議 的 但 在 心 電 圖 呈 現 RBBB IVCD 心 房 顫 動 的 病 人, 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 不 符 合 CRT 但 需 要 裝 一 般 節 律 器 的 病 人, 心 電 圖 QRS 間 隔 <120 msec 但 在 影 像 上 有 機 械 不 同 步 化
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- 癣 堵
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1 2012 年 歐 洲 心 臟 學 會 治 療 指 引 : 急 性 及 慢 性 心 衰 竭 的 診 斷 及 治 療 ( 下 ) ( 亞 東 紀 念 醫 院 心 臟 血 管 內 科 ) 許 榮 城 醫 師 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 (HF-PEF, heart failure with preserved ejection 亡, 可 分 成 次 級 預 防 (secondary prevention) 及 初 級 預 防 (primary prevention) 見 下 表 fraction, diastolic heart failure) 的 藥 物 治 療 還 沒 有 藥 物 在 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 的 病 人, 被 明 確 的 證 實 可 以 改 善 併 發 症 以 及 死 亡 率 :candesartan 在 CHARM-Preserved trial perindopril 在 PEP-CHF trial irbesartan 在 I-Preserve trial 都 無 法 改 善 初 級 的 試 驗 終 點 (primary end-point) 利 尿 劑 可 以 改 善 水 腫 ; 高 血 壓 心 肌 缺 氧 的 治 療 及 心 房 顫 動 心 室 速 率 的 控 制 也 被 認 為 很 重 要 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 (HF-REF, heart failure with reduced ejection fraction) 中 應 該 避 免 使 用 的 藥 物, 除 了 鈣 離 子 阻 斷 劑 外, 也 應 該 避 免 使 用 在 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 的 病 人 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 (HF-REF, heart failure with reduced ejection fraction) 非 外 科 的 裝 置 治 療 植 入 式 自 動 去 顫 器 (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) 可 以 改 善 因 為 心 室 心 律 不 整 所 導 致 的 死 心 臟 再 同 步 治 療 (CRT, cardiac resynchronization therapy) 在 預 期 壽 命 超 過 一 年 且 有 好 的 功 能 狀 況, 在 竇 性 節 律 左 心 室 射 出 分 率 差 (< 30%) 心 電 圖 QRS 間 隔 延 長 (> 150 msec) 且 呈 現 LBBB 的 病 人 上 安 裝 心 臟 再 同 步 治 療 (CRT) 是 很 少 爭 101 年 8 月
2 議 的 但 在 心 電 圖 呈 現 RBBB IVCD 心 房 顫 動 的 病 人, 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 不 符 合 CRT 但 需 要 裝 一 般 節 律 器 的 病 人, 心 電 圖 QRS 間 隔 <120 msec 但 在 影 像 上 有 機 械 不 同 步 化 (mechanical dys-synchrony) 則 尚 待 研 究 證 實 CRT 在 這 些 領 域 的 價 值 目 前 將 NYHA Fc III- IV 心 臟 衰 竭 左 心 室 射 出 分 率 差 (< 35%), 符 合 裝 一 般 節 律 器 的 病 人, 不 用 管 心 電 圖 QRS 間 隔 時 間, 裝 置 CRT 是 屬 於 Class IIa 適 應 症 ( 但 證 據 強 度 是 C)
3 心 律 不 整 心 房 顫 動 依 目 前 心 房 顫 動 的 治 療 指 引, 將 心 房 顫 動 分 為 第 一 次 發 作 陣 發 性 持 續 性 長 期 持 續 性 永 久 性 在 第 一 次 發 作 陣 發 性 心 房 顫 動 需 要 找 出 有 無 可 矯 正 的 原 因 : 如 甲 狀 腺 亢 進 電 解 質 不 平 衡 控 制 不 良 的 高 血 壓 及 瓣 膜 性 心 臟 病 找 出 有 無 誘 發 的 原 因 : 近 期 手 術 胸 腔 感 染 慢 性 肺 病 急 性 發 作 心 肌 缺 氧 酒 精 接 觸 心 室 速 率 的 控 制 以 乙 狀 拮 抗 劑 (beta blocker) 毛 地 黃 (digoxin) amiodarone 三 種 選 二 種 來 控 制,( 原 則 上 以 乙 狀 拮 抗 劑 為 首 選, 其 次 是 毛 地 黃 ), 藥 物 無 法 控 制 時 可 考 慮 房 室 節 電 燒 加 上 節 律 器 ( 可 能 是 CRT) 置 放 節 律 控 制 (rhythm control) 並 未 證 實 比 速 率 控 制 的 策 略 要 來 得 更 好 Amiodarone 是 左 心 室 收 縮 力 不 好 時 唯 一 可 以 使 用 的 心 律 不 整 藥 物 電 燒 治 療 ( 肺 靜 脈 阻 隔 ) 的 角 色 尚 待 研 究 證 實 評 估 栓 塞 的 預 防 : 依 日 前 2010 ESC AF 治 療 指 引 建 議 的 CHA2DS2-VASc 分 數 來 做 危 險 分 級 (C: cardiac failure, H: hypertension, A: age 75, S: stroke, V: vascular disease, A: age 65-74, Sc: sex caterogy female) 分 數 2 強 烈 建 議 口 服 抗 凝 血 劑 ; 分 數 = 1 則 傾 向 使 用 口 服 抗 凝 血 劑 ( 可 用 抗 血 小 板 藥 物 替 代 ) 但 同 時 建 議 用 HAS-BLED 分 數 來 評 估 出 血 風 險 (H: hypertension, A: abnormal renal or liver function, S: stroke, B: bleeding history, L: labile INR, E: elderly (>65), D: drug/alchohol), 分 數 3 要 謹 慎 考 慮 使 用 口 服 抗 凝 血 劑 新 的 口 服 抗 凝 血 劑 (direct thrombin inhibitor 及 factor Xa inhibitor) 在 腎 功 能 不 良 (Ccr < 30mL/min) 時 禁 用, 且 目 前 在 出 血 時 並 未 有 解 藥 101 年 8 月
4 心 室 心 律 不 整 先 要 排 除 電 解 質 不 平 衡 藥 物 心 肌 缺 氧, 心 衰 藥 物 的 最 佳 化 (ACEI or ARB, BB, MRA), 有 CAD 要 考 慮 血 管 重 建 (revascularization), 有 症 狀 且 持 續 的 心 室 心 律 不 整 要 裝 ICD, 裝 完 ICD 仍 有 症 狀 的 發 作 可 以 使 用 amiodarone/ 電 燒 治 療 常 規 使 用 amiodarone 在 非 持 續 的 心 室 心 律 不 整 (non-sustained ventricular arrhythmia) 是 不 被 建 議 的 (class III) 有 症 狀 的 緩 脈 在 左 心 室 功 能 不 良 的 病 患 上 安 裝 一 般 節 律 器, 要 考 慮 是 否 有 ICD, CRT-P 及 CRT-D 的 適 應 症 因 為 右 心 室 起 搏 會 導 致 心 室 不 同 步 而 進 一 步 加 重 心 臟 衰 竭 症 狀, 在 左 心 室 功 能 不 良 的 病 患 應 該 要 考 慮 CRT 在 考 量 心 房 心 室 協 調 下, 建 議 使 用 DDD 系 統 比 VVI 要 來 的 好 在 心 臟 衰 竭 病 患 的 其 他 合 併 症 (co-morbidity) 貧 血 (Anemia) 血 紅 素 男 性 小 於 13g/dL, 女 性 小 於 12g/ dl 定 義 為 貧 血 在 心 臟 衰 竭 病 患 很 常 見, 尤 其 是 老 年 女 性 腎 功 能 不 全 的 病 患 會 伴 隨 較 多 的 症 狀, 功 能 較 差, 較 高 住 院 率, 較 高 的 死 亡 率 治 療 缺 鐵 性 貧 血 可 用 針 劑 的 鐵 補 充 劑, 刺 激 紅 血 球 生 成 素 的 藥 物 目 前 正 在 進 行 大 型 的 臨 床 試 驗 心 絞 痛 (Angina) 乙 狀 拮 抗 劑 (beta blocker) 剛 好 也 是 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 基 本 用 藥 Ivabradine, amlodipine, nitrate 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 也 被 證 實 其 安 全 性 Nicorandil, ranolazine 的 安 全 性 尚 未 明 確 Diltiazem, verapamil 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 是 不 安 全 的, 但 在 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 的 病 人 被 認 為 是 可 以 被 使 用 的 血 管 重 建 (PCI or CABG) 對 於 心 絞 痛 也 是 治 療 的 一 種 選 項 癌 症 (Cancer) 治 療 癌 症 的 化 療 (doxorubicin and trastuzumab) 或 電 療 (mediastinal irradiation) 可 能 會 加 重 心 臟 衰 竭 症 狀 治 療 前 後 測 量 左 心 室 射 出 分 率 是 必 要 的, 若 治 療 中 發 生 左 心 室 收 縮 功 能 異 常 應 該 要 中 斷 這 些 治 療 慢 性 肺 阻 塞 病 (COPD, Chronic obstructive pulmonary disease) 乙 狀 拮 抗 劑 (beta blocker) 在 氣 喘 是 禁 忌, 但 在 COPD 卻 不 是, 但 建 議 使 用 選 擇 性 高 的 乙 狀 拮 抗 劑 (bisoprolol, metoprolol succinate or nebivolol) 吸 入 式 類 固 醇 並 不 會 造 成 鹽 分 及 水 分 的 留 置 憂 鬱 (Depression) 常 規 使 用 問 卷 篩 檢 是 被 建 議 的, 心 理 社 會 介 入 及 藥 物 治 療 都 是 有 幫 助 的 SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor) 被 認 為 是 安 全 的, TCA(tri-cyclic antidepressants) 卻 可 能 引 起 低 血 壓 心 律 不 整 及 心 臟 衰 竭 惡 化 糖 尿 病 (Diabetes)
5 ARB 及 ACEI 可 能 可 以 防 止 糖 尿 病 的 發 生,Beta blocker 在 糖 尿 病 不 但 不 是 禁 忌 症, 不 管 是 不 是 糖 尿 病 病 患, 都 能 改 善 心 臟 衰 竭 的 預 後 TZD (thiazolidinediones) 造 成 水 分 留 滯, 加 重 心 臟 衰 竭 的 症 狀 及 增 加 住 院 率, 應 該 避 免 Metformin 在 嚴 重 肝 腎 功 能 不 良 的 病 人 應 該 避 免, 以 減 少 乳 酸 中 毒 (lactic acidosis) 勃 起 障 礙 (Erectile dysfunction) Phosphodiesterase V 抑 制 劑, 除 非 在 同 時 使 用 nitrate 類 藥 物 下, 不 然 是 可 以 安 全 使 用 的 但 有 報 告 指 出 使 用 Phosphodiesterase V 抑 制 劑 可 能 會 加 重 左 心 室 出 口 (LV outflow tract) 阻 塞, 在 肥 厚 性 心 肌 病 變 的 病 人 上 使 用 要 小 心 痛 風 (Gout) Xanthine oxidase 抑 制 劑 (Allopurinol) 可 以 預 防 痛 風, 但 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 的 安 全 性 尚 未 確 定 痛 風 急 性 發 作 時, 秋 水 仙 (colchicine) 的 使 用 比 NSAID 來 的 好 關 節 腔 注 射 類 固 醇 也 是 一 種 方 法, 但 全 身 性 類 固 醇 (systemic corticosteroids) 會 造 成 鹽 分 及 水 分 的 留 滯 高 血 脂 (Hyperlipidemia) 低 密 度 膽 固 醇 的 上 升, 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 並 不 常 見 Rosuvastatin 在 兩 個 大 型 的 隨 機 雙 盲 測 試, 並 沒 有 辦 法 改 善 心 臟 衰 竭 的 預 後 高 血 壓 (Hypertension) 高 血 壓 的 治 療 可 以 大 幅 減 少 心 臟 衰 竭 的 發 生 率 建 議 以 ACEI (or ARB) 為 第 一 線 治 療,Beta blocker 為 第 二 線,MRA (mineralocorticoid receptor antagonists) 為 第 三 線, 控 制 不 好 再 加 上 hydralazine 或 amlodipine (or felodipine) Alpha blocker 及 moxonidine 是 不 被 建 議 使 用 的 高 血 壓 用 藥 腎 功 能 障 礙 (Kidney dysfunction/ Cardiorenal syndrome) 腎 功 能 是 心 臟 衰 竭 的 獨 立 預 測 因 子, 雖 然 使 用 ACEI,ARB or MRA 等 藥 物 會 減 少 GFR, 但 影 響 多 是 小 的, 若 快 速 且 大 幅 造 成 GFR 下 降, 要 考 慮 腎 動 脈 狹 窄 這 個 疾 病 水 分 不 夠 ( 如 過 度 利 尿, 腸 胃 流 失 ), 是 腎 功 能 惡 化 的 可 能 原 因, 其 他 如 右 心 衰 竭 腎 靜 脈 鬱 積 攝 護 腺 阻 塞 藥 物 使 用 (NSAID or antibiotics: gentamicin) 也 都 應 該 小 心 避 免 在 重 度 腎 功 能 病 變 時 thiazide 藥 物 的 效 果 會 不 夠, 某 些 藥 物 濃 度 會 增 加 ( 如 : 毛 地 黃, 胰 島 素, 低 分 子 肝 素 ) 攝 護 腺 阻 塞 (Prostatic obstruction) Alpha blocker 會 造 成 低 血 壓 鹽 分 及 水 分 留 滯, 所 以 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 患 可 能 不 安 全 較 建 議 使 用 5-alpha reductase inhibitors 睡 眠 呼 吸 障 礙 (Sleep-disordered breathing) 在 心 臟 衰 竭 的 病 人, 有 高 達 1/3 的 病 人 有 睡 眠 呼 吸 障 礙 睡 眠 呼 吸 障 礙 會 造 成 間 歇 性 缺 氧, 二 氧 化 碳 留 置, 交 感 神 經 亢 奮, 左 心 年 8 月
6 室 後 負 荷 增 加 診 斷 目 前 仰 賴 overnight polysomnography, 夜 間 給 氧 氣 持 續 正 壓 呼 吸 (CPAP) BiPAP adaptive servo-ventilation 可 以 改 善 夜 間 缺 氧 急 性 心 臟 衰 竭 (Acute heart failure) 急 性 心 臟 衰 竭 是 用 來 描 述 急 性 發 作 或 改 變 心 臟 衰 竭 的 症 狀 及 徵 象 大 部 分 是 已 知 心 臟 衰 竭 的 病 患 急 性 發 作, 通 常 在 臨 床 上 有 一 些 誘 發 因 子 ( 見 表 19), 少 部 分 是 心 臟 衰 竭 的 第 一 次 表 現 症 狀 惡 化 ( 氣 促 或 腳 腫 ) 的 速 度 可 以 是 數 分 鐘 ( 如 心 肌 梗 塞 ), 也 可 以 是 數 天 至 數 周 的 速 度 以 下 分 點 介 紹 注 意 事 項 : 初 期 評 估 及 監 測 同 步 評 估 三 項 問 題 (1) 是 心 臟 衰 竭 的 症 狀 及 徵 象? 還 是 有 其 他 的 診 斷 ( 如 COPD, anemia, renal failure, pulmonary embolism)? (2) 如 果 是 心 臟 衰 竭, 是 否 有 誘 發 因 子 需 要 立 即 處 理 的 ( 如 :arrhythmia or ACS)? (3) 是 否 有 危 及 生 命 的 狀 況, 如 低 血 氧 低 血 壓 危 及 主 要 器 官 (heart, kidney, brain)? 請 參 考 圖 4 的 初 步 評 估 流 程 圖 急 性 心 臟 衰 竭 的 治 療 藥 物 治 療 氧 氣 (Oxygen) 在 低 血 氧 的 病 人 (SpO 2 < 90%) 應 該 給 予 但 不 建 議 常 規 使 用 在 沒 有 低 血 氧 的 狀 況, 因 為 可 能 會 造 成 血 管 收 縮 及 減 少 心 臟 輸 出 量 利 尿 劑 (Diuretics) 大 部 分 有 肺 水 腫 的 病 患 在 接 受 靜 脈 注 射
7 利 尿 劑 會 有 快 速 的 症 狀 改 善, 原 因 來 自 於 有 立 即 的 靜 脈 擴 張 的 效 果 及 接 下 來 水 分 移 除 的 效 果 若 周 邊 有 頑 固 性 水 腫 (resistant peripheral edema), 可 以 考 慮 合 併 loop 及 thiazide 利 尿 劑, 但 要 小 心 血 鉀 過 低, 腎 功 能 惡 化, 低 血 容 積 的 狀 況 ( 見 表 21) 嗎 啡 類 藥 物 (Opiates) Morphine 被 認 為 有 靜 脈 擴 張 降 低 前 負 荷 的 效 果, 在 肺 水 腫 病 人 可 以 緩 解 焦 慮 及 改 善 氣 促 的 症 狀 但 小 心 有 噁 心 及 呼 吸 抑 制 的 副 作 用 血 管 擴 張 劑 (Vasodilators) Nitroglycerine 可 以 減 少 前 負 荷 及 後 負 荷, 增 加 心 輸 出 量, 但 實 證 醫 學 的 證 據 不 多 適 合 用 在 同 時 有 高 血 壓 的 病 患, 在 收 縮 壓 小 於 110mmHg 時 應 該 避 免 使 用 有 顯 著 二 尖 瓣 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 病 人, 要 小 心 使 用 強 心 劑 (Inotropes) 例 如 Dobutamine 的 使 用, 應 該 保 留 給 嚴 重 心 臟 輸 出 量 不 足, 且 影 響 主 要 器 官 灌 流 的 時 候 因 為 強 心 劑 大 多 會 引 起 心 搏 過 快 而 導 致 心 肌 缺 氧 或 心 律 不 整 ( 見 表 21) 血 管 加 壓 劑 (Vasopressors) 血 管 加 壓 劑 具 有 周 邊 血 管 收 縮 的 功 效, 通 常 是 給 予 嚴 重 低 血 壓 的 病 患 被 認 為 有 重 新 分 配 心 臟 輸 出 量 從 周 邊 到 主 要 器 官 的 功 效, 但 付 出 增 加 左 心 室 後 負 荷 的 代 價 必 須 限 制 在 有 足 夠 心 臟 充 填 壓 力, 但 持 續 低 血 壓 的 病 患 其 他 藥 物 治 療 使 用 抗 凝 血 劑 來 預 防 血 管 栓 塞 是 被 建 議 的, 除 非 有 使 用 上 的 禁 忌 症 使 用 Tolvaptan (vasopressin V2-receptor antagonist) 來 治 療 低 血 鈉 是 可 以 考 慮 的, 可 能 的 副 作 用 包 括 口 渴 及 脫 水 穩 定 後 的 藥 物 治 療 血 管 收 縮 素 轉 換 (ACEI) 或 血 管 收 縮 素 受 體 拮 抗 劑 (ARB) 乙 狀 拮 抗 劑 (BB) 礦 物 皮 質 酮 接 受 體 拮 抗 劑 (MRA) 在 沒 有 禁 忌 之 下 應 該 盡 快 給 予 心 房 顫 動 若 心 室 速 率 過 快, 可 以 考 慮 使 用 毛 地 黃 (digoxin), 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 同 時 可 以 改 善 心 衰 竭 的 症 狀 及 住 院 率 年 8 月
8 非 藥 物 治 療 飲 食 (Diet): 限 鹽 (2gm/day) 限 水 (1500- 評 估 血 容 積 ( 水 腫 頭 暈 ), 監 測 腎 功 能 (BUN, Cre) 及 電 解 質 (Na, K) 2000mL/day), 但 沒 有 實 證 醫 學 的 支 持 換 氣 (Ventilation): 在 藥 物 治 療 下 仍 然 氣 促 可 考 慮 非 侵 入 式 正 壓 呼 吸 (NIPPV), 但 要 小 心 低 血 壓 嘔 吐 氣 胸 意 識 障 礙 的 病 人 氣 管 內 管 插 管 及 呼 吸 器 使 用, 依 照 一 般 急 重 症 原 則 出 院 規 劃 (Readiness for discharge) 出 院 前 急 性 症 狀 應 該 消 除, 穩 定 的 口 服 利 尿 劑 劑 量 至 少 48 小 時 且 沒 有 鬱 積 的 症 狀 長 期 的 心 臟 衰 竭 藥 物 應 該 儘 可 能 的 最 佳 化, 包 括 乙 狀 拮 抗 劑 給 予 病 患 家 屬 和 照 顧 者 適 當 機 械 性 輔 助 裝 置 (mechanical circulatory 的 衛 教 support) 主 動 脈 氣 球 幫 浦 (intra-aortic balloon pump) 傳 統 的 適 應 症 包 括 : 術 前 ( 修 補 IVS rupture, acute MR) 的 支 持, 急 性 心 肌 炎, 心 肌 缺 氧 血 管 重 建 的 術 前 或 術 後 支 持 有 一 些 新 的 證 據 支 持 IABP 可 以 使 用 在 心 室 輔 助 器 及 心 臟 移 植 前 的 過 渡 期 心 室 輔 助 器 (Ventricular assist devices) 在 特 定 族 群, 使 用 心 室 輔 助 器 過 渡 到 決 定 性 的 治 療 ( 如 : 心 臟 移 植 ) 超 過 濾 (Ultrafiltration) 對 於 利 尿 劑 沒 有 足 夠 反 應 的 心 臟 衰 竭 病 人, 利 用 venovenous ultrafiltration 將 水 分 移 除 監 測 (monitoring) 動 脈 導 管 (intra-arterial line) 保 留 給 低 血 壓 的 病 患, 肺 動 脈 導 管 在 藥 物 治 療 效 果 無 效 且 持 續 低 血 壓 的 病 患 可 以 考 慮 穩 定 後 的 監 測, 要 冠 狀 動 脈 血 管 重 建 (coronary revascularization) 冠 狀 動 脈 血 管 重 建 可 以 改 善 心 絞 痛 症 狀, 繞 道 手 術 或 經 皮 冠 脈 介 入 術 建 議 由 心 臟 團 隊 (Heart team) 討 論 後 決 定 繞 道 手 術 在 左 主 幹 或 三 條 血 管 狹 窄 可 以 減 少 死 亡 率 在 STICH 臨 床 試 驗 中 針 對 左 心 室 射 出 分 率 小 於 等 於 35%, 兩 條 或 三 條 血 管 阻 塞, 約 七 成 有 前 段 左 前 降 支 病 變 的 病 人, 繞 道 手 術 雖 不 能 減 少 總 死 亡 率, 但 可 以 減 少 心 因 性 死 亡 (RRR 19%) 及 心 血 管 住 院 率 (RRR 26%) 在 沒 有 心 絞 痛 且 沒 有 存 活 心 肌 的 情 況 下, 冠 狀 動 脈 血 管 重 建 是 不 被 建 議 的 (Class III) 心 室 重 建 (Ventricular reconstruction) 用 手 術 移 除 左 心 室 結 疤 組 織, 重 建 左 心 室 以 希 望 得 到 更 生 理 性 的 左 心 室 形 狀 及 體 積, 並 沒 有 實 證 醫 學 的 根 據, 並 不 被 建 議 常 規 使 用 11
9 瓣 膜 手 術 (Valvular surgery) 主 動 脈 瓣 狹 窄 (Aortic stenosis) 如 果 平 均 壓 力 差 超 過 40mmHg, 不 管 LVEF 多 差, 都 可 以 考 慮 手 術 置 換 主 動 脈 瓣 如 果 手 術 風 險 過 高 或 不 適 合 手 術, 經 導 管 主 動 脈 瓣 置 換 應 該 要 考 量 針 對 平 均 壓 力 差 在 末 期 心 臟 衰 竭 的 一 個 選 項, 可 以 改 善 死 亡 率, 運 動 耐 受 度, 生 活 品 質 有 兩 個 主 要 問 題 : 第 一 是 捐 贈 者 太 少, 第 二 是 免 疫 抑 制 劑 不 夠 有 效 及 其 長 期 副 作 用 (rejection, infection, hypertension, renal failure, malignancy, coronary artery vasculopathy) 適 應 症 見 表 23 <40mmHg,LVEF < 40% 的 病 人, 有 可 能 是 厲 害 固 定 的 瓣 膜 狹 窄 造 成 的, 也 有 可 能 是 低 的 心 輸 出 量 造 成 的, 低 劑 量 Dobutamine 壓 力 心 臟 超 音 波 可 以 區 分 何 者 適 合 開 刀 主 動 脈 瓣 逆 流 (Aortic regurgitation) 有 症 狀, 或 無 症 狀 EF<50%, 無 症 狀 合 併 左 心 室 擴 大 (LVEDD > 70mm, LVESD > 50mm or 25mm/m 2 BSA), 開 刀 置 換 瓣 膜 都 可 以 改 善 死 亡 率 二 尖 瓣 膜 逆 流 (MR, Mitral regurgitation) 區 分 是 瓣 膜 本 身 造 成 的 (primary MR) 還 是 左 心 室 擴 大 所 造 成 的 (secondary MR) 是 相 當 重 要 的 建 議 手 術 需 要 考 量 病 人 的 症 狀 年 紀 有 無 心 房 顫 動 左 心 室 收 縮 功 能 不 良 肺 動 脈 高 壓, 瓣 膜 適 不 適 合 修 補 LVESD 40 mm 預 後 不 好 LVEDD >65mm 較 適 合 瓣 膜 置 換 手 術 有 心 房 顫 動 可 以 同 時 考 量 心 房 電 燒 及 左 心 房 心 耳 關 閉 符 合 開 刀 適 應 症 但 開 刀 風 險 過 高 的 病 患, 可 以 考 慮 經 皮 邊 對 邊 (edge-toedge) 修 補 術 心 臟 移 植 (heart transplantation) 機 械 循 環 輔 助 (MCS, Mechanical circulatory support) 在 末 期 心 臟 衰 竭 (end-stage heart failure), 心 臟 移 植 仍 然 被 視 為 是 黃 金 標 準 治 療, 但 因 為 器 官 捐 贈 短 缺, 心 室 輔 助 器 (LVAD or BiVAD) 被 視 為 替 代 選 項, 之 前 多 為 過 渡 治 療 (BTT, 年 8 月
10 bridge to transplantation), 現 在 許 多 被 視 為 是 終 點 治 療 (DT, destination therapy), 如 植 入 式 人 工 心 臟 儘 管 科 技 進 步, 仍 然 有 出 血 栓 塞 感 染 器 械 異 常 等 問 題, 且 價 格 昂 貴, 限 制 它 的 廣 泛 應 用 少 數 病 患 在 急 性 可 逆 的 心 臟 居 家 運 動 訓 練, 總 死 亡 率 雖 沒 有 減 少, 但 總 死 亡 率 加 上 總 住 院 率 有 11% 的 下 降 (p= 0.03) 但 運 動 訓 練 在 老 年 的 心 臟 衰 竭 上 沒 有 足 夠 的 證 據, 且 有 意 義 的 雙 盲 隨 機 臨 床 試 驗 的 運 動 強 度 又 不 易 在 一 般 醫 院 推 廣, 尚 待 更 多 的 研 究 衰 竭, 如 心 肌 炎, 使 用 MCS 後 會 恢 復 原 本 心 臟 的 功 能, 甚 至 脫 離 MCS, 稱 為 BTR (bridgeto-recovery) 希 望 利 用 MCS 而 改 善 其 他 器 官 的 功 能, 以 達 到 移 植 候 選 人 的 目 的, 稱 為 BTC (bridge-to-candidacy), 但 若 沒 達 到 目 的, 要 做 出 移 除 MCS 的 決 定 在 急 性 心 臟 衰 竭 病 患, 短 時 間 的 MCS, 包 括 IABP PCS (percutaneous cardiac support) ECMO 有 時 在 短 時 間, 急 性 惡 化 的 心 臟 衰 竭 來 不 及 充 分 的 評 估, 需 要 先 裝 上 ECMO, 不 然 病 人 會 死 亡, 這 種 方 式 稱 作 BTD 多 專 科 的 照 顧 計 畫 (Multi-disciplinary management program) 需 要 無 縫 式 的 系 統 照 顧, 包 括 衛 教 藥 物 最 佳 化 精 神 社 會 支 持 就 醫 方 便 需 要 心 臟 科 醫 師 心 衰 護 理 師 藥 師 營 養 師 物 理 治 療 師 精 神 科 醫 師, 初 級 照 顧 提 供 者, 社 工 等 密 切 合 作 系 列 的 追 蹤 BNP 遠 端 監 控 有 系 統 的 電 話 追 蹤 目 前 證 據 不 足, 尚 無 法 在 治 療 指 引 中 建 議 (bridge-to-decision), 但 後 來 若 沒 有 適 當 的 矯 正 手 術 或 不 適 合 長 期 MCS 的 病 人, 仍 然 要 做 出 移 除 MCS 的 決 定 完 整 處 置 (Holistic management) 運 動 訓 練 (Exercise training) 系 統 性 回 顧 研 究 發 現 藉 由 運 動 訓 練 可 以 緩 和 醫 療 / 臨 終 照 顧 (Palliative/endof-life care) 在 末 期 心 臟 衰 竭 且 不 考 慮 心 臟 移 植 或 機 械 循 環 輔 助 (MCS), 應 該 給 予 生 心 靈 的 照 顧 症 狀 緩 解 及 討 論 臨 終 方 式 ( 包 括 關 掉 ICD 功 能 ) 增 進 運 動 耐 受 度 生 活 品 質 及 心 臟 衰 竭 住 院 率 HF-ACTION 雙 盲 隨 機 臨 床 試 驗 在 2331 相 對 年 輕 ( 平 均 59 歲 ) 的 心 臟 衰 竭 病 人,LVEF Reference European Heart Journal (2012) 33, %, 在 三 個 月 36 次 的 指 導 運 動 之 後 進 行 13
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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7 TCPI--AMI
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2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
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小 心 衝 過 頭 ~ 高 血 壓 衛 教 一 高 血 壓 的 定 義 高 血 壓 的 定 義, 是 指 動 脈 血 壓 的 持 續 升 高, 重 點 在 於 多 次 測 量 的 血 壓 平 均 值 高, 非 偶 爾 出 現 的 血 壓 短 暫 升 高, 而 在 下 表 為 JNC 7 對 於 血 壓 分 類 的 定 義, 讓 民 眾 可 以 知 道 自 己 的 血 壓 值 所 呈 現 的 健 康
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
Asian Health Chart Book 2006: A Summary
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目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
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家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
法 律 學 系 學 士 班 基 礎 科 目 一 覽 表 101 學 年 度 入 學 學 生 適 用 科 目 名 稱 必 規 定 第 一 學 年 第 二 學 年 第 三 學 年 第 四 學 年 群 學 分 上 下 上 下 上 下 上 下 備 註 ( 先 修 科 目 ) 刑 法 ( 一 ) 群 3 3 基 礎 科 目 刑 法 ( 二 ) 群 3 3 基 礎 科 目 / 先 修 刑 法 ( 一 ) 刑 事
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目 錄 (CKD)? 簡 介 (CKD) 1 您 的 腎 臟 2 甚 麼 是 慢 性 腎 病 (CKD)? (CKD) (ESRD) 3 慢 性 腎 病 的 五 個 階 段 第 一 階 段 第 二 階 段 每 個 階 段 腎 臟 剩 餘 的 功 能 超 過 90% 60% 至 89% 每 個 階 段 的 腎 功 能 狀 況 早 期 腎 臟 受 損 而 功 能 正 常 或 超 正 常 腎 臟 受 損
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
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理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
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山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
NCKU elearning Manual
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
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肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
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3.4 控 制 機 能 1/20 1. 顯 示 區 顯 示 當 前 起 重 機 狀 態 2. 蜂 鳴 器 蜂 鳴 器 主 要 用 於 過 載 ( 包 括 載 荷 限 制 警 報 ) 當 負 荷 到 達 90% 時, 蜂 鳴 器 間 歇 性 警 報, 到 達 100% 率 時 連 續 警 報 負 荷 率 增 加 時, 蜂 鳴 器 警 報 間 隔 時 間 越 來 越 短 警 報 類 型 間 斷 連 續
( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
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目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付
104 年 臺 北 市 目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 額 補 助 八 中 低 收 入 老 人 補 助 裝 置 假 牙 及 維 修 九
Appendix2
附 錄 二 跨 境 服 務 開 放 措 施 ( 正 面 清 單 ) 部 門 或 分 部 門 具 體 承 諾. 商 務 服 務 A. 專 業 服 務 d. 建 築 設 計 服 務 (CPC867) e. 工 程 服 務 (CPC867) f. 集 中 工 程 服 務 (CPC867) g. 城 市 規 劃 和 風 景 園 林 設 計 服 務 ( 城 市 總 體 規 劃 服 務 和 國 家 級 風 景
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
保 溼 工 作 做 得 好 就 可 以 預 防 皮 膚 老 化, 積 極 的 防 曬 更 可 以 防 止 紫 外 線 所 引 起 的 皮 膚 光 老 化 現 象 皮 膚 的 保 養 工 作 T C A 2014 8 500 43
皮 膚 保 養 與 老 化 皮 膚 的 重 要 1.6 1.8 嵴 嵴 D3 維 持 優 良 的 膚 質 必 須 攝 取 足 量 水 分 促 進 良 好 的 皮 膚 微 血 管 循 環 維 持 表 皮 完 整 度 與 健 康 的 角 質 適 度 的 皮 脂 分 泌 因 應 不 同 的 環 境 與 氣 候 進 行 合 適 的 皮 膚 保 養 工 作 42 2014 8 500 保 溼 工 作 做 得
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104 年 6 月 17 日 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 問 答 集 一 證 券 商 於 98 年 9 月 28 日 前 經 本 會 核 准 辦 理 財 富 管 理 業 務 者 ( 辦 理 顧 問 諮 詢 業 務 ), 擬 依 新 修 正 證 券 商 辦 理 財 富 管 理 業 務 應 注 意 事 項 ( 以 下 簡 稱 注 意 事 項 ) 第 2 點 第
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勞 動 關 係 法 第 7/2008 號 法 律 工 作 時 間 休 假 與 缺 勤 勞 動 關 係 法 的 應 用 範 圍 勞 動 關 係 法 原 則 上 適 用 於 各 行 各 業, 但 不 適 用 於 下 列 情 況 : 賦 予 公 共 行 政 當 局 工 作 人 員 身 份 的 公 職 僱 傭 關 係 ; 與 配 偶 或 處 於 事 實 婚 狀 況 的 人 ( 同 居 滿 兩 年 ), 或
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教 師 待 遇 條 例 中 華 民 國 104 年 6 月 10 日 華 總 一 義 字 第 10400067391 號 第 一 條 教 師 之 待 遇, 依 本 條 例 行 之 第 二 條 教 師 之 待 遇, 分 本 薪 ( 年 功 薪 ) 加 給 及 獎 金 第 三 條 本 條 例 所 稱 主 管 機 關 如 下 : 一 公 立 學 校 : ( 一 ) 國 立 學 校 為 教 育 部 ( 二
12/9 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/9 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/10 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/10 四 ( 下 午 ) 家 醫 科 蘇 禕 禎 12/11 五 ( 上 午 ) 中 醫 科 張 致 仁 12/11 五 ( 下 午
104 年 12 月 份 暨 大 門 診 時 間 表 日 期 星 期 科 別 門 診 醫 師 主 治 專 長 12/1 二 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/1 二 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/2 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/2 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/3 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/3 四 ( 下 午
101年度社會福利方案 網路線上操作手冊
104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 103 年 8 月 編 製 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 方 案 線 上 申 請 操 作 1 2 4 0-12 104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 一 方 案 線 上 申 請 流 程 方 案 線