神经系统疾病

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1 吉 林 大 学 教 师 教 案 (2009~2010 学 年 第 2 学 期 ) 课 程 名 称 : 病 理 学 年 级 :2008 级 五 年 制 教 研 室 : 病 理 学 教 研 室 任 课 教 师 : 王 悦 增 吉 林 大 学 教 务 处 制 1

2 教 案 课 程 名 称 : 病 理 学 授 课 教 师 王 悦 增 授 课 对 象 2008 级 五 年 制 授 课 时 间 6.3(1-2 节 ) 6.8(1-2 节 ) 授 课 题 目 神 经 系 统 疾 病 课 型 理 论 课 使 用 教 具 多 媒 体 教 学 目 的 教 学 重 点 和 理 解 流 脑 和 乙 脑 的 病 因 传 播 途 径 及 发 病 机 制, 掌 握 流 脑 和 乙 脑 的 病 理 变 化 及 与 临 床 联 系 重 点 为 流 脑 和 乙 脑 的 病 理 变 化 难 点 参 考 教 材 病 理 学 科 学 出 版 社 传 染 病 学 Basic Pathology Essential Pathology 教 学 内 容 神 经 系 统 疾 病 的 基 本 病 变 神 经 元 及 其 神 经 纤 维 的 基 本 病 变 神 经 胶 质 细 胞 的 基 本 病 变 中 枢 神 经 系 统 疾 病 常 见 并 发 症 颅 内 压 升 高 及 脑 疝 形 成 脑 水 肿 脑 积 水 中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 细 菌 性 疾 病 病 毒 性 疾 病 时 间 分 配 及 备 注 10 分 钟 15 分 钟 10 分 钟 5 分 钟 5 分 钟 20 分 钟 25 分 钟 2

3 板 书 设 计 重 点 掌 握 流 脑 乙 脑 的 病 理 变 化 及 其 与 结 脑 的 鉴 别 课 后 流 脑 和 乙 脑 病 理 变 化 联 系 总 论 炎 症 和 坏 死 类 型 内 容 讲 解, 结 合 多 媒 体 图 片 使 学 生 们 有 更 深 的 认 识 小 结 授 课 教 师 姓 名 : 王 悦 增 3

4 第 十 四 章 神 经 系 统 疾 病 神 经 系 统 疾 病 的 基 本 病 变 神 经 元 及 其 神 经 纤 维 的 基 本 病 变 神 经 胶 质 细 胞 的 基 本 病 变 中 枢 神 经 系 统 疾 病 常 见 并 发 症 颅 内 压 升 高 及 脑 疝 形 成 脑 水 肿 脑 积 水 中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 细 菌 性 疾 病 病 毒 性 疾 病 海 绵 状 脑 病 神 经 系 统 变 性 疾 病 Alzheimer 病 Parkinson 病 缺 氧 与 脑 血 管 病 缺 血 性 脑 病 阻 塞 性 脑 血 管 病 脑 出 血 神 经 系 统 肿 瘤 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 外 周 神 经 肿 瘤 转 移 性 肿 瘤 神 经 系 统 的 结 构 和 功 能 与 全 身 各 器 官 密 切 相 关 神 经 系 统 病 变 可 导 致 相 应 支 配 部 位 的 功 能 障 碍 和 病 变 ; 而 其 他 系 统 的 疾 病 也 可 以 影 响 神 经 系 统 的 功 能, 如 机 体 的 失 血 缺 氧 窒 息 和 心 脏 骤 停 可 导 致 缺 血 性 脑 病 脑 水 肿 脑 疝 进 而 危 及 生 命 体 循 环 内 脱 落 的 栓 子 可 导 致 脑 栓 塞 和 脑 梗 死 神 经 系 统 除 了 可 出 现 其 他 器 官 共 有 的 病 变 如 血 液 循 环 障 碍 炎 症 肿 瘤 外, 还 可 有 其 特 殊 的 病 变, 如 : 神 经 元 的 变 性 疾 病 海 绵 状 脑 病 以 及 脱 髓 鞘 疾 病 精 神 病 则 是 目 前 对 之 了 解 最 少 的 疾 病 神 经 系 统 的 畸 形 发 生 率 远 高 于 其 他 器 官 系 统, 严 重 的 畸 形 常 导 致 流 产 或 胎 死 宫 内 神 经 系 统 在 解 剖 和 生 理 上 的 某 些 特 殊 性, 使 其 在 病 理 学 方 面 具 有 与 其 他 实 质 性 器 官 ( 如 肝 肾 ) 不 同 的 特 点 :1 病 变 定 位 与 功 能 障 碍 之 间 关 系 密 切, 例 如 一 侧 大 脑 基 底 节 的 病 变 可 引 起 对 侧 肢 体 偏 瘫, 临 床 上 可 据 此 做 出 病 变 的 定 位 诊 断 ;2 相 同 的 病 变 发 生 在 不 同 的 部 位, 可 出 现 不 同 的 临 床 表 现 和 后 果, 如 额 叶 前 皮 质 区 ( 联 络 区 ) 的 小 梗 死 灶 可 不 产 生 任 何 症 状, 但 若 发 生 在 延 髓 则 可 导 致 严 重 的 后 果, 甚 至 致 命 ;3 不 同 性 质 的 病 变 可 导 致 相 同 的 后 果, 如 颅 内 出 血 炎 症 及 肿 瘤 均 可 引 起 颅 内 压 升 高 ;4 除 了 一 些 共 性 的 病 变 ( 如 损 伤 血 液 循 环 障 碍 炎 症 及 肿 瘤 等 ) 外, 常 见 一 些 颅 外 器 官 所 不 具 有 的 特 殊 病 变 表 现, 对 各 种 致 病 因 子 的 病 理 反 应 较 为 刻 板, 如 神 经 元 变 性 坏 死 髓 鞘 的 脱 失 胶 质 细 胞 增 生 和 肥 4

5 大 等 ; 而 同 一 病 变 可 出 现 在 许 多 不 同 的 疾 病 中, 例 如 炎 症 渗 出 过 程 往 往 表 现 为 血 管 套 的 形 成 ;5 免 疫 特 点 在 于 颅 内 没 有 固 有 的 淋 巴 组 织 和 淋 巴 管, 免 疫 活 性 T B 细 胞 均 来 自 血 液 循 环 ;6 某 些 解 剖 生 理 特 征 具 有 双 重 影 响, 如 颅 骨 虽 有 保 护 作 用, 却 也 是 引 发 颅 内 压 升 高 脑 疝 形 成 的 重 要 条 件 由 血 - 脑 屏 障 和 血 管 周 围 间 隙 (Virchow-Robin 间 隙,VR 间 隙 ) 不 仅 构 成 一 条 天 然 防 线, 并 在 一 定 程 度 上 限 制 了 炎 症 反 应 向 脑 实 质 扩 展, 但 也 影 响 某 些 药 物 进 入 脑 内 发 挥 作 用 ;7 颅 外 器 官 的 恶 性 肿 瘤 常 可 发 生 脑 转 移, 但 颅 内 原 发 性 恶 性 肿 瘤 则 极 少 转 移 至 颅 外 第 一 节 神 经 系 统 疾 病 的 基 本 病 变 神 经 系 统 结 构 精 巧 而 复 杂, 据 估 计 约 半 数 或 半 数 以 上 的 人 类 基 因 具 神 经 系 统 特 异 性 神 经 系 统 由 神 经 元 胶 质 细 胞 ( 包 括 星 形 胶 质 细 胞 少 突 胶 质 细 胞 室 管 膜 细 胞 ) 小 胶 质 细 胞 脑 膜 的 组 成 细 胞 以 及 血 管 所 组 成 一 神 经 元 及 其 神 经 纤 维 的 基 本 病 变 神 经 元 (neuron) 是 中 枢 神 经 系 统 的 基 本 结 构 和 功 能 单 位, 是 机 体 中 结 构 和 功 能 最 复 杂 最 特 殊 的 一 类 细 胞, 对 缺 血 缺 氧 感 染 和 中 毒 等 极 为 敏 感 神 经 元 的 体 积 和 胞 体 形 状 可 有 很 大 的 差 异, 但 绝 大 多 数 神 经 元 ( 除 小 脑 颗 粒 细 胞 外 ) 都 有 一 个 体 积 较 大 的 核, 核 仁 明 显, 丰 富 的 常 染 色 质 使 细 胞 核 在 光 镜 下 显 得 较 为 透 亮 胞 质 内 有 丰 富 的 粗 面 内 质 网 一 些 大 型 的 神 经 元 ( 如 脊 髓 前 角 的 运 动 神 经 元 ) 的 粗 面 内 质 网 可 用 Nissel 染 色 显 示, 在 光 镜 下 呈 灰 蓝 色 斑 块 状, 称 为 尼 氏 小 体 (Nissel body, 又 称 虎 斑 小 体 ) 神 经 元 的 这 些 形 态 特 征 提 示 神 经 元 具 有 旺 盛 的 代 谢, 尤 其 是 旺 盛 的 合 成 代 谢 ( 一 ) 神 经 元 的 基 本 病 变 神 经 元 的 基 本 病 变 包 括 神 经 元 急 性 坏 死 单 纯 性 神 经 元 萎 缩 中 央 性 尼 氏 小 体 溶 解 包 含 体 形 成 神 经 原 纤 维 变 性 1. 神 经 元 急 性 坏 死 神 经 元 急 性 坏 死 又 称 红 色 神 经 元 (red neuron), 为 急 性 缺 血 缺 氧 感 染 和 中 毒 等 引 起 的 神 经 元 的 凝 固 性 坏 死 形 态 学 表 现 为 神 经 元 核 固 缩, 胞 体 缩 小 变 形, 胞 质 尼 氏 小 体 (Nissl body) 消 失,HE 染 色 胞 质 呈 深 红 染, 因 此 称 红 色 神 经 元 ( 图 14-1) 神 经 细 胞 坏 死 后 细 胞 核 溶 解 消 失, 胞 浆 淡 染, 残 留 的 细 胞 轮 廓 或 痕 迹 称 为 鬼 影 细 胞 (ghost cell) 由 缺 血 引 起 的 红 色 神 经 元 最 常 见 于 大 脑 皮 质 的 锥 体 细 胞 和 小 脑 Purkinje 细 胞 2. 单 纯 性 神 经 元 萎 缩 (simple neuronal atrophy) 单 纯 性 神 经 元 萎 缩 多 见 于 病 情 缓 慢 进 展, 病 程 较 长 的 变 性 疾 病 ( 如 多 系 统 萎 缩, 肌 萎 缩 性 侧 索 硬 化 ) 神 经 元 呈 慢 性 渐 5

6 图 14-1 红 色 神 经 元 进 性 变 性 和 死 亡 特 征 性 表 现 为 神 经 元 胞 体 及 胞 核 固 缩 消 失, 无 明 显 的 尼 氏 小 体 溶 解, 一 般 不 伴 有 炎 症 反 应 病 变 早 期 此 类 神 经 元 的 丢 失 很 难 被 察 觉 晚 期 局 部 伴 有 明 显 胶 质 细 胞 增 生, 提 示 该 处 曾 经 有 神 经 元 的 存 在 病 变 常 选 择 性 累 及 一 个 和 多 个 功 能 相 关 的 系 统 上 游 神 经 元 变 性 坏 死, 使 下 游 神 经 元 缺 乏 经 突 触 传 入 的 讯 号 而 处 于 被 剥 夺 的 孤 立 的 状 态, 最 终 导 致 该 下 游 神 经 元 变 性 萎 缩, 此 种 现 象 称 为 跨 突 触 变 性 如 视 网 膜 的 视 锥 细 胞 和 视 杆 细 胞 需 在 外 侧 膝 状 体 中 将 神 经 冲 动 经 突 触 传 递 给 膝 状 体 的 神 经 元, 如 果 视 网 膜 的 病 变 使 信 号 输 入 减 少 或 缺 如, 将 导 致 外 侧 膝 状 体 相 应 的 神 经 元 变 性 萎 缩 3. 中 央 性 尼 氏 小 体 溶 解 (central chromatolysis) 轴 突 损 伤 病 毒 感 染 缺 氧 维 生 素 B 缺 乏 等 原 因 可 引 起 中 央 性 尼 氏 小 体 溶 解 表 现 为 神 经 元 胞 体 肿 胀 变 圆 核 偏 位, 胞 质 中 央 尼 氏 小 体 崩 解, 进 而 溶 解 消 失, 或 仅 在 细 胞 周 边 区 ( 胞 膜 下 ) 有 少 量 残 留, 胞 质 呈 苍 白 均 质 状 染 色 ( 图 14-2) 此 改 变 由 粗 面 内 质 网 脱 颗 粒 所 致, 由 于 游 离 核 糖 体 使 神 经 元 蛋 白 质 合 成 代 谢 大 大 增 强, 因 此 早 期 病 变 可 逆, 具 有 代 偿 意 义 ; 但 是 如 果 病 因 长 期 存 在, 可 导 致 神 经 元 死 亡 4. 包 含 体 形 成 神 经 元 胞 质 或 胞 核 内 包 含 体 可 见 于 某 些 病 毒 感 染 和 变 性 疾 病, 其 形 态 大 小 和 着 色 不 同, 分 布 部 位 也 有 一 定 规 律, 如 Parkinson 病 ( 震 颤 性 麻 痹 ) 患 者 黑 质 神 经 元 胞 质 中 的 Lewy 小 体 ( 图 14-3); 病 毒 包 含 体 可 出 现 于 神 经 元 胞 质 内, 如 患 狂 犬 病 时 海 马 和 脑 皮 质 锥 体 细 胞 胞 质 中 的 Negri 小 体 ( 图 15-12), 该 小 体 具 有 诊 断 价 值 ; 巨 细 胞 病 毒 感 染 时 包 含 体 可 同 时 出 现 在 核 内 和 胞 质 内 此 外, 神 经 元 胞 质 中 出 现 脂 褐 素 包 含 体 多 见 于 老 年 人 有 时 这 种 包 含 体 可 占 据 神 经 元 胞 体 的 绝 大 部 分 和 全 身 其 他 组 织 一 样, 脂 褐 素 源 于 溶 酶 体 的 残 体 正 常 神 经 元 中 央 性 尼 氏 小 体 溶 解 消 失 Lewy 小 体 5. 神 经 原 纤 维 变 性 (neurofibrillary degeneration) 用 镀 银 染 色 法 在 Alzheimer 6

7 病 ( 老 年 性 痴 呆 ) 等 的 皮 层 神 经 元 细 胞 质 中 可 显 示 神 经 原 纤 维 变 粗, 并 在 胞 核 周 围 凝 结 卷 曲 呈 缠 结 状, 又 称 神 经 原 纤 维 缠 结 (neurofibrillary tangles, 图 14-4), 为 细 胞 骨 架 蛋 白 的 异 常 改 变 电 镜 下 为 直 径 7~l0nm 双 螺 旋 微 丝 成 分 这 是 神 经 元 趋 向 死 亡 的 一 种 标 志, 除 变 性 的 原 纤 维 外, 细 胞 其 余 部 分 最 终 消 失, 残 留 变 性 的 原 纤 维 常 聚 集 成 团, 引 起 胶 质 细 胞 反 应, 形 成 老 年 斑 (senile plaque) 神 经 原 纤 维 缠 结 ( 二 ) 神 经 纤 维 的 基 本 病 变 老 年 斑 1.Waller 变 性 (Wallerian degeneration) Waller 变 性 或 称 轴 突 反 应 是 中 枢 或 周 围 神 经 轴 索 被 损 伤 离 断 后, 轴 突 出 现 的 一 系 列 变 化, 整 个 过 程 包 括 三 个 阶 段 :1 轴 索 断 裂 崩 解, 即 远 端 和 部 分 近 端 的 轴 索 ( 包 括 其 所 属 髓 鞘 ) 发 生 变 性 崩 解 被 吞 噬 消 化 ;2 髓 鞘 崩 解 脱 失, 游 离 出 脂 滴, 苏 丹 Ⅲ 染 色 呈 阳 性 ;3 细 胞 增 生 反 应, 即 吞 噬 细 胞 增 生 吞 噬 崩 解 产 物 2. 脱 髓 鞘 (demyelination) Schwann 细 胞 变 性 或 髓 鞘 损 伤 导 致 髓 鞘 板 层 分 离 肿 胀 断 裂, 并 崩 解 成 脂 滴, 进 而 完 全 脱 失 称 脱 髓 鞘, 此 时 轴 索 相 对 保 留 随 着 病 情 的 发 展, 轴 索 可 出 现 继 发 性 损 伤 中 枢 神 经 系 统 具 有 有 限 的 髓 鞘 再 生 能 力 患 者 的 临 床 表 现 取 决 于 脱 髓 鞘 继 发 性 轴 索 损 伤 和 再 生 髓 鞘 的 程 度 脱 髓 鞘 可 发 生 在 脱 髓 鞘 疾 病, 称 原 发 性 脱 髓 鞘 创 伤 感 染 和 缺 氧 等 引 起 的 脱 髓 鞘 称 为 继 发 性 脱 髓 鞘 广 泛 轴 突 损 伤 常 由 剪 切 力 ( 如 车 祸 ) 所 致, 患 者 意 识 丧 失, 靠 医 疗 干 预 维 持 生 命 此 类 植 物 人 约 有 三 分 之 一 有 望 恢 复 知 觉 无 望 清 醒 的 患 者, 其 轴 突 损 伤 处 因 胶 质 瘢 痕 阻 隔 了 轴 索 的 再 生 使 意 识 无 法 恢 复 二 神 经 胶 质 细 胞 的 基 本 病 变 神 经 胶 质 细 胞 ( neuroglia ) 包 括 星 形 胶 质 细 胞 ( astrocyte ) 少 突 胶 质 细 胞 (oligodendrocyte) 和 室 管 膜 细 胞 (ependymal cell), 其 总 数 为 神 经 元 的 5 倍 ( 一 ) 星 形 胶 质 细 胞 (astrocyte) 的 基 本 病 变 星 形 胶 质 细 胞 具 有 广 泛 的 功 能, 除 了 对 神 经 元 及 其 突 触 的 支 持 作 用 外, 尚 具 有 供 能 解 毒 神 经 递 质 的 灭 活 维 持 细 胞 外 间 质 水 和 电 解 质 的 平 衡, 以 维 持 神 经 元 的 正 常 兴 奋 性 7

8 参 与 血 - 脑 屏 障 的 形 成 等 功 能 在 病 理 情 况 下 参 与 炎 症 过 程 和 损 伤 修 复 HE 染 色 仅 能 显 示 星 形 胶 质 细 胞 的 细 胞 核, 核 呈 圆 形 或 椭 圆 形 ( 直 径 约 10µm), 染 色 质 细 腻, 呈 淡 苏 木 素 染 色 任 何 损 伤 均 可 引 起 星 形 细 胞 的 反 应, 其 基 本 病 变 有 肿 胀 反 应 性 胶 质 化 包 含 体 形 成 等 1. 肿 胀 该 病 变 是 神 经 系 统 受 损 后 最 早 出 现 的 形 态 变 化 多 见 于 缺 氧 中 毒 低 血 糖 以 及 海 绵 状 脑 病 等 此 时, 星 形 胶 质 细 胞 核 明 显 增 大 染 色 质 疏 松 淡 染 如 损 伤 因 子 持 续 存 在, 肿 胀 的 星 形 胶 质 细 胞 核 可 逐 渐 皱 缩, 细 胞 死 亡 2. 反 应 性 胶 质 化 是 神 经 系 统 受 到 损 伤 后 的 修 复 反 应 表 现 为 星 形 胶 质 细 胞 的 增 生 和 肥 大, 其 胞 体 和 突 起 形 成 大 量 胶 质 纤 维, 最 后 成 为 胶 质 瘢 痕 与 纤 维 瘢 痕 的 不 同 之 处 在 于, 胶 质 瘢 痕 没 有 胶 原 纤 维 和 相 应 的 间 质 蛋 白, 故 机 械 强 度 较 弱 缺 氧 感 染 中 毒 及 低 血 糖 均 能 引 起 星 形 细 胞 增 生 如 缺 氧 导 致 Purkinje 细 胞 附 近 Bergmann 细 胞 ( 是 一 种 特 殊 的 星 形 胶 质 细 胞 ) 的 增 生 在 变 性 疾 病 中, 神 经 元 缺 失 导 致 星 形 胶 质 细 胞 增 生 3. 淀 粉 样 小 体 (corpora amylacea) 老 年 人 的 星 形 胶 质 细 胞 突 起 聚 集, 形 成 在 HE 染 色 中 呈 圆 形 向 心 性 层 状 排 列 的 嗜 碱 性 小 体, 称 为 淀 粉 样 小 体 多 见 于 星 形 胶 质 细 胞 突 起 丰 富 的 区 域 如 软 脑 膜 下 室 管 膜 下 和 血 管 周 围 4.Rosenthal 纤 维 (Rosenthal fiber) Rosenthal 纤 维 是 在 星 形 胶 质 细 胞 的 胞 质 和 突 起 中 形 成 的 一 种 均 质 性 毛 玻 璃 样 嗜 酸 性 小 体, 呈 圆 形 卵 圆 形 长 形 和 棒 状,PTAH 染 色 呈 红 色 至 紫 红 色 该 纤 维 是 因 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 (GFAP) 细 丝 变 异 而 形 成, 常 见 于 毛 细 胞 型 胶 质 细 胞 瘤 和 慢 性 非 肿 瘤 性 疾 病 中 胶 质 纤 维 增 生 区 ( 如 多 发 性 硬 化 ) ( 二 ) 少 突 胶 质 细 胞 的 基 本 病 变 中 枢 神 经 系 统 的 少 突 胶 质 细 胞 和 周 围 神 经 系 统 的 施 万 细 胞 的 主 要 功 能 是 形 成 髓 鞘, 它 们 圆 形 的 胞 核 在 HE 染 色 中 呈 均 匀 的 苏 木 素 染 色, 形 态 和 大 小 都 与 小 淋 巴 细 胞 相 仿 卫 星 现 象 (satellitosis) 在 白 质 和 周 围 神 经 两 种 细 胞 都 沿 轴 突 走 向, 数 个 细 胞 一 组 呈 线 状 纵 向 排 列 在 灰 质 中 1~2 个 少 突 胶 质 细 胞 常 分 布 于 单 个 神 经 元 周 围 如 果 一 个 神 经 元 由 5 个 或 5 个 以 上 少 突 胶 质 细 胞 围 绕 称 为 卫 星 现 象 ( 图 14-5), 此 现 象 与 神 经 元 的 损 害 程 度 和 时 间 无 明 确 的 关 系, 意 义 不 明, 可 能 与 神 经 营 养 有 关 少 突 胶 质 细 胞 病 变 表 现 为 脱 髓 鞘 ( 已 形 成 的 髓 鞘 脱 失 ) 和 白 质 营 养 不 良 ( 髓 鞘 形 成 不 良 ), 此 外 在 变 性 疾 病 如 多 系 统 萎 缩 中 少 突 胶 质 细 胞 胞 质 中 还 可 以 出 现 嗜 银 性 的 蛋 白 包 含 体 ( 三 ) 小 胶 质 细 胞 8

9 小 胶 质 细 胞 (microglia)) 属 单 核 巨 噬 细 胞 系 统, 并 不 是 真 正 的 胶 质 细 胞, 各 种 损 伤 均 可 导 致 其 快 速 活 化 常 见 的 病 变 有 : 1. 噬 神 经 细 胞 现 象 (neuronophagia) 是 指 坏 死 的 神 经 元 被 增 生 的 小 胶 质 细 胞 或 血 源 性 巨 噬 细 胞 包 围 吞 噬 ( 图 14-6), 例 如 乙 型 脑 炎 时, 大 脑 皮 质 神 经 元 被 吞 噬, 这 是 小 胶 质 细 胞 对 坏 死 神 经 元 的 一 种 反 应 2. 小 胶 质 细 胞 结 节 (microglial nodule) 中 枢 神 经 系 统 感 染, 尤 其 是 病 毒 性 脑 炎 时, 小 胶 质 细 胞 常 呈 弥 漫 性 或 局 灶 性 增 生, 后 者 聚 集 成 团, 形 成 小 胶 质 细 胞 结 节 ( 图 14-7), 又 称 胶 质 小 结 在 慢 性 损 害 性 疾 病 ( 如 神 经 梅 毒 ), 表 现 为 细 胞 增 生, 胞 体 变 窄, 胞 突 减 少 并 呈 双 极 杆 状 3. 格 子 细 胞 (gitter cell) 小 胶 质 细 胞 或 巨 噬 细 胞 吞 噬 神 经 组 织 崩 解 产 物 后, 胞 体 增 大, 胞 质 中 出 现 大 量 脂 质 小 滴,HE 染 色 呈 空 泡 状, 称 为 格 子 细 胞 或 泡 沫 细 胞, 苏 丹 Ⅲ 染 色 呈 阳 性 卫 星 现 象 噬 神 经 细 胞 现 象 小 胶 质 细 胞 结 节 ( 四 ) 室 管 膜 细 胞 的 基 本 病 变 室 管 膜 细 胞 呈 立 方 形 覆 盖 于 脑 室 系 统 内 面 各 种 致 病 因 素 均 可 引 起 局 部 室 管 膜 细 胞 丢 失, 由 室 管 膜 下 的 星 形 胶 质 细 胞 增 生, 充 填 缺 损, 形 成 众 多 向 脑 室 面 突 起 的 细 小 颗 粒, 称 为 颗 粒 性 室 管 膜 炎 (ependymal granulation) 病 毒 感 染 尤 其 是 巨 细 胞 病 毒 感 染 可 引 起 广 泛 室 管 膜 损 伤 残 留 的 室 管 膜 细 胞 内 可 出 现 病 毒 包 含 体 第 二 节 中 枢 神 经 系 统 疾 病 常 见 并 发 症 中 枢 神 经 系 统 疾 病 最 常 见 而 重 要 的 合 并 症 为 颅 内 压 升 高 脑 水 肿 和 脑 积 水, 其 中 脑 水 肿 和 脑 积 水 可 引 起 或 加 重 颅 内 压 升 高 三 者 可 合 并 发 生, 互 为 因 果, 后 果 严 重 可 导 致 死 亡 一 颅 内 压 升 高 及 脑 疝 形 成 ( 一 ) 颅 内 压 升 高 侧 卧 位 时 脑 脊 液 压 持 续 超 过 2kPa( 正 常 为 0.6~1.8kPa) 时, 即 为 颅 内 压 增 高, 这 是 由 于 颅 内 内 容 物 的 容 积 增 加, 超 过 了 颅 腔 所 能 代 偿 的 极 限 所 致 颅 内 压 增 高 的 主 要 原 因 在 于 颅 内 占 位 性 病 变 和 脑 脊 液 循 环 障 碍 所 致 的 脑 积 水 常 见 的 占 位 性 病 变 为 脑 出 血 9

10 和 颅 内 血 肿 形 成 ( 如 创 伤 高 血 压 等 ) 脑 梗 死 肿 瘤 和 炎 症 ( 如 脑 脓 肿 脑 膜 脑 炎 ) 等, 其 后 果 与 病 变 的 大 小 及 其 增 大 的 速 度 有 关 脑 水 肿 可 加 重 病 变 的 占 位 性 有 时 将 其 分 为 弥 漫 性 颅 内 压 增 高 和 局 限 性 颅 内 压 增 高 颅 内 压 增 高 可 分 为 三 个 时 期 : 1. 代 偿 期 通 过 反 应 性 血 管 收 缩 及 脑 脊 液 吸 收 增 加 和 / 或 形 成 减 少, 使 颅 内 血 容 量 和 脑 脊 液 容 量 相 应 减 少, 颅 内 空 间 相 对 增 加, 以 代 偿 占 位 性 病 变 引 起 的 脑 容 积 增 加 2. 失 代 偿 期 占 位 性 病 变 和 脑 水 肿 使 颅 内 容 物 继 续 增 大, 超 过 颅 腔 所 能 容 纳 的 程 度, 可 引 起 头 痛 呕 吐 眼 底 视 乳 头 水 肿 意 识 障 碍 血 压 升 高 及 反 应 性 脉 搏 变 慢, 甚 至 脑 疝 形 成 3. 血 管 运 动 麻 痹 期 颅 内 压 严 重 升 高 使 脑 组 织 灌 流 量 减 少, 导 致 脑 缺 氧 造 成 脑 组 织 损 害 和 血 管 扩 张, 继 而 引 起 血 管 运 动 麻 痹, 加 重 脑 水 肿, 引 起 昏 迷 及 并 发 症 意 识 障 碍 甚 至 死 亡 ( 二 ) 脑 疝 形 成 颅 内 压 升 高 可 引 起 脑 移 位 脑 室 变 形, 使 部 分 脑 组 织 嵌 入 颅 脑 内 的 分 隔 ( 如 大 脑 镰 小 脑 天 幕 等 ) 和 颅 骨 孔 道 ( 如 枕 骨 大 孔 等 ) 导 致 脑 疝 形 成 (herniation) 常 见 的 脑 疝 有 以 下 三 种 类 型 ( 图 14-8) 1. 扣 带 回 疝 又 称 大 脑 镰 下 疝, 是 因 一 侧 大 脑 半 球 特 别 是 额 叶 顶 叶 颞 叶 的 血 肿 或 肿 瘤 等 占 位 性 病 变 引 起 中 线 向 对 侧 移 位, 同 侧 脑 扣 带 回 从 大 脑 镰 的 游 离 缘 向 对 侧 膨 出, 而 形 成 扣 带 回 疝 疝 出 的 扣 带 回 背 侧 受 大 脑 镰 边 缘 压 迫 形 成 压 迹, 受 压 处 的 脑 组 织 可 发 生 出 血 坏 死 此 外, 大 脑 前 动 脉 的 胼 胝 体 支 也 可 因 受 压 而 引 起 相 应 脑 组 织 梗 死 大 脑 冠 状 面 上 可 见 对 侧 的 侧 脑 室 抬 高, 第 三 脑 室 变 形, 形 状 如 新 月 2. 小 脑 天 幕 疝 又 称 海 马 沟 回 疝 位 于 小 脑 天 幕 以 上 的 额 叶 或 颞 叶 内 侧 的 肿 瘤 出 血 或 小 脑 天 幕 以 上 的 脑 肿 瘤 血 肿 或 梗 死 等 病 变 引 起 脑 组 织 体 积 肿 大, 导 致 颞 叶 的 海 马 钩 回 经 小 脑 天 幕 孔 向 下 膨 出, 形 成 小 脑 天 幕 疝 可 导 致 以 下 后 果 :1 同 侧 动 眼 神 经 在 穿 过 小 脑 天 幕 裂 孔 处 受 压, 引 起 同 侧 瞳 孔 一 过 性 缩 小, 继 之 散 大 固 定, 同 侧 眼 上 视 和 内 视 障 碍 ;2 中 脑 及 脑 干 受 压 后 移, 可 导 致 意 识 丧 失 ; 导 水 管 变 窄, 脑 脊 液 循 环 受 阻 加 剧 颅 内 压 增 高 ; 血 管 牵 拉 过 度, 引 起 中 脑 和 桥 脑 上 部 出 血 梗 死, 可 导 致 昏 迷 和 死 亡 ;3 中 脑 侧 移, 使 对 侧 中 脑 的 大 脑 脚 抵 压 于 该 侧 小 脑 天 幕 锐 利 的 游 离 缘 上 形 成 压 迫 性 Kernohan 切 迹 ; 严 重 时 该 处 脑 组 织 出 血 坏 死, 导 致 与 天 幕 上 原 发 病 变 同 侧 的 肢 体 瘫 痪, 引 起 假 定 位 症 ;4 压 迫 大 脑 后 动 脉 引 起 同 侧 枕 叶 距 状 裂 脑 组 织 出 血 性 梗 死 10

11 3. 小 脑 扁 桃 体 疝 又 称 枕 骨 大 孔 疝, 主 要 由 于 颅 内 高 压 或 后 颅 窝 占 位 性 病 变 将 小 脑 和 延 髓 推 向 枕 骨 大 孔 并 向 下 移 位 所 致 疝 入 枕 骨 大 孔 的 小 脑 扁 桃 体 和 延 髓 呈 圆 锥 形, 其 腹 侧 出 现 枕 骨 大 孔 压 迹 由 于 延 髓 受 压, 生 命 中 枢 及 网 状 结 构 受 损, 严 重 时 可 致 呼 吸 循 环 衰 竭 而 猝 死 在 颅 内 压 升 高 的 情 况 下, 若 腰 穿 放 出 脑 脊 液 过 多 过 快, 可 诱 发 或 加 重 小 脑 扁 桃 体 疝 的 形 成, 临 床 医 生 应 予 特 别 注 意 二 脑 水 肿 脑 水 肿 ( brain edema) 是 指 脑 组 织 内 由 于 液 体 过 多 贮 积 而 引 起 脑 体 积 增 大 的 一 种 病 理 状 态, 也 是 颅 内 压 升 高 的 重 要 原 因 之 一 许 多 病 理 过 程 如 缺 氧 创 伤 梗 死 炎 症 肿 瘤 和 中 毒 等 均 可 伴 发 脑 水 肿 脑 组 织 易 发 生 水 肿 与 其 解 剖 生 理 特 点 有 关 : 1 血 - 脑 屏 障 的 存 在 限 制 了 血 浆 蛋 白 通 过 脑 毛 细 血 管 的 渗 透 性 运 动 ;2 脑 组 织 没 有 淋 巴 管 以 运 走 过 多 的 液 体 常 见 的 脑 水 肿 类 型 有 : ( 一 ) 血 管 源 性 脑 水 肿 (vasogenic edema) 最 常 见, 是 血 管 壁 通 透 性 增 加 的 结 果, 当 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 受 损, 血 脑 屏 障 发 生 障 碍 时, 或 新 生 毛 细 血 管 尚 未 建 立 血 脑 屏 障 时 ( 如 肿 瘤 脑 脓 肿 周 围 有 大 量 的 新 生 毛 细 血 管 ), 此 时 血 管 内 富 含 蛋 白 质 的 液 体 通 过 血 管 壁 进 入 脑 组 织 间 隙, 引 起 脑 水 肿 白 质 水 肿 较 灰 质 更 为 明 显 此 型 水 肿 常 见 于 脑 肿 瘤 出 血 创 伤 或 炎 症 ( 如 脑 膜 炎, 脑 膜 脑 炎 ) 时 水 肿 液 富 含 蛋 白 质 ( 二 ) 细 胞 毒 性 脑 水 肿 (cytotoxic edema) 多 见 于 缺 血 缺 氧 中 毒 引 起 的 细 胞 损 伤, 由 于 细 胞 膜 的 钠 - 钾 依 赖 性 ATP 酶 失 活, 细 胞 内 水 钠 潴 留, 引 起 细 胞 ( 神 经 细 胞 胶 质 细 胞 内 皮 细 胞 ) 肿 胀, 细 胞 外 间 隙 减 小 此 型 水 肿 同 样 累 及 灰 质 和 白 质 在 许 多 疾 病 过 程 中, 上 述 两 种 类 型 的 脑 水 肿 常 同 时 存 在, 在 缺 血 性 脑 病 时 更 为 显 著 肉 眼 观, 脑 体 积 和 重 量 增 加, 脑 回 宽 而 扁 平, 脑 沟 浅 而 窄, 白 质 水 肿 明 显, 脑 室 缩 小, 严 重 的 脑 水 肿 伴 常 同 时 有 脑 疝 形 成 光 镜 下, 血 管 源 性 脑 水 肿 时, 脑 组 织 疏 松, 细 胞 和 血 管 周 围 间 隙 变 大, 有 大 量 液 体 积 聚 细 胞 毒 性 脑 水 肿 时, 由 于 神 经 元 神 经 胶 质 细 胞 及 血 管 内 皮 细 胞 内 均 有 过 多 水 分 积 聚, 可 见 细 胞 体 积 增 大, 胞 质 淡 染, 而 细 胞 外 和 血 管 周 围 间 隙 扩 大 不 明 显 电 镜 下, 血 管 源 性 脑 水 肿 时, 细 胞 外 间 隙 增 宽, 星 形 胶 质 细 胞 足 突 肿 胀, 而 细 胞 毒 性 脑 水 肿 仅 见 细 胞 肿 胀, 没 有 细 胞 外 间 隙 增 宽 三 脑 积 水 脑 室 系 统 内 脑 脊 液 含 量 异 常 增 多 并 伴 有 脑 室 持 续 性 扩 张 状 态 称 为 脑 积 水 (hydrocephalus) 脑 积 水 发 生 的 主 要 原 因 有 :1 脑 脊 液 循 环 通 路 阻 塞 : 如 脑 囊 虫 肿 瘤 11

12 先 天 性 畸 形 炎 症 外 伤 蛛 网 膜 下 腔 出 血 等 脑 室 内 通 路 阻 塞 引 起 的 脑 积 水 称 阻 塞 性 脑 积 水 或 非 交 通 性 脑 积 水 ;2 脑 脊 液 产 生 过 多 或 吸 收 障 碍 : 常 见 于 脉 络 丛 乳 头 状 瘤 ( 分 泌 过 多 脑 脊 液 ) 慢 性 蛛 网 膜 炎 ( 蛛 网 膜 颗 粒 或 绒 毛 吸 收 脑 脊 液 障 碍 ) 时, 此 类 脑 积 水 称 为 非 阻 塞 性 脑 积 水 或 交 通 性 脑 积 水 脑 积 水 的 病 理 变 化 依 其 部 位 和 程 度 不 同 而 有 所 差 异 轻 度 脑 积 水 时, 脑 室 轻 度 扩 张, 脑 组 织 呈 轻 度 萎 缩 严 重 脑 积 水 时, 脑 室 高 度 扩 张, 脑 组 织 受 压 萎 缩 变 薄, 脑 实 质 甚 至 可 菲 薄 如 纸, 神 经 组 织 大 部 分 萎 缩 消 失 ( 图 14-9) 婴 幼 儿 颅 骨 闭 合 前 如 发 生 脑 积 水 则 头 颅 出 现 渐 进 性 增 大, 颅 骨 缝 分 开, 前 囟 扩 大 ; 颅 内 压 增 高 较 轻, 头 痛 呕 吐 视 乳 头 水 肿 也 出 现 较 晚 由 于 大 脑 皮 质 萎 缩, 患 儿 智 力 减 退, 肢 体 瘫 痪 成 人 颅 骨 闭 合 后 因 颅 腔 不 能 增 大, 发 生 脑 积 水 时 颅 内 压 进 行 性 升 高, 颅 内 压 增 加 的 症 状 发 生 较 早 也 较 严 重, 严 重 者 可 致 脑 疝 形 成 脑 积 水 第 三 节 中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 中 枢 神 经 系 统 的 感 染 可 由 细 菌 病 毒 立 克 次 体 螺 旋 体 真 菌 和 寄 生 虫 等 引 起 病 原 体 可 通 过 下 列 途 径 侵 入 中 枢 神 经 系 统 :1 血 源 性 感 染 : 如 脓 毒 血 症 的 感 染 性 栓 子 等 ;2 局 部 扩 散 : 如 颅 骨 开 放 性 骨 折 乳 突 炎 中 耳 炎 鼻 窦 炎 等 ;3 直 接 感 染 : 如 创 伤 或 医 源 性 ( 腰 椎 穿 刺 ) 感 染 ;4 经 神 经 感 染 : 某 些 病 毒 如 狂 犬 病 病 毒 可 沿 周 围 神 经, 单 纯 疱 疹 病 毒 可 沿 嗅 神 经 三 叉 神 经 侵 入 中 枢 神 经 系 统 而 引 起 感 染 一 细 菌 性 疾 病 常 见 的 颅 内 细 菌 性 感 染 为 脑 膜 炎 (meningitis) 和 脑 脓 肿 (brain abscess) 脑 脓 肿 常 为 血 源 性 感 染 ( 如 肺 脓 肿 感 染 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 败 血 症 等 ) 和 局 部 感 染 蔓 延 ( 如 中 耳 炎 鼻 窦 炎 ) 所 致 本 节 主 要 介 绍 脑 膜 炎 ( 一 ) 脑 膜 炎 (meningitis) 脑 膜 炎 包 括 硬 脑 膜 炎 (pachymeningitis) 和 软 脑 膜 炎 (leptomeningitis) 由 于 各 种 抗 生 素 的 广 泛 应 用, 使 继 发 于 颅 骨 感 染 的 硬 脑 膜 炎 发 病 率 大 为 降 低 因 此, 目 前 所 谓 的 脑 膜 炎 一 般 是 指 软 脑 膜 炎, 包 括 软 脑 膜 蛛 网 膜 和 脑 脊 液 的 感 染 严 重 及 病 程 较 长 者 可 累 及 脑 实 质 而 引 起 脑 膜 脑 炎 12

13 脑 膜 炎 有 三 种 基 本 类 型 : 化 脓 性 脑 膜 炎 ( 多 由 细 菌 引 起 ) 淋 巴 细 胞 性 脑 膜 炎 ( 多 为 病 毒 所 致 ) 和 慢 性 肉 芽 肿 性 脑 膜 炎 ( 可 由 结 核 杆 菌 梅 毒 螺 旋 体 布 氏 杆 菌 及 真 菌 引 起 ) 本 节 以 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 为 例 叙 述 急 性 化 脓 性 脑 膜 炎, 结 核 性 脑 膜 炎 将 在 结 核 病 中 予 以 介 绍 急 性 化 脓 性 脑 膜 炎 的 致 病 菌 因 患 者 年 龄 而 异 新 生 儿 及 婴 幼 儿 脑 膜 炎 常 见 的 致 病 菌 是 大 肠 杆 菌 B 族 链 球 菌 和 流 感 杆 菌 脑 膜 炎 球 菌 性 脑 膜 炎 则 最 多 见 于 儿 童 和 青 少 年 肺 炎 球 菌 性 脑 膜 炎 多 见 于 幼 儿 ( 病 因 是 中 耳 炎 ) 和 老 年 人 ( 肺 炎 的 并 发 症 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 脑 膜 炎 常 是 败 血 症 的 并 发 症 下 面 以 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 为 例 讲 述 急 性 化 脓 性 脑 膜 炎 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 (epidemic cerebrospinal meningitis) 是 由 脑 膜 炎 双 球 菌 感 染 引 起 的 脑 脊 髓 膜 的 急 性 化 脓 性 炎 症 多 为 散 发 性, 在 冬 春 季 节 可 引 起 流 行, 因 此 称 为 流 行 性 脑 膜 炎 ( 简 称 流 脑 ) 患 者 多 为 儿 童 和 青 少 年 临 床 上 可 出 现 发 热 头 痛 呕 吐 皮 肤 瘀 点 ( 斑 ) 和 脑 膜 刺 激 症 状, 严 重 者 可 出 现 中 毒 性 休 克 病 因 及 发 病 机 制 脑 膜 炎 双 球 菌 具 有 荚 膜, 能 抵 抗 体 内 白 细 胞 的 吞 噬 作 用, 并 能 产 生 内 毒 素, 可 引 起 小 血 管 或 毛 细 血 管 的 出 血 坏 死, 致 使 皮 肤 粘 膜 出 现 瘀 点 或 瘀 斑 致 病 菌 定 位 于 软 脑 膜, 引 起 化 脓 性 炎 症 存 在 于 病 人 或 带 菌 者 鼻 咽 部 分 泌 物 中 的 细 菌 通 过 咳 嗽 喷 嚏 等 借 飞 沫 传 播, 经 呼 吸 道 侵 入 人 体, 但 大 多 数 不 发 病, 或 仅 有 局 部 轻 度 卡 他 性 炎, 成 为 带 菌 者 当 机 体 抵 抗 力 低 下 或 菌 量 多 毒 力 强 时, 细 菌 可 从 上 呼 吸 道 粘 膜 侵 入 血 流, 并 在 局 部 大 量 繁 殖, 产 生 内 毒 素, 引 起 菌 血 症 或 败 血 症 约 2%~3% 机 体 抵 抗 力 低 下 患 者, 病 菌 到 达 脑 ( 脊 ) 膜, 引 起 化 脓 性 脑 膜 炎 化 脓 菌 可 在 蛛 网 膜 下 腔 的 脑 脊 液 中 迅 速 繁 殖 播 散, 因 此 脑 膜 炎 症 一 般 呈 弥 漫 性 分 布 病 理 变 化 根 据 病 情 进 展, 一 般 可 分 为 三 期 : (1) 上 呼 吸 道 感 染 期 细 菌 在 鼻 咽 部 粘 膜 繁 殖, 经 2~4 天 潜 伏 期 后, 出 现 上 呼 吸 道 感 染 症 状 主 要 病 理 改 变 为 粘 膜 充 血 水 肿 少 量 中 性 粒 细 胞 浸 润 和 分 泌 物 增 多 约 1~2 天 后, 部 分 患 者 进 入 败 血 症 期 (2) 败 血 症 期 大 部 分 病 人 的 皮 肤 粘 膜 出 现 瘀 点 ( 斑 ), 为 细 菌 栓 塞 在 小 血 管 和 内 毒 素 对 血 管 壁 损 害 所 致 的 出 血 灶, 该 处 刮 片 也 常 可 找 见 细 菌, 此 期 血 培 养 可 阳 性 因 内 毒 素 的 作 用, 患 者 可 有 高 热 头 痛 呕 吐 及 外 周 血 中 性 粒 细 胞 增 高 等 表 现 (3) 脑 膜 炎 症 期 此 期 的 特 征 性 病 变 是 脑 脊 髓 膜 的 化 脓 性 炎 症 肉 眼 观, 脑 13

14 脊 膜 血 管 高 度 扩 张 充 血 病 变 严 重 的 区 域, 蛛 网 膜 下 腔 充 满 灰 黄 色 脓 性 渗 出 物, 覆 盖 于 脑 沟 脑 回, 以 致 结 构 模 糊 不 清 ( 图 14-10), 边 缘 病 变 较 轻 的 区 域 可 见 脓 性 渗 出 物 沿 血 管 分 布 在 渗 出 物 较 少 的 区 域, 软 脑 膜 往 往 略 带 浑 浊 脓 性 渗 出 物 可 累 及 大 脑 凸 面 矢 状 窦 附 近 或 脑 底 部 视 神 经 交 叉 及 邻 近 各 池 ( 如 交 叉 池 脚 间 池 ) 由 于 炎 性 渗 出 物 的 阻 塞, 脑 脊 液 循 环 发 生 障 碍, 可 引 起 不 同 程 度 的 脑 室 扩 张 镜 下, 蛛 网 膜 血 管 高 度 扩 张 充 血, 蛛 网 膜 下 腔 增 宽, 其 中 可 见 大 量 中 性 粒 细 胞 浆 液 及 纤 维 素 渗 出 和 少 量 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 浸 润 ( 图 14-11) 用 革 兰 染 色, 在 细 胞 内 外 均 可 找 到 致 病 菌 脑 实 质 一 般 不 受 累, 邻 近 的 脑 皮 质 可 有 轻 度 水 肿 严 重 病 例 可 累 及 邻 近 脑 膜 的 脑 实 质, 由 于 内 毒 素 的 弥 散 作 用 可 使 神 经 元 发 生 不 同 程 度 的 变 性, 称 脑 膜 脑 炎 病 变 严 重 者, 动 静 脉 管 壁 可 受 累, 进 而 发 生 脉 管 炎 和 血 栓 形 成, 从 而 导 致 脑 实 质 缺 血 和 梗 死 临 床 病 理 联 系 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 急 性 化 脓 性 脑 膜 炎 在 临 床 上 除 了 发 热 等 感 染 性 全 身 症 状 外, 常 有 下 列 神 经 系 统 症 状 : (1) 脑 膜 刺 激 症 状 表 现 为 颈 项 强 直 和 屈 髋 伸 膝 征 (Kernig sign) 阳 性 颈 项 强 直 是 由 于 炎 症 累 及 脊 髓 神 经 根 周 围 的 蛛 网 膜 软 脑 膜 和 软 脊 膜, 致 使 神 经 根 在 通 过 椎 间 孔 处 受 压, 当 颈 部 或 背 部 肌 肉 运 动 时, 牵 引 受 压 的 神 经 根 而 产 生 疼 痛 颈 项 强 直 是 颈 部 肌 肉 对 上 述 情 况 发 生 的 一 种 保 护 性 痉 挛 状 态 在 婴 幼 儿, 其 腰 背 部 肌 肉 发 生 保 护 性 痉 挛, 可 形 成 角 弓 反 张 (opisthotonus) 的 体 征 Kernig 征 阳 性 是 由 于 腰 骶 节 段 脊 神 经 后 根 受 到 炎 症 波 及 而 受 压 所 致, 当 屈 髋 伸 膝 试 验 时, 坐 骨 神 经 受 到 牵 引, 腰 神 经 根 因 受 压 而 发 生 疼 痛 (2) 颅 内 压 升 高 症 状 表 现 为 剧 烈 的 头 痛 喷 射 性 呕 吐 视 神 经 乳 头 水 肿 小 儿 前 囟 饱 满 等 症 状 和 体 征 这 是 由 脑 膜 血 管 充 血, 蛛 网 膜 下 腔 脓 性 渗 出 物 积 聚, 蛛 网 膜 颗 粒 因 脓 性 渗 出 物 的 阻 塞 而 影 响 脑 脊 液 吸 收 障 碍 等 原 因 所 致, 如 伴 有 脑 水 肿 则 颅 内 压 升 高 更 显 著 (3) 脑 脊 液 改 变 表 现 为 压 力 增 高, 混 浊 或 呈 脓 性, 含 大 量 脓 细 胞, 蛋 白 含 14

15 量 增 多, 糖 量 减 少, 涂 片 及 培 养 均 可 找 到 脑 膜 炎 双 球 菌 结 局 和 并 发 症 由 于 及 时 治 疗 及 抗 生 素 的 广 泛 应 用, 大 多 数 患 者 可 痊 愈 目 前 病 死 率 已 从 过 去 的 70%~90% 下 降 至 5% 以 下 只 有 极 少 数 患 者 因 治 疗 不 当, 病 变 可 由 急 性 转 为 慢 性, 并 发 以 下 后 遗 症 :1 脑 积 水 : 由 于 脑 膜 粘 连, 脑 脊 液 循 环 障 碍 所 致 ;2 颅 神 经 受 损 麻 痹 : 如 耳 聋 视 力 障 碍 斜 视 面 神 经 麻 痹 等 ;3 颅 底 部 动 脉 炎 致 阻 塞 性 病 变, 引 起 相 应 部 位 脑 缺 血 和 梗 死 少 数 病 例 ( 主 要 是 儿 童 ) 起 病 急 骤, 病 情 危 重, 称 为 暴 发 性 流 脑 根 据 临 床 病 理 特 点, 又 可 分 为 以 下 两 型 (1) 暴 发 型 脑 膜 炎 双 球 菌 败 血 症 主 要 表 现 为 败 血 症 性 休 克, 脑 膜 的 炎 症 病 变 较 轻 短 期 内 即 出 现 皮 肤 和 粘 膜 的 广 泛 性 出 血 点 和 淤 斑 及 周 围 循 环 衰 竭 等 严 重 临 床 表 现 过 去 认 为 是 因 严 重 感 染 致 双 侧 肾 上 腺 广 泛 出 血 以 及 急 性 肾 上 腺 功 能 衰 竭 所 致, 并 将 这 种 综 合 表 现 称 为 华 - 佛 综 合 征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome) 现 认 为 其 发 生 机 制 是 由 于 脑 膜 炎 双 球 菌 败 血 症 时, 大 量 内 毒 素 释 放 到 血 液 中 引 起 中 毒 性 休 克 及 弥 散 性 血 管 内 凝 血, 两 者 相 互 影 响, 引 起 病 情 进 一 步 恶 化 的 结 果 (2) 暴 发 性 脑 膜 脑 炎 脑 膜 炎 波 及 软 脑 膜 下 的 脑 组 织, 主 要 是 因 内 毒 素 的 作 用, 使 得 脑 微 循 环 障 碍 和 血 管 壁 通 透 性 增 高, 引 起 脑 组 织 瘀 血 和 大 量 浆 液 渗 出, 进 而 发 生 严 重 脑 水 肿, 颅 内 压 急 骤 升 高 临 床 表 现 为 突 发 高 热 剧 烈 头 痛 频 繁 呕 吐, 常 伴 惊 厥 昏 迷 或 脑 疝 形 成 若 抢 救 不 及 时, 可 危 及 生 命 ( 二 ) 脑 脓 肿 脑 脓 肿 的 致 病 菌 多 为 葡 萄 球 菌 链 球 菌 等 需 氧 菌 近 年 来 厌 氧 菌 属 无 芽 胞 革 兰 阴 性 菌 类 杆 菌 等 致 病 菌 也 常 见 脑 脓 肿 的 发 病 部 位 和 数 目 与 感 染 途 径 有 关 血 源 性 感 染 者 常 为 多 发 性, 可 分 布 于 大 脑 各 部 由 局 部 感 染 灶 直 接 蔓 延 所 致 者 常 为 单 个, 其 中 耳 源 性 ( 化 脓 性 中 耳 炎 乳 突 炎 ) 脑 脓 肿 多 见 于 颞 叶 或 小 脑 ; 鼻 窦 ( 额 窦 ) 炎 引 起 的 脑 脓 肿 多 见 于 额 叶 脑 脓 肿 的 病 理 变 化 与 颅 外 器 官 的 脓 肿 相 似 急 性 脓 肿 发 展 快, 境 界 不 清, 无 包 膜 形 成, 可 向 周 围 扩 展, 甚 至 破 入 蛛 网 膜 下 腔 或 脑 室, 引 起 脑 室 积 脓, 可 迅 速 致 死 慢 性 脓 肿 边 缘 可 形 成 炎 性 肉 芽 组 织 和 纤 维 包 膜, 境 界 清 楚 ( 图 14-12) 脑 脓 肿 周 围 组 织 水 肿 明 显, 伴 有 星 形 胶 质 细 胞 增 生 脑 脓 肿 15

16 二 病 毒 性 疾 病 引 起 中 枢 神 经 系 统 病 毒 性 疾 病 的 病 毒 种 类 繁 多, 如 疱 疹 病 毒 (DNA 病 毒, 包 括 单 纯 疱 疹 病 毒 带 状 疱 疹 病 毒 EB 病 毒 巨 细 胞 病 毒 等 ) 虫 媒 病 毒 (RNA 病 毒, 包 括 乙 型 脑 炎 病 毒, 森 林 脑 炎 病 毒 等 ) 肠 源 性 病 毒 ( 小 型 RNA 病 毒, 如 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 Coxackie 病 毒 ECHO 病 毒 等 ) 狂 犬 病 病 毒 以 及 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 等 本 节 主 要 介 绍 流 行 性 乙 型 脑 炎 (epidemic encephalitis B) 中 枢 神 经 系 统 病 毒 感 染 具 有 下 列 特 点 :1 绝 对 细 胞 内 寄 生, 不 同 的 病 毒 可 定 位 于 不 同 的 细 胞, 或 定 位 于 不 同 的 核 团 例 如 疱 疹 病 毒 主 要 寄 生 于 额 叶 及 顶 叶 眶 部 的 神 经 元, 而 乙 型 脑 炎 主 要 累 及 大 脑 皮 质 基 底 节 和 视 丘 的 神 经 元, 引 起 进 行 性 多 灶 性 白 质 软 化 的 乳 多 空 病 毒 则 以 少 突 胶 质 细 胞 为 主 要 靶 细 胞 ;2 病 毒 感 染 的 细 胞 病 变 可 有 : 细 胞 溶 解 ( 神 经 元 ), 小 胶 质 细 胞 增 生 可 形 成 小 胶 质 细 胞 结 节 或 可 有 多 核 巨 细 胞 形 成 (HIV) 阳 性 巨 噬 细 胞 感 染 细 胞 的 胞 质 或 胞 核 中 可 出 现 包 含 体, 其 中 受 狂 犬 病 毒 感 染 的 神 经 元 胞 质 中 的 Negri 小 体 具 有 诊 断 意 义 ;3 浸 润 的 炎 细 胞 以 淋 巴 细 胞 ( 包 括 T B 细 胞 ) 巨 噬 细 胞 和 浆 细 胞 为 主, 常 环 绕 血 管, 集 聚 于 V-R 间 隙 形 成 血 管 套, 亦 称 袖 套 现 象 病 变 处 于 修 复 期 则 可 以 出 现 星 形 胶 质 细 胞 结 节 流 行 性 乙 型 脑 炎 是 一 种 由 乙 型 脑 炎 病 毒 感 染 引 起 的 急 性 传 染 病 本 病 首 先 发 生 于 日 本, 且 多 在 夏 秋 之 交 流 行, 又 称 日 本 夏 季 脑 炎 因 与 冬 季 发 生 的 甲 型 昏 睡 型 脑 炎 不 同, 故 又 称 为 乙 型 脑 炎 本 病 起 病 急, 病 情 重, 死 亡 率 高 临 床 表 现 为 高 热 嗜 睡 抽 搐 昏 迷 等 儿 童 发 病 率 明 显 高 于 成 人, 尤 以 10 岁 以 下 儿 童 为 多, 约 占 乙 型 脑 炎 的 50%~70% 病 因 及 发 病 机 制 本 病 的 病 原 体 是 噬 神 经 性 乙 型 脑 炎 病 毒, 为 RNA 病 毒 传 染 源 为 乙 型 脑 炎 病 人 和 中 间 宿 主 家 畜 家 禽 其 传 播 媒 介 和 长 期 贮 存 宿 主 为 库 蚊 伊 蚊 和 按 蚊, 在 我 国 主 要 为 三 节 吻 库 蚊 在 自 然 界, 其 循 环 规 律 为 : 动 物 - 蚊 - 动 物, 在 牛 马 猪 等 家 畜 中 隐 性 感 染 率 很 高, 一 般 仅 出 现 病 毒 血 症, 成 为 人 类 疾 病 的 传 染 源 和 贮 存 宿 主 带 病 毒 的 蚊 子 叮 人 吸 血 时, 病 毒 可 侵 入 人 体, 先 在 局 部 血 管 内 皮 细 胞 及 全 身 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 中 繁 殖, 然 后 入 血 引 起 短 暂 性 病 毒 血 症 病 毒 能 否 进 入 中 枢 神 经 系 统, 取 决 于 机 体 免 疫 反 应 和 血 - 脑 屏 障 的 功 能 状 态 凡 机 体 免 疫 力 强, 血 - 脑 屏 障 功 能 正 常 者, 病 毒 不 能 进 入 脑 组 织 致 病, 成 为 隐 性 感 染, 多 见 于 成 人 在 免 疫 功 能 低 下, 血 - 脑 屏 障 功 能 不 健 全 者, 病 毒 可 侵 入 中 枢 神 经 系 统 而 致 病 由 于 受 感 染 的 神 经 细 胞 表 面 有 膜 抗 原 存 在, 机 体 可 产 生 相 应 的 抗 体 并 与 其 结 合, 同 时 16

17 激 活 补 体, 通 过 体 液 免 疫 或 细 胞 免 疫 反 应 引 起 神 经 细 胞 损 伤, 是 本 病 发 病 的 基 础 病 理 变 化 本 病 的 病 变 广 泛 累 及 整 个 中 枢 神 经 系 统 灰 质 ( 脑 脊 髓 实 质 ), 引 起 神 经 细 胞 变 性 坏 死, 胶 质 细 胞 增 生 和 血 管 周 围 炎 细 胞 浸 润 病 变 以 大 脑 皮 质 基 底 核 和 视 丘 最 为 严 重 ; 小 脑 皮 质 丘 脑 和 桥 脑 次 之 ; 脊 髓 病 变 最 轻, 常 仅 限 于 颈 段 脊 髓 肉 眼 观 : 软 脑 膜 充 血 水 肿, 脑 回 变 宽, 脑 沟 窄 而 浅 切 面 脑 组 织 充 血 水 肿, 严 重 者 脑 实 质 有 散 在 点 状 出 血, 可 见 粟 粒 或 针 尖 大 小 的 半 透 明 软 化 灶, 其 境 界 清 楚, 弥 散 分 布 或 聚 集 成 群, 一 般 以 顶 叶 及 丘 脑 等 处 最 为 明 显 镜 下, 通 常 综 合 出 现 以 下 几 种 基 本 病 变 : 1. 血 管 改 变 和 炎 症 反 应 脑 实 质 血 管 高 度 扩 张 充 血, 有 时 可 见 小 灶 性 出 血 ; 脑 组 织 水 肿, 血 管 周 围 间 隙 增 宽, 有 时 可 见 环 状 出 血 浸 润 的 炎 细 胞 以 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 和 浆 细 胞 为 主, 仅 在 早 期 有 为 数 不 多 的 中 性 粒 细 胞 炎 细 胞 浸 润 多 以 变 性 坏 死 的 神 经 元 为 中 心, 或 围 绕 血 管 周 围 间 隙 形 成 淋 巴 细 胞 套 ( 图 14-13) 2. 神 经 细 胞 变 性 坏 死 病 毒 在 神 经 细 胞 内 增 殖, 破 坏 其 代 谢 机 能 和 结 构, 导 致 细 胞 的 损 伤, 表 现 为 神 经 细 胞 肿 胀 尼 氏 小 体 消 失 胞 质 内 出 现 空 泡 核 偏 位 等 病 变 严 重 者 神 经 细 胞 可 发 生 核 固 缩 核 溶 解 消 失 可 见 卫 星 现 象 ( 图 14-5) 和 嗜 神 经 细 胞 现 象 ( 图 14-14) 3. 软 化 灶 形 成 病 变 严 重 时, 可 发 生 灶 性 神 经 组 织 的 液 化 性 坏 死, 形 成 质 地 疏 松, 染 色 较 淡 的 圆 形 或 卵 圆 形, 边 界 清 楚 的 镂 空 筛 网 状 病 灶, 称 为 筛 状 软 化 灶 ( 图 14-15), 对 本 病 的 诊 断 具 有 一 定 的 特 征 性 意 义 软 化 灶 分 布 广 泛, 除 大 脑 ( 顶 叶 额 叶 海 马 回 ) 皮 质 灰 白 质 交 界 处 外, 丘 脑 中 脑 等 处 也 常 见 软 化 灶 形 成 软 化 灶 可 被 吸 收, 由 增 生 的 胶 质 细 胞 所 取 代 而 形 成 胶 质 疤 痕 关 于 软 化 灶 的 发 生 机 制 至 今 尚 未 能 肯 定, 除 病 毒 或 免 疫 反 应 对 神 经 组 织 可 能 造 成 的 损 害 外, 病 灶 的 局 灶 性 分 布 提 示 局 部 血 液 循 环 障 碍 ( 瘀 滞 或 小 血 管 中 透 明 血 栓 形 成 ) 也 可 能 是 造 成 软 化 灶 的 因 素 之 一 淋 巴 细 胞 套 筛 网 状 软 化 灶 小 胶 质 细 胞 结 节 4. 胶 质 细 胞 增 生 小 胶 质 细 胞 明 显 增 生, 呈 弥 漫 性 或 局 灶 性, 后 者 多 位 于 坏 17

18 死 的 神 经 细 胞 附 近 或 小 血 管 旁, 形 成 小 胶 质 细 胞 结 节 ( 图 14-7, 图 14-14) 少 突 胶 质 细 胞 的 增 生 也 很 明 显 星 形 胶 质 细 胞 增 生 和 胶 质 瘢 痕 形 成, 在 亚 急 性 或 慢 性 病 例 中 较 为 多 见 临 床 病 理 联 系 本 病 早 期 有 高 热 全 身 不 适 等 病 毒 血 症 的 表 现 由 于 神 经 细 胞 广 泛 受 累 和 脑 实 质 的 炎 性 损 害, 病 人 出 现 嗜 睡 昏 迷 等 症 状 脑 神 经 核 团 受 损 严 重 时, 可 出 现 肌 张 力 增 强, 腱 反 射 亢 进, 抽 搐 痉 挛 等 上 运 动 神 经 元 损 害 的 表 现 桥 脑 和 延 髓 的 运 动 神 经 细 胞 受 损 严 重 时, 出 现 吞 咽 困 难, 甚 至 发 生 呼 吸 循 环 衰 竭 由 于 脑 实 质 血 管 高 度 扩 张 充 血, 血 流 瘀 滞 血 管 内 皮 细 胞 受 损 血 管 壁 通 透 性 增 加 而 发 生 脑 水 肿, 颅 内 压 升 高, 患 者 出 现 头 痛 呕 吐 严 重 的 颅 内 压 增 高 可 引 起 脑 疝, 常 见 的 有 小 脑 扁 桃 体 疝 和 海 马 钩 回 疝 小 脑 扁 桃 体 疝 可 致 延 髓 呼 吸 和 心 血 管 中 枢 受 挤 压, 引 起 呼 吸 循 环 衰 竭 而 致 死 由 于 脑 膜 有 不 同 程 度 的 炎 症 反 应, 临 床 上 有 脑 膜 刺 激 症 状 和 脑 脊 液 中 细 胞 数 增 多 的 现 象 多 数 病 人 经 过 治 疗, 多 数 可 在 急 性 期 后 痊 愈 脑 部 病 变 逐 渐 消 失 少 数 病 例 因 脑 组 织 病 变 较 重 而 恢 复 较 慢, 甚 至 不 能 恢 复 而 留 有 痴 呆 语 言 障 碍 肢 体 瘫 痪 及 脑 神 经 麻 痹 等 后 遗 症, 引 起 吞 咽 困 难 中 枢 神 经 性 面 瘫 眼 球 运 动 障 碍 病 变 严 重 者, 有 时 可 因 呼 吸 循 环 衰 竭 或 并 发 小 叶 性 肺 炎 而 死 亡 第 七 节 狂 犬 病 狂 犬 病 (Rabies) 是 由 狂 犬 病 病 毒 (rabies virus) 侵 犯 中 枢 神 经 系 统 引 起 的 一 种 人 兽 共 患 病 人 类 发 病 多 数 是 因 为 被 带 毒 动 物 咬 伤 所 致 临 床 表 现 为 特 有 的 狂 躁 激 惹 恐 惧 不 安 怕 风 流 涎 和 咽 肌 痉 挛, 其 特 征 性 症 状 是 恐 水 现 象, 故 又 名 恐 水 症 最 后 因 昏 迷 呼 吸 和 循 环 衰 竭 而 死 亡 狂 犬 病 病 情 重, 病 死 率 极 高, 一 旦 发 病 几 乎 全 部 死 亡, 全 世 界 仅 有 数 例 存 活 的 报 告 但 被 狂 犬 咬 伤 后, 若 能 及 时 进 行 预 防 注 射, 则 几 乎 均 可 避 免 发 病 病 因 和 发 病 机 制 狂 犬 病 是 由 狂 犬 病 毒 引 起 的 急 性 传 染 病 病 毒 主 要 通 过 咬 伤 传 播, 病 犬 是 主 要 传 染 源, 猫 猪 及 牛 马 等 家 畜 和 狼 狐 狸 臭 鼬 浣 熊 蝙 蝠 等 野 生 动 物 也 可 传 播 本 病 一 般 来 说, 狂 犬 病 病 人 不 是 传 染 源 健 康 带 毒 动 物 抓 咬 伤 人 后 引 起 人 的 发 病, 但 伤 人 动 物 仍 健 康 存 在 已 有 多 起 报 告 全 年 均 可 发 病 狂 犬 病 毒 属 弹 状 病 毒 科,75 180nm 大 小, 病 毒 中 心 为 单 股 负 链 RNA, 外 绕 以 蛋 白 质 衣 壳 目 前 已 明 确 狂 犬 病 病 毒 的 蛋 白 质 是 由 5 个 主 要 蛋 白 和 2 个 微 小 蛋 白 构 成 从 世 界 各 地 分 离 的 狂 犬 病 病 毒 抗 原 性 均 相 同, 但 其 毒 力 可 有 差 异 狂 犬 病 的 潜 伏 期 从 10 天 到 几 年 不 等, 一 般 为 31 天 到 60 天,15% 发 生 在 3 个 18

19 月 以 后, 视 被 咬 伤 部 位 跟 指 数 神 经 系 统 的 远 近 咬 伤 的 程 度 咬 伤 后 的 处 理 感 染 病 毒 的 剂 量 以 及 病 人 的 全 身 状 况 而 定 狂 犬 病 毒 对 神 经 组 织 有 特 强 的 亲 和 力, 自 咬 伤 部 位 侵 入 人 体, 主 要 通 过 神 经 逆 向 性 向 中 枢 传 播, 再 从 中 枢 神 经 向 各 器 官 扩 散 而 引 起 临 床 症 状 病 毒 一 般 不 入 血 狂 犬 病 的 临 床 表 现 可 分 为 前 驱 期 兴 奋 期 和 麻 痹 期 兴 奋 期 出 现 的 恐 水 症 状 是 本 病 的 特 征 性 症 状, 典 型 者 饮 水 思 水 以 至 听 到 水 声 提 及 饮 水 均 可 引 起 严 重 的 咽 喉 肌 痉 挛 患 者 极 渴 但 又 不 敢 饮 水, 即 使 饮 水 也 不 敢 下 咽 上 述 典 型 症 状 并 非 每 例 都 有 狂 犬 病 的 病 理 学 特 征 是 在 神 经 细 胞 胞 浆 内 见 到 嗜 酸 性 病 毒 包 涵 体, 即 内 基 (Negri) 小 体 以 大 脑 海 马 回 延 髓 小 脑 浦 肯 野 细 胞 内 较 多 见 ( 图 15-12) 包 涵 体 在 神 经 细 胞 内 一 个 或 数 个, 平 均 体 积 比 红 细 胞 稍 大, 圆 形 或 卵 圆 形,HE 染 色 为 红 色, 周 围 可 有 空 晕 甲 苯 胺 蓝 染 色 呈 淡 蓝 色,Giemsa 染 成 紫 红 色 内 基 小 体 对 狂 犬 病 诊 断 具 有 决 定 性 意 义 Negri 小 体 19