三级综合医院评审实施细则2011年版

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沚亡元
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1 卫生部三级综合医院评审实施细则 2011 年版药事管理部分第三章患者安全五. 特殊药物的管理, 提高用药安全 P2 第四章医疗质量安全管理与持续改进五. 住院诊疗管理与持续改进 P3 十一. 中医管理与持续改进 P6 十五. 药事和药物使用管理与持续改进 P7 1

2 第三章患者安全五. 特殊药物的管理, 提高用药安全评审标准评审要点对高浓度电解质易混淆 ( 听似看似 ) 的药品有严格的贮存要求, 并严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度有高浓度电解质听似看似等易混淆的药品贮存与识别要求 1. 严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度 2. 有麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法的相关规定 3. 相关员工知晓管理要求, 并遵循 B 符合 C, 并职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈, 有改进措施 A 符合 B, 并执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法相关规定, 符合率 100% 1. 对高浓度电解质化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 2. 对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识 3. 相关员工知晓管理要求具备识别技能 B 符合 C, 并职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈, 有改进措施 2

3 A 符合 B, 并对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药物做到全院统一警示标识, 符合率 100% 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序, 并由转抄和执行者签名确认处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序, 并由转抄和执行者签名确认 1. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序, 并有转抄和执行者签字 2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度对于住院患者, 应由医师下达医嘱, 药学技术人员统一摆药, 护士按照规范实施发药, 确保给药安全 3. 开具与执行注射剂的医嘱 ( 或处方 ) 时要注意药物配伍禁忌, 按药品说明书应用 4. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 5. 正确执行核对程序 90% B 符合 C, 并 1. 建立药品安全性监测制度, 发现严重群发不良事件应及时报告并记录 2. 临床药师为医护人员患者提供合理用药的知识, 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 3. 职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈, 有改进措施 A 符合 B, 并正确执行核对程序达到 100% hdhs ssnccn 五住院诊疗管理与持续改进评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进评审要点 3

4 4.5.2 根据现有医疗资源, 按照医院现行临床诊疗指南疾病诊疗规范药物临床应用指南临床路径, 规范诊疗行为 ; 用单病种过程质量等质控指标, 监控临床诊疗质量 ; 对疑难危重患者恶性肿瘤患者, 实施多学科综合诊疗, 为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理肠道外营养疗法遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 1. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度 2. 抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范 3. 实行三级管理, 临床医师经过培训考核合格后方可授予相应级别的处方权 4. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估, 按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用 B 符合 C, 并落实抗菌药物处方点评制度, 改进抗菌药物使用 A 符合 B, 并 1. 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内, 符合相关规定 2. 医院信息系统支持抗菌药物管理 1. 有肠道外营养疗法的规范或指南 2. 按处方 ( 医嘱 ) 由药学部门集中配制肠道外营养注射剂, 符合注射剂配制 GMP 规范要求 3. 不具备药学部门集中配制条件, 由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制 B 符合 C, 并有主管部门监督管理, 对存在问题及时反馈 A 符合 B, 并 1. 持续改进措施有效 2. 对肠道外营养疗法使用实施分级管理 1. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范, 方便查询 2. 有评价用药情况的记录 3. 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂 4

5 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 B 符合 C, 并有主管部门监督管理, 对存在问题及时反馈 A 符合 B, 并 1. 对激素类药物及血液制品使用管理有效, 无滥用现象 2. 有对激素类药物血液制剂使用实施分级管理 1. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范, 方便查询 2. 规范正确地使用肿瘤化学治疗药物, 对可能发生的不良反应有处置预案, 药学部门能提供必要的信息支持 3. 对肿瘤化学治疗药物的超常规超剂量新途径的用药方案, 应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定 4. 药学部门能为此类特殊药品的新制剂新采购药品提供详细的使用说明文件 B 符合 C, 并有主管部门监督管理, 对存在问题及时反馈 A 符合 B, 并 1. 对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效 2. 有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 1. 根据抗菌药物临床应用指导原则, 结合本院实际, 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度规范 2. 对相关人员进行培训 3. 相关人员知晓并执行上述制度与规范 5

6 B 符合 C, 并 1.Ⅰ 类切口 ( 手术时间 2 小时 ) 手术, 预防性抗菌药使用比例 30% 2. 主管部门履行监管职责, 并有分析反馈和整改措施 A 符合 B, 并手术预防性抗菌药使用符合相关规范十一中医管理与持续改进评审标准评审要点医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室, 应当符合卫生部医院中药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求根据医院规模和临床需要, 设置规范的中药房与中药煎药室 1. 根据医院规模和临床需要, 设置规范的中药房与中药煎药室 2. 有中药质量管理的相关制度, 对采购验收贮存调剂煎煮等环节实行质量控制 3. 落实药物不良反应监测报告制度 4. 因医疗资源限制, 中药房和煎药室实行外包服务的, 应有服务质量保证, 合同中应有质量保证与方便快捷服务的条款 5. 相关人员知晓本岗位的履职要求 B 符合 C, 并 1. 主管部门履行监管职责, 定期评价分析和反馈 2. 主管部门依据合同对外包服务实行监管 A 符合 B, 并中药供应满足临床需要, 患者对煎药满意度高 6

7 十五药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律法规及规章制度的要求 ; 建立与完善医院药事管理组织医院设立药事管理与药物治疗学委员会, 健全药事管理体系有药事管理工作制度 1. 按照医疗机构药事管理规定的相关要求, 设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组, 职责明确, 有相应工作制度, 日常工作由药学部门负责 2. 根据本机构功能任务规模设置相应的药学部门 3. 药学部门负责药品管理药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作 4. 医务部门指定专人, 负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作 B 符合 C, 并 1. 药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范, 定期召开专题会议, 研究药事管理工作, 每年不少于 4 次, 有完整的相关资料 2. 医务部门与药学部门职责明确, 有协调机制 A 符合 B, 并有药事管理工作计划和年度工作总结, 能够体现药事管理的持续改进 1. 医院根据国家药事管理法律法规, 建立相应的药事管理制度 2. 医院根据医院的药事管理要求, 制定相应的工作制度操作规程, 并组织实施 3. 有药品遴选制度, 遵循一品两规要求, 制定本医院药品处方集和基本用药供应目录 4. 有抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂及高危药品临床使用管理办法 7

8 根据医院功能任务及规模, 配备药学专业技术人员, 岗位职责明确 B 符合 C, 并 1. 有药事法律法规及相关制度的宣传教育培训 2. 医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度 3. 有保证上述制度落实的相关措施 4. 有临床用药具体评价方法, 有改进措施和干预办法 A 符合 B, 并 1. 优先使用国家基本药物符合相关规定 2. 抗菌药物等临床使用符合相关规定 1. 药学专业技术人员满足工作需要, 按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格 2. 各级药学专业技术人员职责明确 3. 有药学专业技术人员培养考核和管理相关规定 4. 各级药学人员熟悉并履行本岗位职责 B 符合 C, 并 1. 人才梯队合理, 具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的, 应当不低于药学专业技术人员的 30% 2. 临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历, 经过规范化培训, 不少于 5 名 3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育, 符合相关规定, 作为考核晋升聘任的条件之一 4. 药学部门负责人应是学科带头人, 具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历, 及本专业高级技术职务任职资格 A 符合 B, 并 1. 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的 8% 2. 落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的, 应当不低于 13%, 教学医院应当不低于 15% 3. 能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务 8

9 加强药剂管理, 规范采购储存调剂, 有效控制药品质量, 保障药品供应有药品采购供应管理制度与流程, 有适宜的药品储备建立药品质量监控体系, 有效控制药品质量 1. 有药品采购供应管理制度与流程, 有固定的供药渠道, 由药学部门统一采购供应 2. 列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备, 每年增减调整药品率 5% 3. 医院配制销售使用的制剂经过批准 4. 基本用药供应目录品规数:500~800 床的医院, 西药品规数 1000 个, 中成药品规数 200 个 ;800 床以上的医院 : 西药品规数 1200 个, 中成药品规数 300 个 ( 医院自制制剂除外 ) B 符合 C, 并 1. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况, 每年至少两次, 无违规采购 2. 定期评估药品储备情况,85% 以上药品库存周转率少于 10~15 日, 定期评估, 有分析报告和提出改进措施 A 符合 B, 并药品采购规范储备适宜, 无违规采购 1. 有药品质量监督管理组织, 由主管药师及以上人员担任负责人, 职责明确 2. 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程 3. 有药品验收相关制度与程序, 保证每个环节药品的质量 B 符合 C, 并 1. 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性 2. 定期对药库调剂室药品质量进行抽检, 合格率达 99.8% 3. 每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查 4. 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析总结, 落实整改措施 9

10 有药品贮存制度, 贮存药品的场所设施与设备符合有关规定 A 符合 B, 并 1. 医院有药品质量监测网络 ( 平台 ) 2. 库房发出药品质量合格率 100% 1. 有药品贮存相关制度, 定期对库存药品进行养护和质量检查 2. 药品贮存基本设施与设备符合规定 : 根据药物性质和贮存量配置有温湿度控制系统, 有冷藏避光通风防火防虫防鼠防盗设施和措施设施设备质量均符合规定, 运行正常 3. 根据药品的性质特点分别设置冷藏库阴凉库常温库化学药品生物制品中成药中药饮片分别贮存, 分类定位存放中药饮片毒麻精药品易燃易爆强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库, 单独贮存药库与药品存放区域远离污染区, 温湿度和照明亮度符合有关规定 ; 药品库按规定设置有验收退药发药等功能区域 4. 有药品效期管理相关制度与处理流程效期药品先进先用近期先用, 对过期不适用药品及时妥善处理, 有控制措施和记录 5. 有高危药品目录, 各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志 6. 防腐剂外用药消毒剂等药品与内服药注射剂分区储存 7. 药品名称外观或外包装相似的药品分开放置, 并作明确标示 8. 实行药品采购贮存供应计算机管理, 药品库存量及进出量调剂室库存量及使用量定期盘点账物相符 9. 药库管理由药学专业人员负责, 科室或病区备用药品应指定专人管理 B 符合 C, 并药库面积符合相关规定 A 符合 B, 并药品管理资料完整详实, 有可追溯措施, 如实行条形码管理 10

11 执行特殊管理药品管理的有关规定对全院的急救等备用药品进行有效管理, 确保质量与安全 1. 麻醉药品精神药品医用毒性药品放射性药品等特殊管理药品按照法律法规规章制定相应的管理制度 2. 特殊管理药品有安全设施, 药库设置有毒麻精药品专用库 ( 柜 ), 配有安全监控及自动报警设施 ; 调剂室和各病房 ( 区 ) 手术室等有专用保险柜, 有防盗设施 ; 放射性药品按有关规定执行 3. 有麻精药品实行三级管理和五专管理的制度与程序 4. 有麻精药品实行批号管理的制度与程序, 开具的药品可溯源到患者 5. 有特殊管理药品的应急预案 B 符合 C, 并 1. 药学部门定期对特殊管理药品进行检查, 至少每月 1 次 2. 各相关科室有相应的特殊管理药品管理制度, 并严格实行 A 符合 B, 并特殊管理药品管理各环节措施得当, 有持续改进措施, 原始记录完整 1. 有存放于急诊科病房 ( 区 ) 急救室 ( 车 ) 手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用补充流程 2. 药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单, 有专人负责管理急救药品, 并在使用后及时补充, 损坏或近效期药品及时报损或更换 B 符合 C, 并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查, 对存在问题及时整改 A 符合 B, 并各科室备用急救等备用药品统一储存位置统一规范管理统一清单格式, 保障抢救时及时获取 11

12 落实药品调剂制度, 遵守药品调剂操作规程, 保障药品调剂的准确性 1. 按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程 2. 药品调剂时, 认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品 3. 药品使用遵循先拆先用, 先到先用的原则 4. 调剂作业有足够的空间与照明, 门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药 ; 住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐卫生符合要求 ; 5. 有病房 ( 区 ) 不需要使用的药品定期办理退药的相关规定, 对退药进行有效管理, 确保质量并有记录 6. 急诊有 24 小时的药学调剂服务 B 符合 C, 并 1. 有措施避免药品分装, 如需药品分装, 应有操作规程适当的容器, 外包装有药品名称剂量及原包装的批号效期和分装日期 2. 对病房 ( 区 ) 口服制剂药品实行单剂量配发, 注射剂按日剂量发药 3. 对肠外营养液危害药品静脉用药实行集中调配供应 4. 调剂室面积符合相关规定制剂的配制与使用符合有关规定 A 符合 B, 并 1. 有静脉用药调配中心 ( 室 ), 实行集中调配供应 2. 有对调剂工作督导检查追踪评价, 持续改进调剂工作 1. 医院配制制剂持有医院制剂许可证, 取得制剂批准文号, 有制剂质量标准 2. 有保证制剂质量的设施设备和管理制度, 按规定配备药学专业技术人员 3. 经省级药品监督管理部门批准后, 制剂方可在医院之间调剂使用 B 符合 C, 并有主管药师及以上专人负责制剂原料制剂成品质量检验, 原始记录及复核记录齐全 12

13 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定 A 符合 B, 并有制剂质量改进措施和召回制度, 有原始记录静脉用药在病房 ( 区 ) 分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善, 有管理制度有措施 B 符合 C, 并 1. 肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应, 集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件 2. 有工作人员岗位培训制度和培训计划, 并执行 3. 有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用, 对不适宜用药者定期分析总结, 能有效干预 4. 处方合格率 >99%; 二级库账物相符率 >99.9% 有药品召回管理制度 A 符合 B, 并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定, 药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告改进措施 1. 有药品召回管理制度与处置流程 2. 发现假劣药品时, 按规定及时报告有关部门并迅速召回, 妥善保存, 收集保留所有原始记录 3. 及时追回调剂错误的药品 4. 有患者服用假劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 13

14 B 符合 C, 并 1. 对假劣药品, 及时查明原因, 追究相关责任 2. 对调剂错误, 及时分析原因, 有整改措施建立完善的药品管理信息系统, 与医院整体信息系统联网运行 A 符合 B, 并有根据假劣药品和调剂错误的原因分析, 及时修订相关制度, 加强环节管理, 保障用药安全 1. 有完善的药品管理计算机软件系统, 并与医院整体信息系统联网运行且符合电子病历基本规范的相关规定, 对药品价格及其调整医保属性等信息实现综合管理 2. 有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统, 方便有关人员查询适时获取正确的药品信息 3. 药库和调剂室有药品进销存使用等实时管理系统, 实行药品定额和数量化管理, 包括药品账目和统计处方点评分析统计等 B 符合 C, 并有适宜的合理用药监控软件系统, 能为处方审核提供技术支持, 并定期更新 A 符合 B, 并 1. 通过用药监控系统, 对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理 2. 对改进措施落实情况有追踪评价, 有持续改进的成效执行处方管理办法, 开展处方点评, 促进合理用药临床药物治疗执行有关法规规章制度, 遵循相关技术规范 1. 有临床药物治疗遵循合理用药原则药品说明书临床诊疗指南及临床路径等相关规定与程序 2. 有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序 3. 有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药, 并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序 4. 有超说明书用药管理的规定与程序 14

15 医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行 B 符合 C, 并 1. 有对临床超说明书用药的监控措施和记录 2. 医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合 A 符合 B, 并 1. 有临床用药监控和超常预警体系, 对临床超常用药趋势及时干预, 有干预和改进措施 2. 改进措施落实情况有追踪评价, 有持续改进的成效 1. 有根据处方管理办法制定本院处方管理实施细则, 对注册执业医师处方权医师开具处方药师调剂处方有明确规定 2. 医师处方签名或签章式样, 分别在医疗管理药学部门留样备案医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致 3. 按医院基本用药供应目录开具处方, 药品品规和药品生产企业与医院基本用药供应目录一致 4. 处方书写规范完整, 开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 5. 处方用量和麻醉精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定 B 符合 C, 并 1. 不合理处方 1% 2. 处方药品通用名使用率达 100% A 符合 B, 并定期对处方质量进行检查, 检查结果与医师考核挂钩 15

16 护士抄 ( 转 ) 录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程, 必须经过核对, 确保准确无误已开具处方, 并遵医嘱使用的药品应记入病历 1. 经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱 2. 用药医嘱抄 ( 转 ) 录须经核对, 确保准确无误, 并有转抄者签名 3. 有防范给药差错的措施, 护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称用法用量给药途径药品效期外观质量等进行核对与检查, 并签字确认 4. 护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应, 发生异常应与医师沟通 5. 有特殊情况使用患者自带药品的相关规定凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应, 一般不得使用患者自带药品确需使用应符合规定 B 符合 C, 并 1. 给药前要尊重患者对药物使用的知情权 2. 护士按照给药时间分次为患者发放口服药, 并说明用法 A 符合 B, 并有给药差错分析整改和持续改进 1. 患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录 2. 护理人员对患者的每次给药均应记录 3. 所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存 B 符合 C, 并病程记录中有明确的用药依据及分析 A 符合 B, 并临床药师为实施临床路径与单病种质控病例重点肿瘤住院患者建立药历 16

17 药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核调配发药, 对临床不合理用药进行有效干预医院有可行的监督机制与措施 1. 药师及以上人员承担审核处方工作, 依据处方管理办法的相关要求审核处方 / 用药医嘱是否规范适宜 2. 对不规范处方用药不适宜处方进行有效干预, 及时与医生沟通 3. 调剂处方流程合理, 按有关规定做到四查十对调剂过程有第二人核对, 独立值班时双签字核对 4. 发出的药品标有用法用量和特殊注意事项 5. 发药时对患者进行用药交代和用药指导, 关注特殊群体的用药指导必要时为患者提供书面用药指导材料 6. 设有用药咨询窗口 ( 台 ), 有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务 7. 住院医嘱单按照处方管理, 药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据, 确保用药适当性及正确性 8. 有发药差错登记报告的制度与程序, 并执行 9. 对药师进行定期的有针对性的药学技能培训 B 符合 C, 并 1. 有差错分析制度和改进措施定期进行差错防范培训 2. 调剂室年出门差错率 0.01% 3. 由专职药学人员为患者提供用药咨询, 有咨询记录, 并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作 4. 药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核 A 符合 B, 并有促进临床合理用药持续改进的措施, 有专人负责对防范差错工作进行系统检验, 对临床不合理用药进行干预效果分析, 体现多环节防范与持续改进效果 17

18 开展处方点评, 建立药物使用评价体系 1. 有按医院处方点评管理规范 ( 试行 ) 的要求制定医院处方点评制度, 组织健全, 责任明确, 有处方点评实施细则和执行记录 2. 每月至少抽查 100 张门急诊处方 ( 其中自费处方 20 张 ) 和 30 份出院病历进行点评 3. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评, 对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科外科呼吸科心内科肿瘤科神经科重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例 4. 对不合理处方进行干预 B 符合 C, 并 1. 每年开展 2 项以上专项药物临床应用评价, 每年每项评价不少于 4 次 2. 定期发布处方评价指标与评价结果, 定期进行通报和超常预警纳入医院质量考核目标, 实行奖惩管理 A 符合 B, 并 1. 每年开展 3 项以上专项药物临床应用评价, 每年每项评价不少于 4 次 2. 根据点评结果, 落实整改措施, 提高合理用药医师药师按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集, 优先合理使用基本药物, 并有相应监督考评机制医师药师按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集, 优先合理使用基本药物, 并有相应监督考评机制 1. 按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集有关要求, 有优先使用国家基本药物的相关规定 2. 国家基本药物目录中的品种优先纳入药品处方集和基本用药供应目录 B 符合 C, 并有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施, 并有监督考评机制 A 符合 B, 并统计医院用药, 国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定 18

19 医师药师护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求, 合理使用药品, 并有监督机制抗菌药物管理有适当的组织, 并制定章程, 明确职责, 对抗菌药物的不合理使用有检查干预和改进措施 ( ) 根据指导原则结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理制度, 并检查落实情况 ( ) 1. 药事管理组织有抗菌药物管理小组, 人员结构合理职责明确 2. 召开抗菌药物管理小组会议 4 次 / 年 3. 有全院抗菌药物临床应用的管理监测与评价制度 4. 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训 B 符合 C, 并 1. 有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 2. 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网 3. 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标 A 符合 B, 并 1. 根据本院抗菌药物临床应用监测的结果, 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值 (1) 门诊患者抗菌药物使用率 20% (2) 住院患者抗菌药物使用率 60% 2. 有干预前后分析报告, 体现改进效果 1. 有抗菌药物临床应用和管理实施细则, 抗菌药物分级管理制度, 有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序, 实行责任制管理 2. 感染专业医师微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持 3. 有本院检验院感药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告, 至少每 6 个月一次 19

20 落实各类手术 ( 特别是 Ⅰ 类清洁切口 ) 预防性应用抗菌药物的有关规定 ( ) 加强抗菌药物购用管理 ( ) B 符合 C, 并 1. 有特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准, 并实施监控和干预, 临床应用基本合理 2. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30% 3. 药学部会同医务处质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管每月至少抽查门急诊处方 100 张住院病历 30 份, 发现问题, 及时整改 A 符合 B, 并抗菌药物合理应用情况作为院科两级综合目标考核的重要指标 1. 手术室管理规范, 认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南 ( 试行 ), 做好感染预防控制工作 2. 有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定, 对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理 3. 对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理, 并有月报告制度 B 符合 C, 并 Ⅰ 类切口 ( 手术时间 2 小时 ) 手术, 预防性抗菌药物使用率 30% A 符合 B, 并围术期预防感染规范, 符合指导原则等要求 1. 医院抗菌药物采购目录 ( 包括采购抗菌药物的品种剂型和规格 ) 向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案 2. 有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物, 可以启动临时采购程序的制度与程序 B 符合 C, 并对抗菌药物购用有专项监督 A 符合 B, 并根据监督结果, 分析改进工作, 无违规购用 20

21 有药物安全性监测管理制度, 观察用药过程, 监测用药效果, 按规定报告药物严重不良反应, 并将不良反应记录在病历之中实施药品不良反应和用药错误报告制度, 建立有效的药害事件调查处理程序 ( ) 有完善的突发事件药事管理应急预案, 药学人员可熟练执行 ( ) 1. 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序 2. 医师药师护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测重点监测非预期 ( 新发现 ) 的严重的药物不良反应有原始记录 3. 发生严重药品不良反应或药害事件, 积极进行临床救治, 做好医疗记录, 保存好相关药品物品的留样, 并对事件进行及时的调查分析, 按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门 4. 将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 B 符合 C, 并 1. 有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施 2. 对严重用药错误报告有分析, 有整改措施 A 符合 B, 并建立药品不良事件报告信息平台, 与医疗安全 ( 不良 ) 事件统一管理 1. 有完善的突发事件药事管理应急预案, 组织层次清晰, 人员分工明确, 体现良好的合作, 各部门无缝隙衔接, 对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定 2. 有本院的突发事件医疗救治药品目录 B 符合 C, 并 1. 有突发事件药事管理应急预案执行培训, 相关人员熟悉预案流程和岗位职责, 可迅速配合临床抢救 2. 应急药品具有可及性和质量保证 A 符合 B, 并有针对重大突发事件, 大规模调集应急药品的保障方案 21

22 配备临床药师, 参与临床药物治疗, 提供用药咨询服务, 促进合理用药开展以病人为中心以合理用药为核心的临床药学工作按规定配置临床专职药师 1. 有根据医疗机构药事管理规定, 建立临床药师制, 为临床合理用药提供药学专业技术服务 2. 在药学部门设置临床药学科 ( 室 ), 由副主任药师及以上人员负责, 有工作制度和岗位职责 3. 以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务, 将药品信息分析作为医院药品遴选的参考 4. 药师应审核处方和用药医嘱适宜性, 对患者进行用药教育指导安全用药 B 符合 C, 并 1. 开展处方点评药物临床应用评价, 定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析 2. 结合临床开展药学科研工作, 有计划检查和总结 A 符合 B, 并 1. 进行个体化给药方案的研究与监测, 有计划检查和总结, 有临床药学工作记录和持续改进措施 2. 临床药师参与临床路径与单病种质控工作 1. 临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历, 并经毕业后教育或在职岗位培训后, 进入临床药师工作岗位 2. 有临床药师培养计划, 并纳入医院医疗技术人员培养计划 3. 配备 5 名以上临床药师, 全职专科从事临床药物治疗工作至少在 4 类药物的临床应用中设有临床药师, 其工作至少覆盖 4 个以上临床专业科室 4. 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间 85% B 符合 C, 并 1. 每 100 张病床与临床药师配比在六类药物的临床应用中设有临床药师, 其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室 22

23 临床药师按其职责任务和有关规定参与临床药物治疗 A 符合 B, 并 1. 每 100 张病床与临床药师配比有临床药师与临床医师协作机制, 提高合理用药水平 1. 临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作, 在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作 2. 开展药学查房, 对重点患者实施药学监护和建立药历, 且工作记录完整 3. 参加病例讨论, 提出用药意见和个体化药物治疗建议 4. 参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治 5. 审核本人参与的专科病房 ( 区 ) 患者用药医嘱, 对不合理用药进行干预, 有干预记录 6. 定期为临床医师护士提供合理用药培训和咨询服务 7. 对患者进行用药教育, 指导安全用药 B 符合 C, 并 1. 每位临床药师有对患者进行用药教育的记录, 视患者情况修正其不当用药行为 2. 每位临床药师有重点患者用药的药历, 体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程 A 符合 B, 并医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中, 有体现临床药师的要求与措施重点是疑难高危肿瘤患者科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队, 能用质量与安全管理核心制度岗位职责与质量安全指标, 落实全面质量管理与改进制度, 定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安 1. 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理 2. 定期召开质量与安全管理会议, 对本部门的质量与安全管理进行检讨, 对全院的药学质量与安全进行总结分析, 每季度至少一次 23

24 全管理工作对药剂科有明确的质量与安全控制指标, 科室能开展定期评价活动, 解读评价结果, 持续改进药事管理工作 B 符合 C, 并 1. 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育 2. 定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果, 提出整改建议 A 符合 B, 并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作 1. 对药学部门有明确的质量与安全控制指标 2. 科室开展定期评价活动 3. 相关人员知晓本科 / 室 / 组的质量与安全控制指标要求 B 符合 C, 并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析评价, 结合医院药物安全性监测的结果, 提出整改措施 A 符合 B, 并 1. 主动征求临床科室对药学工作的意见和建议, 开展外部评价 2. 临床科室和患者满意度高 24

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