Alameda Alliance for Health Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 承保項目說明書與條款披露表格綜合文件 中文譯文 本文件以中文提供 致電 聯 會 會 員 服 務 部 或 ; CRS/

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2 Alameda Alliance for Health Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 承保項目說明書與條款披露表格綜合文件 中文譯文 本文件以中文提供 致電 聯 會 會 員 服 務 部 或 ; CRS/TTY 711 or ) This document is available in alternative formats (Braille, audio, electronic text file, or large print). Call Alliance Member Services at (Toll Free ; Hearing impaired callers use CRS/TTY 711 or ) Traducción al español: Este documento está disponible en español. Llame a Servicios al Cliente de Alliance al ó al ; CRS/TTY 711 or ) Bản Dịch Tiếng Việt: Tài liệu này có bản dịch tiếng Việt. Xin gọi Ban Dịch Vụ Hội Viên của Alliancetại số hoặc ; CRS/TTY 711 or ) 若要瞭解您是否符合 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的資格 請致電 Alameda 縣 IHSS 主管公共機構 (510)

3 目錄 目錄 1. 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要... 1 披露表格... 1 聯絡資訊... 2 福利與承保範圍一覽表... 3 年度或終生最大福利... 4 服務區域 簡介 歡迎加入 Alameda Alliance for Health 本手冊 計畫成員服務 語言服務 預約現場口譯服務 預約工作時間後電話口譯服務 會員識別卡 計畫成員的權利與責任 作為 Alameda Alliance for Health 的計畫成員 您有如下權利 作為 Alliance 的計畫成員 您的責任是 資格條件 登記加入 保險計畫的生效日期 以及計畫成員的財務責任 資格條件... 14

4 目錄 受撫養人 其他資格條件規章 資格條件變更的通知 保險計畫的生效日期 替代保險 財務責任 定期預付費用 共付額 自付額及其他費用 醫師 服務提供者 設施的選擇 服務提供者和服務設施地點 計畫成員的付款責任 如何選擇並得到主要醫療保健服務提供者 (PCP) 的服務 安排預約 您的初步健康檢查 更改預約 更換您的主要醫療保健服務提供者 (PCP) 如何在您的主要醫療保健服務提供者診所休診時 得到醫療護理 連續護理 對於新的計畫成員 已終止合作的服務提供者 健康保險計畫使用方法... 24

5 目錄 服務項目的轉診和批准手續 專科醫生轉診 心理健康服務 持續轉診 無需辦理轉診手續的服務 Alliance 服務提供者 批准手續 第二診斷意見 新技術 可為您提供的服務 Alliance 健康教育服務 哮喘服務 母乳哺育服務 加州兒童服務 保密的 HIV 諮詢與檢測服務 糖尿病管理服務 毒品和酒精濫用服務 家庭生育計畫服務 基因檢測和諮詢服務 婦科服務 新生兒服務 心理健康服務... 31

6 目錄 門診配藥服務 處方集與非處方集藥物 品牌藥物與普通非專利藥物 數量限制/每日用量限制 漸進治療 懷孕服務 性傳播疾病護理 人工流產服務 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 緊急狀況下應該做什麼 穩定後服務和後續護理 取得急症治療服務 在 Alameda 縣之內 在 Alameda 縣之外 非緊急醫療/急症治療服務 如何取得常規醫療保健服務 醫療福利一覽表 針灸療法 臨床癌症試驗 白內障患者用眼鏡和白內障患者用鏡片 脊柱按摩服務... 39

7 目錄 牙科護理 糖尿病的管理和治療 診斷及化驗服務 耐用醫療設備 緊急救治服務 家庭生育計畫 聽力測試及助聽器服務 居家醫療保健服務 安寧療護護理 醫院服務/住院 與醫療相關的交通服務 心理健康和物質使用障礙護理 護士專線 器官移植保險福利 矯正用具及假體 門診病人服務 苯酮尿症 (PKU) 醫師診所門診 物理治療 職業康復治療和言語矯正治療服務 懷孕和婦產科護理 處方藥... 52

8 目錄 疾病預防保健服務 外科整形手術 專業護理設施服務 人工流產 急症治療 眼科保健 除外條款與限制條款 福利協調與第三方責任 協調福利 第三方責任 第三方責任計畫成員責任 退保 期限與終止 團體協議 終止與續期規定 終止之生效日期 正當理由的終止 因未能支付終止 恢復 退款 法律的變更 選擇不再續期... 63

9 目錄 不同意續期保費 終止後的保險福利延長 連續護理 全殘的計畫成員 保險福利終止 個人計畫成員 資格喪失 選擇其他計畫的保險 不提供或提供不完整的資訊 欺詐或欺騙 破壞行為 拒絕付款 退款 統一管理醫療保健部門審核 繼續享受福利 團體保險 COBRA Cal-COBRA COBRA 與 Cal-COBRA 的保費支付 截止時間 哪些人無法加入聯邦政府的 COBRA 或 Cal-COBRA 您的 COBRA/Cal-COBRA 保險將於何時終止... 68

10 目錄 個人保險 個人轉換計畫 (ICP) Alliance 冤情申訴與上訴程序 投訴與問題/冤情申訴與上訴 時間期限 獨立醫療審核 (IMR) 試驗性或研究用服務拒絕 加州統一管理醫療保健部門 (DMHC) 其他規定 公共政策參與 管轄法律 資訊通知慣例 計畫成員滿意度 提出索賠/報銷規定 健康保險計畫變更福利與費用的權利 其他承保範圍的限制 天災 干擾以及限制條款 獨立承包人 服務提供者支付 服務提供者終止合作通知 勞工補償... 79

11 目錄 殘障人士通道 殘障人士便利服務 聽障人士通道 視障人士通道 殘障人士通道冤情申訴 年美國殘障人法案 Alameda Alliance for Health 隱私權政策通告 本計畫所保存資訊之類別 我們如何使用或披露您的相關資訊 我們何時不可使用或披露您的相關資訊 Alliance 可以與您聯絡 您的隱私權 對此隱私權政策通告之修訂 投訴 定義... 88

12 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 1. 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 本承保項目說明書與條款披露表格綜合文件所包含的只是一份健康保險計畫概要 健康保 險計畫的合同必須進行協商 以決定承保範圍的確切條款和條件 披露表格 本文件為 Alameda Alliance for Health Alliance 居家支持服務 IHSS Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 承保項目說明書與條款披露表格 EOC 綜合文件 本文件披露承保範圍的條款及條件 且僅為健康保險計畫承保範圍之摘要 若需詳細資訊 請參閱本節中的 福利與承保範圍一覽表 應先諮詢 Alliance 與 Alameda 縣 IHSS 工 作 人 員 主 管 公 共 機 構 主 管 公 共 機 構 之 間 的 團 體 合 約 協議 以決定承保範圍的確切條款和條件 我們也可應要求提供協議副本 請參 閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 本文件的福利年度的起止日期為 10 月 1 日至 9 月 30 日 在加入前 您有權檢閱本承保項 目說明書 您應仔細且完整地閱讀本文件 以便瞭解誰或者哪些小組可以為您提供醫療保 健服務 如果您需要特別的醫療保健服務 您應仔細閱讀本協議中適用於您的章節 此外 統一管理醫療保健部門 (DMHC) 條規要求 Alameda Alliance for Health 健康保險計 畫遵循 1975 年 Knox-Keene 健康保健服務計畫法案 修正版 加州健康與安全法 1340 節 和該法案條規 加州管制法 第 28 條 中所有的要求 由該法案或其條規制定 的任何計畫內保險福利所要求的規定應對 Alliance 具有約束力 即使其不包括在承保項目 說明書手冊或健康保險計畫合約中 第1頁

13 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 聯絡資訊 實體 Alameda Alliance for Health (Alliance) 電話號碼 總機電話號碼 計畫成員服務處 免費電話 聽障人士請使用加州中 地址 1240 South Loop Road, Alameda, CA 網址 請將所有計畫成員的 往來信件寄至 Alliance Member Services P.O. Box 2818 Alameda, CA 繼轉接電話服務 (CRS)/TTY 專線 711 或 Alliance 健康保險 Alameda Alliance for Health 冤情申訴和 上訴部門 Beacon Health Strategies 計畫 免費電話 免費電話 South Loop Road, Alameda, CA ce.org/grievances-appeals 5365 Plaza Drive Cypress, CA ies.com 1000 Broadway, Suite 500 Oakland, CA Callan Avenue, 3rd Floor San Leandro, CA Foothill Blvd. 3rd Floor Oakland, CA /ccs/ 聽障人士請使用 TTY 加州兒童服務 (CCS) 專線 社區醫療保健中心服務 網絡 (CHCN) 牙科服務 有關牙科服務的資訊請 主管公共機構 聯絡主管公共機構 第2頁

14 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 實體 統一管理醫療保健部門 (DMHC)/加州 HMO 協助服務中心 電話號碼 免費電話 聽障和/或語障人士 地址 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 網址 Foothill Blvd. 3rd Floor Oakland, CA Foothill Blvd. 3rd Floor Oakland, CA 請撥 Alameda 縣居家支持 服務工作人員主管 TDD 專線 公共機構 眼科服務 有關眼科服務的資訊請 主管公共機構 聯絡主管公共機構 24/7 健康護士專線 免費電話 請使用個人識別 號碼 [PIN] 690 加州電話轉接服務 (CRS)/TTY 專線 24/7 口譯熱線電話 711 或 電話口譯 福利與承保範圍一覽表 此一覽表旨在協助您比較不同的承保福利 而且僅僅是一份概要 若需承保福利及限制條 款的詳細說明 請參閱本承保項目說明書第 8 節與條款披露表格 醫療福利一覽表 及計 畫合約 第3頁

15 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 年度或終生最大福利 無年度或終生最大福利 福利 針灸療法 說明/限制條款 每福利年度可自行轉診至計畫服務提供者 *共付額 每次門診收取 $5 共付額 十 (10) 次 白內障患者用 白內障術後的白內障患者用眼鏡 白內障患者 眼鏡和白內障 用隱形眼鏡 人工晶狀體或傳統眼鏡或 患者用鏡片 隱形眼鏡 若有必要 脊柱按摩服務 每福利年度可自行轉診至計畫服務提供者 不收取共付額 每次門診收取 $10 共付額 二十 (20) 次 糖尿病的管理和 用於治療採用胰島素治療的糖尿病 不採用 治療 胰島素治療的糖尿病及妊娠糖尿病且具有醫療 必要性的服務 用具與設備 每次醫師診所門診收取 $10 共付額 普通非專利藥物收取 $10 共付額 品牌處方 藥物收取 $15 共付額 診斷及化驗服務 治療性及放射科服務 例如 X 光透視 ECG 不收取共付額 心電圖 EEG 腦電圖 乳房 X 光造影 檢查及其他診斷性化驗與放射測試 癌症篩檢 測試 以及腎透析服務 耐用醫療設備 適合居家使用的醫療設備 氧氣及氧氣設備 不收取共付額 胰島素泵 以及所有其他相關必要用品 緊急醫療救治 二十四 (24) 小時緊急醫療救治服務 對於 保險 Alliance 服務區域內與服務區域外服務之界定 每次門診收取 $35 共付額 請參閱第 7 節 緊急醫療 急症治療和常規 醫療保健服務 若計畫成員被接收住院 則共付額可免繳 家庭生育計畫 各種家庭生育計畫服務 包括 諮詢服務 服務項目 外科手術 以及處方避孕用品 不收取共付額 第4頁

16 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 福利 助聽器服務 說明/限制條款 助聽器/服務 測量失聰及助聽器評估的 *共付額 不收取共付額 聽力檢查 單耳或雙耳助聽器 含耳模 助聽器的儀器 原裝電池 電線及其他配套 設備 以及承保助聽器提供後一 (1) 年的 診所門診 居家保健服務 助聽器更換限每三 (3) 個承保福利年一次 須由主治醫師或其他 Alliance 指定之適當權威開 不收取共付額 但是 對於 立處方或指導 在患者家裡提供的理療 職業康復治療和語言矯正 治療 每次門診收取 $10 醫師門診收取 $10 安寧療護服務 具醫療必要性之護理 醫療社會服務 居家 不收取共付額 保健助理服務 醫師服務 藥物 醫療用品 及用具 諮詢和喪親服務 家事服務 志工 服務 物理治療 職業康復治療和語言矯正 治療服務 醫院服務/住院 住院服務 半私家病房及寄宿服務 一般護 每次入院收取 $100 共付額 理 輔助服務 含手術室 重症監護病房 懷孕和婦產科護理除外 處方藥物 化驗及放射科服務 物理治療 職業康復治療和語言矯正治療服務 緩和護理 的短期住院安寧療護 疼痛控制 以及症狀 管理 住院及門診酒精/ 藥物使用障礙 (SUD) 住院及門診服務透過 Beacon Health Strategies 提供 計畫成員可撥打 取得服務 每次入院收取 $100 共付 額 門診 SUD 診所門診福利 收取 $10 共付額 診所門診以外的門診 SUD 福利不收取共付額 第5頁

17 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 福利 與醫療相關的 說明/限制條款 救護車交通 若具醫療必要性 *共付額 不收取共付額 交通 心理健康 (MH) 住院及門診服務透過 Beacon Health Strategies 服務 提供 計畫成員可撥打 取得 服務 無治療限制 每次入院收取 $100 共付 額 門診 MH 診所門診福利 收取 $10 共付額 診所門診以外的門診 MH 福利不收取共付額 器官移植 非實驗性質或調查性質之具醫療必要性的器官 不收取共付額 及骨髓移植 捐贈者或已識別為預期之捐贈者 合理的醫療和住院費用 前提是這些費用是 直接關係到計畫成員的移植手術 矯正用具及假體 根據 Alliance 服務提供者所開立處方之具醫療 不收取共付額 必要性的假體和矯形更換用具 承保恢復喉 切除術後用以恢復說話方式的啟始和後續假體 用具和附件的安裝 以及糖尿病用治療鞋 門診病人服務 用於治療的服務與用品 含放射治療與化 不收取共付額 物理治療 療 或於醫院門診設施或流動外科中心 職業康復治療和語言矯正 進行的手術 治療服務 $10 共付額 以及 緊急醫療救治服務 $35 共付額 除外 苯酮尿症(PKU) 醫師診所門診 苯酮尿症測試和治療 苯酮尿症治療的配方和特殊食物製品 診所門診 不收取共付額 $10 共付額 疾病預防保健 服務除外 第6頁

18 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 福利 物理治療 職業 說明/限制條款 *共付額 此類治療師治療可在醫療診所或其他適當的 對於物理治療 職業康復 康復治療和語言 門診治療設施 醫院 專業護理設施或住家 治療和語言矯正治療服務 矯正治療服務 內提供 收取 $10 共付額 每一病症限制承保不超過六十 (60) 個連續曆 日的短期治療 若具醫療必要性及若病症將 明顯改善 則可延長超過六十 (60) 天 六十 (60) 天的限制不適用於廣泛性發育障礙 (PDD) 或自閉症的治療 然而 此類治療須 每六 (6) 個月接受審核 並於適當時進行 調整 懷孕和婦產科 護理 專業及住院病人醫院服務包括產前和產後 不收取共付額 護理 新生兒 以及對於計畫成員之新生兒 的育嬰照顧 處方藥保險 新生兒承保限於出生後的頭三十 (30) 天 30 天用量 普通非專利藥物收取 $10 共付 每福利年度一 (1) 個週期的戒菸藥物 住院 額 品牌處方藥物收取 $15 共 藥物 對於在住院病人治療設施內提供的 付額 處方藥物 或在服務提供者診所內或門診 病人醫療設施內的給藥 不收取共付額 疾病預防保健 定期健康檢查 服務 免疫接種 視覺和聽覺測試 性病測試 保密的 HIV 諮詢與檢測 年度子宮頸癌篩檢測試 含子宮頸抹片 不收取共付額 檢查 乳房 X 光造影檢查 第7頁

19 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 福利 外科整形手術 說明/限制條款 矯正或修復由先天性缺陷 發育性異常 外傷 *共付額 不收取共付額 或疾病造成的身體結構異常的手術 但這些 手術必須是用以在可能範圍內實現以下任一 項 (A)提高該結構功能 (B)修復正常外觀 專業護理 具醫療必要性之專業護理 包括食宿 X 光透視 不收取共付額 及化驗服務 以及其他輔助服務 藥物 以及用品 最多每福利年度一百 (100) 天 人工流產服務 這些服務無須轉診或授權即可獲得 然而 每次門診收取 $10 共付額 若由計畫外之服務提供者進行時 這些服務將 不予承保 若要瞭解相關資訊 請致電 Alliance 計畫成員服務處 電話號碼列於本手冊 聯絡 資訊 一節 急症治療服務 於急症治療中心接受的服務 若計畫成員被 每次門診收取 $10 共付額 接收住院 則共付額可免繳 第8頁

20 披露 聯絡資訊 以及福利/承保範圍摘要 服務區域 第9頁

21 簡介 2. 簡介 歡迎加入 Alameda Alliance for Health Alliance 是持有執照的本地健康保險計畫 它不是醫療服務提供者 所有醫療保健服務 是由獨立的醫生 診所 醫院和其他與 Alliance 簽有合約的專業醫療保健服務提供者所 提供 您的 Alliance 醫療保健保險範圍內的醫療服務提供者 為與 Alliance 簽約的獨立 機構而非 Alliance 員工 本手冊 本手冊 稱作 承保項目說明書與條款披露表格綜合文件 或 EOC 包含了關於 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的詳細資訊 其中提供了關於服務提供 者 保險福利 承保範圍的條款及條件 以及本計畫的規則 包括您作為計畫成員的權利 與責任 本承保項目說明書 以及福利和承保範圍摘要 披露 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的條款及條件 並僅構成 Alliance 政策及規則的摘要 在本手冊全文中 您 您的 和 計畫成員 代表 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的被保險人 我們 健康保險計畫 和 我們的 代表 Alliance 服務提供者 計畫服務提供者 和 合約服務提供者 代表醫生 醫院 醫療組 藥房或其他負責為您提供醫療服務的醫療保健服務提供者 如果您有特別的醫療保健服務需求 請詳細閱讀適用於您的章節 請仔細完整地閱讀本 手冊並保管以備將來參考用 若您對於承保範圍或特定之計畫規定有任何疑問 請致電 Alliance 計畫成員服務處 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 計畫成員服務 計畫成員服務/客戶服務代表可為您提供 Alliance 保險福利與服務的相關資訊 我們可以回答關於健康計畫的問題 我們可以幫助您選擇主要醫療保健服務提供者 (PCP) 我們可以告訴您該上哪裡獲取您所需的服務 第 10 頁

22 簡介 如果英語不是您的主要語言 我們可以為您提供翻譯服務 我們可以協助您為醫療門診預約安排口譯服務 我們可以協助您解決有關授權和使用管理 (UM) 程序方面的問題 失聰或有聽力障礙的計畫成員可以使用加州中繼轉接電話服務 (CRS) TTY 提供語言服務給英文不流利的計畫成員 可致電 Alliance 計畫成員服務處尋求幫助 服務時間為週一至週五 早上 8 點至下午 5 點 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 語言服務 如果您或您的代理人願意使用除英文外的語言交談 請致電 Alliance 計畫成員服務處 請參閱電話號碼通訊錄 我們的工作人員可幫助您尋找使用您的語言的醫療保健服務 提供者 如果找不到滿足您的語言需求的醫療保健服務提供者 您可以請求在醫療看診時 免費為您提供口譯人員 我們建議您請勿將家庭成員 兒童或朋友作為口譯人員 每週 7 天 每天 24 小時均可獲得口譯服務 Alliance 服務提供者和醫院也需要為您提供 符合資格的口譯人員 進行現場口譯或者電話口譯 預約現場口譯服務 致電 Alliance 計畫成員服務 時間為週一至週五 早上 8 點至下午 5 點請提前 72 小時 打電話預約現場口譯服務 預約工作時間後電話口譯服務 請撥 24 小時口譯熱線電話 請參閱電話號碼通訊錄 本說明書以及其他資訊材料採用西班牙文和中文列印 如有需要可提供其他格式 如果您 的語言需求未能得到滿足 您可以提交申訴 會員識別卡 所有計畫成員都會收到一張會員識別 (ID) 卡 該卡包含關於您醫療保險福利的重要資訊 若您尚未收到 或若您的 Alliance 會員識別卡遺失 請致電 Alliance 計畫成員服務處 我們將會寄給您一張新卡 第 11 頁

23 簡介 當您接受醫療保健護理或至藥房領取處方藥時 請出示您的 Alliance 會員識別卡給您的服 務提供者 只有獲得授權的計畫成員才可使用他或她的會員識別卡接受醫療服務 如果識別卡被計畫 成員以外的其他個人使用 將會對該個人收取他或她接受服務的費用 此外 如果您讓其 他人使用您的會員識別卡 Alliance 可能会终止您的承保 計畫成員的權利與責任 作為 Alameda Alliance for Health 的計畫成員 您有如下權利 1. 獲得相關您權利與責任的資訊 2. 獲得相關 Alliance 其計畫以及該計畫醫生與醫療保健網絡的資訊 3. 隨時受到禮待 Alliance 重視您的尊嚴和隱私權 4. 使您的健康資訊受到保密 5. 協助您對醫生為您提供的醫療保健服務做出選擇 其中包括拒絕接受治療的權利 6. 與醫生坦率交談針對您病症的各種治療選擇 而無論費用或承保範圍如何 7. 採用口頭或書面方式對 Alliance 該計畫的醫生或者我們提供的服務提出投訴或上訴 8. 就 Alliance 計畫成員權利與責任之政策而獲得相關建議 9. 在 Alliance 服務網絡內選擇一位醫生[主要醫療保健服務提供者(PCP)] 10. 免費取得您所用語言的口譯 包括在營業時間以外接受護理時的口譯協助 11. 有機會獲得 a. 對性傳染病的治療 b. 按照聯邦法律之詳細規定而在 Alliance 服務網絡以外獲得緊急醫療服務 12. 取得相關於預先立囑的資訊並建立一個預先立囑 13. 審閱您的健康記錄 請求對其作某些修改 並獲得健康記錄之副本 14. 隨時要求離開 Alliance 需依任何限制的退保時段 15. 獲得以其他版本格式提供的計畫成員資訊 其中包括盲文版 大號字體印刷版及錄音 資料 16. 免受以壓力 非難 報復或減輕 Alliance 或您醫生工作量為目的之任何形式的控制或 限制 第 12 頁

24 簡介 17. 採用對您簡明易懂的方式為您提供相關您的健康狀況以及治療方案選擇之資訊 自由行使這些權利 而不影響 Alliance 醫生和醫療保健網絡或州府如何對待您 您有自由享有這些權利 而不必害怕受到報復 如果您想要瞭解關於您的醫療治療或預先指示決定權方面的詳細資訊 請致電 Alliance 計畫成員服務處 若要瞭解更多資訊 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡 資訊表 作為 Alliance 的計畫成員 您的責任是 1. 儘量 向 Alliance 及您的醫生提供我們需要瞭解的情況 以便我們提供醫療保健 服務 2. 遵循您與醫生皆同意的護理方案及建議 3. 儘可能瞭解您本人的健康問題 並協助制定您認可的治療目標 4. 與您的醫生合作 5. 在接受服務時 請出示您的 Alliance 會員識別卡 6. 詢問任何有關醫療狀況的問題並且確保您了解醫生的說明和指示 7. 提供給您的醫生以及 Alliance 正確的資訊 8. 及時提供有關地址 家庭狀態和其他健康醫療保險承保等變更的資訊 可幫助 Alliance 維持正確和最新的記錄 9. 預約醫療看診並按時赴約 若必須取消預約 請提前至少 24 小時知會您的醫生 10. 以尊重和禮貌對待所有 Alliance 工作人員和醫療保健工作人員 11. 只有在緊急狀況或您的醫生指示下使用急診室服務 第 13 頁

25 資格條件 登記加入 生效日期 以及計畫成員的財務責任 3. 資格條件 登記加入 保險計畫的生效日期 以及計畫成員的財務責任 資格條件 您將根據由 Alameda 縣居家支持服務 (IHHS) 主管公共機構所訂立之規則及法規來加入 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 計畫 請參閱本承保項目說明書開頭 部分的聯絡資訊表 受撫養人 受撫養人不符合 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 計畫保險福利的資格 其他資格條件規章 在 Alliance 已收到並接受所需之登記資料與表格 且已收取適用之定期預付費用之前 主管公共機構不得為其員工接受保險福利 須遵守 COBRA 及適用之法律 請參閱第 12 節 繼續享受福利 當計畫成員不再是符合 主管公共機構訂立之所有標準的員工時 將不再符合 Alliance Group Care Alliance 團體醫 療保險計畫 計畫的保險福利 資格條件變更的通知 計畫成員有責任就任何影響該名計畫成員對登記加入 Alliance Group Care Alliance 團體醫 療保險計畫 計畫之資格條件變更 在三十一 (31) 天內通知 Alliance 保險計畫的生效日期 主管公共機構將每月提供計畫成員的資訊給 Alliance 以決定保險計畫的生效日期及保險 計畫的終止日期 若計畫成員為主管公共機構之 IHSS 僱員 其保險計畫的生效日期應為 Alliance 收到該名計畫成員的資訊後次月的第一天 保險計畫將會在 Alliance 收到該名計 畫成員的終止申請後 於次月的最後一天終止 替代保險 保險投保的生效日期應無延遲 而且 Alliance 根據 Knox-Keene 法案第 節 在主 管公共機構先前團體健康保險計畫終止日後的六十 (60) 天內 為在終止日時有效地受保 第 14 頁

26 資格條件 登記加入 生效日期 以及計畫成員的財務責任 於此類先前主管公共機構健康保險計畫的計畫成員提供替代保險 然而 對於在先前主管 公共機構健康保險計畫終止日時全殘 且根據該法案第 節具有福利延長資格的計 畫成員 Alliance 無須為與任何造成全殘之病症直接相關的服務或費用提供保險福利 任何延後的投保生效日期均不得有造成適用法律禁止延後之程度的影響 財務責任 定期預付費用 主管公共機構應於協議生效日時 或於生效日前 分別為每名在該日符合資格取得保險 福利的計畫成員 根據資格條件報告 匯寄適用之定期預付費用/保費 含計畫成員 應承擔的部分 此後 在協議有效期間 適用之定期預付費用/保費 應於每月的 十五 (15) 日 或於此日前 匯給 Alliance 該筆定期預付費用/保費在協議期間內應持續 有效 除非由 Alliance 及主管公共機構於協議中修改 計畫成員須付出之任何份額皆應由 主管公共機構僅為計畫成員安排 共付額 自付額及其他費用 無自付額或年度 終生最大福利 但部分福利有基於服務頻率的年度最大福利 計畫成員 對於列在 福利與承保範圍一覽表 中 以及本文件 醫療福利 心理健康 部分之 特定共付額負有財務責任 若存有任何有關共付額的疑問 請聯絡 Alliance 計畫成員服務處 若需更多資訊 請參 閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 若計畫成員未赴約 且並未在至少二十四 (24) 小時前取消預約 則計畫成員可能須負責 所有錯過之預約的費用 第 15 頁

27 醫師 服務提供者 設施的選擇 4. 醫師 服務提供者 設施的選擇 請仔細閱讀以下資訊 以便瞭解如何取得醫療保健服務 服務提供者和服務設施地點 您會在一套登記資料中收到服務提供者通訊錄 若要索取另一份資料 請致電 Alliance 計 畫成員服務處 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 您也可在網站上查閱 服務提供者通訊錄 網址 服務提供者通訊錄列出所有與本計 畫簽有合約並為 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 之計畫成員提供服務的 服務提供者 本通訊錄中有主要醫療保健服務提供者 (PCP) 專科醫師 非醫師醫療保健 工作人員 診所 專業護理服務設施和醫院的名稱和地點 在選擇 PCP 前 您應致電該 PCP 診所 確認該 PCP 接受新的患者 一些醫院和其他服務提供者不提供以下一項或多項可能在您計畫合約中承保的服務 家庭 生育計畫 避孕服務 包括緊急避孕 絕育 包括臨產和分娩時的輸卵管結扎 不孕症治 療或流產 在您登記加入前 請先致電您未來的服務提供者 醫療團體 獨立執業協會 診所 或致電 Alliance 計畫成員服務處 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡 資訊表 計畫成員的付款責任 若因具醫療必要性受到轉診與授權 計畫成員對於承保的服務不具財務責任 適用之共付 額除外 若計畫成員接受了服務 但未向其 PCP 尋求必須的批准 或未遵守 Alliance 的 轉診和/或授權程序 則該名計畫成員將無法受保於此類服務 且須負責這些服務的全額 費用 緊急狀況下除外 如果您在服務區域外並且需要非緊急醫療救治或非急症治療 服務 請在您接受這些服務前與您的 PCP聯絡取得授權 若未事先取得 Alliance 授權 在 Alliance 服務地區外或在服務網路外接受的非緊急救治或非急症治療服務將不予承保 然而 對於緊急救治服務 計畫成員無須負責其費用 Alliance 由加州統一管理醫療保健部門 (DMHC) 負責管理 若 Alliance 未向計畫服務提供者 付款 計畫成員無須就任何 Alliance 所積欠之款項 向計畫服務提供者負責 若要在服務 區域內取得計畫服務提供者未提供的服務 計畫成員必須先詢問其 PCP 接著 PCP 或 Alliance 將需事先授權該服務 在急症治療或緊急醫療狀況下則無須授權 若要瞭解更 第 16 頁

28 醫師 服務提供者 設施的選擇 多資訊 請參閱第 5 節 健康保險計畫使用方法及第 7 節 緊急醫療 急症治療和常規醫 療保健服務 如何選擇並得到主要醫療保健服務提供者 (PCP) 的服務 在保險生效日期起三十 (30) 天內 您必須要有一名主要醫療保健服務提供者 (PCP) 且應 選擇一名 PCP 從服務提供者通訊錄中選擇一名 PCP 您可以致電 Alliance 計畫成員 服務處 索取一份紙本的服務提供者通訊錄 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資 訊 表 或可在網站上查閱服務提供者通訊錄 網址 您的 PCP 應位於您的工作或居住地點附近 若您所選擇的 PCP 不接受新的患者 您將被要求選 擇另一名 PCP 如果您不選擇自己的 PCP 我們會通知您我們未收到您的選擇 並且會為您選擇 PCP 我們將盡一切合理的努力 根據您的需求為您找到適合您的 PCP 若您不滿意我們所作出 的選擇 您可以致電 Alliance 計畫成員服務處自行選擇 PCP 若要瞭解更多資訊 請參 閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 您的 PCP 管理並指示所有您的醫療保健需求 包含健康檢查與免疫接種 PCP 也將安排轉 診至大多數的專科醫師及其他服務提供者 安排醫院護理 並取得任何特定醫療保健服務 所需的事先授權 對於婦產科門診 緊急醫療服務 或急症治療服務 您無須 PCP 的轉 診或授權 您的 PCP 也將視需要安排化驗檢查 X 光透視 以及其他承保的服務 我們與合格的 PCP 和專科醫生合作 欲了解我們服務網絡內醫生的背景 例如他們的教 育或醫療培訓 請瀏覽我們網站上的線上服務提供者通訊錄 或致電聯絡 Alliance 計畫成 員服務處 若您在選擇 PCP 上需要協助 請致電 Alliance 計畫成員服務處 安排預約 請致電您 PCP 診所 安排常規檢查或門診預約 撥打電話時 請告知他們您是 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 計畫成員 您 PCP 的姓名與電話號碼印在您 Alliance 識別卡 (ID) 的正面 第 17 頁

29 醫師 服務提供者 設施的選擇 您也許不能在打電話安排預約後立即在服務提供者處就醫 根據要求 Alliance 的服務提 供者至少須符合下列條件標準 方可安排預約 下列等候時間適用於屬於以下類別的 Alliance 服務提供者 主要醫療保健服務提供者 (PCP) 輔助服務 專科服務 以及心理健康服務 預約類型 急症治療服務 非急症醫療 情況 預約申請時間表 不要求履行事先批准手續的服務 48 小時內 要求履行事先批准手續的服務 96 小時內 針對傷症 疾病或其他病症的 10 個工作日內 診斷或治療 非急症專科治療服務 與專科醫生的預約 15 個工作日內* 非急症心理健康服務 與非醫生之心理健康服務提供者 10 個工作日內* 的非急症治療服務預約 非急症輔助醫療 針對傷症 疾病或其他病症的 15 個工作日內* 診斷或治療 *例外情形 在以下情況下 某一特定預約的具體等候時間可以延長 提出轉診或提供治療且根據專業 認可的行醫標準在其行醫範圍內行醫的有關醫療保健服務提供者或提供急救驗傷或篩檢的有關醫療保健 專職人員 斷定並在相關記錄中指明 延長等候時間將不會對計畫成員的健康產生有害影響 預防及後續護理 - 提供治療且在其行醫範圍內行醫的醫療保健服務提供者若斷定下列預防 保健服務及定期後續護理符合專業認可的行醫標準 則可預先安排預約 適用於慢性病的持續轉診 懷孕 心臟病症 心理健康病症 化驗及放射科檢查服務 治療服務提供者認為適當的其他後續服務 採用電話方式進行的急救驗傷或篩檢 - 急救驗傷或篩檢可每週 7 天每天 24 小時隨時致電 您的 PCP 獲取 等候時間不超過 30 分鐘 第 18 頁

30 醫師 服務提供者 設施的選擇 分類 或 篩選 代表由醫生 註冊護士 或其他合格醫療專業人員以通訊方式為計畫 成員之健康顧慮和症狀作評估 他們在其專業範圍內行醫 並接受培訓以對需要護理的計 畫成員進行篩選或分類 目的是要決定計畫成員需要護理的緊急性 提供治療且在其行醫範圍內行醫的醫療保健服務提供者若斷定預防保健服務及定期後續 治療 包括但並不局限於針對慢性病的持續專科醫生轉診 相關孕期症狀 心臟病或心理 健康症狀觀察與治療的定期門診 以及針對復發病症的化驗檢查及放射科觀察服務 符合 專業認可的行醫標準 則可預先安排預約 如果您已訂好預約 請按時赴約 充份利用與 PCP 在一起的時間 如果您不理解需要知道的資訊 請詢問 請攜帶健康問題和其他問題的清單 請攜帶您正在使用的藥品 請記得攜帶您的 Alliance 會員識別卡 告知您的 PCP 您曾採用何種方式治療病症以及您對治療的想法 告知您的 PCP 您對問題的看法 即使您認為這並不重要 這些可幫助 PCP 您的初步健康檢查 所有新的計畫成員在成為 Alliance 計畫成員後的四 (4) 個月內 皆應前往其 PCP 接受初步 健康檢查 第一次與您新的 PCP 會面非常重要 這是一個讓您們相互了解並審查您的健 康狀況的時間 您的 PCP 會幫助您了解您的醫療需求 並建議您如何保持健康 現在就 打電話到您的 PCP 診所預約看診 更改預約 若有下述情形 請盡快致電您 PCP 的診所 您將要約會遲到 或者 您不能赴約 這樣可協助您的 PCP 減少大家在候診室的等待時間 如有需要 您也可以將預約重新安 排至別天 第 19 頁

31 醫師 服務提供者 設施的選擇 請注意 若您錯過預約 且並未按照 PCP 的政策取消該次預約 則 PCP 可能會向您 收費 如果您錯過了數次的預約且未提前致電取消預約 您的 PCP 有權決定不再為您看診 在此情況下 我們將與您聯絡以便您選擇另外一位 PCP 更換您的主要醫療保健服務提供者 (PCP) 建議最好保持同一個 PCP 以便使他或她瞭解您的需求 然而 您可以隨意更換 PCP 若您需要更換 PCP 請致電 Alliance 計畫成員服務處 若要瞭解更多資訊 請參閱本承 保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 若您在某個月的 15 號 或 15 號前要求更換 則更換將在次月的 1 號生效 若您在某個月 的 15 號後要求更換 則更換將在下個月次月的 1 號生效 更換 PCP 之後 我們會在郵件中向您寄送一張新的 Alliance 識別卡 您可以在您的新卡上 查找新 PCP 的姓名和電話號碼 卡上也會有您的新 PCP 更換的生效日期 若您有下述情形 我們可能會要求您更換 PCP 行為粗魯或帶有辱罵性 或者以其他方式破壞服務提供者的診所 連續拒絕推薦的程序和治療 使您的服務提供者不能提供適當的醫療護理 持續安排預約但不遵守約定 如果您必須更換 PCP 我們將書面通知您 如何在您的主要醫療保健服務提供者診所休診時 得到醫療護理 如果您在您的 PCP 診所休診時間需要醫療護理 例如下班時間 週末或假日 請撥打 PCP 診所電話 您的 PCP 診所會預留錄音留言或服務項目向您介紹如何獲得工作時間後的 治療護理 第 20 頁

32 醫師 服務提供者 設施的選擇 連續護理 對於新的計畫成員 在某些情況下 Alliance 若判定讓非合約服務提供者繼續連續治療在醫療上是適當的 那麼 Alliance 會對正在接受非合約服務提供者 醫師或醫院 醫療服務的新計畫成員提供 連續護理 服務 如果您是新計畫成員 您可要求允許繼續由非合約服務提供者提供醫 療服務 前提是您在加入 Alliance 前已正在接受該護理 且符合下列情形 急性病 - 可在急性病的整個治療過程中完成原先提供的承保服務 懷孕 含產後護理 - 若 (1) 懷孕具有高風險 或 (2) 計畫成員正處於第二或第三 孕期 則在懷孕期間 承保服務應完整地提供 嚴重慢性病 - 由 Alliance 與計畫成員及非合約服務提供者諮詢並根據良好專業慣例 作出決定之後 允許在完成治療及安全轉診至另一服務提供者所需的期間內 完成 原先提供的承保服務 完成承保服務的時間不應超出登記加入 Alliance 時間之後的 12 個月 手術和/或程序 - 計畫成員以前的保險計畫在治療全程記錄中 授權進行外科手術 和/或其他程序 並由非合約服務提供者建議及記錄必須在計畫成員加入 Alliance 保險計畫一百八十 (180) 天內執行 末期疾病 - 允許在末期疾病期間完成原先提供的承保服務 完成承保服務的時間可 以超出登記加入 Alliance 時間之後的 12 個月 請聯絡 Alliance 計畫成員服務處 索取一份我們的 連續護理 政策副本 通常情況下 將以您的病情為依據決定您是否符合獲得連續護理的資格 該資格與所患疾病名稱無關 如果您的申請被批准後 您將只需負責本計畫適用的共付額 我們會要求非合約服務提供者同意與提供類似服務的簽約服務提供者有相同的合約條款和 條件 包括付款條款 如果非合約服務提供者不接受這些條款及條件 Alliance 無義務持 續該服務提供者的服務 對於由個人投保協議承保且在 Alliance 保險承保有效日期內接受 治療的新的計畫成員 Alliance 無義務提供本節中描述的連續護理 連續護理不提供未另 外承保的保險福利 第 21 頁

33 醫師 服務提供者 設施的選擇 Alliance 將會在收到完成審核所必需的所有資訊後 於五 (5) 個辦公日內審核您的請求並作 出決定 急症個案將在收到資訊後的七十二 (72) 小時內進行審核 並作出決定 若您的 請求被批准 Alliance 將對請求的服務給予授權 若請求未被批准 您將會收到書面通 知 若我們判定您不符合連續護理的標準 並且您不同意我們的決定 請查閱第 13 節 冤情申訴與上訴程序 如果您有更多關於連續護理的問題 期望您聯絡保護 HMO 客戶的統一管理醫療保健 部門 若以電話聯絡 可使用免費電話號碼 (888-HMO-2219) 或聽障人士 TDD 專線 ( ) 或可使用網站 網址是 已終止合作的服務提供者 如果您的 PCP 或其他醫療保健服務提供者停止與 Alliance 合作 我們會盡可能在合約終止 日三十 (30) 天前以郵寄方式通知您 對於已終止計畫合約服務提供者原先提供給您的承保服務 Alliance 將提供連續護理 前提是您在該服務提供者終止前接受該護理 而且您符合下列任一狀況 急性病 - 可在急性病的整個治療過程中完成原先提供的承保服務 懷孕 含產後護理 - 若 (1) 懷孕具有高風險 或 (2) 計畫成員正處於第二或第三 孕期 則在懷孕期間 承保服務應完整地提供 嚴重慢性病 - 由 Alliance 與計畫成員及已終止計畫簽約的服務提供者諮詢並根據良 好專業慣例作出決定之後 允許在完成治療及安全轉診至另一服務提供者所需的期 間內 完成原先提供的承保服務 完成承保服務的時間不得超過服務提供者合約終 止之日起十二 (12) 個月 手術和/或程序 - Alliance 在治療全程記錄中 授權進行外科手術或其他程序 並由 服務提供者建議及記錄必須在服務提供者合約終止日一百八十 (180) 天內執行 末期疾病 - 允許在末期疾病期間完成原先提供的承保服務 完成原先提供的承保服 務的時間可超過自服務提供者與 Alliance 的合約終止之日起十二 (12) 個月 第 22 頁

34 醫師 服務提供者 設施的選擇 連續護理不適用於由於醫療紀律原因或理由 欺詐或其他犯罪活動而導致終止的服務提供 者 已終止計畫的服務提供者必須在終止計畫前 以書面形式同意根據其與 Alliance 協定 的條款及條件 包括補償率 為您提供服務 若有關服務提供者不同意這些合約條款及條 件以及補償率 我們即無須在合約終止後繼續提供該服務提供者先前所提供的服務 請聯絡 Alliance 計畫成員服務處 索取一份我們的 連續護理 政策副本 通常情況下 將以您的病情為依據決定您是否符合獲得連續護理的資格 該資格與所患疾病名稱無關 連續護理不提供不包括在本協議下的保險福利 如果您的申請被批准後 您將只需負責本 計畫適用的共付額 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 Alliance 將會在收到完成審核所必需的所有資訊後 於五 (5) 個辦公日內審核您的請求並作 出決定 急症個案將在收到資訊後的七十二 (72) 小時內進行審核 並作出決定 若您的 請求被批准 Alliance 將對請求的服務給予授權 若請求未被批准 您將會收到書面通 知 若我們判定您不符合連續護理的標準 並且您不同意我們的決定 請查閱第 13 節 冤情申訴與上訴程序 如果您有更多關於連續護理的問題 期望您聯絡保護 HMO 客戶的統一管理醫療保健 部門 若以電話聯絡 可使用免費電話號碼 (888-HMO-2219) 或聽障人士 TDD 專線 ( ) 或可使用網站 網址是 第 23 頁

35 健康保險計畫使用方法 5. 健康保險計畫使用方法 服務項目的轉診和批准手續 專科醫生轉診 對於所有您的 PCP 無法提供之具醫療必要性的承保服務 您的 PCP 將轉介您到專科醫 師 您將被轉診至一名 Alliance 專科醫師 如果您的 PCP 是社區醫療保健中心服務網絡 (CHCN) 的服務提供者 您的會員識別卡上將 會顯示此資訊 如果您發現您的會員識別卡上有此資訊 表示您將需要在他們服務提供者 服務網絡內的專科醫生處就醫 若存有任何疑問 請致電 Alliance 計畫成員服務處 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 需辦理轉診手續的服務包括但不限於 Alliance 專科醫師的醫師診所門診 診斷性 X 光透視 包括乳房 X 光造影檢查 化驗服務 心理健康服務 心理健康服務透過 Beacon Health Strategies 獲取 計畫成員可撥打 取得 服務 持續轉診 如果您有需要長時期的專門醫療護理的狀況或疾病 您可能需要持續轉診到專科醫生以收 到持續的專門護理 如果您獲得專科醫生的持續轉介 則不需要在每次在專科醫生處就醫 時辦理轉診手續 此外 如果您的狀況或疾病威脅生命 退化或殘疾 那麼您可能需要接 受持續轉診到專科醫生或專長於治療您的狀況或疾病的專科護理中心 以使專科醫生能協 調您的健康醫療護理 若要獲得持續轉診 致電您的 PCP 第 24 頁

36 健康保險計畫使用方法 無需辦理轉診手續的服務 Alliance 服務提供者 若您使用 Alliance 服務提供者 下列服務無須經由您的 PCP 或 Alliance 轉診 性傳播感染的診斷和治療 家庭生育計畫 婦產科服務 產前保健護理 您 PCP 提供的服務 人工流產服務 急症治療和緊急醫療服務 若要瞭解更多資訊 請參閱第 7 節 緊急醫療 急症治 療和常規醫療保健服務 批准手續 Alliance 必須在您獲得某些服務之前批准這些醫療服務 醫療設備和/或藥物 該程序稱為 醫療服務使用管理或 UM 您的服務提供者瞭解哪些服務需要獲得授權 可經由您的服務 提供者提交一份授權申請給 Alliance 取得事先批准 將審核該授權以確保您所接受的服務 是醫療上必須的且承保在您健康保險計畫內 作為 Alliance 的計畫成員 您應該知道本計畫如何做決定 1. 在做 UM 決定前 本計畫先檢查該服務是否為醫療上需要並且 Alliance 有承保該 服務 當 Alliance 從服務提供者收到授權請求時 由我們的醫療工作人員 醫生 護士和藥劑師 進行審核 根據臨床準則 他們對每種情況進行審核以確保您的病 情得到高品質且最適當的治療 2. 當提供給計畫成員的服務被拒絕承保時 本計畫不獎勵任何 UM 的決定者 包括 醫生 3. 本計畫不提供任何額外的金錢 以使得您得不到您所需要的護理 或得到更少的 護理 在我們掌握所有事實情況 包括檢查和測試結果 以後 如果不是急症服務 我們將會在 五 (5) 個辦公日內決定是否授權這些服務 如果是急症服務 我們將會在不遲於七十二 第 25 頁

37 健康保險計畫使用方法 (72) 小時之內作出決定 如果 Alliance 不能達到這些時間要求 我們將會告知您和您的服 務提供者我們需要更多時間 如果授權請求得到批准 服務提供者就可以為您提供服務 醫療設備或者藥物 如果授權 請求未獲批准 我們將先以電話或傳真通知服務提供者 此外 您和服務提供者將會在 1 至 2 個辦公日內收到我們的信函 該信函會使您和服務提供者瞭解授權請求已被拒絕及其 原因 還會向您和服務提供者介紹您對於否決提出上訴的權利 並說明如何提出上訴 如果您在收到要求的授權之前接受專科服務 您將自行負責支付該治療所需的費用 這並 不適用於緊急醫療或急症治療情況 若要瞭解更多資訊 請參閱第 7 節 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 需經授權的服務包括但不限於 耐用醫療設備 矯正用具及假體 電休克療法 (ECT) 居家照護服務 安寧護理 住院病人藥物和酒精濫用服務 住院病人醫院服務 住院病人心理健康服務 門診物理治療 職業康復治療或語言矯正治療服務 住院病人經顱磁刺激 (TMS) 心理與神經心理測試 非 Alliance 服務提供者的服務 專職護理設施護理 一些處方 第二診斷意見 如果您對服務提供者認為您需要的治療或手術存有疑問 您可能希望聽取第二診斷意見 您可要求第二診斷意見的原因包括 您對所建議的外科手術程序的合理性和必要性有疑問 第 26 頁

38 健康保險計畫使用方法 您對慢性病症的診斷和治療計畫存有疑問 或者對可能導致失去生命 四肢 身體 功能或導致重大損害的病症的診斷和治療計畫存有疑問 您的服務提供者無法診斷您的病症或因為衝突的測試結果而不能確定您的診斷 您試圖依照治療計畫 或就您對診斷或治療計畫的擔憂 諮詢您的初步服務提供 者 但您的健康狀況仍未改善 如果您希望聽取第二診斷意見 應諮詢您的 PCP 若要獲得第二診斷意見 需得到 Alliance 的事先授權 如果你的醫療狀況對您的健康造成緊迫且嚴重的威脅 包括但不限於 可能失去生命 肢體 身體功能或導致重大損害 或如果延誤將不利於您恢復最大功能的能力 Alliance 在收到您申請第二診斷意見後七十二 72 小時內將會處理您的申請 您將需支付您收到的第二診斷意見的所有共付額 若您的第二診斷意見請求遭到拒絕 而您想對該否決表達異議 請致電 Alliance 計畫成員 服務處 若要瞭解更多資訊 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 新技術 Alliance 希望為我們的會員提供優質的服務 本計畫有一個審核新技術的程序 如醫療或 行為的程序 藥品和設備 本計畫從審核醫學專家的報告 以決定本計畫是否應為本計畫 成員承保該新技術為福利 第 27 頁

39 可為您提供的服務 6. 可為您提供的服務 Alliance 健康教育服務 您是保持自己健康最重要的一份子 您可以在日常生活中選擇健康的生活方式 您將會得 益於瞭解並照顧自己的身體 您的醫療保健需要您 您的服務提供者 以及您服務提供者 的工作人員來共同努力 我們希望您能夠盡可能地保持健康 這表示您可能需要戒菸 更健康地飲食 多運動 或學習如何紓解壓力 若您對於健康教育有疑問 請詢問您的 服務提供者 或致電我們的 Alliance 健康保險計畫或計畫成員服務處 瞭解我們可以協助 您保持健康的方法 若要瞭解更多資訊 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡 資訊表 您也應向服務提供者詢問健康教育計畫的相關資訊 以滿足您的需求 作為 Alliance 的計畫成員 您將會收到一份 Alliance 醫療預警 簡訊 該簡訊將向您介 紹社區中的教育計畫 並為您與您的家人提供許多健康主題的文章 哮喘服務 兒童與成人都會患哮喘 哮喘發作時可能會非常難以呼吸 幸好 大多數的人都能夠學會 如何控制哮喘 保持健康 請和您的服務提供者共同制訂一份哮喘症狀管理行動方案 您的服務提供者也可將您轉診至哮喘教育專案 您將會學到如何避開會引發哮喘的東西 以及如何以最好的方式使用藥物 良好的管理可以協助您預防哮喘發作 若要瞭解更多關 於哮喘教育專案的資訊 請聯絡 Alliance 健康教育部門 母乳哺育服務 母乳哺育對於母親與嬰兒都有很大的益處 母乳含有讓寶寶保持健康所需的所有營養 而且費用遠低於嬰兒奶粉 若您是 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的計 畫成員 並且想要以母乳哺育 請致電 Alliance 健康教育部門 瞭解可為您提供的服務 加州兒童服務 作為所提供服務的一部份 需要特定醫療護理且年齡小於二十一 (21) 歲的 Alliance 計畫成 員可能符合加州兒童服務計畫 (CCS) 的資格 第 28 頁

40 可為您提供的服務 CCS 是一項加州醫療計畫 旨在為患有特定損害健康病症且需要特定醫療護理的兒童提供 治療服務 祇要其家庭滿足一定的醫療 經濟和居住合法性要求 所有加州兒童均可參加 該計畫 所有透過 CCS 計畫提供的服務皆由 Alameda 縣 CCS 辦公處協調安排 如果計畫成員的 PCP 懷疑或識出一可能的 CCS 資格狀況 他/她必須轉介計畫的成員到本 地的 CCS 計畫 病症 CCS 計畫 本地或 CCS 地區辦公處 將決定計畫成員的病症是否符合 CCS 服務 若確定符合 CCS 服務資格 計畫成員將繼續參加 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保 險計畫 計畫 該計畫成員將被轉診 且須透過 CCS 服務提供者專門服務網絡和/或 CCS 批准的專科治療中心而獲得對符合 CCS 資格條件病症的治療服務 這些 CCS 服務提供者和 專科治療中心已獲專業培訓 可針對符合 CCS 資格條件的病症提供更有效的治療 Alliance 將會繼續提供與 CCS 資格條件病症無關的主要醫療保健及預防服務 如本文件所 述 並將會與 CCS 計畫合作 協調 CCS 計畫及 Alliance 所提供的服務 保密的 HIV 諮詢與檢測服務 服務提供者通訊錄的 保密的 HIV 檢測站點 章節列出的您的 PCP 和診所可為您提供 檢測 這些服務無需獲得您的 PCP 的批准 糖尿病管理服務 糖尿病是一種嚴重的疾病 它會影響人體將食物作為能量使用的方式 若未受控制 糖尿 病可能會造成嚴重的健康問題 好消息是 任何人都可以學習如何健康地生活 即使是糖 尿病患者 年齡小於二十一 (21) 歲且罹患糖尿病的計畫成員可能符合加州兒童服務計畫 (CCS) 的資 格 符合 CCS 資格的兒童必須透過 CCS 計畫取得服務 若您患有糖尿病 您必須每天積極地照顧自己 您 您的 PCP 以及其他醫療保健服務 提供者將共同控制您的糖尿病 您應定期接受 PCP 的健康檢查 檢查您的足部 血壓及 血糖 您也應每年接受一次眼科醫師的糖尿病患者眼科檢查 您的服務提供者也可將您轉 診至糖尿病教育專案 在這裡 您將會學到糖尿病患者的自我照顧 例如 服藥 測試 第 29 頁

41 可為您提供的服務 血液 膳食規劃 運動 以及如何減輕壓力 若要瞭解更多關於糖尿病教育專案的資訊 請聯絡 Alliance 健康教育部門 毒品和酒精濫用服務 毒品和酒精濫用服務 戒毒 是透過 Alliance 簽 約 行 為 健 康 保 險 計 畫 Beacon Health Strategies 的承保福利 計畫成員可撥打 取得服務 家庭生育計畫服務 若要取得家庭生育計畫服務 請向您的 PCP 求診 您也可以向本計畫中的婦科或產科醫 師服務提供者 (OB/GYN) 認證護士助產士 認證職業護士 或診所尋求服務 向別的服 務提供者或診所尋求服務並不需要您 PCP 的批准 關於家庭生育計畫服務站點 請參閱 服務提供者通訊錄 基因檢測和諮詢服務 若您正計畫懷孕或已懷孕 想獲得有關基因測試與諮詢的資訊 請向您的 PCP 求診 婦科服務 產科或婦科 (OB/GYN) 服務不需要 PCP 的轉診 您可以直接向本計畫中的婦產科醫師 (OB/GYN) 認證護士助產士 認證職業護士 或診所求診 無須經過 PCP 批准 關於我們 服務網絡內的服務提供者 請參閱服務提供者通訊錄 女性應每年接受健康檢查 包括 PCP 或婦產科醫師提供的婦科檢查 為方便記住這些診 查要求 您可以每年將預約安排至生日附近 這些健康檢查有助於您保持健康 若您想瞭 解更多關於這些檢查的資訊 請致電我們的健康教育部門 新生兒服務 您的新生兒將自動由 Alliance 承保 僅出生日至首次滿三十 (30) 天 受撫養人不符合加 入 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 計畫的資格 第 30 頁

42 可為您提供的服務 心理健康服務 心理健康服務透過 Alliance 的簽約行為健康保險計畫 Beacon Health Strategies 為您提 供 計畫成員可撥打 取得服務 門診配藥服務 除了您接受緊急醫療救治或急症治療服務外 一位 Alliance 醫生必須開具您的處方藥 除非遇到需要緊急醫療救治或急症治療的情況 否則您必須從 Alliance 服務網絡內藥房 配藥 前往藥房時 請一定要攜帶您的 Alliance 會員識別卡 我們承保經 Alliance 服務提供者開具的具醫療必要性的藥物和用具 且需由 Alliance 藥房 提供 處方集與非處方集藥物 我們的藥物處方集是經藥房和治療 (P&T) 委員會批准我們的計畫成員使用的藥物清單 每 3 個月 Alliance 醫生和藥劑師將組成一委員會審核藥物 以添加或刪除處方集的 藥物 清單上的藥物是根據藥物的安全性和藥效選擇的 如果為您開具的藥物在 Alliance 處方集上 則通常無需獲得批准 部分處方集藥物可能有 特定的限制或要求漸進治療 參見下文中的後續主題 如果您的醫生要求批准並向 Alliance 提供您需要 非處方集藥 物的原 因 也可批准 不在清 單 上的藥物 非處方集 藥物 若要查明一種藥物是否在處方集內或要索取處方集副本 請聯絡計畫成員服務處 請參 閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 也可在我們的網站上查看處方集 網址是 即使某藥物在處方集清單上 這不能保證您的醫生會開具該處 方藥 如果具醫療必要性且符合所有批准條件 您的醫生可以開具用途與已獲批的藥物用途不同 的藥物 第 31 頁

43 可為您提供的服務 如果 Alliance 拒絕您藥物申請的決定是基於藥物不具醫療必要性 或為實驗性 研究性 您可以要求一個獨立醫療審查 (IMR) 若需詳細資訊 請參閱第 13 節 冤情申訴與上訴 程序 品牌藥物與普通非專利藥物 普通非專利藥物與品牌藥物具有相同的有效成份 普通非專利藥物的費用低於品牌藥物且 經過食品和藥物管理局 (FDA) 批准 Alliance 有一強制性的普通非專利藥物計畫 如在醫學上適當 本計畫推廣使用普通非專 利藥物多於品牌藥物 當您醫生基於醫療上的需要 為您開具一品牌藥物而不是普通非專 利藥物的處方藥 您的醫生必須申請批准並對 Alliance 說明您需要用品牌藥的理由 數量限制/每日用量限制 在 30 天內 我們承保由醫生開具的具醫療必要性的藥物供應的期限為 30 天 如您需要 超過該限制的藥量 您的醫生可提交一份事先批准表格給我們 在某些情況下 您的醫生 可以開具供應 90 天保養維護藥物的處方 保養維護藥物是需要長時間服用的藥物 如控 制高血壓或糖尿病藥物 漸進治療 在某些情形下 對於您的症狀 Alliance 要求您首先試用一些藥物來治療該症狀 之後我 們才會同意支付另一種藥物的費用 例如 若藥物 A 和藥物 B 都可以治療您的醫療 疾病 我們可能無法承保藥物 B 除非您先試藥物 A 若藥物 A 對您的病情沒有作用 我們 才會承保藥物 B 您的醫生可提交一份事先批准表格給我們 以申請批准手續 懷孕服務 若您是 Alliance 的計畫成員 且您已懷孕 或認為您已懷孕 請務必盡快向您的服務 提供者尋求產前保健護理 這可使您與您的寶寶盡可能地保持健康 向本計畫中的 Alliance 婦產科醫師 認證護士助產士 認證職業護士 或診所求診 不需要 PCP 的 轉診 第 32 頁

44 可為您提供的服務 若您想瞭解健康懷孕方面的資訊 請致電 Alliance 健康教育部門 健康教育工作者也可協 助您尋找支援服務 例如 戒菸 母乳哺育 以及處理家庭壓力 在您寶寶出生的六 (6) 週後 您將需要向服務提供者求診 這是讓服務提供者檢查您身體 在分娩後的變化 並確保您健康的重要時刻 在您分娩的幾天後 請致電您服務提供者的 診所 以安排產後約診 性傳播疾病護理 您可以獲得保密的性傳播疾病 (STD) 如梅毒 淋病和衣原體的測試和治療 我們有以下種 類的服務提供者治療該類疾病 家庭生育計畫站點 認證助產士和認證職業護士 主要醫療保健服務提供者 STD 測試和治療站點 婦女的專科醫師 例如婦產科醫師 您的 PCP 並不需要批准此護理 關於這些服務 請參閱服務提供者通訊錄中的 STD 測試 和治療站點 產科/婦科醫師 PCP 您的常規醫生 部份 人工流產服務 流產服務僅在由 Alliance 服務提供者提供時才予以承保 計畫成員不需要為此服務取得 PCP 的批准 第 33 頁

45 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 7. 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 緊急狀況下應該做什麼 緊急情況是指具足夠嚴重性的病情 包括劇痛 如果不能獲得立刻急症治療服務 可合 理預期會導致 嚴重危害您的健康 身體機能產生嚴重問題 或 嚴重傷害您身體的肢體或器官 Alliance 承保在 Alameda 縣之內或之外二十四 (24) 小時的緊急醫療 緊急醫療服務無須事 先授權 緊急醫療服務包含 醫療和/或精神緊急狀況的篩檢 檢查及評估 以及在該設 施能力所及範圍內 解除醫療和/或精神緊急狀況所必需的護理及治療 懷孕期的臨盆屬 于緊急醫療情況 當您需要緊急醫療服務時 請前往附近的急診室 或撥打 911 向急診室工作人員出示您 的 Alliance 識別卡 若您因接受計畫服務區域內或區域外的急診服務而收到帳單 請致電 Alliance 計畫成員服務處 穩定後服務和後續護理 在接受緊急醫療服務之後 需致電您的 PCP 以取得任何您將會需要的額外護理 一旦您的緊急醫療狀況已在醫院接受治療 而且緊急狀況因為您的狀況已穩定而不再 存在 為您治療的醫生可能要您在可以安全地離開醫院之前再多待在醫院一段時間 緊急 醫療狀況穩定後您所接受的服務稱為 穩定後服務 若您接受緊急醫療救治服務的醫院不在 Alameda Alliance 合約網絡內 非合約醫院 該非合約醫院將聯絡 Alliance 取得讓您待在非合約醫院的許可 如果 Alliance 同意您繼續留在非合約醫院 除了 Alliance 平常需要收取的共付額外 您不 需支付服務費用 如果 Alliance 已通知非合約醫院可以安全地將您轉移至計畫的合約醫院 Alliance 將安排 您自非合約醫院轉移至合約醫院並為您支付費用 第 34 頁

46 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 若 Alliance 決定您可以安全地轉移至合約醫院 而您或父母或合法監護人不同意該轉移 則您需支付非合約醫院在您緊急狀況穩定後提供給您的穩定後服務的所有費用 同時 如果非合約醫院不能找到您的姓名 也不能取得計畫中的聯絡資訊以要求批准在您 狀況穩定後為您提供服務 那麼 您可能必需支付服務費用 取得急症治療服務 急症治療並非緊急醫療 但可能需要及時就醫 急症治療服務為 防止健康情況嚴重惡化所必需的服務 由於無法預料之疾病 受傷 或現有病症之併發症 含懷孕 且治療無法拖延至 您返回計畫服務區域 因此需要的服務 Alliance 對於 Alameda 縣內外的急症治療服務均予以承保 但取得急症治療服務的方法有 些不同 在 Alameda 縣之內 若您認為您有急症治療狀況 請致電您的 PCP 您 PCP 的電話號碼印在您 Alliance 識別卡 正面 您可以不分日夜隨時致電您的 PCP 若您無法向 PCP 求診 您可以前往任何 Alameda 縣內的急症治療設施 在 Alameda 縣之外 若您在 Alameda 縣外需要急症治療服務 我們建議您致電 PCP 取得急症治療服務無須 授權 且無須致電 PCP 若您因在 Alliance 服務區域外取得急症治療服務而收到帳單 請致電 Alliance 計畫成員服務處 請參閱第 10 節 福利協調與第三方責任 非緊急醫療/急症治療服務 對於 在緊急醫療或急症治療設施中為非緊急或急症狀況提供的醫療服務 本計畫將不予 承保 計畫成員將負責與這些服務相關的費用 本計畫對於這些服務的審核將基於合理地 相信計畫成員在接受這些服務時處於緊急或急症情況 第 35 頁

47 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 如何取得常規醫療保健服務 常規醫療保健服務是具醫療必要性的護理 旨在協助您保持健康 例如 健康檢查 或防 止您生病的服務 您的 PCP 通常將會是您常規醫療保健服務的服務提供者 您應定期預約健康檢查 第 36 頁

48 醫療福利一覽表 8. 醫療福利一覽表 需要 PCP 轉診 授權及支付適用之共付額 受所有本承保項目說明書的其他條款 條件 限制條款和除外條款 包含列於 一般除外條款與限制條款 一節中的事項 約束 若具醫療必要性或確定為預防性護理服務 Alliance 將承保下列服務 針灸療法 針灸服務作為自行轉診福利提供 必須自 Alliance 合約服務提供者取得服務 計畫成員應承擔的費用額 $5 共付額 除外條款/限制條款 福利限制為每個福利年度十 (10) 次門診 臨床癌症試驗 臨床癌症試驗是對於新藥或其他癌症治療的研究 為參與第 I 至第 IV 期癌症臨床試驗的計 畫成員承保此類服務 前提是 計畫成員的醫師建議計畫成員參與臨床試驗 而且該位計 畫成員符合下列的條件要求 計畫成員必須診斷患有癌症 計畫成員必須獲准進入第 I 期 第 II 期 第 III 期或第 IV 期臨床癌症試驗 計畫成員的提供承保服務的主治醫師 在決定參與臨床試驗對計畫成員有潛在的意 義後 必須建議參加臨床試驗 以及 該試驗必須符合下列要求 o 該試驗必須有一定的治療目的 並由主治醫師提供相關文件 以及 o 所提供的治療須由下列機構之一批准 1) 國家健康組織 食品和藥物管理局 美國國防部或美國退伍軍人事務部 或 2) 涉及根據聯邦法規從新藥應用中免除 的藥物 第 37 頁

49 醫療福利一覽表 保險福利包括支付與供應患者的日常保健相關的費用 包括藥品 物品 設備和服務 如果它們沒有由批准的臨床試驗計畫提供 則將受承保 臨床癌症試驗的常規治療花費 包括 健康醫療保健服務所需用來供應研究用藥物 設備 用具或服務 健康醫療保健服務所需用來適當臨床監測研究用藥物 設備 用具或服務 提供健康醫療保健服務以防止研究用藥物 設備 用具或服務所引起的併發症 健康醫療保健服務所需用於供應研究用藥物 設備 用具或服務 包括診斷或治療 併發症後合理與必須的護理 計畫成員應承擔的費用額 診所門診收取 $10 共付額 普通非專利藥物收取 $10 共付額 品牌處方藥物收取 $15 共付額 除外條款/限制條款 僅為了滿足資料收集和分析需要而提供的所有設備或服務均不用於病人的臨床 管理 臨床試驗的承保可能僅限於加州參與計畫服務的醫院和醫生 除非試驗的協議在加 州地區內不提供 研究贊助商可為任何參加試驗者免費提供個人的健康治療服務 健康護理服務不是保險福利 不予承保的研究用或試驗性的服務除外 可使計畫成員按照 Alliance 服務提供者的規定恰當地使用設備 用品和藥物所必須 的門診病人自我管理培訓 教育和醫學營養治療 預防或治療糖尿病併發症的足病儀器 即將接受試驗的非 FDA 批准的藥物或設備的提供 除了健康治療服務之外的服務 例如試驗中計畫人員因參與試驗可能面對的交通 房屋和其他非臨床的花費 第 38 頁

50 醫療福利一覽表 白內障患者用眼鏡和白內障患者用鏡片 白內障術後的白內障患者用眼鏡及白內障患者用鏡片 人工晶狀體 傳統眼鏡 或隱形眼 鏡 具醫療必要性 植入人工晶狀體之白內障手術後 若必要 將承保一 (1) 副傳統的 眼鏡或隱形眼鏡 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 脊柱按摩服務 脊柱按摩服務作為自行轉診福利提供 必須自 Alliance 合約服務提供者取得服務 計畫成員應承擔的費用額 $10 共付額 除外條款/限制條款 福利限制為每個福利年度二十 (20) 次門診 牙科護理 若需牙科服務的相關資訊 請聯絡主管公共機構 若要瞭解更多資訊 請參閱本承保項 目說明書開頭部分的聯絡資訊表 糖尿病的管理和治療 用於治療採用胰島素治療的糖尿病 不採用胰島素治療的糖尿病及妊娠糖尿病且具醫療必 要性的服務 用具與設備 即使此類設備與用具不需要醫生處方 血糖監測儀和血糖測試帶 包括為協助視覺障礙者而設計的血糖監測儀 胰高血糖素 胰島素 胰島素泵和所有所需的相關用品 胰島素注射器 第 39 頁

51 醫療福利一覽表 尿液酮測試紙條 刺血針和柳葉刀穿孔裝置 可使計畫成員按照 Alliance 服務提供者的規定恰當地使用設備 用品和藥物所必須 的門診病人自我管理培訓 教育和醫學營養治療 胰島素管理的筆式傳輸系統 預防或治療糖尿病併發症的足病儀器 治療糖尿病的處方藥 以適當劑量的胰島素協助視覺障礙者而需的視覺教具 不包括配鏡 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 醫師診所門診收取 $10 以及普通非專利藥物收取 $10 共付額 或品牌處方藥物收取 $15 共付額除外 診斷及化驗服務 用於適當地對計畫成員之護理進行評估 診斷 治療及後續治療之具醫療必要性的化驗及 主要診斷服務 其中包含 但不限於 用於篩檢或診斷目的的心電圖 腦電圖 乳房 X 光檢查 管理糖尿病 膽固醇 三酸甘油 微白蛋白尿 HDL/LDL 和血紅蛋白 A-1C 糖化血 紅蛋白 的測驗 普遍認可的癌症篩檢測試 包括由計畫成員之醫療保健服務提供者轉診 並經食品 和藥物管理局 (FDA) 批准 且符合普遍認可之醫療慣例與科學證據的乳房 X 光造影 檢查 攝護腺篩檢 定期細胞測驗 含 PAP 測試 以及其他任何的宮頸癌篩檢 測試 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 第 40 頁

52 醫療福利一覽表 耐用醫療設備 適於家中使用的醫療設備 同時 意欲重複使用 通常對沒有生病或受傷的人沒有用處 主要使用於醫療目的 修理或更換乃在承保範圍內 除非使用不當或遺失 Alliance 可決定是否租用或購買標準 設備 包括下列例子 氧氣和氧氣設備 肺輔助用具及相關用品 用于定量吸入器的噴霧器 管狀及相關用品和間隔器裝置 造口袋和導尿管及用品 輪椅 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 舒適或便利設施 一次性用品 符合 Medicare 保險準則的造口袋 導尿管及其他用品除外 健身和衛生設備 試驗性或研究性設備 非醫療本質的設備 如桑拿浴室和電梯 或居家或汽車裝修 高級設備 相同功能的設備具有一 (1) 個以上的數量 第 41 頁

53 醫療福利一覽表 緊急救治服務 緊急醫療狀況下 二十四 (24) 小時的護理在承保範圍內 緊急醫療救治狀況是一種醫療 或精神狀況 包括劇烈疼痛 顯明了突發症狀嚴重到如果沒有立即醫療處理 將合理地相 信足以導致任何下列結果 置患者的健康於極端的危險之中 或 造成身體功能嚴重的損傷 或 造成身體或器官部位嚴重喪失功能 計畫成員應承擔的費用額 須收取 $35 共付額 如果計畫成員被接收住院 則可免繳共付額 家庭生育計畫 家庭生育計畫檢查的診所門診 處方避孕藥及裝置 所有聯邦食品和藥物管理局批准的注射避孕藥物和承保的處方 裝置 包括內部植入的定時釋放避孕藥物 如皮下埋植避孕 (Norplant) 家庭生育計畫諮詢服務 州和聯邦法律允許的專業絕育服務 性傳播感染的診斷和治療 驗孕及家庭生育計畫相關的化驗與 X 光透視 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 市售藥品 用品及裝置 包含非處方避孕膠凍劑 藥膏 泡沫劑 避孕套等 請參閱本節處方藥福利之除外條款/限制 試管嬰兒不予承保 第 42 頁

54 醫療福利一覽表 聽力測試及助聽器服務 測量聽力損失程度的聽力學評估和助聽器評估 以確定最合適的助聽器品牌和型號 單耳或雙耳助聽器 包括耳模 助聽器的儀器 啟用電池 電線及其他設備 配戴 諮詢 調整 維修等之門診將免費透過保固承保一 (1) 年 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 除了承保的最初購買助聽器外所購買電池或其他設備 以及超過校正聽力損失處方 規格的助聽器費用 為期一年承保的保固期後的助聽器部件更換 助聽器維修 三十六 (36) 個月更換助聽器一 (1) 次以上 手術植入的助聽設備 居家醫療保健服務 居家醫療保健服務為專業醫療服務的提供 例如 由計畫醫師開立的短期物理治療 職業 康復治療 言語治療 以及呼吸治療 須遵守物理/職業康復/言語治療福利的門診限制 條款 這些服務由與 Alliance 簽有合約的服務提供者為困居家中的計畫成員提供 並包 含註冊護士 (RN) 持牌職業護士 (LVN) 和家庭健康助手的看診 這些服務是為轉換計畫成員的住院患者護理或為防止住院而設計的 困居家中的計畫成 員是指 因病症導致除非透過相當程度的努力與協助 否則無法離開住所的人士 僅在具有醫療必要性且經過授權 才可在居家醫療治療計畫的指導下獲得居家醫療保健 服務 居家醫療保健服務必須在計畫成員的 Alliance 服務提供者或其他 Alliance 指定之適 當權威直接的護理與監督下 且在服務區域內提供 如果一項基本醫療健康服務可由一個 以上的醫療適當的設施提供 將由主治醫師或 Alliance 指定的另一位適當的權威決定 選擇提供該護理服務的設施 健康保險計畫審慎醫療個案管理 以確保適當的護理在適當的設施執行 第 43 頁

55 醫療福利一覽表 醫療個案管理可能包含在有數個醫療上適當的替代服務或設施時 考量某個特定的服務或 設施是否具成本效益 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 但是 對於在患者家裡提供的理療 職業康復治療和語言矯正 治療 每次門診收取 $10 醫師門診收取 $10 除外條款/限制條款 Alliance 所定義之非專業的託管或居家護理服務 安寧療護護理 Alliance 為罹患末期疾病的計畫成員提供安寧療護 若計畫成員選擇此項居家治療 而非其他由 Alliance 承保的末期疾病保險福利 末期疾病定義為導致壽命預後小於等於 一 (1) 年的病症 若該疾病依其自然病程發展 安寧療護是一種跨領域醫療保健的特殊形式 旨在為末期疾病所伴隨的疼痛與其他症狀提 供醫療 但不提供疾病的治癒 安寧療護必須由與 Alliance 簽有合約的安寧療護服務提供 者提供 計畫成員可隨時更改接受安寧療護的決定 並請求由 Alliance 提供的其他 服務 當由 Alliance 醫師指示 且經 Alliance 授權時 安寧療護的福利包含 諮詢和喪親服務 藥物 居家醫療保健助理服務 家事服務 短期緩和護理 醫療社會服務 醫療用品及用具 護理 物理/職業康復/言語治療 疼痛控制與症狀管理的短期住院治療 醫師服務 第 44 頁

56 醫療福利一覽表 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 安寧療護限於被診斷罹患末期疾病之個人 且為此類疾病選擇安寧療護 而非計畫 所承保的恢復健康服務 醫院服務/住院 住院患者醫院護理是指當您獲准進入 Alliance 醫院時獲得的服務 若要在醫院取得治療 您的 PCP 必須得到 Alliance 的批准 該服務必須是醫療必須的才可以得到許可 當以下醫院服務由參與計畫的 Alliance 醫院提供 由您的 Alliance 服務提供者轉診並依據 Alliance 規則獲得授權 時 這些醫院服務將為承保福利 緊急醫療服務與急症治療服務 無須授權或轉診 若計畫成員拒絕接受 Alliance 服務提供者的直接護理與治療 或若透過 服務尚未取得授權的服務提供者取得服務 則醫院福利將不予承保 保險福利包括 住院時的治療 血液和血液製品管理 藥物 藥品 麻醉 靜脈輸液 生物製劑和由醫院管理的氧氣 住院病人醫院服務 包括半私家病房 膳食 包括具醫療必要性的特別飲食 和普 通護理服務 當具醫療必要性時 承保住院病人理療 職業康復治療和語言矯正治療服務 重症監護服務 具醫療必要性的輔助服務如診斷化驗及 X 光透視服務 手術室 專科治療室 產房 新生兒哺乳室和相關設施 放射治療 化療和腎透析 外科與麻醉用品 敷料與模鑄材料 外科移植設備和假體 不包括外科移植 助聽器 其他醫療用品 醫療器械和醫院管理的設備 以及計畫成員在乳房切除 手術之後使用的假體用具 為該名計畫成員恢復和達到對稱 或接受喉頭切除術的 計畫成員 用以恢復語言 其他診斷 治療 創健和康復服務 如適當 第 45 頁

57 醫療福利一覽表 協調出院計畫 包括規劃必要的持續護理 計畫成員應承擔的費用額 每次入院收取 $100 懷孕和婦產科護理除外 除外條款/限制條款 便利設施如電話 電視 客室和個人衛生用品 私人病房 牙醫或口腔外科醫生提供的牙科治療服務 與醫療相關的交通服務 緊急救護車服務 如果計畫成員有理由認為所遇到的症狀屬於緊急情況並需要緊急 交通服務 則承保至距離最近的醫院的救護車交通 這包含透過 911 緊急應變 系統提供的救護車交通服務 授權的救護車服務 將計畫成員轉往與授權之拘禁/入院有關的計畫合約醫院或專 業護理設施或從醫院或設施轉移到別處之救護車服務 僅在以其他方式接送會對該 名計畫成員的病症造成不良影響時才予以授權 無論是否真的有可用的此類其他接 送方式 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 交通服務的承保範圍 包括運輸飛機 客車 出租車或其他形式的公共交通工具 救護車返家交通服務 除非具有醫療必要性且經 Alliance 授權 心理健康和物質使用障礙護理 心理健康 (MH) 服務透過計畫的簽約行為健康服務提供者 Beacon Health Strategies 提供 計畫成員可撥打 取得 MH 服務 所有在 診斷與數據手冊 (DSM) 第 46 頁

58 醫療福利一覽表 第四版中標為心理障礙的心理健康病症皆可承保 包括嚴重心理疾病 (SMI) Alliance 亦承 保所有物質使用障礙 (SUD) 服務 住院病人 MH 和 SUD 服務 這些服務由計畫心理健康服務提供者在計畫醫院內依法拘禁期間 為心理健康和/或物質 使用障礙病症急性期之治療 出具醫囑並親自提供 住院病人 MH 和 SUD 福利包括 MH 精神病住院治療 MH 住宿看護所危急情況監護計畫 SUD 住院病人解毒 對於去除身體系統內的有毒物質具有醫療適當性 SUD 住院病人服務 門診病人 MH 和 SUD 服務 這些服務用於提供針對門診病人醫療上適當之酒精 藥物濫用或心理健康的危機情況干預 和治療 門診病人 MH 和 SUD 福利 診所門診 MH 個人和團體評估與治療 心理測試 精神病檢測/觀察 藥物療法門診監測 SUD 個人和團體評估與治療 SUD 個人和團體藥物依賴諮詢 門診病人 MH 和 SUD 福利 非診所門診 MH 多學科治療 強化門診精神病治療計畫 SUD 強化門診計畫 SUD 藥物戒斷治療 PDD/自閉症行為健康治療 類鴉片藥物替代治療 第 47 頁

59 醫療福利一覽表 計畫成員應承擔的費用額 每次入院收取 $100 門診 MH 和 SUD 診所門診福利收取 $10 共付額 診所門診以外的門診 MH 和 SUD 福利不收取共付額 護士專線 Alliance 護士專線每週 7 天每天 24 小時為您解答常見疾病 健康生活方式小貼士 健康篩 檢和疫苗注射等健康方面的問題 護士專線可為您連線一名註冊護士 註冊護士將與您探 討您的健康和安康問題 註冊護士還將幫助您決定應尋找哪種類型的護理 包括 您的健 康問題是否可以在家中處理 您是否應該看醫生 或您是否需要緊急或立即護理 計畫成員可以撥打 個人識別號碼 [PIN] 690 以使用護士專線服務 器官移植保險福利 保險福利包括承保具醫療必要性的非實驗性質或調查性質的器官及骨髓移植 福利包括支 付下列費用 捐贈者或已識別為預期捐贈者之具醫療必要性且合理的醫療和住院費用 前提是這 些費用是直接關係到計畫成員的移植手術 測試計畫成員的親屬找尋匹配的骨髓移植 通過公認的捐贈者資料庫搜尋和測試無血緣關係的骨髓捐贈者 通過公認的捐贈者移植銀行採購捐贈者器官的費用將予以承保 前提是該費用與計 畫成員的預期移植有直接關係 如果 Alliance 拒絕您申請器官移植的決定是基於該服務不具醫療必要性 或為實驗性或研 究性 您可以要求一個獨立醫療審查 (IMR) 若需詳細資訊 請參閱第 13 節 冤情申訴 與上訴程序 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 第 48 頁

60 醫療福利一覽表 除外條款/限制條款 若計畫成員符合 CSS 資格 則加州兒童服務 (CCS) 將承保器官移植服務並支付所需 費用 Alliance 將與 CCS 協調安排計畫成員的這些服務 參見第 6 節 可為您提供 的服務 矯正用具及假體 由醫生所開具的醫療必要的假體用具和矯形用具 及更換用具 承保恢復喉切除術後用以恢復說話方式的啟始和後續假體用具和附件的安裝 糖尿病用治療鞋 乳房切除手術後用以恢復並達到對稱的假體用具 承保的項目須經醫師處方 量身訂做 為標準矯形或假體用具 經 Alliance 授權 且由計畫服務提供者選配 除非使用不當或損失 將提供維修 Alliance 可根據其選擇 更換或維修某項目 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 矯正鞋 鞋墊 足弓支撑鞋墊 除非是糖尿病患者的治療鞋 非硬性用具 如彈性護膝 胸衣 彈力襪 和吊襪腰帶 牙科應用裝置 電子發聲機器 用於身體同一部位的裝置具有一 (1) 個以上的數量 眼鏡 白內障手術後所需的眼鏡或隱形眼鏡除外 市售藥品及用品 門診病人服務 在門診治療設施和流動外科中心內的診斷 外科和治療服務 包括放射治療和 化療 第 49 頁

61 醫療福利一覽表 適當的理療 職業康復治療和語言矯正治療服務 以及流動醫療設施可合理提供的 醫院服務 與門診治療相關的服務和用品 包括計畫成員在醫療機構內接受治療時由醫院或醫 療機構提供的手術室 醫療室 輔助服務和藥品 流動醫療設施可合理提供的醫院服務 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 但以下除外 對於在門診病人醫療設施提供的理療 職業康復治療和言語矯正治療 每次門診 收取 $10 共付額 緊急醫療救治服務收取 $35 共付額 若住院 則豁免 除外條款/限制條款 牙醫或口腔外科醫生提供的牙科治療服務 苯酮尿症 (PKU) 承保苯酮尿症的測試與治療 包含醫師或註冊營養師在向參與本計畫或由本計畫授權之代 謝疾病治療專科醫師諮詢後 所開飲食處方中的配方和特殊食物製品 特殊食物製品 為符合以下條件的食物產品 經特別配製使每份的蛋白質含量不超過一 (1) 克 但不含自然的低蛋白食物 且 代替正常食物制品使用 正常食物製品為食品零售商店出售並被公眾食用的食物 製品 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 醫師診所門診 由醫生或其他醫療保健提供者執行醫療必要的專業服務和諮詢 病症 疾病或受傷的檢查 診斷及治療 包含經轉診的專科醫師診所門診 第 50 頁

62 醫療福利一覽表 計畫成員應承擔的費用額 診所門診及居家就診收取 $10 共付額 預防護理不收取共付額 參見預防護理福利 物理治療 職業康復治療和言語矯正治療服務 創健治療是協助使您某個身體部位盡可能地達到正常功能的治療 康復治療是協助使您某 個身體部位恢復其受傷前之功能的治療 理療 職業康復治療和語言矯正治療屬於創健與 復健治療 若具醫療必要性 Alliance 將承保此類治療 此類治療師治療可在醫療診所或 其他適當的門診治療設施 醫院 專業護理設施或住家內提供 計畫成員應承擔的費用額 對於在門診病人醫療設施提供的治療 每次門診收取 $10 共付額 對於為住院病人提供的此類治療師治療 不收取共付額 除外條款/限制條款 每一病症限制承保不超過第一次治療日起六十 (60) 個連續曆日的短期治療 若具醫療必要性且若病症將明顯改善 則 Alliance 將提供超過六十 (60) 天的額外 治療 六十 (60) 天的限制不適用於廣泛性發育障礙 (PDD) 或自閉症之經批准的治療計畫 然而 由合格自閉症服務提供者開立之治療計畫須每六 (6) 個月接受審核 並於適 當時進行調整 懷孕和婦產科護理 產前和產後的醫師診所門診以及分娩 此保險福利包含具醫療必要性的專業及醫院服務 包括 產前和產後護理 懷孕併發症 護理 診斷與基因測試 計畫成員之新生兒檢查 以及在出生後首次滿三十 (30) 天內之 母親住院治療期間的育嬰照顧 除此之外 還包含了營養諮詢 健康教育及社會支援需求 並承保由州醫療保健服務部管 理之全州範圍產前檢查計畫的參與 第 51 頁

63 醫療福利一覽表 住院病人的醫院服務 正常分娩 剖腹產術 併發症 或由懷孕 分娩引發之病症所需的醫院服務 住院期的時 間長度根據各個計畫成員及其新生兒的特定情況而定 其中考量了計畫成員的健康狀況 計畫成員之新生兒的健康及穩定狀況 父母對於計畫成員之新生兒照顧的能力與信心 家中支援系統是否充足 以及母親及其新生兒是否能夠取得適當的後續護理 對於正常陰道分娩 Alliance 不限制住院護理在四十八 (48) 小時以內 對於剖腹產術 也不限制住院期在九十六 (96) 小時以內 然而 若滿足以下兩 (2) 項條件 對於住院患者 醫院護理的承保可能會小於四十八 (48) 至九十六 (96) 小時 1. 在諮詢產婦後 治療醫師決定產婦可以出院 和 2. 治療醫師為該成員和其新生兒安排了出院後四十八 (48) 小時內的後續門診 除了婦產科服務外 認證護士助產士和職業護士也可為尋求婦科護理的計畫成員提供服 務 須選擇與 Alliance 簽約執業醫師聯合的護士助產士和職業護士 這些合約服務提供者 列於服務提供者通訊錄中 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 處方藥 Alliance 承保由醫生所開具的醫療必要的藥物 必須提供普通非專利藥物之等同處方藥 若有 前提是無醫療禁忌存在 若無普通非專利藥物之等同藥物 或開處方的醫師指 出不可替換其他藥物且該請求已獲授權 則提供品牌藥物 避孕藥與裝置 包含 FDA 批准的口服及注射藥物 這包括內部定時釋放避孕 藥物 如皮下埋植避孕 (Norplant) 藥物取出將不退款 緊急避孕處方藥物無須事先授權即予以承保 您應在需要緊急避孕後七十二 (72) 小時內聯絡您的 PCP 以取得處方 某些藥劑師受過訓練 可在無處方的情況下配 製緊急避孕藥物 但在大多數情況下 您將會需要處方 若您使用的是合約藥局 您將須支付處方藥的共付額 您可以在非合約藥局取得藥物 但您可能需要為該藥 物付費 接著再將您的收據送交至 Alliance 報銷 扣除您的共付額 第 52 頁

64 醫療福利一覽表 使用承保的注射藥物時所需的注射藥物 含胰島素 針頭和注射器 醫療上適當數量的血糖試紙 用以監測和治療胰島素依賴型 非胰島素依賴型和妊 娠期糖尿病 第一型糖尿病及採血針的尿液酮測試紙 產前維生素和內含氟化物補充劑的維生素或非需要醫生處方的維生素 施用醫療必需的藥品是當計畫成員是養老院 敬老院 療養院 或類似設施的病人 或居民時 由計畫藥局提供 根據本計畫處方集的口服避孕藥 每福利年度承保一 (1) 個週期或療程的戒菸藥物 建議開具藥方治療的計畫成員同 時加入一個戒煙計畫 如需要當前戒煙計畫/課程的清單 請致電 Alliance 計畫成 員服務處 若計畫成員在工作時間後 含週末 假日 需要非處方集藥物 可無須事先授權立即給予 計畫成員緊急藥量的該藥物 但須受限於醫療必要性及追溯審核 即使藥物列在 Alliance 處方集中 並不保證計畫會員的處方醫師會因某特定病症而為計畫 成員開具該藥物 Alliance 處方集上的部分藥物可能存在限制 請參見 Alliance 網站上的 處方集 經請求 計畫亦可提供紙質版的處方集 計畫成員應承擔的費用額 對於普通非專利藥物 每一處方收取 $10 共付額 或對於品牌藥物 每一處方收取 $15 共付額 配藥量最多達 30 天 90 天配藥量的維持性藥物將適用較高的共付額 對於在計畫成員住院期間 於住院病人治療設施內提供的處方藥物 不收取共付額 對於在計畫成員就診期間 於服務提供者診所內給予的藥物 不收取共付額 對於在計畫成員就診期間 於門診病人醫療設施內給予的藥物 不收取共付額 對於美國食品與藥物管理局 (FDA) 批准的避孕藥物和用具 不收取共付額 除外條款/限制條款 食品強化劑 食慾控制或其它減肥藥物或藥品 除非是為了治療病態肥胖症所需的 用品 完全以美容為目的的藥物 第 53 頁

65 醫療福利一覽表 試驗性或研究用藥物 不需書面處方的藥物 胰島素除外 專利或市售藥品 用品及裝置 包含非處方避孕藥物 膠凍劑 藥膏 泡沫劑 避孕套等 治療勃起功能障礙藥物 如果 Alliance 拒絕您申請處方藥物的決定是基於該藥物不具醫療必要性 或為實驗性或研 究性 您可以要求一個獨立醫療審查 (IMR) 若需詳細資訊 請參閱第 13 節 冤情申訴 與上訴程序 疾病預防保健服務 視覺和聽覺測試 無症狀疾病的檢測服務 包含定期健康檢查 多種自願接受的家庭生育計畫服務及 產前保健護理 合理期間的定期細胞學檢查 含子宮頸抹片檢查 符合美國公共衛生服務部最新建議的免疫接種 定期健康檢查 包含所有適合此類檢查的常規診斷測試及化驗服務 性傳播感染的檢測 包含保密的 HIV/AIDS 諮詢與檢測 有效的健康教育服務 包括關於個人健康行為和健康護理方面的資訊 以及關於最 適當地使用本計畫所提供之醫療服務的建議 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 為取得或維持工作 執照 保險 或學校體育活動的許可 或依法院命令 或旅遊的檢查 將不予承保 除非該檢查與常規身體檢查及免疫接種的日程相同 第 54 頁

66 醫療福利一覽表 外科整形手術 矯正或修復由先天性缺陷 發育性異常 外傷或疾病造成的身體結構異常所需的外 科整形手術 但這些手術必須是用以在可能範圍內實現以下任一項 (A) 提高該結 構功能 (B) 修復正常外觀 乳房切除手術之後 用以恢復並達到對稱的義乳及外科整形手術 以及任何併發症 均將予以承保 對於乳房切除或淋巴結切除手術後的外科整形手術 o 與乳房切除或淋巴結切除手術相關的住院治療將由主治醫師及外科醫師在與病 患諮詢後作出決定 並須符合良好的臨床原則及程序 所有乳房切除術及外科整形手術 受影響乳房之義具及重建 以及為達成對稱所需 之另一側乳房之外科整形手術的併發症 均予以承保 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 專業護理設施服務 專業護理設施是與 Alliance 簽署相關合約提供持續的專業護理服務 專業護理設施可為醫 院的特殊部份 且對於此類特殊部份的使用應計入此保險福利所允許之最大天數 計畫成 員的保險福利每福利年度限一百 (100) 天 受限於此限制條款 下列專業護理設施福利僅在具醫療必要性且經授權時提供 並且不得 用於看護 療養 或居家護理 在專業護理設施內 於經授權之住院期間 由計畫成員所使用的耐用醫療設備 經授權的一般護理及特殊看護 具醫療必要性的物理治療 職業康復治療 語言矯正治療 以及其他創健/康復 服務 在專業護理設施內提供的呼吸治療 第 55 頁

67 醫療福利一覽表 半私家病房及寄宿服務 除非私家病房具醫療必要性且經授權 若未經授權使用私 家病房 計畫成員將須負責專業護理設施雙 (2) 人病房與私家病房之慣常費用的 差價 經授權時的特別飲食 計畫成員應承擔的費用額 不收取共付額 除外條款/限制條款 Alliance 所定義之非專業的託管或居家護理服務 每個福利年度 100 天專業護理 人工流產 流產服務僅在由 Alliance 服務提供者提供時才予以承保 計畫成員不需要為此服務取得 PCP 的批准 計畫成員應承擔的費用額 每次門診收取 $10 共付額 急症治療 對於 Alliance 服務區域內的急症治療服務 計畫成員須致電其 PCP 若您在服務區域外需要急症治療服務 可以透過非合約服務提供者取得此類服務 若要 瞭解更多資訊 請參閱第 7 節 緊急醫療 急症治療和常規醫療保健服務 計畫成員應承擔的費用額 每次就診收取 $10 共付額 若住院 則豁免 眼科保健 若需眼科服務的相關資訊 請聯絡主管公共機構 若要瞭解更多資訊 請參閱本承保項目 說明書開頭部分的聯絡資訊表 第 56 頁

68 除外條款與限制條款 9. 除外條款與限制條款 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 計畫僅承保本承保項目說明書 及本文 件的追加條款 插頁或附件 明確描述為保險福利的服務 服務僅在依照本文件中所描述 之程序 包含所有的授權要求及轉診 以及經計畫成員之 PCP 協調 取得時 才可為承 保福利 針對第 13 節所描述之情形 計畫成員可向統一管理醫療保健部門要求對有爭議的健康醫 療服務進行獨立醫療審核 IMR 冤情申訴與上訴程序 除外條款與限制列於下方 額外服務除外條款與限制在先前福利說明章節中說明 1. 若計畫成員由非計畫醫師獲准進入醫院但未經 Alliance 事先授權 則所有醫療和醫 院費用均非承保福利 於此說明之緊急醫療除外 2. 所有可另外由加州兒童服務 (CCS) 承保之服務均非承保福利 3. 除非具醫療必要性 否則羊水穿刺術非承保福利 4. 超出在本承保項目說明書及條款披露表格中指明之限制的任何福利 5. 任何在個人不符合資格時提供的服務與福利 即在個人保險生效日期之前 或在保 險終止之後 均非承保福利 6. 任何在本承保項目說明書及條款披露表格中指明為除外的服務與用品 7. 用於治療顳骨與下頷關節功能障礙 (TMJ) 的用具治療非承保福利 8. 生理回饋治療非承保福利 除非屬於廣泛性發育障礙 (PDD) 或自閉症治療計畫的一 部份 9. 傳統或手術牙科矯正 或正顎手術均非承保福利 10. 於家中 醫院提供之服務所伴隨的看護及居家護理 作為安寧療護提供除外 或於保健設施中之拘禁所伴隨的看護 維護或居家護理 均非承保福利 此除外條 款不含廣泛性發育障礙 (PDD) 或自閉症的居家行為健康治療 (BHT) 11. 細胞毒性食品檢測 螯合劑治療 重金屬中毒除外 以及角膜切開術 除非經 Alliance 事先授權 否則非承保福利 12. 為取得或維持工作 保險 政府執照 或為參加夏令營或入學 雇主要求之年度 體檢 婚前檢查的檢查與報告 均非承保福利 第 57 頁

69 除外條款與限制條款 13. 眼鏡 除非這些眼鏡或隱形眼鏡是白內障手術後必要的 則將透過白內障患者用眼 鏡和白內障患者用鏡片承保 14. 毛髮分析 除非用作重金屬中毒的診斷工具 否則非承保福利 15. 住宅及車輛改良 含任何對於住宅 財產或機動車輛的改裝或附加裝置 包括 坡道 電梯 輪椅升降台 游泳池 空氣過濾系統 環境控制設備 溫泉浴場 熱水浴缸 或汽車手控裝置 均非承保福利 16. 學習與自我改善計畫 包含 過動症 學習障礙 或行為問題的治療 或閱讀 職 業 教育 娛樂 藝術 舞蹈或音樂治療的相關治療計畫 體重控制或運動計畫 均非承保福利 除非屬於廣泛性發育障礙 (PDD) 或自閉症治療計畫的一部份 17. 長期護理福利 包括在設施的長期專業護理院以及喘息照護 將被排除 除非 Alliance 將判定他們可作為基本最低限度福利的較低費用並令人滿意的替代服務 本節不排除根據專業護理和安寧療護福利提供的短期專業護理或安寧療護福利 18. 內科 外科 含植入體 或其他醫療保健程序 服務 產品 藥物 或裝置 且為 a. 試驗性或研究用 或 b. 根據普遍接受之醫療標準 不被認為可安全 有效地用於相關治療 均非承保 福利 請參閱第 13 節獨立醫療審核 (IMR) 19. 在緊急救治設施內接受的醫療服務 若該醫療服務不是緊急救治的狀況 而且您也 應知道緊急救治的情況並不存在 則非承保福利 20. 非專業護理為可由家庭成員 或無證明之人士 或在護士監督下 安全 有效進行 的護理 安寧療護之經授權的家事服務除外 此除外條款不適用於為廣泛性發育 障礙 (PDD) 或自閉症計畫參加者提供護理之專業人員與輔助性專業人員所提供之非 持照的合格自閉症服務 21. 任何私人看護均非承保福利 除非由 Alliance 認定為具醫療必要性 22. 體重控制 或減肥治療或用品 營養和/或食品補充劑之計畫 全腸外營養 (TPN) 苯酮尿症治療除外 均非承保福利 除非由 Alliance 認定為具醫療 必要性 23. 自願絕育的逆轉非承保福利 除非由 Alliance 認定為具醫療必要性 第 58 頁

70 除外條款與限制條款 24. 透過非 Alliance 醫院 專業護理服務設施 醫師 或其他服務提供者取得的服務 除非在緊急醫療情況下提供 或於此另行註明 否則均非承保福利 25. 可經由保險計畫報銷補償或由任何其他保險計畫或醫療保健服務計畫承保的服務均 非承保福利 26. 不具醫療必要性的服務 用品 項目 程序或設備 除非另外指明 否則均非承保 福利 27. 病態肥胖症之手術 包含胃繞道 胃間隔 處方藥 以及其他肥胖症治療程序均非 承保福利 除非根據專業認可之執業標準具醫療必要性 28. 下列治療形式均非承保福利 推拿治療 除非屬於廣泛性發育障礙 (PDD) 或自閉 症治療計畫的一部份 催眠治療及性功能治療 29. 接受器官移植者非計畫成員時之計畫成員捐贈者 或潛在捐贈者的醫療及醫院 服務 30. 由於任何職業或工作而引起或持續的任何身體損傷或疾病 在治療時由工作者的補 償福利計畫所提供或支付的福利而得到的補償 利潤或收益 均非承保福利 31. 不孕症之治療不予承保 包含 但不限於 試管嬰兒 GIFT 配子輸卵管內 移植 ZIFT 及卵子移植 或任何其他形式之誘導受精或人工授精 32. 循環系統疾病之雞眼 老繭 指甲修剪均非承保福利 除非由 Alliance 認定為具醫 療必要性 33. 職業康復非承保福利 34. 婚姻或人際關係諮詢 35. 眼科及牙科護理服務 第 59 頁

71 福利協調與第三方責任 10.福利協調與第三方責任 協調福利 若 Alliance 計畫成員也具任何下列條件之保險福利資格 則 Alliance 對於保險福利之責任 應扣除由其他責任方所支付的福利金額 或免費提供給計畫成員之服務的合理價值 當其 享有這些其他保險福利時 當計畫成員享有以下福利時適用 因勞工補償索賠而提供的保險福利 免費或無償提供的保險福利 第三方責任 若計畫成員因他人 第三方 之行為或疏忽而受傷 Alliance 應就受傷所需之服務要 求該名計畫成員依下列方式與 Alliance 配合 同意在計畫成員收到賠償金後 立即向 Alliance 償還實際由 Alliance 支付的合理費 用 無論透過採取法律行動 和解或其他方式 並且 全力配合 實現 保護 Alliance 的留置權 不超出由 Alliance 實際支付之合理費用 的總和 可由第三方 第三方之代理人或法院提出留置權 所有由 Alliance 提出 用於取回 Alliance 為提供醫療服務給該名計畫成員所付之款項的留 置權 應依據 民法 第 3040 節 第三方責任計畫成員責任 每位計畫成員將 1. 填妥 Alliance 或其他醫療服務提供者可合理要求之用以協助執行該留置權的任何書 面文件 2. 就第三方之名稱及位置 若已知 該名計畫成員律師之姓名地址 若透過 律師 以及如何造成傷害的說明 及時通知 Alliance 3. 以信託方式持有該計畫成員或其律師自第三方或其保險公司收取的任何款項 並在 第三方支付該名計畫成員後 盡快向 Alliance 償還留置權之金額 第 60 頁

72 福利協調與第三方責任 4. 在收到或該名計畫成員之律師收到任何第三方或其保險公司支付的款項時 立即通 知 Alliance 5. 及時回應關於第三方訴訟及任何和解討論之狀態的詢問 第 61 頁

73 退保 11.退保 期限與終止 團體協議 終止與續期規定 Alameda Alliance for Health 與 Alameda 縣居家支持服務工作人員主管公共機構之間協議的 初始期限應在封頁所載之有效期間開始並持續 除非如協議中別處之規定提前終止 此 後 該協議應自動續期十二 (12) 個月的後續期限 每期均須依照本文所載之終止規定 主管公共機構可透過給予 Alliance 九十 (90) 天之意圖終止的事先書面通知終止該協議 或 任何該協議此後之續期 終止之生效日期 出於以下規定之任何理由的任何協議終止均應在終止日期發生之曆月的最後一天生效 不論有任何指定的通知期 正當理由的終止 因任何另一方之嚴重違約 主管公共機構未付款除外 且此類違約並未在三十 (30) 天 通知期間糾正 或因雙方在適用之協議續期日前未能就於該日期開始之協議的應繳定期預 付費用達成協議 該協議可由任一方以正當理由在提供另一方三十 (30) 天的事先書面通 知後終止 因未能支付終止 若主管公共機構未能在 Alliance 就應繳金額通知主管公共機構且 Alliance 就應繳金額向主 管公共機構開帳單後十五 (15) 天內支付任何應繳給 Alliance 的金額 則 Alliance 可終止所 涉及之計畫成員的權利 於 Alliance 向主管公共機構發出書面取消通知時生效 此類權利 僅可透過支付應繳金額恢復 且須依據本承保項目說明書中之 恢復 小節 Alliance 應 繼續為計畫成員提供保險福利 包含住院或正在接受治療的計畫成員 直到適用之恢復期 間屆滿 此後 Alliance 將不負責為計畫成員提供保險福利 包含住院或正在接受治療的 計畫成員 第 62 頁

74 退保 恢復 在 Alliance 因定期預付費用未支付 向主管公共機構發出取消通知的十五 (15) 天內 若 Alliance 收到正確的定期預付費用 則應將該名計畫成員恢復至從未取消的狀態 若此類 付款在上述十五 (15) 天期間後收到 則 Alliance 可選擇將支付之金額退回主管公共機構 並視為協議終止 或選擇在收到此類付款的二十 (20) 天內 向主管公共機構發出新的 協議 並附上書面通知清楚說明新協議與該協議在福利或其他條款上的不同之處 退款 若本協議中之計畫成員權利被終止 由於該名終止之計畫成員自主管公共機構收到之適用 於終止生效日後期間的定期預付費用 加上索賠金額 若有 扣除任何應繳給 Alliance 或計畫服務提供者之金額 應在三十 (30) 天內退款至主管公共機構 且 Alliance 與計畫服 務提供者均不再承擔該協議的任何更多責任 法律的變更 若 Knox-Keene 法案 有任何修正案或統一管理醫療保健部門 (DMHC) 對該法案的解讀有 任何改變 從而擴大了基礎 使得醫療保健服務計畫可終止 取消 或拒絕續期主管公共 機構計畫成員協議 則 Alliance 可單方面修改協議 立即生效 接著再就該修正案於 十五 (15) 天內提供主管公共機構書面通知 選擇不再續期 若 Alliance 選擇停止在加利福尼亞州提供新的或現有的團體醫療保險計畫 Alliance 可選 擇不再續期該協議 並發出一百八十 (180) 天的事先書面通知 若自市場撤回適用於該協 議之保險福利計畫 Alliance 也可選擇不再續期該協議 並發出九十 (90) 天的事先書面 通知 不同意續期保費 若主管公共機構與 Alliance 無法在續期日的九十 (90) 天前 就續期日起之協議的應繳定期 預付費用達成協議 Alliance 可自動終止該協議 第 63 頁

75 退保 終止後的保險福利延長 連續護理 若該協議根據上述條件終止 則在終止生效日時 患有持續病症 於計畫服務提供者處住 院或正在接受持續治療的任何計畫成員應收到在終止生效日前 經 Alliance 為此類療程授 權的所有保險福利 直到 (a) 此類保險福利屆滿 (b) 計畫服務提供者判定住院不再為醫 療所需 或 (c) 協議終止生效日後的三十 (30) 天 以最早發生者為準 但其須支付定期 預付費用與適用之共付額 全殘的計畫成員 除非在本節中明文規定 所有保險福利之權利均應在本協議終止生效日時終止 根據法案 第 節 若計畫成員全殘之病症為該協議的承保福利 且在該協議終止日後 該計 畫成員繼續處於全殘狀態 則該計畫成員應受保於該全殘之病症 但須遵守該協議的所有 限制條款 除外條款 條件及限制 包含共付額與定期預付費用的支付 直到 1. 該協議終止後的十二 (12) 個月結束 2. 該名計畫成員不再全殘 或 3. 於此期間 計畫成員就該全殘病症透過無限制條款之替代合約或保單取得保險 以最早發生者為準 主管公共機構應在延長福利提供期間 以不小於三十一 (31) 天之間隔 向 Alliance 提供持 續全殘之證明 連同計畫服務提供者對計畫成員之持續全殘的適當證明 若該協議根據上述條件終止 則任何在終止生效日時 患有持續病症 於計畫服務提供者 處住院或正在接受持續治療的計畫成員應收到在終止生效日前 經 Alliance 為此類療程授 權的所有保險福利 直到 1. 此類保險福利屆滿 2. 計畫服務提供者判定住院不再為醫療所需 或 3. 協議終止生效日後的三十 (30) 天 以最早發生者為準 但其須支付定期預付費 用與適用之共付額 第 64 頁

76 退保 保險福利終止 個人計畫成員 您與 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的醫療保健保險可由於數個原因 結束 若發生這種情況 您可能可以透過 COBRA 或 Cal-COBRA 繼續您的健康保險 請參 閱第 12 節 繼續享受福利 Alliance 不可以因您的保健需求或病症結束您的健康福利 但您的健康保險可因下述任一原因終止 資格喪失 您與 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 的醫療保健保險可因您不再符合主 管公共機構所訂立之資格要求而結束 在資格喪失與收到 Alliance 通知之期間 主管公共機構應繼續負責定期預付費用 計畫服 務提供者可向計畫成員收取在 Alliance 告知計畫服務提供者關於該名計畫成員之資格喪失 後提供給該計畫成員之服務的費用 選擇其他計畫的保險 若您選擇了其他由主管公共機構提供 或透過該機構 或與該機構有關 之計畫的保險 則您的保險及福利將終止 當計畫成員選擇了其他保險 主管公共機構將立即通知 Alliance 不提供或提供不完整的資訊 若計畫成員不提供協議或主管公共機構所要求之資訊給 Alliance 則 Alliance 可終止該名 計畫成員的權利 在計畫成員收到 Alliance 之書面終止通知後的十五 (15) 天生效 除非該 名計畫成員在此十五 (15) 天的期間內 提供 Alliance 或主管公共機構所要求之資訊 欺詐或欺騙 計畫成員應在其投保申請書中保證所有包含在因投保而送交至 Alliance 之申請書 問卷調 查 表格或聲明中的資訊均屬實 正確且完整 若任何計畫成員對提供給 Alliance 或計畫 服務提供者之資訊進行詐欺或欺騙以取得保險福利 或知情卻容許他人的此類詐欺或 欺騙 包含但不限於 計畫成員允許他人使用其識別卡 或使用另一名人士的卡片或無效 第 65 頁

77 退保 卡片 則 Alliance 可終止任何相關計畫成員的權利 在郵寄書面通知至該計畫成員後立即 生效 破壞行為 若您多次辱罵 騷擾或干擾 或若您毆打或威脅 Alliance 工作人員 醫生 辦公室/診所/ 醫院工作人員 病患或其他計畫成員 則 Alliance 可要求您自 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 計畫中退保 拒絕付款 若計畫成員在 Alliance 或計畫服務提供者通知該名計畫成員任何應繳之金額且 Alliance 或 計畫服務提供者向該名計畫成員寄送應繳金額之帳單後 未在十五 (15) 天內支付或作出 令人滿意的安排來支付任何應繳給 Alliance 或計畫服務提供者之金額 則 Alliance 可終止 相關計畫成員的權利 在 Alliance 郵寄書面通知給計畫成員及主管公共機構後立即生效 退款 若本協議中之計畫成員權利被終止 自該名終止之計畫成員收到且適用於終止生效日後期 間的金額 若有 加上應付給計畫成員的索賠金額 若有 扣除任何應由計畫成員繳 給 Alliance 或計畫服務提供者之金額 應在三十 (30) 天內退款給計畫成員 且 Alliance 與 計畫服務提供者均不再依此協議對計畫成員承擔任何更多責任 統一管理醫療保健部門審核 加州統一管理醫療保健部門 (DMHC) 負責對健康護理服務計畫進行監管 包括計畫的加入 和退出決定 如果申請者或計畫會員認為自己因健康狀態或要求服務而被拒絕加入計畫或 不能續保 可以請求 DMHC 進行審核 線上表格及方法說明提供於 DMHC 的網站上 第 66 頁

78 繼續享受福利 12.繼續享受福利 團體保險 根據聯邦與州法律 也稱作 COBRA 與 Cal-COBRA 您可能符合資格在工作終止或工時削 減後 保留您的團體健康保險計畫福利一段時間 您是否可以保留團體健康保險計畫福 利 以及可以保留多長時間 均由 COBRA 與 Cal-COBRA 規管 該保險也應遵守本 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 承保項目說明書與條款披露表格綜合文件的所 有條款 條件 限制條款及除外條款 主管公共機構將全權負責告知您是否符合 COBRA 或 Cal-COBRA 持續保險的資格 主管公共機構也將告訴您 您的持續保險可維持多久 並 將向您說明條款與條件 若需更多資訊 請致電給主管公共機構 若要瞭解更多資訊 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡資訊表 以下為計畫將適用之部分主要條款的 摘要 若主管公共機構認為您符合資格 COBRA 根據 統一綜合預算協調法案 (COBRA) 當您的工作終止或工時削減 您可能符合資格 保留您的團體健康保險計畫 18 個月或以上 若社會安全局認為您是殘障人士 則您可保 留保險計畫 29 個月 除非您不再是殘障人士 Cal-COBRA 根據 加州持續福利替代法案 (Cal-COBRA) 您可申請保留團體健康保險 條件是 您已用盡 COBRA 的保險 以及 您 COBRA 的保險小於 36 個月 在此情況下 您可能可以保留團體保險最多共 36 個月 自您的 COBRA 保險算起 COBRA 與 Cal-COBRA 的保費支付 您將須支付 COBRA 保險的全額保費 主管公共機構設有第三方管理人 (TPA) 您應將付款 送交該人 TPA 會將您的保費轉交給 Alliance 主管公共機構將在您的工作終止或工時削 減後 告知您其 TPA 的姓名與地址 第 67 頁

79 繼續享受福利 截止時間 根據 COBRA 及 Cal-COBRA 在您的工作終止或工時削減不久後 您將收到主管公共機構或 其 TPA 郵寄的通知 說明您的 COBRA/Cal-COBRA 權利 該通知將告訴您需要支付多少金 額 以及要將付款送至何處 若您並未取得郵寄的通知 請立即致電主管公共機構索取 在接到通知後 您將有 60 天的註冊參加時間 若超過將喪失權利 哪些人無法加入聯邦政府的 COBRA 或 Cal-COBRA 若有以下情形 您將無法加入 Alliance 的 COBRA 或 Cal-COBRA 持續保險 您已加入或符合加入 Medicare 的資格 您因嚴重行為不當而被解雇 在接到有關您的聯邦政府 COBRA 或 Cal-COBRA 權利通知後 您並未在 60 天內 加入 您並未按時支付首期保費 您受保於其他健康保險計畫 您不在 Alameda 縣內工作或居住 主管公共機構不再需要提供 COBRA 或 Cal-COBRA 保險 主管公共機構不再提供團體健康保險計畫福利給任何 IHSS 工作人員 主管公共機構不再與 Alliance 簽約 對於 Cal-COBRA 您符合 COBRA 資格 且尚未用盡其保險福利 您的 COBRA/Cal-COBRA 保險將於何時終止 您的 COBRA 及 Cal-COBRA 將終止於 最大適用之 COBRA 期間 36 個月 屆滿 您停止支付保費 或停止按時支付保費 您擁有另一團體福利計畫的其他醫院 醫療或外科手術保險 且其中不含任何可排 除保險之適用於您既有情況的除外條款或限制條款 COBRA 法中存在某些例外 情況 主管公共機構不再需要為您提供 COBRA 或 Cal-COBRA 保險時 您符合 Medicare 資格時 第 68 頁

80 繼續享受福利 對於 Cal-COBRA 您符合 COBRA 保險的資格 且尚未用盡該保險 主管公共機構停止提供任何團體健康保險計畫福利給任何 IHSS 工作人員時 主管公共機構與 Alliance 之間的團體合約因任何原因終止或屆滿 您在使用 Cal-COBRA 福利的過程中欺詐或欺騙 或對於 COBRA 福利 您從事的行 為足以令該計畫對未接受持續保險之情況類似的參與人或受益人終止承保 例如 欺詐 或 您不再在 Alameda 縣內居住或工作 對於 Cal-COBRA 您受保於 美國法典 第 42 編第 6A 章第 300bb-1 節 公共衛生服務 法 及其內容 該節規定對於某些州或當地政府雇員的持續團體醫療保健保險福利 主管公共機構將通知您與 Alliance 關於您持續福利的生效日期及失效日期 個人保險 您可能符合資格向 Alliance 購買個人轉換保險 條件是在您的工作終止或工時削減後 您不符合資格保留您根據 COBRA 或 Cal-COBRA 的團體健康保險計畫福利 或 若您已用盡 COBRA 或 Cal-COBRA 團體福利 個人轉換計畫 (ICP) 您可能符合 Alliance 個人轉換計畫 (ICP) 的資格 個人轉換計畫 (ICP) 是非團體的保險 可在無可保性證明的情況下提供 非團體保險通常費用較團體保險高 且保險福利可能不 同 因此 若您符合持續團體保險的資格 我們建議您應取得該保險 但若您不符合團體 保險資格 則 ICP 將可讓您保留某些保險來保護您的健康 其他保險人可能也有銷售非團 體保險 但在賣您保單前 他們可能會想要檢閱您的病歷 在購買 ICP 或任何非團體保險 前 請仔細檢查您的選擇 在您 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 COBRA 或 Cal-COBRA 保險結束 後的三十一 (31) 天內 您必須通知 Alliance 您想要轉換至 ICP 您接著將須遞交 ICP 保險 之書面申請至 Alliance 該申請書及首期保費須在 COBRA/Cal-COBRA 或 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 結束後的六十三 (63) 天內 送交至 Alliance 若您的申請被 接受 您的個人轉換計畫的生效日期將追溯至您先前 COBRA/Cal-COBRA 或 Alliance 第 69 頁

81 繼續享受福利 Group Care [Alliance 團體醫療保險計畫] 保險結束時 請致電 Alliance 計畫成員服務處瞭 解申請書與保費的相關資訊 若需更多資訊 請參閱本承保項目說明書開頭部分的聯絡 資訊表 如果有以下情況 您將不符合 Alliance 個人轉換計畫的資格 在團體保險或計畫成員之參與終止日後的十五 (15) 天內 主管公共機構與 Alliance 之間的協議終止 或主管公共機構終止參與 且該團體合約更換為另一團體合約的 類似保險 您未支付任何應繳給 Alliance 的金額 您被 Alliance 以正當理由終止 您蓄意提供錯誤資訊 或以其他方式不正確地取得保險福利 主管公共機構健康保險計畫在您申請個人轉換計畫時 屬於自我保險 您受保於 Medicare 或您符合 Medicare 的福利資格 您受保於個人保單或合約的類似福利 或 您受保於或符合團體中個人任何保險安排之福利的資格 無論被保險或自我保險 您在 Alliance Group Care Alliance 團體醫療保險計畫 保險終止前為期三個月的期間內並 未完全連續受保 第 70 頁