(Microsoft Word - 99\246~\253\327\253D\300\347\263y\267~\255\253\244j\302\276\250a\271\352\250\322\272K\255n final.doc)

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1 1. 墜落 滾落 99 年度營造業以外行業重大職災實例目錄 從事汽電鍋爐設備安裝作業墜落死亡災害...6 從事重型支撐架載運作業發生墜落致死災害...9 從事廠房屋頂鋼板更換作業發生墜落致死職業災害 從事屋頂漏水修繕作業發生墜落致死災害 從事冷卻水塔回水管加裝控制閥及操作平台工程發生墜落致死災害 從事屋頂更新作業發生墜落致死災害 從事清潔作業發生墜落致死災害 從事集塵斗爐殼開孔工程材料準備作業發生墜落致死災害 從事玻璃清潔作業不慎墜落死亡致死災害 從事保全執勤工作發生墜落致死災害 從事包裝部半成品區新建置物架鋪設作業發生墜落致死職業災害 從事燈具換裝自木梯下墜落致死職業災害 從事從事廠房屋頂鋼板更換作業發生墜落致死職業災害 從事屋頂更換烤漆板工程時墜落致死災害 從事以高空工作車吊運盛裝金鋼砂之太空包墜落致死職業災害 從事抽風機安裝工程作業發生墜落致死災害 從事玻璃清潔作業踏穿採光罩墜落死亡職業災害 從事屋頂維修作業發生踏穿石綿瓦墜落致死災害 從事屋頂巡視作業發生墜落致死職業災害 從事吊掛作業發生墜落致死職業災害 從事維修更換鍛造牙桿發生墜落致死災害 從事貨車駕駛作業自貨車墜落致死職業災害 從事屋頂漏水修補作業發生墜落致死災害 從事搬運作業發生墜落致死災害 從事清理屋頂排水溝工程時墜落致死災害 從事廠房屋頂修繕作業發生墜落致死災害 從事廠房雨遮翻修作業發生墜落致死災害 從事佈放光纖纜線工程作業發生墜落致死災害 從事配料作業墜落攪拌槽遭攪拌機捲夾致死職業災害 從事文旦採收作業發生墜落致死災害 從事蒸發器之除霜作業發生墜落致死職業災害 從事廢沸石觸媒輸料管作業發生墜落致死災害 從事窗戶清潔作業發生墜落致死災害 從事浪板裝設作業發生墜落致死災害

2 從事運輸作業發生墜落致死災害 從事鋼構平台拆除作業發生墜落致死災害 從事廠房安裝電動鐵捲門窗作業自伸縮梯墜落致死職業災害 從事駕駛鏟裝機作業發生墜落致死災害 從事廠房屋頂油漆作業發生墜落致死職業災害 從事液態橡膠儲桶回收作業時自合梯墜落死亡職業災害 從事電話線配線作業發生墜落災害 從事房屋外牆廣告牆看板搭架工程發生墜落致死職業災害 從事盤點作業時從太空包上墜落發生死亡職業災害 從事用戶設備障礙查修作業發生墜落致死災害職業災害 跌倒 衝撞從事垃圾清運作業發生跌倒致死災害 從事空籃數量清點作業發生跌倒致死災害 物體飛落從事原石吊運作業發生遭掉落原石撞擊致死災害 從事射出成型機架設模具作業被掉落之模具壓傷致死災害 從事覆工鈑整修作業時遭飛落之覆工鈑壓撞擊地面死亡職業災害 從事吊掛作業被壓致死災害 從事吊掛作業發生被壓致死災害 從事真空泵平衡測試作業發生遭破裂之泵外殼撞擊死亡職業災害 從事雨水排水管轉接工程發生感電致死職業災害 從事組裝車軸舉升壓力包時被撞致死災害 從事油壓蓄壓器維修作業被撞致死職業災害 從事氣冷式箱型冷氣機吊掛作業發生物體飛落致死災害 物體倒塌 崩塌從事開挖作業時遭土石及擋土鋼板崩塌撞擊致死災害 從事輸送機維修作業發生物體倒塌致死災害 從事炖線採樣作業時發生被倒塌炖線捲所壓致死災害 從事堆取料機支撐樑斷裂搶修作業因平台崩塌衝撞致死職業災害 從事路容整修工作發生物體倒塌致死災害 從事砂石車卸料作業時發生被砂石掩埋致死災害 從事煙囪耐火材整修工程因施工架倒塌致死職業災害 從事清理小麥儲倉作業發生塌陷掩埋致死亡職業災害 從事電焊作業不慎遭倒塌貨櫃壓傷致死職業災害 從事紙捲搬運作業發生遭倒塌紙捲壓死致死災害 從事環境清潔作業發生遭砂石掩埋致死災害 從事機台搬運作業發生變壓器倒塌致死災害 被撞從事車輛輪胎更換作業發生被撞致死災害

3 從事二氧化碳滅火鋼瓶排氣作業發生遭鋼瓶撞擊倒地致死災害 從事貨櫃運送作業發生遭跨載機撞擊死亡職業災害 從事吊運鐵件作業發生被撞致死災害 從事漁船下架作業時遭纜繩擊中彈飛後墜地致死職業災害 從事鋼管吊掛作業時不慎遭鋼管撞擊致死災害 從事公務轎車清洗打蠟作業作業發生被撞致死災害 從事飛機停機線檢查作業時遭地面電源車撞擊致死災害 從事固定式起重機吊掛堆置作業發生遭吊掛物撞擊致死職業災害 從事裝卸作業不慎遭石塊壓傷致死職業災害 從事儲胚機清掃作業時發生遭升降台撞擊致死亡災害 從事廠區內指揮車輛作業發生被撞致死災害 被夾 被捲被捲 被割被割從事複捲機紙捲分裁複捲作業發生捲夾致死職業災害 從事銅條捲打包作業發生遭壓實機壓盤壓到頭部致死災害 從事混漿作業發生被夾 被捲致死職業災害 從事調整玻璃切割台定位塊尺寸時被工業用機器人夾傷致死職業災害 從事堆高機搬運鐵線作業遭夾擠於堆高機之桅桿及頂棚壓間死亡職業災害 從事堆高機操作作業時發生頭部被夾死亡職業災害 從事調整輸送帶作業發生被捲致死災害職業災害 從事染色機出布作業被油壓式布匹捲胴捲入死亡職業災害 從事配管作業發生捲夾致死災害 從事設備清理作業時發生被捲死亡職業災害害 從事車試篩土石 垃圾作業發生被捲致死災害 從事料倉下料口周圍清掃作業被夾致死災害 從事精練工程機清理作業時不慎遭夾致死災害 從事電腦數值控制綜合切削加工機作業發生頭部被夾致死災害 從事維修鋁捲包裝翻轉設備被夾致死職業災害 從事自動裁斷機清除卡料作業發生遭夾致死災害 從事塑膠中空成型機溢料清除作業發生被夾致死職業災害 從事拖車板架聯結作業時被曳引車及其車門夾擠致死災害 從事整經作業發生捲入致死職業災害 從事銅條捲打包作業發生遭壓實機壓盤壓到頭部致死災害 與有害物接觸從事冷凍設備操作因液氨外洩燒灼傷致死災害 從事污水槽内部維修作業發生硫化氫中毒落水窒息致死災害 從事管線盲封作業時發生吸入硫化氫致死 傷職業災害 從事廢水處理槽污泥清理作業發生硫化氫中毒致死災害 從事廢氨緩衝中和槽檢查作業因緩衝中和槽爆裂氨氣外洩中毒致受傷災害 從事廢水處理場調整池新增設流水孔鑽孔作業發生硫化氫中毒致死亡災害

4 從事查看集塵器內部濾袋破損作業發生一氧化碳中毒致死災害 感電從事活線作業時遭高壓感電致死災害 從事配電場巡視作業發生電弧噴出致傷災害 從事新設置印刷機烤爐鑽孔作業時被攜帶式電鑽漏電感電死亡災害 從事脫水離心機卸料口故障排除作業發生感電致死職業災害 從事搬運彈簧床墊作業發生感電致死災害 從事清洗蔬果處理機發生觸電死亡災害 從事巡線作業時高壓電引弧感電致死災害 從事塑膠射出成型機換模作業時感電死亡職業災害 從事高壓盤之高壓線裸接頭絕緣包覆作業發生感電災害致死災害 從事新設影印機電源插座電路工程發生感電致死災害 從事帆布廣告更換作業發生感電致死災害 從事法蘭焊接作業發生感電致死職業災害 從事散漿機輸漿管線通管作業發生感電致死災害 從事修剪樹枝作業因誤觸高壓電線感電發生致死災害 從事中低壓開關箱維護保養作業發生感電致死災害 與高低溫接觸從事染色機作業時不慎遭燙傷致死災害 從事冷凍庫取料作業因冷凍庫門關閉反鎖發生失溫致死職業災害 從事連續鑄造機鋼胚製造作業時遭燙傷職業災害 爆炸從事啟動氫氣壓縮機開關操作盤作業發生爆炸致死災害 從事設備修邊組立作業發生爆炸致死職業災害 從事上膠作業發生爆炸致死職業災害 火災從事鎂鋁合金腳踏車避震前叉拋光研磨作業發生火災灼傷災害 從事反應槽取樣作業發生火災致死傷災害 從事烘乾爐點火作業因瓦斯洩漏引發火災致死職業災害 從事電焊作業不慎引起火災死亡職業災害 從事滅火作業時遭燒傷致死職業災害 其他勞工騎機車於下班途中發生撞擊堆高機搬運之型鋼致死災害 從事環境清潔作業遭車輛撞擊致死職業災害 從事送貨作業時發生廠內交通意外事故被夾致死災害 從事卡車疊貨作業發生遭同事駕駛卡車倒車撞擊致死災害 從事管線焊接作業時發生頭部撞擊災害職業災害 從事石灰脫毛浸水槽換水作業發生溺斃致死職業災害 從事檢修作業時遭大水沖走溺斃災害

5 從事浮除池污泥清洗作業發生墜落池底溺斃致死災害 從事排灰管遷移作業時發生落海溺斃災害 從事衝床作業發生物體飛落致死職業災害 從事苗木搬運作業轉換地點途中發生被撞致死災害 從事碎石機操作作業發生被撞後墜落致死災害

6 墜落 滾落 1 從事汽電鍋爐設備安裝作業墜落死亡災害 一 行業分類 : 化工機械製造修配業 二 災害類型 : 墜落 滾落 三 媒介物 : 開口部分 四 罹災情形 : 死亡 1 人 五 災害發生經過 : 災害發生於民國 99 年 1 月 4 日上午 9 時 20 分許 災害發生當日由罹災者陳 勞工林 及黃 3 人為 1 小組, 罹災者陳 為該小組之領班, 於上午 8 時許上工後即帶領勞工林 及黃 上到 5 樓, 交代勞工林志忠及黃宇森於 5 樓處從事爐膛後牆管排拉開作業, 以利焊工進入右牆管排內側從事焊接作業, 隨後罹災者陳 即前往上面樓層, 於上午 9 時 20 分許時, 勞工林 及黃 於操作吊鏈將爐膛後牆管排拉開時, 突然聽聞巨響 ( 應係罹災者陳 墜落時碰觸 8 樓處鋼樑所發出之聲音 ) 後抬頭往上望, 發現罹災者陳 自約 7 至 8 樓高處垂直墜落至 1 樓地面 由於罹災者墜落時同一樓層附近無其他人員目擊, 從罹災者墜落後倒臥處附近發現有放樣用水線 ( 尼龍線 ) 之災害現況, 及經工地負責人林 依目前工作進度及施作現況研判, 應為爐膛後牆管排拉開後, 罹災者欲於焊接作業前以放樣用之水線控制爐膛右牆管排焊接時之垂直度及右牆管排下方集箱之水平度, 但因該作業現場缺少放樣用之水線, 故罹災者便前往流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器管排屋頂 ( 距地面高度約 37 公尺 ), 將原設置於該屋頂管排集箱之放樣用水線拆除, 並經由現場罹災者墜落後倒臥處及倒臥處附近留有一捆水線研判, 應為罹災者將水線拆除後欲自流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器管排屋頂跨越省煤器出口給水管上方 ( 省煤氣出水管上方有腳印 ) 或欲穿越該管線下方到 11 樓半之作業平台間時, 不慎自管排屋頂與 11 樓半作業平台間約 90 公分之開口墜落至地面, 經工地人員通知 119 由救護車送往高雄長庚紀念醫院急救, 仍傷重死亡 ( 臺灣 地方法院檢察署相驗屍體證明書註明死亡時間為 99 年 1 月 4 日下午 12 時許 ) 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 自高度 37 公尺之流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器管排屋頂與 11 樓半之作業平台間開口墜落 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 於高度 37 公尺之流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器管排屋頂從事作業, 未於該處設置護欄或安全網等防護設備 2 於橫隔流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器管排屋頂與 11 樓半作業平台間, 未設置扶手 踏板 梯等適當之通行設備 ( 三 ) 基本原因 : 未實施勞工安全衛生管理 七 災害防止對策 : ( 一 ) 僱用勞工人數在三十人以上之事業單位, 依規定設管理單位或置勞工安全衛生人員時, 應填具 勞工安全衛生管理單位 ( 人員 ) 設置 ( 變更 ) 6

7 報備書 陳報檢查機構備查 ( 勞工衛生組織管理及自動檢查辦法第 86 條暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對於高度 2 公尺以上之流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器屋頂場所作業, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 應於該處設置護欄 護蓋或安全網等防護設備 ( 營造安全衛生設施標準第 19 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對勞工於橫隔兩地 ( 流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器屋頂及 11 樓半平台 ) 之通行時, 應設置扶手 踏板 梯等適當之通行設備 ( 勞工安全衛生設施規則第 35 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 7

8 八 現場示意圖及照片.. 省煤器出口給水管上方有腳印 ㄧ次過熱器管排屋頂集箱 ㄧ次過熱器管排屋頂 墜落處 11 樓半作業平台 省煤器出口給水管 照片 自流體化床鍋爐之ㄧ次過熱器管排屋頂未設置護欄, 或與平台間 開口未設置安全網 ; 省煤器出口給水管上方留有許多腳印 8

9 墜落 滾落 2 從事重型支撐架載運作業發生墜落致死災害 一 行業分類 : 一般土木工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 支撐架四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據勞工王 稱述 :99 年 1 月 11 日 13 時許, 由王 駕駛積載型移動式起重機及助手林 隨行, 預備將放置於工地 P4 墩柱旁之 4 座重型支撐架載運到 P5 墩柱旁放置, 王 及助手林 先將 2 座重型支撐架載運到 P5 墩柱旁後, 王 操作吊桿將車上 1 座重型支撐架吊放到地面,13 時 44 分許王 準備再吊第 2 座重型支撐架到地面, 找助手林 幫忙時, 發現林 墜落在 1 月 10 日放置於 P5 墩柱旁之重型支撐架地面鋼板上且頭部受傷流血, 經送 醫院急救因傷重當日不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從高度 3.6 公尺重型支撐架墜落地面之鋼板上, 頭部外傷 胸部挫傷, 致顱內出血 血胸死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 高差超過 1.5 公尺以上場所作業, 未設置能使勞工安全上下之設備 2 高度 2 公尺以上之高處作業, 未確實使用安全帶 ( 三 ) 基本原因 : 1 未訂定安全衛生工作守則 2 共同作業未協議承攬安全管理事項 七 災害防止對策 : ( 一 ) 事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業, 為防止職業災害, 原事業單位應採取下列必要措施 : 工作之連繫與調整 3. 工作場所之巡視 ( 勞工安全衛生法第 18 條第 1 項第 2 3 款 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對勞工於高差超過 1.5 公尺以上之場所作業時, 應設置能使勞工安全上下之設備 ( 勞工安全衛生設施規則第 228 條暨勞工安全衛生法第 5 9

10 條第 1 項 ) 八 現場示意圖及照片.. 說明 : 罹災者由高度 3.6 公尺重型支撐架墜落地面之鋼板上 10

11 墜落 滾落 3 從事廠房屋頂鋼板更換作業發生墜落致死職業災害 一 行業分類 : 房屋設備安裝工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂 屋架 樑四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 1 月 11 日自上午 8 時起由 企業社許員及罹災者柳員與二名勞工等合計四人, 在 企業有限公司位於 縣 鄉之廠房從事屋頂鋼板更換工程, 原訂當日工程進度為將廠房屋頂上舊鐵皮拆除, 並暫時堆疊放置於屋頂上, 當日工作至下午 5 時 20 分許, 許員有看見罹災者柳員收拾好工具, 沿著寬約 15 公分之屋頂鋼樑行走, 準備下班, 因屋頂鋼板已拆除致柳員由已拆除之屋頂鐵皮開口處墜落至地面, 目擊者許員急忙大聲呼叫, 經 企業有限公司負責人林員協助, 呼叫救護車載往台南市立醫院急救, 惟仍延至當日下午 6 時 40 分傷重死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因: 自距離地面高度約 10 公尺高的屋頂, 墜落地面傷重死亡 ( 二 ) 間接原因: 不安全狀況 : 1 雇主對勞工於鐵皮板構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 2 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因: 1 未辦理從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則, 並報檢查機構備查, 以供勞工遵循 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依規定設置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適合於各該工作之安全衛生教育 訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定, 會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從 11

12 事作業時, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 六 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行下列勞工安全衛生事項 : 於僱用勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 罹災者自屋頂墜落於此處 罹災者使用之安全帽 安全帶 照片 :1 罹災者自距離地面高度 10 公尺廠房屋頂, 墜落於廠房內 12

13 罹災者墜落之開口長約 120 公分, 寬約 60 公分 照片 :2 上方屋頂部分鐵皮已拆除, 放置於屋頂一旁, 致屋頂上構成多處開口, 罹災者自開口處墜落 13

14 墜落 滾落 4 一 行業分類 : 其他營造業 二 災害類型 : 墜落 三 媒介物 : 屋頂 四 罹災情形 : 死亡 1 人 五 災害發生經過 : 從事屋頂漏水修繕作業發生墜落致死災害 依據於災害發生現場作業之雇主方 及相關人員口述, 本次災害發生經過如下 : 災害發生於民國 99 年 1 月 14 日上午 11 時許 當日上午 9 時 30 分許, 方 及罹災者黃 至現場進行廠房屋頂漏水修繕作業後, 約於當日上午 11 時許, 方 發現罹災者黃 突然踩破屋頂透明塑膠浪板並墜落至地面後, 隨即迅速下至地面, 將罹災者黃 扶起, 並大叫請人幫忙打 119 電話求救, 此時業主王 之配偶陳 聽到後, 即立刻打 119 電話求救, 約 11 時 25 分許, 救護車趕至現場, 將罹災者黃 送往台南 醫院急救, 惟救護車到院後, 醫院發現罹災者黃 已傷重不治 六 災害原因分析 : 黃 於現場從事廠房屋頂漏水修繕作業時, 未於屋頂上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板, 亦未裝設安全護網, 加上作業時未使用安全帶, 導致作業中踩破透明塑膠浪板 ( 以下簡稱採光罩 ) 而自高 4.5 公尺處墜落至地面, 造成左側額頸肩胸部衝壓性挫傷合併血氣胸及顱內出血, 傷重送醫不治身亡 ( 一 ) 直接原因 : 踏破屋頂採光罩而自高 4.5 公尺處墜落至地面, 導致傷重死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 於屋頂從事作業時, 未於屋頂上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板, 或裝設安全護網 2 於高度 2 公尺以上之高度作業未確實使用安全帶 ( 三 ) 基本原因 : 1 未設置勞工安全衛生人員及實施安全衛生管理 2 未辦理安全衛生教育訓練 3 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依規定設置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢 查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之 勞工安全衛生事項 ; 於僱用勞工人數在 30 人以下之事業單位得以執行紀 錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢 查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必 要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨 14

15 勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 六 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 罹災者墜落位置 照片 罹災者黃 於災害發生當天在屋頂作業時, 未使用安全帶, 檢查時工地廠房現場未遺留安全帶或安全帽 ( 根據現場共同作業人員方 表示, 事故發生當時罹災者黃 有戴安全帽, 未繫安全帶 ) 15

16 墜落 滾落 5 從事冷卻水塔回水管加裝控制閥及操作平台工程發生墜落致死災害一 行業分類 : 管道工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 開口部分四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據勞工詹 稱 : 從事 公司汽電廠冷卻水塔回水管加裝控制閥及操作平台工程時, 罹災者與老闆一起拉繩子要將預製好之欄杆拉上鋼架定位, 當罹災者要變換工作位置時, 自高度約 4.3 公尺之鋼架上墜落至冷卻水塔走道平台處, 經通知 公司立即送醫急救不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 站立於鋼架上, 自高度約 4.3 公尺之鋼架開口處墜落至冷卻水塔走道平台處, 造成頭部外傷致顱內出血死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 未架設施工架或其他方法設置工作台 2 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶 ( 三 ) 基本原因 : 1 未訂定安全衛生工作守則 2 未實施勞工安全衛生教育訓練 3 未協議承攬安全衛生管理事項 七 災害防止對策 : ( 一 ) 原事業單位: 1 事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時, 為防止職業災害, 原事業單位應採取左列必要措施 :1. 設置協議組織, 並指定工作場所負責人, 擔任指揮及協調之工作 2. 工作之連繫與調整 3. 工作場所之巡視 4. 相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助 5. 其他為防止職業災害之必要事項 ( 勞工安全衛生法第 18 條第 1 項 ) 2 第一類事業之事業單位勞工人數在一百人以上者, 應設直接隸屬雇主之一級管理單位 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 2 條之 1 第 1 項第 1 款暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 16

17 3 勞工安全衛生業務主管除第四條規定者外, 應由雇主自該事業之相關主管或專職勞工安全衛生事務者選任之 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 7 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 承攬人: 1 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ; 於僱用勞工人數在 30 人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 2 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合需要之安全衛生工作守則, 報經本所備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 3 雇主對新僱勞工 或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 4 雇主對於在高度 2 公尺以上之處所進行作業, 勞工有墜落之虞者, 應以架設施工架或其他方法設置工作台 ( 勞工安全衛生設施規則第 225 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 5 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 17

18 八 現場示意圖或照片 : 說明 罹災者站立於鋼架上變換工作位置時, 自高度約 4.3 公尺之鋼 架開口處墜落, 造成頭部外傷致顱內出血死亡 18

19 墜落 滾落 6 從事屋頂更新作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 其他營造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 吳 所僱臨時工陳 於 公司從事廠房下層屋頂烤漆板拆除作業, 不慎由離地高度約 3.95 公尺之屋頂墜落, 經緊急送醫救治, 延至同日 21 時 9 分不治死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從事屋頂作業墜落地面, 致死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 雇主未訂定適合其需要之安全衛生工作守則 2 對所僱勞工未使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 3 未訂定屋頂作業標準 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 二 ) 事業單位應依規定置勞工安全衛生人員( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 於僱用勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 之 1 條暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 19

20 八 現場示意圖或照片 : 下層 2.65 公 4.3 公尺 2.65 公 說明一 推測原屋頂設置狀況及罹災者墜落位置 罹災 小支撐架固定 小支撐 說明二 推測罹災者墜落時狀況及位置 20

21 墜落 滾落 7 從事清潔作業發生墜落致死災清潔作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 棉紡紗業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 開口部分 ( 回風排風區開口 ) 四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 2 月 19 日, 該公司勞工正從事開工前空調設備的清潔及檢修工作, 運轉課課長曾 指派該課勞工, 支援第一空調室 2 樓的清潔工作 99 年 2 月 19 日 10 時 45 分許, 勞工陳 及賴 正於該空調室 2 樓之回風排風口區談話, 陳 於談話過程中聽見 啊 一聲, 並在回風排風口處看到一隻腳, 得知有人墜落 勞工賴 發覺陳 表情驚恐, 至回風排風口處向下查看, 看到有人 ( 罹災者 ) 躺在地下室, 趕緊請同事叫救護車, 將罹災者送至 醫院急救, 該員於 99 年 2 月 26 日 17 時 20 分許不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從事清潔作業時自高度 5.32 公尺之第一空調室之回風排風口墜落地下室地面, 造成顱內出血 胸腔內出血致多重器官衰竭不治死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 對於高度在 2 公尺以上之工作場所開口部分, 未設有適當強度之圍欄 覆蓋等防護措施 2 對於高度在 2 公尺以上之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 無 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於高度在 2 公尺以上之工作場所邊緣及開口部分, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 應設有適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 ( 勞工安全衛生設施規則第 224 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 21

22 八 現場示意圖或照片 : 22

23 墜落 滾落 8 從事集塵斗爐殼開孔工程材料準備作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 其他營造業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 營建物四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 罹災者王 於 99 年 2 月 28 日從事 水泥股份有限公司 冷卻機餘熱回收系統回料集塵斗爐殼開孔工程 之檢查門製作時不慎墜落至地面, 背部及臀部先著地, 接著頭部再撞擊到地面, 於送醫急救後仍不治死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 高處墜落致多發性損傷併內出血不治死亡 ( 墜落高度約 5.45 公尺 ) ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 原事業單位對於承攬商之承攬管理, 未落實工作之連繫與調整 七 災害防止對策 : ( 一 ) 事業單位與承攬人 再承攬人分別僱用勞工共同作業時, 為防止職業災害, 原事業單位未採取左列必要措施 : 一 二 工作之連繫與調整 三 ( 勞工安全衛生法第 18 條第 1 項第 2 款 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具, 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 事業單位與承攬人 再承攬人分別僱用勞工共同作業時, 為防止職業災害, 原事業單位未採取左列必要措施 : 一 二 工作之連繫與調整 三 ( 勞工安全衛生法第 18 條第 1 項第 2 款 ) 23

24 八 現場示意圖或照片 : 踏板 H 型鋼下端 127 公分 上欄杆 100 公分 踏板 195 公分 H 型鋼上端 350 公分 施工架底部 簡單描述災害發生機制或相對位置 24

25 墜落 滾落 9 從事玻璃清潔作業不慎墜落死亡致死災害一 行業分類 : 電力供應業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 開口部分四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 據清潔人員丁 稱 :99 年 00 月 00 日上午約 8 時 30 分左右, 罹災者黃 告知我要清潔宿舍 C2202 室, 於是我們將浴室窗戶拆下來清洗等工作告一段落後, 即又各自去忙其他工作, 約於 10 時左右我們又再回到宿舍 C2202 室準備繼續進行其他窗戶的清潔工作, 但黃 向我表示窗戶太重, 不要再拆下窗戶, 要我以裝水容器盛水交給她, 當時黃 正翻過窗戶, 腳踩於雨遮上, 右手抓著窗框面向房間方向, 我回頭準備裝水, 不到 3 秒我回頭發現黃 消失, 這時並無聽到任何異聲, 我立即通知同事一起尋找黃, 最後於一樓地面 ( 浴室窗戶下方 ) 發現, 黃 躺於地上, 面向上, 呼應已無回應, 不久救護車趕來緊急送醫搶救 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從高度 3.5 公尺之雨遮邊緣墜落, 造成顱內出血致死 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 未使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 未訂定清潔作業安全作業標準 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 25

26 八 現場示意圖或照片 : 照片 1 說明 : 罹災者當時站立於浴室窗戶外 雨遮寬度 76 公分 照片 2 說明 : 窗戶外雨遮寬度約 76 公分 26

27 墜落 滾落 10 從事保全執勤工作發生墜落致死災害 一 行業分類 : 保全服務業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 公寓大廈管理委員會將駐衛保全服務業務交由 保全股份有限公司承攬, 另清潔 機電 園藝業務則視需求不定時由廠商報價承攬 保全股份有限公司派罹災者廖 駐此辦公大樓擔任常日班保全員 工作內容為收發作業 訪客登記 各樓層巡查等相關事項之管理與服務, 但不包含清潔打掃 依工作值勤紀錄顯示, 罹災者於 99 年 3 月 3 日 10 時 10 分開始巡視各樓層及周圍停車場, 另根據現場研判, 約在 10 時 40 分許, 罹災者於五樓頂平台進行花盆雜草清除工作, 隨後發現女兒牆外側的廣告帆布下方磁磚有帆布掉落的黑色粉末, 罹災者以雙腳前腳尖踏女兒牆內側凸緣處手拿水管進行女兒牆外側沖洗, 由於罹災者墊腳後跟導致重心不穩, 不慎從五樓頂平台墜落至 1 樓停車場入口處, 當場死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 罹災者站立在五樓頂平台女兒牆內側凸緣處從事高處清潔時, 未使用安全防護具, 且當時罹災者墊腳後跟作業導致重心不穩墜落死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 二公尺以上作業有墜落之虞者, 未確實要求勞工使用安全帶等防護具 ( 三 ) 基本原因 : 雇主對在職勞工未依其工作性質施以勞工安全衛生教育訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對勞工應依其工作性質施以勞工安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 27

28 ( 四 ) 雇主應對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 說明一 : 罹災者於五樓頂平台之女兒牆內側凸緣處有腳印 ( 雙腳前腳尖 ) 說明二 : 帆布廣告與水管之相對位置 說明三 : 水管固定於女兒牆外側 說明四 : 帆布廣告下方的凸緣處有沖洗的痕跡 ( 中間乾淨, 兩側有黑色粉末 ) 28

29 墜落 滾落 11 從事包裝部半成品區新建置物架鋪設作業發生墜落致死職業災害 一 行業分類 : 脫水食品製造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 開口部分四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 3 月 12 日 13 時 0 分起副廠長 ( 罹災者 ) 菲籍勞工 及 等三人於該公司成品課之半成品區處從事新建置物架鋪設作業, 工作至當日 14 時 50 分起準備休息 10 分鐘之際, 便把安全帽脫下並交代 休息結束後之工作內容, 說 : 等一下將平台鐵板調正, 卻不慎向後踩空踏入置物架平台預留輸送帶開口處, 後仰墜落至地面, 後腦撞擊地面 碰 一聲倒臥在樓地板 ( 墜落開口處至樓地板高度 2.29 公尺 ) 即下樓搶救 發現已無知覺且呼吸急促 ; 另 立即打電話通知包裝室班長, 並由 通知辦公室 小姐撥打 119 求救, 因等候救護車未到, 便由公司司機 與機電部 駕駛公務車將 送往 醫院急救後並轉入加護病房, 惟仍於 99 年 3 月 17 日 13 時 3 分許, 傷重不治 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由開口處墜落地面死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全的狀況 : 1 對於高度二公尺以上之工作場所邊緣及開口部份, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 未設有適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 2 從事高度 2 公尺以上之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未訂定勞工安全衛生管理計畫及未執行勞工安全衛生事項 2 未對勞工施以從事工作及預防災變所需之安全衛生教育訓練 3 未訂安全衛生工作守則, 以供勞工遵循 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於機械之原動機 轉軸 齒輪 帶輪 飛輪 傳動輪 傳動帶等有危害勞工之虞之部分, 應有護罩 護圍 套胴 跨橋等設備 ( 勞工安全衛生設施規則第 43 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於高度在二公尺以上之工作場所邊緣及開口部份, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 應設有適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 ( 勞工安全衛生設施規則第 224 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 29

30 ( 三 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對於經中央主管機關指定具有危險性之設備, 非經檢查機構或中央主管機關指定之代行檢查機構檢查合格者, 不得使用 ; 其使用超過規定期間者, 非經再檢查合格, 不得繼續使用 ( 勞工安全衛生法第 8 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 六 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 長 1.5 公尺 寬 0.77 公尺 說明一 肇災地點預留輸送帶開口, 該開口尺寸大小長 1.5 公尺 寬 0.77 公尺 30

31 說明二 照片 2: 置物架平台設有安全上下樓梯設備 外籍勞工 模擬罹災者 說明三 照片 3: 模擬肇災前罹災者 與菲籍勞工 交代休息結束後之 工作內容站立位置 31

32 2.29 公尺 說明四 照片 4: 菲籍勞工 模擬罹災者 墜落著地呈後仰狀 32

33 墜落 滾落 12 從事燈具換裝自木梯下墜落致死職業燈具換裝自木梯下墜落致死職業災害一 行業分類 : 機電 電信及電路工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 梯子等 ( 合梯 ) 四 罹災情形 : 死亡 1 人 五 發生經過 : 罹災者站立於木梯 ( 合梯 ) 第三踏階更換燈具時墜落, 因未戴安全帽, 頭部撞擊地面送醫不治死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由木梯 ( 合梯 ) 上墜落, 頭部撞擊地板, 造成頭部重創致死 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 於營繕工程工作場所作業, 人員未配戴安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 1 未實施安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 3 未實施安全衛生管理 七 災害防止對策 : ( 一 ) 事業單位與承攬人 再承攬人分別僱用勞工共同作業時, 為防止職業災害, 原事業單位應採取左列必要措施 : 一 設置協議組織, 並指定工作場所負責人, 擔任指揮及協調之工作 二 工作之連繫與調整 三 工作場所之巡視 四 相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助 五 其他為防止職業災害之必要事項 ( 勞工安全衛生法第 18 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 安全衛生教育訓練課程及時數, 應依規定辦理 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 3 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對於使用之合梯, 應符合下列規定 : 三 梯腳與地面之角度應在七十五度以內, 且兩梯腳間有繫材扣牢 四 有安全之梯面 ( 勞工安全衛生設施規則第 230 條第 3 款及第 4 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 33

34 八 現場示意圖或照片 : 00 水電工程行負責人示範一般作業情形 260CM 103CM 166CM 說明 示範一般作業情形及肇災之合梯 1.5 公尺 罹災者倒地位置 說明 現場示意圖 34

35 墜落 滾落 13 從事從事廠房屋頂鋼板更換作業發生墜落致死職業災害從事廠房屋頂鋼板更換作業發生墜落致死職業災害一 行業分類 : 房屋設備安裝工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂 屋架 樑四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 3 月 22 日自上午 8 時起, 由 企業有限公司實際負責人陳 及帶領包含罹災者在內, 計七位勞工到 紙器股份有限公司, 從事屋頂鋼板更換工程, 作業方式為先拆除完一列舊鋼板, 隨即舖上新鋼板, 若遇舊鋼板上有自然排風器, 則必須先拆除自然排風器, 工作至中午 12 時休息吃飯後, 當日下午 1 時繼續開始工作, 當工作至下午 3 時許, 陳員巡視至該公司原紙倉庫區屋頂, 距離罹災者謝員約 10 公尺, 看見謝員在已拆除自然排風器遺留之開口附近工作, 剛轉過頭, 約 10 秒時間, 就不見謝員, 陳員急忙前往查看, 發現謝員已墜落至地面, 急電 119, 呼叫救護車載往 醫院急救, 惟仍於當日 18 時 41 分傷重死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 自距離地面高度約 10 公尺高的屋頂, 墜落地面傷重死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 雇主對勞工於鐵皮板構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 2 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未辦理從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則, 並報檢查機構備查, 以供勞工遵循 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 35

36 ( 三 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項. 於僱用勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適合於各該工作之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定, 會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 已拆除自然排風器遺留之開口, 罹災者自此開口處墜落至地面死亡死亡 照片 :1 已拆除自然排風器遺留之開口, 長 寬各約 75 公分, 距離地面高度約 10 公尺, 罹災者自該開口處墜落至地面死亡 36

37 罹災者墜落此地面 照片 :2 罹災者墜落地點為原紙倉庫區, 地面留下一灘血跡 37

38 墜落 滾落 14 從事屋頂更換烤漆板工程時墜落致死災害一 行業分類 : 未分類其他金屬製品製造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據 有限公司技工李 稱 : 99 年 3 月 24 日 16 時許我於屋頂上整理剩下施工材料, 當時罹災者洪 在屋頂收取延長線時, 不慎採到舊的採光板, 自高度約 9.8 公尺之屋頂墜落至地面, 經送臺中縣沙鹿光田綜合醫院不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從距地面高度約 9.8 公尺踏穿塑膠材質採光板墜落地面, 造成頭部外傷, 致顱腦損傷死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 2 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 未實施勞工安全衛生教育訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 38

39 八 現場示意圖或照片 : 墜落點 ( 舊採光板 ) 說明 :1. 廠房屋頂屋架上未設置寬度在 30 公分以上之踏板 2. 墜落點為舊的採光板 39

40 墜落 滾落 15 從事以高空工作車吊運盛裝金鋼砂之太空包墜落致死職業災害一 行業分類 : 未分類其他機械製造修配業二 災害類型 : 墜落 滾落三 災害媒介物 : 其他 ( 高空工作車 ) 四 罹災情形 : 死亡 1 人 五 災害發生經過 : 據相關人員描述於 10 時 30 分時, 罹災者使用高空工作車佩帶安全帶位於油槽東南側從事油漆作業, 約於上午 11 時 40 分左右, 罹災者移至油槽東側, 當時現場還有侯 及罹災者配偶吳 等 3 人, 吳 工作為填金鋼砂至砂桶, 盛裝金鋼砂之太空包距離砂桶 6 公尺處, 罹災者使用高空工作車伸臂桿末端綑綁一條纖維索, 協助吊掛盛裝金鋼砂之太空包, 吊至砂桶附近, 侯 看到罹災者使用高空工作車吊運太空包, 便協助置放棧板至預定承接位置, 當棧板放好後, 此時太空包約升至距離地面 2.8 公尺的高度, 因太空包的吊帶撕裂導致太空包掉落地面, 瞬間伸臂產生的反作用力, 將罹災者拋出高空工作車工作台外後墜落地面, 與工作台之水平距離約為 13.6 公尺處, 經送 醫院急救無效死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 以高空工作車伸臂吊運盛裝金鋼砂之太空包, 太空包因吊帶撕裂而掉落地面, 使伸臂產生反作用力, 人員被拋出工作台外, 墜落地面致死 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 於高空工作車作業時, 雇主未確實使勞工佩掛安全帶 2 違法使用高空工作車伸臂吊運盛裝金鋼砂之太空包 3 使用高空工作車吊運之荷重, 超過高空工作車之積載荷重 ( 三 ) 基本原因 : 1 原事業單位未落實共同作業安全管理 2 未落實承攬作業有關高空工作車之危害告知 3 雇主未訂定高空工作車之工作安全標準 4 雇主未對從事高空工作車作業勞工增加 3 小時安全衛生訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於起重機具之吊鉤或吊具, 應有防止吊舉中所吊物體脫落之裝置 ( 勞工安全衛生設施規則第 90 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 40

41 ( 二 ) 雇主對於使用高空工作車從事作業, 應依左列事項辦理 : 一 除行駛於道路上外, 應於事前依作業場所之狀況 高空工作車之種類 容量等訂定包括作業方法之作業計畫, 使作業勞工周知, 並指定專人指揮監督勞工依計畫從事作業 五 不得超過高空工作車之積載荷重及能力 六 不得使高空工作車供為主要用途以外之用途 但無危害勞工之虞時, 不在此限 七 除工作台相對於地面作垂直上升或下降之高空工作車外, 使用高空工作車從事作業時, 雇主應使該高空工作車工作台上之勞工佩帶安全帶 ( 勞工安全衛生設施規則第 128 條之 1 第 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 但在職勞工工作環境 工作性質與變更前相當者, 不在此限, 教育訓練課程及時數, 新僱勞工或在職勞工於變更工作前依實際需要排定時數, 不得少於 3 小時 但從事使用生產性機械或設備 車輛系營建機械 高空工作車 應增列 3 小時 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 太空包 砂桶 吳員留有血漬及手套 照片 1 太空包吊帶撕裂導致罹災者墜落高空工作車旁 41

42 墜落 滾落 16 從事抽風機安裝工程作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 冷凍 通風及空調工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據 工業社經營負責人林 稱 : 我為工作現場負責人, 災害發生當日約 9 時 40 分, 我與劉 至現場作業, 由我負責將養雞場屋頂準備放置抽風機處之石綿板, 切割長寬各 1.4 公尺及 1.3 公尺之開口, 劉 則負責置放抽風機基座並鎖好螺絲, 當切割完成 4 個開口約 11 時 30 分, 我叫劉 先休息用餐, 並至地面放置便當處拿便當, 卻未見劉 人影, 喊了幾聲他的名字, 無人回應, 返回至屋頂上方察看, 發現屋頂有一破洞, 隨即至養雞場內察看, 發現劉 倒臥地面, 經救護車送行政院衛生署 醫院急救, 延至 99 年 4 月 12 日 18 時 50 分不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由高約 4 公尺屋頂墜落地面, 造成頭部外傷, 致顱內出血死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 1 於高約 4 公尺屋頂從事抽風機安裝作業未設安全母索, 未使勞工確實佩掛安全帶 安全帽, 亦未於屋頂下方架設安全網 2 於石綿板屋頂上作業, 雇主未於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝 設安全護網 ( 三 ) 基本原因 : 1 未實施勞工安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ; 於僱用勞工人數在 30 人以下之事業單位得以執行紀 42

43 錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主使勞工於高度 2 公尺以上之高處作業時, 有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 罹災者踏穿石綿板處 約 4 公尺 抽風機安裝位置 罹災者墜落位置 43

44 墜落 滾落 17 從事玻璃清潔作業踏穿採光罩墜落死亡職業災玻璃清潔作業踏穿採光罩墜落死亡職業災害一 行業分類 : 汽車貨運業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂 屋架 樑四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 據勞工羅 稱 :99 年 4 月 24 日到著主任沈 請辦事員江 分配清潔工作, 我與同事林 被分配負責一樓半會議室清潔工作, 因此我與林 約於 10 時 30 分許即先到會議室拖地, 約於 10 時 50 分許完成拖地工作, 當我洗完拖把歸回原位後, 我即回一樓辦公室整理個人業務帳單, 當時有看到林 在擦拭會議室靠近場區的玻璃, 約 11 時 15 分許聽到 砰 的聲音, 我立即上會議室察看是否有物品掉落, 結果發現會議室沒人, 我又跑到一樓場區外側, 於地下一樓倉庫走道發現林 躺於鐵捲門前, 當時站長陳 聯絡救護車, 沒多久即送醫搶救 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從高度 7.6 公尺之遮雨棚上之採光罩踏穿墜落死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 未使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 2 於鋼構浪板遮雨棚上從事作業時, 未於構架上之塑膠採光罩上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 三 ) 基本原因 : 1 未訂定清潔作業安全作業標準 2 未實施屋頂作業管制 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 44

45 ( 三 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 照片 1 說明 : 罹災者於一樓半會議室疑爬出窗戶所使用之椅子 現場遺留之抹布 照片 2 說明 : 窗戶外屋頂採光罩踏穿處 45

46 墜落 滾落 18 從事屋頂維修作業發生踏穿石綿瓦墜落致死災害 一 行業分類 : 鍋爐製造修配業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 公司取料廠石綿瓦屋頂老舊漏水, 於 99 年 5 月 5 日起由葉 風 及罹災者彭 等 3 員前往進行修繕作業, 預計更換 22 片石綿瓦,99 年 5 月 17 日, 風 彭 2 員站立於屋頂, 葉 於地面作業, 進行吊石綿瓦作業, 災害發生時已吊 5 片石綿瓦至屋頂上, 據葉 表示約 10 點左右, 彭員以蹲姿站於屋頂支架小樑上拉移石綿瓦, 當起身時疑因重心不穩, 踏穿旁邊石綿瓦而墜落, 頭部先撞擊噴砂輸送機再掉落至地面, 救護車到場時已因傷勢嚴重無生命跡象未送醫院急救 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從事屋頂修繕作業踏穿石綿瓦, 由屋頂墜落地面, 致頭部開放性骨折, 腦外露死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 於石綿板屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 2 在高度二公尺以上之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 對所僱勞工未使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 2 未訂定高處作業標準及實施管制措施 3 未落實現場巡視 4 未訂定屋頂作業標準 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 46

47 ( 三 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 說明一踏穿處 ( 採光罩未破損, 石綿瓦破損 ) 說明二 墜落處廠內位置 47

48 墜落 滾落 19 從事屋頂巡視作業發生墜落致死職業災害一 行業分類 : 塑膠製品製造業二 災害類型 : 踩踏 ( 踏穿 ) 三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 依據相關人員所述 : 某公司於 99 年 6 月 1 日上午 10 時 37 分許黃 副理在工務維修室門口以手機聯繫周 組長一起巡視屋頂, 兩人會同後經由工務維修室內之樓梯上至二樓之通道口到達屋頂上方, 周員查看通道口左側弧形屋頂之雨水排水溝, 於約 10 分鐘後周員告知黃副理已巡視完畢, 此時黃副理站於通道口右側斜屋頂之上方距離塑膠採光浪板約 60 公分處巡視, 當周員走回屋頂通道口之樓梯附近時, 有聽到 碰 一聲 ( 約上午 10 時 50 分左右 ), 回頭不見黃副理身影, 遂回至地面發現黃副理因踏穿屋頂塑膠採光浪板墜落仰躺在地面, 黃副理當時意識清醒, 周員立即呼叫其他同事前來協助搶救, 並由其他同事呼叫救護車, 該公司員工先以擔架將黃副理搬至箱型車上載至大門警衛室旁廣場, 救護車剛好到廠, 隨即由救護車送至 醫院 分院急救並開刀救治, 因傷重應黃副理家屬要求送回 老家, 於當日下午 19 時 55 分拔管死亡, 導致本災害發生 六 災害原因分析 : 某公司黃 副理與周 組長共 2 人, 於 99 年 6 月 1 日上午一起至廠房屋頂從事屋頂巡視作業, 在未確實使用安全帶 安全帽等防護具, 且未於該屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網, 致黃副理在屋頂巡視作業時踏穿屋頂塑膠採光浪板墜落地面傷重致死 綜合上述分析本次災害發生之原因如下 : ( 一 ) 直接原因 : 踏穿屋頂塑膠採光浪板墜落距地約 5.1 公尺之地面, 傷重死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全的狀況 : 1 從事高度 2 公尺以上之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 2 於鐵皮板 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 三 ) 基本原因 : 未落實安全衛生管理 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上 48

49 之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依規定設置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 踏穿位置 說明 罹災者於廠房屋頂行走路線 ( 沿著主要走道上方弧形屋頂再上至右側斜屋頂行走 ) 49

50 墜落 滾落 20 從事吊掛作業發生墜落致死職業災害 一 行業分類..陸上貨運承攬業二 災害類型..墜落 被撞三 媒介物 : 堆高機四 罹災情形..死亡 2 人五 發生經過..罹災者謝 於 99 年 6 月 8 日 9 時 15 分許駕駛堆高機自所搭載未固定之吊掛平台欲移動至 3 樓廠房作業, 從 3 樓機設吊裝口墜落至地面顱顏部粉碎性骨折死亡 勞工黃 為回盪之吊掛平台撞擊, 致顱腦挫傷及胸腔內出血死亡 六 原因分析.. ( 一 ) 直接原因..工作時自高約 10.3 公尺處之機設吊裝口連人帶堆高機墜落至地面顱顏部粉碎性骨折死亡 及被回盪之吊掛平台撞擊, 致顱腦挫傷及胸腔內出血死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全的狀況 : 1 使用移動式起重機從事吊掛作業時, 乘載勞工從事作業 2 吊掛物體時, 未將吊掛平台固定即由勞工至吊掛平台上移動所吊掛之堆高機 ( 三 ) 基本原因 : 1 雇主未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則 2 雇主未使使用起重機具從事吊掛作業人員接受特殊作業安全衛生教育訓練 3 雇主未依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 七 災害防止對策.. ( 一 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 於僱用勞工人數三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對於移動式起重機之使用, 以吊物為限, 不得乘載或吊升勞工從事作業 但從事貨櫃裝卸 船舶維修 高煙囪施工等尚無其他安全作業替代方法, 或臨時性 小規模 短時間 作業性質特殊, 經採取防止墜落 50

51 等措施者, 不在此限 ( 起重升降機具安全規則第 35 條第 1 項暨勞工安 全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 51

52 墜落 滾落 21 從事維修更換鍛造牙桿發生墜落致死災害一 行業分類 : 金屬手工具製造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 :50 加侖機油桶四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 6 月 11 日 10 時 15 分許, 罹災者站立於高度 87.5 公分之 50 加侖機油桶上方維修更換鍛造牙桿, 右手操作固定式起重機之控制板, 左手調整鍛造牙桿準備插入時, 因為重心不穩, 連同 50 加侖機油桶傾倒墜落, 頭部左後腦部受撞擊, 造成左耳出血, 惟意識仍清楚, 經送醫院急救進行腦部手術, 延至 99 年 6 月 16 日 0 時 30 分不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 站立於 50 加侖機油桶上從事更換鍛造牙桿作業, 連同 50 加侖機油桶傾倒墜落, 造成頭部左後腦部受撞擊致顱腦損傷, 經送醫後不治死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 使用高度 87.5 公分之 50 加侖機油桶 ( 空桶 ) 做為工作台 ( 三 ) 基本原因 : 1 未辦理勞工安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 3 未經吊升荷重未滿 3 公噸固定式起重機操作人員及使用起重機具從事吊掛作業人員之特殊作業安全衛生教育訓練合格 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對吊升荷重未滿 3 公噸之固定式起重機操作人員, 應使其接受特殊作業安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 14 條第 1 項第 3 款暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對使用起重機具從事吊掛作業人員, 應使其接受特殊作業安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 14 條第 1 項第 6 款暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 三 ) 建議使用之工作台應安全穩固且具堅固之護欄 52

53 八 現場示意圖或照片 : 53

54 墜落 滾落 22 從事貨車駕駛作業貨車駕駛作業自貨車墜落致死職業災害一 行業分類 : 陸上貨運承攬業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 卡車四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 據陳 同仁轉 ( 張 ) 述稱 : 於 99 年 6 月 16 日上午 9 時 10 分許, 罹災者李 於西岸 20 號碼頭載運貨櫃前往西岸 19 號碼頭加封站辦理出站手續, 但手續尚未辦理就倒地, 隨即我同事張 聽到消息馬上趕到現場施以 C.P.R 直到救護車到來, 即刻送往 醫院急救, 另據新碼頭派出所通報資料 ( 本資料為派出所簡易之工作紀錄, 相關通報人員, 在場人員已無可考究 ) 略述 : 在場人員均表示司機李 00 昏倒前無人看見如何昏倒, 待看見時已經昏迷, 於是立刻打 119 報案 六 原因分析 : 依據臺灣基隆地方法院檢察署相驗屍體證明書 : 甲. 頭部外傷左耳內出血併心律不整 乙. 自貨櫃車上墜落地面 另據 股份有限公司經理李 略述 : 經同仁張 轉述, 於災害發生時肇災車輛之車門為開啟狀態 ; 當時車輛開往船邊加封站前, 手續未辦理完成 依據 醫學大學附設醫院職業醫學科蘇 醫師略稱 : 經詳閱相關資料後, 調查筆錄中, 張 表示到達現場後, 李 先生並無心跳, 資料未見現場急救紀錄, 及 醫院之急診紀錄, 惟 醫院開立之死亡診斷書所載之心律不整, 應為電擊後造成之心臟電氣反應, 應非主要直接死亡主因, 若無他殺可能, 現場急救及醫院急診均無心跳跡象, 可合理推論其死亡應屬職業災害 ( 一 ) 直接原因 : 自貨櫃車駕駛室墜地致死 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 研判因作業時不慎墜地 ( 三 ) 基本原因 : 1 未辦理勞工安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 54

55 ( 二 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 加封站 照片一加封站與肇災車輛停放位置 照片二現場示意圖 55

56 墜落 滾落 23 從事屋頂漏水修補作業發生墜落致死災害 一 行業分類 : 汽車維修業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 依據負責人謝 及相關人員口述, 本次災害發生經過如下 : 災害發生於民國 99 年 6 月 26 日 17 時許 罹災者王 係汽修工, 因汽車修護廠房屋頂多處漏水, 影響汽車修護作業, 於是當日 17 時許, 王員便趁天氣放晴時, 自行拿著矽利康膠從隔壁二樓烤漆場所爬至汽車修護廠房屋頂, 進行屋頂漏水修補作業, 作業時不慎踩破屋頂透明塑膠浪板並墜落至地面, 公司員工立刻打 119 電話求救, 經送往 醫院急救, 仍於 99 年 6 月 28 日上午 6 時 52 分傷重不治 六 原因分析 : 王 於現場從事屋頂漏水修補作業時, 未於屋頂上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板, 亦未裝設安全護網, 加上作業時未使用安全帽及安全帶, 導致作業中踩破透明塑膠浪板而自高 7 公尺處墜落至地面, 造成頭部衝壓性挫裂傷及胸部挫傷合併血氣胸及顱內出血, 傷重送醫不治身亡 ( 一 ) 直接原因 : 踏破屋頂透明塑膠浪板而自高 7 公尺處墜落至地面, 導致傷重死亡 ( 二 ) 間接原因 : 1 於屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板, 或裝設安全護網 2 於高度 2 公尺以上之高度作業未確實使用安全帽及安全帶 ( 三 ) 基本原因 : 未訂定勞工安全衛生管理計畫且未有執行紀錄或文件 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 於僱用勞工人數在三十人以下之事業單位得 56

57 以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 踩破之採光罩 踏穿處距地面高度約 7 公尺 罹災者墜落位置 說明 該屋頂為鐵皮浪板與透明塑膠浪板 ( 採光罩 ) 互搭之材質, 罹災者踩破 採光罩之長約 217 公分 寬約 70 公分, 屋頂下方未裝設安全護網 57

58 墜落 滾落 24 從事搬運作業發生墜落致死災害 一 行業分類 : 家畜批發業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 升降機四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 勞工甲與乙兩人由 1 樓搭乘升降機將貨物搬運至 4 樓倉庫, 搬運完畢後進入 4 樓洗衣間, 將手套丟入洗衣機清洗後準備離開, 勞工甲在關掉洗衣間牆壁燈光開關後走出洗衣間, 勞工乙則在洗衣間開關箱前將 4 樓燈光電源關掉, 整個 4 樓廠區黑暗無燈光, 勞工甲以為升降機停在 4 樓, 就打開 4 樓升降機出入口門進入升降機, 惟當時升降機係停放於 1 樓, 因 4 樓升降機出入口門未有連鎖, 以至勞工甲由 4 樓升降機口墜落至停放於 1 樓之升降機搬器頂部, 經送醫院急救不治死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由 4 樓升降機口墜落至停放於 1 樓之升降機搬器頂部, 造成頭頸部 胸部外傷, 致顱內出血死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 雇主對於升降機之升降路各樓出入口門, 未有連鎖裝置, 使搬器地板與樓板相差 7.5 公分以上時, 升降路出入口門不能開啟之 2 雇主對於升降機及出入口場所之照明設備, 未保持其適當照明 3 設計上專供載貨用之升降機搭載人員 ( 三 ) 基本原因 : 1 未實施安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於升降機之升降路各樓出入口門, 應有連鎖裝置, 使搬器地板與樓板相差 7.5 公分以上時, 升降路出入口門不能開啟之 ( 勞工安全衛生設施規則第 95 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於升降機各樓出入口, 應明顯標示其積載荷重, 並規定使用時不得超過限制 ( 勞工安全衛生設施規則第 94 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 2 項 ) ( 三 ) 雇主對於下列場所之照明設備, 應保持其適當照明, 遇有損壞, 應即修復 : 一 階梯 升降機及出入口... ( 勞工安全衛生設施規則第 314 條第 1 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 2 項 ) 58

59 ( 四 ) 雇主對於設計上專供載貨用之升降機, 不得搭載人員 ( 起重升降機具安全規則第 78 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 2 項 ) ( 五 ) 雇主應依規定訂定自動檢查計畫實施自動檢查 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 79 條暨勞工安全衛生法第 14 條第 2 項 ) ( 六 ) 雇主應依規定置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 七 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 八 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 罹災者墜落至停置於 1 樓升降機機頂上之位置 59

60 墜落 滾落 25 從事清理屋頂排水溝工程時墜落致死災害一 行業分類 : 房屋建築工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據 工程行作業員鄭 稱述 : 於 99 年 7 月 14 日 13 時 50 分許, 鄭 與罹災者吳 於 股份有限公司廠房中央走道上方屋頂清理排水溝雜物時, 吳 不慎踏穿塑膠材質採光板, 自高度約 8 公尺之屋頂墜落至地面致死 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從距地面高度約 8 公尺屋頂踏穿塑膠材質採光板墜落地面, 造成頭部外傷, 致顱骨粉碎骨折死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 2 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 1 未置勞工安全衛生人員 2 未實施勞工安全衛生教育訓練 3 未訂定安全衛生工作守則 4 以其事業之一部分交付承攬時, 未告知危害因素 5 共同作業未協議承攬安全管理事項 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 60

61 墜落點 ( 塑膠材質採光 說明 :1. 廠房屋頂屋架上未設置寬度在 30 公分以上之踏板 2. 墜落點為塑膠材質採光板 61

62 墜落 滾落 26 從事廠房屋頂修繕作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 房屋建築工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 民國 99 年 8 月 1 日約 14 時 10 分, 洪 率領勞工 6 人於 股份有限公司電鍍區廠房屋頂 ( 設有上下兩層屋頂, 下層屋頂廢棄不修 ) 從事修繕作業, 勞工洪 於行經該修繕作業場所下層之屋頂鋼架上時, 踩空墜落至下方金屬表面清潔處理之蘇打水槽內, 經送往醫院急救, 於當日約 16 時宣告死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從高度約 7 公尺之廠房屋頂墜落至蘇打水槽中, 造成頭部外傷 胸髖部挫傷合併肋骨骨盆骨折, 致休克送醫不治死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 在高度 2 公尺以上之廠房屋頂進行修繕作業, 未架設施工架, 或採取張掛安全網 使勞工使用安全帶等防止勞工墜落措施 2 在高度 2 公尺以上之廠房屋頂進行修繕作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未置勞工安全衛生人員 2 未實施勞工安全衛生教育訓練 3 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之處所進行作業, 勞工有墜落之虞者, 應以架設施工架或其他方法設置工作台 ( 勞工安全衛生設施規則第 225 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依規定置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 62

63 ( 四 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 說明 修繕作業屋頂設有上下兩層, 上層屋頂距地面高度約 8 公尺, 下層屋頂距地面高度約 7 公尺 ; 下層屋頂僅剩原有鋼架, 無鐵皮板等材質覆蓋 勞工行經下層之屋頂鋼架上時, 踩空墜落至下方金屬表面清潔處理之蘇打水槽內, 經送往醫院不治死亡 63

64 墜落 滾落 27 從事廠房雨遮翻修作業廠房雨遮翻修作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 其他營造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 自然人賴 所僱勞工孫 於 99 年 8 月 16 日上午 8 時許在 公司從事廠房雨遮翻修作業, 於屋頂工作時因未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具且於塑膠材質浪板構築之屋頂從事作業, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網而踩在塑膠材質浪板, 致踏穿屋頂塑膠材質浪板由高處墜落地面死亡, 造成本次災害 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 踏穿屋頂塑膠材質浪板墜落地面死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全的狀況 : 1 從事高度 2 公尺以上之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 2 於塑膠材料構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 三 ) 基本原因 : 1 未訂定適合勞工需要之安全衛生工作守則供勞工遵循 2 原事業單位未於事前告知承攬人有關屋頂作業之工作環境 危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 64

65 屋頂踏穿處 說明 照片 1: 肇災屋頂踏穿處 罹災者踏穿處 說明 照片 2: 罹災者墜落於升文企業有限公司廠房外公用道路上 ( 綠色星號處 ), 屋頂光亮處為塑膠採光浪板 65

66 墜落 滾落 28 從事佈放光纖纜線工程作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 電信業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據 電信分公司 營運處助理工程師洪 稱述,99 年 8 月 19 日 14 時 30 分許, 助理工程師謝 及洪 於南投縣信義鄉同富村太平巷 120 號從事光纖纜線屋外線屋頂佈纜作業, 該作業係由謝員負責帶班, 謝員負責用戶端, 洪員則分配負責前端 ( 電桿 ) 佈放光纖纜線,15 時許, 當兩人距離約 12 公尺時, 洪員將纜線丟擲至負責用戶端謝員處, 謝員接到洪員所佈放之纜線轉身續拉時, 洪員轉身繼續工作, 再轉身時見謝員自高約 4 公尺屋頂塑膠板踏穿墜落地面, 經救護車送 縣 醫院轉院至 縣 醫院急救, 延至同日 19 時 15 分不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由高約 4 公尺屋頂墜落地面, 造成頭部外傷 胸部挫傷, 致顱內出血 氣血胸送醫不治死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 1 於高約 4 公尺屋頂從事佈纜作業未使勞工確實佩掛安全帶, 或於屋頂下方裝設安全網 2 於塑膠板屋頂上作業, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 三 ) 基本原因 : 無 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在 30 公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 66

67 八 現場示意圖或照片 : 墜落處 67

68 墜落 滾落 29 從事配料作業墜落攪拌槽遭攪拌機捲夾致死職業災害 一 行業分類 : 豬飼育業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 開口四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 據罹災者同事許 稱略 :99 年 8 月 24 日, 約於 9 時 15 分左右, 我當時開車載運飼料停妥車並卸下飼料後, 走路經過攪拌槽區域時, 我看到攪拌槽區域旁總槽水一直流出來, 且沒有看到有人在工作, 走過去發現我同事傅 人已在攪拌槽內, 臉朝下, 且攪拌機還在動 我先關閉攪拌機電源, 我大聲呼救並請其他同事一起過來幫忙, 且由同事打電話叫救護車及報警 當時在攪拌槽上有一根鋼管, 攪拌槽水位約七分滿, 我們先行拆下該支鋼管後, 同事鄭 先下去將傅 的臉翻轉朝上使其有空氣可以呼吸, 因為左腳被攪拌機勾住無法移動其身體 再啟動抽料馬達設備抽離水槽內之飼料水, 一直等到救護車到來時, 飼料水也抽的差不多了, 因救護車醫護人員判定已無生命跡象, 且告知不得移動現場, 等待警察來調查 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 墜落攪拌槽內被攪拌機捲夾致死 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 攪拌槽開口部分有墜落之虞, 未設有覆蓋, 護圍及圍柵設備 ( 三 ) 基本原因 : 1 未訂定安全衛生工作守則 2 未設置勞工安全衛生業務主管 3 未實施勞工安全衛生教育訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合需要之安全衛生工作守則, 並報檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 二 ) 為防止勞工有自粉碎機及混合機之開口部分墜落之虞, 雇主應有覆蓋, 護圍, 高度在九十公分以上之圍柵等必要設備 ( 勞工安全衛生設施規則第 76 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 68

69 ( 四 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 於僱用勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 鋼管對地 114 公分 鋼管距槽緣 62 公分 地面距槽緣 52 公分 圖一 鋼管對地約 114 公分, 鋼管距槽緣約 62 公皆, 地 面距槽緣約 52 公分 圖二 抽光攪拌槽內之飼料水, 發現罹災者之衣物 使 用之刀柄及刀片 69

70 墜落 滾落 30 從事文旦採收作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 果樹栽培業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 其他媒介物四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 依據目擊者勞工陳 稱述, 99 年 9 月 3 日 9 時許, 梁 爬到樹上要採收文旦, 陳 則在文旦樹下接梁 所採收下來的文旦, 突然看到梁 從文旦樹上摔下來, 頭部朝下, 撞到地面, 經送 雲林分院再轉送彰化 醫院急救, 延至 99 年 9 月 9 日 11 時許不治死亡 六 災害原因分析 : 依據臺灣 地方法院檢察署相驗屍體證明書記載, 直接引起死亡之原因 : 甲 呼吸衰竭 乙 頸椎損傷 丙 高處墜落 綜上所述, 及依災害發生經過以及災害現場概況研判, 本災害發生之可能原因為 :99 年 9 月 3 日 9 時許, 勞工梁 爬到樹上要採收文旦, 因腳踏樹幹斷裂, 在無防墜設施下, 從文旦樹上跌落, 頭部朝下, 撞到地面, 造成頸椎損傷, 經送 雲林分院轉送彰化 醫院急救, 延至 99 年 9 月 9 日 11 時許不治死亡 ( 一 ) 直接原因 : 由高約 2.7 公尺樹上墜落地面, 造成頸椎損傷, 致呼吸衰竭死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 於高約 2.7 公尺樹上從事文旦採收作業未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未置勞工安全衛生人員 2 未實施安全衛生教育訓練 3 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主應依規定置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 70

71 ( 三 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項 ; 於僱用勞工人數在 30 人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 : 71

72 墜落 滾落 31 從事蒸發器之除霜作業發生墜落致死職業災害一 行業分類 : 冷凍食品製造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 開口部分四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 9 月 22 日中秋節, 因該公司大部分員工均休假, 由罹災者工務課課長劉 獨自一人值 08:00 至 17:00 早班, 其工作內容為維持該公司冷凍庫等設備於正常狀態, 以避免冷凍食品腐壞, 並檢視冷凍庫內之蒸發器結霜情況, 不定期至距地高度約 9 公尺之蒸發器平台, 以手工具從事蒸發器之除霜作業,9 月 22 日罹災者同事團 於 16:00 上班時未見交接班之罹災者, 經遍尋罹災者不著, 約 17 時許發現罹災者仰躺於蒸發器平台下方之冷凍庫地面上, 於是緊急通知警衛聯絡救護車, 救護人員因罹災者身體已僵硬死亡, 遂逕送殯儀館存放, 由臺灣 地方法院檢察署安排鑑定死因, 於 99 年 9 月 25 日由臺灣 地方法院檢察署出具相驗屍體證明書 六 災害原因分析 : 該公司所僱勞工劉, 從事蒸發器之除霜作業時, 時, 不慎自距地高度約 9 公尺之蒸發器平台墜落至地面, 造成頭部外傷併顱骨骨折致死 綜合上述分析本次災害發生之原因如下 : ( 一 ) 直接原因 : 從事除霜作業時, 自距地高度約 9 公尺之蒸發器平台開口墜落至地面 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 高度二公尺以上之蒸發器平台邊緣, 未設有適當強度之圍欄 ( 三 ) 基本原因 : 1 未依規定訂定除霜作業之安全衛生作業標準供勞工遵循 2 未依其除霜作業守衛工作性質, 施以勞工安全衛生在職教育訓練 七 災害防止對策 : 蒸發器平台邊緣, 應設適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 ( 勞工安全衛生設施規則第 224 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 72

73 八 現場示意圖或照片 : 未設有圍欄之平台處仰視圖 說明 照片 : 蒸發器平台另側視圖, 平台上有 2 座蒸發器, 罹災者由未設有 圍欄之平台墜落之概略位置圖 蒸發器附近待清除之冰霜近視圖 73

74 墜落 滾落 32 從事廢沸石觸媒輸料管作業發生墜落致死災害 一 行業分類 : 未分類其他非金屬礦物製品製造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 動力搬運機械 - 螺旋輸料管四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 本案現場無目擊者 ; 據該公司勞工安全衛生業務主管稱述 :99 年 10 月 4 日約 13 時 30 分, 公司運送水泥進廠卸料時, 駕駛人員李 發現有人躺臥在矽酸鈣板配料場所矽砂輸料管下的地面上, 馬上通知鄰近作業員陳, 陳員即隨之前往災害現場探視, 並向罹災者的主管 ( 領班 ) 報告, 經領班通知 119 救護單位, 將罹災者送往 醫院救治, 延至 99 年 10 月 5 日 10 時 29 分不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從廢沸石觸媒輸料管上高度約 2.5 公尺處墜落, 造成頭部鈍傷併顱內出血, 致外傷性休克死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 1 對於在高度 2 公尺以上之廢沸石觸媒輸料管進行作業, 未架設施工架或設置工作台 2 對於在高度 2 公尺以上之廢沸石觸媒輸料管進行作業, 未使勞工使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未依規定置勞工安全衛生人員 2 未依規定之課程 時數實施勞工安全衛生教育訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之處所進行作業, 勞工有墜落之虞者, 應以架設施工架或其他方法設置工作台 ( 勞工安全衛生設施規則第 225 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依規定之課程 時數實施勞工安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 3 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主應依規定置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 74

75 八 現場示意圖或照片 說明 1. 罹災勞工進行消石灰下料異常察看處理作業時, 雇主未架設施工架或設置工作台 2. 罹災勞工於廢沸石觸媒輸料管距地面高度約 2.5 公尺墜落 75

76 墜落 滾落 33 從事窗戶清潔作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 建築物清潔服務業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 開口部分四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 10 月 10 日 9 時 35 分, 罹災者為清潔 3 樓大會議室上層室外窗戶, 經由室內移動式施工架工作台, 再由該工作台爬到上層窗戶外之挑高樑, 在清潔窗戶的過程中, 從挑高樑墜落地面, 經送行政院衛生署苗栗醫院急救, 於當日 11 時 00 分不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 自高 14.5 公尺之挑高樑墜落地面造成頭部外傷 顱腦損傷及顱內出血 頸椎骨折 氣血胸 骨盆骨折併腹內出血 右下肢開放性骨折致外傷性 出血性 神經性休克死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 1 未實施勞工安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主為營造安全衛生設施標準第 19 條第 1 項設施 ( 設置護欄 護蓋或安全網等防護設備 ) 有困難, 應採取使勞工使用安全帶等防止因墜落而致勞工遭受危險之措施 ( 營造安全衛生設施標準第 19 條第 2 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 應對勞工實施其工作所需之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 四 ) 應訂定適當安全衛生工作守則供勞工遵守 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 76

77 八 現場示意圖或照片 照片 1: 墜落處為三樓外牆窗台 照片 2: 三樓移動式施工架 77

78 墜落 滾落 34 從事浪板裝設作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 金屬結構製造業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 梯子四 罹災情形 : 死亡 1 人 五 發生經過 : 罹災者曾 為於工廠頂樓, 搭設鐵皮屋, 施做鐵皮屋側板時, 以伸縮梯做為上下設備, 攀登時不慎墜落, 當下立刻送至醫院急救後不治死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 高處墜落造成多處擦 挫傷引起胸部兩側氣腫, 右側氣血胸致死 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 對勞工於在高度二公尺以上之處所進行作業, 有墜落之虞, 未設置足夠強度之必要裝置或安全母索, 供安全帶鉤掛 ( 三 ) 基本原因 : 1 原事業單位對於高架作業未落實實施工作連繫與調整, 未確實對工作場所巡視 2 未實施勞工安全衛生教育訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度二公尺以上之處所進行作業, 勞工有墜落之虞者, 應以架設施工架或其他方法設置工作台 但工作台之邊緣及開口部分等, 不在此限 雇主依前項規定設置工作台有困難時, 應採取張掛安全網 使勞工使用安全帶等防止勞工因墜落而遭致危險之措施 使用安全帶時, 應設置足夠強度之必要裝置或安全母索, 供安全帶鉤掛 ( 勞工安全衛生設施規則第 225 條第 2 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行下列勞工安全衛生事項...; 於僱用勞工人數在 30 人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) 78

79 八 現場示意圖或照片 說明 罹災者墜落時之站立之高度約 2.2~2.5 公尺 說明 罹災者墜落屋頂之情形 79

80 墜落 滾落 35 從事運輸作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 汽車貨運業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 卡車四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 勞工劉 於 99 年 10 月 15 日早上駕駛曳引車從 港 號碼頭裝載廢鐵, 離開作業碼頭後前往 地磅, 於 10 時 1 分過磅後將車停在前方距地磅約 15 公尺處, 下車操作電動覆網, 可能操作之覆網展開不順, 遂爬上車斗調整覆網, 自高度約 3.8 公尺之南側車斗上墜落於地面, 經送醫延至 99 年 10 月 19 日 15 時 7 分不治死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 從高度約 3.8 公尺之車斗上墜落於地面, 造成頭部外傷致顱腦損傷死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 對於在高度 2 公尺以上之高處作業勞工有墜落之虞, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未實施安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 但經雇主採安全網等措施者, 不在此限 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依規定置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) 80

81 八 現場示意圖或照片 81

82 墜落 滾落 36 從事鋼構平台拆除作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 其他營造業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 工作台 踏板四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據勞工甲稱 : 我和勞工乙 2 人於下午 2 時許, 搭乘吊車之搭乘設備上至第 3 號機 ( 距地面高 公尺 ) 之鋼構 RC 平台上, 我們身上都有佩帶背負式安全帶, 有戴安全帽, 我們 2 人各自到平台兩端縱樑內側, 我的安全帶是勾掛在欄杆上, 勞工乙安全帶勾掛在 L 型角鋼上, 我們用乙炔切割鋼樑兩端, 我在切斷鋼樑腹板時, 勞工乙那端平台突然下陷, 勞工乙就掉下去, 我因安全帶還勾在欄杆上且用手抓住欄杆所以沒滑下去 等語 六 災害原因分析 : 災害原因應為平台前方左右二支 H 型鋼柱距地面約 1 公尺許處已先切除部分斷面 ; 而後勞工甲和勞工乙 2 人用乙炔切割兩側縱向 H 型鋼樑後端, 雖鋼柱及鋼樑已切割部分斷面並未完全切斷, 但已造成強度衰減, 又因左後側鋼樑接合板腐蝕自螺帽處剪斷, 造成平台往左往後塌陷破裂, 勞工乙自該平台塌陷破裂開口處墜落地面 ( 一 ) 直接原因 : 自平台塌陷破裂開口處墜落地面致頭骨嚴重碰擊碎裂死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 構造物之拆除, 未選任專人於現場指揮監督 2 未使勞工確實使用安全帶 3 構造物之拆除對不穩定部份未加支撐 4 拆除進行中, 未經常注意控制拆除構造物之穩定性 5 拆除鋼構 鐵構件或鋼筋混凝土構件時, 未有防止各該構件之倒塌等適當措施 ( 三 ) 基本原因 : 1 肇災單位及勞工危害認知不足 2 未針對拆除作業之倒塌 崩塌危害因素, 具體告知應採取之防範措施 3 未協議有關廠房拆除作業之安全方法及程序; 對於廠房拆除作業之工作場所未確實巡視 ; 又對該場所倒塌 崩塌及墜落危害, 未予以連繫與調整其工作場所必要之安全防護設備或措施 4 未實施鋼構組配作業主管安全衛生教育訓練 82

83 5 自動檢查之拆除作業檢點未確實 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於構造物之拆除, 應依下列規定辦理 : 二 對不穩定部份應加支撐 ( 營造安全衛生設施標準第 155 條第 2 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對於構造物之拆除, 應依下列規定辦理 : 二 拆除應按序由下逐步拆除 四 拆除進行中, 應經常注意控制拆除構造物之穩定性 ( 營造安全衛生設施標準第 157 條第 2 4 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 2 項 ) ( 四 ) 雇主對鋼鐵等構造物之拆除, 應依下列規定辦理 : 一 拆除鋼構 鐵構件或鋼筋混凝土構件時, 應有防止各該構件之突然扭轉 反彈或倒塌等適當措施 ( 營造安全衛生設施標準第 163 條第 1 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 五 ) 雇主使勞工從事營造作業時, 應就下列事項, 使該勞工就其作業有關事項實施檢點 : 一 八 建築物之拆除作業 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 67 條第 8 款暨勞工安全衛生法第 14 條第 2 項 ) ( 六 ) 雇主對擔任下列作業主管之勞工, 應於事前使其接受營造作業主管之安全衛生教育訓練 : 七 鋼構組配作業主管 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 10 條 ) ( 七 ) 雇主對於鋼構組配 拆除等 ( 以下簡稱鋼構組配 ) 作業, 應指定鋼構組配作業主管於作業現場辦理下列事項 : 一 決定作業方法, 指揮勞工作業 三 監督勞工個人防護具之使用 四 確認安全衛生設備及措施之有效狀況 五 其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施 ( 營造安全衛生設施標準第 149 條第 款暨勞工安全衛生法第 5 條第 2 項 ) ( 八 ) 雇主對於前條構造物之拆除, 應選任專人於現場指揮監督 ( 營造安全衛生設施標準第 156 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 2 項 ) 83

84 八 現場示意圖或照片 黃色虛線為罹災者墜落途徑 H 型鋼縱 向橫梁左 後方切割 H 型鋼縱 向橫梁右 後方切割 左前方 H 型鋼柱切 割處 右前方 H 型鋼柱切 割處 說明 平台前方左右各一支 H 型鋼柱, 距地面約 1m 許處橫向原已部分切除處已錯位折斷, 左側 H 型鋼縱向橫梁距左後方接合板處約 1m 許部分切割處向下彎折, 接合板於螺栓處剪斷, 左後方平台塌陷, 整座平台及 H 型鋼柱往左後方傾斜 84

85 墜落 滾落 37 從事廠房安裝電動鐵捲門窗作業自伸縮梯墜落致死職業災害一 行業分類 : 其他營造業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 梯子等四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 99 年 11 月 2 日, 劉員率領勞工員到 公司安裝電動鐵捲門窗工程, 先於該廠房東側牆上方 5 公尺處將金屬浪板切除約高 3 公尺 寛 4 公尺方形開口後, 再將電動鐵捲門窗安裝上 ; 直到下午約 5 時 30 分許結束, 此時罹災者楊 正收拾工具如榔頭 釘拔 鑿刀等, 約下午 6 時許, 罹災者楊員沿著斜靠在牆邊伸縮梯往上攀爬, 約在 4 公尺高處, 墜落於地面, 劉員遂即趕到楊員身邊發現其口吐鮮血呈昏迷狀, 即立刻打電話呼叫救護車送往 醫院並再轉往 醫院急救, 惟仍於 11 月 2 日下午 7 時 33 分不治 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 勞工於攀爬伸縮梯時自高度 4 公尺處墜落, 導致腦挫傷致死 ( 二 ) 間接原因 : 1 不安全狀況: 作為上下設備之伸縮梯頂部未穩固支撐 2 攀爬伸縮梯於高度超過 2 公尺以上時, 未確實使用安全帽 安全帶 ( 三 ) 基本原因 : 1 未辦理勞工安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則使勞工遵循 3 事業單位於交付承攬時未事前告知承攬人有關其事業工作環境 危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施 七 災害防止對策 : 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 85

86 八 現場示意圖或照片 電動鐵捲窗已預 掛上牆 墜落位置約為拉 梯接合處 說明 肇災拉梯頂部置放情形 拉梯依靠在該廠房的 H 型鋼柱上,H 型鋼寬 30 公分, 拉梯寬 42 公分 說明 斜靠拉梯頂部無法穩固支撐 86

87 墜落 滾落 38 從事駕駛鏟裝機駕駛鏟裝機作業作業發生墜落致死災害一 行業分類 : 政府機關二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 其他動力搬運機械四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 災害發生於民國 99 年 11 月 15 日上午 9 時 40 分許 當日上午 9 時 10 分許許員與罹災者涂 駕駛卡車從清潔隊出發至 市 區保養廠領取之前維修之鏟裝機 ( 該鏟裝機已於 99 年 11 月 8 日維修完成並通知清潔隊領回 ) 於上午 9 時 30 分許將卡車停放在 市 區, 罹災者涂 駕駛鏟裝機以後退方式開至卡車車斗停放, 當時許員與劉員尚在現場 於上午 9 時 40 分許, 鏟裝機為停放在卡車車斗上之靜止狀態, 無須再移動, 當時許員去盥洗室, 劉員回距離約十公尺處之保養廠繼續其他車輛維修工作, 故許員與劉員皆不在現場 由於罹災者涂 覺得鏟裝機停放位置不妥, 遂自行移動鏟裝機, 導致鏟裝機自卡車車斗的右邊擋板 ( 鏟裝機的左邊 ) 衝出車斗, 墜落地面, 發出極大之地面撞擊聲 劉員於保養廠聽到聲響後, 跑至現場查看, 發現鏟裝機左側朝下, 墜落地面, 罹災者在鏟裝機駕駛座上, 鏟裝機無變形, 故無被鏟裝機壓及, 當時罹災者意識清楚, 表示因覺得鏟裝機停放位置不妥, 遂自行移動鏟裝機, 並表示左側左股骨 肱骨疼痛 立即連絡清潔隊隊長, 並送往醫院急救後, 延至 99 年 11 月 19 日當日上午零時 5 分許死亡 六 原因分析 : 罹災者駕駛鏟裝機以後退方式開至卡車車斗停放, 覺得鏟裝機停放位置不妥, 自行移動鏟裝機, 因鏟裝機扭力大, 且過於靠近車斗邊緣, 未有人員從旁導引, 導致鏟裝機移動時自卡車車斗的右邊擋板 ( 鏟裝機的左邊 ) 衝出車斗, 墜落地面傷重死亡 ( 一 ) 直接原因 : 駕駛鏟裝機, 自卡車車斗的右邊擋板衝出車斗, 墜落地面 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 鏟裝機扭力大, 且過於靠近車斗邊緣 2 未有人員導引下, 自行移動鏟裝機 ( 三 ) 基本原因 : 未訂定勞工安全衛生管理計畫及未執行規定之勞工安全衛生事項 七 災害防止對策 : 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 實施勞工安全衛生管理, 執行下列勞工安全衛生事項 : 一 工作環境或作業危害之辨識 評估 87

88 及控制 十六 其他安全衛生管理措施 ( 勞工安全衛生組織管理及自動 檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 寬度 210 公分 模擬墜落之處, 長度 346 公分 高度 98 公分 照片一 停放鏟裝機之卡車及模擬墜落之處 不含鏟斗寬 度 145 公分 寬度 155 公分 照片二 罹災者駕駛之鏟裝機 88

89 墜落 滾落 39 從事廠房屋頂油漆作業發生墜落致死職業災害一 行業分類 : 建物裝修及裝潢業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 屋頂四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 工程行負責人陳 帶領罹災者戴 一同爬上 木材行廠房屋頂, 從事油漆作業, 工作約經過 30 分鐘左右, 陳 下到一樓來拿工具, 獨留戴 一人在屋頂繼續工作, 約經過 3 分鐘左右, 陳員突然看到戴員自屋頂墜落地面, 陳員急忙呼叫 木材行郭 幫忙, 開車將罹災者戴員送往 醫院急救, 於當日下午 13 時 24 分宣告死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 自距離地面高度約 10 公尺高的屋頂, 墜落地面傷重死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 對勞工於塑膠採光浪板構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 2 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未辦理從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練 2 未訂定安全衛生工作守則, 並報檢查機構備查, 以供勞工遵循 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主於僱用勞工時, 應施行體格檢查 ( 勞工安全衛生法第 12 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主應依勞工安全衛生法及有關規定, 會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則, 報經檢查機構備查後, 公告實施 ( 勞工安全衛生法第 25 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主應依規定設置勞工安全衛生人員( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 四 ) 雇主應依其事業規模 特性, 訂定勞工安全衛生管理計畫, 執行規定之勞工安全衛生事項. 於僱用勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替勞工安全衛生管理計畫 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 12 條之 1 暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 89

90 ( 五 ) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前, 應使其接受適合於各該工作必要之安全衛生教育訓練 ( 勞工安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 23 條第 1 項 ) ( 六 ) 雇主對勞工於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等材料構築之屋頂從事作業時, 為防止勞工踏穿墜落, 應於屋架上設置適當強度, 且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 ( 勞工安全衛生設施規則第 227 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 七 ) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 照片 1 已拆除自然排風器遺留之開口, 長 寬各約 75 公分, 距離地面高度約 10 公尺, 罹災者自該開口處墜落至地面死亡 90

91 罹災者墜落此地面 照片 2 罹災者墜落地點為廠房內木材放堆放區旁約 1.5 公尺處 91

92 墜落 滾落 40 從事液態橡膠儲桶回收作業時自合梯墜落死亡職業災害一 行業分類 : 其他橡膠製品製造業二 災害類型 : 墜落 滾落三 媒介物 : 梯子 ( 合梯 ) 四 罹災情形 : 死亡 1 人五 發生經過 : 勞工呂 進行液態橡膠儲桶之回收作業時, 以合梯攀爬至供料平台上方, 再將儲桶推至電動堆高機的貨叉上, 最後再以電動堆高機運送至地面, 災害發生時, 罹災者從高度 2.9 公尺的供料平台跨至高度為 2.18 公尺的合梯頂部踏板下來地面的過程中, 因供料平台與合梯頂部之間有約 72 公分之高度差, 勞工呂 因不慎失足而墜落地面, 經送往 醫院急救後死亡 六 原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 自高處墜落顱內出血死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 1 勞工於高差超過 1.5 公尺以上之場所作業時, 未設置能使勞工安全上下之設備 2 在高度 2 公尺以上有墜落之虞之高處作業, 未使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未落實安全衛生管理 2 未實施勞工安全衛生教育訓練 七 災害防止對策 : ( 一 ) 雇主對勞工於高差超過 1.5 公尺以上之場所作業時, 應設置能使勞工安全上下之設備 ( 勞工安全衛生設施規則第 228 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 二 ) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 ( 勞工安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) ( 三 ) 雇主對於高度在二公尺以上之工作場所邊緣及開口部份, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 應設有適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 ( 勞工安全衛生設施規則第 224 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 92

93 八 現場示意圖或照片 72 公分 290 公分 218 公分 說明 人員攀爬至平台將橡膠儲桶推至電動堆高機貨叉上 93

94 墜落 滾落 41 從事電話線配線作業發生墜落災害一 行業分類 : 機電 電信及電路工程業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 梯子 ( 木製合梯 ) 四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據 股份有限公司工程師張 稱, 聽災害現場正對面 洗車場負責人陳 轉述 :99 年 12 月 3 日 15 時 15 分許, 勞工盧 在 市 區 路 段 號房屋騎樓柱前, 準備從事市內電話線配線作業 盧 面向木製合梯登上第 3 踏板或第 4 踏板時, 因重心不穩且木製合梯未有繫材扣牢, 從木製合梯上向後傾倒摔落地面, 後腦猛烈撞擊地面, 而木製合梯則倒向對側 陳 看到了大喊有人摔倒, 在屋內從事裝潢作業邱 ( 未設公司行號 ) 聽到了出來查看, 看到盧 仰躺於地, 叫他都沒有反應, 立即打 119 求救, 約 20 分鐘後, 救護車抵達現場, 將盧 緊急送 醫院急救, 延至 99 年 12 月 5 日 14 時 16 分不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由木製合梯高 1 公尺之第 3 踏板或高 1.3 公尺第 4 踏板階上摔落, 後腦撞擊地面造成頭部外傷致顱腦損傷死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 使用木製合梯未具有堅固之構造 兩梯柱頂端鉸接處損傷鬆開 兩梯腳間未有繫材扣牢 未有安全梯面, 罹災勞工未戴用安全帽 ( 三 ) 基本原因 : 未置勞工安全衛生管理員 七 災害防止對策 : ( 一 ) 事業單位以其事業招人承攬時, 原事業單位就職業災害補償仍應與承攬人負連帶責任 ( 勞工安全衛生法第 16 條 ) ( 二 ) 雇主應依規定, 置勞工安全衛生人員 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 3 條第 1 項暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 三 ) 適用規定之事業單位, 應設勞工安全衛生委員會 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 10 條暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) ( 四 ) 事業單位依規定設管理單位或置勞工安全衛生人員時, 應填具 勞工安全衛生管理單位 ( 人員 ) 設置 ( 變更 ) 報備書 陳報檢查機構備查 ( 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第 86 條暨勞工安全衛生法第 14 條第 1 項 ) 94

95 ( 五 ) 雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員, 應使其正確戴用安全帽 ( 營 造安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 八 現場示意圖或照片 木製合梯向另一側傾倒 罹災者從木製合梯上向後傾倒摔落地面 災害發生地點 : 市 區 路 段 號房屋騎樓前 95

96 墜落 滾落 42 從事房屋外牆廣告牆看板搭架工程發生墜落致死職業災害一 行業分類 : 戶外廣告業二 災害類型 : 墜落三 媒介物 : 其他 ( 竹竿 ) 四 罹災情形 : 死亡 1 人五 災害發生經過 : 據 公司負責人孔 等人稱述 ;99 年 12 月 15 日 公司領班楊 等 3 人, 在 縣 鎮 路 號前, 從事房屋外牆廣告牆施工前探勘工作, 領班楊 原與屋主約定當日 13 時許打開鐵捲門, 以便登上頂樓探勘廣告牆施工方法, 楊 等 3 人於 12 時許提早到達施工地點, 因等不及屋主打開 1 樓鐵捲門, 便開始以移動梯爬上 路 號所設直立廣告看板鐵製支架, 攀爬至直立廣告看板最頂端 ( 距離地面約 12 公尺 ), 並跨坐在廣告看板上, 並將竹竿 ( 長度 730 公分, 頭端直徑約 11 公分, 尾端直徑 5 公分 ) 頭端長度約 120 公分長度, 以鐵線捆綁 3 處 ( 每處距離約 50 公分 ), 固定於直立廣告看板頂端鐵製支架, 約 12 時 10 分楊 00 即開始攀爬竹竿欲登上 4 樓樓頂 ( 廣告看板頂端距離 4 樓樓頂約 3 公尺 ), 約爬了 1 公尺許 ( 距離地面約 13 公尺 ), 竹竿即斷裂, 楊 00 跟著斷裂竹竿墜落地面, 不治死亡 六 災害原因分析 : ( 一 ) 直接原因 : 由距離地面高度 13 公尺竹竿斷裂處墜落地面, 造成胸部挫傷致胸膛內出血死亡 ( 二 ) 間接原因 : 不安全狀況 : 對於高差 1.5 公尺以上之場所作業時, 未設置能使勞工安全上下之設備 對於在高度 2 公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具 ( 三 ) 基本原因 : 1 未置勞工安全衛生人員 2 未實施勞工安全衛生教育 訓練 3 未訂定安全衛生工作守則 七 災害防止對策 :( 簡述防止本災害有關法令規定及其他可採行之對策 ) ( 一 ) 雇主對勞工於高差超過 1.5 公尺以上之場所作業時, 應設置能使勞工安全上下之設備 ( 勞工安全衛生設施規則第 228 條暨勞工安全衛生法第 5 條第 1 項 ) 96