世界卫生组织关于剖宫产率的声明应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务, 而不是致力于使剖宫产率达到某个特定水平执行概要 1985 年以来, 国际医疗卫生界认为剖宫产率保持在 10% 15% 之间是最为理想的此后, 在发展中国家及发达国家, 剖宫产均变得越来越普遍当符合剖宫产医学指征时, 实施剖

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消土能
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1 世界卫生组织关于剖宫产率的声明应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务, 而不是致力于使剖宫产率达到某个特定水平执行概要 1985 年以来, 国际医疗卫生界认为剖宫产率保持在 10% 15% 之间是最为理想的此后, 在发展中国家及发达国家, 剖宫产均变得越来越普遍当符合剖宫产医学指征时, 实施剖宫产可以有效的预防孕产妇死亡和围产儿死亡及相关疾病但是, 没有证据可以证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产仍然可使母婴受益与任何外科手术一样, 剖宫产也存在短期及长期风险, 长期风险可能在实施剖宫产很多年后才会凸显, 给母亲及子代的健康甚至母亲未来的妊娠造成影响对难于获得综合产科服务的妇女而言, 其风险则更高在过去几年中, 各国政府和医务人员对剖宫产数量的不断上升以及由此对产妇和婴儿可能带来的负面影响表示担忧此外, 国际社会越来越多的提出需要对 1985 年所推荐的理想剖宫产率进行重新考量人群水平的剖宫产率世界卫生组织开展了两项研究 : 一项是对探索一个特定国家或人群的理想剖宫产率的研究进行的系统综述 ; 另一项是利用现有最新数据, 在全球范围内以国家为单位进行分析基于现有数据, 并运用国际认可的方法, 通过最合理的分析技术评价所获得的证据, 世卫组织得出结论 : 1. 剖宫产可有效挽救产妇和婴儿生命, 但仅限于在有医学指征的情况下 2. 在人群水平, 当剖宫产率高于 10% 时, 它与产妇和新生儿死亡率降低不再有关联 3. 剖宫产可导致严重的, 甚至是永久性的并发症, 残疾或死亡, 特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和 / 或能力的地区剖宫产只应在医学必需情况下实施 4. 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务, 而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平 5. 剖宫产对其他健康结局的影响尚未明确, 例如死产孕期和围产期疾病儿科疾病以及心理或社会适应状态等, 需要开展更多研究来了解剖宫产对健康结局的短期和长期影响医院水平的剖宫产率及对统一分类系统的需求目前尚未存在一个国际公认的剖宫产分类系统, 来合理地比较不同机构不同城市和地区之间的剖宫产率在当前使用的剖宫产分类系统中,10 组分类法 ( 也称 Robson 分类法 ) 近年来被很多国家广泛使用 2014 年, 世卫组织对 Robson 分类系统的使用经验进行了系统综述分析, 评估了采纳和推行该系统的利弊及其结果解释的优缺点, 提出该分类系统中的有利因素存在的障碍和可能的改进措施世卫组织建议将 Robson 分类系统作为全球标准, 用于评估监测和比较卫生保健机构内不同时期以及各不同机构间的剖宫产率为帮助卫生保健机构采纳 Robson 分类系统, 世卫组织将制定相关指南, 指导该系统的推行应用和结果解释, 包括完成相关术语和定义的标准化 1

2 引言 2 近 30 年来, 国际医疗卫生界认为, 理想的剖宫产率应该为 10% 到 15% 这一结论来自世卫组织于 1985 年在巴西福塔雷萨市组织召开的一次生殖健康专家会议, 该会议报告声明 : 对于任何一个地区, 剖宫产率都没有理由超过 10 15% 专家组得出这一结论主要是通过对当时可获得的有限数据 ( 主要来自北欧国家 ) 的分析, 证明了这样的剖宫产率可获得良好的孕期和围产期健康结局此后, 由于各种原因, 在发达国家和发展中国家剖宫产均越来越普遍当有剖宫产医学指征时, 剖宫产可以有效地预防孕产妇死亡和围产儿死亡及相关疾病但是, 没有证据可以证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产仍然可使母婴受益与任何外科手术一样, 剖宫产也存在短期及长期风险, 并且长期风险可能在实施剖宫产很多年后才凸显, 给母亲及子代健康甚至母亲未来的妊娠造成影响对难于获得综合产科服务的妇女而言, 其风险则更高人群剖宫产比例是测量该干预措施可及性水平和使用情况的一项指标, 可作为决策者和政府评估母婴保健进展监督急诊产科医疗和资源使用情况的参考依据在过去几年中, 各国政府和医务人员对剖宫产数量的不断上升以及由此对产妇和婴儿可能带来的负面影响表示担忧费用是提高母婴保健服务平等化和可及性的一项主要影响因素, 而对于不堪重负的 ( 通常也是脆弱的 ) 卫生系统而言, 剖宫产也意味着一项巨大的开支在过去 30 年中, 随着剖宫产相关收益和风险证据的不断积累临床产科医疗水平的不断改善, 以及对用于评估证据和提出建议的方法学的不断改进, 医务人员科学家流行病学家和政策制定者建议对 1985 年所推荐的剖宫产率进行修订的呼声日益增加但是, 制定人群水平最适宜的剖宫产率即根据医学指征实施剖宫产, 最大限度的避免医学上非必要的剖宫产是一项具有挑战性的任务为了回答这个问题, 世卫组织开展了两项研究 : 一是收集目前可获得的各国探索最适宜剖宫产率的相关研究, 并进行系统综述, 二是利用在全球范围内以国家为单位的最新数据进行分析在本报告的第一部分, 对这两项研究的进展和结果进行了阐述要制定一个最适宜剖宫产率最核心的挑战是缺乏一个可靠的国际社会公认的分类系统, 来产生标准化数据, 从而使得各类人群之间的数据具有可比性, 同时为研究剖宫产率上升趋势的驱动因素提供工具目前用以对剖宫产分类的系统中,10 组分类法 ( 也称为 Robson 分类法 ) 最近几年在许多国家得到广泛使用该分类法由 Michael Robson 博士 2001 年提出, 根据产科特征对产妇进行了系统分层, 从而减少了混杂因素的影响, 增加了剖宫产率的可比性世卫组织开展了两项系统评估, 对这种分类法的价值优势和可能存在的缺陷进行了评价, 从而更好地掌握全球剖宫产率及其趋势该研究的进展和结果在本报告的第二部分中进行了详细阐述

3 1. 人群水平的剖宫产率生态学研究涉及全人群水平而非个体水平的对比和分析人群通常被界定为一定地理政治范围内的一群人, 因此区分基于人群的研究和特定卫生保健机构内病人的研究 ( 基于医院的研究 ) 非常重要由于医疗保健机构所服务产科人群的病例组合机构的能力和规定以及临床管理方案有所不同, 各机构间的剖宫产率也存在较大的差别因此, 基于人群所获得的建议剖宫产率并不能作为医院的理想剖宫产率, 因为二者之间存在较大差别 2014 年, 世卫组织对目前文献中可获得的生态学研究进行了一次系统综述分析, 目的在于找出这些文献进行严格评估, 并对结果进行整合, 用以分析剖宫产率和孕期围产期及婴儿健康结局之间的关系同时, 世卫组织利用最新数据开展了一项全球性的生态学研究, 评估剖宫产和孕产妇及新生儿死亡之间的关系世卫组织于 2014 年 10 月 8 9 日在瑞士日内瓦召开了专家咨询会, 组织国际专家组对这些研究结果进行了讨论专家组总结出以下观点 : 1. 根据世卫组织系统综述的结果, 在剖宫产率低于 10%-15% 时, 人群水平的剖宫产率的上升与孕产妇新生儿和婴儿死亡率的降低具有相关性超过这个水平时, 剖宫产率的增加和死亡率的降低之间不再相关但是, 在控制社会经济因素之后, 剖宫产率增高和死亡率降低之间的关联变弱甚至消失鉴于该综述中所发现的关联关系绝大部分可能由社会经济因素的混杂所导致, 世卫组织另外开展了一项研究, 进一步对此问题进行分析 2. 世卫组织在全球范围内开展的生态学研究发现, 在未调整的剖宫产率和死亡率之间的关联中相当一部分可以用社会经济因素来解释但是, 当剖宫产率低于 10% 时, 随着剖宫产率的升高, 孕产妇和新生儿死亡率降低而剖宫产率增加到 10% 30% 时, 未观察到其对死亡率的影响这项研究采用纵向分析方法, 利用国家水平的数据进行分析, 并对社会经济发展因素进行了校正该方法可克服系统综述中发现的横断面研究的部分局限性, 但需要强调的是, 生态学关联并不意味着存在因果关系 3. 根据目前的数据我们还不能对孕产妇和新生儿死亡率与 30% 以上剖宫产率之间的关联进行评估 4. 医疗质量, 特别是安全性问题, 是分析剖宫产率与孕产妇及婴儿死亡率需要注意的重要因素手术带来的感染和并发症风险具有潜在危险性, 特别是在缺乏实施安全手术的设施和 / 或能力的场所 3

4 5. 由于缺少人群水平的数据, 目前死产或产科并发症与剖宫产率之间的关联还无法判定现有生态学研究仅仅分析了死亡指标, 是因为这些指标相对于人群水平的孕产妇和新生儿发病指标更容易获得同样, 本研究中也没有考虑分娩方式对心理和社会的影响由于死亡是一项罕见的健康结局, 特别是在发达国家, 因此下一步研究需要对剖宫产率与孕产妇近远期发病结局 ( 例如产科瘘管病新生儿窒息 ) 之间的关联进行评估分析其中包括关于母婴关系女性心理健康女性成功哺乳能力以及儿科健康结局方面的各种社会心理问题结论根据现有数据, 并应用国际公认的证据评估方法以及最适合的分析技术, 世卫组织得出以下结论 : 4 1. 剖宫产可有效挽救产妇和婴儿生命, 但仅限于有医学指征的情况下 2. 在人群水平, 当剖宫产率高于 10% 时, 与产妇和新生儿死亡率降低并无关联 3. 剖宫产可产生严重的, 甚至是永久性的并发症, 残疾或死亡, 特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和 / 或能力的场所剖宫产只应在医学必需情况下实施 4. 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务, 而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平 5. 剖宫产对其他健康结局的影响尚未明确, 例如死产孕期和围产期疾病儿科疾病以及心理或社会适应状态等需要开展更多的研究来了解剖宫产对健康结局的短期和长期影响

5 2. 医院水平的剖宫产率及对统一分类系统的需求在医疗卫生机构根据所服务人群的特征 ( 产科病例组合 ) 监测剖宫产率是十分必要的目前, 尚无一套标准剖宫产分类系统可用来对不同医疗机构城市国家及区域之间的剖宫产率进行有效可行的横向比较由于缺少标准分类系统目前各方无法以目标明确和含义清晰的方式交换信息, 进而有效地监测孕期和围产期结局 2011 年, 世卫组织对剖宫产的分类体系进行了系统综述, 结论为 Robson 分类系统是可以满足目前的国际和地区需求的最适宜的系统世卫组织建议以此为基础制定适用于全球的剖宫产分类系统该系统将所有产妇分为 10 类, 这 10 类人群互不交叉, 综合起来又可以完全覆盖总体 ( 见框 1) 分类依据所有产科医院都会常规收集的 5 个基本产科特征 : 产次 ( 初产经产, 有无宫产史 ); 临产方式 ( 自然临产诱导临产或临产前剖宫产 ); 孕周 ( 早产或足月 ); 胎位 ( 头位臀位或横位 ); 胎儿数量 ( 单胎或多胎 ) 该分类标准简洁有效可复制性强与临床紧密相关且具有前瞻性这意味着我们可以根据几个基本特征迅速将每位产妇归入 10 组人群中的一组这也使比较和分析各组之间以及组内的剖宫产率成为了可能 5

6 见框 1: Robson 分类法 1 单胎头位初产妇, 孕周 37 周自然临产 6 所有单胎臀位初产妇 2 单胎头位初产妇, 孕周 37 周诱导临产或临产前剖宫产 7 7 所有单胎臀位经产妇, 包括有子宫瘢痕的妇女 6 3 单胎头位经产妇无子宫瘢痕, 孕周 37 周自然临产 8 所有多胎妊娠的孕妇, 包括有子宫瘢痕的妇女 4 单胎头位经产妇无子宫瘢痕, 孕周 37 周诱导临产或临产前剖宫产 9 所有横位或斜位单胎妊娠的孕妇, 包括有子宫瘢痕的妇女 GROUP 5 所有单胎头位经产妇, 至少有一个子宫瘢痕, 孕周 37 周 10 所有单胎头位的孕妇, 孕周 <37 周, 包括有子宫瘢痕的妇女 C 剖宫产史自然临产

7 2014 年, 世卫组织进行了第二次系统综述, 对 Robson 分类系统的使用经验进行系统分析, 以评估采纳和推行该系统的利弊及其结果解释的优缺点, 提出该分类系统中的有利因素存在的障碍和可能的改进措施 2014 年 10 月 8 9 日, 世卫组织在日内瓦召集专家组对相关证据进行了评估为了能够确立一个共同基准点, 用以比较医疗机构内部不同时期或不同医疗机构间的孕期和围产期数据, 专家组提出了几点建议 : 1. 医疗机构应使用 Robson 分类系统对收治产妇进行分类 2. 分类系统的使用者在保持必要的原有分类结构以进行标准化的比较时, 可根据对本地的需求和利益的考虑, 对这 10 类人群进一步细分, 可对组内其他有价值的变量 ( 如流行病学数据费用结局或指征 ) 进行分析 3. 在可能的情况下, 应公开分类结果的相关报告世卫组织希望该分类系统能够帮助医疗部门 : 通过寻找分析和研究在相关的特定人群中的干预措施, 优化剖宫产的使用 ; 对以优化剖宫产使用为目标的策略和干预措施进行有效性评估 ; 按不同分组评估所提供医疗服务的质量临床管理实践和结局 ; 评估所收集数据的质量, 同时提高医务人员对相关数据及其使用的重要性的认识结论世卫组织建议将 Robson 分类系统作为全球标准, 用于评估监测和比较医疗机构内不同时期以及各不同医疗机构间的剖宫产率为帮助医疗机构采纳 Robson 分类系统, 世卫组织将制定相关指南, 指导该系统的推行应用和结果解释, 包括完成相关术语和定义的标准化 7

8 8 WHO/RHR/15.02 世界卫生组织 2015 版权所有有关世界卫生组织生殖健康与研究工作的详细信息见下列网站 : 世界卫生组织人类生殖健康研究部地址 :Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland reproductivehealth@who.int 要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可无论是为了出售或非商业性分发, 应通过世卫组织网站 copyright_form/en/index.html) 向世界卫生组织出版处提出申请世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息但是, 已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证解释和使用材料的责任取决于读者世界卫生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任

目标受众本指南的主要受众包括负责制定国家和地方卫生保健规程和政策的卫生专业人员以及孕产妇和儿童健康规划的管理人员和各种环境中的决策者本指南对直接为孕妇提供护理的人员, 包括产科医生助产士护士和全科医生也将有帮助本指南中的信息将有益于为卫生工作者的岗前和在职培训开发工作辅助手段和工具, 以加

目标受众本指南的主要受众包括负责制定国家和地方卫生保健规程和政策的卫生专业人员以及孕产妇和儿童健康规划的管理人员和各种环境中的决策者本指南对直接为孕妇提供护理的人员, 包括产科医生助产士护士和全科医生也将有帮助本指南中的信息将有益于为卫生工作者的岗前和在职培训开发工作辅助手段和工具, 以加世卫组织关于预防和治疗孕产妇围产期感染的建议指导有效干预以降低分娩期间的孕产妇感染和并发症的全球负担引言全球孕产妇死亡负担约十分之一系由分娩前后的细菌感染导致虽然这些死亡绝大多数发生在低收入国家, 但在高收入国家, 分娩相关感染也是孕产妇死亡的一个重要直接原因除了严重的发病率和死亡率外, 遭受围产期感染的妇女还容易出现长期残疾, 如慢性盆腔疼痛, 输卵管堵塞和继发性不孕等此外, 每年估计有