眼电生理技术在司法鉴定中的应用

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蓉宦
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1 人体损伤致残程度分级宣贯腹部损伤国家级司法鉴定机构上海市法医学重点实验室夏文涛研究员主任法医师

2 关于腹壁与膈肌损伤标准条款分级条款序号条款内容腹壁缺损腹壁的 1/4 道标残级十级条款内容膈肌破裂修补膈肌修补术后遗留功能障碍 ( 如膈肌麻痹或者膈疝 ) 腹壁疝, 难以手术修补膈肌修补术后工标残级条款内容六级腹壁缺损面积腹壁的 1/4 八级腹壁缺损面积 < 腹壁的 1/4 八级九级十级膈肌破裂修补术后, 伴膈神经麻痹胸腹腔脏器探查术或修补术后腹腔脏器挫裂伤保守治疗后 2

3 关于腹壁与膈肌损伤应用说明腹壁的范围与分区指腋后线以前的腹前外侧壁 ( 简称腹前壁 ), 不包含腹后壁, 为六边形区域腹部分区方法 :1 九分法 ;2 四分法腹壁层次腹前外侧壁分六层 : 皮肤 ; 浅筋膜 ; 肌层 ; 腹横筋膜 ; 腹膜下筋膜 ; 壁层腹膜 3

4 关于腹壁与膈肌损伤应用说明腹壁缺损指在腹前壁及外侧腹壁存在缺损区域原因 : 1 原发性损伤致皮肤皮下组织肌层或筋膜的缺失 ; 2 损伤后继发合并感染组织坏死引起的腹壁缺失 ; 3 腹部手术切口愈合不良继发腹壁缺损临床分型 :1Ⅰ 型, 仅有皮肤及部分皮下组织的缺失 ;2Ⅱ 型, 以腹壁肌筋膜组织为主的缺失, 腹壁皮肤的完整性尚保存 ;3Ⅲ 型, 全层腹壁的缺失本标准的腹壁缺损主要指 II 型与 III 型 4

5 关于腹壁与膈肌损伤应用说明腹壁缺损的检验方法与认定原则 : 1 腹部曾有创伤史手术史外伤或手术后感染史等 2 腹部严重软组织损伤或手术记录明确记载腹壁损伤, 如系腹部穿透伤或开放性损伤, 常同时合并腹腔内组织器官的损伤 3 腹部检查见腹壁遗留瘢痕创面等损伤痕迹, 损伤及切口瘢痕区可扪及缺损区域, 站立时包块突出, 平卧时基本甚至完全消失, 可通过望诊触诊大致判断缺损范围程度, 超声 CT MRI 等有助于确诊 4 因腹壁由多层组织组成, 如腹壁的皮肤虽基本存留, 或者经植皮术后得以部分修复, 虽仅有部分腹壁层次缺如, 仍应视为腹壁缺损 5

6 关于腹壁与膈肌损伤应用说明鉴定要点腹壁缺损常与腹壁疝同时存在腹壁缺损伤残鉴定应在医疗终结后实施因外科手术是腹壁缺损的唯一有效治疗方法, 故主张被鉴定人在鉴定前须经临床至少一次手术治疗, 若仍不能治愈, 且其同意医疗终结以 II 型腹壁缺损为例, 鉴定时查体若可触及腹壁肌筋膜组织缺损并可查及站立位或者咳嗽用力时缺损处有疝状凸起的情形, 即可认定为腹壁缺损因各种原因难以实施手术的, 可参照上述条款鉴定, 但应在鉴定意见书中加以必要的说明 6

7 关于腹壁与膈肌损伤应用说明创伤性腹壁疝腹壁疝是由腹腔内的组织或器官连同相邻壁层腹膜, 经腹壁薄弱处或者孔隙等结构, 向体表突出所形成的病理状况腹部创伤后可在早期或早中期形成腹壁疝, 也可继发于腹壁创伤手术切口感染坏死上腹部创伤性腹壁疝常伴有腹腔器官的复合型损伤, 下腹部创伤性腹壁疝多为单纯性形成机制 :1 创伤致腹壁闭合性损伤, 重者腹壁血肿腹直肌出血及断裂, 逐渐形成创伤性腹壁疝 2 腹壁切口疝是指腹腔器官自腹部手术切口或外伤创口及感染坏死后形成薄弱处凸出形成的疝 3 造口旁疝是以小肠为主的腹腔内容物从造口旁疝出, 多发生在术后两年 7

8 关于腹壁与膈肌损伤应用说明创伤后腹壁疝腹部或腰腹部遭较强外伤作用后, 在腹壁自身解剖相对薄弱区域如腹白线区半环线腹直肌及腰上三角等处形成的疝, 称为创伤后腹壁疝既往通常局部并无疝病史, 甚至疝直接形成于创伤暴力作用区域, 如在脐或腹股沟区与创伤性腹壁疝的重要区别在于, 创伤后腹壁疝的形成与腹壁自身特殊解剖薄弱的特点或者腹壁自身某些病变造成的薄弱可能存在相当的关系鉴定实践中, 还应注意鉴别创伤性腹壁疝与创伤后腹壁疝若判定为创伤后腹壁疝且难以修复的, 可以参照上述条款鉴定致残程度等级, 但应说明伤病因果关系 8

9 关于腹壁与膈肌损伤应用说明手术修复是腹壁疝的唯一有效治疗方法部分虽有手术指征, 但因手术禁忌证难以手术, 或者虽经手术修补但未取得治愈效果或者术后又有复发者, 均可视为本标准所称的腹壁疝, 难以手术修补的情形 9

10 关于腹壁与膈肌损伤应用说明膈肌损伤膈肌破裂多难自愈, 形成膈疝一旦确诊, 宜尽早实施手术修补治疗临床表现 1 膈肌麻痹部分膈肌破裂伤及膈神经, 或修补术伤及膈神经, 造成一侧或两侧膈肌上升, 长期麻痹甚至萎缩单侧完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾运动, 但由于健侧代偿, 肺活量仅减少约 30% 临床表现 : 运动时呼吸困难急促, 卧位加重 ; 左侧麻痹因胃底升高可有嗳气腹胀腹痛等症状 ; 双侧完全膈肌麻痹时膈肌松弛, 表现为严重呼吸困难, 腹部反常呼吸, 可有发绀等呼吸困难表现胸部 X 线透视是检查膈肌功能最准确简单的方法 10

11 关于腹壁与膈肌损伤应用说明临床表现 2 膈疝, 属内疝, 分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝常见疝入胸腔的腹腔内器官依次为胃脾结肠小肠和肝当疝入器官发生嵌顿或绞窄, 可出现相应表现膈疝症状与体征受疝的大小疝入器官种类及是否梗阻缺血等影响胸部 X 线可见胸腔内含气或液平的软组织块影,CT 见膈肌连续性中断, 胸腔内出现腹腔器官或组织影 11

12 关于腹壁与膈肌损伤应用说明鉴定要点膈肌损伤修补术后与膈肌修补术后遗留功能障碍 ( 如膈肌麻痹或者膈疝 ) 的适用原则 : 1 确证为创伤性膈肌破裂行手术治疗, 或者创伤性膈疝行手术修复的, 应待术后病情稳定方可进行鉴定 ; 2 注意排除与自身解剖性病理性因素的关联性 ; 3 少数伤者可于伤后数月甚至数年方发现存在膈疝, 应注意鉴别与外伤的关系 ; 4 确因外伤引起膈肌破裂或者膈疝形成, 具有手术适应证, 因存在手术禁忌证难以接受手术治疗的, 或者虽经手术修补但未取得治愈效果或者术后仍遗留功能障碍者, 可参照上述条款进行鉴定 12

13 关于胃与十二指肠损伤标准条款分级条款序号条款内容全胃切除术后胃大部分切除术后胃部分切除术后道标残级条款内容九级胃肠消化腺等部分切除十级胃肠消化腺等破裂修补工标残级条款内容四级全胃切除四级胰头十二指肠切除五级胃切除 3/4 六级胃切除 2/3 七级胃切除 1/ 胃肠或者胆道修补术后八级九级胃部分切除腹腔脏器探查术或修补术后十级腹腔脏器挫裂伤保守治疗后 13

14 关于胃与十二指肠损伤应用说明胃损伤大致分为两大类 :1 机械性 ;2 化学性胃损伤需行手术治疗的, 常选择实施胃修补胃部分切除胃大部分切除或者全胃切除等术式胃大部切除指 80% 的胃切除 ( 约切除胃组织的 3/4 ~4/5); 胃部分切除是指 70% 以下的胃切除 ( 切除范围不足胃的 3/4) 十二指肠损伤大致分为 :1 创伤性 ;2 医源性 ;3 异物性 ;4 化学性 ;5 放射性 14

15 关于肠损伤标准条款分级条款序号条款内容小肠大部分切除术后, 消化吸收功能丧失, 完全依赖肠外营养小肠大部分切除术后, 消化吸收功能严重障碍, 大部分依赖肠外营养永久性回肠造口小肠部分切除术后, 消化吸收功能障碍, 部分依赖肠外营养全结肠缺失小肠部分切除术后, 影响消化吸收功能, 完全依赖肠内营养道标残级一级三级五级八级九级十级条款内容胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能严重障碍, 日常生活完全不能自理胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能障碍胃肠消化腺等部分切除, 严重影响消化吸收功能胃肠消化腺等部分切除, 影响消化吸收功能胃肠消化腺等部分切除胃肠消化腺等破裂修补 15

16 关于肠损伤标准条款分级条款序号条款内容小肠部分 ( 包括回盲部 ) 切除术后永久性结肠造口肠瘘长期不愈 (1 年以上 ) 肠部分切除术后, 影响消化吸收功能肠部分切除术后肠梗阻反复发作胃肠或者胆道修补术后工标残级一级小肠切除 90% 二级条款内容小肠切除 3/4, 合并短肠综合征四级小肠切除 3/4 四级四级小肠切除 2/3, 包括回盲部全结肠直肠肛门切除, 回肠造瘘五级肛门直肠结肠部分切除, 结肠造瘘六级小肠切除 1/2, 包括回盲部七级小肠切除 1/2 七级八级八级结肠大部分切除小肠部分切除结肠部分切除 16

17 关于肠损伤应用说明原发性损伤 1 小肠损伤 2 结肠损伤 3 直肠损伤可选择的治疗方法 : 修补术部分切除并一期吻合部分切除并结肠 ( 小肠 ) 造口待二期吻合全小肠切除全结肠切除永久性回肠造口永久性结肠造口肠粘连松解术等 17

18 关于肠损伤应用说明损伤后肠梗阻根据发病原因, 临床上一般将肠梗阻分为机械性动力性及血运性, 机械性最常见综合临床表现及实验室检查 X 线 CT B 超等检查可以作出正确诊断肠梗阻非手术治疗主要包括 :1 禁食禁饮水, 胃肠减压 ;2 纠正水电解质与酸碱失衡 ;3 抗感染 ;4 其他治疗, 包括应用减少胃肠液分泌的药物, 应用肛管排气等措施降低肠腔内压力改善肠壁循环, 试用纤维结肠镜复位乙状结肠扭转, 充气灌肠复位肠套叠等肠梗阻的手术治疗主要包括 :1 肠粘连松解肠扭转或肠套叠复位等单纯结肠梗阻的手术 ;2 肠切除吻合术 ;3 肠短路吻合术 ;4 肠造口术或者肠外置术 18

19 关于肠损伤应用说明损伤后肠梗阻鉴定中应注意 :1 重点审查病史记载, 关注有无肠梗阻的临床表现 ;2 鉴别是否为腹外疝引起的肠梗阻 ;3 关注肠梗阻发生期间的腹部 X 线摄片腹部与腹股沟区超声以及腹盆腔 CT 扫描结果 ;4 发病期间若行腹腔镜探查, 对确定诊断有价值, 但也有相当风险伤病关系分析的原则 :1 腹盆部外伤史明确, 自身因素不明显, 肠梗阻与外伤时间间隔密切, 分析外伤为肠梗阻的主要原因 ;2 若解剖或疾病因素与外伤共存时, 两者兼而有之缺一不可, 则判定为伤病共存作用基本相当 ;3 若以解剖或疾病因素所致为主, 应判定外伤为引起肠梗阻的次要因素分析外伤与肠梗阻存在因果关系的, 适用肠梗阻反复发作时, 应注意须明确其损伤后肠梗阻发作达 3 次以上, 可以是高位或者低位, 也可以是完全性或者不全性 19

20 关于肠损伤应用说明损伤后肠瘘本标准所称的肠瘘, 是指肠损伤或损伤致腹腔感染后形成肠内瘘或外瘘肠内瘘是指肠内容物不流出腹壁外者, 肠外瘘常为手术并发症, 也可继发于创伤炎症感染等根据肠瘘的临床表现并结合口服染料或炭末检查瘘管造影胃肠道钡餐造影及腹部 CT B 超检查等, 通常较易明确诊断肠瘘长期不愈 (1 年以上 ) 是指经规范系统的非手术治疗 1 年以上肠瘘不愈且难以实施手术治疗者, 或者虽经手术治疗但术后 1 年以上肠瘘仍不能愈合的情形 20

21 关于肠损伤应用说明 61 岁女, 因间歇性左腰部疼痛 5 年余, 加重 2 周就诊, 诊断为左肾萎缩, 右肾结石, 行后腹腔镜下左肾切除术 + 输尿管松解术, 术后引流管口处出现渗液, 形成窦道, 经治疗后伤口愈合良好术后 2 个月余, 临床摄片提示左腹部窦道形成, 与结肠相通, 诊断为结肠瘘切口感染及窦道形成等, 经非手术治疗约 3 个月后效果不佳, 后行结肠瘘切除肠吻合术及肠粘连松解术, 肠瘘及窦道仍迁延不愈 3 年后鉴定查体 : 左上腹部腋前线见一处手术瘢痕, 中段外侧缘见腹壁窦道外口, 有敷料覆盖, 可见少许黄褐色渗液痕窦道造影显示可显示腹壁窦道影迂曲存在, 造影剂进入乙状结肠

22 关于消化吸收功能障碍标准条款分级条款序号条款内容小肠大部分切除术后, 消化吸收功能丧失, 完全依赖肠外营养小肠大部分切除术后, 消化吸收功能严重障碍, 大部分依赖肠外营养小肠部分切除术后, 消化吸收功能障碍, 部分依赖肠外营养小肠部分切除术后, 影响消化吸收功能, 完全依赖肠内营养小肠部分 ( 包括回盲部 ) 切除术后道标残级一级三级五级八级九级十级条款内容胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能严重障碍, 日常生活完全不能自理胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能障碍胃肠消化腺等部分切除, 严重影响消化吸收功能胃肠消化腺等部分切除, 影响消化吸收功能胃肠消化腺等部分切除胃肠消化腺等破裂修补 22

23 关于消化吸收功能障碍应用说明消化吸收功能丧失是指无法通过胃肠消化吸收功能获得任何营养物质, 完全依赖肠外营养支持的方式提供营养物质以维持生命, 属组织器官严重缺损, 有严重功能障碍, 其他器官难以代偿, 存在特殊医疗依赖, 通常伴有日常生活大部分或者部分不能自理消化吸收功能严重障碍是指不能通过胃肠消化吸收功能获得足够必需的营养物质, 大部分依赖肠外营养支持的方式提供营养物质以维持生命, 否则必然发生重度营养不良, 可危及健康乃至生命, 多见于短肠综合征所致的消化吸收功能基本丧失的情形, 通常伴日常生活大部分或者部分不能自理消化吸收功能障碍是指不能完全通过胃肠消化吸收功能获得足够的营养物质, 需部分依赖肠外营养支持的方式给予必要的补充以维持健康, 否则难免发生中度营养不良, 日常生活通常能够自理或者仅部分不能自理影响消化吸收功能是指进食普通饮食仍不能完全满足正常的营养需求, 但可以通过进食富含营养的流质食物或适当添加肠内营养物质以满足机体营养需求, 一般无日常生活自理障碍, 但仅能从事一般或者轻微体力劳动 23

24 关于消化吸收功能障碍应用说明肠外营养肠外营养即静脉营养, 临床适应证为无法 ( 不宜 ) 经口摄食超过 1 周者, 或估计 1 周内无法正常摄食者本标准所称肠外营养是指因严重损伤致消化吸收功能丧失或者障碍, 丧失或者难以完全恢复经口摄食而需通过深静脉营养支持的情形 24

25 关于消化吸收功能障碍应用说明营养不良程度的诊断标准 : 1 消化吸收功能丧失, 完全依赖肠外营养 2 重度营养不良, 符合消化吸收功能严重障碍, 大部分依赖肠外营养 3 中度营养不良, 符合消化吸收功能障碍表现, 部分依赖肠外营养适用本标准相应条款鉴定残级的必备条件 : 须具有明确的损伤基础, 通常是指小肠全部或者大部分切除术后 25

26 关于消化吸收功能障碍应用说明肠内营养若肠道仍有部分消化吸收功能, 肠内营养的效果优于肠外营养肠内营养的适应证包括 : 经口摄食障碍, 胃肠结构和功能异常 ( 短肠综合征消化道瘘及吸收不良综合征等 ) 肠内营养制剂制剂分为三类 :1 均衡型肠内营养制剂, 主要包括糖脂肪蛋白质矿物质维生素和微量元素等 ;2 疾病导向型制剂, 依疾病特点组方, 适用于某一特定群体, 如肺病糖尿病及婴儿制剂等 ;3 组件型肠内营养制剂, 是指将单一或某类营养素分别包装的制品, 是对均衡型制剂的强化或补充适用本标准相应条款鉴定致残程度等级时, 须具有确切损伤基础, 通常指因小肠大部分或部分切除, 影响消化吸收功能鉴定过程中还应注意分析与鉴别肠内营养是否与人体损伤相关 26

27 关于消化吸收功能障碍应用说明营养不良程度的检验评价方法 (1) 人体测量 1 体重减轻 10% 为轻度营养不良, 下降 20% ~ 30% 为中度, 下降超过 40% 为重度 ;2 上臂肌肉周径 (AMC) 测量, 正常值 25.3cm( 男 ),23.2cm( 女 ), 若低于正常值的 80%, 为轻度营养不良,60% 为重度营养不良 ;3 三头肌皮皱厚度 (TSF), 正常值 1.25cm( 男 ),1.65cm( 女 ), 若低于正常值的 80%, 为轻度营养不良,60% 为重度 (2) 贫血及蛋白浓度相关检验 1 外周血 Hb<90g/L;2 血白蛋白 (35~55g/L),30~35g/L, 为轻度营养不良,<21g/L 为重度 ;3 转铁蛋白 (2.2 ~ 4.0g/L), 若 1.50 ~ 1.75g/L 为轻度营养不良, <1.00g/L 为重度 (3) 免疫功能测定周围血淋巴细胞计数 : 正常值为 2000 个 /L, 若为 1200~2000 则为轻度营养不良,<800 为重度 27

28 关于消化吸收功能障碍应用说明营养不良程度的检验评价方法 (4) 残余小肠长度检查小肠切除后是否需额外营养依赖, 主要视保留肠段长度与代偿能力而定一般而言, 如术后能获得良好的代偿, 保留 50~70cm 小肠回盲部与结肠, 即可主要通过肠内营养来维持所需营养 ; 如回盲部与部分结肠已切除, 则小肠剩余长度一般至少需保留 110~150cm 肠功能的代偿能力甚强, 切除 50% 的小肠不致因吸收面积减少而出现症状, 切除 75% 以上, 则有可能会出现短肠综合征的临床表现现多主张小肠长度的最低界限是 1cm/kg, 即 60kg 体重至少要保留 60cm 小肠才能避免或减少短肠综合征的发生 28

29 关于消化吸收功能障碍应用说明营养不良程度的检验评价方法 (5) 胃运动功能检查放射性核素胃排空显像可以准确了解食管通过时间胃排空小肠通过时间, 被视为胃运动功能检查的金标准放射学检查超声检查腔内压测定胃电图检查等无创性检查方法亦是判断胃运动功能较为常用的检查手段 (6) 肠功能检查 1 肠道运动功能检查, 主要有肠道通过时间测定和肠道压力测定两大类, 目前使用较多的包括氢呼吸试验法放射性核素扫描法以及小肠内压力测定结肠内压力测定 ;2 小肠吸收功能检查, 主要包括粪脂定性定量检查, 右旋木糖吸收试验, 胃肠 X 线检查小肠镜检查粪便常规检查及小肠钡剂检查等 29

30 关于消化吸收功能障碍应用说明鉴定要点消化吸收功能障碍的鉴定需全面分析综合判断, 其中关键在于损伤是否具有引起消化吸收功能障碍及其影响的程度是否需要肠内 / 肠外营养予以支持, 其中损伤基础 ( 如小肠切除范围比例 ) 是鉴定中的关键实际鉴定中应注意 :1 进食方式, 采用经口还是鼻饲, 包括进食性质内容数量等 ;2 营养补充方式, 是否需给予肠外营养支持, 是否需补充肠内营养, 上述营养支持占被鉴定人所需营养总量的大致比例 ;3 切除小肠范围与残存小肠长度 ;4 全身营养状况 ; 5 实验室检验结果 30

31 关于消化吸收功能障碍应用说明某女,10 岁时因突发腹部疼痛 2 小时余伴恶心呕吐入住就诊, 诊断为肠梗阻, 急性化脓性阑尾炎可能, 急性肠扭转待排, 急诊行坏死小肠切除 + 断端吻合术术中见小肠扭转, 肠管约 2/3 缺血坏死, 行坏死小肠切除吻合 + 端端吻合术 20 个月鉴定自诉目前胃纳较术前减少, 大便 4~5 次 / 日, 稀糊状, 食用油腻食物及水果后大便常不成形, 时感腹胀, 远距离行走后可感腹痛查体 : 神清, 略消瘦, 身高 140cm, 体重 35kg 皮下脂肪菲薄全腹 (-) 四肢肌力 5 级, 肌张力正常实验室检验 : 粪便褐色, 稀糊状, 脂肪球 0~2/HP 红细胞 /L( 参考值 3.8~ /L), 血红蛋白 133g/L( 参考值 115~150g/L), 红细胞压积 0.390L/L(0.35~0.45L/L), 肝功能均在正常范围

32 关于消化吸收功能障碍应用说明男 40 岁,2013 年 2 月 12 日, 因腹痛腹泻, 呕吐 1 天就诊, 诊断为急性胃肠炎上消化道出血及肠梗阻, 行剖腹探查肠坏死切除空肠腹壁造瘘回肠远端封闭术, 术中见腹腔内淡黄色腹水, 小肠自屈氏韧带 60cm 处至距回盲部 10cm 水肿严重, 小肠缺血坏死, 色泽黑暗, 无光泽, 无蠕动, 肠管扩张不明显, 未及肠扭转肠内疝, 无明显粘连带压迫和肿瘤套叠, 考虑坏死性肠炎行空肠腹壁造口小肠大部分切除术半年余关闭空肠造口术后一年余诊断 : 短肠综合征 ( 肠内营养依赖 ), 小肠大部分切除吻合术后 2 年后鉴定 : 目前仍依赖肠内营养缓步, 神清体重 55kg, 身高 176cm 消瘦, 面色苍白, 贫血貌, 鼻饲管留置腹部多处手术瘢痕, 全腹 (-) 四肢肌力 5 级, 肌张力正常

33 关于肝胆损伤标准条款分级条款序号条款内容原位肝移植术后肝衰竭晚期肝衰竭晚期肝切除 2/3 以上肝衰竭中期肝切除 1/2 以上肝衰竭早期肝切除 1/3 以上胆道损伤, 胆肠吻合术后肝部分切除术后胆道损伤胆管外引流术后胆囊切除术后肝脾或者胰腺修补术后胃肠或者胆道修补术后道标残级一级三级五级八级九级九级十级十级条款内容胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能严重障碍, 日常生活完全不能自理胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能障碍胃肠消化腺等部分切除, 严重影响消化吸收功能胃肠消化腺等部分切除, 影响消化吸收功能胆囊切除胃肠消化腺等部分切除胆囊破裂修补胃肠消化腺等破裂修补 33

34 关于肝胆损伤应用说明根据外伤史临床表现及检查和后续诊疗记录, 肝损伤一般均较易诊断一般确诊肝破裂后即应尽早手术手术处理原则 : 彻底止血消除失去活力的碎裂组织和安置腹腔引流以防止继发感染手术方式 : 间断缝合褥式缝合肝动脉结扎并部分切除半肝切除肝脏周围组织填塞止血原位肝移植等肝修补术是治疗肝破裂最常用的方法手术适应证 :1 血流动力学指标不稳定 ;2 清创术中发现裂口不深出血不多创缘比较整齐的肝组织裂伤 34

35 关于肝胆损伤应用说明肝切除术式主要是治疗局限性严重破裂损伤, 包括切除性扩创非规则性肝段或亚段切除规则性肝叶及肝段切除等原位肝移植是肝损伤治疗的最后选择, 如肝门撕裂损伤, 少数严重肝损伤病人因无法修复可考虑行同种异体肝移植术, 如肝撕脱或肝脏严重粉碎性损伤, 仅凭残存肝组织难以维持生命 35

36 关于肝胆损伤应用说明鉴定要点肝修补术后属十级伤残, 肝 ( 部分 ) 切除术后的残级均在九级以上在腹部外伤尤其钝性暴力伤及肝脏的案例中, 不少肝修补术的手术记录中却又包含了切 ( 清 ) 除少许已挫灭离断失活肝组织的处置, 或者虽载明为肝部分切除术, 但仅有如上述的以清除形式切除少许肝组织, 一般均应视为肝修补术肝部分切除术是指非解剖性肝切除或者解剖性肝切除, 认定关键在于手术记录中记载的术式, 在手术记录并不能清晰分辨术式时, 需根据术前病历资料进行必要的分析论证肝损伤后手术切除范围 2/3 以上 1/2 以上 1/3 以上及部分切除等作为残级判定的指标, 实际鉴定时可以从手术记录如手术名称手术发现术后病理标本描述, 结合肝损伤伤情及范围等, 综合确认肝切除比例应注意 : 肝左叶或右叶切除并不一定等同于一肝 1/2 切除若对切除比例范围的判断有困难, 建议尽可能在术后早期行影像学检查加以明确, 后期因肝组织逐渐形成类球形再生常难以判断 36

37 关于肝胆损伤应用说明附录 B.27: 肝衰竭分期早期中期临床表现黄疸凝血酶原活动度 PTA 极度疲乏并有厌食呕吐和腹胀等严重消化道症状进一步加重, 出现肝性脑病或者出血倾向黄疸进行性加重, 血清总胆红素 171μmol/L 或每日上升 17.1μmol/L 40% 20%<PTA 30% 晚期进一步加重, 1 有难治性并发症, 例如肝肾综合征上消化道出血严重感染和难以纠正的电解质紊乱 ;2 出现 III 度以上肝性脑病 ;3 有严重出血倾向 ( 注射部位瘀斑等 ), 20% 37

38 关于肝胆损伤应用说明肝衰竭的合并症肝性脑病是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征, 主要临床表现有意识障碍行为失常和昏迷诊断依据 : 1 严重肝病或广泛门 - 体侧支循环建立之后出现脑功能障碍表现 ; 2 精神及神经症状甚至昏迷 ; 3 肝功能明显损害和血氨升高 ; 4 双手扑翼样震颤和 EEG 特征改变, 典型者为慢节律 38

39 关于肝胆损伤应用说明肝衰竭的合并症正常人体腹腔内液体量不超过 200mL, 过量腹腔积液即为腹水, 通常超过 1500mL 时才会有症状和体征腹水常见症状和体征 : 腹胀腹痛体重及尿少, 腹膨隆波液震颤 ( 达 3000~4000mL 以上才会明显显现 ) 移浊 ( 腹水至少在 1000mL 以上 ) 肝病性腹水主要病因是门静脉高压和肝细胞功能不全诊断依据 :1 肝病病史和门脉高压症等 ;2 腹部膨隆, 叩诊移浊音 (+);3 抽取腹水的实验室检验与超声等影像学检查肝肾综合征是指既往无肾病史的重症肝病或急性重度肝损害或严重的胆道感染, 在肝功能衰竭的基础上, 突然发生的特发性进行性肾前性肾功能障碍, 临床上出现无法解释的少尿或无尿氮质血症低血钠尿钠, 而肾脏本身无组织学病理改变 39

40 关于肝胆损伤应用说明常用肝功能实验室检验方法 1 血清胆红素 2 血清白蛋白 3 血清球蛋白原的功能 4 凝血酶原时间 (PT) 失代偿期呈结合胆红素和总胆红素升高, 持续升高示预后不良评估肝合成功能最重要指标, 肝功明显减退时, 白蛋白合成主要是 γ- 球蛋白, 间接反映肝窦网状内皮细胞移除和处理肠源性抗肝脏合成功能的有价值指标, 超过正常对照 3 秒为异常 5 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT, 即 GPT) 与血清天门冬氨酸氨基转移酶 (AST, 即 GOT) 肝细胞受损时,ALT 升高, 肝细胞坏死时,AST 升高 6 凝血酶原活动度 (PTA) 凝血酶原是血液凝固因子之一, 凝血酶原是由肝脏合成的维生素 K 依赖因子之一, 是反映肝损害程度最有价值的指标之一凝血酶原活动度 ( 简称 PTA) 是判断肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标, 随着肝细胞严重损害和坏死,PTA 下降,PTA 40% 是急性肝衰竭诊断依据之一, PTA 20% 可发生自发性出血 40

41 关于肝胆损伤应用说明胆道损伤胆道损伤机会较小, 约 85% 胆道损伤系由腹部穿透伤引起, 且多伴有邻近器官损伤医源性胆道损伤相对反而常见, 多发生于上腹部手术, 特别是腹腔镜或开腹胆囊切除术及胃大部切除术胆道损伤后的表现可有发热黄疸胆管炎腹膜炎麻痹性肠梗阻甚至败血症等内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 可较准确地显示胆道损伤的部位及其程度结合外伤史, 腹部 CT 右上腹 B 超 ERCP 等辅助检查结果与手术探查直视下所见, 基本可明确诊断胆道损伤胆道损伤甚或经手术治疗后均可发生胆道狭窄胆漏胆道出血感染甚至腹腔感染脓肿形成等并发症其中胆道狭窄较常见, 多系胆管损伤与反复性胆管炎所致胆管瘢痕性狭窄, 常在损伤或者手术后经数月数年发生, 表现为腹痛黄疸结石及复发性胆管炎胆道损伤后期最严重的后果是梗阻性黄疸胆汁性肝硬化伴肝功能损害 41

42 关于肝胆损伤应用说明胆道损伤胆道损伤治疗方法 :1 间断缝合修补, T 字形引流管外引流 ;2 胆管壁损伤部分超过其周径的 50% 或完全横断或有部分胆管组织缺损时, 宜行胆肠吻合术, 同样需行胆管外引流术以减少感染机会胆肠吻合术后胆道逆行感染的主要原因除胆汁与肠液的瘀滞, 还包括 : 吻合口狭窄吻合口上方胆道狭窄残余结石及肠襻中有细菌过度繁殖等主要临床表现包括 :1 腹部绞痛或钝痛 ;2 寒战高热 ;3 轻度黄疸 ;4 肝内多发性小脓肿 ;5 合并不同程度的肝硬化, 晚期可有门脉高压 ;6 体检可有体温升高脉率增快重症患者血压降低呼吸浅快, 剑突下压痛与腹肌紧张肝区叩痛, 有时可及肝肿大 ;7 重症可有感染性休克诊断依据 :1 反复发作胆管炎表现 ;2B 超 MRCP PTC 显示肝内胆管扩张 ;3 实验室检查示外周血白细胞计数及中性粒细胞比例异常增高, 肝功能检验示血清转氨酶 ALP 胆红素升高 ; 碱性磷酸酶升高 42

43 关于肝胆损伤应用说明胆囊损伤胆囊解剖位置相对较表浅, 且内有胆汁呈膨胀状, 故较胆道易遭损伤因胆囊任何类型损伤都很可能致发生炎症而失去功能, 故胆囊损伤原则上均应行胆囊切除术但以下情况不宜选择胆囊切除术 :1 多发性创伤伴有严重凝血机制障碍或有肝硬化的患者 ;2 胆囊损伤小, 但合并多发伤导致休克且血流动力学不稳定者 ;3 胆囊轻度损伤的患者不需手术治疗即可治愈 43

44 关于肝胆损伤应用说明胆道损伤的鉴定要点本标准胆囊及胆道损伤相关条款均涉及手术治疗, 鉴定此类损伤的致残程度等级时时需全面分析伤后病史, 尤其须关注手术记录, 注意把握有无手术适应证胆道损伤后常需行 T 字形管外引流术, 待数周后拔除 T 字形管此类手术可属于所称胆道修补术的范畴胆道损伤胆肠吻合术后反复发作逆行性胆道感染的条款规定, 因感染发生与发作时间均有相当的不确定性, 鉴定时须同时符合以下要点 :1 确系胆道损伤且已行胆肠吻合术 ;2 确证发作胆道感染 3 次以上 ;3 胆道感染的病因与损伤或者损伤后实施的相关治疗相关 ;4 排除胆道结石或胆管蛔虫症 44

45 关于胰脾损伤标准条款分级条款序号条款内容胰腺大部分切除, 胰岛素依赖胰头合并十二指肠切除术后胰腺部分切除术后伴功能障碍, 需药物治疗未成年人脾切除术后成年人脾切除术后胰腺部分切除术后脾部分切除术后外伤性胰腺假性囊肿术后肝脾或者胰腺修补术后道标残级一级三级五级八级八级九级九级十级十级条款内容胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能严重障碍, 日常生活完全不能自理胃肠消化腺等部分切除, 消化吸收功能障碍胃肠消化腺等部分切除, 严重影响消化吸收功能胃肠消化腺等部分切除, 影响消化吸收功能脾切除胃肠消化腺等部分切除脾部分切除脾破裂修补胃肠消化腺等破裂修补 45

46 关于胰脾损伤应用说明当前对脾损伤主张采用个体化治疗方案, 轻度可行非手术治疗, 而较重者需及时手术非手术治疗适应证 :1 单纯性脾破裂 ;2 伤后血流动力学稳定 ;3 非胸腹部开放性损伤 ;4 年龄在 50 岁以下 ;5 症状有逐渐好转趋势脾脏手术方法多种多样当脾脏裂口小而浅深度不超过 1.5cm 时, 可首先采用脾破裂缝合修补术脾破裂黏合凝固止血术适合于脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤广泛的单处撕裂伤以及单纯而未伤及大血管的裂伤者 46

47 关于胰脾损伤应用说明部分脾切除术包括规则性脾切除术, 即按照血管分布施行脾段脾叶或半脾切除, 一般认为脾脏部分切除范围不应超过全脾 2/3, 因保留 1/3 以上脾脏方能维持脾功能部分脾切除包括脾段半脾和脾次全切除, 适应证为 :1 部分脾脏损伤或破裂严重, 但无多脏器损伤, 无严重胸腹联合伤和脑外伤, 且无法缝合修补保留, 或经缝合后止血不可靠或反而出血加剧, 或缝合后部分脾脏出现血循障碍 ;2 局限性脾内血肿 ;3 脾门处某一叶段血管损伤无法修补, 脾脏已出现界线明显的部分脾脏供血障碍 ;4 部分脾脏损伤, 年龄在 60 岁以下且重要生命器官功能基本平稳全脾切除术适应证 :1 全脾破裂或广泛性脾破裂, 脾血供完全中断, 无法修补或保留部分脾组织 ;2 脾门撕裂, 脾蒂血管破裂 ;3 脾血管损伤, 伴血流动力学不稳定 ;4 脾脏缝合修补术不能有效止血 ;5 有威胁生命的合并伤 ;6 延迟性脾破裂或病理性脾破裂 47

48 关于胰脾损伤应用说明胰腺损伤后的治疗通常需确定是否伴有胰管损伤, 若影像学检查未提示胰管损伤, 则通常可考虑选择非手术治疗, 否则常需外科手术治疗手术原则为彻底清创止血充分引流, 制止胰液外漏, 具体术式选择根据胰腺损伤部位损伤程度是否有主胰管破裂是否合并十二指肠及其他胸腹部内器官损伤和患者的全身状况等因素综合确定具体术式 :1 胰腺修补适合于胰腺挫伤, 包膜破裂, 但不伴主胰管损伤, 可浅层褥式缝合后再引流 ;2 胰腺切除适用于胰腺断裂胰尾部断裂伤可行胰腺远端切除 ; 近侧胰腺残端清创止血后胰腺上下缘间断褥式缝合部分胰腺切除术通常是胰体胰尾 ( 切除胰腺 40%~80%) 附加或不附加脾切除, 适用于不很严重的胰腺外伤胰腺次全切除是指切除胰腺 80%~90% 及脾, 仅保留附贴于十二指肠曲的条状胰腺组织, 适用于重度胰腺外伤胰头十二指肠切除适用于其他术式不能处理的严重胰十二指肠损伤, 指征 :i. 胰头严重损伤不能修补或与肠吻合者 ;ii. 胰头损伤伴十二指肠血运障碍或坏死 ;iii. 十二指肠严重广泛挫伤累及乏特壶腹者 ;iv. 胰管自十二指肠撕脱 ;v. 胰头挫伤出血难以控制 48

49 关于胰脾损伤应用说明胰腺损伤经手术治疗, 若不彻底清除其残留并已失去生机的胰腺组织, 术后将进一步出现坏死继发感染胰周脓肿胰漏等并发症胰腺损伤术后并发症发生率较高 :1 腹腔内出血 ;2 腹腔内感染 ;3 胰瘘 ;4 创伤性胰腺炎 ;5 胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成 ;6 胰腺功能不全胰腺切除可能会引起不同程度的胰腺内外分泌功能的减退或缺失, 因此将胰腺手术后出现的胰腺内外分泌功能减退症候群分为胰腺内分泌功能不全症候群和胰腺外分泌功能不全症候群前者最典型的临床表现即胰岛素分泌减少所造成的糖尿病, 可用外源胰岛素治疗 ; 后者则以腹胀食欲缺乏消化不良脂肪痢为特征, 可用胰酶治疗因消化不良引起的营养障碍胰腺损伤术后发生的胰腺功能不全并不多见, 主要是由于胰腺组织损伤坏死和切除的范围过大所致 ( 超过 80%) 通常认为超过 85% 的胰腺组织切除, 会遗留明显胰腺功能障碍据报道胰腺切除部分占全胰的 80%~95% 时, 糖尿病发生率为 74%~90%, 胰腺完全切除后糖尿病发生率为 100% 49

50 关于胰脾损伤应用说明胰腺因创伤造成出血渗出并包裹形成囊肿, 胰腺假性囊肿形成往往是由于手术探查时未能发现主胰管的损伤, 胰液渗入受损伤的胰腺实质组织中, 也可由于胰液聚集于胰腺裂伤缝合后胰腺组织间的潜在腔隙中而形成, 囊肿形成早期因囊壁较薄, 可暂不手术亦可在超声内镜引导下经胃行支架置入治疗创伤性胰腺假性囊肿外科治疗适应证 :1 出现出血感染破裂压迫等并发症 ;2 囊肿直径 >6cm;3 非手术治疗时囊肿无缩小反而有增大趋势 ;4 多发性囊肿 ;5 囊肿壁厚 ;6 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄手术方式 :1 内引流术, 指囊肿与空肠或胃吻合 ;2 外引流术, 适用于明显感染囊肿形成时间短及囊壁薄弱者 ;3 胰尾部囊肿且难以完全排除肿瘤可能者 50

51 关于肾功能障碍标准条款条款序号条款内容双肾切除术后或者孤肾切除术后, 需透析维持治疗 ; 肾移植术后肾衰竭肾衰竭肾功能重度下降一侧肾切除术后, 另一侧肾功能中度下降肾移植术后, 肾功能基本正常肾功能中度下降肾功能轻度下降 51

52 关于肾功能障碍应用说明附录 B.28 肾功能损害分期 CKD 分期名称诊断标准 1 期肾功能正常 GFR 90mL/(min 1.73m 2 ) 2 期 3 期 4 期肾功能轻度下降肾功能中度下降肾功能重度下降 GFR 60~89mL/(min 1.73m 2 ) 3 个月, 有或无肾脏损伤证据 GFR 30~59mL/(min 1.73m 2 ) GFR 15~29mL/(min 1.73m 2 ) 5 期肾衰竭 GFR<15mL/(min 1.73m 2 ) 52

53 关于肾功能障碍应用说明肾小球滤过功能是肾脏最重要的功能之一, 主要通过 GFR 衡量, 是评价肾功能的最好指标 GFR 不能直接测量, 检测方法可以分为两类, 一类是外源性物质的清除率, 另一类则为内源性物质的清除率近年来,eGFR 被认为与菊粉清除率一样, 可作为 GFR 的金标准放射性核素方法是静脉内一次性注射放射性核素标记物, 运用单光子发射计算机断层仪 (SPECT), 通过应用数字成像技术测定肾脏中指示剂放射性活性的减少, 可以不用抽取血标本即可测定肾的血浆清除率, 从而反映 GFR, 方法简便可靠无创伤数字成像的优点在于它不仅可以测定肾清除率, 还可以了解肾脏结构, 将肾脏功能变化与结构变化相联系, 特别是能测定分肾功能, 并了解每一侧肾脏在总 GFR 中的作用, 尤其是当肾功能减退的情况下, 应用放射性核素测定仍能很好地反映实际 GFR 53

54 关于肾功能障碍应用说明采用核素检查的方法可测得 egfr, 但该方法对检测技术与设备的要求较高检测手段本身存在一定的放射危害而容易引起受试者的顾虑, 故现在临床上常采用测定肌酐水平 (SCr) 的方法, 通过 MDRD 公式计算 GFR 适合中国人的 MDRD 改良公式如下 : GFR(mL/min 1.73m 2 )=175 SCr(mg/dL) 年龄 (0.79 女性 ) 临床肾病专科多采用计算机软件法进行 GFR 的计算, 通过输入受试者的年龄性别肌酐值等数据或信息后, 即可获取 GFR 结果 54

55 关于肾功能障碍应用说明鉴定要点对肾损伤后遗功能障碍的鉴定一般应在损伤后 6 至 8 个月, 病情 ( 如 GFR) 稳定至少 3 个月, 针对后遗功能障碍的临床治疗方案基本确定应注意避免将急性肾功能损害误作为鉴定致残程度等级的依据因肾功能损害发生后, 临床上有诸如血液透析腹膜透析同种异体肾脏移植术等多种治疗方法, 一经治疗, 被鉴定人血液中相关指标将得以明显改善故若以 Scr 评估 GFR 时, 不应以治疗后的实验室检验结果作为定残依据, 而应关注确诊肾功能损害后未进行透析治疗前的情况, 参考透析后随访复查情况尤其是透析间歇期临近下一次透析前的检测结果, 全面分析, 综合鉴定对肾损伤后遗功能障碍进行鉴定时还应注意伤病关系分析, 排除既往自身疾病 ( 如肾病综合征及各种肾炎 ) 对于肾脏功能的影响对于损伤后诊疗过程中药物应用带来的肾毒性损害, 需注意鉴别是否存在医疗过错的影响 55

56 关于肾损伤标准条款分级条款序号条款内容一侧肾切除术后, 另一侧肾功能重度下降一侧肾切除术后, 另一侧肾功能中度下降一侧肾切除术后损伤致肾性高血压一侧肾部分切除术后肾输尿管或者膀胱修补术后 56

57 关于肾损伤应用说明肾损伤多数是由于钝性暴力作用所引起的, 开放性肾损伤多合并腹部其他组织器官的损伤, 存在自身疾病者 ( 例如肾积水或肾肿瘤 ) 则更易发生损伤, 且伤情与残情表现可更为严重肾损伤的分类方法大致有两种按损伤程度分两级 :1 轻度损伤, 包括肾挫伤,1cm 以下的肾裂伤 ;2 严重损伤, 包括 1cm 以上的肾裂伤贯通集合系统的损伤粉碎性损伤及血管相关性损伤按损伤程度分为级 :1Ⅰ 级为挫伤 ;2Ⅱ 级为无肾实质裂伤的局限性包膜下血肿或局限性肾周围血肿 ;3Ⅲ 级为肾皮质裂伤深度 <1cm 无尿外渗的情形 ;4Ⅳ 级为肾皮质裂伤 >1cm 而无集合系统裂伤或尿外渗以及贯通肾皮质髓质集合系统的裂伤 ;5Ⅴ 级为肾动静脉主干损伤出血肾粉碎性损伤或肾蒂断裂 57

58 关于肾损伤应用说明伤后常形成肾周血肿肾包膜下血肿或者肾实质内血肿, 经超声 CT 等医学影像学检查可以明确诊断当 CT 或静脉尿路造影显示一侧或双侧肾脏不显影, 或其他肾血管损伤的征象时, 应作肾动脉造影或数字减影血管造影, 以争取进一步明确诊断核素检查同样是非常有效的肾功能检查手段血尿是肾损伤后常见的临床表现, 但外伤后血尿的严重程度与肾损伤分级情况并不一定完全一致, 如肾血管断裂或未伤及集合系统的肾损伤可不出现血尿, 故尿液检验结果仅供临床诊疗与鉴定时参考治疗原则 :1 对于闭合性肾损伤, 轻者可采用卧床休息等非手术治疗, 确诊为肾蒂损伤肾粉碎性损伤完全性肾断裂的应采取手术治疗, 大的腹膜后血肿及尿外渗亦有手术引流的指征 ;2 对于开放性肾损伤, 尤其血流动力学不稳定者, 应立即手术探查, 根据情况做出相应处理 ;3 术中应以保留肾脏为主要目的 58

59 关于肾损伤应用说明并发症或后遗症肾损伤并发症的发生率约为 20% 早期并发症主要是后腹膜和全身感染以及尿外渗, 晚期并发症包括继发性肾功能减退尿路感染结石形成肾积水及肾性高血压继发性肾功能减退可由于肾血管并发症引起肾实质萎缩或纤维化所致, 亦可由于肾收集系统瘢痕愈合导致肾积水引起缺血性肾梗死肾节段萎缩包膜下或肾周血肿机化压迫可引起肾性高血压 1 肾性高血压, 继发性高血压的一种, 分为肾实质性和肾血管性高血压肾实质性高血压以慢性肾小球肾炎最为常见, 肾血管性高血压主要是由于单侧或双侧肾动脉主支狭窄, 导致肾脏血流灌注降低而引起高血压肾损伤后高血压主要为肾血管性高血压目前国内高血压的诊断采用 2010 年中国高血压防治指南建议的标准, 即高血压为收缩压 140mmHg, 舒张压 90mmHg 2 肾功能下降与衰竭 59

60 关于肾损伤应用说明鉴定要点肾损伤致残程度等级的鉴定首先应明确损伤基础, 然后应准确判定肾损伤及其遗留功能障碍的程度, 最后再援引相应标准条款提出致残程度等级的鉴定意见尽可能保留肾脏是肾损伤后手术治疗的主要目的对于有可能保留或者部分保留肾脏组织的肾外伤, 临床上在条件允许的情况下可能选择实施肾修补术或者部分肾切除术本标准所称肾修补术后一侧肾部分切除术后就是针对此种情况实践中应注意, 应结合损伤后病历资料及各种辅助检查结果, 关注手术记录, 综合判定具体手术方式, 据此作出致残程度等级的鉴定若病历资料记录不清晰或存疑的, 可通过超声放射医学影像检查或放射性核素检查等方法加以核查 60

61 关于肾损伤应用说明当前临床在肾损伤的治疗实践中, 微创手术或非手术方法越来越常用例如, 可以采取栓塞的方式治疗肾脏严重损伤, 经栓塞后, 可致该侧肾脏缺乏血供, 肾组织全部或者部分梗死而失去功能严重外伤的案例中, 伤者也可能因为肾血供破坏导致类似的后果对于此类情况, 可以视为该侧肾脏切除或者部分切除关键是需准确界定该侧肾组织功能丧失的具体情况, 建议此时可采用放射性核素方法进行功能 - 形态学检查测定 GFR, 既可了解分侧肾功能的水平, 又可了解伤侧肾脏组织结构的破坏情况, 将对致残程度等级的鉴定有关键支持作用 61

62 关于肾上腺损伤标准条款条款序号条款内容双侧肾上腺缺失肾上腺皮质功能明显减退一侧肾上腺缺失肾上腺皮质功能减退 ( 轻度 ) 62

63 关于肾上腺损伤应用说明附录 B.29: 1 肾上腺皮质功能明显减退 : i) 乏力, 消瘦, 皮肤黏膜色素沉着, 白癜, 血压降低, 食欲不振 ; ii)24h 尿中 17- 羟类固醇 <4mg,17- 酮类固醇 <10mg; iii) 血浆皮质醇含量测定, 早上 8 时,<9mg/100mL, 下午 4 时,<3mg/100mL;iv) 尿中皮质醇含量测定,<5mg/24h 2 肾上腺皮质功能轻度减退 : 具有功能明显减退之 ii) iii) 两项, 但无典型临床症状者 63

64 关于肾上腺损伤应用说明进行肾上腺损伤致残程度等级的鉴定时, 首先需明确损伤基础, 然后判定肾上腺损伤并遗留功能障碍的程度, 再援引相应条款鉴定致残等级对肾上腺损伤后遗功能障碍进行致残程度等级的鉴定, 需待医疗终结后方可进行, 一般应待损伤后 6 至 8 个月, 病情 ( 如肾上腺功能 ) 稳定至少 3 个月, 临床治疗方案确定应注意避免将急性肾上腺功能损害误认为定残依据实施此类伤情的鉴定中, 鉴定人务需注意伤病关系分析, 排除自身疾病的影响 64

眼电生理技术在司法鉴定中的应用

眼电生理技术在司法鉴定中的应用人体损伤致残程度分级宣贯腹部损伤国家级司法鉴定机构上海市法医学重点实验室夏文涛研究员主任法医师关于腹壁与膈肌损伤标准条款分级条款序号条款内容 5.8.4.1 腹壁缺损腹壁的 1/4 道标残级十级条款内容膈肌破裂修补 5.9.4.10 膈肌修补术后遗留功能障碍 ( 如膈肌麻痹或者膈疝 ) 5.10.4.1 腹壁疝, 难以手术修补 5.10.4.4 膈肌修补术后工标残级条款内容

眼电生理技术 在司法鉴定中的应用

眼电生理技术在司法鉴定中的应用