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焚阙
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1 述评稿号 :ZHYF 编辑 : 郑湃占 4 面大肠癌筛查现况与展望郭春光刘骞代敏 DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 国家重大医改专项国家重大公共卫生服务项目城市癌症早诊早治项目作者单位 : 北京, 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所腹部外科 ( 郭春光刘骞 ); 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所国家癌症中心城市癌症早诊早治项目办公室 ( 代敏 ) 通信作者 : 刘骞, fcwpumch@163.com 摘要大肠癌已经成为我国第 4 大恶性肿瘤, 发病率呈逐年上升趋势大肠腺瘤是大肠癌最主要的癌前疾病, 通常需要数年时间发生恶性转变积极开展无症状人群筛查, 发现癌前病变及早期癌症患者, 是降低大肠癌发病率, 提高生存率的关键当前, 粪便隐血试验和乙状结肠镜检查是最常采用的大肠癌筛查手段, 研究显示, 两者都能够降低大肠癌死亡率结肠镜的筛查价值尚待高级别的循证医学证据我国大肠癌筛查工作始于 20 世纪 70 年代, 获得了大量具有中国人群特点的大肠癌筛查经验以此为基础, 建立起中国大肠癌诊疗共识为规范性实施癌症筛查提供了理论指导关键词结直肠肿瘤 ; 乙状结肠镜检查 ; 筛查 ; 粪便隐血试验 ; 结肠镜检查 Colorectal cancer screening: situation and prospect Guo Chunguang *, Liu Qian, Dai Min. * Department of Abdominal Surgery,Cancer Hospital Institute,Chinese Academy of Medical Science,Beijing , China Corresponding author: Liu Qian, fcwpumch@163.com Abstract Colorectal cancer (CRC) is the fourth most common cause of cancer death in China and the incidence has been increasing during the decades. It is reported to take decades for adenoma to transform to carcinoma, which is known as the main CRC pre-cancer lesion. It is important to carry out mass screening in the average risk populations to find the pre-cancer lesion and early cancer, which was the key approach to improve CRC survival. Fecal occult blood test and flexible sigmoidoscopy are the two CRC screening methods, which have been shown to reduce CRC mortality. It still needs to be confirmed in random clinical trials that the value of colonoscopy in CRC screening. In China, the most CRC screening experience was drawn from the

症早诊早治项目办公室 ( 代敏 ) 通信作者 : 刘骞,Email:fcwpumch@163.

2 works in Zhejiang province in 1970s. Consequently, the Chinese CRC treatment and guideline was founded to provide standard for the CRC screening project. Key words Colorectal neoplasms; Sigmoidoscopy; Screening; Fecal occult blood test; Colonoscopy 世界范围内的大肠癌年发病率为 17.2/10 万, 死亡率为 8.4/10 万, 位列恶性肿瘤第 4 位, 其中 50% 以上发生于发达国家 [1] 随着国人生活水平的提高和饮食结构的变化, 我国大肠癌发病也呈上升趋势, 尤其在城市增幅更快 2014 年国家肿瘤登记数据显示, 我国大肠癌发病率和死亡率分别为 16.14/10 万和 7.55/10 万, 分别居恶性肿瘤发病率和死亡率的第 6 位和第 5 位 [2] 与此同时, 一些结直肠癌高发的西方国家近些年发病率却出现了下降趋势自 20 世纪 80 年代开始, 美国结直肠癌发病率逐年下降, 特别是年, 结直肠癌发病率每年下降 4% 这主要源于危险因素的变化和无症状人群的筛查的普及, 特别是与结肠镜筛查后, 采用积极治疗, 切除癌前病变有关 [3] 根据美国 CDC 的报告, 在 50~75 岁的美国成年人中, 参加结肠镜筛查的比例已从 2000 年的 19.1% 升至 2013 年 54.5% 现今中国的老龄化环境污染问题严重, 肿瘤发病率不断升高, 开展人群癌症筛查却可以有效缓解目前肿瘤高发的严峻态势, 及早启动系统性大肠癌防控工作刻不容缓一大肠腺瘤的生物学特点大肠腺瘤是大肠癌最主要的癌前疾病研究显示, 大肠腺瘤恶变率约为 0.25%/ 年 [4] 恶变潜能主要与腺瘤大小生长模式和不典型增生程度相关 <1 1~2 cm 和 >2 cm 腺瘤恶变率分别为 1% 10% 和 50% [5] 以绒毛状结构为主的腺瘤, 癌变风险约为 17%, 伴重度不典型增生者则达 37% [4] 其中, 腺瘤大小是腺瘤性息肉恶性转变的重要因素 [6] 上皮内肿瘤的发展呈随机过程, 可能发生不同的进化途径, 如稳定进展甚或消退, 而不是一定发展为癌 [7] 有研究报道, 小型腺瘤可以自发消失, 但未发现 >9 mm 腺瘤自发消退的情况 [8] 尽管当前研究还没有清楚阐述大肠腺瘤的转归, 但基于腺瘤是癌前病变的基本共识, 各种临床治疗策略都建议对结肠腺瘤采取积极的处理措施通常腺瘤恶变需要数年时间, 所以开展无症状人群筛查, 发现癌前病变及早期癌, 采取干预治疗, 是降低大肠癌发病率和提高生存率的关键

4/10 万, 位列恶性肿瘤第 4 位, 其中 50% 以上发生于发达国家 [1] 随着国人生活水平的提高和饮食结构的变化, 我国大肠癌发病也呈上升趋势, 尤其在城市增幅更快 2014 年国家肿瘤登记数据显示, 我国大肠癌发病率和死亡率分别为

3 二大肠癌筛查方法的循证医学证据在大肠癌筛查方法中, 仅有粪便隐血试验 (fecal occult blood test,fobt) 和乙状结肠镜检查具有高级别的循证医学证据 [9] FOBT 是目前应用最为广泛的筛查方法, 具有无创价廉的优点, 筛查敏感性 30%~80% [10] 研究显示, 对参加至少一次筛查的人群而言,FOBT 可以降低 25% 的死亡风险 [10] 乙状结肠镜长约 60 cm, 主要观察远侧结肠的病变情况, 达到 60%~70% 结肠镜的检查敏感性乙状结肠镜筛查的理论基础在于多数结肠病变位于镜身所及的远端结肠, 同时, 部分伴有远端结肠病变的近侧肿瘤也可以在随后的结肠镜检查中得以诊断乙状结肠镜的筛查效果受到肠道清洁程度操作者经验病变分布特点和筛检频率等因素的影响与结肠镜相比, 估计乙状结肠镜将漏诊 15%~19% 的病例 [11] 多项临床研究证实,FOBT 和乙状结肠镜都可以降低大肠癌死亡率, 特别是后者能够明显降低发病率 ( 表 1) 鉴于腺瘤漫长的癌变过程, 一般认为至少需要 10 年, 甚至需要更长时间的随访来观察发病率的变化 [12] 值得注意的是,Atkin 等 [13] 报道的筛查结果最为理想, 这与其样本量较小, 参与者顺应性高, 以及定期重复筛查有关这些经验是我们在设计筛查方案时值得借鉴的大量研究表明, 结肠镜能够降低大肠癌发病率和死亡率 [14] 与 2013 年第 2 版不同,2014 年第 1 版美国国家综合癌症网络 (NCCN) 正式将结肠镜同乙状结肠镜和粪便隐血实验一道推荐作为大肠癌的筛查方法但因缺乏 I 类证据的支持, 结肠镜筛查并没有列入欧洲肿瘤内科学会 (ESMO) 的指南 [15] 目前, 欧洲进行的 2 项大型前瞻性随机对照试验可能在 2021 年前后会给我们一个比较明确的答案 [16-17] 表 1 FOBT 和乙状结肠镜筛查对大肠癌发病率和死亡率的影响文献年份筛查方法人数 ( 筛查组 / 对照组, 名 ) 至今随访时间 ( 年 ) 发病风险 [OR (95%CI) 值 ] 死亡风险 [OR (95%CI) 值 ] [18] 1996 FOBT / (0.95~1.14) 0.87(0.78~0.97) [19] 2008 FOBT / (0.86~1.06) 0.84(0.71~0.99) [20] 2009 乙状结肠镜 / (0.70~0.84) 0.69(0.59~0.82) [13] 2010 乙状结肠镜 400/ (0.03~0.95) 0.33 注 :FBOT: 粪便隐血试验

病变位于镜身所及的远端结肠, 同时, 部分伴有远端结肠病变的近侧肿瘤也可以在随后的结肠镜检查中得以诊断乙状结肠镜的筛查效果受到肠道清洁程度操作者经验病变分布特点和筛检频率等因素的影响与结肠镜相比, 估计乙状结

4 三我国大肠癌筛查历史及经验我国系统性大肠癌筛查工作起步于 20 世纪 70 年代 1973 年卫生部开展的全国恶性肿瘤 3 年死因回顾性调查发现, 浙江嘉善县大肠癌死亡率最高, 中国人口结构标化死亡率达 26.03/10 万, 是全国平均水平的 6 倍随后将嘉善县和海宁县确定为大肠癌高发现场, 开展了一系列的大肠癌筛查 [21] 国内学者 Zheng 等 [22] 在该地区进行了高危因素问卷调查 FOBT 和乙状结肠镜相结合的序贯法大肠癌筛查 7 年随访结果显示, 直肠癌和结肠癌累积死亡率分别下降 31.7% 和 7.7% 2006 年, 该地区启动了卫生部人群大肠癌早诊早治筛查工作, 现已累计完成初筛人群 34 万余名, 行结肠镜检查 3.3 万余名, 发现腺瘤余例, 大肠癌 280 余例全国其他地区也在不断进行大肠癌筛查的探索广东惠州地区大肠癌高危人群筛查研究显示, 高危条件人群 FOBT 阳性人群大肠癌高危人群和社区自然人群大肠癌检出率分别为 506.3/10 万 314.3/10 万 315.9/10 万和 17.7/10 万高危问卷联合肠镜筛查方案优于 FOBT 联合肠镜筛查方案, 检出大肠癌阳性预测值分别为 0.43% 和 0.2% [23] 在这些项目的研究过程中, 积累了大量中国人群结直肠癌筛查的宝贵经验确定了高危因素问卷调查和 FOBT 联合检测的筛查方法该方案以 50~74 岁作为目标人群, 进行高危因素问卷调查和 2 次免疫法大便隐血检测其中, 符合下列条件之一即为大肠癌高危人群 : 大便隐血阳性一级亲属有大肠癌病史本人有肠道腺瘤史本人有癌症史, 以及符合下列 6 项中任意 2 项者 : 慢性腹泻慢性便秘黏液血便慢性阑尾炎或阑尾切除史慢性胆囊炎或胆囊切除史长期精神压抑 [24] 随后的验证研究显示, 该方案在农村高危人群的结肠镜筛查阶段, 结直肠病变检出率为 20.4% 其中腺瘤进展期腺瘤和结直肠癌检出率分别为 13.13% 4.25% 和 1.04% [25] 中国人大肠肿瘤发病率从 50 岁起开始攀升,75~80 岁到达高峰, 之后缓慢下降鉴于预期寿命和检查风险, 建议筛查年龄不超过 74 岁 [26] 流行病学调查还显示, 中国人结直肠发病部位逐渐右移, 提示结肠镜更适宜进行大肠癌筛查 [27] 上述经验已作为指导意见写入我国癌症早诊早治项目的技术方案 [28] 同时, 与国外大肠癌筛查一样, 筛查顺应性再次成为人群筛查项目必须要正视的问题经过多年的宣传和反馈, 嘉善县筛查现场人群大肠癌筛查知晓率较好, 两地适龄人群 (40~74 岁 ) 问卷初筛和肠镜检查顺应率分别达到 85% 和 75%, 远高于美国 ( 约 65%) 等发达国家而城市筛查人群在居住环境知识水平日常工作

结果显示, 直肠癌和结肠癌累积死亡率分别下降 31.7% 和 7.7% 2006 年, 该地区启动了卫生部人群大肠癌早诊早治筛查工作, 现已累计完成初筛人群 34 万余名, 行结肠镜检查 3.

5 个人心态和管理形式等方面与农村人口均存在巨大差别北京城市社区 [29], 长沙城市筛查 [30] 等项目中人群大肠癌筛查顺应率只有 46.8% 和 36.6% 为提高大肠癌筛查效果还尚需社会和医护人员不断的努力四癌症筛查中的成本效益卫生经济学研究是制定国家医保政策和决定医疗投入的重要参考众所周知, 癌症筛查随访周期长, 需要投入巨大的人力物力财力作为发展中国家, 目前我国还无法承担全民癌症筛查的巨大开支因此, 在有限的经费预算中, 如何实现人群癌症筛查项目价值的最大化是需要深入研究的不同筛查方案的费用支出差异明显高危问卷联合肠镜筛查方案与 FOBT 联合肠镜筛查方案相比, 确诊 1 例大肠癌患者的费用分别为元和元, 后者是前者的 1.7 倍 [23] 各地区面临的筛查情况可能不同在经济欠发达的农村地区, 采用问卷调查和 FOBT 方案的平均大肠癌筛查费用为 27.2 元 / 例, 确诊 1 例大肠癌患者需元在问卷调查和 FOBT 的初筛阶段, 前 3 位支出分别为小型社区指导花费 (35%), 调查者劳务 (20.4%) 和 FOBT 试剂 (17.4%) 而在结肠镜筛查阶段, 前 3 位分别为肠镜 (78.3%), 肠镜并发症 (9.8%) 及小型社区指导花费 (4.0%) 需要注意的是, 小型社区指导花费占据了相当比例的支出这与农村地区人群居住地偏远分散, 单次交通及培训成本相对较高有关因此, 提高筛查顺应性, 减少重复性支出是控制筛查费用的重点据估算, 如果顺应率从 84.6% 分别降到 74.6% 64.6% 和 54.6%, 则每例筛查费用将多支出 3.4 元 7.7 元和 13.7 元 [31] 所以, 提高筛查效率是保护有限医疗资源的重要手段调整筛查范围也是提高筛查成本效益的手段之一李其龙等 [25] 报道, 若筛查年龄提高至 45 岁以上, 腺瘤进展期腺瘤和结直肠癌的检出率则可以分别提高 8.76% 12.24% 和 13.46% 同时, 初筛成本和结肠镜检查成本也可以分别降低 19.64% 和 13.30% 五癌症筛查中的公共卫生政策国内外经验表明, 癌症筛查受到公共卫生政策目标人群的经济文化水平对筛查的认知程度以及医生建议等多方面因素的影响亚太地区大肠癌筛查意愿调查显示, 医生建议和目标人群对肿瘤筛查意义的了解程度是参加癌症筛查的决定因素在筛查参与率低的国家中, 筛查群体在获得医生建议对肠道肿瘤临床表现危险因素以及检查方法等方面的知识都远远不足此外, 筛查意愿还受到经济水平和参加筛查项目难易程度的影响 [32] 特别是对于

目前我国还无法承担全民癌症筛查的巨大开支因此, 在有限的经费预算中, 如何实现人群癌症筛查项目价值的最大化是需要深入研究的不同筛查方案的费用支出差异明显高危问卷联合肠镜筛查方案与 FOBT 联合肠镜筛查方案相比, 确

6 有创的筛查手段, 感觉害怕缺乏了解影响工作生活常是筛查对象不愿参加筛查的原因现实情况下, 我们是可以通过各种有效的干预措施改变这些不利因素的这也是开展所有筛查计划前需要做好的重要准备肿瘤筛查的最终目标是为所有肿瘤平均风险人群提供筛查服务, 但由于医保覆盖等因素的影响, 一些弱势群体可能会被忽略, 如无医保人群少数民族聚集区域等如何更好发挥筛查的公共卫生作用, 也是国内外学者一直探索的工作首先要明确能够实现的筛查就是最好的筛查 [33], 在此基础上, 努力发现亟需筛查干预的人群, 提供力所能及的资助和惠民政策, 将有助于实现肿瘤筛查收益的最大化六现阶段筛查模式的选择根据筛查目的不同, 肿瘤筛查分为人群筛查和伺机性筛查人群筛查也称无症状人群筛查, 它是通过标准化方法进行以人群为基础的筛查多数由国家相关部门主导进行, 尽量保证符合筛查条件的全部人群在规定时间内完成筛查主要目的是及早发现癌前病变, 通过干预, 降低人群发病率伺机性筛查也称机会性筛查, 可以是受检者主动就医, 也可以是医生根据受检者的危险水平决定筛查的方式, 目的在于早期检出癌前病变和肿瘤就降低人群肿瘤发病率而言, 无症状人群筛查效果更佳然而, 全国性肿瘤筛查费用巨大, 是我国财政和医疗保险都无法承受的 [34] 相比之下, 伺机性筛查是基于医院门诊社区医疗及体检机构的个体筛查, 自行付费, 依从性好于人群筛查, 可行性较强 [35] 筛查行为也更为持续, 有助于癌症终生风险的降低在提高目标人群防癌意识和充分科普宣传基础上, 伺机性筛查配合人群筛查可以发挥更大的肿瘤防控作用进入 21 世纪后, 中国已成为仅次美国的世界第二大经济体然而, 相比其他国家, 我国在卫生保健方面的投入还远显不足, 仅能排在世界健康指数的第 85 位 [36] 同时, 伴随经济发展而来的环境污染西化的生活方式和饮食结构以及老龄化社会的来临, 都给癌症防治带来了巨大挑战在我国城市肿瘤发病率日益升高, 缺乏大样本高危人群肿瘤筛查资料和医疗支付相关研究的背景下,2012 年, 卫生部启动了城市癌症早诊早治筛查项目该项目通过对 5 种城市高发肿瘤 ( 肺癌大肠癌上消化道癌乳腺癌和肝癌 ) 开展人群调查, 筛选高危人群进行肿瘤筛查和卫生经济学评估工作这也是迄今为止, 国内开展的最大规模肿瘤筛查项目湖南的初步结果显示, 癌前病变检出率 14.48%, 检出大肠癌阳性率 0.68% [30] 相信, 未来该项目的完成将为设计符合现阶段国情的肿瘤筛查方案制定医保支付政策提供帮助参考文献

最好的筛查 [33], 在此基础上, 努力发现亟需筛查干预的人群, 提供力所能及的资助和惠民政策, 将有助于实现肿瘤筛查收益的最大化六现阶段筛查模式的选择根据筛查目的不同, 肿瘤筛查分为人群筛查和伺机性筛查人群筛查也称无

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1600 1000 40 50 2030 2000 采取行动的机会 90% 开拓成功的道路 2

1600 1000 40 50 2030 2000 采取行动的机会 90% 开拓成功的道路 2 简略版本 :2015 3 10 2016 2021 全球卫生部门病毒性肝炎战略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采取行动的机会 90% 开拓成功的道路