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1 疾 病 名 前 列 腺 癌 英 文 名 carcinoma of prostate 缩 写 别 名 prostatic carcinoma;tumor of prostate ICD 号 C61 概 述 前 列 腺 癌 (carcinoma of prostate) 是 老 年 男 性 疾 病 在 所 有 器 官 的 恶 性 肿 瘤 中, 前 列 腺 癌 的 自 然 病 史 是 最 独 特 的, 它 变 化 多 端, 因 人 而 异, 难 以 预 料, 不 像 其 他 器 官 的 恶 性 肿 瘤 那 样 均 以 险 恶 结 果 告 终 大 多 数 病 人 肿 瘤 可 以 潜 伏 很 长 时 间, 甚 至 终 生 不 被 发 现 在 美 国, 前 列 腺 癌 发 病 率 占 第 1 位, 死 亡 率 仅 次 于 肺 癌 我 国 是 前 列 腺 癌 低 发 区, 人 群 发 病 率 和 死 亡 率 为 欧 美 国 家 的 1/30~ 1/20 倍, 但 呈 显 著 增 长 趋 势 从 全 世 界 范 围 来 看, 前 列 腺 癌 亦 呈 增 长 趋 势, 每 年 发 病 率 增 长 3% 由 于 多 数 病 人 (67%~80%) 初 诊 时 已 属 晚 期, 影 响 了 治 疗 效 果 和 生 存 时 间, 因 此, 应 重 视 前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断 和 治 疗 流 行 病 学 在 欧 美, 前 列 腺 癌 在 肿 瘤 中 是 致 男 性 死 亡 的 第 二 病 因, 仅 次 于 肺 癌 其 发 病 率 死 亡 率 存 在 地 区 种 族 民 族 等 差 异,1989 年 统 计 表 明 : 美 国 黑 人 发 病 率 最 高,149/10 万, 白 人 次 之,107/10 万, 日 本 人 39/10 万, 华 人 28/10 万 美 国,65 岁 以 下 发 病 率 21/10 万, 而 65 岁 以 上 为 819/10 万, 前 列 腺 癌 的 死 亡 率 逐 年 增 高, 可 能 由 于 人 均 寿 命 延 长 和 心 血 管 病 死 亡 率 降 低 引 起 1992 年 统 计, 前 列 腺 癌 死 亡 率, 美 国 15/10 万, 日 本 3.5/10 万 明 确 的 危 险 因 子 有 年 龄 家 族 史 种 族 等 ; 可 能 的 危 险 因 子 有 脂 肪 饮 食 性 激 素 水 平 ; 潜 在 危 险 因 子 有 输 精 管 结 扎, 镉 维 生 素 A 维 生 素 D 缺 乏 等 随 着 我 国 人 口 平 均 寿 命 的 延 长, 我 国 前 列 腺 癌 的 发 病 率 也 有 增 高 趋 势 前 列 腺 癌 在 50 岁 以 前 极 少 发 病,50 岁 以 后 发 病 率 直 线 上 升,90 岁 以 后 发 病 率 进 入 峰 值 平 台 期 目 前 认 为, 前 列 腺 癌 的 自 然 进 程 较 难 预 测 一 般 来 说, 对 于 其 他 癌 症, 不 治 疗 必 将 导 致 死 亡 ; 而 许 多 局 限 性 前 列 腺 癌 即 使 不 治 疗 对 生 存 时 间 和 生 存 质 量 也 无 影 响, 表 明 前 列 腺 癌 的 转 归 差 异 很 大 前 列 腺 癌 的 死 亡 率 已 在 增 加, 但 这 可 能 与 病 人 寿 命 延 长 而 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率 下 降 有 关 前 列 腺 癌 危 险 因 素 :

2 1. 年 龄 因 素 前 列 腺 癌 的 发 病 率 随 年 龄 的 增 长 而 增 加, 在 50 岁 以 后, 发 病 率 和 死 亡 率 二 者 均 以 近 似 于 指 数 的 比 例 增 加, 其 增 加 比 例 高 于 其 他 主 要 癌 肿, 将 来 也 可 能 是 这 种 趋 势 据 估 计 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 在 39 岁 以 下 的 男 性 为 1/1 万, 在 40~59 岁 的 男 性 为 1/103, 而 在 60~79 岁 的 男 性 则 为 1/8 2. 家 庭 因 素 许 多 研 究 均 证 实, 前 列 腺 癌 在 患 者 男 性 亲 属 之 中 的 发 生 较 普 通 人 群 为 高, 一 种 早 期 前 列 腺 癌 已 证 实 以 正 常 染 色 体 优 势 的 形 式 存 在 于 一 种 罕 见 的 高 危 等 位 基 因, 这 种 遗 传 性 前 列 腺 癌 占 所 有 前 列 腺 癌 的 9%, 以 及 55 岁 以 下 病 例 的 45% 现 已 知 发 生 前 列 腺 癌 的 危 险 性 取 决 于 在 前 列 腺 癌 诊 断 时 的 年 龄 和 亲 属 中 患 前 列 腺 癌 的 人 数, 一 个 50 岁 左 右 的 前 列 腺 癌 的 患 者 如 果 再 加 上 一 个 直 系 亲 属 也 患 有 前 列 腺 癌 的 话, 患 者 的 兄 弟 或 父 亲 比 对 照 组 中 的 70 岁 患 者 没 有 亲 属 患 有 同 样 的 前 列 腺 癌 的 兄 弟 或 父 亲 来 说, 患 前 列 腺 癌 的 相 对 危 险 性 为 7.0 John Hopkins 大 学 的 研 究 者 把 前 列 腺 癌 病 人 分 为 3 类, 即 遗 传 性 家 族 性 和 散 在 性 遗 传 性 的 定 义 为 : (1) 在 任 何 核 心 家 庭 之 中 有 3 个 以 上 患 者 (2) 患 者 的 父 亲 或 母 亲 系 的 3 代 人 中 每 一 代 均 有 患 者 (3)2 个 系 亲 属 都 有 55 岁 以 下 患 者 新 近 的 研 究 第 一 次 提 出 确 凿 的 证 据 把 主 要 的 染 色 体 位 点 定 在 第 1 号 染 色 体 即 1q 这 是 一 个 包 括 了 91 个 北 美 和 瑞 典 的 家 庭 性 研 究 长 臂,30%~ 40% 的 遗 传 性 病 例 就 是 因 为 在 该 区 的 基 因 突 变 美 国 Mayo Clinic 最 近 报 道, 对 162 个 北 美 家 族 性 遗 传 性 前 列 腺 癌 家 庭 的 研 究 发 现 第 20 号 染 色 体 第 13 区 段 的 突 变 与 癌 的 发 生 有 关 (Berry 等,2000), 也 有 更 多 相 关 基 因 的 报 道, 这 是 一 个 很 复 杂 的 遗 传 体 系 根 据 在 北 欧 的 瑞 典 丹 麦 和 芬 兰 等 国 对 对 双 胞 胎 癌 症 发 病 率 的 统 计 分 析, 发 现 统 计 学 上 有 典 型 遗 传 因 素 的 最 常 见 癌 症 是 前 列 腺 癌 ( 占 42%), 高 于 结 肠 癌 (35%) 和 乳 房 癌 (27%) 环 境 因 素 占 前 列 腺 发 病 机 制 的 58% 3. 种 族 因 素 现 已 弄 清 了 前 列 腺 癌 发 生 率 的 种 族 差 异, 如 东 方 人 的 发 病 率 很 低, 而 北 欧 斯 堪 的 那 维 亚 人 则 很 高 此 外, 生 活 在 美 国 的 黑 人 比 起 类 似 的 教 育 水 平 和 社 会 经 济 地 位 的 白 人 来 要 高 很 多, 可 高 达 30% 左 右 与 白 人 相 比, 黑 人 患 病 要 更 晚 期 且 存 活 率 要 低 5 年 存 活 率 在 美 国 黑 人 为 62%, 而 白 人 则 为 72%

3 病 因 病 因 尚 未 完 全 查 明, 可 能 与 种 族 遗 传 性 激 素 食 物 环 境 有 关 根 据 来 自 北 欧 瑞 典 丹 麦 和 芬 兰 等 国 的 研 究, 很 大 程 度 上 (40%) 源 于 遗 传 基 因 变 异, 最 近 的 分 子 生 物 学 研 究 也 揭 示 多 种 染 色 体 畸 变 这 些 因 素 和 环 境 致 癌 因 子 ( 占 60%) 之 间 复 杂 而 相 互 依 赖 的 关 系, 目 前 还 不 很 清 楚 1. 可 能 的 危 险 因 子 (1) 脂 肪 : 很 多 研 究 均 表 明 饮 食 脂 肪 是 重 要 的 前 列 腺 癌 的 致 癌 因 子 有 人 假 设 是 因 为 饮 食 形 式 能 改 变 性 激 素 的 产 生, 从 而 影 响 前 列 腺 内 的 致 癌 区 危 险 性, 这 不 仅 仅 累 及 饮 食 脂 肪 摄 入 量, 还 波 及 饮 食 中 脂 溶 性 维 生 素 A D E 及 微 量 元 素, 如 锌 根 据 32 个 国 家 的 统 计, 前 列 腺 癌 死 亡 率 与 饮 食 脂 肪 摄 入 高 度 相 关, 这 类 似 于 乳 腺 癌 比 如 日 本 男 性 食 物 含 脂 量 低 于 美 国 男 性 很 多, 但 当 日 本 男 性 食 物 脂 肪 含 量 增 到 西 方 水 平, 日 本 男 性 的 前 列 腺 癌 发 病 率 开 始 上 升 对 于 那 些 移 居 到 美 国 的 日 本 男 性, 前 列 腺 癌 发 病 率 处 于 在 日 本 的 低 发 病 率 和 美 国 的 高 发 病 率 之 间 在 过 去 10 年 中 前 列 腺 癌 发 病 率 在 台 湾 也 快 速 增 长 成 为 男 性 第 6 位 常 见 癌 症 这 主 要 因 为 3 个 因 素 :1PSA 广 泛 应 用 ;2 人 口 老 化 ;3 高 脂 食 物 (2) 激 素 : 前 列 腺 是 一 个 雄 激 素 依 赖 性 器 官, 睾 酮 对 于 正 常 前 列 腺 上 皮 的 生 长 是 必 要 的, 早 期 前 列 腺 癌 已 证 明 是 内 分 泌 激 素 依 赖 性 的 虽 然 类 固 醇 性 激 素 与 前 列 腺 癌 发 生 之 间 的 关 系 还 不 很 清 楚, 但 是 低 脂 高 纤 维 素 饮 食 已 证 明 能 降 低 血 循 环 中 睾 酮 进 而 影 响 男 性 激 素 的 代 谢, 这 种 改 变 对 于 前 列 腺 癌 从 局 部 组 织 学 期 进 入 临 床 期 的 转 变 起 重 要 的 作 用 但 是 现 在 还 没 有 观 察 到 前 列 腺 癌 病 人 血 中 高 睾 酮 浓 度 也 许 其 他 激 素 如 催 乳 素 和 雌 激 素 也 在 前 列 腺 代 谢 中 起 着 一 种 尚 未 弄 清 楚 的 作 用 已 有 研 究 证 明 年 轻 的 美 国 男 性 黑 人 血 中 睾 酮 的 浓 度 比 同 年 龄 的 白 人 要 高, 这 一 差 异 足 以 解 释 美 国 黑 人 患 前 列 腺 癌 的 高 危 险 性 在 另 一 研 究 中 比 较 美 国 和 日 本 男 人, 发 现 美 国 男 人 的 睾 酮 代 谢 酶 水 平 不 同 于 日 本 男 人 显 然 激 素 对 前 列 腺 正 常 生 理 学 和 癌 变 发 生 起 着 一 种 还 不 完 全 清 楚 的 作 用 2. 潜 在 的 危 险 因 子 (1) 输 精 管 结 扎 术 : 几 个 较 大 的 回 顾 性 和 前 瞻 性 研 究 显 示, 输 精 管 结 扎 术 可 增 大 前 列 腺 癌 危 险 性 1.2~2 倍, 尤 其 在 输 精 管 结 扎 时 为 35 岁 以 下 的 年 轻 男 性 但 这 一 发 现 仍 然 很 有 争 议 首 先, 这 一 发 现 没 有 可 用 以 解 释 的 生 物 学 基

4 础, 其 次, 其 研 究 的 方 法 也 有 很 大 缺 陷 另 外 的 研 究 并 未 发 现 有 任 何 联 系 因 此, 即 使 输 精 管 结 扎 术 与 前 列 腺 癌 的 发 生 有 关, 其 危 险 性 也 是 很 低 的 (2) 镉 (cadmium): 镉 是 烟 草 和 碱 性 电 池 中 的 微 量 元 素, 从 事 电 焊 与 电 镀 工 作 的 人 员 接 触 高 浓 度 的 镉 不 少 研 究 均 表 明 镉 与 前 列 腺 癌 的 发 生 有 弱 相 关 性 其 作 用 机 制 可 能 通 过 锌, 因 为 许 多 细 胞 内 代 谢 通 路 中 要 利 用 微 量 元 素 锌 (3) 维 生 素 A: 维 生 素 A 是 脂 溶 性 必 需 维 生 素, 对 于 上 皮 细 胞 的 正 常 分 化 生 理 生 长 视 觉 功 能 及 生 殖 功 能 是 必 需 的 维 生 素 A 缺 乏 症 在 几 个 动 物 模 型 上 证 明 与 几 种 不 同 的 肿 瘤 生 长 有 关, 而 替 补 疗 法 能 抑 制 实 验 性 动 物 前 列 腺 癌 至 于 增 加 维 生 素 A 摄 入 是 否 增 加 前 列 腺 癌 的 危 险 尚 有 争 议 在 日 本 和 其 他 前 列 腺 癌 低 发 地 区, 维 生 素 A 的 主 要 来 源 是 蔬 菜, 而 在 美 国 主 要 来 源 是 动 物 脂 肪 因 此, 维 生 素 A 摄 入 与 前 列 腺 癌 的 危 险 性 实 际 上 是 与 高 动 物 脂 肪 摄 入 量 而 致 的 高 危 险 相 关 (4) 维 生 素 D: 很 早 就 知 道 前 列 腺 癌 更 常 见 于 北 方 国 家, 而 靠 近 赤 道 的 国 家 相 对 较 少 在 美 国, 前 列 腺 癌 死 亡 率 与 紫 外 线 辐 射 成 反 比, 而 紫 外 线 对 维 生 素 D 合 成 是 必 要 的 在 实 验 室 内 维 生 素 D 能 引 起 前 列 腺 癌 细 胞 的 高 分 化 和 减 慢 其 生 长, 这 方 面 的 实 验 正 在 进 一 步 加 强 分 子 生 物 学 研 究 证 明 维 生 素 D 受 体 基 因, 以 及 三 羟 基 类 固 醇 脱 氢 酶 Ⅱ(3 hv-droxysteroid dehydrogenaseⅡ) 的 基 因 在 黑 人 中 均 有 变 异 这 也 说 明 为 什 么 黑 人 易 患 前 列 腺 癌 (5) 男 性 秃 顶 : 雄 激 素 与 前 列 腺 癌 的 发 生 有 关, 也 与 男 性 秃 顶 的 发 生 有 关, 在 最 近 一 个 前 瞻 性 临 床 研 究 中 美 国 国 立 癌 症 研 究 所 调 查 了 4421 名 25~75 岁 美 国 男 性 公 民, 用 年 龄 纠 正 的 流 行 病 学 统 计 分 析 后 认 为, 男 性 秃 顶 可 增 加 相 对 危 险 1.5 倍, 是 一 个 临 床 前 列 腺 癌 的 独 立 危 险 因 子 3. 相 关 因 素 : (1) 年 龄 : 前 列 腺 癌 多 发 生 在 50 岁 以 上 的 老 年 男 性, 发 病 率 随 年 龄 的 增 高 而 增 高 (2) 遗 传 学 因 素 : 前 列 腺 癌 的 发 病 有 家 族 性, 也 有 种 族 上 的 差 异 (3) 环 境 因 素 : 明 显 的 例 子 就 是 亚 洲 人 移 居 美 国 或 欧 洲 后, 发 病 率 明 显 上 升, 但 亦 可 能 有 饮 食 生 活 习 惯 等 因 素 的 参 与

5 (4) 饮 食 : 高 脂 肪 饮 食 是 前 列 腺 癌 危 险 因 素, 其 中 红 色 肉 类 危 险 性 最 大 胡 萝 卜 素 可 能 增 加, 而 维 生 素 D 和 维 生 素 E 可 能 降 低 前 列 腺 癌 的 易 患 危 险 性, 有 待 进 一 步 研 究 (5) 性 活 动 : 前 列 腺 癌 病 人 的 性 活 动 高 于 对 照 组 有 子 女 的 比 无 子 女 的 要 高 (6) 输 精 管 结 扎 : 有 报 道 曾 行 输 精 管 结 扎 者 的 前 列 腺 癌 发 生 率 高 于 对 照 组 至 今 尚 无 明 确 结 论 (7) 金 属 镉 : 有 报 道 前 列 腺 癌 与 镉 有 关, 但 也 有 反 对 意 见 长 期 从 事 化 工 染 料 橡 胶 印 刷 等 职 业 者, 对 镉 的 接 触 增 多, 发 生 前 列 腺 癌 的 危 险 性 也 较 大 发 病 机 制 1. 病 因 学 说 (1) 激 素 学 说 : 雄 激 素 的 调 控 失 衡 与 前 列 腺 癌 的 发 病 有 直 接 关 系 已 知 青 春 期 前 切 除 睾 丸 者, 不 发 生 前 列 腺 癌, 前 列 腺 癌 患 者 切 除 两 侧 睾 丸 或 抗 雄 激 素 治 疗 后, 可 以 抑 制 或 延 缓 其 发 展 (2) 癌 基 因 学 说 : 正 常 生 物 细 胞 中 存 在 着 原 癌 基 因 及 抑 癌 基 因 原 癌 基 因 的 活 化 和 抑 癌 基 因 的 失 活 在 恶 性 肿 瘤 的 发 生 和 发 展 中 起 重 要 作 用 但 正 常 细 胞 恶 变 成 肿 瘤 细 胞, 要 经 历 很 多 复 杂 过 程, 需 要 几 种 癌 基 因 及 抑 癌 基 因 的 共 同 参 与 及 协 同 作 用 ( 即 多 因 子 多 阶 段 学 说 ) 在 一 种 肿 瘤 组 织 中 检 出 多 个 癌 基 因 或 抗 癌 基 因 产 物 的 表 达, 就 证 明 了 这 一 点 2. 发 病 部 位 据 Mc Neal 观 察, 前 列 腺 分 为 4 个 区, 即 前 列 腺 前 纤 维 肌 肉 基 质 区 外 周 区 中 央 区 移 行 区 外 周 区 占 75% 左 右, 是 前 列 腺 癌 的 主 要 发 生 区 3. 临 床 病 理 分 期 前 列 腺 癌 的 病 理 分 期 与 临 床 分 期 密 切 相 关 迄 今 为 止, 有 4 种 不 同 的 分 期 系 统 已 在 临 床 上 应 用 :1 我 国 和 美 国 应 用 较 多 的 Whitmore- Jewett 系 统 ;2 由 国 际 抗 癌 协 会 (UICC) 推 荐 使 用 的 TNM 系 统 ;3 美 国 健 康 研 究 院 器 官 系 统 合 作 中 心 (Organs SyStems Coordinating Center,OSOC) 推 荐 的 OSOC 分 期 系 统 ;4 超 声 分 期 系 统 在 我 国 主 要 应 用 Whitmore-Jewett 系 统 及 TNM 系 统 两 个 分 期 系 统 各 有 利 弊,Whitmore-Jewett 分 期 系 统 简 单, 易 于 掌 握, 但 划 分 较 粗 糙 ;TNM 分 期 系 统 复 杂, 划 分 详 细

6 Whitmore-Jewett 分 期 系 统 (1986) A 期 (Ⅰ 期 ) 前 列 腺 潜 伏 癌 或 偶 发 癌 A : 组 织 学 检 查 肿 瘤 3 个 /HP A : 组 织 学 检 查 肿 瘤 >3 个 /HP B 期 (Ⅱ 期 ) 肿 瘤 结 节 局 限 于 前 列 腺 内 B : 小 的 孤 立 的 结 节 局 限 于 前 列 腺 的 一 叶 之 内 ( 或 肿 瘤 直 径 1.5cm) B : 多 个 肿 瘤 结 节 侵 犯 前 列 腺 的 范 围 大 于 一 叶 ( 或 肿 瘤 直 径 >1.5cm) C 期 (Ⅲ 期 ) 肿 瘤 侵 犯 邻 近 器 官, 如 精 囊 C : 肿 瘤 突 破 前 列 腺 被 膜 但 未 侵 犯 精 囊 C : 肿 瘤 侵 犯 精 囊 或 盆 壁 D 期 (Ⅳ 期 ) 肿 瘤 有 区 域 淋 巴 结 远 处 淋 巴 结 或 远 处 脏 器 的 转 移 D : 肿 瘤 侵 犯 主 动 脉 分 支 以 下 的 盆 腔 淋 巴 结 D : 肿 瘤 侵 犯 主 动 脉 分 支 以 上 的 淋 巴 结 和 ( 或 ) 有 远 处 脏 器 的 转 移 TNM 分 期 系 统 (1992): 原 发 肿 瘤 (T) PT : 无 法 估 测 原 发 肿 瘤 PT : 没 有 原 发 肿 瘤 的 证 据 PT : 临 床 检 查 没 有 发 现 肿 瘤 ( 触 摸 或 影 像 学 检 查 均 不 能 发 现 ), 而 病 理 学 检 查 有 癌 PT : 在 切 除 的 前 列 腺 组 织 中 病 理 学 检 查 发 现 癌, 癌 的 体 积 切 除 组 织 的 5% PT : 在 切 除 的 前 列 腺 组 织 中 病 理 学 检 查 发 现 癌, 癌 的 体 积 > 切 除 组 织 的 5% PT : 前 列 腺 穿 刺 活 检 证 实 有 癌 ( 如 因 血 清 PSA 升 高 ) PT : 肿 瘤 局 限 于 前 列 腺 内 ( 若 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 尖 部 或 侵 犯 但 不 超 过 前 列 腺 被 膜, 应 划 分 为 T, 而 不 是 T ) PT : 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 的 一 叶 的 1/2 或 更 少 PT : 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 一 叶 的 1/2 以 上, 但 小 于 两 叶 PT : 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 的 两 叶 ( 指 诊 或 影 像 学 均 不 能 发 现 肿 瘤 而 通 过 穿 刺 活 检 证 实 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 的 一 叶 或 两 叶 分 期 应 为 T )

7 PT : 肿 瘤 经 过 前 列 腺 的 被 膜 向 外 延 伸 PT : 单 侧 被 膜 外 延 伸 PT : 双 侧 被 膜 外 延 伸 PT : 侵 犯 精 囊 PT : 肿 瘤 侵 犯 除 精 囊 外 的 其 他 邻 近 组 织 并 与 之 固 定 PT : 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 颈 和 ( 或 ) 外 括 约 肌 和 ( 或 ) 直 肠 PT : 肿 瘤 侵 犯 肛 提 肌 和 ( 或 ) 与 盆 壁 固 定 淋 巴 结 (N) N : 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N : 有 1 个 淋 巴 转 移 淋 巴 结 的 最 大 径 2cm N : 有 1 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 为 2~5cm, 或 有 多 个 淋 巴 结 转 移, 最 大 径 均 <5cm N : 有 1 个 淋 巴 结 转 移, 其 最 大 径 >5cm 远 处 转 移 (M)( 若 肿 瘤 有 多 处 转 移, 则 最 高 分 期 为 M ) M : 不 能 估 测 是 否 有 远 处 转 移 M : 无 远 处 转 移 M : 有 远 处 转 移 M : 有 远 处 转 移 但 无 区 域 淋 巴 结 转 移 M : 骨 转 移 M : 其 他 部 位 转 移 4. 病 理 分 级 肿 瘤 的 分 级 与 病 人 的 预 后 关 系 密 切 一 种 好 的 分 级 方 法 对 于 判 断 预 后 有 很 大 帮 助 前 列 腺 癌 的 分 级 方 法 迄 今 为 止 至 少 有 40 种 现 就 常 用 的 两 种 分 级 方 法 介 绍 如 下 (1)Gleason 分 级 : 应 用 最 为 普 遍, 其 评 分 与 前 列 腺 癌 的 病 死 率 间 呈 很 好 的 线 性 关 系, 可 较 准 确 地 预 测 病 人 的 预 后 其 特 点 是 分 级 依 据 腺 体 分 化 程 度 和 肿 瘤 生 长 类 型, 而 且 根 据 肿 瘤 的 多 形 性 将 分 级 分 为 主 要 类 型 和 次 要 类 型 主 要 类 型 是 指 占 据 标 本 最 大 范 围 的 肿 瘤 类 型, 次 要 类 型 是 指 占 据 标 本 较 小 范 围 的 肿 瘤 类 型 每 种 类 型 分 5 级 即 5 分, 两 者 总 分 为 2~10 分 1 级 : 细 胞 分 化 很 好, 腺 体 紧 密 排 列, 均 匀, 肿 瘤 多 呈 圆 形, 边 界 清 晰

8 2 级 : 同 1 级 相 似, 但 腺 体 大 小 不 一, 略 不 均 匀, 有 较 多 不 典 型 的 单 个 细 胞, 细 胞 排 列 可 出 现 筛 状, 仍 有 界 线, 但 欠 清 晰 3 级 : 同 2 级 相 似, 但 腺 体 的 体 积 和 形 态 明 显 不 规 则, 有 小 的 腺 体 或 单 个 细 胞 由 肿 瘤 侵 入 基 质, 即 肿 瘤 界 线 不 完 整, 多 构 成 乳 头 状 肿 瘤 或 筛 状 肿 瘤 4 级 : 肿 瘤 边 缘 破 坏 及 浸 润, 肿 瘤 腺 体 小 而 且 紧 密 排 列 构 成 融 合 腺 体 征 象 或 由 大 的 苍 白 细 胞 构 成 5 级 : 极 度 分 化 不 良, 肿 瘤 边 缘 几 乎 不 存 在, 肿 瘤 呈 实 性 或 中 心 坏 死 的 筛 状 肿 瘤 通 常 将 Gleason 2~5 级 划 分 为 高 分 化 腺 癌,Gleason 6~8 级 划 分 为 中 分 化 腺 癌,Gleason 9~10 级 划 分 为 低 分 化 腺 癌 (2)Mostofi 分 级 : 分 为 3 级, 从 核 的 异 型 性 和 腺 体 的 分 化 两 方 面 对 肿 瘤 的 分 化 程 度 作 出 判 断 Ⅰ 级 : 腺 体 分 化 良 好, 细 胞 核 有 轻 度 的 间 变 (anaplasia) Ⅱ 级 : 腺 体 结 构 存 在, 细 胞 核 有 中 度 间 变 Ⅲ 级 : 肿 瘤 未 分 化 ( 不 形 成 腺 体 ), 细 胞 核 有 明 显 间 变 5. 一 般 分 类 (1) 依 发 现 的 方 式 不 同 分 类 :1 前 列 腺 潜 伏 癌, 生 前 没 有 前 列 腺 疾 病 的 症 状 或 体 征, 在 死 后 的 尸 检 中 发 现 的 原 发 于 前 列 腺 的 腺 癌 称 为 前 列 腺 潜 T 伏 癌, 常 为 分 化 好 的 腺 癌 潜 伏 癌 的 病 理 分 期 多 为 A(T ) 期, 少 数 也 有 B(T ) 期 或 C(T ) 期 的 2 前 列 腺 偶 发 癌, 临 床 以 良 性 前 列 腺 增 生 为 主 要 症 状 在 切 除 的 前 列 腺 组 织 中 病 理 检 查 发 现 的 前 列 腺 癌 偶 发 癌 的 临 床 病 理 分 期 为 A 期 或 期, 可 再 细 分 为 A1(T ) A2(T ) 期 主 要 是 依 据 前 列 腺 癌 的 体 积 来 划 分 3 前 列 腺 隐 匿 癌, 病 人 无 前 列 腺 疾 病 的 症 状 体 征, 但 在 淋 巴 结 活 检 或 骨 穿 刺 等 标 本 中 病 理 学 检 查 证 实 为 前 列 腺 癌, 并 可 再 经 过 前 列 腺 穿 刺 活 检 得 到 进 一 步 的 证 实 隐 匿 癌 的 临 床 病 理 分 期 一 定 是 D(T ) 期 4 前 列 腺 临 床 癌, 临 床 检 查 ( 直 肠 指 诊 超 声 CT 或 MRI 等 ) 诊 断 为 前 列 腺 癌 并 经 过 穿 刺 活 检 和 病 理 学 检 查 证 实, 也 可 通 过 病 人 血 清 PSA 和 PAP 增 高 来 协 助 诊 断 临 床 癌 的 临 床 病 理 分 期 为 B(T )~ D(T ) 期

9 (2) 依 生 物 特 性 的 不 同 分 类 :1 雄 激 素 依 赖 性, 占 60%~80%, 癌 细 胞 内 含 雄 激 素 受 体, 对 去 雄 激 素 治 疗 有 良 好 的 反 应 ;2 雄 激 素 非 依 赖 性, 占 少 数, 癌 细 胞 内 不 含 有 雄 激 素 受 体, 对 去 雄 激 素 治 疗 不 敏 感 6. 癌 前 病 变 (1) 前 列 腺 上 皮 内 肿 瘤 (prostatic intraepithelial neoplasia,pin): 又 称 导 管 - 腺 泡 非 典 型 增 生, 主 要 表 现 为 导 管 - 腺 泡 系 统 内 的 细 胞 异 常 增 生 (2) 非 典 型 性 腺 瘤 样 增 生 (atypical adenomatous hyperplasia,aah):aah 指 有 新 的 腺 体 形 成, 是 腺 体 异 常 增 生 的 结 果, 同 前 列 腺 增 生 的 区 别 主 要 在 于 细 胞 排 列 结 构 的 不 同 临 床 表 现 早 期 一 般 无 症 状, 病 情 发 展 后 可 出 现 下 列 症 状 : 1. 膀 胱 出 口 梗 阻 表 现 为 尿 频 尿 急 排 尿 困 难 2. 血 尿 不 常 见, 一 旦 出 现 应 考 虑 前 列 腺 导 管 腺 癌 或 移 行 细 胞 癌 3. 直 肠 阻 塞 症 状 肿 块 向 直 肠 内 突 出 或 侵 犯 直 肠, 可 引 起 排 便 困 难 4. 转 移 症 状 肿 瘤 转 移 可 引 起 会 阴 部 疼 痛 ; 骨 转 移 后 也 会 出 现 相 应 的 症 状, 如 腰 骶 部 及 骨 盆 疼 痛 腰 椎 骨 折 5. 其 他 下 肢 肿 大 淋 巴 结 肿 大 贫 血 等 直 肠 指 检 早 期 可 能 无 发 现, 晚 期 可 触 及 前 列 腺 增 大 不 对 称 ; 表 面 有 质 地 坚 硬 凹 凸 不 平 的 结 节 并 与 周 围 组 织 固 定 并 发 症 主 要 是 泌 尿 系 梗 阻 以 及 癌 转 移 实 验 室 检 查 主 要 有 前 列 腺 特 异 抗 原 (prostatic specific antigen,psa) 游 离 前 列 腺 特 异 抗 原 (floating prostatic specific antigen,fpsa) 血 清 酸 性 磷 酸 酶 (acid phosphatase,acp) 和 碱 性 磷 酸 酶 (alkaline phosphatase,akp) 1.PSA 是 极 重 要 的 前 列 腺 肿 瘤 标 志, 有 较 高 的 组 织 特 异 性, 有 助 于 前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断 治 疗 选 择 和 预 后 判 断 PSA 正 常 值 为 4.0ng/ml, 如 >10ng/ml 可 考 虑 前 列 腺 癌 可 能 当 PSA 为 4~10ng/ml, 游 离 PSA(FPSA)/TPSA 之 比 (F/T) <15% 时 应 当 高 度 警 惕 前 列 腺 癌 的 可 能, 而 F/T>25% 时 则 可 基 本 排 除 前 列 腺 癌

10 2.ACP 是 前 列 腺 癌 早 期 的 可 靠 标 志, 持 续 显 著 升 高 表 明 有 转 移 肿 瘤 出 现 3.AKP 血 清 AKP 升 高 提 示 前 列 腺 癌 骨 转 移 其 他 辅 助 检 查 1. 影 像 学 检 查 (1)B 超 : 有 助 于 前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断 及 连 续 观 察 治 疗 效 果 经 直 肠 超 声 可 发 现 前 列 腺 内 结 节 样 改 变, 前 列 腺 体 积 增 大 不 规 则, 包 膜 粗 糙 中 断, 内 部 回 声 不 均 匀, 可 出 现 不 规 则 低 回 声 区 等 回 声 区 或 不 均 匀 性 偏 强 回 声 区 经 直 肠 超 声 还 可 引 导 前 列 腺 穿 刺 活 检, 可 提 高 活 检 时 取 材 的 准 确 率 (2)CT: 早 期 位 于 包 膜 内 的 结 节, 在 密 度 上 无 特 异 性 表 现 当 肿 瘤 生 长 侵 犯 包 膜 时, 前 列 腺 呈 结 节 状 不 规 则 的 边 缘 或 呈 分 叶 状 还 可 发 现 肿 瘤 对 周 围 器 官 的 侵 犯 及 肿 大 的 转 移 淋 巴 结 (3)MRI:T1 加 权 见 周 边 区 略 增 宽 且 呈 低 信 号 T2 加 权 为 正 常 高 信 号, 周 边 区 中 出 现 低 高 信 号 或 断 裂 还 可 发 现 精 囊 膀 胱 受 累 盆 腔 淋 巴 结 肿 大 有 助 于 前 列 腺 癌 的 分 期 (4) 放 射 性 核 素 骨 扫 描 : 主 要 用 于 诊 断 骨 转 移 灶, 可 比 X 线 检 查 早 半 年 左 右 发 现 病 变 2. 前 列 腺 穿 刺 活 检 是 诊 断 前 列 腺 癌 最 可 靠 的 方 法 结 合 直 肠 指 检 B 超 PSA, 及 早 进 行 穿 刺 活 检 可 大 大 提 高 前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断 率 诊 断 直 肠 指 诊 (digital rectal examination,dre), 血 清 前 列 腺 特 异 抗 原 (PSA) 测 定, 经 直 肠 超 声 (transrectal ultrasound,trus) 引 导 前 列 腺 活 检, 称 为 诊 断 的 三 联 法, 应 用 于 前 列 腺 癌 的 早 期 发 现,DRE 和 PSA 为 评 估 前 列 腺 癌 最 实 用 的 一 线 方 法 ( 图 1)

11 鉴 别 诊 断 1. 前 列 腺 增 生 症 前 列 腺 增 生 症 亦 可 出 现 与 前 列 腺 癌 相 似 的 症 状 但 前 列 腺 呈 弥 漫 性 增 大, 表 面 光 滑, 有 弹 性 无 硬 结 ; 碱 性 磷 酸 酶 酸 性 磷 酸 酶 无 变 化,PSA fpsa 值 一 般 在 正 常 范 围 ; 超 声 断 层 检 查 前 列 腺 体 积 增 大, 前 列 腺 内 光 点 均 匀, 前 列 腺 包 膜 反 射 连 续, 与 周 围 组 织 界 限 清 楚 2. 前 列 腺 结 石 因 前 列 腺 有 质 地 坚 硬 的 结 节 与 前 列 腺 癌 相 似 但 直 肠 指 检 时, 可 见 前 列 腺 质 韧, 扪 及 结 石 质 硬 有 捻 发 感, 盆 腔 摄 片 可 见 前 列 腺 区 结 石 阴 影 3. 前 列 腺 结 核 有 前 列 腺 硬 结, 似 与 前 列 腺 癌 相 似 但 病 人 的 年 龄 较 轻, 有 生 殖 系 统 其 他 器 官 如 精 囊 输 精 管 附 睾 的 结 核 病 变 或 有 泌 尿 系 统 结 核 症 状, 如 血 尿 尿 频 尿 急 尿 痛 尿 道 内 分 泌 物 血 精 等 结 核 性 结 节 为 局 部 浸 润, 质 地 较 硬 尿 液 前 列 腺 液 精 液 内 有 红 白 细 胞 X 线 平 片 可 见 前 列 腺 钙 化 阴 影 前 列 腺 活 组 织 检 查 可 见 典 型 的 结 核 病 变 等 而 癌 肿 结 节 有 坚 硬 如 石 之 感, 且 界 限 不 清, 固 定 4. 前 列 腺 肉 瘤 与 前 列 腺 癌 症 状 相 似 但 前 列 腺 肉 瘤 发 病 率 青 年 人 较 高, 其 中 小 儿 占 1/3 病 情 发 展 快, 病 程 较 短 直 肠 指 诊 检 查 前 列 腺 肿 大, 但 质 地 柔 韧, 软 如 囊 性, 多 伴 有 肺 肝 骨 骼 等 处 转 移 的 临 床 症 状

12 5. 非 特 异 性 肉 芽 肿 性 前 列 腺 炎 直 肠 指 诊 时 前 列 腺 有 结 节, 易 与 前 列 腺 癌 相 混 淆 但 硬 结 的 发 展 较 快, 呈 山 峰 样 突 起 由 上 外 向 下 内 斜 行, 软 硬 不 一, 但 有 弹 性 X 线 片 和 酸 性 磷 酸 酶 碱 性 磷 酸 酶 正 常, 但 嗜 酸 性 粒 细 胞 明 显 增 加 抗 生 素 及 消 炎 药 治 疗 1~2 个 月, 硬 结 变 小 前 列 腺 硬 结 穿 刺 活 检, 镜 下 有 丰 富 的 非 干 酪 性 肉 芽 肿, 充 满 上 皮 样 细 胞, 以 泡 沫 细 胞 为 主, 周 围 有 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 腺 管 常 扩 张 破 裂, 充 满 炎 症 细 胞 治 疗 1. 治 疗 抉 择 前 列 腺 癌 的 治 疗 方 法 有 多 种, 包 括 手 术 治 疗 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 化 学 治 疗 免 疫 治 疗 分 化 治 疗 以 及 基 因 治 疗 等 选 择 哪 种 治 疗 方 法 主 要 依 据 肿 瘤 的 分 期 和 病 人 的 年 龄 及 身 体 状 况 而 定, 当 然 也 要 考 虑 病 人 的 家 庭 经 济 状 况 社 会 关 系 和 病 人 的 预 期 寿 命 等 早 期 局 限 性 前 列 腺 癌 指 A 期 B 和 B 期 的 前 列 腺 癌 因 前 列 腺 癌 本 身 发 展 缓 慢, 局 限 性 肿 瘤 很 少 在 10 年 内 引 起 死 亡, 故 对 早 期 前 列 腺 癌 采 取 何 种 治 疗 一 直 存 有 争 论 前 列 腺 癌 根 治 术 只 适 用 于 期 以 前 的 年 轻 全 身 状 况 较 好, 预 测 寿 命 >10 年 的 病 人 预 测 寿 命 <10 年 者 不 宜 接 受 此 法, 可 接 受 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 等 C 期 和 D 期 病 人 不 适 宜 作 前 列 腺 根 治 术, 可 接 受 放 射 治 疗 内 分 泌 治 疗 等 2. 手 术 治 疗 常 用 手 术 方 式 有 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 经 尿 道 前 列 腺 切 除 和 睾 丸 切 除 术 (1) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 (TLRRP): 是 一 种 彻 底 性 治 疗 方 法, 目 的 是 将 所 有 的 肿 瘤 组 织 全 部 切 除 应 包 括 整 个 前 列 腺 组 织 连 同 其 包 膜 和 前 列 腺 段 尿 道 精 囊 及 邻 近 的 膀 胱 颈 部 分 对 尚 未 侵 及 包 膜 的 前 列 腺 癌, 在 彻 底 切 除 肿 瘤 同 时 保 留 两 侧 或 一 侧 支 配 阴 茎 海 绵 体 勃 起 的 神 经 血 管 束, 使 病 人 能 长 期 无 瘤 生 存 而 且 保 留 正 常 的 性 功 能, 此 即 为 保 留 神 经 的 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 若 肿 瘤 已 浸 透 包 膜 或 侵 犯 神 经 血 管 束, 则 应 将 该 神 经 血 管 束 切 除, 不 应 追 求 保 留 神 经 而 缩 小 切 除 范 围 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 途 径 有 经 会 阴 和 经 耻 骨 后 两 种, 大 多 数 泌 尿 外 科 医 师 采 用 经 耻 骨 后 途 径 行 前 列 腺 癌 根 治 术

13 手 术 要 求 :1 进 入 盆 腔 后 先 行 盆 腔 淋 巴 结 切 除 送 病 理 学 检 查 以 对 病 变 准 确 分 期 目 前 都 赞 同 先 在 腹 腔 镜 下 行 盆 腔 淋 巴 结 活 检 进 行 术 前 分 期 的 判 断 2 在 盆 内 筋 膜 与 盆 侧 壁 的 反 折 处 切 开, 可 看 到 下 方 肛 提 肌 及 Santorimi 静 脉 丛, 仔 细 分 离 至 耻 骨 前 列 腺 韧 带 并 切 断 韧 带 3 在 前 列 腺 尖 部 前 表 面 横 断 阴 茎 背 静 脉 丛 4 分 离 膜 部 尿 道 时 注 意 沿 尿 道 两 侧 仔 细 剥 离 盆 侧 筋 膜 ( 其 中 包 含 神 经 血 管 束 ), 在 尿 道 与 盆 侧 筋 膜 之 间 分 开 后 提 起 尿 道, 横 行 切 断 5 前 列 腺 后 方 与 直 肠 前 壁 的 间 隙 用 手 指 沿 前 列 腺 后 表 面 钝 性 分 离, 间 隙 扩 大 后, 用 直 角 钳 沿 两 侧 将 盆 侧 筋 膜 从 前 列 腺 后 包 膜 上 剥 离, 一 直 向 前 分 至 包 含 神 经 血 管 束 的 筋 膜 完 全 避 开 后 予 以 切 开 供 应 前 列 腺 的 神 经 血 管 侧 束 是 由 神 经 血 管 束 上 发 出, 尽 量 靠 近 前 列 腺 结 扎 切 断 侧 索, 这 样 就 避 免 损 伤 神 经 血 管 束 由 于 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 大 多 数 病 人 均 发 生 勃 起 功 能 障 碍, 发 生 率 可 高 达 90% 因 此 许 多 前 列 腺 癌 病 人 都 不 愿 采 用 手 术 治 疗 保 留 神 经 血 管 束 大 大 减 少 了 术 后 勃 起 功 能 障 碍 的 发 生 率 6 在 前 列 腺 上 方 切 开 膀 胱 前 壁 在 双 输 尿 管 口 远 侧 1.0~1.5 cm 处 横 断 膀 胱 用 剪 刀 将 精 囊 与 其 前 方 的 膀 胱 和 后 方 的 直 肠 完 全 分 离 结 扎 并 切 断 双 输 精 管, 将 前 列 腺 精 囊 及 邻 近 的 膀 胱 颈 整 块 切 除 7 关 闭 膀 胱 颈 部 过 大 缺 口, 于 远 端 尿 道 的 点 处 各 缝 1 针 与 膀 胱 颈 部 吻 合 以 往 报 道 前 列 腺 癌 根 治 术 后 尿 失 禁 发 生 率 在 50% 以 上, 现 认 为 只 要 术 中 注 意 保 留 前 列 腺 尖 部 以 远 的 膜 部 尿 道, 掌 握 膀 胱 颈 与 尿 道 的 吻 合 技 术, 避 免 外 括 约 肌 受 到 紧 张 牵 拉, 永 久 性 尿 失 禁 是 可 以 避 免 的 (2) 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 (TURP): 主 要 用 于 缓 解 因 前 列 腺 癌 引 起 的 膀 胱 颈 梗 阻 症 状 由 于 97% 的 前 列 腺 癌 位 于 外 周 带, 而 且 早 期 即 可 发 生 包 膜 浸 润,TURP 只 能 切 除 部 分 前 列 腺 组 织 或 癌 组 织 因 此, 它 不 是 彻 底 性 手 术 方 式 但 它 能 够 缓 解 病 情, 提 高 晚 期 前 列 腺 癌 病 人 的 生 存 质 量 目 前 认 为,TURP 是 减 轻 前 列 腺 癌 引 起 膀 胱 颈 梗 阻 的 最 佳 手 术 适 用 于 C 期 以 上 前 列 腺 癌, 属 于 姑 息 性 手 术 手 术 要 求 :1 由 于 前 列 腺 包 膜 常 被 浸 润, 电 切 时 已 无 明 显 界 限 可 辨 认, 容 易 造 成 穿 孔 因 此,TURP 时 只 需 切 除 部 分 前 列 腺 组 织 或 癌 组 织, 建 立 宽 敞 通 道 以 解 除 梗 阻, 使 病 人 能 通 畅 排 尿 即 可, 而 不 需 要 切 除 过 多 前 列 腺 组 织 2 前 列 腺 癌 浸 润 精 囊 和 外 括 约 肌 后, 局 部 解 剖 标 志 模 糊 不 清, 电 切 时 有 可 能 将 精 囊 及 部 分 括 约 肌 切 除, 故 术 后 易 发 生 尿 失 禁

14 (3) 双 侧 睾 丸 切 除 术 : 又 属 内 分 泌 治 疗, 主 要 用 于 治 疗 晚 期 前 列 腺 癌 其 缺 点 是 不 能 消 除 来 自 肾 上 腺 的 雄 激 素, 某 些 病 人 在 心 理 和 精 神 上 亦 不 能 接 受 睾 丸 切 除 双 侧 睾 丸 切 除 术 只 对 雄 激 素 依 赖 性 前 列 腺 癌 有 效, 对 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 无 效 3. 放 射 治 疗 在 临 床 上 主 要 用 于 术 后 的 辅 助 性 治 疗 及 晚 期 前 列 腺 癌 的 姑 息 性 治 疗 为 了 减 少 并 发 症, 一 般 在 TURP 术 后 4 周 根 治 手 术 后 6 周 开 始 放 射 治 疗 如 果 病 人 有 肠 道 炎 症 糖 尿 病 血 管 并 发 症 不 应 做 放 射 治 疗 4. 内 分 泌 治 疗 适 用 于 雄 激 素 依 赖 性 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 围 绕 着 雄 激 素 产 生 的 下 丘 脑 - 垂 体 - 睾 丸 这 个 性 腺 轴 进 行 阻 断 这 个 环 节 的 任 何 一 步 均 可 消 除 雄 激 素 对 前 列 腺 癌 的 影 响 内 分 泌 治 疗 有 睾 丸 切 除 和 药 物 治 疗 两 种 方 法 药 物 治 疗 分 为 :1 内 分 泌 轴 阻 断 治 疗 ;2 雄 激 素 受 体 拮 抗 药 ;3 直 接 抑 制 雄 激 素 合 成 (1) 内 分 泌 性 腺 轴 阻 断 药 : 1 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物 (LHRH-A):LHRH-A 的 蛋 白 质 结 构 同 LHRH 相 似, 并 同 位 于 垂 体 性 腺 细 胞 质 膜 上 的 LHRH 受 体 高 度 亲 合,LHRH-A 比 人 体 产 生 的 LHRH 作 用 强 100 倍, 强 烈 的 刺 激 可 使 腺 垂 体 的 LHRH 受 体 下 降 调 节, 垂 体 接 受 LHRH 的 刺 激 下 降, 致 使 垂 体 分 泌 的 LH 减 少 睾 酮 的 合 成 减 少, 最 终 可 使 睾 酮 下 降 至 去 势 水 平, 故 亦 称 药 物 去 势 刚 开 始 应 用 LHRH-A 时, 由 于 它 能 刺 激 腺 垂 体 的 LHRH 受 体, 分 泌 LH 使 睾 丸 短 暂 产 生 更 多 的 睾 酮, 故 可 使 前 列 腺 癌 进 一 步 加 重, 对 已 有 脊 柱 转 移 病 理 性 骨 折 及 有 膀 胱 颈 梗 阻 的 病 人 可 产 生 一 定 的 危 险 性, 故 主 张 开 始 应 用 与 抗 雄 激 素 药 ( 如 氟 他 胺 ) 合 用 2 周 A. 亮 丙 瑞 林 ( 醋 酸 亮 丙 瑞 林 )(leuprolide acetate): 针 剂,3.75mg/ 支, 每 4 周 腹 部 皮 下 注 射 1 支 B. 醋 酸 性 瑞 林 (goserelin acetate): 针 剂,3.6mg/ 支, 每 4 周 在 腹 部 皮 下 注 射 1 支 2 雌 激 素 类 : 可 对 抗 前 列 腺 上 皮 细 胞 的 过 度 生 长, 其 作 用 机 制 一 般 认 为 雌 激 素 对 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 起 负 反 馈 作 用, 可 抑 制 腺 垂 体 释 放 LH 和 睾 酮 的 合 成, 从 而 消 除 睾 丸 产 生 的 雄 激 素 对 前 列 腺 的 刺 激 A. 己 烯 雌 酚 (diethylstilbestrol): 片 剂,1mg/d

15 B. 聚 磷 酸 雌 二 醇 (polyestradiol phosphate): 长 效 针 剂, 肌 注,160mg/ 次,1 次 / 月 C. 炔 雌 醇 (ethinylestradiol): 片 剂, 效 力 比 己 烯 雌 酚 强 20 倍,0.05~ 0.5mg/ 次,3~4 次 /d 3 孕 激 素 类 : 有 双 重 作 用, 抑 制 垂 体 释 放 LH, 降 低 睾 酮 水 平 及 竞 争 性 阻 断 细 胞 内 雄 激 素 受 体 位 点, 属 类 固 醇 类 阻 断 雄 激 素 受 体 位 点 抗 雄 激 素 类 药 A. 醋 酸 甲 地 孕 酮 (megestrol acetate): 口 服,4mg/ 次,2 次 /d B. 环 丙 孕 酮 醋 酸 酯 (cyproterone acetate): 口 服,100mg/ 次,2 次 /d C. 氯 地 孕 酮 (chlormadinone acetate): 口 服,100mg/d,3 个 月 后 改 维 持 量 50mg/d (2) 雄 激 素 受 体 拮 抗 药 : 阻 断 雄 激 素 受 体 除 孕 激 素 类 外, 还 有 非 类 固 醇 类 阻 断 雄 激 素 受 体 位 点 抗 雄 激 素 药 1 氟 他 胺 (flutamide): 与 前 列 腺 细 胞 核 特 异 DNA 位 点 上 的 DHT 和 睾 酮 受 体 蛋 白 质 竞 争 结 合 口 服 250mg/ 次,3 次 /d 2 尼 鲁 米 特 (nilutamide): 口 服 诱 导 剂 量 300mg/d, 连 服 4 周, 然 后 改 成 维 持 量 150mg/d 3 比 卡 鲁 胺 (bicalutamide): 口 服 50mg/ 次,1 次 /d (3) 直 接 抑 制 雄 激 素 合 成 药 : 酮 康 唑 (ketoconazole) 为 一 种 抗 真 菌 药, 小 剂 量 不 引 起 雄 激 素 变 化, 大 剂 量 可 抑 制 睾 丸 和 肾 上 腺 激 素 的 合 成 口 服 200~ 400mg,4 次 /d 5. 化 学 治 疗 目 前 尚 无 对 前 列 腺 癌 有 肯 定 疗 效 的 化 学 治 疗 药 物 前 列 腺 癌 被 视 为 化 学 治 疗 抗 拒 肿 瘤 雌 莫 司 汀 ( 磷 酸 雌 二 醇 氮 芥 ) 是 具 有 内 分 泌 治 疗 和 化 学 治 疗 双 重 作 用 的 药 物, 在 晚 期 转 移 癌 中 有 延 缓 其 发 展 的 作 用, 但 只 用 于 其 他 治 疗 无 效 的 晚 期 肿 瘤 病 人 6. 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 的 治 疗 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 (AIPC) 是 指 没 有 雄 激 素 的 情 况 下 继 续 存 活 生 长 的 前 列 腺 癌, 见 于 内 分 泌 治 疗 失 败 或 根 本 对 内 分 泌 治 疗 没 有 反 应 的 情 况 AIPC 的 病 人 预 后 很 差, 伴 有 转 移 的 多 数 病 人 生 存 都 不 超 过 2 年 可 以 肯 定 地 说 正 是 由 于 AIPC 的 存 在 才 严 重 影 响 了 前 列 腺 癌 病 人 的 预 后

16 在 临 床 上 治 疗 前 列 腺 癌 时 发 现, 抗 雄 激 素 治 疗 对 病 人 来 说 只 是 一 种 拖 延 的 治 疗 办 法 因 为 病 人 体 内 会 有 对 雄 激 素 不 敏 感 的 癌 细 胞 出 现 病 人 由 雄 激 素 依 赖 状 态 转 为 雄 激 素 非 依 赖 状 态 几 乎 每 一 个 前 列 腺 癌 病 人 都 可 能 会 遭 遇 到 这 样 的 命 运 其 中 最 大 的 原 因 是 因 为 那 些 对 雄 激 素 不 敏 感 的 癌 细 胞, 经 过 多 次 的 基 因 突 变 后 已 得 到 在 缺 乏 雄 激 素 的 环 境 中 可 以 继 续 生 长 的 能 力 对 于 一 个 新 发 现 的 未 经 治 疗 的 前 列 腺 癌 病 人 判 断 其 所 患 是 否 是 AIPC 非 常 困 难, 正 因 为 他 还 没 有 接 受 内 分 泌 治 疗, 所 以 我 们 不 知 道 他 对 雄 激 素 剥 夺 后 是 否 有 良 好 的 反 应 为 此 美 国 得 克 萨 斯 大 学 的 研 究 人 员 对 AIPC 病 人 作 了 严 格 的 定 义 :1 血 清 睾 酮 的 水 平 必 须 达 到 去 势 后 的 水 平 ;2 在 这 样 的 睾 酮 水 平 下 维 持 6 个 月 后 仍 有 肿 瘤 生 长 的 客 观 证 据, 如 前 列 腺 癌 有 新 的 转 移 灶 出 现 或 前 列 腺 并 不 缩 小 满 足 上 述 两 个 条 件 的 病 人 才 被 认 定 是 AIPC 病 人 因 此 可 以 看 出 病 人 首 先 必 须 接 受 内 分 泌 治 疗 6 个 月 才 有 评 判 的 资 格 AIPC 的 治 疗 有 下 述 方 法 可 供 选 择 (1) 化 学 治 疗 : 单 独 化 学 治 疗 不 可 能 治 愈 原 发 灶, 辅 助 化 学 治 疗 可 延 长 病 人 的 生 存 期, 有 效 率 在 20%~40% 研 究 表 明, 前 列 腺 癌 最 敏 感 的 药 物 是 环 磷 酰 胺, 其 他 化 学 治 疗 药 物 有 顺 铂 氟 尿 嘧 啶 长 春 碱 多 柔 比 星 和 丝 裂 霉 素 等 雌 莫 司 汀 ( 磷 酸 雌 二 醇 氮 芥 ) 疗 效 优 于 一 般 化 学 治 疗 药 物, 且 毒 性 大 为 降 低 雌 莫 司 汀 与 长 春 碱 的 联 合 应 用 可 使 30%~50% 病 人 反 应 良 好,PSA 下 降 50% 以 上, 是 当 今 比 较 有 效 的 治 疗 方 案 (2) 苏 拉 明 : 是 一 种 合 成 聚 阴 离 子 化 合 物, 其 治 疗 激 素 抗 拒 的 前 列 腺 癌 显 示 出 相 当 活 性 治 疗 时 开 始 350 mg/(m d), 连 续 监 测 血 浆 水 平, 当 达 到 250~ 300 mm/l 时 应 停 止 使 用 然 后 再 隔 8 周 反 复 治 疗 此 外, 根 据 其 抗 肾 上 腺 皮 质 激 素 特 征, 所 有 病 人 应 给 予 20~30 mg/d 的 氢 化 可 的 松 毒 性 作 用 主 要 有 感 染 血 小 板 减 少 白 细 胞 减 少 周 围 神 经 病 变 等 (3) 基 因 治 疗 : 寻 求 新 的 有 效 方 法 治 疗 前 列 腺 癌 特 别 是 难 治 性 及 晚 期 转 移 病 人 成 为 泌 尿 外 科 的 迫 切 任 务 之 一 近 些 年 来, 随 着 DNA 重 组 技 术 的 进 步 以 及 对 肿 瘤 发 生 发 展 分 子 机 制 的 逐 步 阐 明, 应 用 基 因 转 移 技 术 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 研 究 已 取 得 了 长 足 的 进 步 基 因 转 移 治 疗 肿 瘤 的 基 本 原 理 是 将 一 种 或 数 种 外 源 基 因 经 载 体 导 入 肿 瘤 细 胞, 改 变 细 胞 的 恶 性 增 生 表 型, 加 速 肿 瘤 细 胞 的 死 亡 因 此, 治 疗 性 外 源 基

17 因 载 体 和 接 受 细 胞 是 基 因 治 疗 3 个 基 本 组 成 部 分, 在 具 体 实 施 前 须 精 心 选 择 目 前 在 前 列 腺 癌 等 泌 尿 系 统 恶 性 肿 瘤 的 基 因 治 疗 中, 最 常 用 的 载 体 为 反 转 录 病 毒, 其 次 为 腺 病 毒 载 体 转 基 因 治 疗 前 列 腺 癌 的 实 验 研 究 的 重 大 进 展 之 一 是 发 现 并 克 隆 了 前 列 腺 特 异 抗 原 启 动 子 基 因 (PSA-P) 含 有 PSA-P 和 某 种 细 胞 因 子 基 因 的 表 达 性 腺 病 毒 载 体 进 入 体 内 后, 在 PSA-P 的 导 向 下, 可 选 择 性 进 入 前 列 腺 癌 细 胞 的 基 因 中, 这 种 定 向 载 体 使 基 因 治 疗 变 得 简 单 易 行, 通 过 静 注 外 源 基 因 即 可 定 向 导 入 靶 细 胞, 为 基 因 治 疗 前 列 腺 癌 的 临 床 推 广 应 用 作 出 了 重 要 贡 献 预 后 自 1988 年 PSA 检 测 运 用 到 临 床 后, 早 期 前 列 腺 癌 ( 局 限 性 病 变 ) 的 检 出 率 显 著 增 加, 同 时 区 域 性 或 远 处 转 移 的 病 变 发 病 率 持 续 下 降 诊 断 时 年 龄 小 于 70 岁 的 由 1986 年 的 38% 上 升 到 目 前 的 47%, 根 治 性 前 列 腺 切 除 的 比 例 由 10% 上 升 到 29% 局 限 于 前 列 腺 的 肿 瘤 患 者,83% 有 10 年 的 肿 瘤 特 异 生 存 率 其 中 分 化 好 的 肿 瘤,10 年 肿 瘤 特 异 生 存 率 根 治 性 切 除 为 94%, 放 疗 为 90%; 高 级 别 的 肿 瘤, 根 治 性 切 除 的 10 年 肿 瘤 特 异 生 存 率 为 67%, 放 疗 为 53% 内 分 泌 治 疗 的 局 限 性 前 列 腺 癌, 肿 瘤 特 异 10 年 生 存 率 Ⅰ 级 为 81%,Ⅱ 级 为 58%,Ⅲ 级 为 26%, 与 病 理 分 级 明 显 相 关 诊 断 时 发 现 有 转 移 的 患 者, 中 位 生 存 期 为 2~3 年 PSA 已 成 为 判 断 疗 效 的 可 靠 指 标, 根 治 性 前 列 腺 癌 切 除 后 治 疗 效 果 最 好 PSA 应 降 至 0.2ng/ml 以 下, 睾 丸 切 除 理 想 PSA 应 降 至 0, 放 疗 PSA 应 降 至 0.5~ 1.0ng/ml 疾 病 的 进 展 与 PSA 的 升 高 密 切 相 关 预 防 前 列 腺 癌 主 要 有 以 下 预 防 措 施 : 1. 普 查 目 前 普 遍 接 受 的 有 效 方 法 是 用 直 肠 指 检 加 血 清 PSA 浓 度 测 定 用 血 清 PSA 水 平 检 测 40~45 岁 以 上 男 性 公 民, 并 每 年 随 访 测 定 一 次 这 一 普 查 方 法 经 济 有 效, 如 PSA 超 过 4.0ng/ml 再 做 直 肠 指 检 或 超 声 波 检 查, 如 果 阳 性 或 可 疑 再 做 针 刺 活 检 这 一 方 法 能 十 分 有 效 地 查 出 早 期 局 限 性 前 列 腺 癌 瑞 典 的 一 个 人 群 为 基 点 的 普 查 发 现 从 血 清 PSA 浓 度 增 加 高 于 3ng/ml 到 临 床 诊 断 为 前 列 腺 癌 的 时 间 跨 度 为 7 年 因 此 对 人 群 做 PSA 普 查 可 以 早 期 诊 断 前 列 腺 癌 并 早 期 治 疗 因 为 PSA 血 浓 度 随 年 龄 的 增 加 而 增 加, 日 本 Gunma 大 学 医 学 院 的 研

18 究 发 现 60~64 岁,65~69 岁,70~74 岁,75~79 岁 及 80 岁 以 上 男 性 的 血 PSA 年 龄 纠 正 的 正 常 值 高 限 应 分 别 为 3.0,3.5,4.0 和 7.0ng/ml 这 些 正 常 值 范 围 的 敏 感 性 特 异 性 及 有 效 率 分 别 为 92.4%,91.2% 和 84.3% 奥 地 利 的 研 究 45~ 49 岁 及 50~59 岁 男 性 血 清 PSA 浓 度 正 常 高 限 分 别 为 2.5ng/ml 和 3.5ng/ml 不 少 研 究 对 于 血 清 PSA 4.0~10ng/ml 者 可 以 用 游 离 PSA 百 分 数 来 增 加 PSA 测 定 的 敏 感 性 一 般 来 说 游 离 PSA 增 加 见 于 前 列 腺 良 性 增 生, 游 离 PSA 在 前 列 腺 癌 病 人 中 则 减 少 因 此 如 果 游 离 PSA>25% 的 病 人 很 可 能 ( 小 于 10% 的 概 率 ) 没 有 前 列 腺 癌, 如 果 <10%, 病 人 则 很 有 可 能 (60%~80% 的 概 率 ) 患 有 前 列 腺 癌, 这 个 时 候 做 前 列 腺 活 检 就 很 有 意 义 2. 避 免 危 险 因 素 这 方 面 很 难 做 到 因 为 明 确 的 危 险 因 素 有 多 种, 遗 传 年 龄 等 是 无 法 避 免 的, 但 是 潜 在 的 环 境 危 险 因 子 如 高 脂 饮 食 镉 除 草 剂 及 其 他 未 能 确 定 的 因 子 则 可 能 避 免 现 已 知 大 约 60% 的 致 前 列 腺 癌 的 因 素 来 自 生 存 环 境 来 自 瑞 典 研 究 表 明 职 业 因 素 与 前 列 腺 癌 有 关, 有 统 计 学 上 显 著 危 险 性 的 职 业 为 农 业 相 关 的 工 业 性 制 皂 和 香 水 及 皮 革 工 业, 所 以 农 民 制 革 工 人 和 这 些 行 业 的 管 理 工 作 人 员 均 有 显 著 的 发 病 率 增 加 此 外 接 触 化 学 药 品 除 草 剂 化 肥 的 人 员 均 增 加 前 列 腺 癌 的 危 险 据 新 西 兰 的 报 道, 食 物 中 含 有 抗 氧 化 物 的 鱼 油 能 保 护 并 降 低 前 列 腺 癌 的 危 险 台 湾 报 道 饮 水 中 的 镁 含 量 能 预 防 前 列 腺 癌 另 外 坚 持 低 脂 肪 饮 食 多 食 富 含 植 物 蛋 白 的 大 豆 类 食 物 长 期 饮 用 中 国 绿 茶 适 当 提 高 饮 食 中 微 量 元 素 硒 和 维 生 素 E 的 含 量 等 措 施 也 可 以 预 防 前 列 腺 癌 的 发 生 3. 化 学 预 防 根 据 药 物 的 干 涉 方 式 化 学 预 防 可 分 为 以 下 几 种 主 要 类 别, 如 肿 瘤 发 生 抑 制 剂 抗 肿 瘤 生 长 的 药 物 以 及 肿 瘤 进 展 抑 制 剂 等 由 于 前 列 腺 癌 的 发 生 发 展 是 一 个 长 期 的 过 程, 因 此 我 们 可 以 用 药 对 前 列 腺 癌 的 发 生 和 发 展 进 行 化 学 预 防 或 药 物 抑 制 例 如 非 那 甾 胺 可 以 抑 制 睾 酮 转 变 成 对 前 列 腺 作 用 大 的 活 性 物 双 氢 睾 酮, 因 此 其 有 可 能 抑 制 睾 酮 对 前 列 腺 癌 细 胞 的 促 生 长 作 用, 目 前 这 一 作 用 仍 在 临 床 研 究 观 察 中, 有 待 证 实 其 他 药 物 如 视 黄 醛 等 具 有 促 进 细 胞 分 化 抗 肿 瘤 进 展 的 作 用, 也 正 在 临 床 研 究 中, 有 可 能 成 为 潜 在 的 化 学 预 防 用 药