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1 大地佳健医疗保险 服务手册 第一版 二〇一三年八月 中国大地财产 保险股份有限公司 1

2 目 录 前 言 日 常 医 疗 咨 询 服 务 就 诊 医 疗 机 构 就 医 预 约 安 排 及 协 助 住 院 就 医 申 请 保 险 金 申 请 责 任 免 除 说 明 第 二 医 疗 意 见 和 重 大 疾 病 陪 诊 信 息 查 询 建 议 投 诉 附 录 :1 网 络 医 疗 机 构 清 单 2 事 先 授 权 表 3 保 险 金 申 请 表 24 小 时 医 疗 服 务 中 心 热 线 : 医 疗 咨 询 就 医 申 请 网 络 医 疗 机 构 查 询 服 务 网 站 : 健 康 信 息 网 络 医 疗 机 构 查 询 理 赔 表 下 载 服 务 手 册 下 载 2

3 前 言 尊 敬 的 女 士 / 先 生 : 感 谢 您 选 择 我 公 司 佳 健 医 疗 保 险 计 划 产 品 为 方 便 您 对 其 条 款 大 地 大 中 华 个 人 医 疗 保 险 条 款 及 有 关 约 定 的 了 解, 更 好 地 使 用 本 保 险, 获 取 医 疗 服 务, 避 免 在 您 就 医 或 者 理 赔 过 程 中 产 生 不 必 要 的 麻 烦 和 纠 纷, 我 们 制 做 了 大 地 佳 健 医 疗 保 险 计 划 服 务 手 册, 对 日 常 医 疗 咨 询 服 务 就 诊 医 疗 机 构 就 医 申 请 保 险 金 申 请 责 任 免 除 等 予 以 说 明, 以 期 为 您 的 保 险 消 费 和 使 用 带 来 便 利 本 手 册 将 定 期 或 者 不 定 期 予 以 更 新, 您 可 登 陆 或 下 载 最 新 版 本 温 馨 提 示 : 本 手 册 为 保 险 合 同 的 构 成 部 分, 请 妥 善 保 存 具 体 保 险 责 任 责 任 免 除 等 以 您 持 有 的 有 关 保 险 合 同 为 准 3

4 日 常 医 疗 咨 询 服 务 为 维 护 您 的 身 体 健 康, 解 决 您 日 常 工 作 和 生 活 中 对 有 关 医 学 医 疗 和 健 康 问 题 的 疑 问 和 困 惑, 协 助 您 优 先 就 医, 我 们 特 别 为 您 提 供 24 小 时 365 天 电 话 医 疗 咨 询 服 务, 由 具 有 丰 富 临 床 经 验 的 专 业 医 师 在 线 为 您 守 候 和 提 供 服 务 当 您 需 要 下 列 服 务 时, 请 立 即 拨 打 24 小 时 医 疗 服 务 中 心 热 线 : ( 一 ) 医 疗 咨 询 : 身 体 不 适 时, 医 疗 服 务 中 心 可 根 据 您 的 具 体 情 况 和 需 求, 给 予 医 疗 指 导, 推 荐 适 合 您 就 诊 的 医 疗 机 构 科 室 医 生 或 者 专 家 ( 二 ) 绿 色 就 医 通 道 : 您 将 就 诊 的 医 疗 机 构 在 医 疗 服 务 网 络 ( 详 见 附 录 一 网 络 医 疗 机 构 清 单 ) 内 的, 医 疗 服 务 中 心 可 协 助 快 速 就 医 ( 三 ) 紧 急 状 况 应 急 处 理 : 因 突 发 疾 病 或 者 遭 受 意 外 而 发 生 紧 急 状 况 的, 医 疗 服 务 中 心 可 指 导 做 好 专 业 救 护 人 员 到 来 前 的 自 救 工 作, 将 伤 病 情 或 者 损 害 尽 可 能 降 低 ( 四 ) 医 疗 报 告 解 读 : 医 疗 服 务 中 心 可 协 助 您 阅 读 理 解 诊 断 体 检 等 各 种 医 疗 报 告 ( 五 ) 疾 病 饮 食 意 见, 妇 幼 保 健 建 议, 老 年 人 健 康 注 意 事 项 温 馨 提 示 : 此 项 服 务 不 适 用 于 保 险 计 划 一 和 五 4

5 就 诊 医 疗 机 构 一 北 京 上 海 医 疗 服 务 网 络 为 方 便 您 就 医, 节 约 您 宝 贵 的 时 间, 我 们 与 北 京 上 海 多 家 医 疗 机 构, 建 立 了 紧 密 的 合 作 关 系, 组 建 了 医 疗 服 务 网 络 医 疗 服 务 网 络 具 体 医 疗 机 构 信 息 参 见 网 络 医 疗 机 构 清 单 ( 附 录 一 ) 根 据 网 络 医 疗 机 构 的 服 务 质 量 以 及 您 的 需 求, 我 们 将 适 当 增 加 或 者 删 减 部 分 网 络 医 疗 机 构 二 其 他 医 疗 机 构 除 在 网 络 医 疗 机 构 就 诊 外, 您 也 可 选 择 在 中 国 大 陆 二 级 ( 含 二 级 ) 以 上 公 立 医 疗 机 构 就 诊 对 于 您 在 医 疗 机 构 发 生 的 医 疗 费 用, 请 您 先 予 以 支 付, 并 按 照 本 手 册 保 险 金 申 请 部 分 的 说 明 提 供 相 关 材 料, 我 们 将 根 据 保 险 合 同 的 约 定 尽 快 予 以 理 赔 温 馨 提 示 : 请 您 根 据 您 投 保 保 险 计 划 选 择 医 疗 机 构, 如 您 在 您 投 保 计 划 外 的 医 疗 机 构 就 医, 就 诊 发 生 的 任 何 费 用, 将 完 全 由 您 负 担 5

6 就 医 预 约 安 排 及 协 助 住 院 我 们 在 您 需 要 就 医 时, 可 提 供 预 约 服 务 对 于 预 约 特 需 门 诊, 如 您 对 就 医 时 间 医 院 及 专 家 均 无 特 殊 要 求, 我 们 可 在 接 到 您 的 申 请 后 的 1 个 工 作 日 内 安 排 就 医 如 您 指 定 医 院 就 医 的, 我 们 至 多 在 接 到 您 的 申 请 后 的 2 个 工 作 日 内 安 排 就 医 如 您 提 出 指 定 时 间 就 医 的, 需 至 少 提 前 1 个 工 作 日 通 知 我 们, 我 们 将 按 照 您 要 求 的 时 间 安 排 就 医, 但 无 法 保 证 是 您 指 定 的 医 院 您 提 出 指 名 专 家 预 约 的, 我 们 将 尽 力 安 排, 但 无 法 确 保 具 体 时 间 特 殊 原 因 无 法 安 排 您 到 您 选 择 的 网 络 医 疗 机 构 就 诊 的, 我 们 在 征 得 您 同 意 的 情 况 下, 可 安 排 您 到 其 他 合 适 的 同 城 网 络 医 疗 机 构 就 诊 对 于 普 通 门 诊, 可 在 接 到 您 的 申 请 后 的 3 个 工 作 日 内 安 排 就 医 您 有 住 院 或 手 术 需 求 的, 我 们 根 据 您 病 情 在 您 指 定 城 市 的 网 络 医 院 内 选 择 一 家 医 院 就 诊, 在 医 院 开 具 住 院 单 或 手 术 单 的 情 况 下, 提 供 协 助 安 排 住 院 或 手 术 服 务 6

7 就 医 申 请 为 提 高 您 接 受 的 医 疗 服 务 的 效 率, 使 您 接 受 合 适 的 治 疗, 避 免 因 过 度 医 疗 误 诊 等 而 给 您 的 健 康 带 来 损 害, 在 接 受 下 列 医 疗 服 务 前 请 您 务 必 致 电 24 小 时 医 疗 服 务 中 心 ( ), 根 据 我 们 的 提 示, 告 知 有 关 信 息, 并 填 写 事 先 授 权 申 请 表 ( 附 录 二 ), 我 们 将 向 您 提 供 建 议, 并 推 荐 合 适 的 医 疗 机 构 : 住 院 须 全 身 麻 醉 的 门 诊 手 术 化 学 治 疗 和 放 射 治 疗 癌 症 治 疗 肾 衰 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 治 疗 购 买 或 租 用 非 一 次 性 耐 用 医 疗 设 备, 包 括 但 不 限 于 胰 岛 素 泵 及 其 配 套 器 械 器 官 骨 髓 干 细 胞 和 其 他 组 织 移 植 不 符 合 上 述 条 件 但 保 险 期 间 内 预 期 累 计 医 疗 费 用 超 过 人 民 币 40,000 元 的 任 何 治 疗 肾 衰 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 治 疗 7

8 对 于 您 提 出 上 述 治 疗 申 请, 我 们 会 在 接 到 您 的 申 请 后 的 2 个 工 作 日 内 予 以 书 面 回 复 您 应 在 收 到 书 面 许 可 回 复 后 开 始 接 受 治 疗 由 于 健 康 原 因 无 法 与 医 疗 服 务 中 心 提 前 取 得 联 系, 您 或 者 您 的 代 表 应 当 在 您 开 始 接 受 治 疗 后 二 十 四 小 时 内 联 系 医 疗 服 务 中 心 我 们 将 对 此 予 以 审 核 您 接 受 其 他 类 型 医 疗 的, 也 可 与 医 疗 服 务 中 心 联 系, 我 们 可 同 样 为 您 提 供 建 议 推 荐 合 适 的 医 疗 机 构 8

9 保 险 金 申 请 一 保 险 金 申 请 请 您 在 当 次 治 疗 完 毕 后 六 十 日 内 向 我 们 申 请 保 险 金, 并 提 交 以 下 证 明 和 材 料 : 保 险 金 给 付 申 请 书 ( 附 录 三 ); 受 益 人 的 身 份 证 明, 若 受 益 人 委 托 他 人 申 请, 还 须 提 供 受 托 人 身 份 证 明 授 权 委 托 书 ; 医 疗 机 构 出 具 的 医 疗 费 用 收 据 医 疗 费 用 明 细 表 诊 断 证 明 及 病 历 出 院 小 结 若 申 请 辅 助 器 具 和 无 障 碍 设 施 补 助 保 险 金 的, 则 须 提 供 残 疾 鉴 定 诊 断 书 ; 在 处 理 您 的 保 险 金 申 请 的 过 程 中, 若 发 现 理 赔 材 料 不 完 整, 我 们 将 一 次 性 予 以 通 知 收 到 完 整 的 保 险 金 申 请 证 明 和 材 料 后, 我 们 将 及 时 作 出 是 否 属 于 保 险 责 任 的 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 将 在 六 十 日 内 作 出 核 定 我 们 会 将 核 定 结 果 以 短 信 或 者 其 他 方 式 通 知 您 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 您 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 ; 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 将 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 9

10 二 保 险 事 故 调 查 成 为 大 地 佳 健 医 疗 保 险 计 划 被 保 险 人 的 您, 即 意 味 着 您 同 意 任 何 医 疗 机 构 医 生 等 向 我 们 提 供 我 们 认 为 处 理 保 险 相 关 事 宜 所 需 要 的 医 疗 信 息 ( 包 括 完 整 医 疗 病 历 和 诊 断 ) 我 们 将 对 这 些 信 息 保 密 针 对 您 提 交 的 个 别 保 险 金 申 请, 在 我 们 进 一 步 向 有 关 医 疗 机 构 或 者 医 生 等 了 解 情 况 时, 可 能 需 要 您 的 配 合, 请 予 以 协 助, 以 便 我 们 快 速 准 确 处 理 您 的 申 请 10

11 责 任 免 除 说 明 与 所 有 其 他 保 险 产 品 类 似, 佳 健 医 疗 保 险 计 划 对 您 发 生 的 医 疗 必 要 的 合 理 的 医 疗 费 用 承 担 保 险 责 任, 但 对 一 些 指 定 类 型 的 费 用 或 者 指 定 费 用 项 目, 不 承 担 保 险 责 任, 具 体 请 参 见 有 关 保 险 条 款 和 保 险 合 同 为 方 便 您 理 解, 这 里 简 要 列 明 一 些 常 见 的 责 任 免 除 项 目 : 性 功 能 障 碍 性 障 碍 性 别 转 换 症 治 疗 费, 变 性 手 术 费 及 相 应 并 发 症 治 疗 费, 性 功 能 检 测 项 目 费, 万 艾 可 及 其 他 用 于 提 高 性 功 能 的 药 物 费 ; 不 孕 不 育 症 治 疗 费, 任 何 类 型 助 孕 费 ; 疲 劳 无 力 等 人 体 亚 健 康 状 态 调 理 中 医 汤 药 费, 营 养 补 充 类 药 品, 免 疫 功 能 调 节 类 药 品 ; 为 个 人 舒 适 或 者 方 便 ( 包 括 但 不 限 于 电 视 房 屋 打 扫 访 客 膳 食 和 住 宿 电 话 家 庭 设 备, 照 顾 您 日 常 起 居 和 生 活 的 护 工 洗 理 ) 而 产 生 的 费 用 ; 任 何 美 容 治 疗 费, 对 脱 发 秃 发 的 治 疗 费, 去 发 头 发 移 植 费 ; 医 师 或 者 专 业 护 士 出 诊 费 ( 包 括 专 业 护 士 家 庭 护 理 费 ), 精 神 和 行 为 障 碍 治 疗 费, 先 天 性 疾 病 或 者 遗 传 性 疾 病 治 疗 费, 临 终 关 怀 费 ; 性 传 播 疾 病 治 疗 费, 直 接 或 者 间 接 由 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 ( 简 称 HIV ) HIV 相 关 的 疾 病 ( 包 括 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 及 艾 滋 病 相 关 综 合 征 ) 以 及 由 此 以 任 何 形 式 导 致 的 感 11

12 染 疾 病 伤 害 症 状 引 发 的 治 疗 费 ; 对 溶 剂 毒 品 酒 精 药 物 滥 用 等 瘾 癖 的 戒 断 治 疗 费 ; 保 险 期 间 届 满 后 发 生 的 医 疗 费 用 ( 包 括 在 此 后 按 疗 程 使 用 的 处 方 药 品 费 用 ); 违 法 犯 罪 行 为 或 者 故 意 行 为 ( 包 括 但 不 限 于 自 残 自 杀 ) 引 起 的 治 疗 费 12

13 第 二 医 疗 意 见 和 重 大 疾 病 陪 诊 第 二 医 疗 意 见, 是 您 身 边 的 健 康 守 护 神 根 据 您 的 病 情, 以 助 您 获 得 正 确 的 诊 断, 确 定 更 合 适 的 更 有 效 的 医 疗 方 案, 减 少 不 必 要 的 治 疗 程 序 甚 至 是 不 可 逆 转 的 手 术, 为 您 的 重 大 就 医 决 策 提 供 专 业 支 持 和 帮 助 我 们 针 对 下 列 重 大 疾 病 提 供 第 二 医 疗 意 见 : - 恶 性 肿 瘤 - 急 性 心 肌 梗 塞 - 脑 中 风 后 遗 症 - 冠 状 动 脉 搭 桥 术 - 重 大 器 官 移 植 术 或 者 造 血 干 细 胞 移 植 术 - 终 末 期 肾 病 - 多 个 肢 体 缺 失 - 急 性 或 者 亚 急 性 重 症 肝 炎 - 良 性 脑 肿 瘤 - 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期 - 脑 炎 后 遗 症 或 者 脑 膜 炎 后 遗 症 - 深 度 昏 迷 - 双 耳 失 聪 双 目 失 明 - 瘫 痪 - 心 脏 瓣 膜 手 术 13

14 - 严 重 阿 尔 茨 海 默 病 - 严 重 脑 损 伤 - 严 重 帕 金 森 病 - 严 重 Ⅲ 度 烧 伤 - 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 - 严 重 运 动 神 经 元 病 - 语 言 能 力 丧 失 - 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 - 主 动 脉 手 术 - 多 发 性 硬 化 症 - 系 统 性 红 斑 狼 疮 并 发 重 度 的 肾 功 能 损 害 - 急 性 脊 髓 灰 质 炎 -I 型 糖 尿 病 - 肌 营 养 不 良 症 - 急 性 出 血 性 坏 死 性 胰 腺 炎 - 侵 蚀 性 葡 萄 胎 ( 恶 性 葡 萄 胎 ) - 原 发 性 心 肌 病 - 大 脑 去 皮 层 综 合 征 ( 持 续 植 物 人 状 态 ) - 肾 髓 质 囊 性 病 - 预 计 医 疗 费 用 超 过 20 万 以 上 您 在 保 险 期 间 内 提 出 第 二 医 疗 意 见 需 求, 我 们 将 在 接 到 您 相 关 要 求 的 15 个 工 作 日 内, 从 北 京 上 海 或 其 他 地 区 三 级 14

15 甲 等 医 疗 机 构 中 挑 选 治 疗 相 应 病 症 的 具 有 副 主 任 医 师 资 格 以 上 的 专 家 提 供 第 二 医 疗 意 见, 并 以 函 件 方 式 反 馈 您, 供 您 就 诊 参 考 我 们 在 必 要 时 可 提 供 跟 踪 服 务 符 合 上 述 重 大 疾 病 条 件 的 您 在 保 险 期 间 内, 我 们 可 提 供 陪 诊 服 务, 上 述 每 种 疾 病 最 多 陪 诊 3 次 ( 限 网 络 医 院 ) 15

16 信 息 查 询 根 据 您 的 需 要, 您 可 致 电 24 小 时 医 疗 服 务 中 心 ( ) 或 者 登 陆 查 询 您 享 有 的 网 络 医 疗 机 构 健 康 咨 询 等 信 息 您 也 可 登 陆 以 下 网 址 下 载 保 险 金 申 请 表 服 务 手 册 等 材 料 : 或 16

17 一 意 见 和 建 议 建 议 与 投 诉 为 不 断 提 高 我 们 的 服 务 质 量 和 水 平, 您 在 消 费 过 程 中 对 我 们 的 服 务 网 络 医 疗 机 构 等 发 觉 有 任 何 需 要 改 进 的 地 方 或 者 不 满 意 的 地 方 的, 请 将 您 的 意 见 和 建 议 及 时 通 过 以 下 任 何 一 种 方 式 向 我 们 提 出, 我 们 将 尽 快 给 您 答 复, 您 的 满 意 就 是 我 们 最 大 的 心 愿 电 话 : 电 子 邮 件 二 投 诉 若 您 在 保 险 消 费 服 务 理 赔 过 程 中, 发 生 一 些 纠 纷, 不 能 与 24 小 时 医 疗 服 务 中 心 或 者 具 体 经 办 人 员 协 商 一 致, 您 可 拨 打 进 行 投 诉 我 们 将 尽 快 对 您 的 投 诉 进 行 调 查, 及 时 向 您 反 馈 您 的 投 诉 是 对 我 们 工 作 的 支 持, 将 有 助 于 我 们 进 一 步 完 善 工 作, 提 高 我 们 的 服 务 17

18 附 录 一 : 网 络 医 疗 机 构 清 单 北 京 地 区 序 号 医 院 名 称 1 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 国 际 医 疗 中 心 2 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院 特 需 门 诊 3 中 国 医 学 科 学 院 整 形 外 科 医 院 4 卫 生 部 北 京 医 院 特 需 门 诊 5 卫 生 部 中 日 友 好 医 院 国 际 医 疗 中 心 6 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 特 需 门 诊 7 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 特 需 门 诊 8 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 复 兴 医 院 9 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 宣 武 医 院 特 需 门 诊 10 首 都 医 科 大 学 附 属 友 谊 医 院 特 需 门 诊 及 医 疗 保 健 中 心 11 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 特 需 门 诊 12 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 定 医 院 13 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 世 纪 坛 医 院 14 北 京 大 学 第 一 医 院 特 需 门 诊 15 北 京 大 学 人 民 医 院 16 北 京 大 学 首 钢 医 院 17 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 特 需 门 诊 18 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 (301) 医 院 特 需 门 诊 19 中 国 人 民 解 放 军 第 302 医 院 20 解 放 军 总 医 院 第 一 附 属 医 院 (304 医 院 ) 21 中 国 人 民 解 放 军 第 305 医 院 22 中 国 人 民 解 放 军 第 306 医 院 23 中 国 人 民 解 放 军 第 307 医 院 24 空 军 航 空 医 学 研 究 所 附 属 医 院 (466 医 院 ) 25 北 京 军 区 总 医 院 26 中 国 人 民 武 装 警 察 部 队 总 医 院 27 中 国 人 民 解 放 军 第 二 炮 兵 总 医 院

19 28 中 国 人 民 解 放 军 海 军 总 医 院 29 中 国 人 民 解 放 军 空 军 总 医 院 30 中 国 中 医 科 学 院 望 京 医 院 31 北 京 中 医 药 大 学 东 方 医 院 32 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 国 际 医 疗 中 心 上 海 地 区 序 号 医 院 名 称 1 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 国 际 医 疗 中 心 2 上 海 交 通 大 学 附 属 瑞 金 医 院 外 宾 部 3 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 4 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 5 上 海 交 通 大 学 附 属 仁 济 医 院 ( 东 院 ) 6 复 旦 大 学 附 属 华 东 医 院 7 上 海 交 通 大 学 附 属 上 海 市 精 神 卫 生 中 心 心 理 咨 询 中 心 8 上 海 中 医 药 大 学 附 属 曙 光 医 院 ( 名 医 诊 疗 中 心 ) 9 同 济 大 学 附 属 东 方 医 院 10 同 济 大 学 附 属 同 济 医 院 11 上 海 市 第 一 人 民 医 院 国 际 医 疗 保 健 中 心 12 上 海 儿 童 医 学 中 心 特 诊 部 13 上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 特 需 门 诊

20 附 录 二 : 事 先 授 权 申 请 表 (Pre-Authorization Request Form) 公 司 名 称 : 北 京 中 金 上 工 咨 询 有 限 公 司 24 小 时 服 务 热 线 (24-Hour Hotline): 传 真 (Fax): 邮 件 地 址 ( ): 事 先 授 权 类 型 : 住 院 门 诊 手 术 化 学 / 放 射 治 疗 癌 症 治 疗 其 它 医 院 信 息 (Provider Information) 医 疗 机 构 名 称 (Name of hospital): 医 院 地 址 ( Address of hospital ) : 联 系 人 姓 名 (Contact person): 联 系 电 话 (Contact phone number): 医 疗 信 息 (Medical Information) 患 者 姓 名 (Name of Patient): 性 别 (sex): 男 (Male) 女 (Female) 出 生 日 期 (Date of Birth): 身 份 证 / 护 照 号 (ID/Passport No.): 联 系 电 话 (Tel): 保 险 卡 号 (Card Nember): 治 疗 / 住 院 是 由 于 ( Treatment/Inpatient is for ) : 事 故 (Accident) 疾 病 (Illness) 医 疗 诊 断 (Medical Diagnosis): 相 关 疾 病 过 去 史 (Related Illness History): 需 要 进 行 的 治 疗 和 / 或 手 术 名 称 (Procedure and/or Surgery): 预 计 住 院 / 治 疗 天 数 (Estimated Days in Hospital): 预 估 费 用 (Estimated Cost): 其 他 需 说 明 事 项 (Others): 患 者 签 名 (Signature of Patient): 日 期 (date): 年 月 日

21 附 录 三 : 人 身 险 保 险 金 给 付 申 请 书 注 意 : 本 申 请 书 必 须 由 享 有 保 险 金 申 请 权 的 申 请 人 填 写 并 亲 笔 签 章 保 单 号 : 报 案 号 : 姓 名 : 性 别 : 年 龄 : 出 险 人 证 件 名 称 : 证 件 号 码 : 联 系 地 址 及 邮 编 : 联 系 电 话 : 出 险 日 期 身 故 日 期 残 疾 鉴 定 日 期 重 大 疾 病 诊 断 日 期 申 请 项 目 : 意 外 身 故 住 院 补 贴 意 外 残 疾 意 外 门 诊 医 疗 意 外 住 院 医 疗 重 大 疾 病 疾 病 身 故 疾 病 门 诊 医 疗 疾 病 住 院 医 疗 其 他 申 请 金 额 : ( 元 ) 申 请 人 申 请 人 为 : 您 您 之 继 承 人 身 故 受 益 人 您 之 法 定 监 护 人 或 代 理 人 其 他 经 您 同 意 的 受 益 人 您 或 受 益 人 之 受 托 人 若 申 请 人 与 出 险 人 不 为 同 一 人, 请 填 写 该 栏 : 姓 名 : 证 件 名 称 : 证 件 号 码 : 联 系 地 址 及 邮 编 : 联 系 电 话 : 保 险 金 受 领 方 式 : 转 帐 ( 为 确 保 您 的 权 益, 建 议 选 择 银 行 转 账 形 式 领 取 保 险 金, 并 请 填 写 银 行 转 账 授 权 书 ) 现 金 其 他 ( ) 是 否 曾 通 知 本 公 司? 是 否 若 是, 请 注 明 通 知 方 式 : 电 话 传 真 上 门 其 他 ( ) 出 险 情 况 是 否 曾 经 公 安 交 警 劳 动 及 卫 生 部 门 处 理? 是 否 若 是, 请 提 供 事 故 处 理 证 明 是 否 已 做 尸 体 解 剖 或 法 医 鉴 定? 是 否 若 是, 请 提 供 解 剖 或 鉴 定 证 明 出 险 人 是 否 在 其 他 保 险 公 司 有 人 身 保 险? 是 否 若 是, 请 注 明 公 司 名 称 : 出 险 原 因 地 点 结 果 及 现 状 : 声 明 及 授 权 : 1. 本 申 请 书 是 本 人 就 此 次 保 险 事 故 向 保 险 人 提 出 保 险 金 给 付 申 请 的 书 面 凭 证 2. 本 人 在 本 申 请 书 上 所 陈 述 以 及 补 充 填 写 的 资 料 均 真 实 有 效, 没 有 任 何 虚 假 和 隐 瞒, 否 则, 愿 放 弃 本 保 单 之 一 切 权 利 并 承 担 相 应 的 法 律 责 任 3. 本 人 谨 此 授 权 凡 知 道 或 拥 有 任 何 有 关 出 险 人 健 康 及 其 他 情 况 的 任 何 医 生 诊 所 医 院 保 险 公 司 个 人 组 织 或 机 构, 均 可 以 将 有 关 资 料 提 供 给 贵 公 司 此 授 权 书 的 影 印 本 也 同 样 有 效 申 请 人 签 章 : 年 月 日

22 人 身 险 保 险 金 给 付 申 请 须 知 尊 敬 的 保 险 金 申 请 人 : 对 于 此 次 事 故 的 发 生, 我 们 深 表 遗 憾, 在 此, 谨 致 诚 挚 慰 问 我 们 将 一 如 既 往 地 秉 承 重 合 同, 守 信 用 的 原 则, 依 据 相 关 法 律 法 规 及 保 险 合 同 约 定, 竭 诚 为 您 提 供 优 质 高 效 的 服 务, 并 真 诚 希 望 得 到 您 的 大 力 支 持 和 协 助 为 确 保 您 的 合 法 权 益, 在 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书 前, 请 您 仔 细 阅 读 以 下 内 容 : 1. 申 请 人 资 格 下 列 人 员 享 有 保 险 给 付 请 求 权 : A. 您 B. 身 故 受 益 人 C. 您 或 受 益 人 之 法 定 监 护 人 或 代 理 人 D. 被 保 险 人 之 继 承 人 E. 其 他 经 您 同 意 的 受 益 人 2. 申 请 期 限 依 照 保 险 法 之 规 定, 我 公 司 所 经 营 保 险 的 您 或 者 受 益 人, 向 保 险 人 请 求 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 对 于 超 过 此 期 限 的 申 请, 我 公 司 不 再 受 理 3. 申 请 所 需 材 料 根 据 保 险 合 同 约 定, 请 按 照 下 列 勾 注 的 项 目 提 供 保 险 金 给 付 申 请 材 料 : 保 险 单 及 批 单 正 本 居 民 医 学 死 亡 证 明 病 历 您 身 份 证 明 警 方 死 亡 证 明 医 疗 费 凭 证 ( 收 据 ) 受 益 人 身 份 证 明 尸 体 解 剖 报 告 处 方 受 益 人 与 您 关 系 证 明 火 化 或 丧 葬 证 明 各 种 检 验 检 查 报 告 监 护 人 身 份 证 明 宣 告 死 亡 判 决 书 手 术 记 录 保 险 金 给 付 申 请 授 权 委 托 书 户 籍 注 销 证 明 麻 醉 记 录 单 受 托 人 身 份 证 明 残 疾 鉴 定 证 明 医 疗 费 结 算 明 细 表 代 理 人 身 份 证 明 烧 伤 鉴 定 诊 断 书 出 院 小 结 意 外 事 故 证 明 病 情 诊 断 证 明 住 院 医 疗 证 明 其 他 必 要 的 申 请 材 料 : 以 上 勾 注 的 保 险 金 给 付 申 请 材 料 若 非 特 别 注 明 均 为 原 件 为 更 好 地 维 护 您 的 合 法 权 益, 除 上 述 材 料 外, 我 公 司 可 能 需 要 您 提 供 其 他 必 要 的 申 请 材 料, 具 体 以 书 面 通 知 为 准 上 述 保 险 金 给 付 申 请 材 料 的 收 集 并 不 构 成 我 公 司 对 本 次 事 故 给 付 保 险 金 的 承 诺 衷 心 感 谢 您 给 予 我 们 的 大 力 支 持! 若 您 对 理 赔 服 务 质 量 方 面 有 任 何 意 见 或 建 议, 请 拨 打 我 们 的 客 户 服 务 热 线 保 险 人 ( 签 章 ): 经 办 人 : 年 月 日 保 险 金 申 请 人 ( 签 章 ): 签 收 人 ( 签 章 ): 联 系 电 话 : 签 收 日 期 : ( 本 须 知 一 式 两 份, 一 份 交 保 险 金 申 请 人, 一 份 公 司 留 存 )

深圳市新亚电子制程股份有限公司

深圳市新亚电子制程股份有限公司 证 券 代 码 :002388 证 券 简 称 : 新 亚 制 程 公 告 编 号 :2016-053 深 圳 市 新 亚 电 子 制 程 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 真 实 准 确 和 完 整, 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 特

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