石化業

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趾邵
7 years ago
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1 98 年度局限空間作業危害預防宣導會石化業局限空間災害特性與案例分析 1

2 局限空間之法規定義 [ 非供勞工在其內部從事經常性作業 [ 勞工進出方法受限制 [ 且無法以自然通風來維持充分清淨空氣之空間 ( 勞工安全衛生設施規則 19 條之 1) 常見的局限空間 [ 通風不充分之場所如污水池坑井地下管道儲槽隧道穀倉船艙未完全開放之溫泉蓄水池等內部 [ 人孔下水道溝渠涵洞坑道水井集液 ( 水 ) 井反應器蒸餾塔蒸煮槽生 ( 消 ) 化槽儲槽穀倉船艙地窖施工中之地下室沉箱高壓室內部 2

3 局限空間 : 儲槽塔槽局限空間 : 温泉水槽污水處理槽 3

4 局限空間 : 純水槽下水道人孔局限空間之危害特性物理性危害 A A A A A A A 墜落滑落觸電或感電事故被固體或液體掩埋被夾 ( 捲 ) 於狹小空間陷住塌陷吞陷熱或冷危害其他 4

5 局限空間之危害特性缺氧窒息化學性危害急性化學中毒 ( 硫化氫一氧化碳等有害物中毒 ( 含燃燒 ) 火災爆炸其他圖一歷年來局限空間重大職災統計職災死傷人數死亡受傷 0 90 年 91 年 92 年 93 年 94 年 95 年 96 年 97 年死亡受傷

6 圖二局限空間重大職災類型分析 (90-97 年 ) 溺水 (3 人 )2% 墜落 (4 人 )3% 感電 (6 人 )4% 物體倒塌 (5 人 )3% 其他 (5 人 )3% 缺氧 (30 人 )20% 火災爆炸 (32 人 )21% 中毒 (66 人 )44% 局限空間案例分析 6

7 案例 1 從事地下蓄水池作業吸入有甲苯蒸氣造成昏迷傷害 (1) 勞工 4 人經確認地下蓄水池之機械抽送風設備正常運轉, 並測定地下蓄水池之氧氣濃度後, 攜帶防毒面具安全帶安全帽氧氣測定器進入地下蓄水池實施防水塗布作業, 另一人則於水池外負責監督 ; 至中午休息準備 ( 此時已將呼吸防護具取下 ), 有人發現勞工有異狀, 經呼叫及拍打皆無反應, 隨即有人發生昏迷, 水池外監視之勞工聽到求救呼叫後, 隨即通知相關人員下池搶救, 隨後送醫急救全部人員均出院返家案例 1 從事地下蓄水池作業吸入有甲苯蒸氣造成昏迷傷害 (2) 原因分析 : 在災害發生前,4 名勞工已完成施作二個相同之蓄水池, 其塗布工具之清洗皆於地下蓄水池之外通風良好處, 但塗布第三個水池時, 卻將有機溶劑吊入地下蓄水池, 在局限空間內使用有機溶劑清洗工具, 且清洗處非位於抽風風管入口處, 導致吸入有機溶劑蒸氣中毒昏迷事故防止對策 : 應對勞工應施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練從事缺氧危險作業時, 應於每一班次指定缺氧作業主管從事監督勞工從事缺氧危險作業時, 應置備空氣呼吸器等呼吸防護具梯子安全帶或救生索等設備, 供勞工緊急避難或救援人員使用局限空間不宜使用有機溶劑 7

8 案例 2 從事反應器清除觸媒作業發生窒息死亡職業災害 (1) 據現場作業主管所述 : 本次氨合成塔四氧化三鐵觸媒卸除作業, 因反應器內鐵觸媒遇空氣會產生氧化反應釋放高熱故使用氮氣由槽底灌入, 並用二氧化碳冷卻槽內溫度及觸媒層溫度至 40 度左右當槽內降溫至約 35 度時才進入, 進入人員需用空壓機輸氣管面罩著降落傘式安全帶, 並綁救命索及手繫警鈴繩進入槽內, 槽外平台有二員工作人員負責監視, 事故當日早上先由章勞工入槽安裝觸媒管及佈二氧化碳和氮氣管線, 但因槽內溫度升高, 故安置好後就出來等降溫, 至下午 2 時 40 分由高勞工入槽內工作到約 3 時 10 分左右聽到高勞工拉警鈴一聲, 表示要出來換班, 平台上工作人員於是移除橡膠板 ( 阻止空氣大量進入之作用 ), 但高勞工並未出來且抽取機正常操作中, 到 3 時 18 分左右空壓機突然熄火我就迅速再啟動空壓機後, 並爬上平台去幫助他們把高勞工拉出來, 那時已有人進入槽內救高勞工, 我們將人拉出後就由救護車緊急送醫急救, 當日就不治身亡案例 2 從事反應器清除觸媒作業發生窒息死亡職業災害 (2) 原因分析 : 因燃油供應系統幫浦的控制開關 ( 即燃油電磁閥開關 ) 接點有輕微氧化現象其接頭並有鬆動現象, 空壓機運轉時之震動造成瞬間接觸不良, 而斷電使電磁閥關閉, 燃油因而中斷造成熄火, 無法供應空氣, 導致當時站在第二床觸媒蓋板上作業之罹災者, 因無法得知突然斷氣之原因, 在吸不到空氣且身處在黑暗密閉且充滿二氧化碳及氮氣之無氧空間中, 引起恐慌而移動面罩導致面罩下緣移動至下嘴唇處, 因未密貼而吸到二氧化碳昏迷, 終至窒息死亡防止對策 : 提供槽內作業合適之通信器材供勞工於佩帶面罩時仍能聯繫使用應針對不同缺氧作業方式, 選擇合適之供氣設備 8

9 案例 3 從事純水設備桶槽清洗作業發生缺氧致死職業災害 (1) 事發當日上午在 A 公司工廠之北區純水設備區純水設備桶槽已安裝完妥, 一級承攬人 B 公司陳勞工聯繫二級承攬人 C 公司顏勞工從事桶槽人孔拆開以準備桶槽清洗作業, 此時先由 B 公司陳勞工及王勞工負責拆掀桶槽頂部三個管嘴以利通風, 再由王勞工與罹災者負責拆開桶槽底部人孔, 人孔拆開完畢由王勞工負責安裝抽 / 送風機完妥後並使之運轉以利抽風換氣, 俾利下午實施桶槽清洗作業, 至當天下午 1 時 25 分左右,B 公司另一勞工吳勞工至現場桶槽旁安裝液位計時, 發現罹災者躺臥在桶槽內人孔旁邊, 並馬上聯繫張勞工夥同蘇勞工前來事發現場, 至現場時喊叫罹災者幾聲並無回應, 便由張勞工入槽救援, 將罹災者抱出槽外, 此時張勞工感覺暈眩, 蘇勞工在槽外迅即將其拖出人孔外, 並當場對罹災者實施心肺復甦術後並送醫急救, 當日 16 時左右不治死亡案例 3 從事純水設備桶槽清洗作業發生缺氧致死職業災害 (2) 原因分析 : 綜合現場狀況及相關人員所述, 本次災害可能原因為, 罹災者可能在桶槽剛進行通風換氣時且未落實採取入槽許可措施即進入桶槽人孔, 致吸入缺氧空氣而昏迷, 經送醫急救後不治死亡防止對策 : 從事局限空間作業應採取通風氧氣濃度測定及使用適當之呼吸防護具等必要防範措施 9

10 案例 4 從事油庫油池底漆塗佈工程發生氣爆災害 (1) 勞工郭姓兄弟 2 人從事油庫內油池底漆塗佈工程, 劉員蔡甲員在另一油池內從事油池噴砂後之清砂作業, 張員蔡乙員 2 人從事運砂至洞庫外約 11 時 40 分許, 洞庫內突然一聲爆炸聲, 瞬間塵砂向洞口沖出, 洞庫內一時塵煙彌漫隨後受傷勞工郭姓兄弟 2 人張員蔡甲員劉員蔡乙員送往醫院醫治 ( 事後發現劉員蔡甲員僅受驚嚇 ), 惟郭姓兄弟 2 人因傷重不治案例 4 從事油庫油池底漆塗佈工程發生氣爆災害 (2) 原因分析 : 罹災者被氣爆後之高溫氣體燒傷, 送醫後不治防止對策 : 僱用勞工工作時, 應施行體格檢查應訂定自動檢查計畫實施自動檢查事業之一部分交付承攬時, 應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施事業單位與承攬人再承攬人分別僱用勞工共同作業時, 為防止職業災害, 原事業單位應採取左列必要措施 : 1 設置協議組織, 並指定工作場所負責人, 擔任指揮及協調之工作 2 工作之連繫與調整 3 工作場所之巡視 4 相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助 5 其他為防止職業災害之必要事項對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其受適於各該工作所必要之一般安全衛生教育訓練應依勞工安全衛生法及有關規定, 會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施於易引起爆炸危險之場所, 不得設置有火花或高溫成為發火源之虞之機械器具或設備 10

11 案例 5 從事維修作業發生溺水致死職業災害 (1) 依據煉製公用廠實習工程師傅員稱 : 我們公用廠之生物塔於 90 年 12 月 18 日開始進行濾材更換作業, 至 91 年 1 月 1 日只剩下最後 2 公尺高度之濾材放置作業, 即將進行試車運轉, 賴工程師要我和他一起巡視, 於 1 月 1 日下午 2 時左右我們來到生物塔之 B 取樣口處 ( 生物塔設有四處取樣口 ) 取樣口為長 60 公分寬 60 公分, 於更換濾材作業時為了通風將取樣口之封蓋打開, 賴工程師說要進去看看是否有濾材掉落, 要我在外面照應, 他進去約 5 分鐘後, 我忽然聽到有呼叫的聲音, 我即叫他的名字, 沒有聽到他回答, 我就聯絡廢水課張領班, 隨即進到生物塔裡面去找他, 進去走了約 10 公尺, 突然踏空掉到集水坑內 ( 深度約 2.6 公尺 ), 我趕快游上來, 回到辦公室向上面報告並連絡救護車, 再回到現場時, 賴工程師才被找到救上來, 經送醫院急救不治死亡案例 5 從事維修作業發生溺水致死職業災害 (2) 原因分析 : 掉進集水坑溺斃防止對策 : 應將進入生物塔槽維修檢視或更換濾材之程序及標準之作業管理教育訓練防護設備急救與搶救等訂定於工作守則中作業主管應使其接受有害作業主管安全衛生教育訓練使勞工於缺氧危險場所或其鄰接場所作業時, 應將注意事項及禁止非從事缺氧危險作業之勞工, 擅自進入缺氧危險場所之規定公告於作業場所入口顯而易見之處所, 使作業勞工周知據以遵行安全帶或救生索等設備未置備於現場, 供勞工緊急避難或救援人員使用該雇主對於集水道場所未依規定採光照明 11

12 案例 6 拆除管線保溫材料燙傷致死職業災害 (1) 陳勞工進入蒸餾塔內, 從事過濾網安裝工作, 於過濾網安裝工作前, 廠內人員實施對該蒸餾塔內通風換氣並測定塔內氧氣濃度, 經確認無缺氧及中毒危害, 陳勞工及張勞工來到新港廠蒸餾塔外, 爬上該蒸餾塔約高 16.3 公尺處, 隨後張勞工及陳勞工完成起重機具架設, 由張勞工在蒸餾塔外監視, 陳勞工身上僅戴用空氣呼吸器及安全帶安全索, 未配帶防護衣由蒸餾塔約高 16.3 公尺人孔處進入塔內從事濾網安裝工作, 不久即聽到張勞工高喊救人, 搶救人員隨即帶著急救箱及空氣呼吸器等搶救器材到災害現場, 爬上該蒸餾塔約高 16.3 公尺處, 搶救槽內之陳勞工, 因發生災害現場處空間狹窄及蒸餾塔人孔小, 經救難大隊搶救後, 於下午 6 時 50 分將塔內陳勞工拉出塔外, 經送醫急救無效案例 6 拆除管線保溫材料燙傷致死職業災害 (2) 原因分析 : 罹災者進入已排空二甲基甲醯胺之蒸餾塔內, 從事過濾網安裝工作時, 進入熱交換器塔頂之蒸汽開關中旁通閥因無法全關斷, 水蒸汽洩漏進入熱交換器管殼側且蒸餾塔內及其管線殘存水, 進入熱交換器管內側, 因熱交換器塔底管線之冷凝水排放閥被打開, 致熱交換器管殼側之冷卻水水位迅速降低, 水蒸汽由未全關斷之旁通閥洩漏進入熱交換器管殼側, 加熱熱交換器管內側之水, 氣化成水蒸汽, 進入蒸餾塔內, 造成罹災者燙傷致死防止對策 : 對於化學設備及其附屬設備之改善修理清掃拆卸等作業, 應指定專人, 依規定辦理事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時, 未採取相關措施應依規定設置勞工安全衛生業務主管一人雇主應對勞工施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練應訂定安全衛生工作守則, 並報經檢查機構備查後公告實施 12

13 案例 7 從事連續磺化槽輸送帶感測器維修作業溺水致死職業災害 (1) 當日上午 8 時左右, 呂領班到我們這兒維修 CBX#4 之控制盤, 至 9 時維修完畢, 另一同事請其維修第二台 CBX#2 之監視器, 在他維修第二台 CBX#2 之監視器時, 我去準備送風配管,9 時 30 分會同保養課人員將 CBX#2 前後二個人孔蓋打開, 我就啟動送風機開始對 CBX#2 內部送風開始 purge 置換內部空氣, 等內部測定合乎要求後, 準備開修護單請保養人員來維修 CBX#2 內部上皮帶隆起之異常, 至下午 1 時左右, 儀錶周班員到我們這兒找他們呂領班, 最後在 CBX#2 靠近控制室側之人孔內側, 發現他跌落趴在人孔內側下方之混合機內, 臉部浸在混合機之鹼液裡, 送醫院急救已死亡多時案例 7 從事連續磺化槽輸送帶感測器維修作業溺水致死職業災害 (2) 原因分析 : 綜上所述, 顯示該槽已依照製程 CBX 槽體檢修安全措施檢核表之項目逐項進行檢核, 惟尚未提出修復單及相關之工作安全許可申請暨同意單, 罹災者基於責任心先行進入檢視, 顯然平時該公司對於禁止擅入之標示並未嚴格執行, 徒具行事致勞工亦未遂禁止之目的防止對策 : 雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應於指定缺氧作業主管從事規定之監督事項雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應指派一人以上之監視人員, 隨時監視作業狀況, 發覺有異常時, 應即與缺氧作業主管及有關人員聯繫, 並採取緊急措施雇主對於使用之移動梯, 應採取防止滑溜或其他防止轉動之必要措施雇主對於勞工在坑內深井沉箱儲槽隧道船艙或其他自然換氣不充分之場所工作, 應依缺氧症預防規則, 採取必要措施 13

14 案例 8 污水處理槽從事 F.R.P. 內襯塗敷作業發生火災職業災害 (1) 依據該行葉勞工稱 :93 年 12 月 25 日下午我和我叔叔葉勞工易勞工在水槽一處之內部從事 F.R.P. 塗敷作業, 我先以剪刀將玻璃纖維剪成作業的大小, 他們二人用手予以固定, 我用樹脂塗料在上面稍加塗佈使其固定後, 我們三個人就開始將樹脂塗料予以塗滿, 樹脂塗料是由在水槽上方的林勞工調配好送下來, 每次量為 5 加侖桶之一半, 約於 15 時 50 分左右, 我在沿著爬梯來到槽上方邊緣時, 接著火就上來了, 左腳腳踝被燒到, 趕緊爬到槽上方和林勞工一起逃離現場, 工地的人員趕來滅火, 他們二人已被燒死了案例 8 污水處理槽從事 F.R.P. 內襯塗敷作業發生火災職業災害 (2) 原因分析 : 在易勞工葉勞工二人休息時, 將 4 支滾輪毛刷集中置於 5 加侖桶內, 拿出香煙與打火機抽煙, 由於塗敷樹脂塗料時, 其組成苯乙烯單體順丁烯二酸酐鄰苯二甲酐乙二醇過氧化丁酮等揮發, 由於蒸氣密度均較空氣重, 大部分都積滯散佈於作業場所, 因而被引燃引起火災防止對策 : 雇主對勞工應施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練雇主應訂定自動檢查計畫, 實施自動檢查應做好動火許可管制確認施工中所用物質之燃燒特性 14

15 案例 9 勞工從事油槽噴漆因施工架傾倒墜落致死 (1) 某石油公司將油槽油漆塗裝工程交付某工程公司承攬於 92 年 9 月 8 日早上 8 時 30 分許,6 名承攬商人員至油庫 S608 油槽從事油槽內頂部噴漆作業作業時罹災勞工與另一勞工輪流至施工架頂部從事噴漆工作, 現場設有有監視人員 1 名在油槽外人孔從事監視作業, 另有 2 名勞工在油槽內從事滴落至槽底油漆之剷除早上噴完一定區域後, 由槽內 4 人合力移動施工架至定位後, 即至槽外吃便當休息, 約 13 時 10 分罹災勞工爬上高度 12 公尺之移動式施工架, 當其將安全帶綁於施工架準備噴漆時, 地面人員聽到一小聲碰的聲音, 隨即聽到施工架倒下之一大聲碰的聲音, 此時監視人員即於人孔口呼叫同事前往查看罹災者是否有被壓到, 因當時光線不足, 僅看見罹災者眉毛處有受傷情形, 隨即將他抬出油槽, 送醫院急救不治死亡案例 9 勞工從事油槽噴漆因施工架傾倒墜落致死 (2) 原因分析 : 高處墜落致死防止對策 : 施工架應依設計書組配施工架滑輪應予固定 15

16 案例 10 勞工從事洗滌塔清除作業遭倒塌之拉西環壓傷致死 (1) 某公司洗滌塔檢修工程交付某機械工程公司承攬於 93 年 2 月 10 日下午 4 時 40 分許, 罹災者與同事在編號 TD25A 之洗滌塔內清理填充物拉西環, 當清理作業開始時作業人員先站在人孔外側以鐵耙伸入塔內將人孔附近周圍之填充物耙出裝袋, 必要時再由填充層之上部視窗外側以鐵棍戳散 ; 俟塔內已清除之空間足夠時 ( 約 5 至 6 平方公尺 ), 作業人員進入塔內繼續清除, 此時上方填充物結塊突然崩落壓住罹災者, 經送往醫院急救, 於當日下午 6 時 38 分許不治死亡案例 10 勞工從事洗滌塔清除作業遭倒塌之拉西環壓傷致死 (2) 原因分析 : 勞工身體被崩落之填充物結塊壓住, 致頭部挫傷, 引起顱內出血併窒息死亡防止對策 : 塔內清理作業應由上方將填充物戳散後再行進入, 以免結塊崩落應訂定標準作業程序供勞工遵守 16

17 案例 11 勞工從事入槽勘查吸入有害氣體窒息致死 (1) 某石油公司將氫氣工場 1106-DA 槽儲歲修工事委由某企業公司承攬於 91 年 3 月 9 日下午該企業公司入槽實施研磨作業,3 月 10 日經實施液滲檢測, 發現部分區域不合格,3 月 11 日 9:30 左右該石油公司工程師連同承攬人工地主任相約到氫氣工場查看, 到了 11:30 左右技術員開車回到氫氣工廠, 等了幾分鐘仍不見工程師, 以為工程師自行回修護課, 於是回修護課於午餐時間仍不見工程師, 於是另一工程師就打電話給氫氣工場工場長, 詢問其是否曾到氫氣工場並要求幫忙找人, 於是工場長打電話叫操作班班長派人到工場找後來經發現在 1106-DA 槽內有人, 急呼同事前來幫忙, 於未對槽內實施機械通風狀態下探頭入槽救人, 但由於罹災者躺於人孔對側所以拉不到, 後來在同事幫忙下對槽內實施機械通風, 由班長入槽救人原以為只有一人罹災, 但在拉人的過程中赫然發現人孔下方尚有第二位罹災者, 於是先拉出人孔下方之罹災者, 另一位罹災工程師的腳部被施工架卡住不好拉, 於是另一位同事再入槽幫忙將其拉出送醫救治, 惟二人仍不治身亡案例 11 勞工從事入槽勘查吸入有害氣體窒息致死 (2) 原因分析吸入有害氣體, 缺氧窒息死亡防止對策 : 對於全體勞工及承攬商再實施侷限空間作業安全衛生宣導會, 加強適當換氣及作業前後確認作業場所氧氣硫化氫及有害氣體濃度, 以防止類似災害發生對所屬勞工及承攬人未依規定申請工作安全許可證加強管理應加強作業間之橫向安全聯繫 17

18 案例 12 勞工從事過濾網安裝作業遭水蒸汽燙傷致死 (1) 某塑膠工業公司將塔槽設備安裝工程交付某機械起重工程公司承攬, 於原事業單位安全衛生督導人員完成蒸餾塔內標線工作後, 由承攬人接續從事過濾網安裝工作, 於下午 3 時 40 分許, 有 2 名承攬人勞工來到 1 蒸餾塔外, 爬上蒸餾塔完成起重機具架設後, 其中 1 名勞工在蒸餾塔外監視, 另 1 勞工 ( 罹災者 ) 身上戴用空氣呼吸器及安全帶安全索, 由蒸餾塔人孔處進入塔內從事濾網安裝工作就在此時, 原事業單位之保養課副課長及勞工來到災害現場地面上, 發現熱交換器塔底管線法蘭處有滴水之現象, 經保養課副課長確認現場無其他人員後, 隨即拆除管線保溫材料, 然後由勞工打開熱交換器塔底冷卻水排放閥不久即聽到蒸餾塔上之監視人員高喊救人, 隨後原事業單位人員立即帶著急救箱及空氣呼吸器等搶救器材到災害現場, 並爬上該蒸餾塔搶救槽內之人員, 惟因發生災害現場空間狹窄及蒸餾塔人孔太小, 搶救困難, 隨即向消防局求救, 經消防局派救難大隊加入搶救後, 於下午 6 時 50 分將塔內罹災者拉出塔外, 經送醫院急救無效案例 12 勞工從事過濾網安裝作業遭水蒸汽燙傷致死 (2) 原因分析遭蒸汽燙傷致死防止對策 : 對於化學設備及其附屬設備之改善修理清掃拆卸等作業, 為防止高溫水蒸汽及其他化學物質洩漏致危害作業勞工, 應將閥雙重關閉或設置盲板應設協議組織從事工作之連繫與調整 18

19 案例 13 勞工從事清灰作業墜落飛灰堆中窒息致死 (1) 某石化公司將靜電集塵器搭架清灰工程委由某工程公司承攬, 據承攬人技術員稱 : 公用一廠 MP-1 靜電集塵器清灰工程, 從 5 月 18 日開始做,5 月 22 日當日白天我在別處工作, 當天晚上 6 時到 8 時我來這裡加班幫忙清灰工作清灰工作時 2 人一組, 一個人在集塵器裡面清理, 另一個人在人孔口監督, 於晚上 7 時 30 分我從人孔口出來準備下班, 沒看見罹災者, 我就先下來在地面等他, 等到約 8 時許仍未看見罹災者此時下一班工作人員 2 人前來準備交班, 於是我們 3 人再去找罹災者, 於約 8 時 40 分許我在集塵器之飛灰下料斗內用手撥飛灰, 於約飛灰表面下約 5 公分處找到他的手, 趕緊叫另 2 人進來, 合力將他從飛灰裡面拉出, 即刻做 CPR, 並送醫院急救無效死亡案例 13 勞工從事清灰作業墜落飛灰堆中窒息致死 (2) 原因分析 : 進入靜電集塵器內時墜落於飛灰堆中吸入粉塵 ( 飛灰 ) 等異物窒息死亡防止對策局限空間作業時應設監視人員, 及狹小空間有墜落之場所應設垂直安全母索以便作業勞工於作業中使用 19

20 案例 14 從事再生塔清理工程因缺氧窒息致死災害 (1) 洪勞工與林勞工從事觸媒氣淘罐人孔蓋拆移工作, 黃勞工於附近進行氮氣輸送管線拆移工作時發現有人俯臥在觸媒氣淘罐內部, 洪勞工與黃勞工立即加入搶救欲將人拉起, 隨即進行心肺復甦術搶救, 林勞工於送醫急救後仍不治案例 14 從事再生塔清理工程因缺氧窒息致死災害 (2) 原因分析 : 本災害發生之原因為罹災者欲瞭解觸媒氣淘罐內部之觸媒粉堆積狀況, 嘗試在觸媒氣淘罐人孔外以手拿大型梅花板手來探測底部觸媒粉深度, 不慎該梅花板手掉入罐內, 因而佩帶防塵口罩及安全眼鏡等防護具, 進入觸媒氣淘罐內檢拾該梅花板手及瞭解觸媒粉之堆積情形或清掃作業, 致因吸入觸媒氣淘罐內部殘存之缺氧空氣 ( 氮氣 ) 等造成窒息死亡防止對策 : 建議應將化學設備之開啟人孔作業, 列為局限空間作業管理範疇 20

21 局限空間作業安全人體缺氧反應 21

22 常見毒性氣體性質硫化氫一氧化碳 PPM 味道明顯且令人不快 50PPM 下鼻子和咽喉乾噪刺激 PPM 暫時失去知覺 PPM 嚴重刺激及頭痛惡心嘔吐和頭昏眼花等症狀, 暴露 4 至 8 小時可能致死 PPM 症狀同, 暴露 1 至 4 小時可能致死 500PPM 以上快速失去意識及死亡, 未導致死亡之嚴重暴露可能引起記憶喪失臉部肌肉麻庳神經組織受損短期暴露於 50PPM 以下對健康不會有不良影響 50PPM 以上小時工作效率會降低 400PPM 以上會頭痛虛弱頭昏眼花惡心昏暈 1200PPM 以上心跳加速且不規則 2000PPM 以上喪失意識及死亡 5000PPM 可能數分鐘內致死中毒若嚴重損壞腦部則不可能完全康復常見可燃性氣體或蒸氣爆炸範圍可燃性氣體或蒸氣氫分子式 H 2 爆炸範圍 (vol%) 下限上限乙炔 C 2 H 丙烯 C 3 H 丙烷 C 3 H 丁烷 C 4 H 甲苯 C 7 H 苯 C 6 H 丙酮 (CH 3 )CO 丙烯腈 CH 2 CHCN 氯乙烯 C 2 H 3 Cl

23 局限空間作業常見缺失一送風管位置不當二通風設備將一氧化碳送入人孔內三測定方式不正確四無測定記錄且領班檢點不確實五現場無監視人員 ( 缺氧作業主管 ) 六未使用安全索帶或固定不當七設置不正確之空氣呼吸器通風換氣通風換氣主要目的是提供缺氧危險作業場所足夠之氧氣使空氣中含氧量 >18%, 以不形成富氧狀態 (>23.5%) 為原則稀釋降低空氣中危害氣體濃度, 使有害物濃度低於容許濃度標準危險物濃度低於爆炸下限百分之三十以下以局部排氣方式, 有效排除危害氣體 23

24 局限空間通風程序確保引入新鮮空氣, 但不可使用純氧送風導管管口須深入最底部以完全吹除有害氣體作業過程保連續持通風作業監督通風設備維持有效運轉通風換氣實施注意事項 1. 不得使用純氧, 易造成火災爆炸之危害 2. 確保引入新鮮空氣 3. 導管不可有破損折曲且須與風扇密接 4. 通風換氣須考慮作業人員工作位置, 避免產生通風死角, 例如常見人孔下水道廢水沉澱池地下室等, 對於送風導管管口應置深入底部 5. 須有人監督通風設備維持有效運轉 6. 若有防止爆炸氧化或作業上有顯著困難致不能實施換氣者, 則應置備適當且數量足夠之空氣呼吸器等呼吸防護具, 並使勞工確實戴用 24

25 進入局限空間之通風原則 (1) 進入局限空間之通風原則 (2) 25

26 通風裝置電氣防爆通風裝置文氏管 26

27 置備測定儀器採取隨時確認氧氣硫化氫等其他危害物質濃度使勞工從事缺氧危險作業時, 應置備測定空氣中氧氣濃度之必要測定儀器, 並採取隨時可確認空氣中氧氣濃度硫化氫等其他危害物質濃度之措施連續確認氧氣危害物質濃度於局限空間從事作業時, 因空間廣大或連續性流動, 可能有缺氧空氣危害物質流入致危害勞工者, 應採取連續確認氧氣危害物質濃度之措施空間廣大或連續性流動係指如下水道作業場所, 無法將空間隔離, 缺氧空氣或危害物質極易流入, 可能危害勞工時, 應採取連續確認濃度之措施連續確認指以某一段時間 ( 如十分鐘三十分鐘等 ) 作區隔, 而作持續不斷確認, 並非時間上每秒每分之連續 27

28 氣體監測器應定期校準氣體偵測器須經校正, 入槽前須確認槽內氧氣及有害氣體濃度氣體偵測器未經校正, 偵測數值偏差 28

29 坑井人孔之測定位置在三個不同深度各選取三個測定點大型圓形儲槽之測定位置在全部人孔及開口下方各選取三個不同深度之點測定 29

30 船艙水槽消化槽之測定位置先在開口下方位置實施測定, 然後佩戴空氣呼吸器進入測定其餘各點球型儲槽之測定位置在頂端人孔垂直下方及最大直徑水平面上之採樣孔測定 30

31 防護具自攜式空氣呼吸器降落傘式之吊掛背帶以及吊掛用三腳架 31

32 人孔井標準作業範例工作井護欄設置範例 32

33 工作井氣體測定範例工作井通風換氣設置範例 33

34 捲揚式防墜器架設置範例工作井上下設備圖例 34

35 工作井旁吊管正確作業臨時用電設備設置漏電斷路器圖例 35

36 電器設備接地範例局限空間作業危害預防法令解說 36

37 勞工安全衛生法勞工安全衛生法第 17 條事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時, 應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施承攬人就其承攬之全部或一部分交付再承攬時, 承攬人亦應依前項規定告知再承攬人第十八條事業單位與承攬人再承攬人分別僱用勞工共同作業時, 為防止職業災害, 原事業單位應採取左列必要措施 : 一設置協議組織, 並指定工作場所負責人, 擔任指揮及協調之工作二工作之連繫與調整三工作場所之巡視四相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助五其他為防止職業災害之必要事項事業單位分別交付二個以上承攬人共同作業而未參與共同作業時, 應指定承攬人之一負前項原事業單位之責任 37

38 第十八條第一項第一款規定之協議組織, 應由原事業單位召集之, 並定期或不定期進行協議下列事項 : 勞工安全衛生法施行細則一安全衛生管理計畫二勞工作業安全衛生及健康管理規範三安全衛生自主管理之實施及配合四從事動火高架開挖爆破高壓電活線等危險作業之管制五對進入密閉空間有害物質作業等作業環境之作業管制六電氣機具入廠管制七作業人員進場管制八變更管理事項九劃一危險性機械之操作信號工作場所標識 ( 示 ) 有害物空容器放置警報緊急避難方法及訓練等事項十使用打樁機拔樁機電動機械電動器具軌道裝置乙炔熔接裝置電弧熔接裝置換氣裝置及沉箱架設通道施工架工作架台等機械設備或構造物時, 應協調使用上之安全措施十一其他認有必要之協調事項 38

39 勞工安全衛生設施規則第二十一條之一雇主對於有車輛出入使用道路作業鄰接道路作業或有導致交通事故之虞之工作場所, 應依下列規定設置適當交通號誌標示或柵欄 : 一交通號誌標示應能使受警告者清晰獲知二交通號誌標示或柵欄之控制處, 須指定專人負責管理三新設道路或施工道路, 應於通車前設置號誌標示柵欄反光器照明或燈具等設施四道路因受條件限制, 永久裝置改為臨時裝置時, 應於限制條件終止後即時恢復五使用於夜間之柵欄, 應設有照明或反光片等設施六信號燈應樹立在道路之右側, 清晰明顯處七號誌標示或柵欄之支架應有適當強度八設置號誌標示或柵欄等設施, 尚不足以警告防止交通事故時, 應置交通引導人員前項交通號誌標示或柵欄等設施, 道路交通主管機關有規定者, 從其規定 39

40 第二十一條之二雇主對於使用道路作業之工作場所, 為防止車輛突入等引起之危害, 應依下列規定辦理 : 一從事挖掘公路施工作業, 應依所在地直轄市縣 ( 市 ) 政府審查同意之交通維持計畫, 設置交通管制設施二作業人員應戴有反光帶之安全帽, 及穿著顏色鮮明有反光帶之施工背心, 以利辨識三與作業無關之車輛禁止停入作業場所但作業中必須使用之待用車輛, 其駕駛常駐作業場所者, 不在此限四使用道路作業之工作場所, 應於車流方向後面設置車輛出入口但依周遭狀況設置有困難者, 得於平行車流處設置車輛出入口, 並置交通引導人員, 使一般車輛優先通行, 不得造成大眾通行之障礙五於勞工從事道路挖掘施工工程材料吊運作業道路或樹養護等作業時, 應於適當處所設置交通引導人員六前二款及前條第一項第八款所設置之交通引導人員如有被撞之虞時, 應於該人員前方適當距離, 另設置具有顏色鮮明施工背心安全帽及指揮棒之電動旗手 40

41 鄰接道路作業管制措施第二十九條之一雇主使勞工於局限空間從事作業前, 應先確認該局限空間內有無可能引起勞工缺氧中毒感電塌陷被夾被捲及火災爆炸等危害, 如有危害之虞者, 應訂定危害防止計畫, 並使現場作業主管監視人員作業勞工及相關承攬人依循辦理前項危害防止計畫應依作業可能引起之危害訂定下列事項 : 一局限空間內危害之確認二局限空間內氧氣危險物有害物濃度之測定 41

42 三通風換氣實施方式四電能高溫低溫及危害物質之隔離措施及缺氧中毒感電塌陷被夾被捲等危害防止措施五作業方法及安全管制作法六進入作業許可程序七提供之防護設備之檢點及維護方法八作業控制設施及作業安全檢點方法九緊急應變處置措施第二十九條之二雇主使勞工於局限空間從事作業, 有危害勞工之虞時, 應於作業場所入口顯而易見處所公告下列注意事項, 使作業勞工周知 : 一作業有可能引起缺氧等危害時, 應經許可始得進入之重要性二進入該場所時應採取之措施三事故發生時之緊急措施及緊急聯絡方式四現場監視人員姓名五其他作業安全應注意事項 42

43 第二十九條之三雇主應禁止作業無關人員進入局限空間之作業場所, 並於入口顯而易見處所公告禁止進入之規定第二十九條之四雇主使勞工於局限空間從事作業時, 因空間廣大或連續性流動, 可能有缺氧空氣危害物質流入致危害勞工者, 應採取連續確認氧氣危害物質濃度之措施第二十九條之五雇主使勞工於有危害勞工之虞之局限空間從事作業前, 應指定專人檢點該作業場所, 確認換氣裝置等設施無異常, 該作業場所無缺氧及危害物質等造成勞工危害前項檢點結果應予記錄, 並保存三年 43

44 第二十九條之六雇主使勞工於有危害勞工之虞之局限空間從事作業時, 其進入許可應由雇主工作場所負責人或現場作業主管簽署後, 始得使勞工進入作業對勞工之進出, 應予確認點名登記, 並作成紀錄保存一年前項進入許可, 應載明下列事項 : 一作業場所二作業種類三作業時間及期限四作業場所氧氣危害物質濃度測定結果及測定人員簽名五作業場所可能之危害六作業場所之能源隔離措施七作業人員與外部連繫之設備及方法八準備之防護設備救援設備及使用方法九其他維護作業人員之安全措施十許可進入之人員及其簽名十一現場監視人員及其簽名雇主使勞工進入局限空間從事焊接切割燃燒及加熱等動火作業時, 除應依第一項規定辦理外, 應指定專人確認無發生危害之虞, 並由雇主工作場所負責人或現場作業主管確認安全, 簽署動火許可後, 始得作業 44

45 第二百八十一條雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶安全帽及其他必要之防護具, 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限前項安全帶之使用, 應視作業特性, 依國家標準規定選用適當型式, 對於鋼構懸臂突出物斜籬二公尺以上未設護籠等保護裝置之垂直固定梯局限空間屋頂或施工架組拆工作台組拆管線維修作業等高處或傾斜面移動, 應採用符合國家標準一四二五三規定之背負式安全帶及捲揚式防墜器工作井旁作業防墜防護具佩戴 45

46 捲揚式防墜器第二百八十一條雇主對於使用對地電壓在一百五十伏特以上移動式或攜帶式電動機具, 或於含水或被其他導電度高之液體濕潤之潮濕場所金屬板上或鋼架上等導電性良好場所使用移動式或攜帶式電動機具, 為防止因漏電而生感電危害, 應於各該電動機具之連接電路上設置適合其規格, 具有高敏感度高速型, 能確實動作之防止感電用漏電斷路器 46

47 種別漏電, 過負載保護兼用漏電保護兼用外觀相線式極數 (P) 額定電壓 V 1Ø2W 2P1E 2P2E 2 110~220 額定電流 15,20,30 (A)( 周圍溫度 40ºC) 額定靈敏度電流 30mA 1Ø2W,1Ø3W, 3Ø3W 110/ / 440 動作時間 0.1( 秒 ) 以下額定啟斷容量 1.5KA(A.C) 110V220V380V440V ( 額定短時間電流 ) 雇主採用前項規定之裝置有困難時, 應將機具金屬製外殼及電動機具金屬製外殼非帶電部分, 依下列規定予以接地使用 : 一將非帶電金屬部分, 以下列方法之一連接至接地極 : ( 一 ) 使用具有專供接地用芯線之移動式電線及具有專供接地用接地端子之連接器, 連接於接地極者 ( 二 ) 使用附加於移動式電線之接地線, 及設於該電動機具之電源插頭座上或其附近設置之接地端子, 連接於接地極者 \ 二採取前款 ( 一 ) 之方法時, 應採取防止接地連接裝置與電氣線路連接裝置混淆及防止接地端子與電氣線路端子混淆之措施三接地極應充分埋設於地下, 確實與大地連接 47

48 接地說明 1. 接地定義是將目的物以導體與大地作良好的電氣性連接 2. 電氣接地線 : 1. 電氣開關箱外殼應予以接地線 2. 各種機械設備馬達外殼應予以接地線第二百八十一條雇主對勞工於良導體機器設備內之狹小空間, 或於鋼架等致有觸及高導電性接地物之虞之場所, 作業時所使用之交流電焊機, 應有自動電擊防止裝置但採自動式焊接者, 不在此限 48

49 交流電焊機自動電擊防主裝置外鍵式內鍵式電壓電焊機無載電壓焊條離開遲動時間焊條接觸焊接時有載電壓 24V 安全電壓安全電壓電焊機變壓器供電時間啟動時間焊條離開 49

50 缺氧症預防規則第四條雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應置備測定空氣中氧氣濃度之必要測定儀器, 並採取隨時可確認空氣中氧氣濃度硫化氫等其他有害氣體濃度之措施第十六條雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 於當日作業開始前所有勞工離開作業場所後再次開始作業前及勞工身體或換氣裝置等有異常時, 應確認該作業場所空氣中氧氣濃度硫化氫等其他有害氣體濃度 50

51 工作井氣體測定正確圖例第五條雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應予適當換氣, 以保持該作業場所空氣中氧氣濃度在百分之十八以上但為防止爆炸氧化或作業上有顯著困難致不能實施換氣者, 不在此限雇主依前項規定實施換氣時, 不得使用純氧 51

52 局限空間作業通風設備範例工作井通風換氣正確圖例 52

53 第十八條雇主使勞工於缺氧危險場所或其鄰接場所作業時, 應將下列注意事項公告於作業場所入口顯而易見之處所, 使作業勞工周知 : 一有罹患缺氧症之虞之事項二進入該場所時應採取之措施三事故發生時之緊急措施及緊急聯絡方式四空氣呼吸器等呼吸防護具安全帶等測定儀器換氣設備聯絡設備等之保管場所五缺氧作業主管姓名雇主應禁止非從事缺氧危險作業之勞工, 擅自進入缺氧危險場所 ; 並應將禁止規定公告於勞工顯而易見之處所 53

54 第二十四條雇主對從事缺氧危險作業之勞工, 應依勞工安全衛生教育訓練規則規定施予必要之安全衛生教育訓練二教育訓練時數 : 新僱勞工或在職勞工於變更工作前依實際需要排定時數, 不得少於三小時但從事使用生產性機械或設備車輛系營建機械高空工作車捲揚機等之操作及營造作業缺氧作業電焊作業等應各增列三小時 ; 對製造處置或使用危險物有害物者應增列三小時第二十條雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應於每一班次指定缺氧作業主管從事下列監督事項 : 一. 決定作業方法並指揮勞工作業二. 於當日作業開始前所有勞工離開作業場所後再次開始作業前及勞工身體或換氣裝置等有異常時, 應確認該作業場所空氣中氧氣濃度硫化氫等其他有害氣體濃度三. 當班作業前確認換氣裝置測定儀器空氣呼吸器等呼吸防護具安全帶等及其他防止勞工罹患缺氧症之器具或設備之狀況, 並採取必要措施四. 監督勞工對防護器具或設備之使用狀況五其他預防作業勞工罹患缺氧症之必要措施 54

55 第二十一條雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應指派一人以上之監視人員, 隨時監視作業狀況, 發覺有異常時, 應即與缺氧作業主管及有關人員聯繫, 並採取緊急措施第二十五條雇主使勞工從事缺氧危險作業, 未能依第五條或第九條規定實施換氣時, 應置備適當且數量足夠之空氣呼吸器等呼吸防護具, 並使勞工確實戴用第二十六條雇主使勞工從事缺氧危險作業, 勞工有因缺氧致墜落之虞時, 應供給該勞工使用之梯子安全帶或救生索, 並使勞工確實使用第二十七條雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應置備空氣呼吸器等呼吸防護具梯子安全帶或救生索等設備, 供勞工緊急避難或救援人員使用 55

局限空間職災防止計畫

局限空間職災防止計畫局限空間作業危害預防宣導會下水道工程業局限空間之法規定義非供勞工在其內部從事經常性作業勞工進出方法受限制且無法以自然通風來維持充分清淨空氣之空間 ( 勞工安全衛生設施規則 19 條之 1) 常見的局限空間通風不充分之場所如污水池坑井地下管道儲槽隧道穀倉船艙未完全開放之溫泉蓄水池等內部人孔下水道溝渠涵洞坑道水井集液 ( 水 ) 井反應器蒸餾塔蒸煮槽生