临 床 特 征, 病 理 生 理 学, 诊 断 标 准 以 下 章 节 概 括 了 那 些 与 牙 痛 和 口 面 痛 相 似 的 头 痛 或 神 经 血 管 病 症 本 节 改 编 自 针 对 全 球 对 抗 头 痛 年 (Global Year Against Headache) 的 IASP
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- 指汉 贲
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1 神 经 血 管 型 口 面 痛 简 介 因 为 潜 在 神 经 血 管 起 端 引 起 的 口 面 痛 与 牙 源 性 疼 痛 极 为 相 似, 所 以 许 多 偏 头 痛 和 三 叉 自 主 神 经 性 头 痛 的 患 者 往 往 寻 求 牙 科 治 疗 方 法 由 于 NOP 病 症 的 多 样 性, 在 缺 少 单 一 或 特 定 病 理 生 理 学 标 准 的 情 况 下, 本 情 况 说 明 书 讨 论 的 是 更 为 常 见 的 NOP 病 症, 即 牙 源 性 或 牙 齿 疼 痛 偏 头 痛 紧 张 型 头 痛 三 叉 自 主 神 经 性 头 痛 以 及 其 他 与 牙 源 性 疼 痛 和 颞 下 颌 疾 病 类 似 的 头 痛 1 i 本 情 况 说 明 书 无 意 改 写 已 被 接 受 的 头 痛 分 类, 但 参 照 了 最 新 的 公 认 头 痛 分 类, ii, 这 样 当 口 面 痛 发 生 在 与 牙 痛 相 同 的 位 置 时, 就 可 以 深 刻 理 解 诊 断 的 难 度 1 Temporomandibular disorders are discussed in more detail in the temporomandibular fact sheet. The term temporomandibular disorder includes musculoskeletal disorders and functional disturbances of the masticatory system. (American Academy of Orofacial Pain, Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, Ed, de Leeuw R, Klasser GD, Quintessence Books, Chicago, 2013)
2 临 床 特 征, 病 理 生 理 学, 诊 断 标 准 以 下 章 节 概 括 了 那 些 与 牙 痛 和 口 面 痛 相 似 的 头 痛 或 神 经 血 管 病 症 本 节 改 编 自 针 对 全 球 对 抗 头 痛 年 (Global Year Against Headache) 的 IASP 情 况 说 明 书 iii 类 似 头 痛 的 牙 源 性 疼 痛 之 流 行 病 学 头 痛 属 于 最 普 遍 的 神 经 性 障 碍, 也 是 全 科 医 学 中 最 常 见 的 症 状 在 任 一 年 中, 一 半 的 普 通 人 群 患 有 头 痛, 其 中 更 有 90% 以 上 的 人 报 告 终 生 头 痛 史 偏 头 痛 偏 头 痛 患 者 会 经 历 复 发 性 的 严 重 失 能 性 头 痛 发 作, 常 为 单 侧 及 搏 动 性 发 作, 伴 有 感 觉 障 碍 症 状, 如 畏 光 畏 声 和 嗅 觉 过 敏 恶 心 和 颈 部 僵 硬 是 其 他 常 见 的 症 状 运 动 会 加 重 偏 头 痛 的 症 状 鉴 别 诊 断 : 牙 痛 根 据 现 有 数 据, 将 近 50% 的 NOP 患 者 都 被 误 诊 为 原 发 性 牙 科 疾 病, 相 当 多 的 一 部 分 患 者 错 误 地 接 受 了 牙 科 治 疗 方 法 或 药 物 与 偏 头 痛 相 关 的 多 数 主 诉 都 与 这 种 牙 痛 相 似 实 际 上, 无 先 兆 偏 头 痛 影 响 的 是 三 叉 神 经 的 第 二 支 ( 单 侧 搏 动 性 面 中 部 疼 痛 ), 其 与 牙 痛 症 状 相 似, 因 此 患 者 很 可 能 采 用 牙 髓 治 疗 或 拔 牙 鉴 别 诊 断 : 颞 下 颌 疾 病
3 颅 骨 膜 压 痛 和 异 常 性 疼 痛 是 有 先 兆 或 无 先 兆 的 偏 头 痛 之 常 见 症 状, 但 其 可 能 会 被 误 解 为 颞 下 颌 疾 病 继 发 的 咀 嚼 肌 肉 疼 痛, 从 而 导 致 采 用 没 有 任 何 生 理 学 基 础 的 整 形 疗 法 导 致 颈 椎 痛 的 中 枢 致 敏 可 能 蔓 延 在 头 侧 的 方 向, 并 可 能 在 转 诊 中 被 认 为 是 肌 筋 膜 疼 痛 紧 张 型 头 痛 紧 张 型 头 痛 (TTH) 是 最 常 见 的 一 种 头 痛 类 型 发 作 性 紧 张 型 头 痛 的 终 生 患 病 率 近 80%, 而 慢 性 紧 张 型 头 痛 的 终 生 患 病 率 为 3% 女 性 患 病 率 略 高 于 男 性 发 病 年 龄 在 35 至 40 岁 之 间 达 到 顶 峰, 随 着 年 龄 的 增 长, 男 性 和 女 性 患 病 率 均 降 低 鉴 别 诊 断 : 颞 下 颌 疾 病 咀 嚼 肌 肉 组 织 的 压 痛 或 疼 痛 是 颞 下 颌 疾 病 的 共 同 特 征 疼 痛 或 肌 肉 紧 张 感 ( 尤 其 是 颅 骨 膜 肌 肉 组 织 ) 可 能 会 被 误 解 为 肌 肉 骨 骼 颞 下 颌 疾 病 iv, v, vi 三 叉 自 主 神 经 性 头 痛 丛 集 性 头 痛 阵 发 性 偏 头 痛 和 连 续 性 偏 头 痛 都 属 于 特 发 性 头 痛, 均 涉 及 三 叉 神 经 血 管 痛 觉 传 导 通 路 的 激 活 和 脑 反 射 自 主 神 经 的 激 活, 因 此 被 称 作 三 叉 自 主 神 经 性 头 痛 (TAC) 此 类 头 痛 综 合 征 有 两 个 共 同 特 征 : 即 短 暂 单 侧 剧 烈 头 痛 发 作, 并 伴 有 典 型 的 自 主 神 经 症 状 鉴 别 诊 断 : 牙 痛
4 与 各 种 三 叉 自 主 神 经 性 头 痛 有 关 的 局 部 剧 痛 ( 尤 其 是 眶 周 和 上 颌 骨 疼 痛 ) 经 常 采 用 的 是 牙 科 干 预 疗 法, 而 最 终 结 果 是 失 去 牙 齿 最 近,IHS 已 经 把 连 续 性 偏 头 痛 划 分 为 TAC 类 这 种 慢 性 的 单 侧 疼 痛 疾 病 还 有 被 误 诊 为 牙 痛 或 颞 下 颌 疾 病 的 风 险 鉴 别 诊 断 : 三 叉 神 经 痛 参 见 下 一 节 : 三 叉 神 经 痛 与 持 续 性 原 发 性 面 痛 药 物 过 度 使 用 性 头 痛 药 物 过 度 使 用 性 头 痛 是 一 种 慢 性 头 痛, 可 能 发 生 在 原 发 性 头 痛 ( 尤 其 是 偏 头 痛 ) 患 者 中 药 物 过 度 使 用 是 增 加 头 痛 频 率 的 一 个 强 烈 风 险 因 素 ; 它 很 可 能 使 偶 尔 发 生 的 头 痛 恶 化, 从 而 转 为 慢 性 头 痛 鉴 别 诊 断 : 颞 下 颌 疾 病 咀 嚼 肌 肉 组 织 的 压 痛 或 疼 痛 是 颞 下 颌 疾 病 的 共 同 特 征 和 其 他 TTH 相 似, 这 种 病 症 也 会 出 现 肌 肉 紧 张 感 ( 尤 其 是 颅 骨 膜 肌 肉 组 织 ), 很 可 能 会 被 误 解 为 肌 肉 骨 骼 口 面 痛 三 叉 神 经 痛 与 持 续 性 原 发 性 面 痛 三 叉 神 经 痛 (TN) 是 指 在 一 个 或 多 个 三 叉 神 经 分 支 的 分 布 区 域 内, 突 然 发 作 和 停 止 的 短 暂 性 电 击 样 单 侧 疼 痛 vii 黏 膜 的 无 伤 害 性 刺 激 也 可 能 会 诱 发 TN, 比 如 刷 牙 或 者 食 物 或 饮 料 进 入 口 腔
5 viii 鉴 别 诊 断 : 牙 痛 和 颞 下 颌 疾 病 鉴 别 诊 断 : 慢 性 持 续 性 齿 槽 疼 痛 持 续 性 原 发 性 面 痛 (PIFP) 以 前 称 为 非 典 型 面 痛, 是 一 种 不 具 有 颅 神 经 痛 特 征 且 并 非 由 另 一 种 疾 病 引 起 的 持 续 性 面 痛 PIFP 是 神 经 痛 的 一 种 类 型, 可 能 发 生 在 三 叉 神 经 系 统 损 伤 或 病 变 之 后 由 于 牙 科 治 疗 措 施 通 常 有 可 能 损 伤 三 叉 神 经 分 布 区 域, 因 而 容 易 出 现 牙 科 治 疗 后 的 神 经 性 疼 痛 根 据 统 计, 其 发 生 率 很 低 ; 然 而 出 现 PIFP 后 进 行 额 外 的 牙 科 干 预 治 疗 在 没 有 清 晰 诊 断 的 前 提 下 应 予 以 抵 制 慢 性 持 续 性 齿 槽 疼 痛 ix ( 以 前 被 称 为 非 典 型 牙 痛 (AO)) 现 已 被 认 为 是 一 种 PIFP, 其 难 以 诊 断 和 治 疗 它 通 常 发 生 于 已 经 过 数 次 治 疗 或 手 术 的 牙 齿 或 疼 痛 牙 齿 的 拔 牙 部 位 其 疼 痛 可 从 钝 痛 轻 微 疼 痛 到 持 续 性 及 重 度 疼 痛 它 对 止 痛 药 和 麻 醉 药 有 典 型 的 抗 药 性 短 暂 刺 痛 性 头 痛 持 续 数 秒 的 刺 痛 性 头 痛 可 分 为 三 种 不 同 类 型 : (1) 原 发 性 和 症 状 性 刺 痛 性 头 痛,(2) 原 发 性 和 症 状 性 咳 嗽 型 头 痛, 及 (3) 短 暂 单 侧 神 经 痛 性 头 痛, 伴 随 结 膜 充 血 和 流 泪 鉴 别 诊 断 : 牙 痛 和 偏 头 痛 非 常 相 似, 由 于 疼 痛 发 生 的 部 位 和 强 度 以 及 伴 随 颅 内 压 增 高 ( 咳 嗽 ) 带 来 的 不 适 可 能 增 强, 因 此 TAC 和 TN 容 易 被 误 诊 为 牙 痛
6 颞 ( 巨 细 胞 ) 动 脉 炎 颞 或 巨 细 胞 动 脉 炎 并 非 神 经 血 管 性 头 痛, 但 在 本 情 况 说 明 书 中 作 为 血 管 性 头 痛 提 到, 并 且 如 果 不 能 准 确 诊 断 和 适 当 治 疗, 则 会 出 现 严 重 并 发 症 鉴 别 诊 断 : 咀 嚼 肌 痛 肌 盘 膜 痛 颞 下 颌 疾 病 这 种 病 症 通 常 与 一 侧 或 双 侧 颞 区 新 的 头 痛 发 作 有 关 患 者 通 常 在 50 岁 或 以 上 年 纪, 患 有 颞 钝 痛 咀 嚼 肌 疲 劳 关 节 痛 以 及 最 近 发 作 且 有 潜 在 进 展 的 慢 性 头 痛 可 能 出 现 中 度 至 重 度 头 痛 多 肌 痛 和 咀 嚼 肌 跛 行 可 能 出 现 头 皮 动 脉 ( 通 常 是 颞 浅 动 脉 ) 肿 胀 和 压 痛 红 细 胞 沉 降 率 升 高 和 C 反 应 蛋 白 升 高 针 对 巨 细 胞 动 脉 的 炎 颞 动 脉 活 检 可 能 呈 阳 性 x 此 类 头 痛 一 定 不 能 忽 视, 因 其 具 有 导 致 严 重 后 果 的 可 能 性 颞 动 脉 炎 如 果 未 经 治 疗, 会 导 致 失 明 中 风 或 死 亡 采 用 高 剂 量 甾 类 激 素 治 疗, 三 天 内 头 痛 即 可 消 除 或 显 著 改 善 i Olesen J, et al; The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition, Headache Classification Committee of the International Headache Society, Cephalalgia, 33(9)
7 ii IASP Global Year Against Headache Fact Sheet : ult.htm iii iv Nilsson IM, List T, Drangsholt M, Headache and Co-morbid Pains Associated with TMD Pain in Adolescents, J Dent Res Sep;92(9): doi: / Epub 2013 Jun 27. v da Silva Junior AA, Krymchantowski AV, Gomes JB, Leite FM, Alves BM, Lara RP, Gómez RS, Teixeira AL. Temporomandibular disorders and chronic daily headaches in the community and in specialty care. Headache Sep;53(8): doi: /head Epub 2013 May 15. vi Schiffman E, Ohrbach R, List T, et al. Diagnostic criteria for headache attributed to temporomandibular disorders. Cephalalgia 2012;32: vii Zakrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth 2013;111: viii Drangsholt M, Truelove E. Trigeminal neuralgia mistaken as temporomandibular disorder. J Evid Base Dent Pract 2001;1: ix Durham J, Exley C, John MT, Nixdorf DR. Persistent dentoalveolar pain: the patient's experience. J Orofac Pain Winter;27(1):6-13. doi: /jop x Olesen J, et al; The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition, Headache Classification Committee of the International Headache Society, Cephalalgia, 33(9)
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