表面肌电生物反馈结合PNF手法治疗脑卒中患者足下垂的临床疗效观察

Transcription

1 武汉体育学院 硕士学位论文 ( 学术型学位论文 ) 本体感觉神经肌肉促进技术结合电刺 激治疗脑卒中足下垂临床疗效观察 研究生 : 李硕 导师 : 陈建副教授 专业 : 运动人体科学 研究方向 : 运动干预和健康促进 2016 年 05 月

2 分类号 : 学校代号 :10522 学号 : 武汉体育学院硕士学位论文 本体感觉神经肌肉促进技术结合电刺激治疗脑卒中足下垂临床疗效观察 申请人姓名 : 李硕指导教师姓名 职称 : 陈建 ( 副教授 ) 申请学位类别 : 教育学硕士 学科专业名称 : 运动人体科学 研究方向 : 运动干预和健康促进 论文答辩日期 :2016 年 5 月 26 日 学位授予单位 : 武汉体育学院学位授予日期 : 年月日 答辩委员会主席 :

3 Clinical Efficacy of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Techniques Combined with the Electrical Stimulation to Treat Stroke Foot Drop A Thesis Submitted for the Degree of Master Candidate:Li Shuo Supervisor:Prof. Chen Jian Wuhan Sports University

4 武汉体育学院学位论文原创性声明和使用授权说明 原创性声明 本人声明, 所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果 尽我所知, 除了文中特别加以标注和致谢的地方外, 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果, 也不包含为获得武汉体育学院或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意 论文作者签名 : 日期 : 年月日 学位论文使用授权说明本人完全了解武汉体育学院有关保留 使用学位论文的规定, 即 : 学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权武汉体育学院可以将本学位论文的全部内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或其他复制手段保存或汇编本学位论文 同时授权经武汉体育学院认可的国家有关机构或论文数据库使用或收录本学位论文, 并向社会公众提供信息服务 作者签名 : 日期 : 指导教师签名 : 日期 :

5 摘要 目的 :1. 观察本体感觉神经肌肉促进技术联合表面肌电生物反馈疗法对脑卒中后足下垂的治疗效果 ;2. 探索应用表面肌电信号 iemg 值 RMS 值和 EMGmax 值客观评价脑卒中后足下垂的康复疗效, 为脑卒中后足下垂的评估和治疗提供科学的理论依据 方法 : 筛选 30 例符合入选标准的脑卒中足下垂患者, 随机分为三组分别为 :PNF 组 semg-bfb 组和结合组, 每组各 10 例, 三组患者均给予常规康复治疗外,PNF 组患者增加神经发育疗法 :PNF 技术 ;semg-bfb 组患者增加表面肌电生物反馈治疗技术 ; 结合组患者增加表面肌电生物反馈治疗技术辅以 PNF 技术 在治疗前和治疗 6 周后分别采集踝背屈活动度, 胫骨前肌徒手肌力, 胫骨前肌积分肌电值 (iemg) 最大肌电值 (EMGmax) 均方根振幅(RMS), 简化 Fugl- Meyer(FMA) 评估量表作为疗效的评价指标 结果 : 三组患者经过 6 周的康复治疗, 足下垂症状均有明显好转, 康复治疗前后各组患者自身比较,PNF 组干预治疗后 AROM 改善效果不明显未出现显著性差异, 其他各项指标与治疗前相比出现显著性差异 (p<0.05);semg-bfb 组干预治疗后各项指标出现显著性差异 (P <0.05), 结合组治疗后各项指标出现非常显著性差异 (P <0.01) 结合组与 semg-bfb 组 PNF 组比较有显著性差异 (P <0.05), 具有统计学意义, 其中在改善踝背屈活动度方面 : 结合组踝背屈主动活动度较 PNF 组有显著性差异 (P <0.05), 结合组和 semg-bfb 组踝背屈被动活动度较 PNF 组有显著性差异 (P <0.05);iEMG 值和 EMGmax 值 : 结合组较 semg-bfb 组和 PNF 组有显著性差异 (P <0.05);RMS 值指标 : 结合组较 PNF 组有显著性差异 (P <0.05); 胫骨前肌肌力 :semg-bfb 组和结合组较 PNF 组有显著性差异 (P <0.05);FMA: 结合组和 semg-bfb 组较 PNF 组有显著性差异 (P <0.01) 结论 : 1. 单纯应用本体感觉神经肌肉促进技术对脑卒中足下垂患者下肢肌力 活动度和功能有所改善 ; 2. 单纯应用表面肌电生物反馈疗法能够有效地改善脑卒中足下垂患者胫骨前肌表面肌电信号特征 ; 3. 本体感觉神经肌肉促进技术结合表面肌电生物反馈疗法可以更有效的提高胫骨前 I

6 肌肌力和肌电信号, 恢复踝关节活动范围以及主动运动功能, 从而有效地改善脑卒中后 足下垂的临床症状, 提高患者日常生活质量 关键字 : 脑卒中 ; 足下垂 ; 本体感觉促进技术 ; 表面肌电生物反馈 II

7 Abstract Objective:1.Observation proprioceptive neuromuscular facilitation techniques combined with surface electromyography biofeedback treatment effect after stroke foot drop; 2. Exploration Surface EMG iemg value, RMS value and EMGmax objective evaluation of rehabilitation after stroke efficacy foot drop. Methods:Screening 30 cases met the inclusion criteria foot drop stroke patients were randomly divided into PNF, semg-bfb, Combine three groups, each group 10 cases, three groups of patients were given conventional rehabilitation therapy outside, group PNF of patients with increased neurodevelopmental treatment: PNF techniques; group semg-bfb patients increased surface electromyography biofeedback techniques; group Combine patients increased surface electromyography biofeedback technique combined PNF techniques. Before treatment and after 6 weeks of treatment were collected ankle dorsiflexion range of motion, manual muscle tibialis anterior, tibialis anterior integrated EMG value (iemg), root mean square amplitude (RMS), the maximum EMG (EMGmax), simplify Fugl-Meyer (FMA) assessment scales as efficacy evaluation. Results:Three groups of patients after rehabilitation treatment six weeks, drop foot symptoms were significantly improved rehabilitation before and after treatment in each group the patient's own comparison, PNF group were treated with AROM improvement effect is not obvious, there are no significant difference, the other indexes and the treatment compared to before the emergence of significant difference (P <0.05); semg BFB intervention group after treatment indicators appear significant difference (P<0.05) and combined treatment group indicators out now very significant difference (P <0.01)..Group Combine and group semg-bfb, group PNF comparison there was significant difference (P <0.05), with statistical significance, which improve ankle dorsiflexion activity: the group Combine active ankle dorsiflexion activity was significant difference compared with group PNF (P <0.05), group Combine and group semg-bfb ankle dorsiflexion passive activity, with significant differences than in group PNF(P <0.05); iemg value and EMGmax values: group Combine had significant difference compared with group semg-bfb and group PNF(P <0.05); RMS III

8 value index: group Combine than in group PNF significant difference(p <0.05); tibialis anterior muscle strength: there was a significant difference (P <0.05) in group semg-bfb and Combine than in group PNF; FMA: group Combine and semg-bfb there was a significant difference than in group PNF(P <0.01). Conclusion: 1.Simple application of proprioceptive neuromuscular facilitation techniques to stroke foot drop lower limb muscle strength, mobility and function improving poor. 2.Simple application of surface electromyography biofeedback therapy can effectively improve stroke patients with foot drop tibialis anterior semg signal. 3.Proprioceptive neuromuscular facilitation techniques combined with surface electromyography biofeedback therapy can more effectively improve the tibialis anterior muscle strength and EMG, restore ankle range of motion and active motion function, effectively improve the clinical symptoms of post-stroke foot drop improve the quality of daily life of patients. Key words:stroke;drop foot;pnf;semg-bfb IV

9 目录 摘要... I Abstract... III 英文缩略词表...VII 第一章引言... 1 第二章文献综述 现代康复对脑卒中后足下垂临床研究进展 脑卒中后足下垂产生的原因与特点 脑卒中后足下垂产生的原因 脑卒中后足下垂的特点 脑卒中后足下垂相关康复评定 运动功能评定 日常生活活动评定 (ADL) 认知功能评定 脑卒中后足下垂治疗方法 手术治疗 药物治疗 中医传统治疗 现代康复技术治疗 物理治疗 矫形支具 康复机器人 肌电图的进展与应用 肌电图 肌电电极的分类 肌电图的采集 表面肌电图 (semg) semg 的处理 semg 的分析 semg 的优点及影响因素 semg 的用途...18 第三章临床研究 资料与方法 病例来源 诊断标准 纳入标准...20 V

10 1.4 排除标准 分组方案 治疗方法 评估方法 统计学分析 实验流程 实验结果与分析 三组患者治疗前后各指标评估 三组患者治疗前后各指标差值比较 三组患者治疗前后各指标差值均值两两比较 讨论与分析 研究结果讨论 研究结果分析 结论 不足与展望 参考文献...34 附录...41 攻读学位期间发表的学术论文 致谢...45 VI

11 英文缩略词表 英文缩略词表 英文缩写英文全称中文名称 MMT manual muscle test 徒手肌力检查量表 GCS Glasgow Coma Scale 格拉斯昏迷量表 MMSE mini mental state examination 简易智能精神状态检查量 表 MAS Modified Ashworth Scale 改良的 Ashworth 分级 ROM range of motion 关节活动度 BBS Berg balance scale Berg 平衡量表 PNF proprioceptive neuromuscular facilitation 本体感觉神经肌肉促进技 术 EMGBFT electromyographic biofeedback therapy 肌电生物反馈疗法 semg-bfb surface electromygraphic biofeedback 表面肌电生物反馈 EMG electromyography 肌电图 semg surfaeeeleetromyography 表面肌电图 iemg integrated electromyography 积分肌电值 RMS root mean square 均方根值 EMGmax 最大肌电值 VII

12

13 第一章引言 第一章引言 脑卒中 (stroke) 俗称脑中风, 是一组包含脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血等临床综合征的通用名称 世界卫生组织 (WHO) 脑卒中定义是 : 一种根源于脑血管的急发性神经障碍, 其临床症状和体征与脑受损部位相对应 脑卒中是临床上神经系统常见病和多发性疾病, 严重危害人类的健康和生命, 具有发病率 致残率和死亡率高的特点 [1], 其与肿瘤 心脏病构成全球的三大死亡疾病, 脑卒中是中老年阶段致死和致残的首要原因 据我国卫生部不完全统计, 我国脑卒中发病率为 150 万 / 年, 现存活脑卒中患者 [2] 近 700 万 随着社会老龄化, 社会变革带来的心理压力 环境 气候以及饮食等因素, [3] 脑卒中发病率呈上升趋势, 并趋于年轻化 随着现代医学早期诊疗技术的不断提高, 急性脑脑卒中抢救存活率明显提高, 然而致残率依旧不可观, 严重影响了患者及患者家庭的日常生活和社会生活质量 足下垂是脑卒中病人主要的后遗症之一, 它是由小腿胫骨前肌和外侧辅助肌群主动收缩能力降低, 小腿三头肌痉挛牵拉导致步行中将患侧下肢代偿性抬高, 落地时足尖先 [4] 着地的一种表现状态 偏瘫患者在摆动相不能有效完成踝背屈动作, 引起特征性足下 [5] 垂步态, 常常伴有足内翻, 步行能力明显降低, 阻碍下肢运动功能的恢复, 制约正常 [6] 步态的建立 踝关节做为人体站立以及步行姿势和稳定性的调节枢纽, 是否能够出现 [7] 有效背屈, 对步态和运动功能能力有非常重要的价值 良好的步态是人类日常生活的保障, 运动功能的降低和步行能力的下降是脑卒中患者主要症状, 患者能独立生活和高质量的生活与其是否具有良好的下肢运动功能有很大的关系 所以, 缓解脑卒中患者运动功能障碍是现代康复治疗任务中重中之重 脑卒中偏瘫患者不只是运动功能能力的丧失, 其最主要问题是神经运动控制能力减弱或丧失 足下垂患者踝关节不能产生有效背伸是影响步行的关键因素, 在下肢其它功能能力相近的状态下, 踝关节的运动功能能力越高, 下肢功能评分就越高, 步行能力就越强 因此, 如果不能有效的控制踝关节活动, [8] 学习正确的运动模式, 将使下肢产生误用综合征 脑卒中后足下垂是最常见的运动功能障碍, 患者站立 步行能力低下, 影响患者的运动功能恢复, 严重影响到患者的生活 [9] 质量, 也给患者 患者家庭以及社会带来沉重的精神和经济负担 因此, 尽早开展积极有效的康复治疗, 促使患者的神经功能与运动功能的恢复, 降低致残率, 提高患者的生活自理能力, 最终使其回归社会对患者家庭以及社会都具有非常重要的意义 目前针 1

14 武汉体育学院硕士学位论文 对治疗脑卒中后足下垂患者以最大程度的改善患者运动功能能力为主要目的, 采取的治疗措施有手术治疗 药物治疗 物理治疗 传统中医治疗 矫形支具以及康复锻炼等, 然而这些治疗方法均不能使患者主动积极参与其中, 而是被动接受治疗, 不能积极调动患者主动参与的兴趣, 使其最大程度配合治疗, 进而使治疗效果欠佳 临床中, 常用来改善脑卒中足下垂患者步行能力的治疗方法有本体感觉神经促进技术 运动再学习 功能性电刺激 减重训练等, 但足下垂患者踝关节背屈能力恢复缓慢, 不能最大程度的改善其步态及提高步行能力 本体感觉促进技术通过促进神经肌肉兴奋性为主的治疗方法, 由神经 肌肉 本体感觉 运动觉 触觉等同时参与, 其手法都是依据中枢神经系统损伤的患者其功能损伤丢失而设计, 通过刺激本体感受器, 促进相关神经肌肉的反应以及调整感觉神经的兴奋 [10] 性, 来提高肌肉力量和肌肉收缩能力, 降低肌肉痉挛程度 王静等对 30 例脑卒中偏瘫患者采用常规康复治疗和 30 例采用加用 PNF 技术干预治疗对下肢功能的恢复进行对照研究, 通过 2 个月的治疗结果表明, 干预组患者下肢功能能力评分较对照组提高 由此说明正确运用 PNF 技术, 可以有效增强脑卒中患者肢体的运动控制能力和兴奋性, 降低痉挛, 促进下肢运动分离, 进而使患者肢体运动功能能力恢复, 提高患者生活活动能力和日常生活质量 生物反馈技术是通过电子仪器将人们自身未感知到的机体生物电信号, 如肌电信号 肌张力 关节活动 皮肤温度 心率和血压等转变成人们能够意识到的视觉信号和 [11,12] 听觉信号, 使患者依据这些信号的提示, 学习如何控制自己的器官和肢体在正确范围内活动, 改善错误的运动模式的治疗与训练现代科学技术方法 表面肌电生物反馈疗法是近几年来依据神经系统的可塑性以及肢体代偿性原理发展起来的一种崭新的治疗技术, 其作为生物反馈技术的一种, 通过刺激无主动运动或者有意识的运动的肌肉收缩产生的信号, 经反馈形成的电流再次刺激肌肉, 使肢体产生较大幅度的活动, 形成新的肌电信号 表面肌电生物反馈做为无创 安全的一种理想的康复治疗方法, 近年来在国内外应用非常广泛, 在脑卒中康复治疗中已取得了良好的治疗效果, 包括刺激和缓解偏瘫患者瘫痪和痉挛的肌肉, 改善足下垂症状, 增强腕背伸功能, 言语和认知功能的恢复, [13,14] [15] 以及对治疗心理等疾病也具有良好的治疗效果 但其治疗效果存在争议, 国内外学者研究发现肌电生物反馈对治疗脑卒中后偏瘫患者肢体功能障碍恢复有治疗效果 [16-18] 其中有众多国外研究报道称表面肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者的肌肉力量的提高及运动功能恢复有良好的治疗效果, 其中对增强踝关节背屈和外翻能力, 以及改善足 2

15 第一章引言 下垂症状和异常的步态有很好的疗效 [19] 国内也有研究报道表面肌电生物反馈能有 效改善脑卒中偏瘫患者的肌力, 纠正异常步态, 提高步行能力和日常生活活动功能等 [20,21] 本研究通过在常规康复和本体感觉神经肌肉促进技术基础之上加以表面肌电生物 反馈疗法联合运动疗法作用于脑卒中患者偏瘫侧下肢, 探索研究此联合运动疗法对脑卒 中足下垂的影响 3

16 武汉体育学院硕士学位论文 第二章文献综述 1. 现代康复对脑卒中后足下垂临床研究进展 脑卒中后足下垂患者踝背屈功能障碍主要表现为踝背屈主动肌群肌力下降, 拮抗肌 群肌张力增高及痉挛 肌肉调节控制能力下降 平衡能力失调, 这些表现都会影响到患 者的日常生活 1.1 脑卒中后足下垂产生的原因与特点 脑卒中后足下垂产生的原因 脑卒中后足下垂是因为中枢神经系统损伤, 神经和血管病变萎缩 反射性的交感神经营养不良而引发的一种并发症 [22], 其表现症状为踝关节不能主动背屈或者背屈受限导致患肢足下垂以及足跟不能正常着地, 造成行走步态异常 正确的踝关节背屈主要是通过下肢的胫前肌和辅助肌群 ( 腓骨长短肌 ) 共同收缩及拮抗肌的延长来完成的 脑卒中后足下垂状态是由于中枢运动神经产生不可逆转的损害再加上病灶 水肿对某部分运动神经元的不完全性伤害, 从而使大脑高级运动中枢对低级运动中枢失去控制, 脊髓反射增强, 低级中枢原始反射抑制消失, 从而破坏了运动神经元对肢体运动的协调控制, 表现出患肢主动肌肌力大幅度降低和拮抗肌肌张力增高, 出现一种控制和协调异常的痉挛模 [23] [24] 式, 这是形成脑卒中后足下垂的主要原因 Carr 等提出, 痉挛不单单是因为高级中枢对低级中枢失去调控, 也有可能与肌腱或肌肉纤维的物理特性的变化有联系, 而且很可能与肢体的制动有关 肢体长期制动或废用会导致肌腱 肌肉 结缔组织被动和主动运动特点的变化, 从而造成了关节运动中阻力增大的重要原因 肢体制动或废用 3 周或以上, 关节周围的结缔组织由疏松变成致密而致使关节挛缩异变 再者, 由于患者长时间不活动, 小腿胫骨前肌以及外侧辅助肌群 ( 腓骨长短肌 ) 不能完全被启动, 致使产生废 [25] 用性肌肉萎缩, 从而导致踝关节背屈困难, 同时, 小腿三头肌张力逐渐增高, 向上提拉足跟, 导致足下垂更加严重 此外, 脑卒中患者常伴有运动感觉功能障碍, 踝关节长时间的失用以及本体感觉能力降低, 进一步的影响患肢运动功能的恢复 Dobkin [26] 提出因为大脑具有可塑性, 通过对患肢的反复运动刺激和感觉刺激能够增强大脑可塑性的改变 Buonomano [27] 发现反复 4

17 第二章文献综述 多次的对患肢皮肤表面的刺激能够增大脑皮质所代表该区域的范围 表明肢体感觉功能 恢复对恢复运动能力也是关键的因素, 因此在治疗过程中应该加强感觉功能的提高 脑卒中后足下垂的特点 足下垂是脑卒中病人常见的后遗症之一, 其临床症状常表现为偏瘫患者下肢运动功能障碍, 在日常步行转移时患肢出现足尖拖地 足跟不能正常着地, 为了补偿出现的异常步态, 患者一般在行走中使健侧下肢足尖碰地或者使髋部上抬进行代偿, 导致出现代偿性的 划圈步态, 不仅影响到美观也严重影响到日常生活活动的能力, 进而在某种程度上明显降低了患者的日常生活质量 在步态周期中, 足下垂特点对患者的影响主要体现在 : 支撑相, 足跟着地时, 胫前肌收缩以防止足前部分拍打地面 ; 在摆动相, 足趾离开地面, 腿处于悬空状态, 胫前肌收缩, 以控制踝关节背屈, 减少此时的趾屈度, 保证足趾在摆动相完全离开地面, 顺利完成足廓清动作, 使患者在行走中重心在两腿间平稳转移 然而足下垂患者不能有效的进行胫骨前肌的收缩, 患肢不能完全吸收地面的反支撑力, 因此不能顺利将重心转移到另一条腿上, 导致身体重心不稳, 足廓清动作出现障碍, 患者出现代偿性划圈步态 趾屈肌 ( 小腿三头肌 ) 痉挛, 由于支撑相末期蹬离动作消失使身体向前幅度减小, 从而影 [28 响下肢摆动的幅度, 导致步长缩短, 步速减慢 ] 同时脑卒中足下垂患者常伴有足内翻, 在站立中期不能全脚掌着地, 支撑面积减小, 重心失衡, 步态不对称, 跌倒风险大大增加 1.2 脑卒中后足下垂相关康复评定 在患者进行康复治疗前后都要对其身体功能状态进行评定工作, 抑在于明确患者的 主要症状以及功能障碍, 为患者制定相应的个体化康复治疗方案, 判定康复治疗疗效和 预后做准备, 脑卒中后足下垂患者常用相关评估量表有 : 运动功能评定 徒手肌力检查量表 (MMT) 徒手肌力检查量表 (manual muscle testing,mmt) 具有国际公认的标准的检查方 法, 国内外康复医学临床领域中徒手肌力检查依旧被认为是一种操作简单 实用并运用 5

18 武汉体育学院硕士学位论文 最多的评定方法 在 1912 年由美国哈佛大学教授 Robert Lovett 和 Wright 提出, 并做出 [29-31] 具体的描述并将 MMT 分为 1~6 级,MMT 运用至今并不断进行改进 徒手肌力评估是用来评价由于外伤 疾病或废用导致的肌力低下程度的评估方法, 在评估过程中将测试的肌肉或肌群在特定的体位下通过抵抗自身重力或外界施加的阻力而产生主动运动来完成标准的测试动作, 治疗师通过观察患者的完成状态和情况来评估肌肉或肌群的力量和功能, 给予相应的评分 注意的是, 在检查过程中防止出现代偿和假象运动 随着科学技术的发展, 越来越多的测量肌力的电子产品问世, 但徒手肌力检查评估方法简单 实用 科学已成为临床工作中无法替代的评估方法 痉挛的评估 在康复临床实践中, 肌肉痉挛的评估非常重要, 不仅可以了解患者是否有痉挛状态以及痉挛程度, 并且明确痉挛对患者肢体功能障碍的影响程度, 从而制定相应的康复计划和康复目标 由于肌肉痉挛涉及多种因素具有复杂性, 因此, 痉挛的评估仍具有困难 [32,33] 临床中有多种评估方法, 如 : 改良的 Ashworth 分级 (modified ashworth scale, MAS) 阵挛评分 改良的 Tardieu 分级 肌张力计 表面肌电图 钟摆试验等,MAS 在 20 世纪 90 年代初, 由加拿大学者 Levin 和 HuiZChan 共同提出, 是目前常用的肌肉 [34] 痉挛的评估方法, 一直被应用于肌张力的临床评估 关节活动度 关节活动度 (range of motion,rom) 是指一个关节活动的运动范围, 是衡量关节活动量的方式, 分为主动关节活动度 (active range of motion,arom) 和被动活动度 (passive range of motion,prom),rom 的测量来判定患者关节活动是否受限以及受限程度, 更主要是来确认患者关节活动是否异常 刘丹等人依据踝关节背屈运动角度来 [35] 评估脑卒中足下垂治疗效果 步态分析 步态分析是用来评估患者步行能力的检查方式, 分为定性检查和定量检查 定性检查是临床中常用的方法, 以正常步态做基准, 并运用积累的临床经验来判断异常步态症状 常用量表有威斯康性步态量表 (WGS) 步态异常评定量表(GARS) 功能性步态分析量表 (FGA) Tinetti 步态评定等, 每一量表侧重的评定内容不同 随着科学技 6

19 第二章文献综述 术的不断创新, 在临床步态分析实验中测力台 三维步态分析仪 运动学检测 表面肌 电图等能够对异常步态做出精确的判断分析, 但价格昂贵, 设备得出的步态数据不易解 读和分析, 所以在临床中普及受到了一定的限制 平衡功能评定 Berg 平衡量表 Berg 平衡量表 (berg balance scale,bbs) 在 1989 年由加拿大的 Berg 等人设计并提出, 该量表是一个既标准又具有综合性的平衡功能检查量表, 在评定脑卒中患者平衡能力国际临床中应用广泛, 通过各种功能活动来评估患者的重心主动和被动转移的能力, 以及患者在站 坐功能上的平衡状态进行评价 Berg 量表包括 14 个项目, 分为 5 个等级计分,0 分表示患者不能独立完成需要大量的帮助才能完成,4 分表示患者可以独立完成, 共计 56 分 Tinetti 平衡评定工具 Tinetti 平衡评定工具 (tinetti balance assessement tool,tbat) 发表于 1986 年, 摘自是 Tinetti 任务导向的活动评定 (POMA), 在临床中应用广泛, 包括平衡评定 9 项和步态评定 7 项, 平衡检查方式均是操作简单的一些日常生活活动, 分为三个等级, 共计 16 分 神经功能评估 Brunnstrom 肢体功能评价法 根据患者运动功能障碍恢复过程, 由 Brunnstrom 提出脑卒中偏瘫患者肢体功能发展和恢复遵循一个相同的过程, 此过程大致分为六个阶段, 最初为迟缓期, 发展为痉挛期, 接下来联带运动和部分分离运动产生, 直到肢体能够进行分离运动后恢复到正常状态 根据患者神经 运动功能康复的具体状态, 来制定新的目标和计划 Bobath 评定方法 中枢神经系统损伤后, 根据患者运动功能障碍恢复过程分为迟缓期 痉挛期 相对 恢复期三个阶段 其主要评定的是偏瘫患者异常活动模式的严重程度, 评定项目以选择 7

20 武汉体育学院硕士学位论文 性控制为主 Fugl-Meyer 评价法 由 Fugl-Meyer 提出, 是在 Brunnstrom 基础之上进行改进, 通过采用联合运动和不产生联合运动模式来评定功能状态, 根据患者完成项目动作充分程度进行评分, 将 Brunnstrom 分级更进一步细分, 共计 50 项, 每项分三级根据患者完成程度给予相应分数 0-2 分 该量表既全面又科学的进行肢体运动功能评估, 临床应用广泛 日常生活活动评定 (ADL) 日常生活活动 (actives of daily living,adl) 于 1963 年由 Sidney Katz 提出, 指患者满足日常需要所进行的活动 ADL 分为日常生活活动能力和物品性日常生活活动能力, 评定方法包含 : 观察 问卷以及量表评估 常用的评估方法有 :Barthel 评估指数 Katz 评估指数 功能独立性测量 (FIM) 及改良的 Knney 自理评估等 认知功能评定 格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 格拉斯昏迷量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) 常用来测量伤后昏迷的深度和损伤严重程度, 在 1974 年由英国格拉斯哥大学的 Teasdale 和 Graham 等制定, 量表包含睁眼活动 言语 ( 最佳言语反应 ) 和运动 ( 最佳运动反应 ) 共 3 方面的各级别评分, 总分为 15 分, 最终得分低于 8 分定为重度颅脑损伤 ;9~12 分为中度颅脑损伤 ;13~15 者为轻 [36] 度颅脑损伤, 根据患者具体反映情况给予评分 简易精神状态检查量表 (MMSE) 简易智能精神状态检查量表 (mini mental state examination,mmse) 是 1975 年由美国 Folstein 等设计,MMSE 量表测量的项目包含 : 计算 言语 视空间 定向 记忆 运用及注意力, 共计 10 个项目, 用时控制在 30 分钟内, 总分共计 30 分 [37] MMSE 操作简单便捷, 已得到国内外学者证实其效果 但不足之处不适用于伴有语音和认知障碍的患者 8

21 第二章文献综述 1.3 脑卒中后足下垂治疗方法 脑卒中后足下垂康复临床研究中, 大量研究结果证实足下垂症状对脑卒中患者的运 动能力和功能的恢复以及身体的康健起着至关重要的位置, 所以尽早实施正确有效的康 复治疗方法和干预手段, 减轻足下垂症状, 进而促进患者早日康复, 回归家庭和社会 手术治疗 脑卒中患者常出现垂足 足内翻等后遗症, 由于腓肠肌和比目鱼肌过度挛缩, 屈曲膝关节时无明显矫正, 形成了固定畸形, 为提高患者步行功能能力, 可对各部位进行相应手术 针对足下垂症状, 临床中运用的手术方法有 : 跟腱延长 神经切断术 胫前肌 [38] 外移 胫后肌腱转移等, 王氏等通过手术过程中使用显微和电生理技术来治疗肌张力 [39] 增高, 此研究证实神经切除术方法可恢复运动功能 贾新路等运用胫后肌肌键转移治疗技术干预足下垂 42 例, 研究结果得出此方法既易操作 术中及术后对身体损伤, 对足下垂症状具有良好矫正效果 研究表面, 为使术后效果优良, 应采取手术分类组合施行, 即使采用了神经选择性切断术, 在改善足下垂严重的内翻症状时要坚持改变骨的畸形状况 松解肌肉痉挛产生的挛缩和改变肌腱的位置使肌紧张得到缓解的原则 降低肌张力, 缓解挛缩是以防足下垂症状再次复发的主要因素, 而准确的改变肌腱位置和彻底的松解是预防新的畸形产生的有力保障, 从而使手术治疗的效果显著 药物治疗 在脑卒中足下垂临床试验研究中, 已证实肉毒毒素注射和神经阻滞药物注射对缓解肌肉痉挛降低足下垂症状有效, 并可以和其他康复治疗同时进行, 降低病程时间, 对足 [40] 下垂康复治疗效果带来促进作用 神经阻滞治疗临床中使用的药物为酚( 石炭酸 ) 和乙醇, 注射后可降低肌肉和神经的活跃程度 许光旭 [41] 研究证实乙醇神经阻滞药物注射干预 22 例脑卒中足下垂患者, 治疗效果明显也具有安全性 多项研究证明肉毒毒素治疗足下垂有很好的疗效, 具有很好的耐受性和短暂效果状态, 既便捷又安全, 也可以和物理治疗以及其他康复训练联合使用 肉毒毒素和神经阻滞药物对治疗肌肉痉挛的康复训练创造有利条件, 有效实施相关肌肉功能的锻炼, 但其具有局限性, 只能辅助其他康复训练, 脑卒中患者并不能仅依靠药物治疗来缓解足下垂症状 9

22 武汉体育学院硕士学位论文 中医传统治疗 传统中医疗法有推拿 针灸, 广泛应用于临床足下垂治疗已流传至今, 中医引导术和麦粒灸等也对脑卒中足下垂治疗有效果 电针针刺穴位以及手法也得到科学研究, 大量研究报告针刺治疗可有效改善脑卒中足下垂患者的肢体运动功能, 治疗选穴为取患肢穴位 :: 足三里 阳陵泉 太溪 照海 承山 申脉 解溪 太冲等, 常规治疗方法为用毫针针刺得气后接入电针综合治疗仪进行刺激, 一日 2 次,30min/ 次 推拿手法治疗过程, 第一步 : 运动推拿手法中的擦法作用于患肢小腿外侧 3 分钟, 使皮肤微红发热 ; 第二步 : 运动点穴手法, 常取患肢穴位侧阳陵泉 解溪 足三里 丰隆 照海 承山等穴位, 点压穴位以患肢出现踝背伸动作为度, 穴位按压时, 手法根据肌肉状态进行调节, 胫骨前肌肌张力低时应施予重手法的搓揉按摩, 小腿三头肌肌张力高的情况应施予轻柔的按摩手法 临床研究发现, 康复早期引入针刺疗法和康复治疗, 可有效改善脑卒中后 [42-44] 足下垂症状, 提高步行功能能力以及提高患者生活质量, 早日回归家庭和社会 现代康复技术治疗 现代康复治疗技术是根据中枢神经系统发育学和神经生理学原理 脑的可塑性和功能重建原理, 综合运用 Bobath 技术 Brunnstrom 技术 Rood 技术 神经肌肉本体感觉促进技术 反复收缩和抗阻活动训练等, 让患者逐渐学会正常的运动模式, 通过反复学习和训练来达到控制和协调能力的改进 肌力训练 脑卒中后足下垂患者常表现为胫前肌肌力下降或丧失, 所以, 胫骨前肌肌力的增加对缓解足下垂症状至关重要 胫骨前肌肌力练习主要是踝关节背屈, 常用方法有 :1 患者取仰卧位, 在两侧膝下各垫一适当厚度枕头, 使膝关节呈微屈状态, 健侧腿主动背屈做示范, 感受正确的动作模式, 患侧再学习做背屈动作 ;2 患者取坐卧位, 屈膝 90 使脚跟着地, 尽量抬高脚掌, 两脚交换做脚尖触地的动作 ;3 患者取站立位, 健侧腿支撑, 患侧腿练习背屈动作或双腿站立在梯形板上, 被动使胫骨前肌收缩和小股三头肌牵拉, 根据患者自身情况, 尽量增加站立时长 ;4 患者在步态行走训练中, 患腿摆动时, 患者尽最大能力使足跟着地 10

23 第二章文献综述 Bobath 技术 Bobath 技术利用正确的肢体摆放和远端关键点调控及连带的反射抑制模式, 使患者改变常出现的异常运动模式和姿势, 抑制痉挛的产生, 使运动更协调, 患者痉挛降低后在治疗师的看护下使患者进行小范围主动的在不引起异常运动模式的肢体关节活动 若足下垂患者痉挛程度很高, 治疗师可对其踝关节进行被动牵拉, 减缓肌肉痉挛程度, 长期下来, 此方法并不是很理想, 所以该技术只能干预脑卒中恢复早期的患者 Brunnstrom 技术 Brunnstrom 技术中心要点是运用原始反射和正确的运动模式来诱导共同运动, 诱发恢复到踝背屈分离运动训练, 从而促进功能恢复 正确练习踝背屈运动具体要领如下 : 1 早期恢复主要诱导共同运动出现, 让患者做屈髋屈膝动作, 给予相应的阻力促使引发患者踝背屈动作, 经过反复训练患者逐渐减小屈髋屈膝幅度, 患者能够达到伸膝状态下完成踝背屈动作 2 充分利用 Bechterev 原始屈曲反射 : 被动趾屈引发下肢各关节屈曲反射运动, 同时踝背屈被激活并保持该动作, 从而增强患者随意性运动的控制能力 3 刺激主动肌 : 使用冰块或手指轻叩或摩擦踝背屈的主动肌群, 并结合语言提示患者, 从而诱发踝关节背屈, 并进一步加强随意性反应控制能力 脑卒中患者早期介入正规的康复治疗技术, 既能预防共同运动也使痉挛程度降低 具体操作为 : 患者取仰卧位下肢呈屈曲状态, 使脚支撑在 PT 床面上, 治疗师一手握踝关节前面, 用虎口向前下方按压, 同时另一只手使患侧足趾背伸, 大拇指放于 2 3 脚趾处, 防止手接触全脚底 ; 手轻轻拍打胫前肌促使踝关节背伸外翻 ( 屈髋屈膝位 伸髋屈膝位 伸髋伸膝位 ) Rood 技术 Rood 技术是根据患者个体差异, 对感受器加以刺激, 从而诱导出运动模式, 大脑从而建立正确的运动记忆, 达到目标性的功能状态 临床中运用 Rood 技术干预治疗足下垂常用的方法 : 治疗师挤压或牵拉患者的小腿三头肌, 动作需轻柔缓慢 ; 或者利用冰块 软毛刷摩擦胫骨前肌或足背部皮肤 ; 又或者轻压脚掌部分使踝关节被动活动, 以上等方式使胫骨前肌肌力增强和小腿三头痉挛程度降低, 让患者自我感受肢体的动作和感觉变化, 进而促进患者的主动踝背屈功能能力 11

24 武汉体育学院硕士学位论文 本体感觉神经肌肉促进技术 (PNF) 本体感觉神经肌肉促进技术 (proprioceptive neuromuscular facilita tion, PNF) 是脑卒中患者康复治疗方法中最常用的一种治疗技术 PNF 技术主要是通过作用于本体感受器来提高和改善神经和肌肉的一种康复疗法,A lter 认为,PNF 手法作用机制是根于原始 [45] 反射 阻力调控 相互促进和相互抑制等重要的神经生理机制 PNF 技术的基本特征是螺旋对角模式, 当治疗师给以患者肢体适当的阻力可以诱发出患肢的最大的力量, 从而能够帮助患者重新获得正确运动的感觉意识, 提高肢体运动控制的功能能力 PNF 技术对脑卒中偏瘫患者的康复治疗效果基于其科学的理论, 包括 :1 在从人体发育学中每个人都有发育和再发育的潜在能力 ;2 遵循由近端向远端抑或由头向足的运动发展规律 ;3 初期运动由反射功能调控, 而成熟的运动由姿势反射调控和增强 ;4 有目的性的干预学习可有效促进患者行走能力和自理能力进而促进正常的运动功能发育和增强 PNF 技术能够提高大脑中枢神经系统的兴奋性, 增强运动神经元的去极化反应, 最大程度的发掘患者的潜在能力, 用遗留的健康功能来带动较弱的功能部位, 也就是说用较强的运动模式来提高较弱的运动模式 PNF 治疗技术遵循正常的整体姿势和运动模式发育原则近端 - 远端 头 - 尾 无规则运动 - 垂直运动 - 圆周运动 - 对角线方向运动 针对治疗足下垂具体方法是患者取坐位或仰卧位屈髋屈膝, 治疗师一手扶患肢脚踝, 一手扶脚内侧缘, 使胫骨前肌产生节律性缓慢向心收缩, 从而使小腿三头肌得到放松, 胫骨前肌兴奋性增加, 适当增加阻力, 加强胫骨前肌的收缩力 选取 20 个随机和半随机进行对照做为 Cochrane 系统评价实验研究, 共计有 1087 例脑卒中偏瘫患者做为此研究的受试者, 结果表明,PNF 技术能够提高患者的下肢运动功能能力和有效增强异常姿势的调控能力 [46] 物理治疗 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激 (neuromuseular electrical stimulation,nmes) 运用低于 1000Hz 的低频电流对肌肉或部位行干预刺激治疗, 其作用机制是利用神经细胞的电兴奋性, 刺激一组或多组肌肉反复收缩, 使支配该肌肉的神经兴奋, 局部产生生理反应 临床上 NMES 中使用最广泛是的功能性电刺激疗法 (functional electrieal stimulation,fes) 被应用于脑卒中偏瘫患者肌肉萎缩 肢体矫正畸形 运动功能恢复等, 大量临床研究证实 FES 对脑卒 12

25 第二章文献综述 中足下垂患者肢体运动功能的恢复有显著的增进作用 [47,48] 肌电生物反馈疗法 肌电生物反馈疗法 (electromyographic biofeedback therapy,emgbft) 是一种应用电刺激与肌电生物反馈技术相结合产生的新的治疗技术, 采集肌肉运动时人们一般感知不到的肌肉生物电信号, 进行放大和转换形成新的反馈, 以视听等方式传输给患者大脑, 促进中枢神经系统的代偿性, 使潜在的神经兴奋或形成新的神经通路, 致使出现正常的生理功能能力, 促进患者随意控制的运动模式, 以便患者依据反馈的信号完成主动训练, 达到治疗目的 近几年, 随着肌电生物反馈的快速发展已成为临床上重要的治疗方法, 临床中肌电生物反馈主要应用于慢性疼痛 大 小便失禁 骨科康复 脑卒中后导致的吞咽功能 言语功能或运动功能障碍等, 取得了非常好的疗效, 也是国内外医学研究的重点和热点 表面肌电生物反馈 (surface electromygraphic biofeedback,semg-bfb) 自动调节肌肉的收缩和放松, 依据脑的可塑性理论, 不断刺激感觉皮质并反复训练肢体运动, 建立新的兴奋, 使损伤的中枢神经系统功能重建, 促进患者肢体的运动功能恢复, 从而达到治 [49] 疗的效果 Schleneenbaker 等研究认为肌电生物反馈提供大量的感觉运动刺激, 形成个体化的反馈环路 此外, 相应中枢神经系统影响并传入大量运动 本体 皮质感觉刺 [50] 激, 使损伤的神经系统在一定程度和范围中结构功能重建或形成新的神经通路, 并通过反复的训练刺激肢体感觉和运动皮质下核团, 使有感觉反应的神经突触和芽生细胞被 [51] 唤醒, 逐渐恢复对瘫痪肢体的控制, 从而促进患者肢体神经肌肉功能障碍的恢复 使用表面肌电生物反馈刺激偏瘫患者踝背屈主动肌肌群, 能够有效改善患肢的功能活动 [52,53] 高磊等利用肌电生物反馈干预脑卒中后下肢功能不良的患者, 研究结果得出患者胫骨前肌肌力增强, 踝背屈关节活动度增加, 明确表示, 在使用运动治疗技术的基础上辅用肌电生物反馈方法能够加快推动下肢功能能力的增强, 促使患肢产生有效的分离运动, 降低肢体运动功能缺失 该治疗技术较其他电刺激增加了认知和心理成分, 因此更能提高肢体运动功能的恢复 其主要兴奋患者萎缩的肌肉, 降低肌肉的痉挛程度, 使肌肉见协调性和顺序性增强 semg 生物反馈最为一种没有创伤 安全又操作简单方便的治疗方式, 广泛应用于在脑卒中康复治疗中的运动功能恢复 ( 如增强肌肉力量 降低肌张力 增强腕关节背伸功能活动 有效促进足下垂恢复和分离运动产生等 ), 以及认知 [54] 功能和吞咽功能的恢复 13

26 武汉体育学院硕士学位论文 矫形支具 踝足矫形器临床中矫正足下垂使用广泛, 既能预防足下垂又可以抑制肌张力增加, 足底的填充物支撑预防足内翻异常步态, 从而提高患者的步行速度, 长时间的穿戴抑制踝关节背屈拮抗肌群痉挛, 使正确的步态恢复, 降低足部畸形的形成 近年来, 踝足矫形器使用越来越广泛, 目的是防止足下垂症状加重, 但是, 康复的根本宗旨是使患者的主动运动功能最大程度的改善, 并尽可能回归社会, 然而由于踝足矫形器既笨重又不美观, 所以并不被广大患者接受, 特别是年轻的患者和女性患者 康复机器人 随着科学技术的不断创新和进步, 现代辅助器具在康复治疗中发生日新月异的变化, 机器人仪器在康复临床上逐渐起到关键性影响 康复机器人 (robot-assisted therapy, RT) 分为两种模式 : 一种为康复训练型 ; 一种为辅助型 康复训练型机器人是支持患者进行恢复性训练从而实现患肢产生各种运动功能的活动, 辅助型机器人是辅助患有肢体活动功能障碍的患者实现正常的功能活动 随着现代医学科技的发展,RT 的工作模式多种多样, 常以游戏性质使患者参与康复训练, 大大增加了训练过程中的趣味性, 从而也降低了治疗师的工作量 康复机器人的成本也越来越低, 其广泛应用于临床也将实现 有研究报道称, 康复机器人在脑卒中康复治疗中做为辅助治疗器械已脱颖而出 [55] 2. 肌电图的进展与应用 2.1 肌电图 肌电图 (electromyography,emg) 是凭借刺激外周神经组织诱发肌肉释放电生理信 [56] 号并记录, 临床中诊断和鉴别神经电生理活动以及神经肌肉病变的检验方式 EMG 能够提供失神经和神经再支配消息, 以运动单位电位为检测对象, 运动单位是指每个下 [57] 运动神经元调控的肌纤维群产生的集中电活动, 共同组成一个功能单位 EMG 鉴别分为肌源性和神经源性损伤, 检测中可以诱发多个运动单位的点活动信号, 可以确切的检测出神经或肌肉是否有损伤以及损伤的具体部位和程度, 并检测到亚临床病变,EMG 以位相 波幅 时限为分析项目 14

27 第二章文献综述 肌电电极的分类 肌电电极分为针式电极 表面电极和其它电极 ( 丝状电极 玻璃微电极等 ) 临床中常用针式电极检查病变, 针式电极有多种 ( 同心针电极 双新针电极和多导针电极等 ), 将电极插入肌肉组织中来检测肌肉电生理信号 此方法优点为定位准确可以检查不同层次或单个运动单位或神经肌肉病灶, 干扰性小, 不足的是此方法为有创的检查形式, 患者不易忍受, 所以针式电极的推广和应用具有一定局限 表面肌电 : 是将电极片贴于皮肤表面传导并采集神经肌肉运动活动中产生的生物电信号, 操作过程简单而且没有创伤, 患者容易接受, 测得的肌肉电活动可以反映该肌肉的运动生理机能, 因此表面肌电成为热门研究之一, 其具有很好的延展性, 但贴于皮肤表面的电极片宽大, 对深层次小块肌肉不能准确检测 两种电极检测方向不同, 针式电极适用于检测肌肉的病灶, 表面电极更适用于对人体运动过程中的检测 肌电图的采集 肌电图测量仪器中每一根导线均连接三根电极, 其中两根电极沿肌纤维行向平行放置, 放在肌腹中心或运动点使动作电位易被检测和放大, 作双极导出 另一个电极为参考电极用以做为零电压的参考电极, 放置于两电极周边并保证肢体运动相对稳定的部位 表面电极贴放前需剃掉该身体部位的毛发, 用砂纸清洁皮肤再用酒精擦去皮肤表面 [58] 的油脂, 从而限制电极片移动 降低传导的阻力最大程度的降低信号采集受到影响 2.2 表面肌电图 (semg) 表面肌电图 (surfaeeeleetromyography,semg) 通过运用表面电极片置于肌肉皮肤特定的位置上, 对单块或多块肌肉在活动或者做动作时出现的电生理变化在时间和空间上叠加的效果经采集 放大 显示并以一维时间信号形式记录, 将记录的肌肉电生理信号 [59] 进行定性或定量剖析, 对神经肌肉功能做出客观的判断 表面肌电信号多应用于竞技体育中运动疲劳或力学的分析, 以及康复医学临床中表面肌电生物反馈治疗 肢体运动功能恢复及疗效的评估等, 在体育科学研究运用中也非常广泛 semg 的处理 原始 semg 信号 15

28 武汉体育学院硕士学位论文 原始表面肌电图信号是指电极直接记录到的运动单位产生的肌肉电信号未分析处理, 通过信号叠加被放大, 并以视觉形式展现 原始表面肌电图是最基本的肌肉活动电信号, 能够直接来评估肌肉是否产生有效刺激并能够参与肢体运动, 以及产生肌电信号的时长 强度和肌肉之间运动互相调节 原始表面肌电图可以定性的判断说明在某个肢体活动中肌肉激活的顺序以及判断此次关节活动的主动肌和协同肌, 定量判定肌电反应 [60-62] 时和肌电活动时程 原始表面肌电图通过处理, 是定性和定量进行分析的根本 全波整流肌电图 全波整流肌电图是经原始 semg 经过全波整流后得到, 它把原始 semg 处理后, 全部以正电位振幅呈现, 并包括了和原始 semg 同样大量的内容 全波整流肌电图不仅能够直接地评估每一个肌肉的肌电活动信号的强弱和波形改变, 全波整流肌电图可更进一 [63] 步的对肌肉活动电信号进行定量解析和计算, 如积分肌电值和均方根振幅值 semg 的分析 由于计算机技术多年的发展并引入到肌电检测中, 对 semg 信号研究进行定量分析, 其线性分析中重要组成部分有时域分析和频域分析 通过分析 semg 信号改变的特点与肌肉组织以及肌肉动作和功能之间的相互联系, 探究表面肌电信号改变的原因和有效反映肌肉的活动和功能 随着对神经系统和肌肉系统非线性特性的意识增强, 开始运用非线性方法对肌电信号进行处理和分析 semg 是通过皮肤表层来反映神经肌肉电生理活动, 拥有典型的非线性特点 在现在的科学研究中, 对非线性动力系统的人工神经网络 分形和混沌展开解析探究 时域分析 时域分析是以神经肌肉电生理信号做为时间的函数, 以时间为坐标来形容肌电信号的振幅特性 时域分析中常用的指标包括 : 积分肌电值 (integrated electromyography, iemg) 均方根值(root mean square,rms) 平均肌电值(average electromyography,aemg) 和最大肌电值 (EMGmax) 积分肌电值(iEMG) 是在特定时间范围时肌肉活动中介入此活动的运动单位的放电量, 也就是说在时间恒定的条件下, 其数值在一定程度上能够定 [64] 量的表达参加活动的运动单位的量和每个运动单位的放电多少 有学者研究发现: iemg 和肌力之间具有很高关联性 肌肉以在进行等长收缩过程中产生不同的肌张力和 [65,66] 肌电图之间为存在线性关联, 无论肌肉是否疲劳这种联系依旧留存 均方根值 16

29 第二章文献综述 (RMS) 的决定于在时序上肌电幅值的改变, 与运动单位的兴奋程度和募集量的多少有很大的关系 最大肌电值 (EMGmax) 指参加动作中运动单位最大的放电量 在时间维度上,iEMG 和 RMS 都反应肌电信号的振幅改变的特性, 而 RMS 决定于肌肉负荷量和肌肉自身的生理生化反应的历程 AEMG 和 EMGmax 主要决定于活动中激活运动单位的数值, 以及肌肉类型和中枢神经调控功能有关 频域分析 频域分析主要的解析方式是对表面肌电信号进行迅速傅立叶转换 ( FFT ), 进而取得表面肌电信号的功率谱以及频谱, 更好地在频率维度上说明表面肌电信号的改变 频域分析主要指标包括中位频率 (mediafrequency,mf) 和平均功率频率 ( mean power requency,mpf) 中位频率是指骨骼肌肌纤维放电频率的中心值, 由于骨骼肌组织中快肌纤维和慢肌纤维组成比例不同,MF 大小取决于人体不同部位的骨骼肌中快肌纤维和慢肌纤维组成比例 MPF 反映的是骨骼肌放电频率的特征, 其大小取决于参与活动的运 [67] 动单位类型及信号的传导速度 在一定情况下,MF 较 MPF 更敏感, 实用于解析差异大或无规律的表面肌电信号, 然而用来反应肌肉活动或功能状态的灵敏性中 MPF 较 MF [68] 更敏感 semg 的优点及影响因素 semg 的优点 semg 做为一种无创技术能够对人体运动状态和功能状态深化分析, 科学的证明出问题的所在, 为体育 医疗领域提供实际的依据 semg 的优点如下 : 1sEMG 可当即并直接观察肌肉或肌肉群的活动 ; 2 通过 semg 可直接检测肌肉活动和功能状态 ; 3 为手术治疗提供科学的以及更量化的依据 ; 4 帮助患者准确的定位肌肉以及功能恢复练习 ; 5 该技术无创 安全更易使患者接受 sEMG 影响因素 肌电信号是多个运动单位产生生物信号在时间和空间上的总合, 从人体组织中被采 集电极拾取, 此过程有多种因素会影响肌电信号的形态 频率成分等等 17

30 武汉体育学院硕士学位论文 在生理角度上说, 表面肌电信号与肌肉的生理解剖特点 纤维构成比例以及机体在不同性能情况参与活动中被激活的运动单位数量 放电频率 募集模式等相关 皮质厚度和体温的改变也会使测量的结果改变, 其中脂肪组织对信号采集在安静放松舒适情况下的影响大于肌肉收缩活动时 这些生理因素不能被人为所控制 一些人为的影响因素有 : 表面电极片的粘贴走向 贴放的位置以及操作过程的规范性, 无线电的干扰也会导致测量结果失真 电极走向与人体矢状轴平行时,MPF 数值降低产生低于 3% 的误差可以接受, 因为在实操过程中不可避免 电极之间放置的距离会使 MF 降低而波幅和总功 [69] 会升高 使用不同型号大小的电极在检测过程中也会影响测试的结果 semg 的用途 泛 表面肌电分别在医学研究 体育科学研究 工效学以及康复治疗四大领域中应用广 医学研究领域 在医学研究领域,sEMG 主要应用于整形手术 外科手术的定位 神经功能评价和疗效的诊断以及步态分析和姿势分析等 semg 在医学领域中主要为诊断和康复评估提供客观依据 脑卒中患者神经肌肉功能及康复治疗效果评估成为康复医学领域中学者们研究的主要的热门话题之一, 由于使用的 MMT 或肌力电子仪器对肌力评定以及改良 Ashworth 来肌肉痉挛程度的评估等方法的量表的评估具有人为的主观性和不准确性, 因此结果的精确测量而受到制约, 故此越来越多的学者使用 semg 技术分析对脑卒中患者来评估肌肉力量和痉挛程度进行评估, 神经肌肉功能和康复治疗效果的评估成为康复医学中重要的研究领域 本文所述的评估方法就是使用表面肌电时域分析指标中 iemg RMS 和 EMGmax 做为对肌肉力量变化的评估指标 工效学领域 在工效学领域,sEMG 主要应用在工效学市场需求分析 产品的设计和功能认证以 及风险闪避等方面 semg 为分析的方法提供科学的现实依据 体育科学研究领域 在体育科学领域,sEMG 主要应用于生物力学 运动分析 运动损伤 肌肉疲劳 18

31 第二章文献综述 肌肉活动的功能分析以及肌肉力量和训练评估等的评定, 以及有关肌肉反应时 机械延迟的测定 semg 用于运动技术服务, 指导运动训练, 防止运动损伤为运动的训练方法提供理论依据与技术支持 康复领域 在康复领域,sEMG 主要应用在物理治疗 神经功能康复训练以及主动恢复等方面 主要是为康复训练提供一个手段和反馈 表面肌电生物反馈是表面肌电图 (semg) 众多临床应用技术中其中的一种 本文所述的治疗技术即是使用表面肌电生物反馈作为电刺激的手段 19

32 武汉体育学院硕士学位论文 第三章临床研究 1. 资料与方法 1.1 病例来源 选取 2014 年 6 月到 2015 年 1 月在武汉大学中南医院康复科 神经内科 神经外科 和脑外科住院的脑卒中足下垂病人 30 名, 随机分配为 A B C 三组, 分别为 PNF 组 semg-bfb 组和 semg-bfb 与 PNF 结合组 1.2 诊断标准 患者病情诊断评估与 1995 年中华医学会在全国脑血管病学术会议改订的 各类脑 血管疾病诊断要点 相吻合 [70], 并经头颅 CT 或 MRI 影像证明患者确实具有脑出血或者 脑血栓的形成 1.3 纳入标准 1 患者符合诊断标准, 单侧足下垂是由于脑卒中导致 ; 2 首次患有脑卒中, 病程最少 3 个月, 年龄区间 岁 ; 3 无电刺激生命维持设备 ( 如 : 心脏起搏器 ) 和电刺激医疗禁忌症 ; 4 患者皮肤无出血 感染症状, 无肝肾等内脏器官疾病 ; 5 意识清楚, 能够理解和遵循简单的口令 ; 6 患侧下肢痉挛控制在改良 Ashworth1 级或以上 ; 7 患者有步行功能障碍, 在助行器辅助下可行走 10 米 ; 8 患者自愿参与本研究 1.4 排除标准 1 既往有其他导致步行功能障碍的病症, 如 : 严重的下肢关节疾病 关节损伤和骨性关节炎 ; 2 既往患有下肢神经病变 ; 3 既往患有脊髓型颈椎病 ; 20

33 第三章临床研究 4 既往患有腰椎管狭窄 ; 5 患有其他重大疾病者, 如心 肺 肾等重要脏器功能衰竭者 ; 6 具有严重的失语和认知障碍, 不能配合治疗师指令的患者 1.5 分组方案 纳入标准的患者共 36 名, 其中 6 名因自身原因中途退出, 最终 30 名患者纳入研究, 其中男性患者 18 例, 女性患者 12 例, 左侧偏瘫 16 例, 右侧偏瘫 14 例 纳入患者分为三组 :A 组为 PNF 组 ;B 组为 semg-bfb 组 ;C 组为 semg-bfb 和 PNF 结合组 三组患者在纳入研究前基本信息情况如年龄 性别 病程上都没有显著性差异 (P>0.05), 见表 1 表 1. 三组患者基本信息 组 例数 年龄 性别 病程 患侧 (n) 别 (n) ( 岁 ) 男女 ( 天 ) 左右 A ± ± B ± ± C ± ± 治疗方法 纳入的患者都接受相同的药物治疗和常规康复治疗, 如 : 物理治疗 作业治疗 运动再学习 被动牵拉跟腱等,1 次 / 天, 每周 5 次, 共 6 周 在此基础上,A 组患者增加神经发育疗法 :PNF 技术 ;B 组患者增加 semg-bfb 治疗技术 ;C 组患者增加 PNF 技术辅以 semg-bfb 治疗技术 本体感觉神经肌肉促进技术 (PNF) A 组和 C 组患者均接受患侧下肢 PNF-D2 伸 - 屈手法训练,10 个 / 组,3 组 / 次,1 次 / 天,6 次 / 周, 共 6 周 患者呈坐位姿势, 双小腿自然垂于床边, 治疗师一只手握患侧足跟外侧, 另一只手握足外侧缘, 手动辅助患者完成小腿屈曲内收到伸直外展, 同时踝关节完成跖屈内翻到背伸外翻动作, 治疗师应根据每个受试者患侧小腿肌肉力量选择 PNF 手法的被动活动 助力运动和抗阻运动, 并依据患者主动用力程度来调节徒手阻力的大小 21

34 武汉体育学院硕士学位论文 表面肌电生物反馈治疗技术 (semg-bfb) 仪器型号 采用 WOND2000F 多功能神经康复诊断治疗系统, 由广州三甲医疗信息有限公司生 产, 采用 5 个 2*2cm 的电极片 治疗时间及参数 治疗时间 :20min/ 次,6 次 / 周, 疗程共 6 周 治疗所选择的主要参数如下 :1 刺激参数 : 单向波, 频率取 50Hz, 波宽取 200μs, 刺激时间设定为 8 秒, 间歇时间设定为 12 秒 ;2 刺激方式 : 自动触发, 作用强度 (0-40mA) 根据病人自我感受调节 治疗操作 在安静的治疗环境下, 室温保持在 20 度左右, 患者舒适坐于椅子上, 以 95% 的脱脂酒精棉球擦拭电极片贴放位置的皮肤, 根据仪器指示说明, 两片刺激电极 : 正电极片贴于胫骨前肌运动点的皮肤上, 负电极片贴于胫骨前肌肌腱的皮肤上 ; 两个记录电极 : 正 负电极片贴于对应的刺激电极片旁, 参考电极片贴于训练肌肉附近的任意位置 (5 片电极互不接触 ), 然后将表面电极通过导线连接, 按提前设置的刺激参数调设 首次治疗前向患者说明治疗仪器的性能 特点, 治疗的目的 疗程 治疗时间以及治疗时的皮肤电刺激感受, 以取得患者理解和配合 医治训练时, 治疗师先缓慢调置治疗仪输出的刺激量, 其强度大小以能激发胫骨前肌明显收缩运动, 同时踝关节出现背屈动作和外翻动作, 以受试者接受程度为标准 ; 肌电反馈电刺激之前, 治疗仪器通过测试受试者前 3 次胫骨前肌最大力收缩值, 并按前 3 次最大力收缩时产生表面肌电值, 取其平均数的 80% 生成肌电生物反馈最开始刺激的阈值 治疗开始后, 要求受试者集中精力观察仪器显示屏上的动作提示和肌电信号曲线图, 当治疗仪器提示 用力 时, 叮嘱患者尽最大力量踝背屈, 接着仪器提示 刺激, 听到提示的同时患者的主动肌群会感受到一个仪器施加的强度电刺激, 此时踝关节背屈活动幅度变大 当治疗仪器提示 维持 时, 患者需要尽力保持踝关节背屈的动作 当治疗仪器提示 休息 时, 叮嘱受试者完全使肌肉放松 用力 刺激 维持 休息, 依次循环, 每当受试者产生的肌肉电信号 (EMG) 高于肌电阈值时, 治疗仪器可在下一次肌肉产生收缩时自动提高阈值 训练过程中由专业的康复治疗师进行叮嘱和指导, 并告诉受试者怎样视听肌肉在轻微收缩时所自发的反馈信号 22

35 第三章临床研究 治疗中, 根据患者情况可将刺激大小和频率作恰当调节 1.7 评估方法 所有参与本研究患者在第一次治疗前和治疗 6 周后均进行临床评估, 测量指标有 : 主动关节活动度 被动关节活动度 积分肌电值 均方根振幅值 最大收缩时肌电幅值 肌力和下肢运动功能 具体评估方法有 : 1 关节活动度 : 采用关节量角器测量踝关节背屈主动最大活动范围 (AROM) 和被动最大活动范围 (PROM); 2 胫骨前肌的 semg 指标 : 采用表面肌电测试仪 ME6000 来评定胫骨前肌的肌肉电信号 : 包括积分肌电值 (iemg) 均方根振幅值(RMS) 最大收缩时肌电(EMGmax) 幅值 ; 3 下肢运动功能 : 采用简化 Fugl- Meyer 评估量表评定 (FMA), 下肢功能评分最低分为 0 分, 最大值为 34 分 ; 4 肌肉力量 : 踝关节背屈肌肉力量评定采用徒手肌力评估 (MMT), 肌力量表等级分为 统计学分析 应用 EXCEL 2007 进行数据录入与整理, 有关数据采用 SPSS 17.0 统计软件进行分析, 所有数据以平均数 ± 标准差 (X±S) 统计描述, 实验前后自身对照采用配对样本 t 检验, 各组间治疗前后均值差异运用单因素方差分析 (P<0.05 作为有显著性差异的判断标准,P<0.01 作为有非常显著性差异的判断标准,P>0.05 作为无显著性的差异判断标准 ) 采用 Graphpad Prism 5 绘制统计图 23

36 武汉体育学院硕士学位论文 1.9 实验流程 2. 实验结果与分析 三组患者在治疗前各项临床评估指标 AROM PROM iemg RMS EMGmax 肌力和 FMA 无统计学差异 (P>0.05), 具有同质性 2.1 三组患者治疗前后各指标评估 三组患者治疗前后踝关节活动范围评估 三组患者踝关节活动度变化值比较结果 :(1)A 组和 B 组治疗前后 AROM 值无显著性差异 (p>0.05),c 组治疗前后 AROM 值有显著性差异 (P<0.05), 见图 2-1-1; (2)A 组和 B 组治疗前后 PROM 值有显著性差异 (P<0.05),C 组治疗前后 PROM 值有非常显著性差异 (P<0.01), 见图

37 第三章临床研究 图 三组患者治疗前后 AROM 比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ; (**)P<0.01, 有极显著统计学意义 图 三组患者治疗前后 PROM 度比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ; (**)P<0.01, 有极显著统计学意义 三组患者治疗前后表面肌电值评估 三组患者胫前肌肌电信号变化值比较结果 :(1)A 组和 B 组治疗前后 iemg 值有显著性差异 (p<0.05),c 组治疗前后 iemg 值有非常显著性差异 (P<0.01), 见图 2-1-3; (2)A 组和 B 组治疗前后 RMS 值有显著性差异 (p<0.05),c 组治疗前后 RMS 值有非常显著性差异 (P<0.01), 见图 2-1-4;(3)A 组和 B 组治疗前后 EMGmax 值有显著性差异 (p<0.05),c 组治疗前后 EMGmax 值有非常显著性差异 (P<0.01), 见图 图 三组患者治疗前后 iemg 比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ; (**)P<0.01, 有极显著统计学意义 图 三组患者治疗前后 RMS 比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ; (**)P<0.01, 有极显著统计学意义 25

38 武汉体育学院硕士学位论文 图 三组患者治疗前后 EMGmax 比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ;(**)P<0.01, 有极显著统计学意义 三组患者治疗前后肌力评估 三组患者胫前肌肌力变化值比较结果 :A 组和 B 组治疗前后胫前肌肌力有显著性差 异 (P<0.05),C 组治疗前后胫骨前肌肌力有非常显著性差异 (P<0.01), 见图 图 三组患者治疗前后肌力比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ;(**)P<0.01, 有极显著统计学意义 三组患者治疗前后下肢运动功能评估 三组患者下肢运动功能评分变化值比较结果 :A 组治疗前后 FMA 值无显著性差异, B 组治疗前后 FMA 值有显著性差异 (P<0.05),C 组治疗前后 FMA 值有非常显著性差 异 (P<0.01), 见图

39 第三章临床研究 图 三组患者治疗前后 FMA 比较 (*)P<0.05, 有统计学意义 ;(**)P<0.01, 有极显著统计学意义经过 6 周的治疗后, 发现各组患者各项指标治疗后较治疗前均有提高, 病情都有所好转,C 组效果最佳, 治疗前后 AROM iemg 肌力均有显著性差异(P<0.05),PROM RMS 下肢运动功能评分有非常显著性差异(P<0.01), 说明 PNF 治疗技术和肌电生物反馈干预能够改善偏瘫病人足下垂的症状, 但两种治疗技术结合干预治疗效果优于仅行一种治疗技术 2.2 三组患者治疗前后各指标差值比较 三组患者治疗前后各项指标差值均值进行比较, 各项评定指标中 : 踝背伸主动关节 活动度 (AROM) 无显著性差异 (P>0.05);PROM IEMG RMS EMGmax 肌力和 FMA 有显著性差异 (P<0.05), 详见表 2 表 2. 三组患者治疗前后各项指标差值均值比较 测试指标 A 组 B 组 C 组 P AROM 5.00± ± ± PROM 6.17± ± ± iemg ± ± ± RMS 4.66± ± ± EMGmax 67.42± ± ± 肌力 1.00± ± ± FMA 2.67± ± ± 三组患者治疗前后各指标差值均值两两比较 三组患者治疗前后关节活动度组间差值评估 由图 可见, 在 AROM 指标中,B 组与 A 组 C 组与 B 组比较无显著性差异 (P>0.05),C 组与 A 组比较有显著性差异 (P<0.05); 在 PROM 指标中,B 组与 A 组 27

40 武汉体育学院硕士学位论文 C 组与 A 组比较有显著性差异 (P<0.05),C 组与 B 组比较无显著性差异 (P>0.05) 统计结果显示, 三组治疗前后都有明显好转,C 组效果最佳出现显著性差异, 说明 PNF 治疗技术和肌电生物反馈干预均对提高踝关节主动和被动关节活动度有治疗作用, 提示生物反馈治疗技术对踝关节被动活动治疗效果明显, 两种治疗技术结合干预治疗效果优于仅行一种治疗技术 图 AROM 与 PROM 组间差值表达示意图 a (p < 0.05) 有统计学意义 : 与 A 组比较 三组患者治疗前后表面肌电值组间差值评估 由图 可见, 在 IEMG 指标中,B 组与 A 组比较无明显差异 (P>0.05),C 组与 A 组 C 组与 B 组比较有显著性差异 (P<0.05); 由图 可见, 在 RMS 指标中, B 组和 C 组与 A 组比较有显著性差异 (P<0.05),C 组与 B 组比较无明显差异 (P>0.05) 由图 可见, 在 EMGmax 指标中,C 组与 B 组和 A 组比较有显著性差异 (P<0.05), B 组与 A 组比较有显著性差异 (P<0.05) 统计结果显示, 三组治疗前后都有明显好转, B 组和 C 组较 A 组有显著性差异, 说明 PNF 治疗技术和肌电生物反馈干预均对提高胫骨前肌肌肉电信号有治疗作用, 提示两种治疗技术结合干预治疗效果优于仅行一种治疗技术 图 iemg 组间差值表达示意图 a p < 0.05, 有统计学意义 : 与 A 组比较 b p < 0.05, 有统计学意义 : 与 B 组比较 a 图 RMS 组间差值表达示意图 p < 0.05, 有统计学意义 : 与 A 组比较 28

41 第三章临床研究 图 EMGmax 组间差值表达示意图 a p < 0.05, 有统计学意义 : 与 A 组比较 b p < 0.05, 有统计学意义 : 与 B 组比较 三组患者治疗前后肌力和 FMA 组间差值评估 由图 可见, 在肌力指标中,B 组和 C 组均与 A 组比较均有显著性差异 (P<0.05), C 组与 B 组比较无显著性差异 (P>0.05); 由图 可见, 在简化 FMA 指标中,B 组和 C 组均与 A 组比较均有非常显著性差异 (P<0.05),C 组与 B 组比较无显著性差异 (P>0.05) 统计结果显示, 三组治疗前后都有明显好转,B 组和 C 组较 A 组显著性差异, 说明 PNF 治疗技术和肌电生物反馈干预均对提高胫前肌肌力和下肢运动功能有治疗作用, 提示生物反馈治疗技术较 PNF 技术对胫骨前肌肌力和下肢运动功能治疗效果明显, 两种治疗技术结合干预治疗效果优于仅行一种治疗技术 图 肌力组间差值表达示意图 图 FMA 组间差值表达示意图 a p < 0.05, 有统计学意义 : 与 A 组比较 a p < 0.05, 有统计学意义 : 与 A 组比较 29

42 武汉体育学院硕士学位论文 3. 讨论与分析 3.1 研究结果讨论 semg 生物反馈治疗技术是将电刺激与生物反馈技术结合, 对正常感知不到运动的肌肉实行刺激, 使产生微弱的肌肉电信号, 再者患者可以主动踝背屈运动时, 主动肌产生有效的收缩通过刺激引发的肌电信号, 增大反馈电流的强度, 并反馈给患者, 使其踝背屈主动肌保持兴奋, 产生更大的肌肉收缩, 踝背屈主动肌肌力增加, 拮抗肌肌张力降低, 并使患肢踝背屈幅度增大 患肢动作幅度的增加, 再结合视听信号向中枢神经系统 [71] 传入众多正确的本体感觉 运动感觉和皮质感觉, 使损伤的中枢神经系统建立新的连接或形成新的通路, 还原相应的中枢神经系统对患肢的控制, 并促进本体感觉 神经 肌肉 运动功能障碍的恢复 本研究将 semg 生物反馈疗法结合本体感觉神经肌肉促进技术与单纯使用其中一种治疗技术对足下垂治疗效果进行比较, 发现三组受试者经过 6 周的干预治疗, 呈现出 semg 生物反馈疗法结合 PNF 技术组优于单纯使用 semg 生物反馈疗法组优于单纯使用 PNF 技术组, 分析原因有以下几点 :1sEMG 生物反馈治疗仪通过显示屏给予动作提示和肌电图实时反馈, 患者要保持集中注意力 20 分钟, 无形中进行了认知的训练 ; 患者对肌电图曲线的理解, 能够注意到自己错误的动作, 及时做出改正, 提高了患者自主执行力, 通过认知能力的提升, 患者更积极主动配合治疗师的治疗方案, 对实验研究结 [72] 果产生良好的效果 2 肌电生物反馈治疗技术包括本体 运动和皮肤感觉的传入, 在治疗过程中通过采集患者踝背屈主动肌肌肉电信号后再反馈给患者, 仪器会发出 刺激 提示, 本实验刺激强度是根据患肢胫前肌出现明显收缩, 并产生踝背屈, 并在患者忍受范围内, 此时患者胫前肌的主动收缩会接受到较大的电刺激, 常为麻木针刺感, 刺激过程中患者结合显示屏的动作提示会做出相应的动作, 通过感觉传导通路传向大脑中枢并产生反馈, 治疗师应告诉患者此动作是正确的, 仪器提示 维持 口令, 患者会有意识对该肌肉收缩控制, 保持此动作, 增加肌肉力量 扩大关节活动度, 提高活动能力 治疗 [73] 过程中治疗师不断重复口令, 加强患者自我意识和主动运动的配合 semg 生物反馈疗法能提高踝关节背屈肌力, 减少足廓清时间, 使健侧摆动期时间降低, 身体重心平衡, 改善步态不对称性, 从而明显降低跌倒的危险 大脑中枢神经系统通过在边缘系统的辅助下强化对肌肉的节制, 在神经组织原生质中留下明确而长久的记忆陈迹, 并促进外周 30

43 第三章临床研究 [74] 肌肉的中枢神经组织功能重组的调控 所以肌电生物反馈治疗技术更注重患者自我意识的加强, 在治疗过程中也积极主动配合, 对改善患肢踝关节背屈运动有持久的效果 3C 组增加 PNF 技术,PNF 治疗技术主要是根据肌肉的生理特点, 应用本体感觉促进肌肉收缩, 治疗活动中给予相应的言语和感觉刺激, 使肌肉和大脑保持兴奋 其运动特征为使用螺旋对角线模式动作, 使关节活动的主动肌和拮抗肌相互收缩 放松, 提高胫骨前肌的肌力, 降低小腿三头肌的肌张力, 促使两者肌力平衡与协调, 增加关节活动范 [75] 围, 改善足下垂症状, 提高下肢运动功能能力 胡永善等对肌电反馈与经皮神经电刺激仪对偏瘫患者的手足肌力以及功能恢复情况进行观察研究, 结果表明可调节主动肌群与拮抗肌群, 能达到肢体运动功能恢复的效果 两种治疗技术都将主动运动和本体感觉两种要素有机结合,sEMG 生物反馈技术更是将认知训练和患者自我意识和积极主动运动融入到治疗过程中, 更加促使感觉和运动功能的恢复 由于患者可以直观显示屏上的肌电图, 稍有一点进步, 患者心里倍受鼓舞, [76-78] 便会更加积极主动配合治疗, 此外在体育领域中研究证实, 通过运用生物反馈技术可以降低运动员的焦虑和紧张, 控制肢体在最佳的动作范围活动, 进而增强技术动作的学习和巩固, 进而创立正确的动力定型, 提高运动功能 由此可见,sEMG 生物反馈疗法可以对患者起到心理调节作用, 有助于提高各种技能再学习能力, 不仅提高肢体运动和感觉功能的恢复, 也有利于提高其日常生活自理能力 3.2 研究结果分析 踝关节是行走中保持正确姿态和保持稳定的重要枢纽, 是否实现有效背屈, 对良好 [79] 的步态以及下肢运动功能有非常重要的作用 踝关节背屈动作的提高, 基于增加胫骨前肌的肌力和增大踝关节背屈的角度, 所以尽早康复治疗足下垂的着力点应提高胫骨前 [80] 肌的控制能力 所以本研究主要对三组足下垂患者胫骨前肌干预治疗进行观察 本研究运用 SPSS 统计软件对实验结果进行分析, 治疗前后自身对照采用配对样本 t 检验, 各组间治疗前后均值差异采用单因素方差分析方法 以踝关节主动和被动关节度, 胫骨前肌的表面肌电信号 iemg 值 RMS 值和 EMGmax 值, 胫骨前肌肌力和下肢运动功能评分值等做为治疗效果判断指标 治疗前三组患者各项临床评估指标 AROM PROM iemg RMS EMGmax 肌力和 FMA 均无统计学差异 (P>0.05), 具有可比性 通过 6 周的干预治疗后三组患者各项指标均有提高, 但 PNF 组患者治疗后对主动关节活动度效果不明显,AROM 值与治疗前相比无显著性差异 (p>0.05), 其他各项指标与 31

44 武汉体育学院硕士学位论文 治疗前相比出现显著性差异 (p<0.05);semg-bfb 组患者治疗后各项指标与治疗前相比出现显著性差异 (p<0.05);semg-bfb 和 PNF 结合组治疗效果显著, 其中各项指标与治疗前相比出现非常显著性差异 (p<0.01) 治疗前后三组患者各项指标差值均值进行分析对比, 具有显著性差异 (p<0.05), 各项指标差值统计结果显示为 semg-bfb 和 PNF 结合组高于 semg-bfb 组高于 PNF 组 其中 semg-bfb 组与 PNF 组比较,PROM EMGmax 值 肌力和 FMA 指标出现显著性差异 (p<0.05);semg-bfb 和 PNF 结合组与 semg-bfb 比较 iemg EMGmax 指标差值出现显著差异 (p<0.05), 与 PNF 组比较各项指标均出现显著性差异 (p<0.05) semg-bfb 和 PNF 结合组治疗前后各指标差值明显高于其它两组, 说明 semg 生物反馈疗法结合 PNF 技术对有脑卒中后足下垂患者的治疗效果更显著 表面肌电图信号测试在目标肌肉的肌腹上贴置电极片, 收集并记录肌肉活动时的电生理信号, 对肌肉的电生理活动进行定量计算分析以及能够定性推断神经肌肉的病变特 [81-82] 点, 其重点应用于临床康复医学功能恢复及治疗效果的评定 iemg 值 EMGmax 值和 RMS 值是表面肌电图信号时域分析经常采用的指标, 表达表面肌电信号振幅的变化特征, 振幅的改变取决于肌肉承载的负荷大小和肌肉自身的生理 生化过程中的内在相关性 表面肌电积分肌电值 (iemg) 表达的是在一定时长活动中, 肌肉参与活动的 [83] [84] 运动单位数量和每个运动单位放电的多少 Onishi 等指出肌肉在静力收缩过程中, 测量的表面 iemg 和肌力以及肌张力在某种程度上呈正相关 由此得知, 在时间一定条 [85] 件下 iemg 值能够表达肌肉收缩能力的大小 表面肌电均方根值(RMS) 表达的是在 [86] 肌肉运动工作中, 参与工作的运动单位的放电速度快慢 本研究结果也显示 semg-bfb 组与 semg-bfb 和 PNF 结合组较 PNF 组治疗前后胫骨前肌 iemg 值和 RMS 值均有显著性差异 (p<0.05),emgmax 值出现非常显著性差异 (p<0.01) 所以,iEMG EMGmax 和 RMS 值可用来观察和评估治疗前后神经肌肉功能的恢复情况 因此, 本次研究采用胫骨前肌收缩时的 iemg 值 EMGmax 值和 RMS 值评估肌力恢复情况 本研究利用 semg-bfb 治疗技术可实时监测性来弥补神经肌肉促进技术以及传统康复训练的不足, 提高患者康复治疗在过程中的积极性, 增强脑卒中后偏瘫足下垂患者 [87-89] 的康复治疗效果 国内外研究发现应用 semg-bfb 对治疗脑卒中后肢体功能障碍有显著疗效 Nudo [90] 研究报告结果中也证实运动能够促进皮质的功能重建 虽然肌电生物反馈疗法不能使受损的神经元复原, 但其能够增加神经中枢的代偿作用, 使损伤的神经 [91-92] 通道系统建立新的连接或形成新的通路, 恢复相应的中枢神经组织对患肢的控制, 32

45 第三章临床研究 使其最大潜力发挥正常的生理机能, 而且与 PNF 技术相结合, 缩短康复治疗的时间, 可进一步加快脑卒中后足下垂患者的康复进程 国外学者研究报道,sEMG 生物反馈治疗技术对脑卒中患者的肌力和运动功能的恢复有良好的效果, 尤其是对于促进改善患者 [93] 足下垂症状, 建立正常的步态 本研究结果也显示 semg-bfb 和 PNF 结合组与 semg-bfb 组或 PNF 组比较治疗前后各项指标均有明显差异, 研究表明 semg 生物反馈疗法结合 PNF 技术治疗能更好的改善脑卒中后足下垂患者的踝背伸功能, 减少足内翻, 以及正常步态的建立, 提高患者的 ADL, 为早日重返社会奠定很好的基础 综上所述, 在本体感觉神经肌肉促进技术基础上加以 semg 生物反馈治疗能够更大程度的改善足下垂患者的功能恢复, 为今后临床上制定更完善 更有效果的脑卒中后康复治疗方案提供新的理论依据和实践指导 4. 结论 1. 单纯应用本体感觉神经肌肉促进技术对脑卒中足下垂患者下肢肌力 活动度和功能有所改善 ; 2. 单纯应用表面肌电生物反馈疗法能够有效地改善脑卒中足下垂患者胫骨前肌表面肌电信号特征 ; 3. 本体感觉神经肌肉促进技术结合表面肌电生物反馈疗法可以更有效的提高胫骨前肌肌力和肌电信号, 恢复踝关节活动范围以及主动运动功能, 从而有效地改善脑卒中后足下垂的临床症状, 提高患者日常生活质量 5. 不足与展望 本次临床实验研究, 通过采用表面肌电生物反馈电刺激和本体感觉神经肌肉促进技术两种治疗方法从感觉 运动 神经反馈刺激, 提高脑卒中后足下垂患者胫骨前肌肌力和肌电生理信号, 改善踝关节活动范围以及主动运动功能, 促进脑卒中后足下垂症状恢复, 为临床上制订更有效的康复方案提供理论依据 然而, 由于临床工作时间紧迫及人力有限等客观因素, 本实验未能从表面肌电生物反馈电刺激和 PNF 手法改善足下垂功能的相关生理学机制以及脑卒中后足下垂步态分析进行研究 再者, 小腿三头肌痉挛做为导致足下垂的一个重要因素, 其痉挛状态的改善程度以及电信号变化可在后续实验中继续进行研究 本次研究临床跟踪时间尚短, 期待在未来临床研究中能够增大样本量, 延长治疗疗程和随访周期, 多中心 多角度的进行研究分析 33

46 武汉体育学院硕士学位论文 参考文献 [1] 王新德. 神经系统血管性疾病 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2001: [2] 叶财德, 陈立典, 杨珊莉, 等. 脑卒中患者手功能障碍的社区康复效果研究 [J]. 中国康复医学杂志,2011,26(02): [3] 候德熙. 神经病学 [M]. 第三版. 人民卫生出版社.1997:108. [4] 史玉泉. 实用神经病学 [M]. 上海 : 上海技术出版社,2004: [5] 窦祖林. 痉挛 - 评估与治疗 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2004:30. [6] Carr JH. 脑卒中患者的运动再学习方案 [M]. 黄永禧, 徐本华, 译. 北京 : 北京医科大学出版社,2002:206. [7] Janet H, Carr, Roberta B. Shepherd Stroke rehabilitation: Guidelines for exercise and training to optimize motor skill[m]. Elsevier Health Sciences, Australian,2003: [8] NILSSONL,CARLSSONJ,DANIELSONA,et al.walking training of Patients with hemiparesis at an early stage after stroke, a comparison of walking training on a treadmill with body weight Support and walking training on the ground[j]. Clin Rehabil,2001,15(5): [9] 伍少玲, 马超, 曾海辉, 等. 减重步行训练对脑卒中患者步行功能改善的作用 [J]. 中国康复医学杂志,2007,10: [10] 王静, 杨纯生, 董新春. 本体感觉神经肌肉促进技术在偏瘫下肢康复中的应用 [J]. 新乡医学院报,2010,27(6): [11] Gerdle B, Hennksson-Larson K, Lorentzon R, et al. Dependence of the mean power frequency of the electromyogram on muscle force and fiber type [J]. Acta Physiol Scand, 1991, 142: [12] 齐瑞, 严隽陶, 房敏, 等. 脑卒中偏瘫患者肱二 三头肌表面肌电特征的研究 [J]. 中华物理医学与康复杂志, 2006, 28(6): [13] 杨菊贤, 杜勤. 生物反馈治疗在心身疾病的应用. 中国行为医学科学,2004,13(01): [14] 杨菊贤, 杜勤. 生物反馈治疗在心身疾病的应用 ( 续 ). 中国行为医学科学,2004,13(02): [15] Woodford H, Price C. EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke [J]. Cochrane Database Syst Rev,2007, 18(2):CD [16] Jonsdottir J, Cattaneo D, Recalcati M, et al. Task-oriented biofeedback to improve gait in 34

47 参考文献 individuals with chronic stroke:motor learning approach[j]. Neurorehabil Neural Repair, 2010, 24(5): [17] Bogaardt HC, Grolman W, Fokkens WJ. The use of biofeedback in the treatment of chronic dysphagia in stroke patients [J]. Folia PhoniatrLogop,2009, 61(4): [18] 龚凌云, 潘婕, 吴晓牧, 等. 肌电生物反馈治疗脑卒中患者运动功能障碍的疗效观察 [J]. 中华脑血管病杂志, 2010, 4(4): [19] Aiello E, Gates DH, Patritti BL, et al. Visual EMG biofeedback to improve ankle function in hemiparetic Gait [J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2005, 7: [20] 刘玉海, 张淑珍. 肌电生物反馈治疗偏瘫患者踝背屈障碍的临床观察 [J]. 中国康复医学杂志,2005,20:379. [21] 高磊, 佟方, 李京平. 肌电生物反馈诱发脑卒中偏瘫患者下肢踝背屈的疗效观察 [J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2009,3: [22] 牛静, 于学洁. 急性脑血管意外患者足下垂的预防护理 [J].. 现代康复,2001, 5(21): 136. [23] 王文杰. 脑卒中后足下垂的特点及治疗对策.[J]. 湖北中医杂志.2010,32(6): [24] Carr J H, et al.a motor relearning Programme for stroke. London: Heine mann Physiotherapy[J]. 1987: 130. [25] 黄永禧. 脑卒中患者运动再学习方法的原理应用 [J]. 中国康复医学杂志 : 184. [26] Dobkin BH. D.electncally stimulated sensory input and movements lead to long-term plasticity and rehabilitation gains.carr Opin Neurol, 2003,16: [27] Buonomano DV, Merlenich MM. Cortical plasticity from synapses to maps.annu Rev Neurosci,1998,21: [28] 恽晓平. 康复疗法评定学 [M]. 华夏出版社.2004:262. [29] Lovett RW. The Treatment of Infantile Paralysis [M]. Philadelphia:Blakiston's Son, 1917: 1-2. [30] Wright WG. Muscle training in the treatment of infantile paralysis[j]. Bost Med Surg J, 1912, 167(17): [31] Dyck PJ, Boes CJ, Mulder D, et al. History of standard scoring,notation, and summation of neuromuscular signs. A current survey and recommendation [J]. J Peripher Nerv Syst, 2005, 10. [32] Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth 35

48 武汉体育学院硕士学位论文 Scales in children with spastic cerebral palsy[j]. BMC Muskuloskelet Disorders, 2008, 9:44. [33] 郭铁成, 卫小梅, 等. 改良 Ashworth 量表用于痉挛评定的信度研究 [J]. 中国康复医学杂志,2008,23,(10): [34] Duehen EJ, Hogrel J Y. Amodel of EMG generation[j]. IEEET rans Blomed Eng,2000,47 (2): [35] 刘丹, 徐海艳. 电针结合艾灸涌泉穴治疗脑卒中后足下垂的临床观察 [J]. 针灸临床杂志,2014,30(3):8-9. [36] 格拉斯哥昏迷量表简介 [J]. 临床荟萃,2009,9,24,18. [37] 彭丹涛, 许贤豪, 刘江红, 等. 简易智能精神状态检查量表检测老年期痴呆患者的应用探讨 [J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2005,7,12(4). [38] 王贵怀, 张冰克, 乔慈, 等. 痉挛性瘫痪的神经外科治疗功能性选择性神经后根切断术 [J]. 中华神经外科杂志,2003, 19(6): [39] 贾新路, 苑振峰, 王大伟. 胫后肌键转移治疗足下垂 [J]. 中国矫形外科杂志,2000, 7(2); [40] 张淑云, 张通. 肉毒素治疗偏瘫后痉挛性足下垂及足内翻 [J]. 国外医学脑血管疾病分册,2002,10(4),264. [41] 许光旭, 朱奕, 顾绍, 等. 乙醇阻滞胫神经运动支治疗脑卒中足下垂 [J]. 实用老年医学,2008,22(06): [42] 张宁, 高敏. 电体针与传统针刺对卒中后足下垂的疗效对比观察针灸临床杂志 [J]. 针灸临床杂志,2009,25(01): [43] 石学慧, 谭涛, 吴清明, 等. 经筋刺法结合康复技术治疗脑卒中后足下垂 39 例临床观察 [J]. 中医药导报,2009,15(05): [44] 陈洪沛, 郭敏, 黄佳, 等. 麦粒灸结合 Bobath 技术对脑卒中早期踝关节运动功能的影响 [J]. 辽宁中医杂志,2008,35(09): [45] Adler SS, Dominiek B, Math B.PNF in Practice[ M].3rd Ed.Springer Medizin Verlag, 2008:56. [46] Pollock A, Baer G, Pomeroy V, et al. Physiotherapy treatmentapproaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke [DB/CD].Cochrane Database Systematic Rev, 2007, Issue 1. Art. No.:CD DOI: / CD pub2. [47] Tiebin Yan,Christna W.Y,Hui-Chan and Leonard S.W.Li.Funetional Eleetrieal 36

49 参考文献 Stimulation ImProves Motir Recovery of the Lower Extremity and Walking Ability of Subjects With First Acute Stroke[J].stroke,2005,36: [48] 汀家宗. 功能性电刺激在神经康复中的应用 [J]. 实用老年医学,2003,17(1): 6-7. [49] Schleenbaker RE,Mainous AG 3rd.Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient:a meta-analysis [J]. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74(12): [50] Armagan O,Tascioglu F,Oner C. Electromyographic bio-feedback in the treatment of the hemiplegic hand:a placebo-controlled study[j].am J Phys Med Rehabil, 2003, 82(11): [51] Fitistrsult J,Areetisult AB, Dutil E, et al. Motor function and activites of Daily living as sessments, a study of three test for Personswith hemiplegia[j]. Am J Oceap Ther,1991,45(9): [52] 高磊, 佟方, 李京平. 肌电生物反馈诱发脑卒中偏瘫患者下肢踝背伸的疗效观察 [J]. 中国神经免疫学与神经病学杂志,2009,16(3): [53] 李志贤, 白江来, 甄敏折. 肌电生物反馈治疗在脑梗死后下肢运动功能康复中的应用 [J]. 河北医学,2009,15(9): [54] 吴玉玲, 孙晓敏, 等. 表面肌电生物反馈在脑卒中康复中的应用 [J]. 中国康复理论与实践,2012,11,(18). [55] Lo AC, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Wittenberg GF, Federman DG, Ringer RJ, Wagner TH, Krebs HI, Volpe BT, Bever CT Jr, Bravata DM, Duncan PW, Corn BH, Maffucci AD, Nadeau SE, Conroy SS, Powell JM, Huang GD, Peduzzi P.Robot-assisted therapy for long-term upper-limb. [56] Erdal J,Ostergaard L,Fuglsang-Frederlksen A.Long-term botulinum toxin treatment ofc ervieal dystonia EMG changes in injected and noninjected muscles.clin Neurophysiol, 1999,110: [57] 陈芷若. 肌电图 (EMG) 临床应用. 现代电生理学杂志 [J]. 2005,12,(1): [58] 崔玉鹏, 洪峰. 表面肌电图在人体运动研究中的应用 [J]. 首都体育学院学报,2005,1,17. [59] 王健, 金德闻. 康复医学领域的表面肌电应用研究 [J]. 中国康复医学杂志,2006,21(1):6-7. [60] 苑廷刚, 王向东, 张戈. 肌电测量方法及其在体育科研中的应用 [C].2002: [61] Shrawan K.EMG in rotation-flexion of the torso[j]. Journal of Electromyography and 37

50 武汉体育学院硕士学位论文 Kinesiology.2010,6( 20): [62] Christopher J,et al.evaluation of three methods for determining EMG-muscle force parameter estimates for the shoulder muscles[j].clinical Biomechanics, 2008, 2(23): [63] 张佑磊. 表面肌电图在体育领域中的应用 [J]. 体育科技文献通报,2011,12,19. [64] 杨坚, 张颖. 表面肌电图在神经肌肉病损功能评估中的应用 [J]. 中国临床康复,2004,8(22): [65] Komi PV. Relationship between muscle tension,emg and velocity of contraction under concentric and eccentric work[j]. In Desmedt J E (ed) :New Development in electromyography and Clinical Neurology.1973,6, [66] Vries H.A.Method for evaluation of muscle fatigue and eneurance from electromyographic fatigue curves[j]. Am. J. Phys Med,1968,47 : [67] 杨坚, 张颖. 表面肌电图在神经肌肉病损功能评估中的应用 [J]. 中国临床康复,2004,8(22): [68] 王健, 金小刚. 表面肌电信号分析及其应用研究 [J]. 中国体育科技,2000, 36(8): [69] ZEDKA M, KUMAR S, NARAYAN Y. Comparison of surface EMG signals between clectrode types, interelectrode distances and wlectrode orientations in isometric exercise of erector spinae muscle[j]. Electromyogr Clin Neurophysiol, 1997,37 (7): [70] 全国第四届脑血管病学术会议. 各类脑血管病诊断要点 [J]. 中华神经科志,1996,12(6):379. [71] 由丽, 饶江, 刘莉, 等. 作业疗法改善脑卒中后偏侧感觉障碍及手功能的效果 [J]. 中国康复理论与实践,2012,18(07): [72] Baker LL. Clinical uses of neuromuscular electrical stimulation[m].in Nelson RM, Currier DP, ed. Clinical electrotherapy.2nd ed. Norwalk: Appleton Lange, 1991: [73] Fitistrsult J,Arectisult AB, Dutil E, et al. Motor function and activites of Daily living assessments, a study of three test for persons with hemiplegia[j]. Am J Oceap Ther,1991,45(9): [74] 北京神经学沙龙. BNC 脑血管病临床指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2002:6-76. [75] 胡永善. 肌电反馈电刺激对偏瘫后肌力恢复的疗效观察 [J]. 中国康复医学杂志,1994, 9(1): 1-3. [76] Croce RV,Miller JP.The effect of movement velocity and movement pattern on the reciprocal co-activation of the hamstrings[j].electromyoger Clin Neurophysiol, 38

51 参考文献 2003,43(8): [77] Croce RV,Miller JP.Coactivation patterns of the medial and lateral hamstrings based on joint position and movement velocity during isokinetic movements [J].Electromyogr Clin Neurophysiol, 2006, 46(2): [78] 卢健敏. 针刺配合康复训练治疗脑卒中后足下垂的临床观察 [D]. 福州 : 福建中医学院.2003: [79] 吴玉玲, 王水平, 李爱萍. 调制中频电疗加功能强化训练治疗偏瘫患者踝背屈障碍的临床观察 [J]. 中华物理医学与康复杂志, 2006, 28(6): [80] 燕铁斌,Hui-Chan WYC. 踝背伸和跖屈肌群的最大等长收缩 : 脑卒中急性期患者与同龄健康老人表面肌电图对照研究 [J]. 中华物理医学与康复杂志, 2003, 25(4): [81] Omeekins GD, So Y, Quan D. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine evidenced-based review: use of surface electromyography in the diagnosis and study of neuromuscular disorders [J]. Muscle Nerve, 2008, 38(4): [82] Disselhorst-klug C, Schmitz-Rode T, Rau G. Surface electromyography and muscle force: Limits in semg-force relationship and new approaches for applications [J]. Clin Biomech, 2008, 10: [83] 杨晓晔, 熊开宇. 积分肌电对青年男子股四头肌的疲劳评价 [J]. 沈阳体育学院学报, 2004, 23(3): [84] Onishi H, Yagi R, Akasaba K, et al. Relationship between EMG signals and force in human vastus lateralis muscle using multiple bipolar wire lectrodes[j]. Electromyography Kinesiol, 2000, 10 (1): [85] 郭京伟, 谢欲晓, 黄学英. 不同恢复期脑卒中患者胫前肌和腓肠肌表面肌电信号的研究 [J]. 中国康复医学杂志, 2007, 22(9): [86] 余洪俊. 表面肌电图评价肌肉的功能状况 [J]. 中国临床康复.2002,12(6),23. [87] 俞晓杰, 吴毅, 胡永善等. 膝关节骨关节炎患者膝扁伸肌的表面肌电信号研究 [J]. 中华物理医学与康复杂志,2006,28(6): [88] Sommerfeld DK,Eek EUB,Svensson A,et al. Spastieity afterstroke:its occurrence and association with motor impairment sand aetivity limitations[j]. Stroke,2004,35: [89] 郭英杰, 程杨, 丁华等. 表面肌电生物反馈训练在脑卒中足下垂患者功能训练中的应用 [J]. 中华康复医学杂志,2010,25(10): [90] Nudo RJ,Milliken GW.Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys[j].j 39

52 武汉体育学院硕士学位论文 Neurophysiol,1996,75(5): [91] Nudo RJ,Wise BM,SiFuentes F,et al.neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct[j].science,1996, 272(5269): [92] Remy P, Zilbovicius M,Leroy-Willig A,et al.movement-and task-related activations of motor cortical areas:a positron emission tomographic study[j].ann Neurol,1994,36(1): [93] Schleenbaker RE,Mainous AG 3rd. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: a meta-analysis[j]. Arch Phys Med Rehabil,1993, 74(12):

53 附录 附录 附表 1..Brunnstrom 脑卒中恢复分级 阶段 上肢 手 下肢 I 无任何运动 无任何运动 无任何运动 II 仅出现协同运动的模式 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动 III 可随意发起协同运可作钩状抓握, 但不能在坐和站位上, 有髋 膝 动伸指踝的协同性屈曲 出现脱离协同运动 IV 的活动 :1. 肩 0 o, 肘在坐位上, 可屈膝 90 能侧捏及伸开拇指, 手以上, 屈 90 o, 前臂可旋前可使足后滑到椅子下方 在指有半随意的小范围的旋后 2. 在肘伸直的足跟不离地的情况下能背伸展情况下肩可前屈 90 o 屈踝 手背可触及腰骶部 V VI 评分 出现相对独立于协同运动的活动 :1. 肘伸直的肩可外展 90 o.2. 在肘伸直, 肩前屈 o 的情况下, 前臂可旋前旋后 3. 肘伸直 前臂中立位, 臂可上举过头 运动协调近于正常, 手指指鼻无明显辨距不良, 但速度比健侧慢 ( 5s) 可作球状和圆柱状抓握, 手指可集团伸展, 但不能单独伸展 所有抓握均能完成, 但速度和准确性比健侧差 健腿站, 患腿可先屈膝后伸髋 ; 在伸直膝的情况下, 可背屈踝, 可将踵放在向前迈一小步的位置上 在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围 ; 在坐位上, 在伸直膝的情况下可内外旋下肢, 合并足的内外翻 41

54 武汉体育学院硕士学位论文 附表 2. 踝关节背屈相关 MMT 主要动作肌 胫骨前肌 运动范围 0 ~20 检查方法 评级 体位 : 坐位或仰卧位 手法 : 坐位, 小腿自然下垂 检查者坐在小凳上, 使患者足跟置于大腿上, 一手握小腿后侧, 令其完成踝背屈, 另一手在足背侧施加阻力, 足趾不能弯曲用力 5 级和 4 级患者能抵抗最大阻力, 完成踝背屈的全关节活动范围的运动并保持体位姿势为 5 级 ; 能抵抗强至中等级的阻力并完成以上动作为 4 级 3 级和 2 级排除外力, 能独立完成踝背屈的全关节活动范围并保持体位姿势为 3 级 ; 完成动作但不充分者为 2 级 1 级和 0 级令其完成踝背屈动作, 同时触诊胫骨前肌, 有收缩为 1 级,; 无收缩为 0 级 42

55 附录 附表 3. 简化 Fugl-Meyer 运动功能评分法 年 年 年 0 分 1 分 2 分 月 月 月 日 日 日 (1) 跟腱反射 (2) 膝腱反射 (3) 髋关节屈曲 (4) 膝关节屈曲 (5) 踝关节背屈 (6) 髋关节伸展 (7) 髋关节内收 (8) 膝关节伸展 (9) 踝关节跖屈 Ⅱ 下肢 仰卧位 1 有无反射活动 无反射活动 有反射活动 同上 同上 2 屈肌协同运动 不能进行 部分进行 充分进行 同上 同上 同上 同上 同上 同上 3 伸肌协同运动 没有运动 微弱运动 几乎与对侧相同 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 43

56 武汉体育学院硕士学位论文 坐位 4 伴有协同运动的活动 (10) 膝关 节屈曲 无主动运动 膝关节能从微伸位屈曲, 但屈曲 <90 o 屈曲 >90 o (11) 踝关 节背屈 不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈 (12) 膝关 节屈曲 在髋关节伸展位 时不能屈膝 站位 5 脱离协同运动的活动髋关节 0 o 时膝关节能屈曲, 但 <90 o, 或能自如运动进行时髋关节屈曲 (13) 踝关 节背屈 不能主动活动能部分背屈能充分背屈 (14) 查跟腱 膝和膝屈肌三种反射 2-3 个明显亢进 仰卧 6 反射亢进活跃的反射 1 个反射亢进或至少 1 个且无反 2 个反射活跃射亢进 7 协调能力和速度 ( 跟 - 膝 - 胫试验, 快速连续作 5 次 ) (15) 震颤明显震颤轻度震颤无震颤 (16) 辨距 障碍 明显不规则的辨 距障碍 轻度规则的辨距障 碍 无辨距障碍 (17) 速度比健侧长 6s 比健侧长 2-5s 比健侧长 2s 44

57 攻读学位期间发表的学术论文 攻读学位期间发表的学术论文 1. 省级期刊 - 湖北体育科技 ISSN X ; 名称 : 等速离心训练对膝关节肌肉力量的影响 2. 核心期刊 - 中国康复医学杂志 已收录 2016 年 7 月见刊 ; 名称 : 表面肌电生物反馈结合本体感觉神经肌肉促进技术治疗脑卒中患者足下垂的临床观察 3. 学术会议 - 中华医学会第十六次全国物理医学与康复学学术会议 ; 名称 : 肌电生物反馈结合 PNF 手法治疗脑卒中患者足下垂的临床疗效观察 4. 个人专利 - 专利号 :ZL 名称 : 拐杖 5. 已获专业技术职称 : 初级康复医学治疗技术 ( 师 ) 45

58 武汉体育学院硕士学位论文 致谢 时光荏苒, 岁月如梭, 三年的硕士研究生生活即将结束, 终是到了要分别的时候, 感慨万千 在这三年的时光中得到了众多老师的教诲和同学的帮助, 值此在毕业论文答辩之际, 谨向帮助我的恩师和益友致以真诚的感谢! 有幸成为陈建老师的大弟子, 得到陈老师的细心培育, 他严谨的治学态度, 朴实无华 平易近人的学者风范, 不仅是我学习上的良师, 也是生活中的益友, 为我排解各种难题 本论文从实验设计到定稿都是在陈老师的悉心指导下完成, 在此, 谨向陈老师表示崇高的敬意和衷心的感谢! 也要感谢武汉大学中南医院康复科张英老师 丁老师和闫成龙学长以及所有代教老师们对我的支持和帮助, 给我提供学习的机会并给予细心的教导, 感谢接受参与本项临床研究的各位患者及家属, 他们的真诚合作及信赖, 使本项研究得以顺利实践进行, 由衷的感谢大家 感谢研究生院的领导和老师三年来对我的教育和培养, 使我能够完成硕士学业, 实现理想 感谢我的父母, 在求学道路上给予一如既往的支持和理解, 感谢他们给予我细小琐碎却无微不至我的爱 三年的学习生活, 也离不开各位小伙伴的帮助和支持, 也感谢各位在我日常生活中的陪伴, 与我共担风雨 最后, 衷心地感谢在百忙之中评阅论文和参加答辩的各位专家 教授! 46