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1 第一章化学发光技术 一 免疫学检测发展阶段 免疫学检测主要是利用抗原和抗体的特异性反应进行检测的一种手段, 由于其可以利用同位素 酶 化学发光物质等对检测信号进行放大和显示, 因此常被用于检测蛋白质 激素等微量物质 我国免疫学的检测基本历经了以下几个过程, 如图 1.1 所示 化学发光免疫检测 (CLIA) 酶联免疫检测 (ELISA) 放射免疫检测 (RIA) 20 世纪 60 年代 70 年代 90 年代时间 图 1.1 免疫学检测发展阶段 尽管免疫诊断在临床诊断中占据着非常重要的地位, 但是从我国临床免疫诊断现状来看, 无论是临床应用方面, 还是产业化角度, 都处于相对比较落后的状态, 亟待改进 下表 1.1 就此做一比较 : 表 1.1 中国免疫诊断现状 放射免疫法 (RIA) 中国 国际 ( 欧美为主 ). 兴起于 20 世纪 70 年代, 现仍普遍使. 兴起于 20 世纪 60 年代, 现已基本退 用于县级以上医院 ; 出临床应用 ;. 产品处于衰退期 ;. 产品生命周期已终结 ;. 厂商试剂与仪器共同开发, 试剂基本. 厂商试剂和仪器共同开发, 试剂基本 系列化 系列化 酶联免疫法 (ELISA). 兴起于 20 世纪 80 年代, 现普遍使用于各级临床机构, 为我国临床免疫诊断的基本方法 ;. 产品处于成熟期 ;. 厂商试剂与仪器共同开发, 试剂尚未系列化. 兴起于 20 世纪 70 年代, 现仍在临床应用 ;. 产品处于衰退期 ;. 厂商试剂与仪器共同开发, 试剂基本系列化 化学发光免疫法 (CLIA). 导入于 20 世纪 90 年代, 现个别较大医院开展个别项目 ;. 产品处于导入期或成长期 ;. 无厂商开发生产, 完全依赖进口. 兴起于 20 世纪 80 年代, 现已被临床普遍使用, 成为临床免疫诊断的支柱方法 ;. 产品处于成熟期 ;. 厂商试剂与仪器共同开发, 仪器自动化程度高, 试剂系列化状态好 由以上分析不难看出, 化学发光免疫检测是大势所趋 ; 而取代进口, 发展我国的化学发光检测事业, 1

2 正是临床检验界着手发展的方向 由此, 我公司自 1998 年立项至今, 致利于化学发光检测方案设计, 自行开发了具有国内领先水平的化学发光底物, 与国外知名检测仪器生产商联合开发了化学发光全自动 半自动检测仪, 并自行设计开发了化学发光管理软件, 而今形成了仪器 试剂 软件全面配套, 为我国的临床检验界提供了一套完善的解决方案 二 化学发光免疫分析技术 概述 本世纪 70 年代中期 Arakawe 首次报道用发光信号进行酶免疫分析, 利用发光的化学反应分析超微量物质, 特别是用于临床免疫分析中检验超微量活性物质 目前, 这一技术已从实验室的稀有技术过渡到临床医学的常规检测手段 化学发光免疫分析 (Chemiluminescence Immunoassay,CLIA) 是将化学发光或生物发光体系与免疫反应相结合, 用于检测微量抗原或抗体的一种新型标记免疫测定技术 其检测原理与放射免疫 (RIA) 和酶免疫 (EIA) 相似, 不同这处是以发光物质代替放射性核素或酶作为标记物, 并藉助其自身的发光强度直接进行测定 化学发光免疫分析既具有放射免疫的高灵敏度, 又具有酶联免疫的操作简便 快速的特点, 易于标准化操作 且测试中不使用有害的试剂, 试剂保持期长, 应用于生物学 医学研究和临床实验诊断工作, 成为非放射性免疫分析法中最有前途的方法之一 原理 在化学发光免疫分析中包含两个部分, 即免疫反应系统和化学发光系统 免疫反应系统, 其基本原理同酶联免疫技术 (ELISA), 常采用双抗体夹心法 竞争法 间接法等反应模式, 如图 1.2,1.3,1.4 所示 如图 1.2 双抗体夹心法反应原理示意图 2

3 化学发光系统的原理在于免疫反应中的酶作用于发光底物 发光底物在酶的作用下, 底物发生化学反应并释放出大量的能量, 产生激发态的中间体 这种激发态中间体, 当其回到稳定的基态时, 可同时发射出光子 利用发光信号测量仪器即可测量光量子产额, 该光量子产额与样品中的待测物质的量成正比 由此可以建立标准曲线并计算样品中待测物质的含量 具体说来, 我们采用的是辣根过氧化物酶 (HRP) 催化鲁米诺 (Luminol) 底物发光系统, 如图 1.5 所示 我们的核心技术之一在于自行研制开发的发光底物系统, 该系统与国外同类产品的比较表明, 不仅主要性能指标达到了国外产品水平, 并且由于自行生产, 因此大大降低了发光底物的成本 在该底物系统中, 我们采用特殊的复合型增强剂, 发光快, 强度高, 发光平台期长, 可达 30~60 分钟, 因此完全可以满足临床检测的需要 其发光平台期测定结果如图 1.6 所示 (1) 与放免 (RIA) 产品比较与放射免疫试剂 (RIA) 比较, 化学发光避免了放射性核素的污染以及对操作人员的伤害, 大大缩短了反应时间, 同时兼具高灵敏度的优势 (2) 与酶免 (ELISA) 产品比较灵敏度与可测范围远远高于酶免产品, 兼具 ELISA 法简便的操作方法与较短的反应时间 (3) 与进口全自动发光比较试剂成本远远低于进口全自动发光试剂, 为开放体系, 也可适用其他发光检测仪器检测 应用 发光免疫分析作为一种非放射性免疫标记技术, 除了具有灵敏 特异 标记物稳定等特点外, 其检测程序亦简便 快速, 只需微量标本, 近年来临床上已应用于检测各种激素 肿瘤标志物 药物及其他微量生物活性物质, 亦可用于细菌和病毒感染的快速诊断 3

4 三 技术优势 技术路线的确定 为适应中国临床检验的实际需要, 我公司确定了以下的技术路线, 如下表 1.7 所示 : 技术鉴定 (1) 化学发光试剂的现状 已通过河北省科委鉴定 : 国外进口发光剂对比结果 : 符合率为 98%, 部分技术指标超过进口发光剂 甲胎蛋白 (AFP) 化学发光定量检测试剂盒 : 已通过中国药品生物制品检定所检定, 各项指标优异 癌抗原 125(CA125) 化学发光定量检测试剂盒 : 已通过中国药品生物制品检定所检定, 各项指标优异 催乳素 (PRL) 化学发光定量检测试剂盒 : 已通过中国药品生物制品检定所检定, 各项指标优异 (2) 化学发光仪及软件 化学发光分析管理软件已开发完成, 可实现程序测量 快速测量 单板多项 两点定标 自动打印化验单 工作量统计等功能 技术路线标准微孔板为反应载体标记辣根过氧化物酶鲁米诺底物系统全自动 半自动发光仪中文操作软件 表 1.7 技术路线思路确定思路操作简便 易于标准化应用广泛 标记技术稳定针对辣根过氧化物酶, 发光强度大, 扩展性强适合不同层次用户的需要方便国内临床免疫学检测实验室 四 产品介绍 系列试剂盒 现有试剂盒共有 5 个系列,20 余种产品 (1) 肿瘤标志物系列 : 甲胎蛋白 (AFP) 癌胚抗原(CEA) 血清铁蛋白(SF) β 2 微球蛋白 (β 2- MG) 人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 前列腺特异性抗原(PSA) 游离前列腺特异性抗原(f-PSA) 癌抗原 125(CA125) 癌抗原 15-3(CA15-3) 癌抗原 19-9(CA19-9) (2) 甲状腺功能系列 : 甲状腺素 (T4) 游离甲状腺素(FT4) 三碘甲腺原氨酸(T3) 游离三碘甲腺原氨酸 (FT3) 促甲状腺素(TSH) (3) 生殖内分泌激素系列 : 催乳素 (PRL) 黄体生成素(LH) 卵泡刺激激素(FSH) 孕酮(P) 睾酮 (T) 雌二醇(E2) (4) 糖尿病系列 : 胰岛素 血清 C 肽 (5) 其他检测系列 : 皮质醇 总 lge 生长激素(GH) 试剂盒评价标准 从临床应用角度考核检验试剂的可靠性, 是以其能否区分健康与疾病的能力作为依据的 目前还很难找到 100% 可靠的试验, 任何试验都会出现假阴性或假阳性 以下指标为评价一个试剂盒的常用指标, 不同的试剂盒将根据不同的标准进行评价 (1) 准确性准确性是指测定所得值与真值的一致性 (2) 精密性精密度是指对同一份样品重复测定, 每次测定结果和均值的接近程度 (3) 灵敏度 4

5 灵敏度是指某种试验检出极低免疫物质的能力 (4) 特异性特异性是指以无病者试验, 其阴性的百分率 (5) 稳定性是指试剂盒在有效期内保持稳定的程度 试剂盒操作注意事项 (1) 发光反应最适温度在 25~28, 为保证试验测定的准确性, 应严格控制实验室温度在 18~25 (2) 发光反应灵敏度很高, 因此需要严格按照说明书要求, 控制每步反应时间, 操作应紧凑 (3) 处理试剂和样品时需戴一次性手套, 操作后应彻底洗手 (4) 所有标本应视为潜在的传染性物质, 废弃处理时, 请按照当地政府和有关国家规定进行 (5) 操作前仔细阅读使用说明书, 不同批号的试剂不得混用 (6) 包被条打开后, 应将剩余包被条用密封保存, 以免受潮 (7) 加样头不可混用, 以免交叉感染 (8) 为避免边缘效应, 建议温育过程中将微孔板用封膜覆盖 (9) 洗涤要彻底, 洗液应注满每孔, 避免产生气泡 每次洗涤均应甩干孔内液体 但不可用水过猛, 最后应将孔内液体拍干 (10) 建议各实验室根据自己实际条件建立临界值范围 本试剂盒仅作其他诊断方法的辅助手段之一, 供医生参考 (11) 试剂请在有效期内使用 第二章肿瘤标志物检测 一 肿瘤标志物简介 近年来, 肿瘤已成为危害人类生命健康的常见病 多发病 肿瘤根据来源可分为瘤和癌, 按照性质可分为良性和恶性 肿瘤的发生直接影响机体的代谢, 如改变糖的代谢途径, 改变蛋白质与核酸的合成, 改变代谢过程中关键酶的活性, 以及引起激素代谢异常等 以蛋白质为例, 肿瘤组织中的蛋白质含量要比正常组织高 作为可用于肿瘤标志检测蛋白质来讲, 属于肿瘤组织自身增值中合成的标志蛋白质或酶均见增高, 而属于肿瘤细胞分化标志的蛋白质或酶, 其合成往往成减低趋势 并且通过研究发现, 在哺乳类动物胚胎期所具有蛋白质, 随着年龄增长其结构有所改变, 当人体出生后或随着年龄变化, 某些基因被关闭, 不再表达或很少表达该基因的活性, 当癌变时, 某些细胞退化成为分化较差的 近似于胚胎细胞时, 使得某些基因失活, 某些基因被激活, 重新合成一些胚胎蛋白, 如甲胎蛋白 癌胚抗原等, 这一现象称为返祖现象 这即为肿瘤标志物的检测建立了科学基础 所谓肿瘤标志物 (tumormarker,tm), 是指由肿瘤组织产生的存在于肿瘤组织本身, 或分泌至血液或其他体液, 或因肿瘤组织刺激, 由宿主细胞产生而含量明显高于正常参考值的一类物质 肿瘤标志物的检测, 对于肿瘤的早期发现, 病情的发展 治疗后的评价 监测复发和转移等方面都具有一定的应用价值, 可以为患者争取治疗时间, 延长患者生命 因而近年来, 世界许多医学科学工作者致力于对肿瘤细胞生长各环节 代谢与调控的基本规律和变化研究, 寻求新的特异性或相对特异性的肿瘤标志物 二 瘤标志物的分类 [ 肿瘤胚胎性抗原标志物 ] 5

6 该类蛋白质即前文所提到的因返祖现象的出现, 而产生的肿瘤标志物 虽然该类标志物与肿瘤组织不一定具有特定的相关性, 但与肿瘤的发生存在着内在的联系 例 : 甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein, AFP) 癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen, CEA) [ 糖类抗原标志物 ] 该类物质是肿瘤细胞表面的抗原物质, 或肿瘤细胞所分泌的物质 这类标志物的出现为临床肿瘤的诊断带来方便, 但其命名无规律可言 有些是肿瘤细胞株编号, 有些是抗体物质的编号 该类标志物又可分为两类 1. 糖类高分子粘蛋白抗原例 : 癌抗原 CA125 癌抗原 CA 血型类抗原例 : 癌抗原 CA19-9 癌抗原 CA50 [ 酶类标志物 ] 酶及同工酶是最早出现和使用的肿瘤标志物之一 肿瘤状态时, 机体的酶活力就会发生较大变化, 这主要是因为 1 肿瘤细胞或组织本身诱导其他细胞和组织产生异常含量的酶 ;2 肿瘤细胞的代谢旺盛, 细胞通透性增加, 使得肿瘤细胞内的酶进入血液, 或因肿瘤使得某些器官功能不良, 导致各种酶的灭活和排泄障碍 例 : 前列腺特异性抗原 (prostate specific antigen, PSA) 神经原特异性烯醇化酶 (neuron-specificenolase, NSE) [ 激素类标志物 ] 当具有分泌激素功能的细胞癌变时, 就会使分泌的激素量发生异常 这种现象被称为正位激素异常 而正常情况下不能生成激素的那些细胞, 转化为肿瘤细胞后所产生的激素, 或者是那些能产生出激素的细胞癌变后, 分泌出的是其他激素细胞所产生的激素, 这种现象被称为异位激素异常 衡量异位激素异常的条件是 :1 有非内分泌腺细胞合成的激素 ;2 某种内分泌细胞却分泌其他分泌腺细胞的激素 ;3 肿瘤患者同时伴有分泌异常综合征 ;4 这类肿瘤细胞在体外培养时也能产生激素 ;5 肿瘤切除或经治疗肿瘤消退时, 此种激素含量下降, 内分泌综合征的症状改善 例 : 人绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonagotropin,hcg) 人胎盘催乳素 (PRL) [ 其它蛋白质类标志物 ] 另外还有一些早期发现的蛋白类肿瘤标志物, 特异性稍差, 但检测方法相对比较容易, 因而常作为常规检测项目, 用以肿瘤普查 例 :β2- 微球蛋白 (β2-microglobulin,β2-mg) 血清铁蛋白 (Serum Ferritin,SF) 三 肝癌及甲胎蛋白 (AFP) 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管细胞癌变所形成的恶性肿瘤, 是我国常见的恶性肿瘤 近年来国内外原发性肝癌的发病率, 均有不断增高的趋势 从世界范围来看, 各地区发病有较大差别, 欧美国家发病率较低 (1.9~3.4 人 /10 万人 ), 亚非国家发病率较高 (4.6~98.2 人 /10 万人 ) 根据我国一些地区的普查, 我国的发病率为 14.5~53 人 /10 万人, 可见我国亦属原发性肝癌的高发区 男性肝癌的死亡率仅次于胃癌和食管癌, 占各种恶性肿瘤的第三位, 女性则仅次于胃癌 宫颈癌和食管癌, 为第四位 肝癌的发病率呈一定的地区分布, 沿海高于内地, 东南和东北高于西北 华北和西南部, 沿海岛屿和江河海口又高于沿海其他地区 肝癌多见于男性, 男女发病之比为 2~5:1, 年龄大多为 40~49 岁 越是肝癌高发区, 这种性别差异就越明显, 发病年龄也越早 原发性肝癌起病隐匿, 早期症状不明显, 一旦出现临床病状和体征, 诊断多属晚期, 难以治疗 因此临床上迫切需要一种能够早期诊断原发性肝癌的检查方法 1956 年 Bergstrand 和 Czar 在人胎儿血清中发现一种胚胎专一性甲种球蛋白, 以后证实为甲胎蛋白 (AFP);1963 年苏联 GlAbelev 首先在移植肝癌细胞的小鼠血清中发现了甲胎蛋白, 并发现甲胎蛋白主要 6

7 由胎肝合成 ;1964 年 Tatarinov 证明肝癌病人血清中也存在 AFP; 其后 Uriel 等进一步证实 AFP 在原发性肝癌诊断中的价值 1970 年后, 通过广泛的临床应用, 证实 AFP 是诊断肝癌的可靠指标之一, 从而使肝癌的诊断获得重大突破 大量研究结果表明, 原发性肝癌者血清 AFP 含量 90% 以上超过 500ng/ml, 最高可达每毫升数毫克, 一般正常人血清 AFP 含量都在 20ng/ml 以下 世界各国已先后将 AFP 检查作为早期诊断原发性肝癌的有效方法用于临床 我国在十一届国际肝瘤会议上报告了 人 AFP 普查工作, 初步肯定了 AFP 普查对原发性肝癌具有早期诊断意义 通过普查在临床上发现了许多无症状 无体征的 小肝癌, 对早期治疗 提高患者的生存率起到了十分重要的作用 AFP 测定的临床意义 : 1. 原发性肝癌的诊断检测血清 AFP 含量是诊断原发性肝癌的重要手段之一 由于方法学的不断改进, 使原发性肝癌的阳性检出率达到了 90% 以上 正常成人血清 AFP 含量各家报告不一致 可能与测定方法 标准品等不同有关 中国肝癌研究协会报导正常人血清 AFP<20ng/ml 而原发性肝癌患者血清 AFP 多数在 500ng/ml 左右 目前国内多采用 1977 年全国肝癌防治协作会议拟定的单项 AFP 诊断肝癌的标准 : 定量 500ng/ml, 持续一个月以上, 并能排除妊娠, 活动性肝病, 生殖腺胚胎性肿瘤等 通过观察血清 AFP 的动态变化可了解患者病情进展状态, 因为血清 AFP 升高常在患者症状和体征出现数月之久之前, 故 AFP 检测对原发性肝癌具有早期诊断价值 Kwata 等检测一例肝癌患者血清 AFP 仅 31ng/ml, 一年后即达 10000ng/ml Purres 报导一例血清 AFP 为 300ng/ml 的患者, 经尸检证实其肝癌结节的直径仅 0.5 cm 上海 1971~1976 年普查 196 万人, 发现 300 例肝癌, 其中 134 例为无明显肝癌症状和体征的早期病人 普查发现的临床前期病人, 经手术证实 81.6% 为 5cm 的小肝癌 以上的结果提示 :AFP 检测用于普查可早期发现原发性肝癌 此外检测 AFP 还可作为治疗效果的评价指标 2. 急慢性肝炎和肝硬化的鉴别诊断急慢性肝炎 肝硬化患者血清中可检出 AFP 一般仅为 50~200ng/ml, 少数病人可暂时升高到 400ng/ml 以上 但急性肝炎患者随着病情好转, 常在短时间内下降至正常水平, 此即 AFP 一过性升高 慢性肝病和肝硬化可呈下降或持续低水平, 肝癌则呈逐渐上升趋势 由于肝硬性患者有转化为肝癌的可能, 故在 AFP 原来正常的肝硬化病人中, 出现 AFP 持续升高应考虑癌变的可能 据文献报告, 我国某些地区肝硬化病例中肝癌发生率可高达到 32.1% 在临床工作中, 应进行多项动态测定才能与肝癌进行鉴别 3. 先天性胎儿畸形诊断胎儿 AFP 可有少量通过胎盘屏障进行母体, 因此孕妇血清 AFP 可升高, 一般在 500ng/ml 以下, 产后 20 天内降至正常人水平 在无脑儿脊柱裂畸形妊娠时, 孕妇血清 AFP 异常升高, 高者可达 800ng/ml 以上 近年来, 羊水中 AFP 检测的意义又引起人们的注意, 如胎儿为无脑儿 开放性脊柱裂时, 羊水中甲胎蛋白含量可显著增加 因此, 羊水中甲胎蛋白的测定已成为开放性神经管畸形的特异诊断方法 4. 恶性畸胎瘤的诊断一些胚胎性肿瘤如睾丸和卵巢的恶性畸胎瘤细胞也可合成 AFP, 所以恶性畸胎瘤患者血清中可出现较高含量的 AFP, 所以恶性畸胎瘤患者血清中可出现较高含量的 AFP, 临床上应注意根据患者的症状 体征等进行鉴别 四 前列腺癌及其肿瘤标志物 前列腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势 据美国统计约占男性癌肿的 36%, 以及男性癌肿相关死亡率的 13% 在欧美国家前列腺癌是发病率最高的恶性肿瘤, 死亡率仅次于肺癌位于男性肿瘤的第二位 在我国, 随着人口的老龄化 膳食结构的改变和诊断技术的提高, 前列腺癌的发病率和死亡率也在迅速增长 1992 年, 美国白人前列腺癌的发病率为 404.5/10 万男性人口, 黑人可达 477.2/10 万男性人口 我国前列腺发病率约为 3.4/10 万男性人口, 远低于西方国家, 但国人良性前列腺增生 (BPH) 手术发现的偶发癌和尸检前列腺标本的潜伏癌约为欧美一半左右 由此推断中国人前列腺癌从组织学发展到临床要比欧美人需要更长的时间, 而前列腺癌的早期诊断是决定能否进行根治性治疗的关键 根据 Stamey 前列腺癌临床分期标准, 可将前列腺癌分为 4 期 A 期 : 直肠指检不能触及前列腺癌结节 ; 7

8 B 期 : 可触及节结但局限在前列腺内 ;C 期 : 肿瘤侵犯周围组织 ;D 期 : 前列腺癌有远处转移 其中,A B 期为临床早期, 而前列腺癌根治术也只限于 A B 期的肿瘤 前列腺癌为老年性疾病,50 岁以前很少发生 前列腺癌患者的表现变化多端 其自然发展规律无法预测 多数前列腺癌发生在腺体周边, 远离尿道, 故早期患者很少出现症状 其诊断主要通过直肠指检 (DRE) 血清 PSA 检测或直肠 B 超 (TRUS) 针刺活检确定诊断 自 1979 年 Wang 等首先从前列腺组织内分离和提纯出前列腺特异性抗原 (prostatic specific antigen,psa) 以来,PSA 在临床上得到了广泛的研究和应用 PSA 是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白, 分子量为 33000~34000 道尔顿 许多体外试验表明,PSA 具有糜蛋白酶样活性, 其本质是一种丝氨酸蛋白酶, 能使精液的凝块水解, 功能与男性性生育力有关 PSA 主要存在于前列腺组织中, 女性体内不存在, 当发生前列腺癌时,PSA 会大量释放进入血液, 因此测定血 PSA 对前列腺癌的诊断有重要价值 当血清 PSA>10ng/ml 时, 应高度怀疑前列腺癌 ; 而 PSA4~10ng/ml 时, 则为灰色区 PSA 测定可使前列腺癌的诊断提前 4 年, 在用 PSA 进行筛选的人群中, 通过活检发现癌的机会,PSA 4ng/ml 者为 1/50;4~10ng/ml 者为 1/5;>10ng/ml 者为 1/3 近年来采用以检测血清 PSA 为基础, 结合 DRE 直肠 B 超 (TRUS) 针刺活检来诊断前列腺癌, 其检出率比未用 PSA 前提高了 70%, 对局限在前列腺内的早期前列腺癌提高了一倍 因此建议 50 岁以上的男性, 有条件时应每年作一次直肠指检 (DRE) 及血清 PSA 检查 但是值得注意的是, 血清 PSA 浓度可受多种因素的影响, 特别是 PSA 的升高和前列腺的创伤有关 常规的直肠指检 前列腺按摩 前列腺活检 膀胱镜操作 留置导尿都可以使 PSA 明显升高, 故血清 PSA 测定应在前列腺操作前或操作后至少一周才抽血, 前列腺活检后则需等待更长的时间 PSA 对前列腺癌组织有特异性, 但对前列腺癌并无特异性, 各种良性前列腺病变如 BPH 也可表现为 PSA 增高 为了将前列腺癌和前列腺良性病变区别开来, 近年来在此基础上产生了以下指标, 特别是当血清 PSA 为 4~10ng/ml 时, 对前列腺癌的诊断有较大帮助 [ 血清游离 PSA(f-PSA) 与总 PSA 的比值 (fpsa/tpsa)] 1995 年 McCrmack 发现正常 fpsa 仅占 tpsa 的 10%~20%, 若 fpsa/tpsa>25%, 前列腺癌的可能性极小 (<10%= 当 fpsa/tpsa<10% 时, 则前列腺癌的可能性极大 (>80%), 必须作前列腺活检以确诊 [ 前列腺特异性抗原速率 (PSA velocity,psav)] 回顾性研究表明, 连续观察血清 PSA 浓度的变化, 前列腺癌组织 PSA 速率显著高于良性前列腺增生组和正常人组, 正常值上限为每年 0.75ng/ml 这样, 即使在两次检测中 PSA 的浓度均在正常范围, 但根据 PSA 的速率变化, 可进一步检查发现早期前列腺癌 大量的筛选资料证明, 如果 PSA 速率超过每年 0.75ng/ml, 则可发现 47% 的患者患前列腺癌 五 卵巢癌及癌抗原 CA125 据统计, 每年都约有 20,000 名妇女被诊断为新的卵巢癌病人 每年死于卵巢癌的妇女超过 12,000 人 卵巢癌是仅次于宫颈癌 宫体癌的第三位妇科肿瘤, 居女性恶性肿瘤的第六位, 但其死亡率却明显高于宫颈癌和宫体癌, 是恶性程度最高的妇科癌症, 且由于大多数卵巢癌均发现于晚期, 故其五年生存率仅为 20%~30% 世界上卵巢癌发病率最高的是瑞典(21/10 万 ) 上海 1988 年统计, 卵巢恶性肿瘤发病率为 5.37/10 万 卵巢癌的高发年龄在 40~70 岁 卵巢癌的组织病理类型复杂, 一般而言, 卵巢实性肿瘤多属恶性, 而囊性肿瘤多属良性 1981 年,Bast 等从人卵巢浆液囊胞腺癌抗原可被单克隆抗体 OC125 识别, 因而被称为 CA125, 是一种卵巢癌相关抗原 为一种糖蛋白,MW 大于 CA125 是研究最多的卵巢癌标记物, 在早期筛查 诊断 治疗及预后的应用研究均有报道 在早期筛查方面, 虽然血清 CA125 在 Ⅰ Ⅱ 期卵巢癌的敏感性只有 60% 左右, 仍被认为是一项经济 方便的早期检查手段 有研究表明, 还未被诊断为卵巢癌者血清中即可检测到 CA125 升高, 比临床诊断提前至少 1 年的时间 在一项用挪威的血清库进行的更大规模的研究中, 发现 CA125 升高早在临床检查前 18 个月即可出现 更早的 CA125 变化可出现在临床确诊前 5 年, 那时即有 25% 的病人高于 30U/ml, 同年龄段的对照组只有 7% 的升高 这表明通过检测血清 CA125, 上皮性卵巢癌能被提前相当一段时间发现 8

9 CA125 在早期筛查方面的敏感性低于阴道超声检查 (TVU), 连续检测 CA125 或与阴道超声 (TVU) 联合应用可提高诊断的特异性和敏感性 在一个 5500 人的健康女性人群中,175 人被查到 CA125 升高, 连同另外 175 个健康对照随访者, 每三个月做一次 CA125, 每半年做一次阴道超声和盆腔检查 用这种方式查到 6 个病人, 其中 4 人是早期 在连续检测中,CA125 的初始浓度和上升斜率应考虑在内, 以鉴别肿瘤是良性生长还是恶性生长 在一次 8688 份血清样品的回顾性研究中, 发现用这种方式来计算卵巢癌的危险性, 其敏感性 83%, 特异性 99.1%, 阳性预见率 16%, 认为这种方式是筛查早期卵巢癌的较好技术 CA125 用于卵巢癌筛查假阳性主要出现在妊娠 月经期及妇科炎症等情况 在妊娠头 3 个月和月经期 CA125 假阳性分别可达 57% 和 16% 也有认为 CA125 与月经周期无关, 但子宫内膜炎患者 CA125 升高 CA125 的升高与临床分期及病理类型相关, 浆液性卵巢上皮癌 CA125 阳性率 89%, 粘液性癌 16%, 卵巢内胚窦瘤 CA125 不升高 Ⅰ Ⅱ 期卵巢癌 CA125 的阳性率在 60% 左右,Ⅲ Ⅳ 期患者阳性率在 85% 以上, 甚至接近 100% 卵巢癌经过手术治疗或综合治疗后, 因肿瘤负荷的减少, 肿瘤标志物的水平亦有明显变化 通过连续检测肿瘤标志物的变化, 可对治疗效果进行评价 CA125 在评价疗效方面很有价值 Crombach 等报道 CA125 水平的变化与治疗后病情变化的符合率达 89% Hilila 报道治疗后病情进展者中 88% 升高, 在病情好转者中 87% 降低, 总符合率 88% CA125 治疗后的下降幅度和下降后的稳定期长短是评价治疗效果的良好指标 对治疗后随访的患者,CA125 是较佳的复查指标, 其变化比客观证据早 1~6 个月, 但二次手术探查中 CA125 的阳性率仅有 35%~40%, 复发灶直径大于 2cm 者阳性率较高 但有临床表现的复发患者 CA125 的阳性率可达 90% 以上 连续动态测定可以提高在复发诊断方面的阳性率, 发现 CA125 升高应考虑复发转移, CA125 升高的斜度和幅度可预示局部复发或是远处转移 在无症状的绝经后妇女中 CA125 水平升高也是一个重要的危险因素 Jeyarajah 等随访了从 名绝经后妇女中筛选出的血清 CA125 高于 30U/ml 的女性 771 人, 另外随机选择了同等数量的血清 CA125 低于 30U/ml 女性一起随访 天, 结果共有 84 人死亡, 其中 CA125 升高组占 62 人, 而 CA125 正常者仅 22 人, 血清 CA125 升高者死亡危险性显著高于正常者 六 乳腺癌及癌抗原 CA15-3 乳腺癌的发病率居常见癌症的第三位, 是妇女中最常见的恶性肿瘤, 在我国位于妇女恶性肿瘤的第二位 乳腺癌的发病率在世界各个国家和地区判别很大, 北美 北欧最高, 亚洲 非洲最低, 南欧及拉丁美洲居中 我国的津 京 沪及沿海城市为高发地区, 上海最高 乳腺癌好发于女性, 发病率是男性的 100 倍 30 岁后, 发病逐年增多,70~75 岁达高峰 乳腺癌常在确诊时已经有转移或在治疗后发生转移, 而肿瘤细胞的转移是引起患者死亡的主要原因之一 因此乳腺癌从发病开始就是一种全身性疾病, 在体内可能隐藏着一些微小转移灶 手术 放化疗及内分泌治疗有助于控制乳腺癌的发展 早期检测乳腺癌转移和治疗后的复发对控制乳腺癌的发展, 改善患者的生存质量, 养活转移复发和死亡率有重要的意义 1984 年,Hikens 等人及 Kufe 等人分别用人乳脂球膜上分离的糖蛋白 MAM-16 和肝转移的乳腺癌细胞免疫小鼠, 制成针对相应抗原的单克隆抗体 :115-D8 和 DF-3 这两株抗体所识别的抗原是上皮细胞上的一种粘蛋白 MUC-1 的唾液酸糖抗原, 该抗原被命名为 CA15-3 这两株抗体分别与 CA15-3 抗原上的两个主要决定簇相结合 CA15-3 分子结构还不清楚 该种糖蛋白含有脱辅基蛋白一个跨膜区, 一个胞内区和由 20 个氨基酸纵向排列的胞外区 CA15-3 分子量约为 400KD 这种粘液性糖蛋白 (MUC-1) 位于乳腺细胞和肺上皮细胞上, 也大量表达于乳腺癌, 卵巢癌, 胰腺癌, 胃癌和肝癌上, 是一种肿瘤相关抗原 CA15-3 的血清半衰期不到两周 乳腺良性肿瘤患者术前 术后 CA15-3 水平均正常 ; 乳腺癌患者术前 CA15-3 水平 Ⅰ 期处于正常水平, Ⅱ Ⅲ 期升高, 并以 Ⅲ 期升高最为明显 Ⅱ Ⅲ 期乳腺癌根治术后 CA15-3 水平降至正常, 而姑息性切除术后仍高于正常 术前乳腺癌患者 CA15-3 水平较低与较好的预后呈正相关 血清 CA15-3 在治疗后持续较高或又出现持续性升高, 提示体内残留有肿瘤或乳腺肿瘤发生转移或复发 血清 CA15-3 水平持续性升高 9

10 较临床诊断乳腺癌复发转移灶要早几个月 因此一些临床肿瘤专家认为, 在乳腺癌术后最初四年中应该每三个月复查一次血清 CA15-3 水平, 而五年以上的患者应每六个月复查一次 在正常人群及乳腺良性肿瘤患者中,CA15-3 有一定比例的阳性检出率, 在少数良性疾患中, 如慢性肝炎, 结核, 自身免疫疾病中也会有所升高 七 消化道肿瘤及癌抗原 CA19-9 消化道肿瘤, 尤其是胃癌在中国占各种恶性肿瘤发病率及死亡率的第一位, 且未见明显下降趋势 据调查, 虽然城市人口胃癌死亡率稍有下降, 但在农村中则有所升高 统计结果表明在中国胃癌的死亡率由 年的 19.8 万增至 年的 21.8/10 万 男性的胃癌发病率高于女性, 男女发病率之比为 2-3:1 发病的高峰年龄为 岁, 且有年轻化的趋势 结肠癌, 胰腺癌发病率也有所升高 结肠癌的发病率, 以上海市为例, 在这期间以每年 10% 的速度增加 在 20 年间增加 2.25 倍 1979 年 Koprowski 用结肠癌细胞系 SW1116 免疫小鼠, 与骨髓瘤杂交制备出被命名为 116NS19-9 的单克隆抗体 该株抗体能识别肿瘤细胞膜上如糖脂和粘蛋白成分中所表达的唾液酸化的 Lewis 血型抗原 (Sialosy-fucosyl-lactotetraose) 的表位 这种血型抗原是一种异质性的高分子量粘糖蛋白, 分子量范围从 Kd 在胚胎上皮组织中有较高表达, 但在正常人中表达量很低, 该株抗体所识别的肿瘤相关抗原被命名为 CA19-9 CA19-9 在消化道腺癌病人血清中浓度可明显升高, 因而又称作胃肠癌抗原 CA19-9 是一种与胃肠道恶性肿瘤有关的肿瘤相关抗原 在胰腺癌, 胆管细胞癌, 肝细胞癌, 胃癌, 结肠癌以及食管癌, 甚至在非胃肠道恶性肿瘤患者, 血清 CA19-9 循环抗原含量都有不同程度的升高 随着治疗和病情的不同转归, 血清中 CA19-9 含量会有所变化, 因而能较好的反映患者的病变状态 血清 CA19-9 的测定是一种高特异性, 高预见性和无害的测定方法, 可用于胃肠道恶性肿瘤的早期诊断, 及时监测病情的进展 复发和转移, 有助于临床肿瘤医师研究和确定对胃肠道恶性肿瘤患者的治疗方案 八 人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测及癌症诊断 人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素, 由 100 个氨基酸和一些单糖组成, 分子量约为 30000, 有 α 和 β 两个亚单位, 主要具有刺激黄体发育的功能, 从而维持妊娠的继续 HCG 的检测除了可诊断正常妊娠外, 还可对异位妊娠 绒毛膜癌 滋养层肿瘤等进行诊断, 并可用于正确指导人工流产 1. 正常妊娠检测一般孕妇在停经后 天才知道受孕, 而且妊娠症状在头一月往往不是很明显 胚胎极易受到 X 线 放疗 手术麻醉以及药物的损伤, 另外烟酒及不良饮食也会影响的发育, 为减少由于胚治的损伤, 而导致婴儿先天缺陷和避免不必要的人工流产, 尽早使医生和孕妇掌握受孕与否就显得非常必要, 对落实优生优育尤为重要 2. 测异位妊娠和正常指导人工流产 HCG 在受精卵植入子宫后 24 至 48 小时就可以出现在血 尿及体液中, 可以被检测出来 不同个体及时期 HCG 含量有极大变化 但总的变化趋势大致相同, 一般都在第 8-10 周达到最高峰, 平均上升速度为 2.1±0.4 增加一倍, 然后逐渐降低, 到 18 周时降至同第 4 周水平相近时即维持无较大的波动 但是异位妊娠 先兆流产的 HCG 水平或增长速度低于正常妊娠时的情况 当受精卵在子宫外植入后, 胚胎的发育可受到严重的限制, 所以 HCG 的水平与同期正常妊娠相比就显得很低 往往人工流产数天,HCG 就会消失 如果 HCG 继续存在, 就说明仍有绒毛组织残存, 需进一步清宫 3. 检测亚临床自然流产自然流产多为孕卵和发育异常, 机体孕激素分泌不足, 与着床不同步或脱膜发育不良 HCG 水平也大大低于正常妊娠, 一般在流产前 HCG 的水平在 20mlU/ml 左右, 所以自然流产的诊断就需采用高灵敏度的试剂 4. 滋养层细胞肿瘤的诊断 10

11 滋养层细胞肿瘤系由绒毛膜的滋养层细胞和合体滋养细胞过度增生而来, 根据滋养层细胞增生的程度, 有无绒毛, 侵蚀能力及其它生物学特性, 分为良性葡萄胎 恶性葡萄胎,HCG 水平持续升高, 可提示这类疾病的存在 5.HCG 与肿瘤近年来的研究调查提示,HCG 不仅是滋养层细胞肿瘤标志, 而且还可为许多其它肿瘤的重要标志 如胃癌 胰腺癌 肝癌 多发性骨髓癌 卵巢癌 乳癌等 九 肿瘤普查 肿瘤发生常常无明显症状, 因而无法早期治疗, 常常因此延误了最佳治疗时机目前一些地区已将甲胎蛋白 (AFP) 癌胚抗原 (CEA) β 2 - 微球蛋白 (β 2 -MG) 血清铁蛋白(SF) 作为体检的检查项目, 用以肿瘤普查, 从而提高了癌症的早期诊断率 以上肿瘤标志物多属于非组织特异性肿瘤相关标志物, 但是联合检测可弥补非特异性的不足, 提高肿瘤的检出率 以下就这几种肿瘤标志物进行分别介绍 甲胎蛋白 (AFP): 见前文所述 癌胚抗原 (CEA) 是 1965 年 Gold 和 Freedman 首先从胎儿及结肠癌组织中发现的,CEA 是一种分子量为 道尔顿的多糖蛋白复合物,45% 为蛋白质 一般情况下,CEA 是由胎儿胃肠道上皮组织 胰和肝的细胞所合成, 通常在妊娠前 6 个月内 CEA 含量增高, 出生后血清含量降至很低 CEA 属于非器官特异性肿瘤相关抗原, 分泌 CEA 的肿瘤大多位于空腔脏器, 如胃肠道 呼吸道 泌尿道等 正常情况下, CEA 经胃肠道代谢, 而肿瘤状态时的 CEA 则进入血液和淋巴循环, 引起血清 CEA 异常增高, 使上述各种肿瘤患者的血清 CEA 均增高 如肺癌 乳腺癌 膀胱癌和卵巢癌患者血清 CEA 量会明显升高, 大多显示为肿瘤浸润, 其中约有 70% 为转移性癌 一般来说, 手术切除后 6 周,CEA 水平恢复正常, 否则提示有残存肿瘤, 若 CEA 浓度持续不断增高, 或其数值超过正常 5~6 倍者均提示预后不良 连续随访定量检测血清 CEA 含量, 对肿瘤病情判断更具有意义 β 2 - 微球蛋白 (β 2 -MG) 由 Berggard 和 Besrn 于 1996 年从肾脏患者尿中分离出的一种蛋白质, 由于它的分子量仅为 1.2KU, 电泳是显于 β 2 -MG 区带, 故被命名为 β 2 - 微球蛋白 β 2 - 微球蛋白是人体有核细胞产生的一种由 100 个氨基酸残基组成的单链多肽地分子蛋白 β 2 - 微球蛋白是恶性肿瘤的辅助标志物, 也是一些肿瘤细胞上的肿瘤相关抗原 β 2 - 微球蛋白是人类白细胞抗原 (HLA) 的轻链部分, 链内含有一对二硫键,β 2 -MG 与 HLA-A B C 抗原的重链非共价的相结合而存在于细胞膜上 一般认为除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外, 其它细胞均含有 β 2 -MG 它可从有核细胞中脱落进入血循环, 使血液中的 β 2 -MG 升高 血清 β 2 -MG 不但可以在肾功能衰竭 多种血液系统疾病及炎症时升高, 而且在多种疾病中均可增高, 故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清 β 2 -MG 增高 肿瘤患者 β 2 -MG 含量异常增高, 在淋巴系统中如慢性淋巴细胞白血病 淋巴细胞肉瘤 多发性骨髓瘤等尤为明显, 在肺癌 乳腺癌 胃肠道癌及子宫颈癌等也可见增高 由于在肿瘤早期, 血清 β 2 -MG 可明显高于正常值, 故有助于鉴别良 恶性肿瘤 脑脊液中的 β 2 -MG 的检测对膜白血病的诊断有特别的意义 铁蛋白 (ferritin) 是 Laufberger 于 1937 年从马脾中发现的一种储铁蛋白质, 分子量约 450KD, 每个铁蛋白分子由 24 个亚基组成, 亚基分 L(light, liver, basic) 和 H(heavy, heart, acidic)2 种, 储铁组织 ( 如肝 脾 ) 中的铁蛋白主要由 L 亚基组成, 等电点较高 ; 而心脏 胎盘中的铁蛋白含 H 亚基较多, 等电点较低 1965 年 Richter 的报道引起了人们对肿瘤细胞铁蛋白的极大兴趣, 与肝 脾铁蛋白不同, 肿瘤细胞的铁蛋白含 H 亚基较多, 习惯上称之为酸性铁蛋白 (acidic isoferrtins) 免疫学研究确立了铁蛋白为一种肿瘤相关蛋白质, 多数肿瘤病人血清中铁蛋白浓度升高, 而组织铁储量并未发生相应的增加, 血清铁蛋白浓度升高通常说明病人预后不良 在荷有移植性人肿瘤的裸鼠血清中可检测到人铁蛋白的存在, 而肿瘤摘除后人铁蛋白从血清中迅速消失, 这说明肿瘤细胞可分泌胞外铁蛋白, 肿瘤病人血清中铁蛋白水平的升高可能是肿瘤组织泄漏所致 十 肿瘤标志物检测图谱 11

12 肿瘤标志物的检测可依照表 2.1 进行选择表 2.1 肿瘤标志物的选择 癌肿部分肝结直肠胰腺胃食道肺乳房卵巢子宫前列腺甲状腺血液病 肿瘤标志物选择顺序 AFP SF CEA CEA CA19-9 CA50 CA19-9 CEA CA50 MGAg CA724 CEA CA19-9 SCC CA50 CEA CA19-9 SCC SYFRA211 NSE CA15-3 CA125 CEA CA125 AFP β-hcg CEA SCC SF β-hcg fpsa PSA PAP HTG CEA CA19-9 SF β-hcg 项目名称 主诊 阳性顺序 CA50 广谱 胰 肝 卵巢 肠 胃 肺 CA125 卵巢 卵巢 胰 肺 乳 肠 CA15-3 乳房 乳房 CA19-9 消化道 胰 胆 胃 肠 MGAg/CA724 胃 胃 肠 肺 乳 SCC/SYFRA211 鳞癌 肺 食道 上鄂 宫颈 皮肤 注 : 以上表格摘自中国检验医学用品 2001 年第一期, 仅供参考 第三章甲状腺激素检测 人体生理功能的调节系统包括神经系统和内分泌系统, 神经系统通过神经纤维传导信息实现调节功能, 内分泌通过血液和组织液运输激素, 作用于某些靶细胞而达到调节功能, 二者关系密切 所有的内分泌腺都直接或间接受神经系统的影响, 激素也可以影响神经功能, 如甲状激素能明显影响脑的发育和正常功能 甲状腺是一个内分泌腺体, 它分泌具有生物活性的甲状腺激素 甲状腺激素对机体的代谢 生长发育 神经系统 心血管及消化系统等具有重要作用 ; 甲腺激素分泌量增加或减少均可导致甲状腺功能失调, 内分泌代谢紊乱 因此, 正确检测甲状腺相关激素, 对于诊断治疗甲状腺疾病具有重要意义 一 甲状腺基本知识 甲状腺分泌有生理活性的甲状腺素 (T4) 和三碘甲腺原氨酸 (T3) 及无生理活性的反 T3 等 血浆中 T4 来自甲状腺, 而 80-90% 的 T3 和反 T3 是 T4 在外周组织经脱碘作用, 脱去一个碘原子而生成的 血液中的 T3 和 T4, 以结合和游离两种形式存在 绝大部分的甲状腺激素 (T %,T3 99.7%) 可逆性的结合于血浆蛋白上 ; 游离的甲状腺激素在血中含量甚微, 与蛋白结合的激素和微量游离激素处于动态平衡中, 然而正是这些微量的游离激素才能进入靶组织细胞, 与细胞中受体结合, 发挥其生物学作用, 它还在垂体部分反馈地调节促甲状腺激素 (TSH) 的分泌 结合型的甲状腺激素是没有生物学作用的, 它对稳定血中 12

13 游离激素含量起着贮存与缓冲作用 与甲状腺功能密切相关的另一激素为垂体所分泌的 TSH TSH 是由垂体前叶嗜碱细胞所分泌, 它是一种糖蛋白, 分子量为 , 糖类分子占总分子量的 15%, 包括岩藻糖 甘露糖 半乳糖 氨基葡萄糖和氨基半乳糖等 TSH 的分子是由两条肽链组成, 一条是 α 链, 由 89 个氨基酸组成 ; 另一条是 β 链, 由 112 个氨基酸组成, 两条肽链靠非共价键结合在一起 激素的生物学活性由肽链决定 两个亚基必须结合才具生物活性, 分开则无活性 TSH 分泌受神经和体液的调节, 包括 :1 下丘脑促甲状腺素释放素 (TRH) 的促进与靶腺激素 (T3 T4) 反馈抑制的影响, 二者互相拮抗, 构成下丘脑腺垂体甲状腺轴 ;2 神经系统对 TSH 分泌控制, 在中枢神经系统的控制下, 生长介素可降低 TSH 分泌, 多巴胺可抑 TSH 释放, 雌激素可升高 TSH 基础分泌, 糖皮质激素可通过抑制 TSH 的释放, 使垂体分泌 TSH 减少 ;3TSH 分泌受机体反应调节 ;4TSH 分泌有昼夜节律性变化, 高峰于午夜 23:00-24:00, 上午 11:00 时最低 ;5 冷刺激 TSH 分泌增加, 再促进 T3 T4 分泌以适应冷环境 ( 一 ) 甲状腺功能的调节生理情况下, 甲状腺功能有两种调节方式 即下丘脑垂体甲状腺之间的反馈性调节和甲状腺的自身调节 第一种调节是最主要的调节方式 ( 见图 3.1) 下丘脑 TRH 垂体 TSH 甲状腺 T3 T4 图 3.1 下丘脑垂体甲状腺轴的调节 1. 脑的神经分泌细胞产生促甲状腺激素释放激素 (TRH) TRH 到达垂体前叶, 促进合成和释放 TSH TSH 在血液中浓度小于 10IU/ml TSH 有兴奋甲状腺的功能 :1 能使甲状腺激素的合成增加 ;2 促进甲状腺激素分泌 ;3 使甲状腺上皮细胞增生肥大 2. 血液中甲状腺激素浓度, 对下丘脑和垂体功能也具有负反馈调节作用 血液中甲状腺激素尤其是 T4 浓度升高, 可反馈性抑制 TSH 分泌, 反之, 甲状腺激素浓度降低时, 则 TSH 分泌增强, 从而兴奋甲状腺, 使之分泌更多的甲状腺激素 3. 血中 TSH 和甲状腺激素水平可以反馈性的影响 TRH 的释放 TSH 增加, 可以使 TRH 分泌减少 当血液中游离甲状腺激素, 主要是游离 T3(fT3) 的浓度升高, 可刺激 TRH 合成增加, 并贮存于下丘脑, 待 FT3 FT4 降低时, 可兴奋 TRH 的释放, 从而增加 TSH 的分泌, 以提高血中甲状腺激素的浓度 因此, 机体通过这一调节系统, 以满足周围组织对甲状腺激素的需要 ; 并使血中甲状腺激素浓度保持在正常范围之内 ( 二 ) 甲状腺激素的生理作用 1. 代谢的影响 13

14 1 产热效应 : 甲状腺激素能使细胞内氧化速度提高, 耗氧量增加, 产热增加, 使人体能量代谢维持在一定水平, 调节体温恒定 2 糖 脂肪 蛋白质代谢糖代谢 : 生理剂量甲状腺激素能促进肠道对葡萄和半乳糖的吸收, 促进肝糖原的合成 超生理剂量能促进肝糖原分解 脂肪代谢 : 甲状腺激素具有刺激脂肪合成和促进脂肪分解的双重功能, 但总的作用是减少脂肪储存, 降低血脂浓度 故甲亢时血胆固醇低于正常, 机能低下时则高于正常 蛋白质代谢 : 甲状腺激素能促进蛋白质及各种酶的生成,T3 或 T4 分泌不足时, 蛋白质合成减少, 但细胞间的粘蛋白增多, 引起浮肿, 称为粘液性水肿 T3 或 T4 分泌过多时, 蛋白质分解大大增强, 基础代谢率增加 2. 对发育与生长的影响甲状腺激素是人类生长发育必须的物质, 可促进生长发育及成熟 还能促进生长激素的分泌 婴幼儿甲低可导致 呆小症 3. 对神经系统的影响甲状腺对中枢神经系统的影响不仅表现在发育成熟, 也表现在维持其正常功能 即神经系统机能的发生与发展, 均有赖于适量甲状腺激素的调节 在胎儿和出生后早期缺乏甲状腺激素, 脑部的生长成熟受影响, 可造成不可逆转的智力障碍 对成人, 甲状腺激素主要表现在提高中枢神经的兴奋性 成人的甲亢所致兴奋性症状和甲低所致的低机能性症状都是可逆的, 经治疗后大都可消失 4. 对心血管系统的影响适量的甲状腺激素为维持正常的心血管功能所必需 过多的甲状腺激素对心血管系统的活动有明显的加强作用 5. 对消化系统的影响甲状腺激素能使胃肠排空增快 小肠转化时间缩短 蠕动增加 故甲亢患者食量明显超过常人, 但仍感饥饿, 且明显消瘦 6. 对水 电解质代谢的影响甲状腺激素具有利尿作用, 促进电解质的排泄 过多的甲状腺激素可引起钙磷紊乱 甲状腺激素不足时, 水 钠及粘蛋白潴留于皮下组织, 则可形成黏液性水肿 7. 对维生素代谢的影响甲状腺激素是多种维生素代谢和多种酶合成所必需的激素, 故其过多或过少均能影响维生素的代谢 8. 对其他内分泌腺的影响人体是一个有机的整体, 生理状态下一个腺体的功能活动常受到多个腺体影响 同时它也影响多个腺体的功能活动 甲状腺激素对维持正常的性腺功能及生殖机能是必需的, 甲亢时可抑制雌激素的分泌, 甲状腺功能低下时, 可致性腺发育及功能障碍 甲状腺激素对肾上腺皮质激素有刺激作用 ( 三 ) 常见的甲状腺疾病甲状腺疾病是内分泌疾病中最常见的一类, 所占比例约为 80% 左右 该类疾病的发生没有固定的年龄段, 在欧美国家约有五千万患者, 在我国也占有相当大的比例 常见的甲状腺疾病主要有甲状腺功能亢进和甲状腺功能低下 1. 甲状腺功能亢进与甲状腺毒症 : 由于甲状腺分泌过多的甲状腺激素或由于各种原因引起机体内甲状腺激素含量增高所引起的甲状腺功能亢进的一组疾病征候群 甲状腺毒症是由血循环中过高水平的甲状腺激素作用于全身组织所引起的一种综合征 临床表现基本相似, 但其病因却各异 临床症状主要有 : 眼突, 食欲亢进而体重下降, 体力减退, 心悸, 怕热, 神经质等 14

15 表 3.1 种类弥漫性毒性甲状腺肿 (Graves 病 ) 毒性腺瘤 (Plummer 氏病 ) 毒性多结性甲状腺肿 临床常见疾病主要临床表现弥漫性甲状腺肿 突眼, 及胫前粘液性水肿是 Graves 病突出体征 主要症状包括体重减轻 虚弱 气短 心悸及怕热多汗 多见于老年病人, 临床表现主要有心悸 心律不齐及心衰, 常伴有体重下降 神经质 颤抖及多汗 2. 甲状腺功能低下 ( 甲低 ): 幼年发病者又称克汀病或呆小病 是由于体内甲状腺分泌激素不足或缺乏所引起的一种综合病症 引起甲低的病因及疾病也很多 缺碘引起的严重地方性甲状腺肿 桥本氏甲状腺炎和先天性甲状腺激素生成障碍性克汀病是甲低最常见的病因 ( 表 2) 3. 甲状腺激素抵抗症 :1967 年 Refeloff 首次报道了甲状腺激素抵抗症, 即血清中游离甲状腺激素水平增高, 而患者非但没有相应的代谢加快及 TSH 受抑制的现象, 反而具有典型的甲减临床症状 甲状腺激素抵抗症一般可分为全身型 (GRTH) 垂体型(PRTH) 和外周型三种 表 3.2 临床常见甲低疾病 种类 主要临床表现 新生儿甲低 ( 呆小病或克汀病 ) 患儿身材矮小, 智力低下, 表情迟钝及聋哑 儿童甲低 生长发育迟缓, 智力减退 少年期患者可有性早熟和乳溢症 成年人甲低 疲劳乏力 畏寒, 皮肤和毛发干燥, 心率缓慢 舒张压高 女性伴有月经过多 二 甲状腺功能的血清学检查 甲状腺功能血清学检查包括 T3,T4,fT3,fT4,TSH, 另外还有 TG,TM 等 ( 一 ) 甲状腺血清学检查的意义 : 如前所述, 无论从甲状腺激素的生理作用还是从甲状腺疾病的危害程度都可以看出, 甲状腺血清学检查在临床上是十分有意义的 它的临床意义如下 : (1) 辅助诊断甲状腺疾病通过血清学并配合其他检查方法, 可以判断甲状腺功能异常的患者的病因和部位, 诊断甲状腺功能低下或亢进 (2) 指导治疗和疗效观察通过检测, 可便于医生给出治疗方案 在治疗过程中, 及时的掌握甲状腺激素水平, 对于用药量的掌握 减小药物的副作用也能起到积极的作用 (3) 诊断非甲状腺疾病非甲状腺疾病患者所表现的甲状腺功能改变, 通常为 T3 和 T4 水平降低 f T3 水平升高 ;TSH 水平正常, 但是在临床上无甲状腺功能减低的表现, 又被称为正常甲状腺疾态综合症 如肝脏疾病 糖尿病 颅 15

16 脑损伤 精神病 肾脏疾病 心血管疾病等都有一定程度的甲状腺激素改变, 因此测定甲状腺相关激素可作为病情评估观察和预后判断的一种辅助指标 (4) 用于鉴别排除非甲状腺疾病 ( 二 ) 推荐检测方案人血清中多种与甲状腺功能相关的激素或抗体, 如何经济有效的设计检测方案, 选择合适的检测手段是甲状腺功能检测中值得注意的问题 临床怀疑甲亢者, 可按下图检查 临床怀疑甲低者可按下图检查 若可测定高灵敏 TSH(sTSH), 可将 TSH 作为一线检测项目, 根据 TSH 的测试结果, 确定后面的测试,fT4 作为主要的后续项目 ( 如下图 ) 16

17 ( 三 ) 一些常见疾病的甲状腺激素变化 1. 常见甲状腺疾病及相应激素变化 甲状腺疾病 甲状腺相关激素浓度变化 TSH T3 T4 ft3 ft4 新生儿甲低 升高 降低 降低 降低 降低 重度甲状腺功能减退症 升高 降低 降低 降低 降低 轻度甲状腺功能减退症 升高 正常 降低 正常 降低 下丘脑 垂体性甲状腺功能减低症 降低 降低 降低 降低 降低 正常人 正常 正常 正常 正常 正常 T3 型甲亢 服用外源性 T3 过多 降低升高正常升高正常 甲亢复发前驱 Graves 病甲亢 降低 升高 升高 升高 升高 代偿性 T3 升高 1 亚临床型甲低 2 耳聋甲状腺综合型 降低 升高 正常 升高 正常 3 地方性甲状腺肿 TBG 结合量增加 正常 升高 升高 正常 正常 服用过多外源性 T4 降低 升高 升高 升高 升高 2. 一些非甲状腺疾病甲状腺功能变化 疾病 甲状腺相关激素变化 TSH T3 T4 ft3 ft4 肝脏疾病 正常或降低 降低 正常 降低 正常或降低 糖尿病 正常 降低 降低 降低 正常 颅脑损伤 降低 升高 降低 正常 精神病 一过性升高 一过性升高 一过性升高 一过性升高 肾脏疾病 正常 降低 降低 降低 正常 心血管疾病 降低 正常 17

18 第四章生殖激素检测 一 概述 内分泌系统是人体内的一个重要的调节系统, 它是由全身不同部位的多种内分泌腺和组织细胞所组成 内分泌腺所分泌的活性物质称为激素 激素是机体细胞自己产生和分泌的一些特殊的化学物质, 它们可以经血液循环 局部弥散或细胞间的传递作用于受体, 来调节自身 周围或远隔细胞和组织的功能, 以保持机体内环境的相对恒定 其中, 肽及蛋白类激素是机体内最大的一类激素, 甾体 ( 类固醇 ) 激素次之, 另外还有少量的胺类及氨基酸类衍生物激素 固醇类激素 脂肪酸衍生物类激素 随着内分泌学研究的进展, 可列入内分泌系统的腺体和组织很多, 它们分泌的激素多种多样, 在人体内发挥不同的生理功能 与人体的生殖活动密切相关, 受到生殖医学界重视的, 临床上常用于诊断与生殖系统相关疾病的激素主要有六种, 可分为两大类, 其中的三种为蛋白类激素, 由垂体前叶分泌, 另三种为类固醇激素 ( 也称为甾体激素 ), 由性腺分泌 它们的来源及化学本质见下表 : 表 4.1 生殖激素来源及化学本质 激素名称 分泌腺体或组织 分类 ( 化学本质 ) 黄体生成素 (LH) 垂体前叶 ( 腺垂体 ) 糖蛋白 卵泡刺激激素 (FSH) 垂体前叶 ( 腺垂体 ) 糖蛋白 催乳素 (PRL) 垂体前叶 ( 腺垂体 ) 蛋白质 雌二醇 (E2) 卵巢 胎盘 类固醇 孕酮 (P) 黄体 胎盘 类固醇 睾酮 (T) 睾丸 类固醇 以上六种激素习惯上将之归类为生殖激素, 它们不是孤立存在的, 各种激素之间关系非常密切, 相互调控, 并且受神经内分泌的调节 神经内分泌是指神经系统对机体内分泌系统的调节整合作用 其中主要与下丘脑 - 腺垂体 下丘脑 - 神经垂体两个系统的活动有关 生殖内分泌包括与人类性征发育 生殖过程有关的内分泌腺和相关激素 机体的生殖内分泌系统在下丘脑 腺垂体和性腺之间构成了在功能上互相调节 ( 通过正 负反馈作用 ) 极为有效 灵活的机能轴, 即 : 下丘脑腺垂体性腺轴 机体的性征发育 生殖过程就是在神经系统和内分泌系统的统一支配下, 通过此机能轴, 不断地调节各组织器官的活动, 以适应环境刺激, 使内环境保持动态平衡, 并实现对生殖功能的调节, 从而使个体得以生存, 种系得以绵延 下丘脑腺垂体性腺轴的正负反馈性调节机制如下 ( 见图 1): 1 高级神经中枢( 皮层高级中枢和边缘脑 ) 通过神经递质对下丘脑内分泌起调节作用 ; 2 在上述神经递质的调控下, 下丘脑分泌各种调节性多肽, 调节腺垂体的分泌功能 ; 3 腺垂体分泌促性腺激素 LH( 黄体生成素 ) 和 FSH( 卵泡刺激激素 ), 以及 PRL( 催乳素 ); 4 促性腺激素(LH 和 FSH) 使性腺得以发育, 并实现其相应的内分泌功能, 分泌雄性激素 (T) 雌激素(E2) 孕酮 (P) 及绒毛膜促性腺激素 (HCG) 等 ; 催乳素 (PRL) 则作用于乳腺促进乳腺发育及发动泌乳 5 性腺分泌的激素作用于相应的靶组织器官, 引起相应的性征发育及生理功能 同时也反作用于下丘脑和垂体, 影响激素的释放反应, 此即为激素的反馈效应 18

19 大脑皮层中枢 神经调节 边缘脑 下丘脑 神经内分泌调节 垂体前叶 ( 腺垂体 ) ( 激素调节 ) 下丘脑释放激素 黄体生成素卵泡刺激激素催乳素 性腺 ( 卵巢 睾丸 乳腺等 ) 孕酮雄激素雌激素绒毛膜促性腺激素 表示促进 表示抑制 图 4.1 下丘脑腺垂体腺轴作用示意图 二 各激素的生理功能及其分泌调节 ( 一 ) 女性生理周期相关激素 (LH FSH E2 及 P) 的生理功能及分泌调节 LH FSH 均系垂体前叶分泌的性腺激素, 都为糖蛋白, 前者分子约为 26000, 后者约为 30000, 受下丘脑分泌的 GnRH( 促性腺激素释放激素 ) 和靶腺分泌的激素的调控 LH 的生理在女性主要是促进排卵和黄体生成, 以促进黄体分泌雌激素 (E2) 和孕激素 (P) FSH 的主要生理作用在女性是促进卵泡成熟及分泌雌性激素 二者具有协同作用 雌二醇 (E2) 等雌激素的生理功能主要有 :1 促进女性生殖器官的发育及功能形成, 第二性征的出现和维持, 并与孕激素 (P) 协同配合, 形成月经周期 2 对代谢的影响 : 包括促进肝脏合成多种血浆中的转运蛋白, 如运铁蛋白 甲状腺素结合蛋白 皮质类固醇结合蛋白等 ; 可促进钙盐在骨上的沉积, 促进肾小管对钠和水的重吸收等 孕激素 (P) 的作用则主要为与雌激素协同作用于子宫内膜, 形成月经周期 ; 还可松驰子宫及胃肠道平滑肌, 促进乳腺腺泡和导管的发育, 促进水钠排泄, 并在排卵后使基础体温升高约 1 青春期前, 女性体内上述四种激素的含量均较低 但女性进入青春期 (13-18 岁 ) 后, 下丘脑出现约 60-90min 一次的强脉冲式 GnRH 分泌, 促进腺垂体大量释入 LH 和 FSH 女性内外生殖器发育成熟, 第二性征出现, 周期性地每次出现一个成熟卵泡, 而雌激素和孕激素的分泌也出现与卵泡周期性变化有关的波动, 形成月经及周期性排卵, 标志着女性性功能发育成熟 月经周期中, 排卵前分别由卵泡的内膜细胞及颗粒细胞合成分泌雌激素和少量孕酮, 排卵后则由黄体颗粒细胞及黄体卵泡内膜细胞大量合成释放孕酮和雌激素 月经周期中卵巢内分泌活动的周期性变化, 也受下丘脑 - 腺垂体 - 卵巢内分泌细胞调节轴的控制, 但不同于其他内分泌, 其反馈调节方式较复杂, 简述如下 :1 当前次月经中的黄体萎缩后, 血中雌 孕激素急 19

20 剧下降, 负反馈地促进下丘脑 GnRH 及垂体 LH FSH 释放逐渐增多, 刺激卵泡发育和雌激素分泌逐渐加, 子宫内膜出现增生期变化 ;2 随着卵泡发育成熟, 高浓度雌激素反而对下丘脑 GnRH 释放产生脉冲式强正反馈调节, 并进而引起腺垂体 LH FSH 分泌高峰, 诱发排卵 ;3LH FSH 在排卵后迅速下降, 排卵后破裂的卵泡形成的黄体在 LH 作用下, 继续分泌雌激素及大量分泌孕激素, 约于排卵后一周出现雌激素的第二次高峰及孕激素高峰, 子宫内膜由增生期转变为分泌期 ;4 若未受孕, 则高雌激素水平在同时存在的孕激素水平协同下, 对下丘脑及垂体产生负反馈调节,GnRH LH 和 FSH 分泌进一步减少, 黄体萎缩, 血中雌 孕激素骤降, 子宫内膜也随之缺血 坏死脱落形成月经 下图总结了月经周期中有关激素浓度的变化 ( 下图 4.2) 进入更年期的女性, 随着其性腺功能的衰退, 雌激素 (E2) 和孕激素 (P) 的分泌减少, 对垂体分泌 LH 和 FSH 的负反馈作用消失, 其血液中 LH 和 FSH 的浓度升高 由此可以看出, 女性血液中上述四种激素的水平, 在不同的发育阶段及月经周期的不同期, 有不同的参考范围 图 4.2 月经周期有关激素浓度变化示意图 ( 二 ) 雄性激素的生理功能及其分泌调节雄性激素主要是睾酮, 其生理功能可概括为 :1 刺激胚胎期及出生后男性内外生殖器的分化 形成和发育, 参与男性性功能及第二性征的出现和维持 ;2 促进蛋白质合成的同化作用, 使机体呈正氮平衡, 对男性青春期的长高起着重要作用 ;3 促进肾脏合成促红细胞生成素 (erythropoietin), 刺激骨髓的造血功能 睾丸的内分泌功能主要通过睾酮对下丘脑 GnRH 释放及腺垂体 LH 和 FSH 分泌的负反馈调节来控制 LH 可促进睾酮的合成 分泌, 而 FSH 则在 LH 诱导分泌的适量睾酮参与下, 促进精子的生成 非青春期睾酮分泌的昼夜节律不甚明显, 清晨约比傍晚高 20% 但进入青春期的男孩,GnRH 出现约每 2h 一次的脉冲式分泌, 特别在夜间尤著, 促使 LH 及 FSH 释放增多 出现青春期特有的性腺及体格发育完善, 第二性征的形成 男性青春期一般始于 岁,18-24 岁发育成熟 老年男性随着性腺功能的衰退, 睾酮的分泌减少, 也会出现 LH 和 FSH 浓度的升高 ( 三 ) 催乳素 (PRL) 的生理功能及分泌调节催乳素 (prolactin,prl) 是由垂体前叶嗜酸细胞分泌的一种蛋白质激素 催乳素的主要作用为促进乳腺发育生长, 发动和维持泌乳 在青春发育期, 催乳素在雌激素 孕激素及其他激素的共同作用下, 能促使乳腺发育 ; 在妊娠期可使乳腺得到充分发育, 为哺乳作好准备 妊娠期大量的雌激素 孕激素抑制了催乳素的泌乳作用 ; 分娩后, 雌 孕激素水平迅速下降, 解除了对催乳素的抑制作用, 同时催乳素的分泌也大量增加, 乳腺开始泌乳 此后, 随着规律地哺乳的建立, 婴儿不断地吸吮乳头而产生反射, 刺激垂体前叶分泌催乳素, 从而使泌乳可维持数月至数年 催乳素的分泌, 受到下丘脑分泌的催乳素抑制因子与催乳素释放因子及其他激素的调节 左旋多巴及溴隐亭等药物可抑制催乳素的分泌 ; 促甲状腺释放激素 5- 羟色胺及某些药物 ( 如利血平 氯丙嗪 ) 等可促进催乳素的分泌 ; 小剂量的雌激素 孕激素可促进垂体分泌催乳素, 而大剂量的雌激素 孕激素则可抑制催乳素的分泌 20

21 三 生殖激素的实验室检测历史与现状 生殖内分泌激素在机体内对性征发育 种族繁衍起重要的调控作用, 并且其含量 浓度对其功能的实现具有决定性作用, 因此, 不论是实验内分泌学者, 还是临床内分泌学者, 都对激素含量的测定技术非常关心, 并为之作出了巨大的贡献 由于激素在体内的含量极微, 有常规的测定方法很难检测出其具体浓度, 因此这就成为内分泌学界的一个重要课题 100 多年来, 随着内分泌学家和生物化学家的努力, 曾设计并建立过各种激素测定方法, 主要为生物学分析法 化学分析法和免疫学分析法 ( 一 ) 生物学分析法 : 是 20 世纪 40 年前建立的经典测定方法, 其基本原理是根据激素对靶器官或靶细胞的效应强度, 分析样品中该激素的性质与含量 一般是定出相对量, 用 国际单位 (IU) 表示 生物分析法充分体现出各种激素的特异性生物效应, 这是其他方法所不能比拟的, 但是用生物分析法进行测定, 每次需要一定数量 一定品种的动物, 有的还需要经过特殊处理 ( 如切除性腺 甲状腺或垂体等 ), 操作烦琐, 再加上实验动物有个体差异, 精确度很难达到要求 ( 二 ) 化学测定法 : 是利用激素可以影响机体某种物质的代谢过程, 研究者将待测样品注入动物体内, 经过一定时间, 再用化学方法测定该动物血中或组织中某种物质或其代谢产物的含量变化, 间接地衡量激素的多少, 这种方法使定量测定达到微克 / 百毫升级 用化学方法直接测定激素比用生物学方法进行相对的定量在精确度上有了很大的提高, 可对血中浓度更低 (ng/ml 以下 ) 的激素仍无能为力 ( 三 ) 免疫学分析法 : 免疫学分析法是目前常用的人体内激素浓度的检测方法, 主要包括放射免疫测定法 (RIA) 酶联免疫测定法 (ELISA) 荧光免疫测定法(FIA) 和化学发光免疫测定法 (CLIA) 目前, 我们的试剂盒采用的是化学发光法 四 生殖激素浓度异常与相关疾病 ( 一 ) 黄体生成素 (LH) LH 升高的常见疾病 : (1) 原发性性腺功能低下 : 由于卵巢和睾丸功能低下, 雌 雄激素分泌不足, 对垂体的反馈抑制减弱, 使 LH 值升高 主要包括 : 先天性睾丸发育不全 ; 后天性睾丸功能障碍 ( 因外伤 手术 放射性损伤 炎症 中毒 极度营养不良和肿瘤等所致 ); 卵巢性侏儒等病 (2) 真性性早熟 : 男孩 9-10 岁以前, 女孩 8-9 岁以前出现青春期发育,LH 可达成人水平, 主要包括特发性性早熟和脑性 多发性骨纤维异样增生症 重度甲状腺功能低下等 (3) 多囊卵巢综合征 :LH 明显升高, 有人提出计算 LH/FSH 的比值对本病的诊断更有价值, 比值大于 2 为诊断本病的标准 (4) 更年期综合征 : 由于更年期以后, 性腺功能逐渐减退, 作为促性腺激素之一的 LH 呈生理性升高 LH 降低的常见疾病 : (1) 继发性性腺功能低下 : 由于垂体前叶功能减退 LH 分泌减少, 造成性腺功能减退 多见于分娩时失血过多致垂体萎缩, 手术损伤 放射性照射 各种感染等所致 (2) 假性性早熟 : 如卵巢肿瘤 肾上腺肿瘤 肾上腺增生等所致性激素分泌过多, 病人第二性征明显,LH 明显减少 (3) 孤立性黄体生成素缺乏症 : 为先天性黄体生成素分泌不足或根本不分泌, 致性腺功能低下, 男性表现为第二性征发育障碍, 类似无睾症, 乳房女性化, 但有精子生成, 可生育 ; 女性则表现为不排卵, 雌激素和孕激素合成减少,LH 值降低 ( 二 ) 卵泡刺激激素 (FSH) FSH 升高的常见疾病 : 21

22 (1) 原发性性腺功能低下 (2) 真性性早熟 (3) 促性腺激素腺瘤 : 此病少见, 在垂体肿瘤中仅占 1%, 以分泌 FSH 为主, 故 FSH 明显升高,LH 可正常 (4) 女性阉人症 : 此症类似男性无睾症, 病人第二性征不发育, 原发性闭经, 无女性体态, 内外生殖器呈幼儿型, 骨龄延迟, 阴道涂片显示缺乏雌激素的刺激,FSH 明显升高 (5)Turner 综合征 : 主要由于染色体数目异常所致, 病人表现为内外生殖器均呈幼稚型, 副性征不出现, 乳房阴毛不发育, 原发性闭经, 身材矮小, 可有颈蹼, 周外翻, 盾状胸,FSH 升高 (6)XYY 综合征 Del Castillo 综合征 Bonnevie-Ullrich 综合征 17α- 羟化酶缺乏病, 均可使 FSH 升高 FSH 降低的常见疾病 : (1) 继发性性腺功能低下 (2) 假性性早熟 (3) 多囊卵巢综合征 : 本病 FSH 降低,LH 值升高, 使 LH/FSH 比值增大, 大于 2 为多囊卵巢综合征的诊断指标之一 (4)Kallman 综合征 Prader-Willi 综合征等均可使 FSH 分泌减少 ( 三 ) 催乳素 (PRL) PRL 升高的常见疾病 : (1) 催乳素腺瘤 : 最常见的 PRL 病理性升高的原因, 由于瘤体本身分泌 PRL 增多所致 (2) 颅脑肿瘤 : 如颅咽管瘤 脑膜瘤等也可使 PRL 升高 (3) 原发性甲状腺功能减退 :PRL 升高与甲低时 TRH 增加或对 TRH 反应增强有关, 随着甲低治疗的好转, PRL 即逐渐降至正常 (4) 原发性性腺功能减退 :PRL 可升高 2-3 倍, 继发性性腺功能减退 PRL 降低 (5) 男性乳房发育症 : 此症 PRL 升高可能系 PRL 与促进腺激素之间平衡失调有关 (6) 肾功能不全 :PRL 升高可能与肾脏对 PRL 代谢清除减少有关, 有人观察重症肾衰的女性患者由 75% 有高 PRL 血症 (7) 肾上腺皮质功能不全 :PRL 升高是由于糖皮质激素不足对垂体的直接影响, 及通过下丘脑血清素或内啡肽的间接作用所致, 当补充糖皮质激素后,PRL 即明显下降 (8) 异位 PRL 分泌综合征 : 有些肿瘤如肺癌, 尤其燕麦细胞癌 泌尿系统癌 支气管癌等均可分泌 PRL (9) 其它 : 如活动期的皮质醇增多症 糖尿病 重度甲亢 多囊卵巢综合征 Forbes-Albight 综合征 创伤 手术刺激 带状疱疹, 均可使 PRL 分泌增加 ( 四 ) 雌二醇 (E2) E2 升高的常见疾病 : (1) 卵巢肿瘤 ( 颗粒细胞瘤 ): 本病几乎所有年龄均可发病, 但最多见于 30~70 岁,80% 为良性, 如在青春期以前发病, 则出现假性性早熟 ; 生育期妇女患病则有闭经与子宫出血交替出现 ; 若在绝经期发病则出现月经再现,E2 明显升高 (2) 泡膜细胞瘤 : 多发生于绝经以后, 青春期的少女少见, 一般为良性,E2 明显升高 (3) 颗粒 - 泡膜细胞瘤 : 为一混合瘤, 主要产生雌激素, 但也有产生雄激素者 (4) 男性乳房发育 : 由于雌激素过多而致乳房发育, 其它如睾丸建制细胞瘤 畸胎瘤 Sertoi 细胞瘤 垂体瘤等也可使男性乳房女性化 (5) 肝病 : 尤其是肝硬化病人, 由于肝硬化致肝功能低下, 雌激素灭活受到障碍而引起 E2 升高 (6) 产生雌激素的其它肿瘤 : 除上述已提到的肿瘤外, 还有脂质细胞瘤 性腺母细胞瘤等 (7) 其它 : 如心肌梗死 系统性红斑狼疮 多胎妊娠等均可见 E2 升高 E2 降低常见疾病 : (1) 原发性性腺功能低下 : 由各种原因致使卵巢损伤, 如手术切除 放射性物质影响 严重的局部感染使卵巢组织破坏, 致使 E2 分泌减少 (2) 继发性性腺功能低下 : 由于下丘脑和垂体疾病致使促性腺激素不足, 引起 E2 分泌降低 ( 五 ) 孕酮 (P) 22

23 孕酮升高的常见疾病 : 葡萄胎 糖尿病孕妇 轻度妊娠高血压综合征 原发性高血压 先天性 17α- 羟化酶缺乏症 先天性肾上腺皮质增生 卵巢颗粒层膜细胞瘤 卵巢脂肪样瘤 多胎妊娠 孕酮降低的常见疾病 : 排卵障碍 卵巢功能减退的 黄体功能不良 先兆流产 胎儿发育迟缓 死胎 严重的妊娠高血压综合征 ( 六 ) 睾酮 (T) 睾酮升高的常见疾病 : (1) 睾丸间质细胞瘤 : 由于肿瘤细胞分泌增多, 睾酮明显升高, 如发生在青春期前, 即引起明显的性早熟 (2) 性早熟 : 包括真性性早熟和假性性早熟, 其睾酮均可以明显升高 (3) 先天性肾上腺皮质增生症 : 即 21- 羟化酶和 11- 羟化酶缺陷型 (4) 多囊卵巢综合征 : 大部分血睾酮升高, 但也有一部分在正常范围内 (5) 药物所致 : 引用雄激素和促性腺激素过程中可使血睾酮水平升高 (6) 其它疾病 : 第 Ⅰ 型不完全性男性假两性畸型 女性特发性多毛 肥胖 中晚期妊娠等均可见睾酮水平升高 睾酮降低的常见疾病 : (1)Klinefelter s 综合征 : 也称曲细精管发育不全症 先天性睾丸发育不全症 原发性小睾丸症 先天性生精不能症等 除血 T 值降低外, 病人身材细长, 体毛及胡须稀少, 皮肤细腻, 染色体异常 (2) 睾丸消失综合征 : 也称睾丸不发育症, 本病睾酮极低, 重者只相当于女性睾酮水平, 同时伴有促性腺激素升高 (3)Kallmann 综合征 : 也称溴神经 - 性发育不全综合征, 系家族性遗传性促性腺激素缺乏所致, 除睾酮低以外, 尚有 LH FSH E2 和皮质醇降低 (4) 男性假性 Turner 综合征 : 为性染色体畸变的遗传病之一, 除睾酮降低外, 尚有血和尿中的促性腺激素增高 (5)Laurence-Moon-Biedl( 性幼稚 多指 ( 趾 ) 色素性视网膜炎) 综合征 : 为常染色体隐性遗传疾病, 多有阳性家族史 近亲结婚者发病率明显增加 本病的血睾酮降低系继发性, 因促性腺激素低所致 (6) 男性更年期综合征 : 本病的血睾酮降低系睾丸制造分泌睾酮的功能逐渐自然衰竭所致, 但也有在正常低值者, 本病的促性腺激素也逐渐升高 (7) 其它 : 如睾丸 肿瘤 外伤 放射性照射 高泌乳素血症 17α- 羟化酶缺乏症 隐睾症 青春期延迟 垂体功能低下 男性性功能低下 阳痿 系统性红斑狼疮 骨质疏松 垂体性矮小症 甲低 男性乳房发育 神经性厌食等, 均可见血睾酮降低 五 生殖激素检测常见的临床应用 1. 青春期前儿童性早熟 : 性早熟即为青春特征提早出现 正常男女性青春期约于 13 岁左右开始, 但受社会环境 文化教育等的影响可有较大差异 一般认为, 女性在 9 岁以前出现包括第二性征在内的性发育,10 岁以前月经来潮, 男性在 10 岁以前出现性发育, 即为性早熟 若性早熟系由于各种原因下丘脑 - 腺垂体 - 性腺轴对性发育的促进提前发动者, 称真性性早熟 ; 与该轴系统无关包括各种内分泌的肿瘤或服用含性激素类药物或食物者为假性性熟 性早熟的诊断根据临床表现一般不难作出 但真性性早熟和假性性早熟的临床处置及预后明显不同, 二者的鉴别则有赖激素水平的检测 真性性早熟者 FSH LH E 或 T 均异常增高, 假性性早熟仅可有性激素的异常升高, 但 FSH LH 基本正常. 2. 青春期延迟及性幼稚症 : 青春期延迟指已进入青春期年龄仍无性发育者 根据我国人群的体质及文化 社会环境, 一般规定为男性到 18 岁, 女性到 17 岁以后才出现性发育者 性幼稚症则指由于下丘脑 - 垂体 - 性腺轴任一环节病变, 出现男性 20 岁 女性 19 岁后, 即进入性成熟期后, 而性幼稚症若不及时处置, 则可能终身不会性成熟 特别在青春期及时鉴别二者, 对治疗方案的制定和预后均有重要意义 但此时仅凭临床表现, 二者无法区别, 而临床生化检查则可对二者作出权威性鉴别诊断 青春期延迟者有关性激素及促性腺激素 LH FSH 23

24 测定, 虽和某些继发性性幼稚症者一样, 均显示低于同龄同性别的正常值, 但对 GnRH 和氯米芬兴奋试验, 青春期延迟者都有正常反应 据此可与性幼稚症相区别 3. 女性闭经和不孕症 : 女性不孕症的病因十分复杂, 正确鉴别是治疗的关键 首先, 通过动态测定 LH 峰, 可断定是否排卵或预测下次排卵时间, 以确定最佳授精时间 对闭经妇女, 测定 FSH LH E2 P 等可鉴别病变部位是在卵巢还是在垂体 下丘脑,FSH LH 同时或仅 LH 异常低值者病因在垂体 下丘脑 ;FSH LH 均正常, E2 和或 P 含量降低者则病因在性腺即卵巢, 此外,LH/FSH 比值增高提示排卵障碍, 常见于多囊卵巢综合症及雄性激素升高患者 ; 垂体瘤或某些药物所致高泌乳素血症, 也可抑制排卵导致不孕 4. 男性性功能减退和不育症 : 性腺功能减退 主要表现 : (1) 生育能力降低或不育症 ; (2) 第二性征发育不良, 性欲降低及性生活异常等, 由于不同病人临床表现程度不同, 诊断较为困难 FSH LH T 及 PRL 的联合检测, 有助于病因鉴别 : 若前三水平均低于正常者为下丘脑 垂体功能降低所致的继发性睾丸功能低下 ; 若仅 T 水平降低,FSH LH 水平升高则为原发性睾丸功能低下 ; 若前三者水平均正常, 则说明睾丸功能正常, 血清 PRL 异常增高也是性功能减退的重要原因 5. 更年期综合症 : 绝经期妇女可有程度不同的绝经期反应, 主要表现为心血管病和骨质疏松等, 这些均与体内 E2 和 P 等女性激素含量降低有关, 了解这些内分泌变化可有效预防和治疗因绝经引发的各种疾病 6. 体外受孕 (IFV): 检测血清中生殖激素的浓度是进行体外受孕的重要监测工具 表 4.2: 生殖激素检测项目及相关疾病 性别 相关疾病 检测项目 性早熟 FSH,LH,E2,P 青春期发育延迟 FSH,LH,E2,P 继发性闭经 FSH,PRL,E2,P 女性 多毛症 FSH,LH,PRL,E2,P,T 原发性闭经 FSH,LH,E2,P 高催乳素血症 PRL 更年前期和绝经 FSH,LH,E2,P 性早熟 FSH,LH,T 青春期发育延迟 FSH,LH,T 男性 性腺机能减退 FSH,LH,PRL,T 乳腺过度发育 T,E2,PRL 精子缺乏 FSH,LH,T 第五章糖尿病检测 一 概述 随着当前人们生活水平的提高, 生活方式的改变, 胰岛功能障碍性疾病的发病率日益增加, 导致糖尿病的发病率和发病人数急剧增加, 由于糖尿病及其病变的特殊性, 严重影响了患者的健康和生活质量, 已成为了严重的社会问题, 引起了广大的医学工作者和社会学家的高度重视 流行病学统计资料表明 :20 年 24

25 来, 我国糖尿病患者增加了 3-4 倍, 达四千多万人 为此, 国家卫生行政管理部门曾提出了糖尿病 ( 严重影响人们健康的 慢四病 之一 ) 的防治工作是今后疾病控制工作的重点之一 糖尿病 (diabetes mellitus) 是一种常见的代谢内分泌病, 分原发性和断发性两类 前者占绝大多数, 有遗传倾向, 其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱, 包括糖 蛋白质 脂肪 水及电解质等, 严重时常导致酸碱平衡失常 ; 其特征为高血糖 糖尿 葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常 临床上早期无症状, 至症状期才有多食 多饮 多尿 烦渴 善饥 消瘦或肥胖 疲乏无力等症状, 久病者常伴有心脑血管 肾 眼及神经等病变 严重病例或应激时可发生酮症酸中毒 高渗昏迷 乳酸性酸中毒而威胁生命, 常易并发化脓性感染 尿路感染 肺结核等 二 糖尿病的基础知识 糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主的多发常见的内分泌代谢疾病, 其实质为胰岛细胞受损而导致的一系列不可逆多系统并发疾病 胰岛是一个专门负责调节营养物质储存和动员的器官, 可分泌多种激素, 主要包括胰岛素原 (PI) 胰岛素(INS) 和 C 肽 从胰岛细胞分泌释放至血循环的物质中, 胰岛素及 C 肽占 94%, 胰岛素原及其中间产物占 6%, 胰岛素是有生物活性, 而 C 肽及胰岛素原均无生物活性 胰岛素是人体内调节糖代谢的重要激素 成人每日大约分泌 2mg(50U) 胰岛素, 血中胰岛素含量约为 30uIU/ml 以下, 进食后立即升到 uIU/ml 糖尿病前期 非胰岛素依赖型糖尿病及肥胖者常偏高, 胰岛素依赖型糖尿病则经常是低的 胰岛素是一种蛋白质激素, 它的分子在蛋白质中是最小的, 分子量为 5743, 含有由 51 个氨基酸构成的 A B 两条多肽链,A 链含有 21 个氨基酸,B 链含有 30 个氨基酸, 两链之间有 2 个二硫键连接 胰岛素是双链蛋白质分子, 可是它的前身却是一个单链多肽, 即为胰岛素原 胰岛素原由 86 个氨基酸所组成, 其结构中包括着胰岛素及连接肽两部分 在酶的作用下裂解, 即形成带有双链的胰岛素分子与一段连接肽, 即 C 肽 含有 31 个氨基酸, 他在胰岛素释放入血时, 也一起被释放进入血液,C 肽的释放量与胰岛素的分泌量是一致的, 成比例的 C 肽虽无生理作用, 但是临床上可以利用测定血清或尿中的 C- 肽来判定 B 细胞的分泌功能 因此测定血中 INS C 肽的含量, 对判断胰岛 B 细胞的生理功能及糖尿病 胰岛素瘤和胰岛素抵抗综合征等有关疾病的早期诊断 疗效观察 发病机理以及临床和基础研究都非常重要 三 常用的实验室检查 糖尿病的有关实验室检查主要用于糖尿病的筛查 诊断 分型, 并了解病人胰岛功能状况 评价治疗效果以及早期发现糖尿病并发症 1 糖(UGLU): 正常情况下, 尿液中只含有微量的葡萄糖, 尿糖定性检查呈阴性 当血糖浓度增高到一定程度 ( 160~180mg/dl) 时, 肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部回吸收, 尿糖增高呈阳性, 临床用 + 号表示 一般情况下, 尿糖可以反映出血糖的情况, 但尿糖还受其他许多因素的影响, 因此, 有时与血糖并不完全一致 例如, 当病人有肾小动脉硬化等肾脏疾病时, 由于肾糖阈增高, 病人尽管血糖很高, 尿糖却往往阴性 ; 再如, 妊娠期妇女肾糖阈往往减低, 尽管血糖不高, 尿糖也可呈阳性 因此, 尿糖结果仅供参考, 而不能作为诊断的依据 2 血糖(GLU): 临床上所说的血糖是指血液中的葡萄糖 空腹血糖 (FPG) 的正常值为 3.9~6.1mmol/L; 空腹血糖 7.0mmol/L 或餐后 2 小时血糖 (P2hPG) 11.1 mmol/l 为糖尿病 ;6.1~7 mmol/l 为空腹血糖异常 (IFG), 餐后 2 小时血糖在 7.8~11.1 mmol/l 为糖耐量异常 (IGT),IFG 和 IGT 是界于正常人和糖尿病病人的中间过渡阶段, 这样的人是糖尿病的高危人群和后备军, 应引起高度重视并及早干预 3 葡萄糖耐量试验(OGTT): 正常人在一次食入大量葡萄糖后, 通过体内的各种调节机制的调节, 血糖浓度仅为暂时升高, 两小时后恢复到正常水平, 这是人体的 耐糖现象 给受试者抽取空腹血标本后, 口服 75 克葡萄糖, 然后每隔一定的时间测定血糖含量并画出曲线, 即为 糖耐量试验 正常值: 空腹血糖 3.9~6.1mmol/L, 服糖第一小时后血糖 6.7~9.4mmol/L, 第二小时后血糖 7.8mmol/L, 第三小时后血糖恢复正常, 各次尿糖均为阴性 患糖尿病时, 空腹血糖高于正常值, 服糖后 2 小时血糖 11.1mmol/L 4 糖化血红蛋白(GHb) 和果糖胺 (GSP): 由于血糖受饮食 活动 药物的影响而波动, 因此, 测定一 25

26 次血糖只能反映取血当时的血糖水平, 不能反映采血前一段时间血糖情况的全貌 而 GHb 是血红蛋白与葡萄糖非酶促结合的产物, 合成的速度与红细胞所处环境的糖浓度成正比 由于红细胞的寿命是 120 天, 半衰期是 60 天, 故 GHb 可以反映采血前 2~3 个月平均血糖水平, 正常值 :4%-6% GSP 是葡萄糖与血清蛋白非酶促结合产物, 血清蛋白的半衰期短, 故 GSP 仅反映检查前 2 周的血糖总体控制状况, 正常值为 mmol/L 5 胰岛 β 细胞功能测定试验 : 主要用于胰 β 岛细胞的功能状况, 协助判断糖尿病型别 通常包括 : (1) 胰岛素释放试验 : 口服 75 克葡萄糖或二两馒头, 测定餐前及餐后血浆胰岛素水平 空腹正常胰岛素值为 μIU/ml, 服糖后 1 小时上升为空腹的 5-10 倍,3 小时后恢复至空腹水平 1 型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏, 餐后胰岛素值分泌也无明显增加 ;2 型糖尿病病人早期空腹胰岛素水平可略高或正常, 晚期则往往减低, 餐后胰岛素分泌高峰多延迟在 2-3 小时出现 晚期 2 型糖尿病病人, 由于胰岛 β 细胞已处于衰竭状态, 试验结果可与 1 型糖尿病相似, 此时单靠胰素测定来区 1 型与 2 型糖尿病已无意义 (2)C 肽释放试验 :C 肽是内源性胰岛素最后生成时的等分子离解产物, 正常人空腹血浆 C 肽值为 μg/l 餐后 1-2 小时增加 4-5 倍,3 小时后基本恢复到空腹水平 本试验的意义与胰岛素释放试验相同 其优点在于, 血清 C 肽测定可以排除外源性胰岛素的干扰, 能更准确地反映病人自身胰岛的分泌功能 6 尿微量白蛋白(MALB): 糖尿病患者易并发肾损害, 如有及时发现和治疗, 会逐渐发展为尿毒症 早期糖尿病肾病, 一般化验的尿蛋白常为阴性, 易被忽略, 待尿中出现蛋白或其他异常时, 肾脏病变常不能逆转 尿微量白蛋白测定是反映早期肾损伤的良好指标, 如尿中 MALB 超过 30 毫克 /24 小时或 20 微克 / 分, 则提示有早期肾损害, 此时严格地控制血糖并及时用药, 肾功能尚可恢复正常 7 血 尿酮体检查: 严重的糖尿病可使酮体在血中规程, 造成糖尿病酮症酸中毒, 如不能及时发现和救治, 可危及患者生命 尿酮体检查是筛查阳性也可能是由不能进食 呕吐造成的, 筛查阴性也可能发生了酮中毒, 故准确性较差 可靠的试验是测定血中的 β- 羟丁酸含量, 超过 0.5 mmol/l 提示糖尿病酮症酸中毒 8 免疫学检查: 包括谷氨酸脱羧酶抗 (GA-DA) 胰岛细胞抗体(ICA) 和胰岛素自身抗体 (IAA) 等, 主要用于尿病的分型 正常人及 2 型糖尿病病人这三种抗体测定均阴型, 而 1 型糖尿病多呈阳性 其中,GADA 最有价值,1 型糖尿病患阳性率可高达 90%, 且可持续多年 四 胰岛素 C 肽的测定 临床常见许多患者服药几年甚至几十年仍难完全控制病情, 以至引发了各种并发症 究其原因 : 主要在于大多数患者仅靠化验血糖就盲目治疗, 而不注重胰岛功能的检测与恢复 研究证明 : 糖尿病是因人体胰岛功能受体缺陷, 引起胰岛 B 细胞受损 胰岛素分泌相对或绝对不足所导致的一种慢性内分泌代谢性疾病, 血糖的升高只是一种临床症状 因此, 及早发现胰岛细胞损伤, 尽快恢复胰岛细胞的功能, 是预防和治疗糖尿病的关键 因此测定血清胰岛素 C 肽的水平并结合血糖的变化是判定胰岛细胞功能是否正常以及胰岛素敏感性的常用手段 ( 一 ) 胰岛素 : 血清胰岛素是胰岛 B 细胞的多肽类激素, 有 51 个氨基酸组成, 分子量 5734 胰岛素分泌的绝对或相对不足是导致血糖升高 形成糖尿病的主要病因 适用于 : 1 评价胰岛细胞功能和估计胰岛素抵抗性, 研究糖尿病 肥胖 高血压和冠心病的病理生理 2 1 型和 2 型糖尿病的鉴别诊断 3 2 型糖尿病患者口服降糖药的选择 4 诊断胰岛素瘤 完整的胰岛素测定包括餐前餐后 4-5 次测定, 即胰岛素释放试验 : 口服 75 克葡萄或二两馒头, 测定餐前及餐后血清胰岛素水平, 即空腹 餐后半小时 餐后 1 小时 餐后 2 小时 餐后 3 小时 正常人口服糖后 1 小时上升为空腹的 5-10 倍达到最高峰,3 小时后恢复至空腹水平 1 型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏, 餐后胰岛素值分泌也无明显增加 ;2 型糖尿病病人早期空腹胰岛素水平可略高或正常, 晚期则往往减低, 餐后胰岛素分泌高峰多延迟在 2-3 小时出现 晚期 2 型糖尿病病人, 由于胰岛 β 比较低已处于衰竭状 26

27 态, 试验结果可与 1 型尿病相似, 此时单靠胰岛素测定来区分 1 型与 2 型糖尿病已无意义 临床意义 : 1 血清胰岛素降低见于:1 型糖尿病 (IDDM), 嗜铬细胞瘤 醛固酮增多症等患者 2 血清胰岛素增高见于: 肢端肥大症, 库欣综合症, 家族性高胰岛素血症和胰岛 B 细胞瘤等患者 肥胖病患者胰岛素的分泌量比正常人多 4 倍 急性肝炎患者可有短期高胰岛素血症 ( 二 ) 血清 C 肽血清 C 肽是由 31 个氨基酸组成的连接肽, 分子量 3000 当胰岛素原在转化酶的作用下形成胰岛素时切下 C 肽而产生 C 肽本身无生物活性, 由于胰岛素和 C 肽是以等摩尔浓度分泌的, 进入血液后, 大部分胰岛素经肝脏被灭活, 而 C 肽被肝脏摄取很少, 加上 C 肽降解速度比胰岛素慢, 所以血液中 C 肽浓度比胰岛素高, 一般在 5 倍以上, 故 C 肽更能准确反应胰岛 B 细胞的功能 因此测定血清 C 肽水平可作为胰岛 B 细胞分泌功能的重要指标, 特别对用外源性胰岛素治疗的糖尿病人更需要测定其 C 肽, 因胰岛素制剂中不含 C 肽, 不影响患者血液中 C 肽的水平 血液中 C 肽测定结合血糖和胰岛素释放试验, 有助于糖尿病的分型和指导临床治疗 C 肽释放试验的意义与胰岛素释放试验相同 :1 型糖尿病空腹血清胰岛素 C 肽值低于正常值, 口服葡萄糖后无高峰 ;2 型糖尿病 C 肽和胰岛素可正常或稍高, 刺激后高峰延迟出现 用胰岛素治疗的患者, 若血中 C 肽值不太低, 对试验餐有一定反应能力, 说明胰岛 B 细胞有一定储备能力, 可考虑减量甚至停用, 若 C 肽值太低, 则仍需用胰岛素治疗 临床意义 : 1 血清 C 肽降低见于 :1 型糖尿病 (IDDM) 患者 2 血清 C 肽增高见于 : 胰岛细胞瘤 服用类固醇激素患者 胰岛素抵抗状态 五 目前胰岛素 C 肽检测现状 当前对胰岛功能的体外检测多采用的是放射免疫方法, 其操作时间长, 并且对操作者有放射性污染, 试剂的保质期短, 设备昂贵等先天性缺陷严重限制了该项目在临床诊断中的应用 在 INS C 肽测定方面, 主要表现是特异性差, 难以排除胰岛素原及其他胰岛素类似物的干扰, 同胰岛素原等类似物的交叉反应高达 %, 因而测定值偏高, 所测定的是 免疫反应性胰岛素, 既胰岛素和胰岛素原等的总水平, 而不是真胰岛素的含量, 因而不能确切地判断 B 细胞的功能状态 另外 RIA 测定采取竞争法, 灵敏度受到限量抗体竞争性原理的限制, 一般只能达到 28mU/L 近年来随着单克隆抗体和免疫分析技术的不断发展, 我们在制备多种抗 INS 和 C 肽单抗的基础上, 选用位点特异而且配对良好的单抗, 采用双抗体夹心法, 并在我们建立的化学发光技术平台上, 研制出 INS C 肽化学发光检测试剂 避免了放射免疫方法的缺点, 并且在灵敏度, 特异性等方面也比放射免疫方法有了更进一步的提高 成为取代放射免疫技术的新型检测试剂 本方法具有如下优点 : (1) 特异性强, 无交叉反应 更准确反映胰岛功能 (2) 灵敏度高, 双抗体夹心法取代竞争法 (3) 稳定性好, 批内批间测定的变异小, 固相单抗和酶标单抗 化学发光底物可在 4 存放一年 (4) 采用当今免疫分析最新技术 - 化学发光测定技术, 简单 快速 灵敏, 便于自动化测定大批量样品 (5) 无放射性污染和辐射损伤 第六章其他检测项目 一 皮质醇 27

28 肾上腺皮质可分泌多种激素, 分做三类 :1 盐皮质激素, 主要是醛固酮和少量的脱氧皮质酮 ;2 糖皮质激素, 主要有皮质醇及少量的皮质酮 ;3 性激素, 如脱氢异雄酮 雄烯二酮及少量雌激素 从化学结构上看, 这三类激素及性腺合成的其他性激素, 均是胆固醇的衍生物, 故统称类固醇激素 皮质醇是肾上腺皮质束状带分泌的最主要的糖皮质激素, 在血浆中以游离型和蛋白结合型皮质醇进行转运 游离型皮质醇为活性部分, 能进入靶细胞发挥生理效应 ; 蛋白结合型皮质醇约占 90% 以上, 主要与皮质类固醇结合球蛋白 (CBG) 相结合, 不能自由扩散, 故不具生理效应, 仅起着游离皮质醇激素库的作用 血浆游离皮质醇可被肾小球滤过, 大部分在肾小球被重吸收, 少部分随尿排出, 即尿游离皮质醇, 其量与血浆游离皮质醇的量成正比 由于 24 小时尿游离皮质醇排泄量可以有效 正确地反映肾上腺皮质的功能状态, 因此两者结合测定对诊断的价值更大 皮质醇的分泌呈脉冲式, 有明显的昼夜节律性 分泌高峰见于晨 6-8 小时, 低谷在午夜 时 临床上大多测定早晨 8 时 下午 4 时和午夜时血浆皮质醇水平 皮质醇增高见于 : 1 妊娠 口服雌激素或避孕药者可因 CBG 结合力增加而致皮质醇增高 2 库欣综合症患者, 血皮质醇明显升高, 昼夜规律消失, 下午和晚上无明显降低 3 异位 ACTH 肿瘤患者垂体前叶功能亢进时, 血皮质醇升高 4 各种应激状态, 如手术 创伤 寒冷 心肌梗塞时可暂时升高 皮质醇降低见于 : 1 原发性或继发性肾上腺皮质功能减退者, 如阿狄森病 肾上腺结核 肾上腺切除 2 垂体前叶功能低下等 二 生长激素 生长激素 (Growth hormone, 简写 GH) 又名躯体刺激素, 是垂体前叶分泌的激素 生长激素是一种蛋白质激素, 它的分子结构与其他激素相比, 种系差别很大 人的生长激素是由 191 个氨基酸组成的直链蛋白质分子, 在分子链上有两个双硫键 人垂体内生长激素的含量极高, 每个腺体内含有 5-10 毫克 生长激素是由嗜酸细胞分泌, 刺激骨和各种组织器官的生长, 还可促进脂肪分解, 抑制葡萄糖的摄取和利用 生长激素在活动 睡眠 蛋白餐后 应激 饥饿情况下可见生理性升高, 休息状态下和肥胖者则生理性降低 GH 分泌过多即引起巨人症或肢端肥大症, 分泌不足则产生矮小 ( 测定时, 正常人 GH 基础值对诊断生长激素缺乏症的意义不是很大, 临床多采用 GH 激发实验来考察生长激素分泌状况 ) 三 总 lge 免疫球蛋白 E(IgE) 在血清中的浓度极低, 约占免疫球蛋白的 0.002%, 主要存在于血管 皮肤 粘膜中, 一般认为由鼻咽 扁桃腺 支气管 胃肠道粘膜基底膜的浆细胞产生, 能与肥大细胞及血液中的噬碱性多形核粒细胞结合 当过敏原与结合在细胞上的 IgE 作用后, 就使促进细胞脱颗粒 释放组胺, 从而引起过敏反应, 如血清病 花粉热等速发型变态反应 IgE 在新生儿体内含量极少, 一般细菌与病毒感染对 lge 影响不大 IgE 增高常见于过敏性哮喘 寄生虫感染 季节性过敏性鼻炎 肺支气管曲霉病 药物过敏 IgE 型骨髓瘤 肝脏疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等病 IgE 减少则常见于某些运动失调毛细血管扩张症 无丙种球蛋白血症 非 IgE 型骨髓瘤 慢性淋巴性白血病 免疫功能不全等疾病 28