貳 常 用 麻 醉 藥 物 全 身 麻 醉 過 程 大 體 可 簡 稱 為 四 不 一 沒 有 : 不 知 不 動 不 痛 不 死 及 沒 有 併 發 症 故 可 依 此 四 種 效 應 而 劃 分 用 藥 類 別 以 利 說 明 一 不 知 - 鎮 靜 與 安 眠 藥 物 (Sedative &
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1 Anesthesiology 齒科麻醉學 認識門診常用之 全身麻醉及急救藥物 陳冠豪 蔡忠廷 李俊鋒 李明燁 陳立愷 李尚志 壹 前言 牙痛不是病但痛起來要人命 這句話透露了兩點重要訊息及一項警惕 同時也影響近五十年來台灣 牙醫學教育的方向 牙痛不是病 是全民的一般看法 因病程緩慢且無危險性 尤其治療模式大都為 填補與離體操作 故常被誤認為是工藝技術 不可諱言牙醫學教育不重醫學知識只重操作技術也是因此而 起 痛起來要人命 的確是如此 因牙痛與生產痛 癌痛同屬一級痛 疼痛也喚醒了民眾對牙齒是人體 不可分割的一部份與治療過程中之併發休克亦可能導致死亡的深刻認知 而醫 牙雙學位(DDS.MD dual degree)的概念正是牙醫學界為此追求自我提昇的轉變 但可笑的是 牙痛不是病 的全民共識並不能免 除牙醫師面對醫療事故的刑事追究與民事訴訟 反倒易被界定為疏於一般注意之重大過失而須肩負 要人 命 的巨額賠償 有鑑於此 全方位醫療(Total patient care)能力的培育顯然是一個不容忽視的趨勢 尤其是麻醉醫學 (Anesthesiology)與急診醫學(Emergency Medicine)的訓練 但令人匪夷所思的是欠缺結合病理 生理 藥 理等系統性內外科醫學教育背景之牙醫師又如何在短短數個小時的在職進修後即能完全瞭解牽涉層面極廣 及難度極高之全身麻醉與高級心臟復甦術(Advanced Cardiac Life Support ACLS) 特別是其中差之毫釐 即失之千里的麻醉與急救用藥判斷 想必定知其然卻不知其所以然者應佔絕大多數才是 因此擁有一份簡 明之麻醉與急救藥物機轉說明資料相信會大有助益 本文將嘗試提供這份資訊 34
2 貳 常 用 麻 醉 藥 物 全 身 麻 醉 過 程 大 體 可 簡 稱 為 四 不 一 沒 有 : 不 知 不 動 不 痛 不 死 及 沒 有 併 發 症 故 可 依 此 四 種 效 應 而 劃 分 用 藥 類 別 以 利 說 明 一 不 知 - 鎮 靜 與 安 眠 藥 物 (Sedative & hypnotic drugs) ( 表 一 ) 臨 床 上 的 鎮 靜 與 安 眠 間 並 無 明 顯 界 線, 主 要 在 於 使 用 藥 物 劑 量 之 不 同 而 有 不 同 效 果, 其 目 的 在 於 降 低 患 者 之 精 神 壓 力 增 加 合 作 程 度 和 誘 導 其 失 去 神 智 常 用 藥 物 主 要 有 兩 大 類 :Barbiturates 與 Benzodiazepines Barbiturates 作 用 於 網 狀 活 化 系 統 (Reticular activating system) 即 表 示 控 制 意 識 與 神 經 訊 息 調 節 中 樞 可 受 到 抑 制, 其 藥 理 機 轉 則 是 藉 由 降 低 興 奮 性 神 經 傳 遞 物 乙 醯 膽 鹼 (Acetylcholine;Ach) 自 突 觸 前 小 泡 (Presynaptic vesicle) 釋 出 並 增 強 抑 制 性 神 經 傳 遞 物 (γ-aminobutyric acid;gaba) 之 阻 斷 作 用 藥 效 的 產 生 會 因 Barbituric acid 結 構 上 的 不 同 而 有 不 同 效 果, 如 Thiopental, 在 結 構 C2 位 置 有 硫 離 子 而 易 誘 發 心 律 不 整 (Arrhythmias) 與 支 氣 管 攣 縮 (Bronchospasm), 然 因 高 脂 溶 性 而 有 作 用 快 (Rapid onset) 與 作 用 時 間 短 (Short duration) 的 特 性 ;Pentobarbital 則 在 C5 上 有 Pheno 結 構, 相 較 於 Methyl 結 構 之 Methohexital, 而 有 更 強 抗 痙 攣 (Anticonvulsant) 與 安 眠 效 果 Barbiturates 多 為 強 鹼 性 鈉 鹽, 如 以 高 濃 度 注 射 易 導 致 注 射 疼 痛 與 靜 脈 血 栓 故 使 用 時 應 以 生 理 食 鹽 水 或 蒸 餾 水 充 分 溶 解 稀 釋 使 用 在 麻 醉 誘 導 過 程, 此 類 藥 物 會 使 周 邊 血 管 舒 張 而 衍 生 血 壓 下 降, 故 也 使 心 臟 發 生 反 射 性 心 跳 增 加 對 於 呼 吸 則 常 因 延 髓 呼 吸 中 樞 (Medullary respiratory center) 受 抑 制 而 降 低 在 低 血 氧 與 二 氧 化 碳 蓄 積 時 的 呼 吸 起 動 反 應, 故 在 鎮 靜 劑 量 下 便 會 使 患 者 呼 吸 速 率 與 潮 氣 量 下 降 而 若 在 麻 醉 誘 導 劑 量 下 甚 至 會 導 致 呼 吸 中 止 (Apnea) 對 於 腦 部 則 會 因 心 輸 出 量 減 少 而 讓 腦 血 流 下 降, 但 藥 物 同 時 也 會 促 使 腦 細 胞 活 動 性 及 耗 氧 量 下 降 反 而 間 接 保 護 腦 細 胞 免 於 因 短 暫 缺 血 而 發 生 損 害 若 在 持 續 Barbiturates 麻 醉 下 給 予 葡 萄 醣 注 射, 將 導 致 麻 醉 加 深 及 作 用 時 間 延 長 此 稱 為 葡 萄 醣 效 應 (Glucose effect), 因 醣 類 可 抑 制 Choline acetylase 的 作 用 而 減 少 乙 醯 膽 鹼 的 產 生 也 幫 助 了 Barbiturates 進 入 腦 部 組 織 之 故 Benzodiazepines 主 要 作 用 於 大 腦 皮 質 系 統, 藉 著 與 GABA 接 受 器 結 合 增 加 細 胞 膜 內 氯 離 子 內 流, 濃 度 上 升 而 導 致 過 度 復 極 化 不 易 產 生 動 作 電 位 結 構 主 由 Benzene 環 與 Diazepine 環 組 成, 因 相 對 位 置 不 同 而 產 生 不 同 藥 效, 常 用 的 有 Diazepam Midazolam Lorazepam 等 藥 物, 惟 因 Diazepam 與 Lorazepam 因 具 Propylene glycol 故 使 注 射 時 易 產 生 血 管 刺 激 性 疼 痛,Midazolam 則 是 水 溶 性 並 無 上 述 缺 點 這 類 藥 物 都 以 靜 脈 注 射 作 為 麻 醉 誘 導, 應 避 免 肌 肉 注 射 因 其 開 始 作 用 時 間 (Onset) 會 不 易 掌 握, 另 值 得 注 意 的 是 Benzodiazepines 在 肝 臟 代 謝 之 速 率 緩 慢 且 其 中 間 代 謝 物 仍 有 鎮 靜 安 眠 效 力 故 作 用 時 間 極 長, 如 Diazepam 作 用 時 間 可 長 達 30 小 時 Lorazepam 則 長 達 15 小 時,Midazolam 則 約 2 小 時 Benzodiazepines 對 心 血 管 的 抑 制 性 極 低, 只 會 導 致 血 壓 心 輸 出 量 之 些 微 下 降, 惟 Midazolam 會 抑 制 迷 走 神 經 活 性 (Drug-induced vagolysis) 而 稍 增 加 心 率 對 於 呼 吸 系 統 雖 呈 現 抑 制 但 鮮 少 導 致 呼 吸 中 止, 但 因 臨 床 麻 醉 時 常 與 Barbiturates 配 合 使 用 故 易 在 微 劑 量 注 射 下 導 致 呼 吸 突 停 (Respiratory arrest), 所 以 對 於 呼 吸 狀 態 的 監 控 實 不 可 掉 以 輕 心, 必 要 時 可 注 射 Flumazenil 拮 抗 對 於 腦 血 管 而 言 則 有 類 似 Barbiturates 之 作 用, 但 程 度 上 仍 有 落 差 在 預 防 與 控 制 -35-
3 癲 癇 大 發 作 (Grand mal seizure) 方 面 倒 有 極 優 良 效 果 並 可 使 患 者 對 後 續 麻 醉 過 程 產 生 失 憶 (Amnesia) Ketamine 在 臨 床 上 有 一 大 特 徵, 除 可 使 病 患 產 生 失 憶 和 意 識 不 清 外 尚 對 體 表 疼 痛 (Somatic pain) 有 強 烈 止 痛 效 果, 它 已 被 證 實 除 對 NMDA 接 受 器 (N-methyl-D-aspartate receptor) 有 拮 抗 作 用 外 更 對 Ketamine 接 受 器 與 類 鴉 片 接 受 器 (Opioid receptor) 有 作 用 能 力, 故 可 同 時 阻 斷 脊 椎 內 多 突 觸 反 射 (Polysynaptic reflexes) 與 抑 制 腦 內 部 份 興 奮 性 神 經 傳 遞 物 作 用 其 最 特 殊 機 轉 為 視 丘 解 離, 可 使 視 丘 (Thalamus) 和 邊 緣 葉 皮 質 (Limbic cortex) 發 生 解 離, 也 就 是 有 些 腦 部 神 經 元 被 抑 制, 其 他 神 經 元 卻 維 持 興 奮 的 現 象, 臨 床 上 又 稱 解 離 麻 醉 (Dissociative anesthesia) 而 使 得 患 者 表 現 出 似 有 意 識 (Eye opening swallowing muscle contracture) 卻 無 法 對 感 官 之 刺 激 產 生 正 確 反 應, 但 因 Ketamine 具 苯 環 己 哌 啶 (Phencyclidine) 之 類 似 結 構 故 使 患 者 也 易 產 生 似 精 神 異 常 之 臨 床 症 狀 Ketamine 因 具 高 脂 溶 性 且 低 蛋 白 結 合 率, 無 論 經 由 靜 脈 或 肌 肉 注 射 均 可 迅 速 產 生 藥 效, 但 亦 可 隨 體 內 血 行 速 度 之 增 加 而 重 行 分 佈, 所 以 作 用 時 間 約 只 有 10~15 分 鐘, 然 藥 物 經 肝 臟 代 謝 後 產 生 的 Norketamine 亦 具 有 麻 醉 效 果 而 使 Ketamine 之 恢 復 時 間 延 長 另 因 其 有 交 感 神 經 激 發 作 用 而 使 心 輸 出 心 率 及 血 壓 增 加, 伴 隨 而 至 尚 有 肺 動 脈 壓 與 心 肌 耗 氧 增 加, 故 不 建 議 用 於 罹 有 心 血 管 疾 病 患 者 對 於 呼 吸 系 統 而 言, 它 具 支 氣 管 擴 張 作 用, 非 常 適 合 使 用 於 氣 喘 患 者, 惟 由 於 Ketamine 雖 能 保 存 患 者 喉 頭 反 射 (Laryngeal reflexes) 卻 也 促 進 唾 液 大 量 分 泌, 故 臨 床 建 議 使 用 Ketamine 時 要 注 意 氣 道 確 保 (Keep air way) 以 策 安 全, 雖 有 學 說 認 為 給 予 Anticholinergic 藥 物 可 拮 抗 唾 液 分 泌, 但 反 易 讓 已 加 速 的 心 搏 更 形 惡 化, 故 也 應 慎 思 對 於 腦 部 而 言,Ketamine 會 增 加 腦 細 胞 耗 氧 量 且 因 腦 血 流 加 而 使 顱 內 壓 增 高, 更 激 發 皮 質 下 (Subcortical) 電 氣 活 動 產 生 肌 肉 陣 攣 (Myoclonic activity), 因 此 也 易 使 患 者 在 麻 醉 恢 復 期 產 生 幻 覺 噩 夢 譫 妄 等 類 似 精 神 異 常 之 副 作 用, 因 此 臨 床 習 慣 與 Benzodiazepines 配 合 使 用 P r o p o f o l 亦 是 藉 與 G A B A 接 受 器 結 合 抑 制 神 經 傳 遞 物 傳 遞 的 脂 溶 性 藥 物, 臨 床 藥 物 主 要 由 2,6-diisopropylphenol 結 構 物 豆 油 (Soybean oil) 甘 油 (Glycerol) 卵 磷 脂 (Egg lecithin) 共 同 組 成 1% 之 化 合 物, 正 因 如 此 而 使 靜 脈 注 射 時 易 產 生 疼 痛, 臨 床 建 議 以 2 毫 升 之 1% Lidocaine 與 18 毫 升 Propofol 混 合 注 射 可 減 低 疼 痛 感, 此 外 最 須 注 意 的 是 在 藥 物 開 啟 後 應 要 在 6 小 時 內 用 掉 以 避 免 細 菌 在 藥 物 中 孳 生 Propofol 因 有 易 作 用 易 甦 醒 (Rapid onset easy recovery) 的 特 性, 故 在 藥 物 停 止 滴 定 後 約 10 分 鐘 患 者 即 可 甦 醒, 非 常 適 合 用 於 門 診 全 身 麻 醉 Propofol 會 抑 制 心 血 管 系 統 對 交 感 神 經 的 敏 感 性, 尤 其 對 於 有 左 心 室 疾 患 者 若 併 用 Thiopental 易 產 生 低 血 壓 ; 再 者,Propofol 會 降 低 呼 吸 中 樞 對 低 血 氧 與 二 氧 化 碳 蓄 積 時 啟 動 換 氣 樞 紐 的 敏 感 性 (Disorder of hypoxic ventilatory drive), 甚 至 在 ㄧ 般 麻 醉 誘 導 劑 量 下 即 會 導 致 呼 吸 中 止, 不 能 不 慎 對 於 腦 部,Propofol 則 可 提 供 與 Thiopental 相 同 的 腦 細 胞 保 護 作 用 二 不 動 - 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 (Muscle relaxants)( 表 二 ) 肌 肉 鬆 弛 劑 的 主 要 作 用 機 轉 是 使 乙 醯 膽 鹼 無 法 在 運 動 終 板 突 觸 間 再 度 產 生 動 作 電 位 而 得 到 肌 肉 鬆 弛, 依 作 用 方 式 的 不 同 可 分 為 兩 大 類 : 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 (Depolarizing muscle relaxants) 與 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 (Non-depolarizing muscle relaxants) 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 的 代 表 藥 物 為 Succinylcholine, 因 結 構 與 乙 醯 膽 鹼 相 似 而 可 與 運 動 終 板 上 的 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 緊 密 結 合 產 生 動 作 電 位, 但 卻 不 易 被 乙 醯 膽 鹼 酶 (Acetylcholinase) 所 分 解 而 延 長 復 極 化 時 間 故 延 遲 -36-
4 下 一 次 動 作 電 位 之 發 生 故 產 生 肌 肉 鬆 弛, 正 因 如 此, 使 用 Succinylcholine 時 多 會 導 致 患 者 產 生 肌 肉 纖 維 束 性 攣 縮 (Fasciculation) 與 術 後 肌 肉 疼 痛 儘 管 藥 物 本 身 具 快 速 作 用 ( 約 30~60 秒 ) 且 作 用 時 間 短 ( 約 10 分 鐘 ) 之 特 性, 但 它 在 臨 床 上 因 會 導 致 一 些 不 可 預 知 且 致 命 的 副 作 用, 如 : 惡 性 高 熱 症 (Malignant hyperthermia) 高 血 鉀 (Hyperkalemia) 橫 紋 肌 溶 解 症 (Rhabdomyolysis) 牙 關 閉 鎖 (Trismus) 肌 肉 強 直 與 疼 痛 導 致 幼 童 發 生 不 明 原 因 的 心 搏 突 停 (Cardiac arrest) 等, 故 目 前 臨 床 僅 運 用 於 麻 醉 快 速 誘 導 或 緊 急 時 之 氣 管 內 插 管 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 又 稱 競 爭 性 肌 肉 鬆 弛 劑 是 遮 蔽 運 動 終 板 上 的 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 而 產 生 阻 斷 故 無 法 與 乙 醯 膽 鹼 結 合 發 生 動 作 電 位, 依 化 學 結 構 不 同 可 分 為 Steroid ( 如 :Vecuronium Rocuronium Pancuronium) 與 Benzylisoquinolines ( 如 :Atracurium) 兩 大 類, 其 中 Steroid 類 會 抑 制 迷 走 神 經 作 用 (Vagolytic effect) 而 benzylisoquinolines 類 則 會 促 使 組 織 胺 (Histamine) 釋 出, 所 以 注 射 肌 肉 鬆 弛 劑 均 會 使 心 率 增 加 如 欲 單 劑 使 用 而 完 成 氣 管 內 插 管 則 所 須 之 時 間 將 較 長 且 使 用 劑 量 必 須 增 加, 但 大 量 的 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 易 導 致 超 長 時 間 之 骨 骼 肌 鬆 弛 及 血 壓 下 降 (Steroid 類 除 外 ), 所 以 臨 床 醫 師 大 多 會 先 注 射 1/10 插 管 劑 量 之 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 約 5 分 鐘 後 再 注 射 1.5mg/kg 劑 量 之 Succinylcholine, 除 可 避 免 發 生 肌 肉 纖 維 束 性 攣 縮 外, 更 可 確 保 插 管 時 全 身 骨 骼 肌 達 到 完 全 鬆 弛, 尤 其 對 於 高 體 重 患 者 但 Rocuronium 問 世 後, 因 其 可 在 90 秒 內 得 到 足 以 執 行 插 管 的 肌 肉 鬆 弛 並 有 長 達 30~60 分 鐘 的 作 用 時 間 且 沒 有 Succinylcholine 的 副 作 用, 故 有 逐 漸 取 代 Succinylcholine 之 趨 勢 手 術 後 因 非 去 極 化 性 肌 肉 鬆 弛 劑 之 殘 餘 作 用 導 致 麻 醉 恢 復 時 間 延 長 甚 至 患 者 突 發 呼 吸 中 止 等 病 例 均 時 有 所 聞, 所 以 臨 床 上 都 會 使 用 膽 鹼 酶 抑 制 劑 (Cholinesterase inhibitor) 如 Neostigmine Edrophonium Pyridostigmine Physostigmine 等 藥 物 來 作 為 拮 抗, 若 術 中 曾 併 用 Succinylcholine 時 則 必 須 等 候 患 者 已 恢 復 自 發 性 呼 吸 後 方 可 注 射, 否 則 大 量 之 膽 鹼 酶 抑 制 劑 反 會 延 長 Succinylcholine 作 用 時 間, 另 外 須 注 意 的 是 膽 鹼 酶 抑 制 劑 會 造 成 突 發 性 心 搏 過 緩 (Bradycardia), 所 以 臨 床 上 可 先 注 射 Anticholinergic 類 藥 物 來 作 為 預 防 三 不 痛 - 類 鴉 片 藥 物 (Opioids) 與 吸 入 性 麻 醉 劑 (Inhalational anesthetics)( 表 三 ) 雖 然 類 鴉 片 藥 物 亦 有 鎮 靜 作 用, 但 它 在 麻 醉 過 程 中 伴 演 最 重 要 的 角 色 是 為 止 痛, 相 關 的 四 個 接 受 器 -μ(mu) κ(kappa) δ(delta) σ(sigma), 統 稱 為 鴉 片 接 受 器 (Opiate receptor), 藉 由 藥 物 活 化 位 於 中 樞 神 經 的 鴉 片 接 受 器 導 致 鈣 鉀 離 子 通 道 改 變 而 抑 制 興 奮 性 神 經 傳 遞 物 質 如 乙 醯 膽 鹼 substance P 之 傳 導, 麻 醉 過 程 中 最 常 用 的 藥 物 為 Morphine 和 Fentanyl 類 鴉 片 藥 物 本 身 (Meperidine 除 外 ) 並 不 會 影 響 心 臟 收 縮 力, 但 因 藥 物 會 使 心 跳 減 緩 交 感 神 經 系 統 活 性 降 低 血 管 舒 張, 所 以 在 臨 床 上 會 看 見 明 顯 的 血 壓 下 降 對 於 呼 吸, 此 類 藥 物 則 是 產 生 抑 制, 除 降 低 呼 吸 速 率 外 更 鈍 化 呼 吸 中 樞 對 血 液 中 二 氧 化 碳 濃 度 的 敏 感 性, 故 易 發 生 二 氧 化 碳 蓄 積 另 值 得 注 意 的 是 諸 如 Fentanyl Sufentanil Alfentanil 注 射 後 易 發 生 胸 部 僵 硬 (Wooden Chest) 導 致 換 氣 不 良, 故 臨 床 建 議 在 注 射 類 鴉 片 藥 物 前 先 注 射 肌 肉 鬆 弛 劑 則 可 避 免 不 易 換 氣 的 缺 點, 術 後 若 仍 有 抑 制 呼 吸 之 情 形 時 則 可 用 Naloxone 拮 抗 之 另 外 類 鴉 片 藥 物 廣 泛 被 使 用 的 理 由 除 優 良 的 止 痛 效 果 外 更 因 其 可 以 阻 斷 來 自 手 術 刺 激 所 導 致 兒 茶 酚 胺 (Catecholamine) 抗 利 尿 激 素 (Anti-diuretic hormone) 與 腎 上 腺 皮 質 素 (Cortisol) 的 過 度 分 泌 吸 入 性 麻 醉 劑 因 可 同 時 作 用 於 網 狀 活 化 系 統 大 腦 皮 質 (Cerebral cortex) 楔 狀 核 (Cuneate nucleus) -37-
5 嗅 覺 皮 質 (Olfactory cortex) 與 海 馬 (Hippocampus), 所 以 臨 床 上 有 可 逆 性 意 識 抑 制 (Reversible loss of consciousness) 止 痛 失 憶 肌 肉 鬆 弛 等 作 用 ㄧ 個 理 想 的 麻 醉 氣 體 取 決 於 三 低 要 素 : 較 低 的 最 小 肺 泡 濃 度 值 (Minimum alveolar concentration;mac) 較 低 的 血 液 氣 體 分 布 係 數 比 (Blood/gas Partition coefficient) 較 低 的 脂 肪 血 液 分 布 係 數 比 (Fat/blood Partition coefficient), 目 前 最 常 用 的 吸 入 性 麻 醉 劑 為 Isoflurane 與 Sevoflurane 笑 氣 (Nitrous oxide) 雖 有 極 低 之 脂 肪 血 液 分 布 係 數 比, 然 而 它 的 MAC 值 卻 高 達 110, 故 在 臨 床 上 除 根 本 無 法 達 到 理 想 麻 醉 效 果 外, 使 用 高 濃 度 笑 氣 反 易 造 成 空 氣 污 染 與 骨 髓 抑 制 等 副 作 用, 但 由 於 笑 氣 是 ㄧ 個 很 好 的 載 體 (1 分 子 笑 氣 可 攜 帶 36 分 子 的 Halothane), 在 Sevoflurane 問 世 前, 臨 床 多 以 中 低 濃 度 笑 氣 配 合 Halothane 或 Isoflurane 使 用 由 於 Sevoflurane 之 Blood/Gas 和 Brain/Blood 之 分 佈 係 數 比 與 笑 氣 接 近 故 有 同 樣 的 快 速 體 內 分 佈 效 果, 因 此 笑 氣 在 臨 床 麻 醉 運 用 上 逐 漸 被 淘 汰, 至 於 Halothane 則 因 可 能 誘 發 惡 性 高 熱 與 中 心 小 葉 性 肝 壞 死 (Centrolobular hepatic necrosis) 等 缺 點 而 已 停 止 臨 床 使 用 四 不 死 - 急 救 用 藥 ( 表 四 ) 無 論 是 全 身 麻 醉 或 局 部 麻 醉, 均 有 如 飛 航 過 程 須 要 隨 時 因 應 突 發 狀 況 而 採 取 必 要 的 處 置 以 維 安 全, 兩 者 之 間 最 大 的 不 同 僅 為 局 部 麻 醉 下 之 患 者 仍 保 持 清 醒 與 自 主 性 呼 吸 一 般 而 言 常 發 生 的 急 症 有 : 疼 痛 休 克 (Pain shock) 心 血 管 異 常 (Cardiovascular Disorders)- 高 血 壓 (Hypertension) 或 心 律 不 整 (Arrhythmias) 呼 吸 異 常 (Respiratory Disorders)- 支 氣 管 痙 攣 (Bronchospasm) 喉 頭 痙 攣 (Laryngospasm) 或 過 度 換 氣 (Hyperventilation) 等 三 種 類 疼 痛 休 克 (Pain shock) 的 防 治 局 部 麻 醉 或 全 身 麻 醉 下 患 者 若 仍 會 對 疼 痛 刺 激 產 生 激 烈 生 理 反 應 時, 必 要 之 止 痛 藥 物 應 立 即 給 予 以 避 免 疼 痛 休 克, 而 常 被 使 用 者 為 類 鴉 片 藥 物 (Opioids) 一 般 門 診 較 常 用 的 止 痛 方 式 則 是 給 予 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (Non-steroid anti-inflammatory drugs; NSAIDs), 但 為 避 免 因 伴 隨 緊 張 壓 力 所 帶 來 疼 痛 閾 值 (Pain threshold) 下 降 的 痛 覺 過 敏 (Hyperalgesia), 或 歇 斯 底 里 症 狀 (Hysteria), 因 此 臨 床 疼 痛 控 制 不 只 單 給 止 痛 藥 物, 更 應 包 含 鎮 靜 藥 物 如 Benzodiazepines 的 配 合 使 用 非 類 固 醇 類 藥 物 有 : 抗 發 炎 (Anti-inflammatory action) 鎮 痛 (Analgesic action) 與 解 熱 (Anti-pyretic action) 三 大 特 徵, 它 會 拮 抗 環 氧 酶 途 徑 (Cyclooxygenase pathway) 而 導 致 構 成 細 胞 膜 磷 脂 質 (Membrane phospholipids) 成 分 中 之 Arachidonic acid 不 被 轉 化 成 可 引 發 疼 痛 的 前 列 腺 素 -2 (Prostaglandin-2;PGE2), 進 而 昇 高 對 疼 痛 的 閥 值 而 產 生 止 痛 效 果,ㄧ 般 門 診 常 用 多 為 錠 劑 (Tablet) 或 膠 囊 (Capsule), 但 作 用 (Onset) 所 需 時 間 較 久 且 經 過 肝 臟 代 謝 (First pass hepatic metabolism) 後 效 果 反 不 如 預 期, 故 臨 床 口 服 止 痛 藥 物 均 建 議 在 術 前 即 使 用 方 可 得 較 佳 效 果 術 中 的 疼 痛 則 建 議 使 用 針 劑, 目 前 以 Voren Ketorolac Tramadol 等 最 為 常 用, 其 中 Voren 只 能 作 肌 肉 注 射 (Intramuscular injection); Ketorolac 則 可 用 靜 脈 注 射 (Intravenous injection), 但 必 須 以 生 理 食 鹽 水 或 蒸 餾 水 稀 釋 後 方 可 注 射 Tramadol 並 非 屬 NSAID, 則 是 具 有 作 動 mu 鴉 片 接 受 器 及 抑 制 中 樞 神 經 的 正 腎 上 腺 素 (Norepinephrine) 和 血 清 素 (Serotonin) 等 作 用, 降 低 疼 痛 傳 遞, 臨 床 上 有 錠 針 劑 兩 種 可 玆 利 用 -38-
6 心 血 管 系 統 異 常 的 防 治 儘 管 已 長 時 間 服 藥 控 制 高 血 壓, 但 在 治 療 壓 力 刺 激 下 易 導 致 交 感 神 經 興 奮, 無 論 已 控 制 的 高 血 壓 患 者 或 一 般 正 常 患 者 均 可 能 發 生 血 壓 急 速 升 高 的 症 狀, 但 只 要 適 度 治 療 後 患 者 血 壓 通 常 可 恢 復 正 常, 然 而 每 一 位 患 者 對 壓 力 的 承 受 度 與 反 應 均 不 同, 連 帶 恢 復 程 度 也 不 同 臨 床 當 血 壓 超 過 140/90 mmhg 即 界 定 為 高 血 壓 而 治 療 期 間 收 縮 壓 超 過 180 mmhg 或 舒 張 壓 超 過 120 mmhg 時 必 須 立 即 給 予 降 血 壓 治 療, 最 常 使 用 藥 物 莫 過 於 鈣 離 子 阻 斷 劑 -Nifedipine (Adalat), 阻 斷 血 管 平 滑 肌 鈣 離 子 通 道 而 使 小 動 脈 產 生 舒 張, 它 的 優 點 在 於 可 以 在 口 腔 或 鼻 黏 膜 迅 速 被 吸 收 且 可 快 速 發 生 作 用, 所 以 Nifedipine 多 呈 膠 囊 製 劑 以 便 於 臨 床 直 接 刺 破 置 於 舌 下 吸 收, 尤 其 對 於 同 時 罹 有 冠 狀 動 脈 疾 病 (Coronary artery disease) 與 糖 尿 病 (Diabete mellitus) 之 高 血 壓 患 者 可 得 良 好 效 果, 但 須 注 意 在 高 劑 量 投 與 下 反 易 誘 發 心 肌 梗 塞 (Myocardial infarction); 另 一 常 用 為 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 -Propranolol, 尤 其 β-1 選 擇 型 阻 斷 劑 (Selective β-1 adrenergic receptor antagonist)- atenolol 與 metoprolol, 機 轉 主 要 有 二 : 其 一 為 阻 斷 心 肌 上 β-1 接 受 器 作 用, 進 而 減 少 心 輸 出 量 並 同 時 降 低 交 感 神 經 活 性 ; 其 二 為 抑 制 腎 素 (Renin) 自 腎 臟 釋 出 而 減 少 血 管 收 縮 素 第 二 型 (Angiotensin II) 與 醛 固 酮 (Aldosterone) 的 合 成 因 為 一 般 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 在 阻 斷 心 肌 上 β-1 接 受 器 的 同 時, 會 阻 斷 氣 管 上 的 β-2 接 受 器 而 誘 發 患 者 產 生 支 氣 管 痙 攣, 尤 其 在 呼 吸 道 疾 病 患 者, 故 臨 床 建 議 儘 可 能 使 用 β-1 選 擇 型 阻 斷 劑, 但 高 劑 量 使 用 下, 無 論 屬 何 類 型 均 會 同 時 阻 斷 β-1,2 接 受 器 無 論 在 全 身 麻 醉 下 或 一 般 門 診 治 療 均 可 能 誘 發 患 者 心 律 不 整, 常 見 心 律 不 整 可 分 為 兩 大 類 : 心 搏 過 緩 (Bradycardia) 與 心 搏 過 速 (Tachycardia) 發 生 心 搏 過 緩 ( 心 搏 <50/ 分 鐘 ) 的 主 要 原 因 多 為 迷 走 神 經 (Vagus nerve) 的 過 度 興 奮, 或 者 全 身 麻 醉 深 度 過 深, 臨 床 上 可 用 副 交 感 神 經 阻 斷 劑 (Anti-cholinergic) 予 以 矯 治 然 心 搏 過 速 的 病 因 有 增 加 交 感 或 減 少 迷 走 神 經 活 性, 心 肌 缺 血 或 梗 塞 或 心 衰 竭 低 血 氧 等, 依 來 源 位 置 (Site of origin) 不 同 可 分 為 上 心 室 性 心 搏 過 速 (Supraventricular tachycardia) 與 心 室 性 心 搏 過 速 (Ventricular tachycardia), 治 療 用 藥 依 機 轉 的 不 同 可 分 為 五 大 類, 可 是 必 須 注 意 的 是 這 些 藥 物 雖 然 可 治 療 心 律 不 整, 但 在 使 用 的 同 時 亦 可 能 引 起 其 他 心 律 不 整 的 發 生, 故 必 須 要 了 解 心 電 圖 變 化 以 利 選 擇 適 用 時 機 而 不 是 隨 意 性 的 使 用 ( 表 五 ) 第 一 類 為 鈉 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Sodium-channel blockers), 又 細 分 a b c 三 種 亞 型,a 型 是 直 接 藉 由 抑 制 鈉 離 子 流 入 心 肌 細 胞 而 阻 止 其 產 生 去 極 化, 並 延 長 心 肌 動 作 電 位 間 期 (Action potential duration; APD) 及 有 效 不 反 應 期 (Effective refractory period; ERP),b 型 雖 也 可 抑 制 鈉 離 子 通 過 鈉 離 子 通 道, 但 效 果 不 如 a 型, 但 因 它 同 時 可 抑 制 心 肌 之 異 位 性 心 律 及 延 長 絕 對 不 反 應 期, 故 可 具 體 減 低 動 作 電 位 發 生 速 率,c 型 則 具 有 比 a 或 b 型 更 強 的 鈉 離 子 通 道 抑 制 但 其 不 具 延 長 或 縮 短 不 反 應 期 之 效 果, 反 而 只 是 提 高 動 作 電 位 之 閥 值 總 之, 這 類 藥 物 抑 制 心 室 性 心 搏 過 速 的 效 果 頗 佳, 常 用 藥 物 有 a 型 之 Procainamide 或 b 型 之 Lidocaine 第 二 類 為 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑, 它 會 延 長 動 作 電 位 去 極 化 時 間 並 同 時 抑 制 竇 性 節 律 且 延 長 房 室 結 之 傳 導 而 減 慢 心 跳 速 率, 所 以 此 類 藥 物 對 於 因 外 界 刺 激 所 引 發 交 感 神 經 興 奮 之 心 率 過 速 的 治 療 效 果 較 佳, 常 用 藥 物 有 Propranolol 及 Emsolol 第 三 類 為 鉀 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Potassium-channel blockers), 阻 止 鉀 離 子 內 流 而 使 心 肌 電 位 的 復 極 化 間 期 延 長, 換 言 之, 它 延 長 不 反 應 期 的 時 間 此 類 常 用 藥 物 有 Amiodarone, 儘 管 此 種 藥 物 同 時 具 有 第 四 類 抗 -39-
7 心 律 不 整 藥 物 的 特 性, 但 是 對 於 延 長 不 反 應 間 期 之 作 用 特 別 較 其 它 作 用 顯 著 第 四 類 為 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Calcium-channel blockers), 因 為 其 阻 斷 在 高 原 期 (Plateau stage) 時 之 緩 慢 鈣 離 子 的 內 流 電 流 (Slow inward Ca+2 current), 尤 其 阻 斷 在 房 室 結 之 傳 導, 常 用 者 有 Verapamil 和 Diltiazem, 而 Verapamil 作 用 時 間 較 長 第 五 類 其 他 (Others), 主 指 Adenosine 與 Digoxin Adenosine 是 一 種 內 生 性 核 甘 酸 (Endogenous nucleoside) 可 降 低 房 室 結 的 自 律 性 與 傳 導 速 度 延 長 不 反 應 期 時 間, 故 此 藥 對 於 上 心 室 性 的 心 搏 過 速 效 果 顯 著, 但 藥 物 作 用 時 間 非 常 短 ( 約 只 有 4~5 秒 ) Digoxin 則 用 來 阻 斷 當 心 房 撲 動 或 顫 動 (Atrial flutter or fibrillation) 時, 心 室 對 心 房 傳 來 之 動 作 電 位 的 反 應, 然 而 Digoxin 的 治 療 指 數 (Therapeutic index) 非 常 狹 小, 若 病 患 併 發 有 低 鉀 血 症 (Hypokalemia) 時 即 易 誘 發 心 室 纖 維 顫 動 (Ventricular fibrillation), 應 特 別 謹 慎 使 用 呼 吸 系 統 異 常 的 防 治 麻 醉 深 度 不 足 或 牙 科 治 療 時 產 生 過 多 的 粉 末 及 水 氣 均 易 導 致 氣 管 內 分 泌 物 增 加 與 氣 管 對 異 物 刺 激 的 敏 感 性 進 而 導 致 支 氣 管 攣 縮 (Bronchospasm), 尤 其 對 有 呼 吸 系 統 疾 病 病 史 患 者, 如 氣 喘 (Asthma) 肺 氣 腫 (Emphysema) 支 氣 管 擴 張 (Bronchoectasis) 等 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) 此 第 一 線 治 療 之 常 用 藥 物 為 β-2 刺 激 劑 如 Albuterol Berotec Pirbuterol 或 Terbutaline 等, 為 能 快 速 解 決 症 狀, 所 以 臨 床 多 為 吸 入 性 製 劑, 然 而 這 些 藥 物 多 少 含 有 些 微 α 與 β-1 接 受 器 之 刺 激 作 用, 故 有 引 起 心 率 增 加 的 副 作 用, 當 患 者 症 狀 解 除 後 應 即 停 止 使 用, 然 而 這 些 吸 入 型 的 β-2 作 用 劑 的 有 效 作 用 時 間 較 短, 有 時 藥 物 作 用 時 間 已 過 但 症 狀 仍 未 解 除, 則 可 加 用 為 注 射 針 劑 之 Theophylline, 它 與 β-2 作 用 劑 一 樣 均 可 增 加 血 液 中 camp 濃 度 致 使 氣 管 舒 張 (Bronchodilation), 但 機 轉 有 所 不 同 :β-2 作 用 劑 是 促 進 Adenylyl cyclase 濃 度 使 ATP 持 續 裂 解 為 camp 而 Theophylline 則 是 抑 制 磷 脂 酶 (Phosphodiesterase) 分 解 camp, 讓 血 液 中 camp 濃 度 得 以 維 持 相 較 於 支 氣 管 痙 攣, 另 一 麻 醉 過 程 易 發 生 之 併 發 症 - 喉 頭 痙 攣 (Laryngospasm) 則 好 發 於 麻 醉 誘 導 時 與 氣 管 內 管 移 除 時 之 刺 激 而 導 致 喉 頭 閉 鎖, 在 幼 童 與 身 心 障 礙 者 尤 其 有 較 高 的 好 發 率, 因 氣 道 閉 鎖 會 讓 患 者 在 短 時 間 內 產 生 窒 息 缺 氧, 唯 一 方 法 便 是 強 行 插 管, 但 易 失 敗 且 造 成 聲 門 損 傷, 故 臨 床 建 議 以 靜 脈 或 肌 肉 注 射 1~1.5 mg/kg 劑 量 的 Succinylcholine 後 插 管 過 度 換 氣 (Hyperventilation) 是 門 診 患 者 另 一 常 見 以 呼 吸 急 促 為 臨 床 表 徵 之 急 症, 患 者 因 情 緒 緊 張 亢 奮 衍 生 歇 斯 底 里 症 狀, 不 但 呼 吸 加 速 使 二 氧 化 碳 迅 速 排 出 更 誘 發 腦 血 管 收 縮 等 反 射 作 用, 致 使 腦 幹 呼 吸 中 樞 因 缺 血 (Ischemia) 而 誤 認 血 氧 濃 度 不 足, 故 增 加 換 氣 速 度 使 體 內 二 氧 化 碳 持 續 下 降 的 惡 性 循 環, 臨 床 建 議 以 塑 膠 袋 套 住 患 者 口 鼻, 使 患 者 呼 出 的 二 氧 化 碳 能 重 新 進 入 體 內, 增 加 體 內 二 氧 化 碳 濃 度 以 利 腦 血 管 舒 張, 若 對 處 極 度 緊 張 下 之 患 者 則 建 議 給 予 鎮 靜 藥 物 最 後 無 論 在 經 鼻 氣 管 內 插 管 過 程 或 拔 管 過 程 均 易 發 生 鼻 黏 膜 出 血, 臨 床 建 議 使 用 含 有 Phenylephrine 鼻 噴 劑, 可 使 鼻 黏 膜 迅 速 收 縮 減 少 出 血 且 Phenylephrine 不 具 有 對 β-1 受 體 方 面 之 影 響, 故 不 致 造 成 心 率 過 快 或 心 律 不 整 -40-
8 參 結 語 台 上 三 分 鐘, 台 下 十 年 功, 醫 學 的 博 大 精 深 絕 非 一 蹴 可 及, 短 短 數 個 小 時 的 在 職 教 育 並 不 足 以 取 代 在 校 時 循 序 漸 進 之 基 礎 教 育, 牙 醫 學 教 育 的 改 革 是 已 迫 在 眉 睫 正 如 西 方 哲 學 家 奧 格 勒 夫 所 言 掩 飾 真 理 是 卑 鄙, 因 害 怕 真 理 而 撒 謊 是 怯 懦 台 灣 牙 醫 學 教 育 的 主 其 事 者 在 身 處 競 爭 嚴 苛 與 醫 糾 不 斷 的 時 代, 當 應 發 揮 道 德 勇 氣 破 除 技 職 教 育 迷 失, 提 供 後 學 子 弟 一 個 正 確 的 學 習 觀 念 與 環 境 到 底 優 質 的 醫 學 教 育 背 景 才 是 確 保 醫 療 安 全 的 屏 障, 不 是 嗎? 肆 致 謝 感 佩 陳 立 愷 教 授 在 推 展 身 心 障 礙 者 牙 科 領 域 的 努 力 與 付 出, 更 感 激 恩 師 李 尚 志 教 授 在 麻 醉 學 與 急 救 醫 學 等 方 面 所 給 予 的 諄 諄 教 誨 與 嚴 格 臨 床 訓 練, 謹 此 表 達 最 高 敬 意 與 謝 意 伍 參 考 資 料 1. G Edward Morgan, Jr., Maged S Mikhail, Michael J Murray. Clinical Anesthesiology 4th edition Richard A Harvey, Pamela C Champe, Richard D Howland, Mary J Mycek. Pharmacology 3rd edition 小 栗 顕 二. 麻 酔 の 研 修 ハンドブック 改 訂 3 版 Daniel H Cooper, Andrew J Krainik, Sam J Lubner, Hilary EL Reno. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32ND edition 譚 柱 光. 常 用 藥 物 使 用 手 冊 表 一 鎮 靜 與 安 眠 藥 物 藥 物 名 藥 物 作 用 使 用 劑 量 ( 途 徑 ) 拮 抗 劑 Thiopental / thiamylal 麻 醉 誘 導 鎮 靜 3~6 mg/kg (IV) 0.5~1.5 mg/kg (IV) Methohexital 麻 醉 誘 導 鎮 靜 1~2 mg/kg (IV) 0.2~0.4 mg/kg (IV) Diazepam 麻 醉 誘 導 鎮 靜 0.3~0.6 mg/kg(iv) 0.04~0.2 mg/kg(iv) Midazolam 麻 醉 誘 導 0.1~0.4 mg/kg (IV) 鎮 靜 0.01~0.1 mg/kg(iv) Lorazepam 鎮 靜 0.03~0.04 mg/kg (IV) Ketamine 1~2 mg/kg (IV) 麻 醉 誘 導 5~10 mg/kg (IM) Propofol 麻 醉 誘 導 1~2.5 mg/kg (IV) 麻 醉 維 持 50~200 ug/kg/min(iv) 鎮 靜 維 持 25~100 ug/kg/min (IV) Flumazenil 0.2~3 mg(iv) 但 禁 止 使 用 於 合 併 有 過 量 服 用 環 抗 憂 鬱 藥 (cyclic antidepressants) 或 有 癲 癇 之 病 人 -41-
9 表 二 常 用 肌 肉 鬆 弛 劑 藥 物 名 適 合 氣 管 內 插 管 劑 量 維 持 麻 醉 所 需 劑 量 發 生 作 用 時 間 ( 分 ) 可 維 持 時 間 ( 分 ) (mg/kg) (mg/kg) Succinylcholine ~ Rocuronium ~ Atracurium ~3.0 30~ Cisatracurium ~3.0 40~ Vecuronium ~3.0 45~ Pancuronium ~3.0 60~ 表 三 類 鴉 片 藥 物 與 吸 入 性 麻 醉 藥 物 藥 物 名 藥 物 作 用 使 用 劑 量 ( 途 徑 ) 拮 抗 劑 Morphine 0.1~1 mg/kg (IV) 術 中 麻 醉 止 痛 0.05~0.2 mg/kg (IM) 術 後 止 痛 0.03~0.15 mg/kg (IV) Fentanyl 術 中 麻 醉 止 痛 術 後 止 痛 2~150 ug/kg (IV) 0.5 ~1.5 ug/kg (IV) Sufentanil 術 中 麻 醉 止 痛 0.25~30 ug/kg (IV) Naloxone Alfentanil 術 中 麻 醉 止 痛 作 用 劑 量 持 續 點 滴 8~100 ug/kg (IV) 0.5~3 ug/kg/min (IV) 2~10mg(IV) 亦 可 由 舌 下 或 氣 管 內 管 給 予 術 中 麻 醉 止 痛 Remifentanil 作 用 劑 量 1.0 ug/kg(iv) 持 續 點 滴 0.5~20 ug/kg/min(iv) 術 後 止 痛 或 鎮 靜 0.05~0.3 ug/kg/min (IV) MAC:1.2 Isoflurane Partition coefficient 吸 入 性 全 身 麻 醉 劑 (Inhalation anesthetics) Blood/gas:1.4 Fat/blood:45 MAC:2.0 Sevoflurane Partition coefficient 吸 入 性 全 身 麻 醉 劑 (Inhalation anesthetics) Blood/gas:0.65 Fat/blood:48 表 四 常 用 急 救 藥 物 止 痛 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 Voren NSAID 75mg/ 次 IM 各 種 炎 症 性 疼 痛 或 絞 痛 Ketolorac NSAID 30~60 mg IV or IM 短 期 治 療 各 種 輕 度 或 中 度 疼 痛 Tramadol 非 NSAID 50~100 mg IV or IM 各 種 嚴 重 性 疼 痛 抗 高 血 壓 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 Nifedipine 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 10 mg 舌 下 或 鼻 黏 膜 給 予 高 血 壓 Propranolol 非 選 擇 性 β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 20~60 mg 口 服 高 血 壓 Atenolol 選 擇 性 β-1 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 50~100 mg 口 服 高 血 壓 Metroprolol 選 擇 性 β-1 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 50 mg 口 服 高 血 壓 -42-
10 抗 心 律 不 整 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 初 劑 量 0.5~1.0 mg IV, 每 Atropine 副 交 感 神 經 阻 斷 劑 五 分 鐘 可 重 複 注 射, 至 心 跳 增 加 至 60~100/ 分 或 總 心 率 過 緩 劑 量 2 mg Procainamide 鈉 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Ia) 初 劑 量 17 mg/kg, 可 重 複 注 射 至 總 劑 量 50 mg/kg; 滴 定 劑 量 2~5 mg/min 心 室 性 期 外 收 縮 心 率 過 速 心 室 性 心 率 過 速 心 房 顫 動 Lidocaine 鈉 離 子 通 道 阻 斷 劑 (Ib) 初 劑 量 1 mg/kg, 每 8~10 分 中 可 以 0.5 mg/kg 重 複 注 射 至 總 劑 量 3 mg/kg; 維 心 室 性 心 律 不 整 持 滴 定 劑 量 1~4 mg/min Propranolol β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 (II) 1~5 mg 緩 慢 IV 注 射 心 率 過 速 心 室 性 期 外 收 縮 急 性 心 肌 梗 塞 Esmolol β 腎 上 腺 性 接 受 器 阻 斷 劑 (II) 50~100 mcg/kg/min 上 心 室 性 心 率 過 速 Amidarone 鉀 離 子 通 道 阻 斷 劑 (III) 對 其 他 心 律 不 整 藥 物 無 效 之 初 劑 量 注 射 150 mg, 注 心 律 不 整, 如 : 頑 固 型 心 室 射 時 間 要 超 過 10 分 鐘, 後 顫 動 (VF) 或 頑 固 型 且 血 行 以 1 mg/min 滴 定 注 射 6 小 力 學 不 穩 定 之 心 室 型 心 率 過 時 速 (VT) Verapamil 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 (IV) 初 劑 量 0.075~0.15 mg/ 陣 發 性 心 率 過 速 (PSVT) 心 kg, 若 無 效,30 分 鐘 後 可 房 撲 動 或 顫 動 心 絞 痛 再 注 射 10 mg Diltiazem 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 (IV) 0.25 mg/kg iv( 緩 注 兩 分 鐘 ), 療 效 不 佳 下,15 分 鐘 陣 發 性 心 率 過 速 心 房 撲 動 後 在 iv 注 射 0.35 mg/ kg, 或 顫 動 以 後 5~15 mg/hr 滴 定 注 射 Adenosine 內 生 性 核 甘 酸 類 (V) 初 劑 量 注 射 6 mg, 每 1~2 心 率 過 速 上 心 室 性 心 率 過 分 鐘 可 重 複 注 射, 最 高 劑 速 量 至 18 mg Digoxin 毛 地 黃 類 (V) 初 劑 量 0.75 mg IV, 後 2~4 小 時 再 注 射 0.25 mg, 總 劑 量 不 宜 超 過 5 mg 抗 支 氣 管 攣 縮 藥 物 藥 物 分 類 使 用 劑 量 適 應 症 Albuterol β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Berotec β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Pirbuterol β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Terbutaline β-2 腎 上 腺 性 接 受 器 作 用 劑 Aminophylline 茶 鹼 類 (Theophylline) 藥 物 IV: 靜 脈 注 射 ;IM: 肌 肉 注 射 90 mcg/ 次 吸 入 支 氣 管 痙 攣 成 人 mcg 吸 入 幼 兒 200mcg 吸 入 哮 喘 急 性 發 作 200 mcg/ 次 吸 入 支 氣 管 痙 攣 0.25 mg/ 次 吸 入 哮 喘 肺 氣 腫 慢 性 支 氣 管 炎 以 6 mg/kg 滴 定 注 射 超 過 20 支 氣 管 攣 縮 哮 喘 或 持 續 性 分 鐘 哮 喘 狀 態 -43-
11 表 五 治 療 各 類 心 律 不 整 之 適 用 藥 物 Type of arrhythmias Anti-arrhythmias drugs Class I Class II Class III Class IV Other Atrial arrhythmias Atrial flutter Propranolol Verapamil Digoxin Atril fibrillation Propranolol Amiodarone Dofetilide Supraventricular tachycardia AV nodal reentry Propranolol verapamil Digoxin Paroxysmal supraventricular tachycardia verapamil adenosine Ventricular tachycardia Ventricular tachycardia Lidocaine Amiodarone Ventricular premature Lidocaine contraction Procainamide Ventricular fibrillation( 對 電 擊 無 反 應 者 ) Lidocaine Amiodarone 紅 字 : 第 一 線 用 藥 ; 黑 字 : 可 用 藥 物 作 者 陳 冠 豪 日 本 國 立 滋 賀 醫 科 大 學 口 腔 顎 顏 面 外 科 學 講 座 博 士 班 研 究 生 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 兼 任 主 治 醫 師 蔡 忠 廷 中 華 人 民 共 和 國 大 連 醫 科 大 學 醫 學 士 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 重 症 加 護 與 口 腔 顎 顏 面 外 科 專 科 護 理 師 李 俊 鋒 國 立 清 華 大 學 分 子 醫 學 研 究 所 博 士 班 研 究 生 私 立 中 國 醫 藥 大 學 醫 學 碩 士 中 華 人 民 共 和 國 大 連 醫 科 大 學 醫 學 士 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 兼 任 主 治 醫 師 台 中 童 齡 兒 童 牙 醫 診 所 身 心 障 礙 者 牙 科 主 治 醫 師 李 明 燁 新 竹 縣 富 信 牙 醫 診 所 院 長 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 兼 任 主 治 醫 師 台 北 市 立 聯 合 醫 院 身 心 障 礙 者 牙 科 兼 任 主 治 醫 師 陳 立 愷 東 吳 大 學 法 學 研 究 所 碩 士 國 立 陽 明 大 學 口 腔 顎 顏 面 外 科 學 臨 床 教 授 台 北 市 立 聯 合 醫 院 牙 科 醫 療 部 部 主 任 李 尚 志 日 本 國 立 滋 賀 醫 科 大 學 醫 學 博 士 教 育 部 審 定 口 腔 顎 顏 面 外 科 學 暨 麻 醉 學 副 教 授 西 螺 慈 愛 綜 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 主 任 台 北 市 立 聯 合 醫 院 口 腔 顎 顏 面 外 科 暨 麻 醉 兼 任 主 治 醫 師 -44-
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
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第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 25,072 24,043 21,950 24,684 17,537 2011 201
第 四 章 金 融 財 務 80 246 000 6.5% 16.6% 香 港 的 國 際 金 融 中 心 地 位 總 覽 24 Z/Yen 證 券 及 衍 生 工 具 市 場 蓬 勃 暢 旺 24.7 1 866 2,630 52 8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
心 電 圖 -1 記 錄 來 自 於 心 臟 產 生 並 傳 遞 的 動 作 電 位 所 引 發 之 電 流 當 右 心 房 的 竇 房 結 去 極 化 和 動 作 電 位 擴 散 到 兩 個 心 房 時, 心 臟 電 性 反 應 開 始 這 是 ECG 的 P 波 一 旦 右 心 房 和 左 心
Chapter 10 血 液 和 循 環 系 統 Part II 心 電 圖 -1 記 錄 來 自 於 心 臟 產 生 並 傳 遞 的 動 作 電 位 所 引 發 之 電 流 當 右 心 房 的 竇 房 結 去 極 化 和 動 作 電 位 擴 散 到 兩 個 心 房 時, 心 臟 電 性 反 應 開 始 這 是 ECG 的 P 波 一 旦 右 心 房 和 左 心 房 被 完 全 去 極 化, ECG
目 錄
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基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
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研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
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PROSPECT & EXPLORATION 第 13 卷 第 12 期 中 華 民 國 104 年 12 月 中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 A Preliminary Study of the Elderly Empolyment in China 楊 銘 杰 (Yang, Ming-Jey) 中 國 文 化 大 學 中 山 與 中 國 大 陸 研 究 所 博 士 候
適 存 強 勢 的 生 理 特 性
晴 台 天 灣 氣 野 候 豬 的 帽 子 戲 法 氣 現 象 況 海 與 嘯 保 育 野 豬 家 豬 一 家 親 Lyall Watson 12 2013 11 491 適 存 強 勢 的 生 理 特 性 44 2013 11 491 13 台 灣 野 豬 憑 藉 著 各 種 優 異 且 特 殊 的 生 理 特 徵 與 行 為, 得 以 成 功 繁 衍 廣 布 全 島, 卻 也 因 此 與 人 類
自 動 行 車 監 控 系 統 除 能 提 供 捷 運 系 統 全 自 動 化 無 人 駕 駛 環 境 外, 更 扮 演 著 確 保 行 車 安 全 及 服 務 品 質, 提 升 系 統 運 能 的 重 要 角 色 自 動 行 車 保 護 系 統 2014 4 496 61
大 眾 捷 運 系 統 的 靈 魂 自 動 行 車 監 控 系 統 核 心 系 統 3 60 2014 4 496 自 動 行 車 監 控 系 統 除 能 提 供 捷 運 系 統 全 自 動 化 無 人 駕 駛 環 境 外, 更 扮 演 著 確 保 行 車 安 全 及 服 務 品 質, 提 升 系 統 運 能 的 重 要 角 色 自 動 行 車 保 護 系 統 2014 4 496 61 PID,
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學
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1
心 律 不 整 衛 LOGO 項 目 定 義 分 類 症 狀 診 斷 日 常 注 意 事 項 及 運 動 定 義 心 臟 是 我 們 身 體 維 持 生 命 最 重 要 的 器 官, 當 心 臟 停 止 跳 動, 即 是 生 命 的 終 止 正 常 情 況 下, 主 宰 心 臟 跳 動 是 由 右 心 房 的 竇 房 結 (SA node) 來 控 制, 經 由 房 室 結 (AV node) 希
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
55202-er-ch03.doc
8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語
國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校
七 獎 金 : 指 為 獎 勵 教 學 研 究 輔 導 與 年 度 服 務 績 效 以 激 勵 教 師 士 氣, 而 另 發 之 給 與 第 五 條 本 條 例 於 公 立 及 已 立 案 之 私 立 學 校 編 制 內, 依 法 取 得 教 師 資 格 之 專 任 教 師 適 用 之 第 六 條
轉 載 總 統 令 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 茲 制 定 教 師 待 遇 條 例, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 毛 治 國 教 育 部 部 長 吳 思 華 教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 公 布 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教
靜 態 心 電 圖 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 類 風 濕 性 關 節 炎 - 類 風 濕 關 節 炎 因 子 骨 骼 - 鈣 快 驗 保 綜 合 健 康 檢 查 計 劃 (MG038) 港 幣 1,600 元 靜 態 心 電 圖
優 惠 詳 情 快 驗 保 標 準 健 康 檢 查 計 劃 (MG001) 港 幣 920 元 靜 態 心 電 圖 血 型 - 血 型 及 Rh 因 子 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 乙 型 肝 炎 - 乙 型 肝 炎 表 面 抗 體 快 驗 保 特 選 健 康 檢 查 計 劃 (MG002) 港 幣 940 元 靜 態 心 電 圖 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 類 風
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學
104 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 464.48 ***** 497.24 ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
Microsoft Word - 6-2內分泌激素.doc
ERIC BIOLOGY 95 6-2 內 分 泌 激 素 157 生 物 題 庫 一 單 選 題 :(40%, 每 題 2 分 ) 1. 下 列 各 項 中, 對 高 等 動 物 的 新 陳 代 謝 起 調 節 作 用 的 主 要 是 : (A) 消 化 和 循 環 系 統 (B) 呼 吸 和 循 環 系 統 (C) 排 泄 和 消 化 系 統 (D) 內 分 泌 和 神 經 系 統 2. 一 個
2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557 ir@abchina.com 2
AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
Microsoft Word - 教師待遇條例.doc
教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教 師 之 待 遇, 分 本 薪 ( 年 功 薪 ) 加 給 及 獎 金 第 三 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 如 下 : 一 公 立 學 校 : ( 一 ) 國 立 學 校 為 教 育 部 ( 二
一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
章 節 要 點 14.1 腸 胃 道 有 不 同 的 特 化 區 域 14.2 小 腸 和 大 腸 有 不 同 的 結 構 和 功 能 14.3 肝 臟 膽 囊 和 胰 臟 幫 助 消 化 14.4 食 物 分 子 經 水 解 反 應 被 分 解 而 後 吸 收
Chapter 14 消 化 系 統 章 節 要 點 14.1 腸 胃 道 有 不 同 的 特 化 區 域 14.2 小 腸 和 大 腸 有 不 同 的 結 構 和 功 能 14.3 肝 臟 膽 囊 和 胰 臟 幫 助 消 化 14.4 食 物 分 子 經 水 解 反 應 被 分 解 而 後 吸 收 14.1 腸 胃 道 有 不 同 的 特 化 區 域 食 道 將 食 物 運 送 到 胃, 胃 分
HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
聯 繫 客 戶 創 先 機 助 握 商 情 百 五 載 HSBC Holdings plc 滙 豐 控 股 有 限 公 司 2015 年 中 期 業 績 報 告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
名 師 峻 堯 老 師 地 理 考 科 壹 前 言 ( 筆 者 對 於 指 定 考 科 的 界 定 ) 105 103~104 20 107 2
/ / 105 / / 7 0 2 4 8 76 / / 7 0 2 5 2 8-1 / / 06 2619621 #311 / E-mail / periodical @ hanlin.com.tw / http://www.worldone.com.tw http://www.worldone.com.tw NO.00847 ZXCV 名 師 峻 堯 老 師 地 理 考 科 壹 前 言 ( 筆
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別
臺 南 市 左 鎮 區 104 年 人 口 婚 姻 結 構 狀 況 分 析 與 探 討 臺 南 市 左 鎮 區 公 所 會 計 室 編 製 目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
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小 心 衝 過 頭 ~ 高 血 壓 衛 教 一 高 血 壓 的 定 義 高 血 壓 的 定 義, 是 指 動 脈 血 壓 的 持 續 升 高, 重 點 在 於 多 次 測 量 的 血 壓 平 均 值 高, 非 偶 爾 出 現 的 血 壓 短 暫 升 高, 而 在 下 表 為 JNC 7 對 於 血 壓 分 類 的 定 義, 讓 民 眾 可 以 知 道 自 己 的 血 壓 值 所 呈 現 的 健 康
一、性比例
12 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 13 年 8 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
保 溼 工 作 做 得 好 就 可 以 預 防 皮 膚 老 化, 積 極 的 防 曬 更 可 以 防 止 紫 外 線 所 引 起 的 皮 膚 光 老 化 現 象 皮 膚 的 保 養 工 作 T C A 2014 8 500 43
皮 膚 保 養 與 老 化 皮 膚 的 重 要 1.6 1.8 嵴 嵴 D3 維 持 優 良 的 膚 質 必 須 攝 取 足 量 水 分 促 進 良 好 的 皮 膚 微 血 管 循 環 維 持 表 皮 完 整 度 與 健 康 的 角 質 適 度 的 皮 脂 分 泌 因 應 不 同 的 環 境 與 氣 候 進 行 合 適 的 皮 膚 保 養 工 作 42 2014 8 500 保 溼 工 作 做 得
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有 關 登 載 事 宜 的 電 子 呈 交 系 統 簡 易 參 考 指 南 2016 年 5 月 1.4 版 本 第 1 頁 目 錄 1 登 入 前 要 準 備 的 資 料... 4 2 登 入 電 子 呈 交 系 統... 5 2.1 輸 入 使 用 者 編 號 及 密 碼... 5 2.2 接 受 免 責 聲 明 的 版 頁... 5 2.3 從 主 項 目 單 中 選 擇... 5 3 一 次
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
0040 國 立 臺 灣 大 學 機 械 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 25 406.30 **** ----- ----- ----- 0041 國 立 臺 灣 大 學 化 學 工 程 學 系 國 文 x1.
103 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 493.40 **** ----- ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2 3 4 6 長 期 病 患 者 的 照 顧 者 很 多 時 需 要 24 小 時 全 天 候 照 顧 受 關 顧 者 這 無 疑 令 個 人 生 活 空 間 變 得 狹 窄 然 而, 故 事 中 的 受 訪 者 卻 能 把 握 時 間, 在 受 關 顧 者 上 學 後, 通 過 參 與 各 樣 義 工 活 動 充 實 自 已 ; 同 時, 亦 為 長 期 病
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F O R U M 學 校 體 育 教 師 與 專 任 運 動 教 練 之 對 談 時 間 : 中 華 民 國 104 年 11 月 11 日 ( 星 期 三 )18:30~20:30 地 點 : 國 立 臺 灣 大 學. 綜 合 體 育 館 247 會 議 室 主 持 人 : 周 宏 室 教 授 ( 國 立 體 育 大 學 ) 指 導 單 位 : 教 育 部 體 育 署 與 談 人 ( 按 姓 氏
目 錄 一 系 統 登 入... 2 ( 一 ) 系 統 登 入 畫 面... 2 ( 二 ) 首 次 登 入 請 先 註 冊... 3 ( 三 ) 忘 記 單 位 帳 號... 8 ( 四 ) 忘 記 密 碼... 10 ( 五 ) 健 保 卡 更 換... 12 ( 六 ) 重 寄 確 認 信.
補 充 保 險 費 網 路 明 細 申 報 及 列 印 繳 款 書 系 統 操 作 手 冊 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 中 華 民 國 104 年 04 月 目 錄 一 系 統 登 入... 2 ( 一 ) 系 統 登 入 畫 面... 2 ( 二 ) 首 次 登 入 請 先 註 冊... 3 ( 三 ) 忘 記 單 位 帳 號... 8 ( 四 ) 忘 記 密 碼... 10