46 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期及时治疗肺部隐球菌病患者有播散表现神经系统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者, 均应行腰椎穿刺病变局限于肺, 推荐起始予氟康唑 400 mg/d, 临床稳定后减量至 200 mg/d, 总疗程 6 个月也可选择伊

Size: px

Start display at page:

Download "46 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期及时治疗肺部隐球菌病患者有播散表现神经系统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者, 均应行腰椎穿刺病变局限于肺, 推荐起始予氟康唑 400 mg/d, 临床稳定后减量至 200 mg/d, 总疗程 6 个月也可选择伊"

璩励糜
7 years ago
Views:

1 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期指南导读年美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南解读李燕明, 孙铁英 ( 卫生部北京医院呼吸与危重症医学科, 北京 ) 1 发布新指南的背景近 20 年来, 随着医学科学技术的飞速发展, 医疗干预和支持水平不断提高, 社会老龄化日益严重, 恶性肿瘤血液病获得性免疫缺陷综合征 (acquired immune deficiency syndrome, AIDS) 器官移植等免疫抑制宿主及其他危重患者不断增多在全球范围内, 肺部真菌病的发病率急剧上升, 已然成为人类健康的严重威胁抗原检测聚合酶链反应血清学诊断 CT 和正电子发射断层显像 (positron emission tomography, PET) 支气管镜纵隔镜和胸腔镜下活检等新的诊断技术和方法的发展, 使肺部真菌感染的确诊率有了很大提高同时, 伏立康唑和泊沙康唑等新唑类药物两性霉素 B 含脂制剂和棘白菌素等的新抗真菌药物的出现, 为医生提供了更多有效和安全的选择鉴于肺部真菌感染诊断和治疗的进展, 美国胸科学会 (American Thoracic Society, ATS) 组织真菌感染专家工作组, 制定了本指南 [1], 其为 ATS 对 1988 年版成人肺部真菌感染指南时隔 23 年后的首次修订本指南重点关注 3 个领域 :1 地方性真菌病, 包括组织胞浆病孢子丝菌病芽生菌病和球孢子菌病 ;2 免疫抑制和危重患者的感染, 包括隐球菌病曲霉病念珠菌病及肺孢子菌肺炎 ;3 罕见的新出现的真菌感染本指南虽主要针对肺部真菌感染, 但实际还涉及许多其他部位的侵袭性真菌感染在本指南中还同时介通讯作者 : 孙铁英 suntieying3@hotmail.com 绍了目前临床常用的一些抗真菌药物, 包括两性霉素 B 及其衍生物脂质制剂, 氟康唑伊曲康唑伏立康唑和泊沙康唑等三唑类药物, 卡泊芬净米卡芬净和阿尼芬净等棘白菌素等药物等本文将简要介绍免疫抑制及重症监护患者的真菌感染部分, 重点介绍临床常见的隐球菌病曲霉病和念珠菌病未涉及部分, 请读者参阅原文 2 免疫抑制及重症监护患者的真菌感染 2.1 隐球菌病的治疗隐球菌病最常见病原为新型隐球菌新型隐球菌多在免疫抑制宿主中致病,AIDS 患者尤其容易感染, 而新型隐球菌格特型感染者常见于特殊地理气候区域内的免疫功能正常人群脑膜炎是隐球菌感染中最严重和最常见的临床类型, 肺部感染在免疫健全或免疫缺陷患者中均可发生皮肤前列腺眼和骨骼是最常见的继发感染部位免疫健全宿主免疫健全宿主肺部隐球菌病可表现为无症状隐球菌定植, 其多发生在结构性肺疾病患者群中有症状者可表现为肺部结节包块或间质性肺炎当真菌负荷量大时也可出现胸腔积液淋巴结肿大, 甚至急性呼吸窘迫综合征无症状的免疫健全者单纯呼吸道隐球菌定植因可能自愈, 不推荐抗真菌治疗但是, 免疫状态在临床上很难判断, 宿主将来也许会演变为免疫缺陷患者, 同时肺部隐球菌病偶尔也可能播散因此为慎重起见, 可给予口服氟康唑治疗, 并随诊 1 年凡是疑有隐球菌感染者均应行隐球菌抗原检测对有症状持续发热疾病进展疾病播散或者隐球菌抗原滴度阳性者, 均应

2 46 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期及时治疗肺部隐球菌病患者有播散表现神经系统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者, 均应行腰椎穿刺病变局限于肺, 推荐起始予氟康唑 400 mg/d, 临床稳定后减量至 200 mg/d, 总疗程 6 个月也可选择伊曲康唑 400 mg/d, 治疗 6 个月因新型隐球菌格特型对于氟康唑敏感性稍低, 建议疗程大于 6 个月对病变播散或中枢神经系统感染者, 治疗方案同免疫缺陷宿主如病变为大块病灶且对药物反应不佳时, 可考虑外科手术切除免疫缺陷宿主 AIDS 血液系统肿瘤接受化疗或单克隆抗体治疗者实体器官移植者或炎性疾病如结节病等接受糖皮质激素治疗者糖尿病患者均对隐球菌易感对有脑膜炎播散性病灶或症状严重的免疫缺陷宿主, 推荐使用两性霉素 B[0.7~1.0 mg/(kg d)]+ 氟胞嘧啶 [100 mg/(kg d), 分 4 次给药 ]2 周 2 周后如脑脊液培养阴性, 可改为氟康唑 (400 mg/d) 治疗 8 周如果不能应用氟康唑, 可选用伊曲康唑 (400 mg/d) 不能使用唑类药物者, 也可选择两性霉素 B[0.7~1.0 mg/(kg d)]+ 氟胞嘧啶 [100 mg/(kg d)] 治疗 6~10 周建议给予氟胞嘧啶治疗的患者, 有条件应根据血药浓度调整剂量不推荐单一唑类药物治疗播散性隐球菌病或中枢神经系统受累患者对于 AIDS 且 CD4 + T 细胞计数 <200 /μl 的患者, 且隐球菌已有播散病灶或累及中枢神经系统, 建议氟康唑 200 mg/d 维持治疗并可无限期延长, 直至 CD4 + T 细胞计数 >200 /μl, HIV RNA 持续 3 个月检测不到, 患者病情稳定达 1~2 年为避免发生免疫重建综合征, 抗逆转录病毒治疗通常应推迟到抗隐球菌治疗开始 8~10 周后另需指出, 某些新一代的抗真菌药物在治疗隐球菌感染中的疗效还没有获得证实棘白菌素类药物, 如卡泊芬净对隐球菌属无活性, 不应用于隐球菌感染的治疗中枢神经系统隐球菌病患者颅内压升高的处置隐球菌病患者伴颅内压升高,CT 或磁共振未发现明确的颅内占位者, 建议行脑脊液引流指南建议有颅内压升高的隐球菌病患者, 应请神经外科等相关医师会诊并联合处置颅内压升高的隐球菌病患者不推荐使用乙酰唑胺和利尿治疗多数伴有颅内压升高的隐球菌感染不建议使用全身糖皮质激素在抗逆转录病毒治疗过程中患者出现脑膜炎恶化肺内淋巴结肿大肺内病变恶化等情况, 考虑可能发生免疫重建综合征, 对这类患者可以考虑辅助性使用全身糖皮质激素治疗推荐剂量为泼尼松 40~60 mg/d( 或等量 ), 治疗 1~2 周 2.2 曲霉病的治疗曲霉广泛存在于自然环境中, 多达 150 种在美国, 曲霉感染是侵袭性真菌病最常见的死亡原因感染人体的常见种类有烟曲霉黄曲霉黑曲霉和土曲霉侵袭性曲霉病 (invasive aspergillosis,ia) 往往发病急且易危及生命, 患者通常存在以下一种或多种危险因素 : 中性粒细胞减少使用糖皮质激素或细胞毒药物但目前越来越多的侵袭性曲霉感染患者无上述传统的危险因素, 特别是在重症监护病房 (intensive care unit,icu) 的患者群中这组患者多存在一些慢性基础疾病, 包括慢性阻塞性肺疾病流感后肝硬化酒精中毒各种手术植入物及慢性异质性肉芽肿性疾病等肺曲霉病还可表现为变应性支气管肺曲霉菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis,abpa) 曲霉肿及慢性坏死性曲霉菌病等具有危险因素的免疫缺陷宿主, 特别是中性粒细胞显著减少者具有预防真菌感染的指征本指南委员会认为, 在高危的造血干细胞移植和恶性血液病者, 特别是严重粒细胞缺乏患者预防使用抗曲霉药物, 患者将从中获益但在选择何种药物和选择最适宜人群方面尚存在争议 IA 一旦临床考虑或确诊 IA 必须快速并进行强有力的抗真菌治疗对所有患者, 逆转粒细胞缺乏状态至关重要手术切除在骨烧伤创面硬膜外脓肿玻璃体等部位曲霉侵袭感染的治疗中具有重要作用手术还可应用于强效抗真菌药物治疗失败的病例, 尤其曲霉侵犯血管可能导致大出血时抗曲霉的疗程通常很长, 需要几个月甚至超过 1 年的时间, 根据个体情况而定停止治疗需达到以下条件 : 临床症状和影像学病灶基本消失, 微生物学清除以及免疫抑制状态的

3 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期指南导读 47 逆转两性霉素 B 脱氧胆酸盐既往被认为是治疗 IA 的金标准, 但目前许多有经验的临床医生和最新版的美国感染病学会 (Infectious Diseases Society of America,IDSA) 指南均推荐伏立康唑作为首选药物, 且至少获得了 1 项大型随机临床试验结果的支持 (1) 常用抗 IA 药物 1 两性霉素 B: 目前没有确切的证据表明两性霉素 B 脂质制剂治疗 IA 优于两性霉素 B 脱氧胆酸盐含脂制剂最适于需要长期大剂量使用两性霉素 B 且要降低肾毒性风险的患者 2 伏立康唑 : 基于一项与两性霉素 B 脱氧胆酸盐对照的大型随机临床试验的结果, 伏立康唑现被认为是 IA 的标准治疗土曲霉菌通常对两性霉素 B 耐药, 却对伏立康唑敏感病情改善后, 伏立康唑可由静脉给药序贯为口服剂型 3 伊曲康唑 : 不推荐口服伊曲康唑初始治疗 IA 但是, 伏立康唑或两性霉素 B 控制病情以后可以序贯口服伊曲康唑 4 泊沙康唑 : 在体外和动物模型中, 泊沙康唑有较高的抗曲霉活性近期资料显示, 泊沙康唑可作为 IA 的补救药物泊沙康唑只有口服制剂 5 卡泊芬净 : 卡泊芬净仅限于 IA 的挽救治疗, 常与其他抗真菌药物联合应用于两性霉素 B 初始治疗失败的病例尽管卡泊芬净已被认为可单独作为于 IA 的挽救药物, 但它在体外却不具有杀曲霉活性, 目前也缺乏强有力的临床资料支持 6 联合治疗 : 每种药物都有自身的局限性, 联合用药可增强疗效扩宽抗菌谱更快达到治疗效果产生协同作用降低毒性药物的剂量并可减少耐药发生联合两性霉素 B 和唑类的研究很多虽然理论上两性霉素 B 和唑类药物存在拮抗作用, 但实践中, 两性霉素 B 联合伊曲康唑治疗 IA 显示有效虽然近期有关伏立康唑联合卡泊芬净的一些病例结果较为乐观, 但仍需要随机对照临床试验证明其有效性 7 免疫调节治疗 : 逆转患者的免疫抑制状态在 IA 的治疗中非常重要, 如对于异基因干细胞移植受者, 停用糖皮质激素者预后较好, 但往往临床难以做到再如采用免疫疗法, 如应用粒细胞集落刺激因子或粒细胞 / 巨噬细胞集落刺激因子, 增加吞噬细胞数量和缩短中性粒细胞减少持续时间, 激活吞噬细胞的杀菌活性, 从而更有效地杀灭真菌 (2)IA 的治疗推荐对于 IA 患者, 指南推荐如下 :1 首日静脉伏立康唑 6 mg/kg, 每 12 小时 1 次, 后 4 mg/kg, 每 12 小时 1 次, 直至临床改善, 序贯口服伏立康唑 (200 mg, 每 12 小时 1 次 ) 或口服伊曲康唑 (400~600 mg/d), 直至临床和影像学表现都消失或稳定 2 静脉脂质两性霉素 B[3~5 mg/(kg d)], 直至临床改善, 序贯口服伏立康唑 (200 mg, 每 12 小时 1 次, 首选 ) 或口服伊曲康唑 (400~600 mg/d), 直至临床和影像学表现都消失或稳定监测血清中的半乳甘露聚糖水平有利于判断治疗效果和预后 IA 患者逆转其免疫抑制状态 ( 如粒细胞缺乏状态 ) 非常重要并与预后相关一线治疗失败的患者需行挽救治疗, 挽救治疗指南建议 :1 首日静脉卡泊芬净 70 mg, 然后 50 mg/d 静脉用药 ; 或静脉米卡芬净 100~150 mg/d 直至病情改善, 序贯口服伏立康唑 (200 mg, 每 12 小时 1 次 ) 或口服伊曲康唑 (400~600 mg/d) 直至疾病治愈 2 初始口服泊沙康唑 200 mg, 每日 4 次, 疾病稳定后 400 mg, 每日 2 次口服慢性坏死性肺曲霉病 ( 半侵袭性曲霉病 ) 慢性坏死性肺曲霉病并不常见, 可形成空洞坏死和 ( 或 ) 纤维化病灶糖尿病基础肺部疾病和 ( 或 ) 糖皮质激素治疗是常见的危险因素, 其他免疫抑制状态如 AIDS, 亦可发病曲霉肿长程糖皮质激素治疗后可能会发展为半侵袭性肺曲霉病本病主要的临床表现为伴或不伴咯血的咳嗽呼吸困难体重减轻疲劳以及胸痛组织病理学可表现为慢性炎症坏死纤维化和 ( 或 ) 肉芽肿, 并在空洞邻近组织的浅表或坏死组织中会发现菌丝, 也会伴有胸膜增厚腔内曲霉肿现象虽无随机临床试验, 但有病例报告显示以下一种或几种治疗后取得效果 : 伏立康唑伊曲康唑两性霉素 B 手术切除和干扰素 (IFN)-γ 辅助治疗委员会则更倾向于使用伏立康唑 (200 mg, 每 12 小时 1 次 ) 或伊曲康唑 (400~600 mg/d) 来治疗轻中度慢性坏死性肺曲

4 48 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期霉病, 至病情和影像学稳定或显示病灶吸收对于病情严重患者, 如出现 IA, 则需要参照 IA 治疗建议, 初始治疗需要考虑静脉给予脂质性两性霉素 B 或伏立康唑关于是否需要手术治疗, 则要根据病情严重程度病灶的局部结构和抗真菌治疗效果综合判断 ABPA 由于 ABPA 为一种非侵袭性的过敏性疾病, 所以推荐的治疗方案与 IA 显著不同 ABPA 治疗的目标是预防和治疗该病的急性加重, 以及预防肺纤维化的发生系统性使用糖皮质激素是该病根本的治疗方法推荐泼尼松 ( 或其他等量糖皮质激素 ) 起始剂量为 0.5 mg/(kg d), 症状改善后逐渐减量轻度急性发作可应用吸入糖皮质激素和支气管扩张药, 白三烯受体调节剂作为辅助用药可能发挥一定的作用该病的急性发作期, 建议给予泼尼松 0.5~1 mg/(kg d) 治疗 1~2 周至临床症状缓解, 继以泼尼松 0.5 mg/kg, 隔日 1 次,6~12 周, 再逐渐减量至急性发作前糖皮质激素应用剂量哮喘症状反复发作, 则建议长期糖皮质激素治疗, 剂量常大于泼尼松 7.5 mg/d 无症状 ABPA 患者亦可发生肺损伤, 因此对所有 ABPA 患者均应规律检测血清 IgE 水平, 间期为 1~2 月如果血清 IgE 水平明显升高 ( 如初始治疗后病情稳定, 糖皮质激素维持治疗期间,IgE 水平为基线 2 倍 ), 就需要上调糖皮质激素用量还要定期监测肺功能和胸部影像学变化如果影像学出现浸润黏液嵌塞纤维化支气管扩张加重等表现或出现肺功能生理指标的恶化, 也需要调整用药剂量有研究表明与单用糖皮质激素治疗组相比, 伊曲康唑 (200 mg,1 天 2 次, 连续 16 周 ) 联合糖皮质激素治疗, 有助于改善症状, 并减少糖皮质激素用量抗 IgE 治疗在 ABPA 中的作用目前尚无定论曲霉肿曲霉肿是指在肺空洞性病灶中的真菌球不同宿主的自然病程各不相同预后不良的危险因素包括 : 严重的肺部基础疾病曲菌球数量和体积免疫缺陷状态曲霉特异性 IgG 滴度增加 HIV 感染慢性肺部结节病伴有空洞变化和肺移植咯血是其危险的并发症, 在免疫缺陷患者中, 曲霉肿可能发展为慢性坏死性曲霉病 ( 半侵袭性 ) 因为病变部位血供不良导致抗真菌治疗作用有限, 相关随机临床试验缺乏患者大咯血时, 须紧急行支气管动脉栓塞以挽救生命, 但栓塞后再次出血很常见, 需尽快请外科会诊手术切除是一项根本的治疗措施, 可以控制大咯血和局部病灶, 但具有高风险性和高死亡率, 常因患者的基础疾病和肺功能不能耐受手术而无法实施鉴于其抗真菌治疗效果的有限性, 委员会不建议对曲霉肿患者进行抗真菌治疗, 仅对疑有半侵袭曲霉病的患者给予抗真菌药物治疗曲霉相关的过敏性肺炎暴露于曲霉的环境可以导致过敏性肺炎慢性过敏性肺炎有时与间质性肺炎相似, 并可发展为肺纤维化怀疑此病时, 此前有曲霉暴露史, 需检测血清曲霉菌特异性抗体该病不需要抗真菌治疗, 治疗策略为避免曲霉暴露及必要时应用糖皮质激素治疗 ( 剂量可达 60 mg/d, 逐渐减量, 疗程 1 个月以上 ) 2.3 念珠菌病的治疗在美国, 念珠菌属是第 4 位常见医院内血行感染的病原体念珠菌血症是最常见的系统性或侵袭性念珠菌感染的表现形式同没有真菌血症的患者相比, 念珠菌血症明显延长住院时间念珠菌血症来源常常为定植在患者胃肠道和皮肤的念珠菌近期的研究表明, 大约 10% 的 ICU 患者中存在以下念珠菌血症的高危因素 :1 中心静脉留置导管, 假体植入, 全身使用抗菌药物 4 天 ;2 包括至少以下两种其他危险因素 : 入住 ICU 第 1~4 天全胃肠外营养或血液透析, 入住 ICU 前 7 天内或住 ICU 期间任何大手术或患胰腺炎, 入住 ICU 前 7 天内全身使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂, 中性粒细胞减少白色念珠菌仍然是念珠菌血症最常见的病原但近 10 年内, 非白色念珠菌引起的念珠菌血症比例为 40%~50% 非白色念珠菌血症在 ICU 发病率增加的危险因素包括 : 氟康唑的暴露史, 中心静脉导管, 使用抗菌药物的持续时间住 ICU 时间长短和某些特殊抗生素的暴露, 如万古霉素, 并不增加非白色念珠菌血症的风险最新念珠菌血症的流行病学资料表明, 光滑念珠菌是最常见

5 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期指南导读 49 的非白色念珠菌血症的病原体, 尤其是在免疫抑制的人群中近平滑念珠菌在念珠菌血症中居第 3 位, 在深静脉留置导管假体植入和实施静脉治疗措施的患者中更为多见热带念珠菌是念珠菌血症的第四大病原体, 与白血病, 中性粒细胞缺乏时间延长和长期入住 ICU 有关其他非白色念珠菌极少引起念珠菌血症, 包括克柔念珠菌乳酒念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌星形念珠菌有氟康唑暴露的患者, 克柔念珠菌更为常见念珠菌血症过去将念珠菌血症归于良性疾病的策略是不成功的念珠菌血症死亡率高, 并且目前有毒性较低的抗真菌药 ( 如氟康唑和棘白菌素类 ) 可供选择因此对于所有的一次或多次血培养念珠菌阳性的患者都应该按照念珠菌血症治疗已获批准可用于治疗念珠菌血症的抗真菌药物包括 : 多烯类 ( 两性霉素 B 脂质制剂和两性霉素 B), 唑类 ( 氟康唑伊曲康唑及伏立康唑 ), 棘白菌素类 ( 卡泊芬净米卡芬净及阿尼芬净 ) 在过去的 15 年间, 已经进行了一些大型对照性临床试验, 用以评估念珠菌血症治疗策略根据这些研究的结果, 针对念珠血症的治疗措施, 本指南推荐如下 (1) 如果可能, 应该拔除所有的中心静脉导管支持这个推荐的最好证据来自对非中性粒细胞减少人群的研究, 包括拔除导管与死亡率下降相关但目前尚无基于随机对照研究的数据支持如病情危重必须保留中心静脉导管, 建议更换留置部位 (2) 抗真菌的初始治疗应该选择下列方案之一 : 氟康唑, 一种两性霉素 B 制剂, 一种棘白菌素 ( 如卡泊芬净米卡芬净或阿尼芬净 ), 或氟康唑和两性霉素 B 联合治疗伏立康唑目前已被批准用于念珠菌血症的一线治疗怎样选择这些药物, 主要根据患者的临床状态病原的种类及其对抗真菌药物的敏感性药物的毒性影响药物清除相关器官的功能状态以及之前抗真菌药物的暴露情况等, 同时要考虑当地的流行病学数据因为非白色念珠菌对氟康唑的耐药率高, 因此在血非白色念珠菌分离率超过 10% 的医院, 初始经验治疗不建议用氟康唑, 可以选用多烯类或棘白菌素类这种选择方案同样适用于白色念珠菌对氟康唑原发耐药率高的医院, 原发耐药增高与预防性使用氟康唑增加等因素有关这个推荐适用于初始经验治疗, 如果分离出的念珠菌对氟康唑敏感, 应该更换为氟康唑治疗 (3) 如果患者的临床状况稳定, 而且最近未接受唑类治疗, 选择氟康唑 [(400 mg/d 或 6 mg/(kg d)] 或卡泊芬净 ( 首剂 70 mg, 序贯 50 mg/d) 或米卡芬净 (100 mg/d) 或阿尼芬净 ( 首剂 200 mg, 序贯 100 mg/d) (4) 如果患者临床状况不稳定, 或是血中念珠菌种属未鉴别出, 本指南未给出确定的建议以下建议可供选择, 包括 : 两性霉素 B[0.6~1.0 mg/(kg d)], 两性霉素 B 脂质制剂 [3~5 mg/(kg d)], 高剂量的氟康唑 [800 mg/d 或 12 mg/(kg d)], 卡泊芬净 ( 首剂 70 mg, 序贯 50 mg/d), 米卡芬净 (100 mg/d), 阿尼芬净 ( 首剂 200 mg, 序贯 100 mg/d), 伏立康唑 (6 mg/kg,12 小时 1 次, 共 2 次, 然后 3 mg/kg, 12 小时 1 次 ), 氟康唑 (800 mg/d)+ 最初 5~6 天联合两性霉素 B[0.6~1.0 mg/(kg d)] 方案的选择应结合当地的念珠菌流行病学状况本指南专家组均倾向于选择一种两性霉素 B 制剂或棘白菌素类药物 (5) 如果念珠菌种类已经明确, 应选择特异的有效药物对白色念珠菌和可能是热带念珠菌的患者, 应选择氟康唑 (400 mg/d) 或两性霉素 B[0.6~1.0 mg/(kg d)] 或一种棘白菌素 ( 剂量如第 4 条所述 ) 如果是近平滑念珠菌, 可以选择氟康唑 (400 mg/d) 或两性霉素 B[0.6~1.0 mg/(kg d)] 棘白菌素类药物对近平滑念珠菌的活性较弱对于由光滑念珠菌引起的菌血症推荐选择一种棘白菌素类或两性霉素 B 高剂量的氟康唑 (800 mg/d) 可作为一种替代方案对于克柔念珠菌菌血症, 应选择一种棘白菌素类或两性霉素 B 对于葡萄牙念珠菌菌血症, 优先选择氟康唑治疗 (6) 两性霉素 B 脂质制剂常用于常规抗真菌治疗不耐受或无效的病例

6 50 指南导读中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2012 年第 4 卷第 1 期 (7) 对所有念珠菌血症的患者, 不管使用什么药物和治疗方案, 治疗需持续到最后一份血培养阳性结果之后 2 周 (8) 眼部的表现可能是播散性念珠菌病的惟一表现, 并可能导致失明因此所有念珠菌血症患者在诊断的 2 周内至少要进行 1 次眼科专科检查眼科检查应该优先, 因为念珠菌血症一旦控制, 眼部播散不太可能发生对于粒细胞缺乏的患者, 一旦粒细胞数量恢复就应该进行眼科检查, 检查过早在这组患者中可能产生误导当玻璃体受累时, 可能还需要额外的治疗, 包括眼内的局部治疗和请眼科专家会诊决定是否需行玻璃体切除术眼部受累时, 应该延长静脉药物的治疗时间直至眼内炎消失眼部感染还可能是目前治疗方案失败的一种表现, 对于眼内炎的病例, 应请感染科专家会诊 (9) 对存在念珠菌血症危险因素的危重症患者, 是否给予预防性治疗目前还存在争议念珠菌肺炎由于念珠菌侵及肺实质引起念珠菌肺炎相对少见, 围绕该病还存在争议实际上, 从呼吸道分泌物中分离出念珠菌属常常没有临床意义两种形式的念珠菌肺炎报道均很少原发性肺炎是指源于吸入有念珠菌的口咽分泌物, 另一种为继发于念珠菌病血源性播散, 尤其是免疫缺陷宿主第二种形式更为常见目前还没有大的临床试验结果来指导该病的治疗大多数病例报告接受了两性霉素 B 治疗, 但随着新药的不断出现, 使治疗选择多元化, 如在上述念珠菌血症的治疗中所提及的 3 结语由于免疫缺陷宿主的增加及各种医疗介入技术和侵袭性操作的增多, 侵袭性真菌感染在临床越来越多见, 成为近年来感染领域备受关注的问题相应各种指南也层出不穷在我国针对真菌, 血液病学科呼吸学科危重病学科等各个临床专科都陆续出台了自己的指南性文件和专家共识 IDSA 在 2008 年和 2009 年也分别针对曲霉和念珠菌出台了诊治指南这些指南角度有所不同, 如有针对不同宿主的, 也有针对不同病原的, 虽大体无相悖之处, 但也稍有差别如针对念珠菌病,IDSA 的治疗分层主要根据是否存在中性粒细胞缺乏这一危险因素, 而在本指南中, 是根据临床情况是否稳定来进行治疗分层的在我们的临床实践中, 需根据具体情况, 灵活运用参考文献 [1] Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. An official American Thoracic Society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[j]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1): 收稿日期 :

<4D F736F F F696E74202D20BBC6CEC4BDDC2020B3C9C8CBB7CEBACDD6D8CEA3B2A1C8CBD5E6BEFAB8D0C8BEB5C4D6CEC1C62D2D416E206F C D656E742E707074>

<4D F736F F F696E74202D20BBC6CEC4BDDC2020B3C9C8CBB7CEBACDD6D8CEA3B2A1C8CBD5E6BEFAB8D0C8BEB5C4D6CEC1C62D2D416E206F C D656E742E707074> 成人肺和重危病人真菌感染的治疗 --An official ATS statement 广州军区广州总医院黄文杰内容引言方法抗真菌药物 -- 多烯类三唑类棘白菌素类真菌感染治疗 -- 组织胞奖菌病孢子丝菌病芽生菌病球孢子菌病副球孢子菌病隐球菌病曲霉病念珠菌病肺孢子菌肺炎其他真菌的治疗术语词汇表隐球菌病新型隐球菌最常见新生隐球菌为新发重要致病原 -- 美国西北太平洋地区