Microsoft Word - 婦癌指引b5final0619.doc

Transcription

1 一 前 言 是 臺 灣 女 性 生 殖 道 症 中 發 生 率 排 名 第 三 位 的 惡 性 腫 瘤, 僅 次 於 頸 及 卵 巢 根 據 衛 生 署 的 統 計, 體 ( 包 括 及 其 他 體 惡 性 腫 瘤 ) 歷 年 的 新 個 案 數 由 1995 年 315 例 1996 年 367 例 1997 年 460 例 1998 年 511 例 到 1999 年 509 例, 到 了 2000 年 新 個 案 數 目 更 高 達 578 例, 佔 女 性 生 殖 器 官 惡 性 腫 瘤 個 案 數 的 7.44% 如 果 單 就 的 發 生 機 率 來 看, 在 1995 年 的 新 病 例 個 數 有 250 例 1996 年 有 302 例 1997 年 有 360 例 1998 年 有 383 例 1999 年 有 370 例, 到 了 2000 年 病 例 數 目 已 經 上 升 到 418 例 其 間 病 例 個 數 呈 現 持 續 上 升 之 趨 勢, 在 近 十 年 間 體 在 女 性 症 中, 由 第 13 位 上 升 至 第 10 位 的 排 名 年 齡 標 準 化 後 的 發 生 率 由 1996 年 之 每 十 萬 名 婦 女 2.5 人 1997 年 的 十 萬 分 之 年 的 十 萬 分 之 年 的 十 萬 分 之 4.67 到 2000 年 的 十 萬 分 之 5.13 [5] 700 個 案 數 臺 灣 地 區 體 發 生 人 數 報 告, 民 國 六 十 九 至 八 十 九 年 TCOG 55

2 台 灣 大 部 分 發 生 在 停 經 後 之 女 性, 其 好 發 的 年 齡 中 位 值 是 在 歲, 大 部 分 病 人 其 年 齡 在 歲 之 間 雖 然 60% 的 病 例 發 生 在 50 歲 之 後, 但 仍 有 15% 的 病 例 出 現 在 40 歲 之 前 [5] 可 以 發 生 在 生 育 年 齡 及 其 後 的 任 何 一 個 年 齡 層, 但 比 較 好 發 於 更 年 期 或 停 經 後 的 婦 女 美 國 則 只 有 30% 發 生 在 停 經 之 前, 有 5% 的 病 例 則 發 生 在 40 歲 以 前 [6] 發 生 率 在 45 歲 以 後 明 顯 地 升 高, 在 55 到 69 歲 之 間 達 到 最 高 點, 隨 後 又 降 低 ; 平 均 年 齡 大 約 是 61 歲 左 右 [1] 70-80% 的 診 斷 時 僅 侷 限 在 [1,3,6] 其 早 期 症 狀 主 要 為 停 經 後 之 陰 道 出 血, 病 患 會 因 此 早 期 就 醫, 與 其 他 女 性 生 殖 道 惡 性 腫 瘤 比 較, 有 較 高 的 存 活 率, 因 此 有 很 多 的 醫 師 抱 持 是 相 較 之 下 較 為 良 性 之 疾 病 不 過, 在 嚴 謹 客 觀 評 估 治 療 後 存 活 結 果, 明 確 出 這 觀 念 並 不 正 確 雖 然 估 計 美 國 之 發 生 率 在 十 年 沒 有 太 大 變 化, 但 是 死 亡 病 例 卻 由 1987 年 之 2,900 例 倍 增 至 1998 年 之 6,300 例 [1,7] 在 2003 年, 美 國 估 計 有 40,100 個 新 病 例 被 診 斷 出 來, 有 6,800 例 因 為 死 亡 [8] 在 台 灣 而 言, 民 國 八 十 八 年, 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 女 性 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 0.90%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 女 性 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.27%, 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 80 人 民 國 八 十 九 年, 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 0.98%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.25%, 發 生 率 的 排 名 於 女 性 為 第 十 位, 死 亡 率 的 排 名 於 女 性 為 第 十 七 位, 八 十 九 年 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 79 人 [5] 雖 然 因 而 死 亡 的 病 例 數 增 加 的 潛 在 原 因 有 很 多, 因 此 醫 師 必 須 分 辨 那 些 具 高 風 險 預 後 因 的 病 人 並 給 予 充 分 治 療 極 為 重 要, 俾 以 提 供 病 人 最 佳 的 長 期 存 活 機 會 [1] 56 TCOG

3 二 診 斷 與 評 估 超 過 90% 的 病 人 出 現 異 常 陰 道 出 血, 且 通 常 是 在 停 經 後 出 現 [6], 因 此 更 年 期 以 及 停 經 後 不 正 常 出 血 的 婦 女 要 特 別 留 意 的 可 能 性 [1] 頸 抹 片 (Pap smear) 檢 測 的 效 果 並 不 好, 所 以 頸 抹 片 不 是 一 個 很 可 信 賴 的 篩 檢 程 序 [1,2], 雖 然 有 回 溯 性 研 究 發 現 因 頸 抹 片 而 懷 疑 者, 往 往 具 有 高 風 險 預 後 因 : 包 括 細 胞 分 化 不 良 (high-grade) 深 部 肌 層 侵 襲 以 及 淋 巴 結 轉 移 的 可 能 性 等 [9,10] 的 組 織 切 片 檢 查 是 確 認 診 斷 的 方 式 門 診 的 切 片 有 10% 的 偽 陰 性 率, 因 此 有 症 狀 之 病 人 若 切 片 為 陰 性 時 [1] 或 是 沒 法 下 定 論 且 高 度 懷 疑 是 惡 性 症 時 [3], 必 須 在 麻 醉 下 加 做 一 個 分 段 式 擴 刮 術 (fractional dilatation & curettage, 包 括 頸 管 及 搔 括 術 ) [1,3] 95% 的 可 藉 分 段 式 擴 刮 術 診 斷 出 來 [4] 對 於 搔 刮 手 術 無 具 體 病 理 發 現 但 仍 有 高 度 懷 疑 者, 可 於 腔 鏡 檢 查 (hysteroscopy) 中 直 接 切 片 檢 查 以 提 高 診 斷 率 腔 鏡 檢 查 不 僅 能 確 定 病 變 的 位 置 和 範 圍, 而 且 能 對 可 疑 病 灶 直 接 切 片, 使 得 診 斷 更 為 正 確 [1,11] 如 懷 疑 已 侵 入 頸 組 織 或 原 發 自 頸 頸 的 腺 (endocervical adenocarcinoma), 除 了 刮 取 以 外, 也 要 刮 取 頸 管 組 織 (endocervical tissue) 分 段 式 擴 刮 術 和 一 般 的 搔 刮 術 的 不 同, 在 於 分 段 式 擴 刮 術 在 探 查 腔 深 度 及 擴 張 頸 以 前 就 先 刮 取 頸 管 組 織 (endocervical tissue), 以 避 免 和 來 自 的 組 織 混 淆 ; 小 心 完 全 地 刮 搔 頸 後, 才 擴 張 頸 管 以 搔 刮 腔, 而 且 標 本 分 別 送 檢 頸 是 否 波 及 和 腫 瘤 細 胞 的 分 化 情 形, 會 影 響 病 人 的 預 後 和 治 療 方 針 [1] 細 胞 的 分 化 情 形 對 病 情 的 自 然 發 展 史 和 治 療 的 選 擇, 有 其 重 要 的 影 響 [2] TCOG 57

4 對 於 異 常 出 血 的 婦 女, 超 音 波 檢 查 對 的 診 斷 有 幫 助, 此 外 亦 能 排 除 同 時 存 在 的 附 屬 器 病 變 之 可 能 性 [3] ; 的 厚 度 可 以 經 由 陰 道 超 音 波 檢 測, 如 果 厚 度 小 於 6 公 厘 時, 則 切 片 可 能 較 少 的 變 化 [3] 對 早 期 的 基 本 術 前 評 估, 應 該 包 括 胸 部 X 光 全 血 球 計 數 (CBC) 以 及 生 化 檢 查 等 其 他 的 檢 查 例 如 膀 胱 鏡 乙 狀 結 腸 鏡 鋇 劑 浣 腸 攝 影 (barium enema) 腹 部 超 音 波 電 腦 斷 層 檢 查 以 及 核 磁 共 振 等, 可 用 以 評 估 外 疾 病 或 轉 移 的 可 能 性 [1,3] 電 腦 斷 層 檢 查 是 目 前 偵 測 主 動 脈 旁 淋 巴 結 轉 移 的 最 佳 方 法 [4] 核 磁 共 振 影 像 檢 查 對 肌 層 侵 襲 深 度 的 評 估 可 能 有 助 益 在 有 外 疾 病 或 為 乳 突 漿 液 腺 (papillary serous adenocarcinoma) 或 亮 細 胞 (clear cell carcinoma) 時, 或 是 較 晚 期 之 [3], 血 清 之 CA125 有 助 於 治 療 後 的 追 蹤 [1,12] 58 TCOG

5 三 分 期 國 際 婦 產 科 聯 盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 的 分 期 系 統 是 最 常 使 用 的 分 期 方 式, 肌 層 的 侵 襲 程 度 與 細 胞 分 化 程 度 以 及 復 發 的 機 會 皆 有 相 關 [1,2] 如 果 因 為 肥 胖 和 其 他 科 的 原 因 病 人 不 適 合 使 用 外 科 治 療, 則 分 期 方 式 可 使 用 1970 年 的 之 分 期 1970 年 的 之 分 期 方 式 只 有 使 用 手 術 之 前 評 估 所 獲 得 的 資 料, 包 含 理 學 檢 查 以 及 診 斷 性 分 段 式 擴 刮 術 等 表 :1970 年 國 際 婦 產 科 聯 盟 分 期 系 統 (FIGO Clinical Staging System, 1970) 第 一 期 (Stage 1) 一 期 上 (Stage 1A) 一 期 下 (Stage 1B) 第 二 期 (Stage 2) 第 三 期 (Stage 3) 腫 瘤 侷 限 在, 包 括 狹 部 (The tumor is limited to the uterine body) 腔 的 長 度 為 小 於 或 等 於 8 公 分 (Uterine cavity measures 8 cm or less) 腔 的 長 度 為 8 公 分 以 上 (Uterine cavity measures greater than 8 cm) 腫 瘤 侵 襲 體 及 頸, 但 未 擴 展 到 外 (Tumor extends to the uterine cervix) 腫 瘤 擴 展 到 外, 但 未 超 出 真 骨 盆 腔 (Tumor has spread to the adjacent pelvic structures) 第 四 期 (Stage 4) 四 期 上 (Stage 4A) 四 期 下 (Stage 4B) 腫 瘤 擴 展 到 真 骨 盆 腔 外 (Bulky pelvic disease or distant spread) 明 顯 地 侵 入 膀 胱 或 直 腸 的 黏 層 (The tumor invades the mucosa of the bladder or rectum) 擴 散 到 遠 處 的 器 官 (Distant metastasis is present) 分 期 相 較 手 術 分 期 的 不 準 確 性 : TCOG 59

6 經 過 過 去 的 二 十 餘 年 來, 有 很 多 文 獻 研 究 出, 百 分 之 十 五 到 百 分 之 二 十 病 人 真 實 的 疾 病 程 度 無 法 藉 由 分 期 正 確 反 映 [1,3,13-15] 這 些 報 告 出 分 期 方 式 經 常 低 估, 更 重 要 地 藉 由 手 術 分 期 方 式, 可 以 分 辨 多 重 的 預 後 因 包 括 : 淋 巴 結 轉 移 肌 層 侵 襲 深 度 腹 腔 轉 移 (intraperitoneal implants) 附 件 轉 移 以 及 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 (lymphovascular space involvement, LVSI) 等, 皆 無 法 藉 分 期 確 切 評 估 [3] 所 以 國 際 婦 產 科 聯 盟 在 1988 年 提 出 新 的 手 術 分 期 (surgical pathological staging classification) 取 代 自 1970 年 使 用 的 分 期 (clinical staging system) [3], 強 調 手 術 病 理 的 評 估, 諸 如 組 織 學 分 級 肌 層 的 侵 襲 以 及 外 擴 散 的 程 度 和 位 置, 包 含 後 腹 腔 淋 巴 結 轉 移, 可 以 更 準 確 地 評 估 疾 病 的 預 後 表 :1988 年 國 際 婦 產 科 聯 盟 分 期 系 統 (FIGO Staging System for Endometrial Cancer, 1988) [3] 第 一 期 (Stage I) Stage IA -- G1, G2, G3 Stage IB -- G1, G2, G3 Stage IC -- G1, G2, G3 第 二 期 (Stage II) Stage IIA -- G1, G2, G3 Stage IIB -- G1, G2, G3 症 侷 限 在 (Endometrial cancer is carcinoma confined to the corpus uteri) 症 侷 限 在 層 (Tumor limited to endometrium) 症 侵 入 肌 層 一 半 以 (Invasion to less than one half of the myometrium) 症 侵 入 肌 層 一 半 以 上 (Invasion to more than one half of the myometrium) 症 侵 襲 體 及 頸, 但 未 擴 展 到 外 (Endometrial cancer involves the corpus and the cervix, but has not extended outside the uterus) 只 有 頸 腔 腺 體 被 侵 襲 (Endocervical glandular involvement only) 侵 入 頸 間 質 組 織 (Cervical stromal invasion) 60 TCOG

7 第 三 期 (Stage III) Stage IIIA -- G1, G2, G3 Stage IIIB -- G1, G2, G3 Stage IIIC -- G1, G2, G3 第 四 期 (Stage IV) Stage IVA -- G2, G3 症 擴 展 到 外, 但 未 超 出 真 骨 盆 腔 (Endometrial cancer extends outside of the uterus but is confined to the true pelvis) 症 侵 入 漿 層 或 附 屬 器 官 或 腹 腔 細 胞 學 檢 查 為 陽 性 (Tumor invades serosa and/or adnexa and/or positive peritoneal cytology) 陰 道 的 轉 移 (Vaginal metastases) 轉 移 到 骨 盆 腔 或 主 動 脈 旁 淋 巴 結 (Metastases to pelvic and/or paraaortic lymph nodes) 症 擴 展 到 真 骨 盆 腔 外 (Endometrial cancer involves the bladder or bowel mucosa or has metastasized to distant sites) 症 侵 入 膀 胱 或 腸 的 黏 層 (Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa) Stage IVB 遠 處 轉 移 包 括 腹 腔 或 腹 股 溝 淋 巴 結 (Distant metastases including intraabdominal and/or inguinal lymph nodes) 組 織 病 理 學 上 的 分 化 區 別 : Histopathology - Degree of Differentiation Cases of carcinoma of the corpus should be classified (or graded) according to the degree of histologic differentiation, as follows: 分 化 良 好 G1 = 5% or less of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern 分 化 中 等 G2 = 6% to 50% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern 分 化 不 良 G3 = more than 50% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern TCOG 61

8 四 治 療 1. 首 次 治 療 大 部 分 的 在 診 斷 時 其 病 灶 僅 侷 限 在, 如 果 病 患 身 體 狀 況 適 合, 一 般 皆 應 該 實 行 完 整 分 期 手 術, 包 括 腹 腔 灌 洗 液 的 收 集, 以 備 細 胞 學 檢 查 全 切 除 及 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 骨 盆 淋 巴 結 摘 除 合 併 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 手 術 中, 腹 腔 臟 器 包 括 橫 膈 肝 臟 網 腸 胃 道 骨 盆 腔 和 腹 腔 表 面, 都 應 該 加 以 仔 細 地 檢 視 和 觸 摸 [1] 切 除 可 使 用 傳 統 開 腹 或 腹 腔 鏡 協 助 經 陰 道 方 式, 其 間 孰 優 劣 尚 未 有 定 論 [4] 目 前 美 國 婦 科 症 研 究 組 織 (Gynecologic Oncology Group, GOG) 正 在 以 隨 機 分 配 方 式 進 行 傳 統 開 腹 以 及 使 用 腹 腔 鏡 施 行 手 術 的 研 究 (GOG #LAP2) 如 果 頸 有 肉 眼 可 見 的 侵 襲 性 病 灶 或 頸 組 織 呈 現 明 顯 的 侵 襲 性 病 灶, 則 可 施 行 根 除 性 全 切 除 (radical hysterectomy); 但 是 若 無 頸 侵 襲 性 病 灶, 則 根 除 性 全 切 除 相 較 於 單 純 性 全 切 除 沒 有 增 加 助 益 若 為 乳 突 狀 漿 液 細 胞 或 是 亮 細 胞, 需 加 施 行 網 切 除 術 (omentectomy), 術 後 標 本 的 病 理 檢 查 結 果, 將 提 供 後 續 治 療 決 策 的 依 據 2. 淋 巴 結 摘 除 手 術 分 期 方 式 中 最 具 爭 議 性 的 議 題 就 是 骨 盆 腔 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 與 否, 對 病 灶 僅 侷 限 於 的 病 人 是 否 需 要 施 行 關 鍵 在 於 手 術 的 醫 師 必 須 熟 悉 婦 科 症 手 術 和 淋 巴 結 摘 除 的 範 圍, 有 些 爭 辯 認 為 若 腫 瘤 細 胞 分 化 良 好 且 非 侵 襲 性 的 並 不 需 要 常 規 地 施 行 淋 巴 結 摘 除, 而 且 特 別 肥 胖 的 病 人 在 技 術 上 並 不 適 合 摘 除 淋 巴 結 根 據 美 國 婦 研 究 組 織 和 其 他 前 瞻 性 研 究 出, 淋 巴 結 轉 移 與 預 後 息 息 相 關 對 細 胞 分 化 良 好 或 中 度 且 肌 層 侵 襲 小 於 三 分 之 一 的 腫 瘤 而 言, 其 骨 盆 淋 巴 結 轉 移 的 機 率 為 5% 或 更 低 至 於 有 肌 層 外 側 三 分 之 一 侵 襲 的 病 人 而 言, 若 其 腫 瘤 細 胞 分 化 中 度 則 有 19% 淋 巴 結 轉 移, 而 分 化 不 良 者 有 34% [16] 62 TCOG

9 表 :Percentage of Pelvic / Aortic Node Metastasis by MI and Grade [16] M.I.* Grade None 0% / 0%** 3% / 3% 0% / 0% < 1/3 3% / 1% 5% / 4% 9% / 4% > 2/3 11% / 6% 19% / 14% 34% / 23% * M.I. = Myometrial invasion depth ** Percentage of Pelvic / Aortic Node Metastasis 根 據 回 溯 性 研 究, 骨 盆 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 轉 移 的 機 率 和 腫 瘤 細 胞 分 化 程 度 以 及 肌 層 侵 襲 的 深 度 相 關 分 化 良 好 的 腫 瘤, 如 果 手 術 中 冷 凍 切 片 顯 示 僅 有 少 於 三 分 之 一 肌 層 侵 襲 者, 或 可 以 免 除 淋 巴 結 摘 除 [17] 除 此 之 外, 對 於 分 化 中 等 到 分 化 不 良 的 腫 瘤 深 層 肌 層 侵 襲 頸 侵 襲 或 是 在 手 術 時 懷 疑 有 淋 巴 結 轉 移 的 病 患, 則 建 議 施 行 淋 巴 結 摘 取 [1] 有 研 究 出, 百 分 之 十 五 到 二 十 的 病 患, 其 術 後 病 理 報 告 中 腫 瘤 細 胞 分 化 程 度 較 術 前 切 片 或 搔 刮 的 細 胞 分 化 程 度 更 嚴 重 [18] 表 : 術 後 細 胞 分 化 程 度 相 較 術 前 切 片 或 刮 搔 的 細 胞 分 化 程 度 的 吻 合 度 比 較 [18,19] D&C Grade Hysterectomy Grade % 20% 5% 2 23% 65% 11% 3 20% 35% 50% TCOG 63

10 腫 瘤 細 胞 分 化 程 度 較 差 者, 經 由 肉 眼 評 估 肌 層 侵 襲 的 準 確 性 也 大 為 降 低 研 究 出, 肉 眼 評 估 肌 層 侵 襲 的 深 度 與 病 理 檢 查 肌 層 侵 襲 深 度 的 相 關 性, 在 分 化 良 好 的 腫 瘤 有 87.3% 的 一 致 性 分 化 中 等 為 64.9% 而 分 化 不 良 者 僅 有 30.8% [20] 統 計 出, 只 有 少 於 百 分 之 三 十 的 陽 性 淋 巴 結 在 手 術 中 可 以 被 觸 摸 出 來 [15] 不 完 全 的 分 期 手 術 容 易 造 成 潛 在 的 外 擴 散 沒 有 被 發 現 出 來, 僅 依 靠 觸 摸 或 是 僅 僅 切 除 增 大 的 淋 巴 結 通 常 是 不 夠 的, 因 為 只 有 百 分 之 十 受 侵 襲 的 淋 巴 結 可 以 被 觸 摸 出 來, 其 中 37% 轉 移 性 淋 巴 結 甚 至 小 於 或 等 於 2 毫 米 [21], 因 此 完 整 的 手 術 分 期 有 其 必 要 性 最 近 的 一 項 報 告 也 顯 示, 隨 機 比 較 有 接 受 完 整 淋 巴 結 摘 除 以 及 沒 有 接 受 淋 巴 結 摘 除 或 是 只 有 小 範 圍 淋 巴 結 取 樣 的 病 患, 其 中 接 受 完 整 淋 巴 結 摘 除 之 病 患 其 存 活 較 佳, 且 有 統 計 學 上 的 意 義 [22] 其 它 幾 個 研 究 亦 出 接 受 完 整 淋 巴 結 摘 除 之 病 患 其 存 活 較 佳, 後 腹 腔 的 復 發 率 也 降 低 [23-25] 在 4 項 研 究 中 皆 出 完 整 淋 巴 結 摘 除 之 病 患 可 減 少 骨 盆 放 射 線 治 療 (External Beam Radiotherapy, EBRT) 的 需 要 [7,26-28] 雖 然 腫 瘤 細 胞 分 化 良 好 且 無 肌 層 侵 襲 者 其 淋 巴 結 轉 移 機 會 極 低, 理 想 上, 腫 瘤 細 胞 分 化 與 沒 有 侵 襲 性 病 灶 的 判 定, 應 該 藉 由 冷 凍 切 片 來 確 認 [1], 手 術 時 如 冷 凍 切 片 結 果 呈 現 細 胞 分 化 良 好 且 無 肌 層 侵 襲, 亦 無 肉 眼 下 可 疑 淋 巴 結 病 變, 可 不 需 施 行 淋 巴 結 摘 除 然 而, 由 於 無 法 在 術 前 及 術 中 對 細 胞 分 化 程 度 和 肌 層 侵 襲 深 度 予 以 精 準 評 估, 以 及 淋 巴 結 摘 除 的 潛 在 性 治 療 助 益, 並 且 研 究 出 合 併 骨 盆 淋 巴 結 摘 除 不 會 增 加 整 體 的 併 發 症 [2,29] 因 此 建 議 對 所 有 的 病 人 只 要 身 體 狀 況 許 可 且 沒 有 淋 巴 結 摘 除 技 術 上 的 困 難, 都 宜 接 受 完 整 的 手 術 分 期 [1-3] 來 決 定 後 續 的 輔 助 治 療 雖 然 國 際 婦 產 科 聯 盟 建 議 分 期 手 術 應 包 含 骨 盆 淋 巴 結 摘 除, 以 達 到 精 確 分 期 的 目 的 [3], 然 而 術 前 或 術 中 確 定 有 明 顯 的 主 動 脈 旁 淋 巴 結 或 遠 端 轉 移, 且 預 測 病 患 預 後 不 佳, 可 考 慮 不 施 行 骨 盆 淋 巴 結 摘 除 淋 巴 結 摘 除 可 使 用 傳 統 開 腹 或 腹 腔 鏡, 其 間 孰 優 劣 尚 未 有 定 論 [4] 近 來, 腹 腔 鏡 骨 盆 以 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 合 併 腹 腔 鏡 協 助 經 陰 道 全 及 兩 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除, 被 認 為 是 傳 統 手 術 之 外 的 另 一 種 方 法 這 種 手 術 方 式 應 該 由 有 經 驗 的 婦 科 醫 64 TCOG

11 師 審 慎 的 評 估 後 施 行 接 受 這 種 新 且 較 不 具 侵 襲 性 手 術 的 病 人, 需 長 時 間 的 追 蹤 比 較 其 和 傳 統 開 腹 手 術 預 後 結 果 的 差 別 [30] 美 國 婦 研 究 組 織 目 前 正 在 進 行 比 較 傳 統 開 腹 和 使 用 腹 腔 鏡 進 行 分 期 手 術 間 隨 機 取 樣 的 研 究 (GOG #LAP2), 但 是 結 果 尚 未 發 表 3. 身 體 狀 況 不 適 合 手 術 的 病 人 對 身 體 狀 況 不 允 許 手 術 的 早 期 病 人, 放 射 線 治 療 包 括 單 獨 體 外 放 射 線 治 療 (external beam radiation) 或 是 合 併 近 接 治 療 (brachytherapy), 能 提 供 長 期 的 局 部 控 制 和 延 長 病 人 的 存 活 [31], 放 射 線 治 療 可 合 併 荷 爾 蒙 治 療 對 於 不 適 合 接 受 放 射 線 治 療 的 病 人, 可 以 單 獨 給 予 荷 爾 蒙 治 療 [1] 4. 晚 期 腫 瘤 第 三 期 或 第 四 期 的, 可 能 在 手 術 前 或 術 中 被 診 斷 出 來, 其 治 療 計 畫 因 人 而 異 手 術 可 達 到 腫 瘤 減 積 並 減 輕 如 出 血 以 及 腸 道 阻 塞 等 症 狀 5. 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 被 認 為 是 惡 性 度 更 高 的 組 織 型 態, 其 出 現 外 轉 移 的 機 率 較 高 [32,33] 這 兩 類 症 通 常 在 術 後 病 理 判 讀 才 診 斷 出 來 疾 病 進 展 與 惡 化 的 模 式 近 似 卵 巢, 對 這 些 型 態 的 腫 瘤, 其 手 術 分 期 應 與 卵 巢 所 建 議 的 步 驟 相 同, 包 括 詳 細 檢 查 整 個 腹 腔 及 後 腹 腔 淋 巴 結, 因 為 許 多 研 究 出, 在 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 中 就 算 是 沒 有 肌 層 侵 襲, 其 淋 巴 結 轉 移 的 風 險 也 是 增 加 [34-36], 同 時 並 做 多 處 隨 機 腹 取 樣 (random peritoneal biopsy) 與 網 切 除, 儘 可 能 施 行 最 大 量 的 腫 瘤 減 積 TCOG 65

12 術 後 輔 助 治 療 的 選 擇 是 因 期 別 及 個 人 而 異 [37], 下 述 的 輔 助 治 療 無 論 任 何 期 別, 目 前 皆 仍 未 有 定 論 一 般 而 言, 對 分 期 IA 輔 助 治 療 的 選 擇, 包 括 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 或 合 併 陰 道 近 接 治 療 ; 對 分 期 IB 分 期 IC 和 第 二 期 輔 助 性 治 療 的 選 擇, 包 括 骨 盆 放 射 線 治 療 或 全 腹 骨 盆 放 射 線 治 療 或 合 併 陰 道 近 接 治 療 對 第 三 期 或 已 經 充 分 減 積 的 第 四 期 病 人, 全 腹 骨 盆 放 射 線 治 療 或 合 併 陰 道 近 接 治 療 或 是 化 學 治 療 或 進 入 試 驗 [1] 66 TCOG

13 五 對 接 受 完 整 手 術 分 期 病 人 的 輔 助 治 療 對 於 手 術 分 期 為 第 一 期 和 第 二 期 的 病 人, 其 術 後 輔 助 治 療 目 前 仍 有 爭 議 [1] 充 分 的 手 術 分 期 提 供 重 要 的 訊 息, 美 國 婦 研 究 組 織 一 項 大 規 模 前 瞻 性 的 研 究 出 : 第 一 期 腫 瘤 若 無 峽 部 (isthmus) 或 是 淋 巴 血 管 腔 侵 襲, 病 患 5 年 存 活 率 為 92.7% [38] 完 整 手 術 分 期 已 經 減 少 第 一 期 病 人 輔 助 性 治 療 的 使 用 [26] 1. 輔 助 性 放 射 線 治 療 的 角 色 為 了 評 估 輔 助 性 放 射 線 治 療 在 分 期 手 術 確 定 沒 有 外 轉 移 的 所 扮 演 的 角 色, 美 國 婦 研 究 組 織 完 成 多 家 醫 學 中 心 的 聯 合 試 驗 (GOG #99), 隨 機 地 選 擇 分 期 IB 分 期 IC 與 隱 性 第 二 期 病 人, 比 較 在 手 術 之 後 僅 追 蹤 觀 察 和 接 受 骨 盆 放 射 線 治 療 兩 者 之 間 的 差 異 ; 研 究 顯 示 接 受 放 射 線 治 療 組 中 有 明 顯 的 減 少 整 體 的 復 發 率, 亦 即 治 療 後 2 年 復 發 機 會 有 明 顯 降 低 但 是 兩 組 的 整 體 存 活 率 並 沒 有 統 計 學 上 的 差 異 [39] 另 一 回 溯 性 研 究 亦 出 在 接 受 完 整 手 術 分 期 之 第 一 期 病 人 中, 接 受 輔 助 性 放 射 線 治 療 者 其 骨 盆 局 部 控 制 較 佳, 但 整 體 存 活 率 並 沒 有 改 善 [40] 至 於 其 復 發 形 式 (pattern of failure) 的 分 析 上, 發 現 在 觀 察 組 中 最 初 絕 大 部 分 的 復 發 侷 限 於 陰 道 此 外 亦 有 研 究 發 現 對 於 腫 瘤 僅 侷 限 在 的 病 人 而 言, 不 論 是 否 存 在 其 他 風 險 因, 僅 接 受 陰 道 近 接 治 療 就 已 經 是 足 夠 的 輔 助 性 治 療 [41] 2. 復 發 的 風 險 一 項 研 究 對 手 術 分 期 侷 限 於 ( 第 一 期 和 第 二 期 ) 的 病 人 所 做 之 復 發 風 險 評 估 [42], 發 現 其 風 險 因 包 括 : 腫 瘤 細 胞 分 化 不 良 腫 瘤 侵 襲 肌 層 深 度 達 三 分 之 一 或 以 上 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 及 頸 基 質 (cervical stroma) 侵 襲, 若 有 2 項 或 以 上 風 險 因 的 病 人, 其 存 活 率 呈 現 顯 著 降 低 [42] 至 於 第 三 期 或 第 四 期 的 病 人, 本 身 已 具 有 相 當 高 的 復 發 風 險 TCOG 67

14 3. 給 予 輔 助 性 放 射 治 療 的 理 由 對 接 受 單 純 式 切 除 且 病 灶 侷 限 在 的 病 人 而 言, 其 輔 助 性 治 療 建 議 是 如 果 腫 瘤 細 胞 分 化 不 良 與 肌 層 深 部 侵 襲 或 合 併 頸 侵 襲 者, 則 宜 積 極 給 予 輔 助 性 治 療 其 他 決 定 第 一 期 和 第 二 期 輔 助 性 治 療 的 風 險 因, 包 括 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 腫 瘤 體 積 以 及 下 段 侵 襲 至 於 在 術 後 病 理 結 果 確 知 有 外 病 灶 者 (Stage III / IV), 其 復 發 機 率 會 增 加, 通 常 需 要 輔 助 性 治 療 如 果 沒 有 其 餘 高 風 險 性 的 病 理 表 徵 ( 如 : 細 胞 分 化 較 差 的 腫 瘤 肌 層 深 部 侵 襲 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 組 織 型 態 或 是 有 外 病 灶 ), 僅 腹 腔 細 胞 學 檢 查 呈 陽 性 (Stage IIIA 中 positive peritoneal cytology) 是 否 為 一 項 獨 立 的 預 後 因 一 直 是 個 爭 議 焦 點 [38,43] 目 前 認 為 如 果 沒 有 上 述 之 風 險 因, 則 僅 陽 性 腹 腔 細 胞 學 檢 查 結 果, 上 重 要 性 未 明, 目 前 尚 未 確 認 輔 助 性 治 療 的 價 值 病 人 若 有 淋 巴 結 或 附 件 的 病 灶 時, 可 能 需 要 接 受 骨 盆 腔 或 延 展 範 圍 (extended-field) 的 放 射 線 治 療 [44] 對 於 認 為 有 腹 腔 擴 散 復 發 風 險 者, 早 期 研 究 認 為 全 腹 腔 放 射 線 治 療 似 乎 對 經 過 謹 慎 地 選 擇 的 病 人 有 所 助 益 [45,46] 4. 輔 助 性 化 學 治 療 第 三 四 期 的 輔 助 性 治 療 目 前 尚 無 明 確 規 範 雖 然 放 射 治 療 被 列 為 一 種 輔 助 性 治 療 的 選 擇, 但 其 對 病 人 整 體 存 活 的 改 善 並 無 明 確 的 證 據 因 此 對 第 三 四 期 或 遠 處 復 發 的, 輔 助 性 化 學 治 療 或 許 為 另 一 種 可 行 的 選 擇 美 國 婦 研 究 組 織 GOG #122, 研 究 第 三 期 和 僅 有 腹 腔 微 小 殘 存 病 灶 (minimal residual disease) 的 第 四 期 之 輔 助 性 治 療, 病 人 隨 機 地 接 受 全 腹 腔 骨 盆 放 射 線 治 療 或 是 接 受 doxorubicin 和 cisplatin 化 學 治 療, 初 步 結 果 顯 示 接 68 TCOG

15 受 化 學 治 療 病 人 其 兩 年 無 疾 病 進 展 存 活 率 (progression free survival) 及 兩 年 整 體 存 活 率, 較 接 受 放 射 線 治 療 者, 統 計 學 上 有 明 顯 的 提 高, 但 是 化 學 治 療 的 毒 性 以 及 副 作 用 較 大, 這 是 化 學 治 療 在 晚 期 首 次 受 到 肯 定 [47,48] TCOG 69

16 六 對 未 接 受 完 整 手 術 分 期 病 人 的 輔 助 治 療 在 廣 泛 使 用 完 整 手 術 病 理 分 期 之 前, 已 經 有 許 多 研 究 顯 示 腫 瘤 細 胞 分 化 與 肌 層 的 侵 襲 深 度 和 的 預 後 有 顯 著 相 關 這 些 知 識 形 成 對 於 選 擇 後 續 輔 助 治 療 的 早 期 基 礎, 傳 統 的 輔 助 治 療 包 含 體 外 骨 盆 放 射 線 治 療 或 合 併 近 接 治 療 [1] 曾 有 研 究 出, 對 接 受 經 腹 式 全 切 除 及 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 的 病 人, 對 於 腫 瘤 細 胞 分 化 良 好 且 肌 層 淺 層 侵 襲 的 病 人 只 接 受 陰 道 近 接 治 療, 而 腫 瘤 細 胞 分 化 不 良 且 有 較 深 的 肌 層 浸 潤 者 則 接 受 陰 道 近 接 和 體 外 放 射 線 治 療, 其 結 果 顯 示 二 者 預 後 相 似 因 此 建 議 具 有 高 風 險 因 之 病 人, 給 予 體 外 放 射 線 治 療 [49,50] 1980 年, 針 對 沒 有 接 受 淋 巴 結 取 樣 的 第 一 期 病 人 的 第 三 相 人 體 試 驗, 病 人 隨 機 接 受 陰 道 近 接 治 療 或 合 併 體 外 放 射 線 治 療 ; 雖 然 體 外 放 射 線 治 療 並 未 增 加 病 患 整 體 5 年 存 活 率, 但 對 骨 盆 腔 控 制 (pelvic control) 有 一 些 改 善 [51] 2000 年 歐 洲 之 一 項 多 家 醫 學 中 心 的 聯 合 試 驗 研 究 (PORTEC Study Group),715 例 沒 有 接 受 淋 巴 結 取 樣 的 第 一 期 病 人, 隨 機 地 選 擇 比 較 在 手 術 之 後 僅 追 蹤 觀 察 和 接 受 骨 盆 放 射 線 治 療 (46 Gy) 兩 者 之 間 的 差 異, 研 究 顯 示 接 受 放 射 線 治 療 組 中 有 明 顯 的 減 少 復 發 率, 亦 即 治 療 後 2 年 局 部 復 發 機 會 有 明 顯 降 低 但 是 兩 組 的 整 體 存 活 率, 並 沒 有 統 計 學 上 的 差 異 [52] 此 一 PORTEC 研 究 在 其 後 追 蹤 發 現,8 年 整 體 存 活 率 接 受 放 射 線 治 療 組 為 71%, 對 照 組 為 77% (P = 0.18),8 年 遠 端 轉 移 率 10% 及 6% (P = 0.20), 兩 項 皆 無 統 計 學 上 差 異 但 是 在 局 部 復 發 之 後 再 接 受 治 療 的 病 人, 若 先 前 已 接 受 放 射 線 治 療 組 5 年 存 活 率 為 43%, 不 過 之 前 未 接 受 放 射 線 治 療 的 對 照 組 5 年 存 活 率 為 65%, 亦 即 之 前 未 接 受 放 射 線 治 療 的 病 人 復 發 後 之 5 年 存 活 率 較 佳 [53] 70 TCOG

17 七 手 術 後 追 蹤 監 控 手 術 後 追 蹤 監 控 建 議 的 合 理 時 程 包 含 [54] : 前 兩 年 每 3 個 月 返 診 一 次, 第 三 年 至 五 年 每 6 個 月 返 診 一 次, 之 後 每 年 返 診 一 次 陰 道 細 胞 學 檢 查 每 6 個 月 一 次 連 續 2 年, 之 後 每 年 1 次 胸 部 X 光 檢 查 每 6-12 月 一 次 連 續 2 年, 之 後 每 1 年 一 次 ; 有 懷 疑 復 發 時 可 安 排 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 檢 查 如 果 CA125 在 一 開 始 時 有 升 高, 則 每 次 追 蹤 時 應 該 要 重 複 檢 驗 [55-58] 文 獻 回 顧 中 對 上 第 一 期 和 第 二 期 的 病 人 術 後 追 蹤, 約 有 15% 的 復 發 率 [59] 其 中 58% 的 這 些 病 人 復 發 時 已 有 出 現 症 狀 ; 大 部 分 的 復 發 在 治 療 後 3 年 發 生 病 人 如 有 與 疾 病 復 發 相 關 症 狀 諸 如 陰 道 膀 胱 或 直 腸 出 血, 食 慾 減 低, 體 重 下 降, 骨 盆 腹 部 髖 部 或 背 部 的 疼 痛, 咳 嗽, 呼 吸 急 促, 以 及 腹 部 或 腿 部 腫 脹 等 症 狀, 皆 應 立 即 接 受 評 估, 且 不 應 將 評 估 延 後 至 下 一 次 預 定 返 診 的 時 間 TCOG 71

18 八 患 者 更 年 期 症 狀 之 治 療 雌 激 素 低 下 常 與 發 熱 潮 紅 情 緒 不 穩 易 怒 陰 道 乾 澀 性 交 困 難 骨 盆 生 殖 器 官 軟 組 織 萎 縮 骨 質 疏 鬆 及 增 加 心 血 管 疾 病 有 關 停 經 後 女 性 的 雌 激 素 治 療 顯 示 可 以 減 少 或 逆 轉 這 些 現 象 及 症 狀 因 為, 在 歷 史 上 一 直 被 認 為 是 一 個 與 雌 激 素 相 關 聯 的 惡 性 腫 瘤 [60,61], 因 為 害 怕 導 致 較 高 的 復 發 率, 所 以 對 於 已 經 成 功 地 治 療 的 這 些 病 人 而 言, 通 常 排 除 雌 激 素 補 充 治 療 的 需 要 不 過, 雌 激 素 補 充 治 療 對 於 這 類 有 停 經 後 症 狀 的 病 人 而 言, 是 否 安 全 至 今 仍 無 定 論 ; 而 病 人 在 術 後 接 受 雌 激 素 補 充 治 療, 是 否 有 較 高 的 復 發 率 也 仍 未 被 證 實 [62-64] 目 前 正 在 進 行 一 個 跨 組 織 關 於 第 一 期 或 第 二 期 接 受 雌 激 素 補 充 治 療 議 題 人 體 試 驗 的 第 三 相 研 究 (GOG137 / ECOG #GO137), 尚 待 其 結 果 以 釐 清 疑 慮 72 TCOG

19 九 復 發 或 轉 移 疾 病 的 治 療 復 發 大 多 數 發 生 在 診 斷 後 的 三 年, 有 90% 發 生 在 五 年 以 位 置 來 看, 有 一 半 的 復 發 發 生 在 骨 盆 腔 及 陰 道 ; 骨 盆 腔 以 外 的 復 發 則 以 肺 部 上 腹 部 骨 骼 比 較 常 見 對 於 局 部 復 發 可 以 用 放 射 線 治 療, 對 於 擴 散 型 的 復 發 則 要 靠 化 學 或 荷 爾 蒙 治 療 手 術 治 療 之 後 侷 限 在 骨 盆 腔 的 復 發, 應 該 評 估 手 術 清 除 的 可 能 性 並 合 併 放 射 線 治 療 或 僅 接 受 放 射 線 治 療 有 報 告 出, 陰 道 復 發 接 受 放 射 線 治 療 之 後 整 體 存 活 率 約 為 40%, 倘 若 有 骨 盆 腔 擴 散 或 是 骨 盆 淋 巴 結 侵 襲 者 其 預 後 更 差 [65] 在 放 射 線 治 療 之 後 局 限 在 骨 盆 的 復 發 並 不 常 見, 對 於 這 些 病 人 的 處 置 仍 然 是 沒 有 定 論 對 於 先 前 接 受 體 外 放 射 線 治 療 的 病 人, 其 建 議 的 補 救 治 療 包 括 : 骨 盆 腔 臟 器 刨 除 術 或 合 併 術 中 放 射 線 治 療 (Intraoperative radiotherapy, IORT) 緩 解 性 放 射 線 治 療 荷 爾 蒙 治 療 或 是 化 學 治 療 就 根 除 性 的 手 術 而 言, 例 如 骨 盆 腔 臟 器 刨 除 術 有 報 告 出 其 存 活 率 約 略 為 20% [66], 如 果 復 發 的 位 置 沒 有 接 受 過 放 射 線 治 療, 或 是 僅 有 接 受 近 接 治 療, 宜 施 行 手 術 或 合 併 術 中 放 射 線 治 療 ; 如 果 可 行, 要 考 慮 盡 可 能 手 術 切 除 ; 至 於 合 併 近 接 治 療 的 放 射 線 治 療 則 是 另 一 種 治 療 的 選 擇 如 果 復 發 部 位 在 陰 道, 或 是 有 合 併 骨 盆 淋 巴 結 侵 襲, 可 能 需 要 像 是 合 併 陰 道 近 接 治 療 的 骨 盆 放 射 線 治 療 之 附 加 治 療 如 果 復 發 位 置 在 上 腹 部 或 是 腹 腔 侵 襲, 顯 微 殘 存 病 灶 需 要 包 括 全 腹 骨 盆 放 射 線 治 療 不 過, 上 腹 部 肉 眼 可 見 的 殘 存 病 灶 需 要 較 積 極 的 補 救 治 療 單 一 可 切 除 的 轉 移 病 灶 可 以 用 手 術 切 除 治 療 或 合 併 放 射 線 治 療, 更 多 更 廣 的 復 發 或 是 無 法 切 除 的 單 一 轉 移 病 灶 可 以 依 照 瀰 漫 性 轉 移 來 治 療 對 於 全 身 性 轉 移 的 處 理 通 常 採 取 緩 解 性 治 療, 治 療 的 原 則 包 含 : 用 放 射 線 治 療 來 改 善 有 症 狀 的 轉 移 部 位 疼 痛 控 制 以 及 加 入 例 如 安 寧 療 護 的 支 持 轉 移 性 病 灶 的 荷 爾 蒙 治 療, 主 要 是 黃 體 素 製 劑 的 使 用, 不 過 沒 有 較 佳 的 特 定 藥 物 劑 量 或 服 用 方 式 對 於 使 用 荷 爾 蒙 治 療 轉 移 性 病 灶 的 反 應 好 壞, 其 主 要 預 估 因 是 腫 瘤 分 化 較 佳 較 晚 的 復 發 時 間 復 發 的 位 置 和 骨 盆 腔 外 ( 尤 其 是 肺 部 ) 的 轉 移 TCOG 73

20 對 於 沒 有 症 狀 或 是 低 度 瀰 漫 的 轉 移, 倘 若 動 情 激 素 和 黃 體 激 素 受 體 呈 現 陽 性, 使 用 黃 體 素 製 劑 的 荷 爾 蒙 治 療 反 應 很 好 [67] 合 成 的 黃 體 素 類 製 劑 ( 參 考 表 格 ) 常 被 用 在 治 療 晚 期 及 復 發 的 綜 合 各 統 計 結 果, 大 約 有 10-30% 的 病 人 會 有 反 應, 可 以 延 長 存 活 時 間 在 有 反 應 的 病 人 中, 腫 瘤 絕 大 部 分 都 具 有 很 強 的 黃 體 素 受 體 活 性, 而 沒 有 反 應 的 病 人 則 幾 乎 沒 有 黃 體 素 受 體 活 性 分 化 良 好 的 細 胞 具 有 較 強 的 黃 體 素 受 體 活 性, 對 黃 體 素 類 製 劑 也 有 比 較 強 的 反 應 Tamoxifen 對 於 標 準 黃 體 素 治 療 沒 有 反 應 的 病 人 有 20% 反 應 率 [68], 目 前 常 用 的 製 劑 包 括 17αhydroxyprogesterone medroxyprogesterone 和 megestrol acetate 近 年 來 也 有 學 者 提 出 以 tamoxifen danazol 等 anti-estrogenic agents 來 治 療 不 過 這 些 荷 爾 蒙 治 療 並 沒 有 接 受 完 整 的 研 究, 所 以 使 用 荷 爾 蒙 製 劑 的 輔 助 治 療 仍 然 尚 未 完 全 證 實 [69] 如 果 在 荷 爾 蒙 治 療 之 後 發 現 疾 病 惡 化, 則 應 考 慮 化 學 治 療 不 過, 試 驗 或 是 最 好 的 支 持 性 照 護, 對 於 瀰 漫 性 轉 移 復 發 以 及 對 荷 爾 蒙 治 療 與 化 學 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 是 最 恰 當 的 處 理 [70] 表 : 常 用 的 荷 爾 蒙 治 療 Agent Dose / Schedule Response rate (range) % Megestrol acetate 40 mg p.o. QID 20 ( 1-56) Medroxyprogesterone 200 mg p.o. QD 25 (14-53) Tamoxifen 20 mg p.o. BID 18 ( 0-53) 對 於 有 明 顯 轉 移 症 狀 或 是 大 體 積 的 瀰 漫 性 轉 移, 化 學 治 療 或 合 併 放 射 線 治 療 通 常 用 來 緩 解 症 狀 如 果 兩 種 化 學 治 療 處 方 失 敗 後, 病 人 宜 接 受 支 持 性 照 護 或 是 參 與 適 當 的 試 驗 74 TCOG

21 十 晚 期 和 復 發 疾 病 的 化 學 治 療 化 學 治 療 對 於 的 效 果 仍 有 待 進 一 步 研 究, 目 前 常 使 用 的 單 一 劑 型 包 含 cisplatin carboplatin doxorubin cyclophosphamide 5-fluorouracil 或 是 paclitaxel 等 也 有 人 再 加 上 荷 爾 蒙 療 法, 其 效 果 仍 有 待 評 估 這 些 化 學 治 療 藥 劑 在 晚 期 其 反 應 率 約 在 21-36%, 不 過 單 一 劑 型 的 化 學 治 療 並 沒 有 被 證 實 能 夠 改 善 生 活 品 質 或 是 延 長 存 活 合 併 doxorubicin 以 及 cisplatin / carboplatin, 或 同 時 併 用 cyclophosphamide, 其 反 應 率 約 31-81% 在 這 試 驗 之 下, 病 人 平 均 存 活 約 一 年 [71,72], 至 於 合 併 使 用 cisplatin 和 paclitaxel 的 研 究 正 在 進 行 中 在 中 合 併 的 化 學 治 療 處 方 應 該 正 確 清 楚 的 使 用 並 且 小 心 注 意 毒 性 的 發 生 至 於 生 物 治 療 和 分 治 療 (biologic and molecular therapies), 至 今 尚 未 證 實 對 復 發 或 是 轉 移 性 的 治 療 有 其 角 色 [70] 表 : 常 用 的 化 學 治 療 處 方 Single regimen Dose Schedule Approximate response rate Cisplatin 50 q 3 wks 21% Carboplatin AUC 4-5 q 4 wks 28% Doxorubicin 60 q 3 wks 26% Ifosfamide 1500 (3-5 d) q 3-4 wks 24% Paclitaxel 175 (3 hr) q 3-4 wks 36% Combination regimen Dose / mg/m 2 Schedule Approximate response rate Doxorubicin + CDDP 60 / 50 q 3-4 wks 42% Paclitaxel + CDDP 135 (24 hr) / 75 q 3-4 wks 67%* Paclitaxel + Carboplatin 175 (3 hr) / AUC 5 q 3-4 wks 63% Cyclophosphamide + Doxorubicin + CDDP / 50 / 50 q 3-4 wks 45% * Progression-free survival 8 months TCOG 75

22 十 一 參 考 文 獻 [1] NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Practice Guidelines in Oncology version in Endometrial Cancer. [2] NCI (National Cancer Institute) Endometrial Cancer Treatment, Health Professional Version (Date last modified: 03/06/2003). [3] Federation Internationale de Gynecogie et d'obstetrique Reprinted from the International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol 28, Cancer Committee to the General Assembly of FIGO, Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer, pp , 1989; FIGO staging for corpus cancer. Br J Obstet Gynaecol 99(5): 440, 1992; FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet 70(2000): [4] Standards, Options and Recommendations. Clinical practice guidelines for cancer care from the French National Federation of Cancer (FNCLCC). Cancer of the endometrium, British Journal of Cancer 2001; 84(Suppl 2): [5] the Taiwan Cancer Registry, by the National Department of Health, Cancer Registry Annual Report. [6] Guidelines for referrals, The Society of Gynecologic Oncologists, Gynecologic Oncology 78, S1 S13 (2000). [7] Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Editorial: Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998; 70: [8] Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2003; 53:5-26. [9] DuBeshter B, Warshal DP, Angel C, et al. Endometrial carcinoma: the relevance of cervical cytology. Obstet Gynecol 77(3): , [10] Larson DM, Johnson KK, Reyes CN, et al. Prognostic significance of malignant cervical cytology in patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol 84(3): , [11] Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between panoramic hysterectomy with directed biopsies and dilatation and curettage: A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1998; 158: [12] Duk JM, Aalders JG, Fleuren GJ, et al. CA 125: A useful marker in endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: [13] Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, et al. Surgical staging in endometrial cancer: Clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63: TCOG

23 [14] Cowles TA, Magrina JF, Masterson BJ, et al. Comparison of clinical and surgicalstaging in patients with endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1985; 66: [15] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987; 60: [16] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987; 60: [17] Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, et al. Excellent long-term survival and absence of vaginal recurrences in 332 patients with low-risk stage I endometrial adenocarcinoma treated with hysterectomy and vaginal brachytherapy without formal staging lymph node sampling: report of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38(2): , [18] Daniel AG, Peters WA III. Accuracy of office and operating room curettage in the grading of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1988; 71: [19] Sant Cassia LJ, Weppelmann B, Shingleton H, et al. Management of early endometrial carcinoma. Gynecol Oncol Dec; 35(3): [20] Goff BA, Rice LW. Assessment of depth of myometrial invasion in endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1990; 38: [21] Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, et al. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. Gynecol Oncol 49: , [22] Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: Survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995; 56: / COSA-NZ-UK, Int J Gynecol Cancer 6:102, [23] Chuang L, Burke TW, Tornos C, et al. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol Aug; 58(2): [24] Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol Aug; 70(2): [25] Mariani A, Webb MJ, Galli L, et al. Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer. Gynecol Oncol Mar; 76(3): [26] Gretz HF III, Economos K, Husain A, et al. The practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 61: [27] Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am TCOG 77

24 J Obstet Gynecol Apr; 176(4): ; discussion [28] Berclaz G, Hanggi W, Kratzer-Berger A, et al. Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvic radiation. Int J Gynecol Cancer Jul; 9(4): [29] Homesley HD, Kadar N, Barrett RJ, et al. Selective pelvic and periaortic lymphadenectomy does not increase morbidity in surgical staging of endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 167(5): , [30] Childers JM, Brzechffa PR, Hatch KD, et al. Laparoscopically assisted surgical staging (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1993; 71: [31] Fishman DA, Roberts KB, Chambers JT, et al. Radiation therapy as exclusive treatment for medically inoperable patients with stage I and II endometrioid carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1996; 61: [32] Goff BA, Kato D, Schmidt RA, et al. Uterine papillary serous carcinoma: Patterns of metastatic spread. Gynecol Oncol 1994; 53: [33] Hendrickson MR, Longacre TA, Kempson RL. Uterine papillary serous carcinoma revisited. Gynecol Oncol 1994; 54: [34] Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N, et al. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol Aug; 88(2): [35] Cirisano FD Jr, Robboy SJ, Dodge RK, et al. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared with endometrioid carcinoma, Gynecol Oncol Apr; 77(1): [36] Gehrig PA, Groben PA, Fowler WC Jr, et al. Noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium, Obstet Gynecol Jan; 97(1): [37] Grice J, Ek M, Greer BE, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): Evaluation of long-term survival in 36 surgically staged patients. Gynecol Oncol 1998; 69: [38] Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40: [39] Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, et al. A phase III randomized study of surgery vs. surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma (GOG no. 99). (Abstract presented at the 29th annual meeting of the Society of Gynecologic Oncologists, Orlando, Florida, Feb 1998). Gynecol Oncol 1998; 68(1):135. [40] Marchetti DL, Caglar H, Driscoll DL, et al. Pelvic radiation in stage I endometrial adenocarcinoma with high-risk attributes. Gynecol Oncol 37(1):51-54, [41] Chadha M, Nanavati PJ, Liu P, et al. Patterns of failure in endometrial carcinoma 78 TCOG

25 stage IB, grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75: [42] Kadar N, Homesley HD, Malfetano JH. Positive peritoneal cytology is an adverse factor in endometrial carcinoma only if there is other evidence of extrauterine disease. Gynecol Oncol 1992; 46: [43] Kadar N, Malfetano JH, Homesley HD. Determinants of survival of surgically staged patients with endometrial carcinoma histologically confined to the uterus: Implications for therapy. Obstet Gynecol 1992; 80: [44] Greven KM, Lanciano RM, Corn B, et al. Pathologic stage III endometrial carcinomaprognostic factors and patterns of recurrence. Cancer 1993; 71: [45] Gibbons S, Martinez A, Schray M, et al. Adjuvant whole abdominopelvic irradiation for high-risk endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: [46] Greer BE, Hamberger AD. Treatment of intraperitoneal metastatic adenocarcinoma of the endometrium by the whole-abdomen moving-strip technique and pelvic boost irradiation. Gynecol Oncol 1983; 16: [47] Randall ME, Brunetto G, Muss H, et al. Whole abdominal radiotherapy versus combination doxorubicin-cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a randomized phase III trial of the gynecologic oncology group. Program and abstracts of the 39th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31-June 3, 2003; Chicago, Illinois. Abstract 3. [48] Watkins-Bruner D, Barsevick A, Tian C, et al. Quality of life trade-off to incremental gain in survival on gynecologic oncology group (GOG) protocol 122: whole abdominal irradiation (WAI) vs. doxorubicin-platinum (AP) chemotherapy in advanced endometrial cancer. Program and abstracts of the 39th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31-June 3, 2003; Chicago, Illinois. Abstract [49] Kucera H, Vavra N, Weghaipt K. Benefit of external irradiation in pathologic stage I endometrial carcinoma: A prospective clinical trial of 605 patients who received postoperative vaginal irradiation and additional pelvic irradiation in the presence of unfavorable prognostic factors. Gynecol Oncol 1990; 38: [50] Carey MS, O'Connell GJ, Johanson CR, et al. Good outcome associated with a standardized treatment protocol using selective postoperative radiation in patients with clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1995; 57: [51] Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma. Clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56: [52] Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Surgery and postoperative TCOG 79

26 radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 355 (9213): , [53] Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. PORTEC Study Group. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol May; 89(2): [54] Barnhill D, O'Connor D, Farley J, et al. Clinical surveillance of gynecologic cancer patients. Gynecol Oncol 1992; 46: [55] Podczaski E, Kaminski P, Gurski K, et al. Detection and patterns of treatment failure in 300 consecutive cases of early endometrial cancer after primary surgery. Gynecol Oncol 1992; 47: [56] Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, et al. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55: [57] Berchuck A, Anspach C, Evans AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I / II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59: [58] Reddoch JM, Burke TW, Morris M, et al. Surveillance for recurrent endometrial carcinoma: Development of a follow-up scheme. Gynecol Oncol 1995; 59: [59] Greer BE, Goff BA, Koh W-J. Endometrial carcinoma. In: Johnson FE, Virgo KS, eds. Cancer Patient Follow-up. St. Louis: Mosby 1997: [60] Smith DC, Prentice R, Thompson DJ, et al. Association of exogenous estrogen and endometrial cancer. Engl J Med 1975; 293: [61] Ziel HK, Finkle WD. Increased incidence of endometrial carcinoma among users of conjugated estrogens. N Engl J Med 1975; 293: [62] Creasman WT, Henderson D, Hinshaw W, et al. Estrogen replacement therapy in the patient treated for endometrial cancer. Obstet Gynecol 1986; 67: [63] Lee RB, Burke TW, Parke RC. Estrogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1990; 36: [64] Chapman JA, DiSaia PJ, Osann K, et al. Estrogen replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: [65] Poulsen MG, Roberts SJ. The salvage of recurrent endometrial carcinoma in the vagina and pelvis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15: [66] Barakat RR, Goldman NA, Patel DA, et al. Pelvic exenteration for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999; 75(1): [67] Kauppila A. Oestrogen and progestin receptors as prognostic indicators in endometrial cancer. A review of the literature. Acta Oncol 1989; 28: [68] Quinn MA, Campbell JJ. Tamoxifen therapy in advanced / recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 32: TCOG

27 [69] Quinn MA. Hormonal treatment of endometrial cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1999; 13: [70] Barakat RR, Bevers MW, Gershenson DM, et al. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center & MD Anderson Cancer Center, Handbook of Gynecologic Oncology, 2 nd edition, [71] Muss HB. Chemotherapy of metastatic endometrial cancer. Semin Oncol 1994; 21(1): [72] Reddy SP, Kudelka AP, Gonzalez de Leon C, et al. Tumors of the uterine corpus. In Pazdur R, ed Medical Oncology: A Comprehensive Review. Huntington, New York: PRR 1996: TCOG 81

28 82 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 初 步 評 估 初 步 發 現 疾 病 侷 限 在 首 次 治 療 (1) ( 圖 二 ) 病 史 身 體 檢 查 血 液 常 規 頸 管 暨 切 片 ( 分 段 式 擴 刮 術 ) 頸 抹 片 胸 部 X 光 生 化 檢 查 其 他 細 胞 組 織 懷 疑 或 巨 觀 下 有 首 次 治 療 (2) 頸 侵 襲 ( 圖 三 ) 病 理 審 視 懷 疑 有 外 病 灶 首 次 治 療 (3) ( 圖 四 ) 乳 突 漿 液 (papillary serous) 細 胞 見 : 乳 突 漿 液 細 胞 組 織 或 亮 細 胞 組 織 之 組 織 或 亮 細 胞 (clear cell) 組 織 治 療 ( 圖 九 ) 圖 一

29 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 首 次 治 療 (1) 無 法 手 術 放 射 線 治 療 病 灶 侷 限 在 不 完 全 分 期 手 術 ( 或 意 外 發 現 ) 僅 切 除 或 +/- 雙 側 / 單 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 見 : 不 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 ( 圖 十 ) 可 以 手 術 手 術 中 冷 凍 切 片 無 肌 層 侵 襲 且 分 化 良 好 (Grade 1)* 可 不 需 淋 巴 結 摘 除 見 : 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 ( 圖 五 - 八 ) 全 切 除 肌 層 侵 襲 (+) 分 化 Stage I ( 圖 五 ) 雙 側 輸 卵 管 肉 眼 巨 觀 中 等 或 不 佳 (Gr. 2, Stage II ( 圖 六 ) 卵 巢 切 除, 下 有 3), 乳 突 漿 液 細 胞 Stage III ( 圖 七 - 八 ) 細 胞 學 檢 查 或 亮 細 胞 Stage IIIB-IV ( 圖 八 ) 主 動 脈 旁 / 骨 盆 淋 巴 結 摘 除 圖 二 *: 仍 未 定 論 83

30 84 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 首 次 治 療 (2) 陰 性 結 果 病 灶 僅 侷 限 在 首 次 治 療 (1) 懷 疑 或 巨 觀 下 有 頸 侵 襲 頸 管 搔 刮 術 (ECC) 或 是 頸 切 片 根 除 性 切 除 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 細 胞 學 檢 查 淋 巴 結 摘 除 骨 盆 腔 主 動 脈 旁 見 : 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 ( 圖 五 - 八 ) Stage I ( 圖 五 ) Stage II ( 圖 六 ) Stage III ( 圖 七 - 八 ) Stage IIIB-IV ( 圖 八 ) 可 以 手 術 陽 性 結 果 或 巨 觀 下 有 侵 襲 放 射 線 治 療 全 切 除 / 雙 側 卵 Gy 巢 輸 卵 管 切 除 Point A* 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 無 法 手 術 骨 盆 放 射 線 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 追 蹤 ( 圖 十 一 ) *: 仍 未 定 論 圖 三

31 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 首 次 治 療 (3) 陰 性 結 果 首 次 治 療 (1) 見 : 完 整 手 術 分 期 全 切 除 / 雙 側 卵 巢 切 除 之 輔 助 治 療 腹 腔 : 細 胞 學 檢 查 ( 圖 五 - 八 ) 腹 水 網 淋 巴 結 卵 骨 盆 腔 主 動 脈 側 淋 巴 結 Stage I ( 圖 五 ) 巢 侷 限 性 腹 切 除 Stage II ( 圖 六 ) 網 切 除 Stage III ( 圖 七 - 八 ) CA125 減 積 手 術 Stage IIIB-IV ( 圖 八 ) 懷 疑 有 MRI / CT 外 病 灶 其 他 影 像 檢 查 或 其 餘 處 置 骨 盆 腔 外 : 陰 道 膀 胱 腸 頸 旁 組 織 直 腸 侷 限 性 腹 放 射 治 療 +/- 手 術 + 陰 道 近 接 治 療 追 蹤 ( 圖 十 一 ) 考 慮 緩 解 性 切 除 / 雙 側 腹 腔 外 : 卵 巢 輸 卵 管 切 除 胸 肝 鎖 骨 上 淋 巴 結 腸 +/- 放 射 治 療 / 直 腸 +/- 荷 爾 蒙 治 療 +/- 化 學 治 療 圖 四 85

32 86 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) G1 ( 分 化 良 好 ) G2 ( 分 化 中 等 ) G3 ( 分 化 不 良 ) Stage IA 觀 察 觀 察 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 觀 察 觀 察 完 整 手 術 分 期 後 之 輔 助 治 療 Stage IB 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * 觀 察 觀 察 Stage IC 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * 圖 五 骨 盆 放 射 線 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 : 可 用 於 下 列 復 發 風 險 高 之 情 況, 其 危 險 因 包 括 : 年 齡 60 歲 以 上 腫 瘤 侵 襲 肌 層 深 度 *: 仍 未 定 論 達 三 分 之 二 或 以 上 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 較 大 腫 瘤 (2 公 分 以 上 )

33 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) G1 ( 分 化 良 好 ) G2 ( 分 化 中 等 ) G3 ( 分 化 不 良 ) 觀 察 肌 層 侵 襲 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 < 50% 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 Stage IIA 完 整 手 術 分 期 肌 層 侵 襲 骨 盆 放 射 線 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 後 之 輔 助 治 療 > 50% + 陰 道 近 接 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 Stage IIB 骨 盆 放 射 線 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 圖 六 87

34 88 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) G1 ( 分 化 良 好 ) G2 ( 分 化 中 等 ) G3 ( 分 化 不 良 ) 僅 細 胞 學 陽 觀 察 性, 在 頂 部 無 侵 襲 觀 察 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 放 射 線 治 療 完 整 手 術 性 腫 瘤 +/- 陰 道 近 接 治 療 分 期 後 之 Stage IIIA 輔 助 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 骨 盆 放 射 線 治 療 其 餘 IIIA 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 或 化 學 治 療 或 化 學 治 療 或 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 ** +/- 放 射 線 治 療 ** +/- 放 射 線 治 療 ** 圖 七 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 **: 一 般 適 行 於 試 驗 之 情 況 (on protocol only) *: 仍 未 定 論 **: 尚 有 爭 議

35 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 任 何 分 化 程 度 輔 助 治 療 Stage IIIB 骨 盆 放 射 線 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 或 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 ** 完 整 手 術 分 期 後 之 輔 助 治 療 Stage IIIC 陽 性 骨 盆 淋 巴 結 陽 性 總 髂 淋 巴 結 (common iliac) 或 主 動 脈 旁 淋 巴 結 骨 盆 放 射 線 治 療 到 主 動 脈 分 之 處 +/- 陰 道 近 接 治 療 或 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 ** 延 展 範 圍 放 射 線 治 療, 主 動 脈 側 淋 巴 結 +/- 陰 道 近 接 治 療 或 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 ** Stage IVA IVB 減 積 手 術 後 沒 有 肉 眼 下 殘 存 病 灶 或 顯 微 鏡 下 腹 腔 病 灶 全 腹 腔 及 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 或 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 或 試 驗 圖 八 化 學 治 療 +/- 放 射 線 治 療 **: 一 般 適 行 於 試 驗 之 情 況 (on protocol only) **: 尚 有 爭 議 89

36 90 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 輔 助 治 療 完 整 分 期 減 積 手 術 : 觀 察 腹 腔 灌 洗 液 細 胞 學 檢 查 Stage IA 或 陰 道 近 接 治 療 全 切 除 及 雙 側 輸 卵 管 或 骨 盆 放 射 線 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 卵 巢 切 除 乳 突 漿 液 (papillary serous) 細 胞 或 亮 細 胞 (clear cell) 骨 盆 淋 巴 結 摘 除 合 併 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 腹 腔 臟 器 包 括 橫 膈 Stage IB IC II 骨 盆 放 射 線 治 療 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 肝 臟 網 腸 胃 道 骨 盆 腔 和 腹 腔 表 面 檢 視 觸 摸 及 切 片 儘 可 能 減 積 Stage III IV ( 已 儘 可 能 手 術 減 積 ) 全 腹 腔 及 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 或 化 學 治 療 或 試 驗 圖 九 *: 仍 未 定 論

37 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 不 完 全 分 期 手 術 ( 或 意 外 發 現 ) 僅 切 除 或 +/- 雙 側 / 單 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 陰 性 : 無 影 像 上 淋 巴 結 侵 襲 或 外 病 灶 Surgical Stage: IA IB IC IIA IIB 比 照 已 完 整 外 科 分 期 後 Stage 1, 2 之 輔 助 治 療 見 : 完 整 外 科 分 期 之 輔 助 治 療 Stage I ( 圖 五 ) Stage II ( 圖 六 ) 再 次 手 術 完 整 分 期 手 術 淋 巴 結 侵 襲 或 外 病 灶 (-) 不 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 影 像 學 檢 查 (CT / MRI) 其 餘 處 置 排 除 外 病 灶 ( 如 :CT-guided LN biopsy) 淋 巴 結 侵 襲 或 外 病 灶 (+) 陽 性 : 有 影 像 上 淋 巴 結 侵 襲 或 出 現 外 病 灶 Surgical Stage: IIIA IIIB IIIC IVA IVB 比 照 已 完 整 外 科 分 期 後 Stage 3, 4 之 輔 助 治 療 Stage III ( 圖 七 - 八 ) Stage IIIB-IV ( 圖 八 ) 圖 十 91

38 92 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 追 蹤 監 測 復 發 轉 移 的 表 徵 援 救 治 療 陰 道 局 部 復 發 手 術 切 除 或 放 射 線 治 療 1. 身 體 檢 查 : 前 兩 年 每 3 個 月 返 診 一 次, 第 三 年 至 五 年 每 6 個 月 返 診 一 次, 之 後 每 年 返 診 一 次 可 切 除 之 病 灶 手 術 切 除 或 合 併 (+/-) 放 射 線 治 療 2. 陰 道 細 胞 學 檢 查 : 單 一 獨 立 轉 移 每 6 個 月 一 次 連 續 2 年, 之 後 每 年 1 次 無 法 切 除 之 病 灶 3. 胸 部 X 光 檢 查 : 每 6-12 月 一 次 連 續 2 年, 之 後 每 1 年 一 次 4. 有 懷 疑 復 發 時, 可 安 排 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 無 症 狀 或 是 分 化 不 振 檢 查 良 (Grade 1) 荷 爾 蒙 治 療 化 學 治 療 5. 如 果 CA125 在 一 開 始 時 有 升 高, 則 每 次 追 蹤 時 複 驗 全 身 性 復 發 / 瀰 漫 性 轉 移 有 症 狀 或 是 Grade 2, 3 及 較 大 之 病 灶 化 學 治 療 或 合 併 症 狀 緩 解 之 放 射 線 治 療 圖 十 一