原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 339 皮 膚 科 追 蹤 此 外, 患 者 有 月 經 量 減 少 情 形, 曾 至 婦 產 科 看 診, 醫 師 有 開 藥 但 患 者 尚 未 服 用 患 者 因 皮 膚 膚 色 黝 黑 並 有 黑 色 斑 點, 至 本 院 皮 膚 科 就 診, 身 體

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1 內 科 學 誌 2013:24: 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 - 案 例 報 告 及 台 灣 本 土 文 獻 之 回 顧 1 徐 維 信 2 黃 靖 媛 1 林 景 翰 1 潘 逸 民 3 蔡 江 欽 台 南 新 樓 醫 院 內 科 1 皮 膚 科 2 外 科 3 摘 要 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 (primary adrenal insufficiency, PAI) 是 一 少 見 之 疾 病, 在 西 方 國 家 其 盛 行 率 (overall prevalence) 在 一 百 萬 人 中 約 有 93 至 140 人, 其 原 因 以 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 (autoimmune adrenalitis) 為 最 常 見 此 種 疾 病 在 台 灣 應 較 西 方 國 家 更 為 少 見 我 們 報 告 一 例 44 歲 女 性 因 三 個 月 來 皮 膚 變 黑 疲 倦 飲 食 量 少 及 體 重 減 輕 就 診 追 溯 病 史 並 無 藥 物 使 用 的 情 況 身 體 檢 查 發 現 全 身 黑 色 素 沉 著, 特 別 是 手 掌 紋 路 手 指 及 舌 頭 胸 部 X 光 片 無 異 常 實 驗 室 數 據 顯 示 鈉 離 子 126 mmol/l, 皮 質 醇 (cortisol) 0.91 µg/dl, 促 腎 上 腺 皮 質 素 (ACTH) 大 於 1250 pg/ml 由 於 影 像 學 檢 查 顯 示 右 側 腎 上 腺 萎 縮, 左 側 腎 上 腺 無 特 殊 異 常 之 病 灶, 因 此 本 案 例 可 能 是 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 所 造 成 之 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全, 但 無 法 確 定 診 斷 患 者 補 充 糖 皮 質 素 (glucocorticoid) 兩 個 月 後, 鈉 離 子 上 升 至 136 mmol/l,cortisol 為 1.67 µg/dl,acth 仍 大 於 1250 pg/ml 回 顧 台 灣 過 去 十 幾 年 來 關 於 成 人 之 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 之 文 獻 案 例 還 是 很 少, 其 中 以 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 最 常 被 發 表, 但 可 能 並 非 最 主 要 之 病 因 關 鍵 詞 : 腎 上 腺 機 能 不 全 (Adrenal insufficiency) 艾 迪 森 氏 病 (Addison s disease) 皮 質 醇 (Cortisol) 促 腎 上 腺 皮 質 素 (Adrenocorticotropic hormone, ACTH) 腎 上 腺 危 象 (Adrenal crisis) 前 言 在 台 灣, 腎 上 腺 機 能 不 全 多 由 於 次 發 性 因 素 所 造 成, 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 實 屬 罕 見 我 們 將 報 告 一 例 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 案 例, 並 回 顧 台 灣 近 十 五 年 來 有 關 於 成 人 之 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 案 例 之 原 因 病 例 報 告 一 位 44 歲 女 性, 未 婚, 平 常 工 作 為 經 商, 身 體 一 向 健 康, 並 無 藥 物 使 用 的 情 況 ( 例 如 ketoconazole 等 ), 無 動 靜 脈 栓 塞 之 病 史 家 族 中 並 無 腦 部 退 化 性 疾 病 之 疾 病 史 患 者 主 訴 最 近 三 個 月 皮 膚 變 黑 疲 倦 飲 食 量 少 及 體 重 減 輕 8 公 斤 接 受 健 康 檢 查 時, 醫 師 建 議 至 聯 絡 人 : 蔡 江 欽 通 訊 處 :70142 台 南 市 東 區 東 門 路 一 段 57 號 台 南 新 樓 醫 院 外 科

2 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 339 皮 膚 科 追 蹤 此 外, 患 者 有 月 經 量 減 少 情 形, 曾 至 婦 產 科 看 診, 醫 師 有 開 藥 但 患 者 尚 未 服 用 患 者 因 皮 膚 膚 色 黝 黑 並 有 黑 色 斑 點, 至 本 院 皮 膚 科 就 診, 身 體 檢 查 發 現 患 者 全 身 黑 色 素 沉 著 於 臉 軀 幹 及 四 肢, 黑 色 素 於 手 掌 紋 路 手 指 舌 頭 及 牙 齦 特 別 明 顯, 因 懷 疑 是 艾 迪 森 氏 病 (Addison s disease), 轉 診 至 新 陳 代 謝 科 門 診, 當 時 血 壓 100/60 毫 米 汞 柱 (mmhg), 當 天 晚 上 十 時 血 清 cortisol 濃 度 為 0.94 µg/dl ( 晚 上 正 常 值,N: ), 同 時 血 清 ACTH 濃 度 則 大 於 1250 pg/ml (N:0-46) 隔 日 早 上 8 點, 再 次 檢 查 血 清 cortisol 為 0.91 µg/dl ( 早 上 正 常 值,N: ), 而 ACTH 仍 然 大 於 1250 pg/ml, 鈉 離 子 126 mmol/l (N: ), 鉀 離 子 4.7 mmol/l (N:3.6-5), 尿 素 氮 (BUN) 14 mg/dl (N:8-20), 肌 酸 酐 (creatinine, Cr) 0.6 mg/dl (N: ), 鈣 離 子 (Ca) 9.5 mg/dl (N: ), 氯 離 子 (Cl) 94 mmol/l (N: ), 磷 離 子 (P) 5.4 mg/dl (N: ),GOT 37 U/L (N: 10-42),GPT 23 U/L (N:10-40), 白 蛋 白 (albumin) 3.9 g/dl (N: ) 血 球 計 數 : 白 血 球 (WBC) 5400/uL (N: ), 血 色 素 (hemoglobin) 12.6 g/dl (N:12-16), 血 小 板 (platelet) 263,000/uL (N:150, ,000), 白 血 球 分 類 : 中 性 白 血 球 (neutrophil) 27.2% (N:50-75), 淋 巴 球 (lymphocyte) 55.2% (N:20-40), 嗜 伊 紅 性 白 血 球 (eosinophil) 6.2% (N:0-6), 單 核 球 (monocyte) 10.9% (N:0-12) 鐵 蛋 白 (ferritin) 49.5 ng/ml (N:11-306) 內 分 泌 激 素 及 抗 體 測 定 如 下 : 泌 乳 素 (prolactin) 37.8 ng/ml (N:3-20), 黃 體 促 素 (luteinizing hormone, LH) miu/ml, 濾 泡 促 素 (follicle-stimulating hormone, FSH) 7.15 miu/ml, 生 長 激 素 (growth hormone) ng/ml (N: ), 三 碘 甲 狀 腺 素 (triiodothyronine, T3) 1.62 ng/ml (N: ), 甲 狀 腺 素 (thyroxine, T4) 6.03 µg/dl (N: ), 甲 狀 腺 刺 激 素 (TSH) 6.51 µiu/ml (N: ), 微 粒 體 抗 體 (antimicrosomal antibody, AMiA) <1:100 (N:<1:100), 甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 體 (antithyroglobulin antibody, ATA) <1:100 (N:<1:100), 甲 促 素 受 器 抗 體 (TSH receptor antibody) 4.61% (N: 0-15), 完 整 性 副 甲 狀 腺 素 (intact parathyroid hormone, i-pth) 46.4 pg/ml (N: ) 醛 固 酮 (aldosterone) pg/ml (N:70-350), 腎 素 活 性 (renin activity) >50 ng/ml/hour (N: ), 硫 酸 去 氫 表 雄 固 酮 (dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S) 1.3 µg/ dl (N: ),17- 羥 助 孕 酮 (17-hydroxyprogesterone, 17-OHP) 1.31 ng/ml (N: luteal phase: ), 胃 泌 素 (gastrin) 38.8 pg/ml (N:0-108) 助 孕 酮 (progesterone) ng/ml, 動 情 素 (estradiol, E2) pg/ml, 睪 固 酮 (testosterone) 11 ng/ml (N:14-76) 麩 胺 酸 脫 羧 抗 體 (glutamic acid decarboxylase antibody, GAD Ab) <0.1 U/mL (N:<1), 抗 磷 脂 抗 體 (antiphospholipid antibody) 0.74(-) (N:<12),anticardiolipid antibody 2.1(-) (N:0-15), 抗 核 抗 體 (antinuclear antibody, ANA) negative, 抗 雙 鏈 去 氧 核 醣 核 酸 抗 體 (antidouble strand DNA antibody) 10x(-) (N:<10(-)),IgG 1264 mg/dl (N: ),IgA 299 mg/dl (N:70-400),IgM 120 mg/dl (N:50-300) 雖 建 議 患 者 住 院 檢 查, 但 患 者 希 望 先 以 口 服 藥 物 回 家 治 療, 因 此 開 立 cortisone acetate 25 毫 克 (mg) 及 制 酸 劑, 並 且 教 導 患 者 一 旦 發 生 腎 上 腺 危 象 (adrenal crisis) 之 可 能 時 立 即 返 院 治 療 數 日 後, 患 者 因 下 腹 部 右 側 疼 痛 倦 怠 不 適 及 運 動 性 氣 喘 一 天, 至 門 診 就 診 當 時 血 壓 80/60 mmhg, 因 此 在 懷 疑 泌 尿 道 感 染 及 腎 上 腺 危 象 診 斷 下, 予 以 住 院 治 療 住 院 後 身 體 檢 查 顯 示 患 者 身 高 160 公 分, 體 重 43 公 斤, 血 壓 103/70 mmhg, 心 跳 68/min, 呼 吸 數 20/min, 體 溫 37, 呈 現 急 性 病 容, 全 身 瀰 漫 性 皮 膚 色 素 沉 著, 口 腔 粘 膜 也 有 色 素 沉 著, 身 上 並 無 白 斑 (vitiligo), 右 下 腹 部 有 壓 痛 現 象, 其 餘 並 無 特 別 發 現 胸 部 X 光 片 無 異 常 實 驗 室 數 據 : 白 血 球 13900/µL,c-reactive protein (CRP) < 0.2 mg/l, 血 清 鈉 離 子 下 降 到 121 mmol/l, 乳 酸 值 正 常,BUN 17 mg/dl,cr 0.5 mg/dl, 鉀 離 子 4.7 mmol/l, 尿 液 常 規 檢 查 白 血 球 5-10/hpf, 動 脈 血 液 氣 體 分 析 無 缺 氧 及 酸 血 症 立 即 給 予 生 理 食 鹽 水 及 100 毫 克 hydrocortisone, 並 且 以 100 毫 克 hydrocortisone 加 入 500 西 西 生 理 食 鹽 水 中 持 續 24 小 時 滴 注 在 完 成 血 液 及 尿 液 培 養 後, 立

3 340 徐 維 信 黃 靖 媛 林 景 翰 潘 逸 民 蔡 江 欽 即 給 予 抗 生 素, 患 者 情 況 逐 漸 改 善 翌 日, 血 清 鈉 離 子 上 升 至 129 mmol/l, 體 溫 亦 逐 漸 由 38.7 C 下 降 至 37 C 因 此 改 以 口 服 抗 生 素 及 cortisone acetate 25 毫 克 一 天 三 次 合 併 制 酸 劑 治 療, 三 天 後 患 者 出 院 由 於 本 院 並 未 備 有 ACTH(1-24) 試 劑 ( 例 如 cortrosyn ), 因 此 無 法 施 行 ACTH 刺 激 試 驗 (stimulation test) 由 於 患 者 拒 絕 胰 島 素 低 血 糖 耐 受 試 驗, 而 臨 床 表 徵 及 實 驗 室 數 據 皆 指 向 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全, 故 安 排 腎 上 腺 電 腦 斷 層 掃 描 ( 圖 一 ), 掃 描 結 果 顯 示 並 沒 有 明 顯 腎 上 腺 腫 大 或 鈣 化 之 現 象 根 據 英 國 伯 明 罕 大 學 Wiebke Arlt 於 2009 年 發 表 對 於 成 人 新 診 斷 為 腎 上 腺 機 能 不 全 的 評 估 及 診 斷 流 程 所 示 1, 造 成 本 案 例 的 腎 上 腺 機 能 不 全 很 有 可 能 是 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎, 但 因 未 能 測 定 21-hydroxylase autoantibody (21-OH Ab), 因 此 仍 無 法 確 診 患 者 持 續 以 cortisone acetate 25 毫 克 一 天 一 次 口 服 治 療, 兩 個 月 後, 患 者 感 覺 體 力 有 進 步, 且 皮 膚 色 素 沉 著 也 有 改 善, 其 血 清 鈉 離 子 上 升 到 136 mmol/l,k 離 子 3.9 mmol/l, 圖 一 : 腹 部 電 腦 斷 層 顯 示 右 側 腎 上 腺 萎 縮, 兩 側 腎 上 腺 處 未 發 現 有 團 塊 腫 大 或 鈣 化 之 現 象 (A 為 右 側 腎 上 腺 橫 切 面 ; B 為 右 側 腎 上 腺 冠 狀 切 面 ;C 為 左 側 腎 上 腺 橫 切 面 ;D 為 左 側 腎 上 腺 冠 狀 切 面 )

4 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 341 配 對 之 血 清 cortisol 濃 度 為 1.67 µg/dl,acth 濃 度 則 仍 大 於 1250 pg/ml, 醛 固 酮 89.9 pg/ml, 腎 素 活 性 則 降 低 至 ng/ml/hour 討 論 一 流 行 病 學 與 臨 床 表 徵 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 臨 床 症 狀 於 1855 年 由 Thomas Addison 所 提 出, 因 此 也 被 稱 為 艾 迪 森 氏 病 (Addison s disease) 這 是 一 種 少 見 之 疾 病, 在 已 開 發 國 家 年 發 生 率 (annual incidence) 為 每 十 萬 人 中 0.8 人, 盛 行 率 (prevalence) 約 為 十 萬 分 之 四 至 十 一 在 西 方 國 家,70% 是 由 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 所 造 成 2 而 臨 床 上 次 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 盛 行 率 較 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 者 為 多 腎 上 腺 機 能 不 全 最 常 見 的 臨 床 表 徵 為 疲 倦 胃 口 不 佳 體 重 減 輕 等 症 狀, 其 中 皮 膚 黏 膜 色 素 沉 著 是 原 發 性 與 次 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 在 臨 床 表 現 上 最 大 的 不 同 點 百 分 之 九 十 患 者 收 縮 壓 低 於 110 毫 米 汞 柱 且 有 低 血 鈉 2 二 診 斷 ( 一 ) 傳 統 的 標 準 動 態 試 驗 臨 床 表 徵 出 現 疑 似 案 例 後, 要 進 一 步 評 估 患 者 是 否 有 腎 上 腺 機 能 不 全 時, 可 先 測 定 基 礎 皮 質 醇 (basal cortisol) 值, 若 基 礎 cortisol 值 大 於 14.5 µg/dl (400 nmol/l) 表 示 患 者 有 功 能 完 整 之 視 丘 腦 下 垂 體 腎 上 腺 軸 (intact HPA axis, hypothalumus-pituitary-adrenal axis) 2 若 基 礎 cortisol 值 小 於 100 nmol/liter ( 大 約 等 於 3.6 µg/ dl), 同 時 基 礎 ACTH 值 有 相 當 程 度 的 升 高, 對 於 診 斷 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 應 無 疑 議 1 然 而 並 非 所 有 文 獻 皆 採 用 偏 低 之 基 礎 cortisol 值 及 升 高 之 ACTH 值 以 診 斷 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 Harrison 內 科 學 18 th 版 : 腎 上 腺 機 能 不 全 的 診 斷 是 藉 由 短 效 ACTH(1-24) 刺 激 試 驗 ( 原 著 作 為 short cosyntropin test) 建 立 3 在 William 內 分 泌 學 教 科 書 (William Textbook of Endocrinology) 12 th 版 也 建 議 所 有 懷 疑 有 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 應 接 受 ACTH 刺 激 試 驗 2 然 而 若 臨 床 狀 況 不 允 許, 可 在 臨 床 狀 況 改 善 後, 再 施 行 正 式 的 確 認 診 斷 1 正 式 的 確 認 診 斷 方 法 可 參 考 2003 年 Lancet 醫 學 期 刊 上 之 標 準 短 效 ACTH 試 驗 (standard short corticotropin test), 作 法 如 下 : 先 測 定 基 礎 血 清 cortisol 濃 度, 之 後 再 由 靜 脈 或 肌 肉 注 射 方 式 給 予 250 µg 的 ACTH (1-24) ( 原 著 作 為 1-24 ACTH), 再 於 30 或 60 分 鐘 後 測 定 血 清 cortisol 濃 度 4, 正 常 人 血 中 最 高 峰 之 cortisol 濃 度 會 上 升 至 500 nmol/l 以 上 ( 大 約 為 18 µg/dl), 因 此 若 最 高 峰 之 cortisol 濃 度 無 法 上 升 至 18 µg/dl 以 上 時, 可 確 定 為 腎 上 腺 機 能 不 全, 但 作 者 強 調 須 參 考 各 醫 院 及 實 驗 室 所 使 用 之 參 考 值 4 而 William Textbook of Endocrinology 12 th 版 教 科 書 上, 則 建 議 同 樣 使 用 靜 脈 或 肌 肉 注 射 方 式 給 予 250 µg ACTH (1-24)( 原 著 作 為 250 µg tetracosactin), 但 30 分 鐘 後 最 高 峰 之 血 清 cortisol 濃 度 須 上 升 至 550 nmol/l 以 上 (> 20 µg/dl) 才 算 是 正 常 反 應 2 台 大 黃 天 祥 教 授 於 2000 年 設 計 出 一 種 使 用 較 低 劑 量 重 複 及 階 梯 式 靜 脈 注 射 ACTH (1-24) ( 原 著 作 為 synacthen (1-24)) 之 刺 激 試 驗 此 種 方 法 結 合 了 可 以 輕 易 偵 測 出 輕 微 腎 上 腺 機 能 不 全 及 模 擬 手 術 時 所 產 生 的 壓 力 狀 況 的 優 點 在 其 文 獻 中 所 有 六 個 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 患 者, 相 較 於 注 射 ACTH(1-24) 前, 其 血 清 cortisol 最 大 增 加 之 幅 度 均 不 超 過 4 µg/dl 5 台 灣 目 前 醫 療 法 規 規 定 施 行 ACTH (1-24) 刺 激 試 驗 需 事 先 申 請, 經 衛 生 主 管 機 關 核 准 後 才 得 以 使 用 若 ACTH (1-24) 試 劑 不 可 得, 或 許 可 考 慮 胰 島 素 低 血 糖 耐 受 試 驗 (insulin hypoglycemic tolerance test,itt), 此 方 法 除 了 可 以 評 估 下 視 丘 腦 下 垂 體 腎 上 腺 軸 (HPA axis) 的 功 能 是 否 為 正 常 外, 亦 可 評 估 生 長 激 素 軸 是 否 為 正 常 因 此 在 臨 床 上 的 作 法 是 : 假 如 ACTH (1-24) 刺 激 試 驗 結 果 正 常, 大 部 分 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 不 需 要 再 加 做 胰 島 素 低 血 糖 耐 受 試 驗, 除 非 是 在 懷 疑 有 腦 下 垂 體 病 變 的 患 者 要 測 試 其 內 生 性 生 長 激 素 之 分 泌 功 能 2 ( 二 ) 實 用 性 高 的 血 漿 皮 質 醇 與 促 腎 上 腺 皮 質 素 配 對 檢 查 學 者 Wiebke Arlt 認 為 胰 島 素 低 血 糖 耐 受 試 驗 對 患 者 及 施 行 醫 師 是 一 大 負 擔, 建 議 尋 找 其 他 試 驗 或 診 斷 方 法 來 替 代 4 因 此 他 在 2003 年

5 342 徐 維 信 黃 靖 媛 林 景 翰 潘 逸 民 蔡 江 欽 Lancet 醫 學 雜 誌 上 曾 建 議 : 同 時 測 定 清 晨 ( 早 上 7 點 至 9 點 ) 之 血 漿 cortisol 以 及 ACTH 之 基 礎 濃 度 值 若 cortisol 之 基 礎 濃 度 值 低 於 正 常 參 考 值 165 nmol/l ( 大 約 為 6 µg/dl), 同 時 ACTH 之 基 礎 濃 度 值 大 於 22 pmol/l ( 大 約 為 101 pg/ml), 則 可 以 確 定 診 斷 為 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 此 外, 他 也 強 調 大 部 分 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 ACTH 基 礎 值 會 大 於 45.0 pmol/l ( 大 約 為 207 pg/ml) 年 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 上,Wolfgang Oelkers 就 曾 建 議 使 用 配 對 血 漿 基 礎 cortisol 以 及 ACTH 檢 查 以 診 斷 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 清 晨 ( 早 上 8 點 至 9 點 ) 之 血 漿 cortisol 濃 度 小 於 或 等 於 3 µg/dl (83 nmol per liter) 時, 意 味 著 腎 上 腺 機 能 不 全, 因 此 不 需 要 再 做 其 他 檢 查 6 Oelkers 也 引 用 Blevins 在 1994 年 及 他 本 人 在 1992 的 研 究 報 告 建 議 : 以 血 漿 cortisol 基 礎 值 低 於 正 常 參 考 值 並 且 合 併 血 漿 ACTH 基 礎 值 大 於 100 pg/ml 來 診 斷 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 6 三 病 因 學 之 鑑 別 診 斷 在 區 別 出 原 發 性 與 次 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 之 後, 應 設 法 找 出 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 原 因 在 本 世 紀 初 期, 百 分 之 八 十 的 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 是 由 結 核 菌 所 造 成 由 於 抗 結 核 菌 藥 物 的 開 發, 目 前 結 核 菌 所 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 之 發 生 率 (incidence) 已 下 降 至 百 分 之 二 十 7 但 在 未 開 發 或 開 發 中 國 家, 結 核 菌 感 染 依 然 是 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 主 要 原 因 7 在 台 灣, 過 去 造 成 成 人 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 主 要 原 因 也 是 結 核 菌 感 染 然 而 回 顧 台 灣 近 年 來 有 關 於 成 人 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 之 文 獻 案 例, 除 了 1998 年 由 林 醫 師 等 發 表 一 例 因 泌 尿 道 結 核 菌 感 染 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 之 案 例 外, 之 後 並 無 類 似 的 結 核 菌 感 染 之 文 獻 報 告 7 結 核 菌 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 時, 其 早 期 病 變 通 常 是 會 有 腎 上 腺 腫 大 之 情 形, 在 晚 期 病 變 應 會 有 鈣 化 點 出 現 於 腎 上 腺 之 位 置 若 在 疾 病 早 期 及 早 以 抗 結 核 菌 藥 物 治 療, 通 常 腫 大 之 腎 上 腺 體 積 將 會 變 小, 甚 至 恢 復 功 能 由 Pubmed 使 用 關 鍵 字 primary adrenal insufficiency + Taiwan 可 搜 尋 到 台 灣 近 十 五 年 來 有 關 於 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 之 文 獻 報 告 二 十 一 篇 造 成 成 人 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 的 原 因, 最 常 被 台 灣 學 者 所 提 出 的 是 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 8-12 腎 上 腺 淋 巴 瘤 可 分 為 原 發 性 及 次 發 性, 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 是 指 淋 巴 瘤 只 局 限 於 腎 上 腺 並 沒 有 在 身 體 其 他 器 官 找 到 病 灶 ; 而 次 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 則 表 示 除 腎 上 腺 有 淋 巴 瘤 外, 亦 可 於 其 他 器 官 發 現 淋 巴 瘤 腎 上 腺 的 淋 巴 瘤 大 多 屬 於 次 發 性, 通 常 是 在 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (non-hodgikin lymphoma) 廣 泛 擴 散 時, 再 影 響 到 腎 上 腺, 機 率 可 能 高 達 25%, 但 通 常 是 侵 犯 單 側 腎 上 腺 8 相 反 的, 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 通 Cosyntropin 刺 激 試 驗 臨 床 上 原 先 身 體 健 康 成 人 懷 疑 有 腎 上 腺 機 能 不 全 原 先 身 體 健 康 成 人 診 斷 有 腎 上 腺 機 能 不 全 ( 注 射 cosyntropin 後, 血 清 皮 質 醇 小 於 500 nmol/l) 血 漿 ACTH 明 顯 增 加 陽 性 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 ( 血 漿 Renin, 血 清 Aldosterone, 血 清 DHEAS ). 腎 上 腺 自 體 抗 體 甲 狀 腺 亢 進 或 低 下 (TSH, ft4)? 白 斑? 早 發 性 卵 巢 衰 竭? 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 ; 自 體 免 疫 性 多 內 分 泌 腺 病 症 陽 性 腎 上 腺 感 染,( 結 核 ) 浸 潤 性 疾 病 ( 例 如 : 淋 巴 瘤 ), 出 血 陰 性 完 整 之 血 球 計 數 血 清 鈉 鉀 離 子 尿 素 氮 肌 酐 酸 胸 部 X 光 片, 在 男 性 : 非 常 長 鏈 脂 肪 酸 安 排 腎 上 腺 影 像 學 檢 查 (CT, MRI) 陰 性 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 是 最 有 可 能 的 診 斷 註 : 本 表 翻 譯 並 修 改 自 J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: Figure 1 表 一 : 成 人 疑 似 有 腎 上 腺 機 能 不 全 時 的 診 斷 流 程 圖

6 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 343 常 以 兩 側 腎 上 腺 團 塊 (adrenal mass) 來 表 現, 且 2/3 患 者 常 合 併 有 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 8 雖 說 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 近 年 來 最 常 被 學 者 們 所 發 表, 然 而 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 合 併 有 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 仍 屬 少 見 以 台 大 十 年 之 經 驗 (1996 年 至 2006 年 ), 在 1670 位 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 患 者 中, 只 有 六 位 以 腎 上 腺 團 塊 來 表 現, 其 中 三 位 診 斷 為 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤, 另 外 三 位 為 次 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 三 位 原 發 性 患 者 皆 為 男 性, 年 紀 分 別 為 及 79 歲, 都 表 現 出 兩 側 腎 上 腺 團 塊 及 腎 上 腺 機 能 不 全, 雖 然 都 經 過 完 善 治 療, 但 與 次 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 相 比 較 之 下, 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 患 者 預 後 顯 然 不 好, 都 於 診 斷 後 一 年 內 死 亡 9 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 時, 通 常 在 影 像 學 檢 查 可 見 兩 側 腎 上 腺 腫 大 然 而,2002 年 台 灣 醫 誌, 曾 報 告 一 位 80 歲 男 性 案 例, 原 先 右 側 有 一 2 公 分 腎 上 腺 結 節, 因 當 時 患 者 不 願 意 施 行 切 片, 因 此 無 法 確 定 診 斷 病 因 經 一 年 後, 對 側 腎 上 腺 長 出 一 巨 大 之 腎 上 腺 腫 瘤 將 腫 瘤 切 除 後, 病 理 報 告 確 認 為 淋 巴 瘤 因 此, 在 鑑 別 診 斷 艾 迪 森 氏 病 時, 即 使 患 者 一 開 始 只 是 輕 微 腎 上 腺 腫 大, 仍 然 須 要 懷 疑 是 否 為 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤 10 感 染 症 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全, 除 了 過 去 較 為 常 見 的 結 核 菌 感 染 外, 愛 滋 病 患 者 合 併 伺 機 性 感 染 也 可 能 導 致 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 台 大 發 表 他 們 在 9 年 間 有 854 位 感 染 到 人 類 免 疫 不 全 病 毒 患 者, 其 中 有 四 位 患 者 因 其 他 伺 機 性 感 染 源 造 成 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 年 慈 濟 醫 學 大 學 發 表 一 位 45 歲 男 性, 平 常 身 體 健 康 狀 況 良 好, 因 頭 暈 噁 心 嘔 吐 倦 怠 住 院, 診 斷 為 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 電 腦 斷 層 發 現 兩 側 腎 上 腺 腫 大, 經 電 腦 斷 層 導 引 腎 上 腺 切 片 及 血 清 抗 原 檢 查 診 斷 為 隱 球 菌 (cryptococcus) 感 染 導 致 腎 上 腺 機 能 不 全 經 過 十 個 月 使 用 去 氫 皮 質 醇 (prednisolone) 氟 化 羥 基 皮 質 酮 (fludrocortisone) 及 抗 黴 菌 藥 物 治 療, 雖 團 塊 仍 繼 續 腫 大, 但 血 清 抗 體 數 已 有 下 降 14 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 也 可 見 於 自 體 免 疫 性 多 內 分 泌 腺 病 症 (autoimmune polyendocrine syndrome, APS) 的 案 例 在 台 灣, 雖 然 不 難 發 現 患 者 可 能 同 時 罹 患 兩 種 自 體 免 疫 性 疾 病 或 患 者 的 兩 種 器 官 的 特 異 性 抗 體 同 時 呈 現 陽 性 反 應 ; 然 而 在 內 分 泌 器 官 的 特 異 性 抗 體 呈 現 陽 性 的 患 者, 且 同 時 表 現 出 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 者 則 相 當 少 見 15 台 灣 慈 濟 醫 學 大 學 吳 醫 師 曾 發 表 一 位 43 歲 女 性 案 例,20 歲 時 罹 患 第 1 型 糖 尿 病, 約 20 年 後, 患 者 出 現 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 及 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 之 徵 兆, 因 此 診 斷 為 第 二 型 自 體 免 疫 性 多 內 分 泌 腺 病 症 16 台 灣 兒 科 醫 師 邱 教 授 於 2010 年 在 Journal of Pediatric Endocrine and Metabolism 發 表 第 一 例 台 灣 兒 科 罕 見 的 APS type 2, 並 於 患 者 發 病 後 一 年 檢 測 其 21- hydroxylase autoantibody 為 陰 性 17 在 2009 年 JCEM 對 於 新 診 斷 之 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 所 建 議 之 診 斷 流 程 中, 若 是 成 年 男 性 有 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全, 須 檢 測 非 常 長 鏈 脂 肪 酸 (very long chain fatty acid), 以 排 除 X 染 色 體 連 結 性 腎 上 腺 腦 白 質 失 養 症 (X-link adrenoleukodystrophy, X-ALD) 所 造 成 的 艾 迪 森 氏 病 2003 年 台 灣 醫 誌 上, 台 大 兒 科 醫 師 發 表 兩 位 介 於 4 至 8 歲 男 童, 一 開 始 是 以 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 為 臨 床 表 現, 之 後 2 至 3 年 內 再 表 現 出 神 經 學 之 症 狀 18 本 患 者 為 女 性 且 並 無 ALD 家 族 史 之 情 形, 應 不 用 再 做 進 一 步 檢 查 至 於 是 否 可 能 罹 患 抗 磷 脂 症 (antiphospholipid syndrome), 由 於 患 者 未 婚 未 曾 懷 孕 且 無 動 靜 脈 栓 塞 之 病 史, 抗 磷 脂 抗 體 (antiphopholipid antibody) 及 anticardiolipid antibody 皆 為 陰 性 反 應, 應 可 排 除 罹 病 之 可 能 性 本 案 例 臨 床 上 表 現 出 皮 膚 色 素 沉 著 倦 怠 食 慾 不 佳 體 重 減 輕 低 血 鈉 等 典 型 之 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 表 徵, 加 上 日 夜 之 兩 組 血 清 cortisol 皆 小 於 1 µg/dl 及 ACTH 濃 度 皆 大 於 1250 pg/ml, 確 診 為 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 雖 然 其 胸 部 X 光 片 無 異 常, 腎 上 腺 之 電 腦 斷 層 顯 示 右 側 腎 上 腺 萎 縮, 左 側 腎 上 腺 無 特 殊 異 常 之 病 灶, 以 表 一 之 診 斷 流 程 圖 所 示 本 案 例 的 診 斷 可 能 是 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 (autoimmune adrenalitis) 合 併 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全, 然 而 因

7 344 徐 維 信 黃 靖 媛 林 景 翰 潘 逸 民 蔡 江 欽 未 測 定 21-OH Ab, 因 此 本 案 例 仍 無 法 確 診 為 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 四 治 療 及 處 置 患 者 接 受 治 療 前, 其 鈉 離 子 126 mmol/l, 鉀 離 子 4.7 mmol/l, 早 上 8 點 血 清 cortisol 為 0.91 µg/dl,acth 大 於 1250 pg/ml, 醛 固 酮 pg/ml, 腎 素 活 性 大 於 50 ng/ml/hour, 在 每 天 補 充 25 毫 克 的 cortisone acetate 兩 個 月 後, 患 者 感 覺 體 力 有 進 步, 且 皮 膚 色 素 沉 著 也 有 些 微 改 善, 其 血 清 鈉 離 子 上 升 到 136 mmol/l, 鉀 離 子 3.9 mmol/l, 早 上 8 點 配 對 之 血 清 cortisol 濃 度 1.67 µg/dl, 而 血 清 ACTH 濃 度 則 仍 大 於 1250 pg/ml, 醛 固 酮 89.9 pg/ml, 腎 素 活 性 則 降 低 至 ng/ml/hour 雖 向 患 者 衛 教 規 律 並 足 量 補 充 糖 皮 質 素 及 mineralocorticoid 對 於 本 疾 病 的 重 要 性, 患 者 因 自 覺 症 狀 有 改 善 並 且 不 喜 歡 吃 太 多 藥 物, 因 此 希 望 先 維 持 每 天 補 充 25 毫 克 的 cortisone acetate 即 可 在 門 診 時 須 持 續 衛 教 患 者 有 關 藥 物 補 充 不 足 引 發 腎 上 腺 危 象 的 危 險 性, 在 急 性 壓 力 狀 況 發 生 時 例 如 感 冒 發 燒 生 病 等, 該 如 何 先 自 行 處 理 並 及 時 就 醫, 注 意 血 壓 血 糖 電 解 質, 並 且 探 詢 患 者 平 常 額 外 使 用 糖 皮 質 素 的 頻 率 及 狀 況 雖 然 經 過 兩 個 月 每 天 早 上 補 充 糖 皮 質 素 cortisone acetate 25 毫 克 後, 患 者 早 上 8 點 血 中 cortisol 濃 度 只 有 微 幅 上 升 至 1.67 µg/dl, 血 中 ACTH 仍 然 大 於 1250 pg/ml, 可 能 原 因 如 下 : 早 上 8 點 血 中 cortisol 濃 度 仍 然 偏 低 : 須 考 慮 ( 一 ) 檢 體 測 試 方 法 及 ( 二 ) 採 血 的 時 間 是 否 有 錯 誤 ( 一 ) 檢 體 測 試 方 法 : 本 院 採 用 Beckman Coulter 公 司 所 生 產 的 Unicel DxI 800 Access Immunoassay system 測 定 患 者 血 液 離 心 後 上 清 液 之 cortisol 濃 度, 該 機 型 對 於 測 定 血 清 cortisol 的 within-run 的 CV (coefficient of variability) 值 小 於 4.1%, 而 between-run 的 CV 值 小 於 6.8%, 準 確 度 皆 位 於 可 以 接 受 的 範 圍 內 ( 二 ) 採 血 的 時 間 : 患 者 每 天 早 上 服 用 一 次 糖 皮 質 素 cortisone acetate 25 毫 克, 隔 天 早 上 起 床 後 不 吃 藥 且 8 點 前 到 院 抽 血 由 於 只 有 早 上 服 用 一 次 藥 物, 因 此 隔 天 早 上 血 中 cortisol 濃 度 已 經 降 低 一 般 而 言, 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 在 服 用 補 充 劑 量 的 hydrocortisone 毫 克 後, 血 中 cortisol 的 濃 度 會 快 速 上 升, 但 個 體 間 高 峰 濃 度 (peak concentration) 差 異 頗 大, 之 後 會 在 5-7 小 時 快 速 下 降 至 小 於 100 nmol/liter( 大 約 為 3.6 µg/dl) 1,19 因 此 教 科 書 上 建 議 : 在 慢 性 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 的 維 持 治 療 (maintenance therapy), 其 糖 皮 質 素 劑 量 為 起 床 後 立 即 口 服 hydrocortisone 毫 克, 並 於 下 午 (early afternoon) 口 服 hydrocortisone 5-10 毫 克 2 曾 有 學 者 參 照 健 康 者 其 血 中 cortisol 濃 度 的 生 理 節 奏 (circadian rhythm) 曲 線 圖, 設 計 出 一 天 服 用 三 次 hydrocortisone 的 治 療 方 式, 發 現 受 測 試 患 者 對 於 一 天 服 用 三 次 hydrocortisone 的 治 療 方 式 接 受 度 頗 高 19 但 在 另 一 個 為 數 46 位 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 的 控 制 實 驗 中, 血 中 cortisol 濃 度 的 變 化 與 患 者 自 我 臨 床 評 估 舒 適 度 的 相 關 性 並 不 好 20 因 此, 一 天 要 補 充 二 次 或 三 次 糖 皮 質 素, 可 由 患 者 依 其 使 用 藥 物 後 舒 適 程 度 來 決 定 1 有 學 者 採 用 體 重 多 寡 來 調 整 藥 物 劑 量, 但 並 未 有 較 好 的 臨 床 效 果 ; 然 而 在 腎 上 腺 機 能 不 全 的 小 孩, 專 家 則 常 用 身 體 表 面 面 積 (body surface area) 的 大 小 以 調 整 適 當 的 藥 物 劑 量 此 外, 須 注 意 是 否 有 加 速 體 內 cortisol 代 謝 的 狀 況 如 藥 物 或 甲 狀 腺 亢 進 等 早 上 8 點 血 中 ACTH 濃 度 仍 然 偏 高 : 應 是 本 案 例 每 天 只 補 充 一 次 短 效 糖 皮 質 素, 以 至 於 隔 天 早 上 血 中 cortisol 濃 度 偏 低, 因 此 無 法 抑 制 ACTH 若 要 區 分 是 糖 皮 質 素 補 充 不 足 以 至 於 血 中 ACTH 濃 度 偏 高 或 腦 下 垂 體 分 泌 ACTH 不 受 糖 皮 質 素 抑 制, 可 以 在 晚 上 睡 前 給 予 口 服 1 毫 克 dexamethasone, 隔 天 早 上 再 測 ACTH 值 便 可 區 分 此 外, 本 案 例 是 否 有 可 能 在 得 到 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 症 同 時 又 合 併 有 腦 下 垂 體 增 生 (hyperplasia) 或 存 在 著 自 發 性 功 能 性 腦 下 垂 體 腺 瘤 (autonomous adenoma), 以 至 於 她 血 中 ACTH 大 於 1250 pg/ml, 雖 然 過 去 有 學 者 曾 報 告 過 類 似 之 案 例 21, 但 由 於 本 案 例 為 初 發 病, 應 當 不 至 於 有 此 種 情 況

8 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 345 對 於 本 案 例 之 後 續 處 理, 除 了 加 上 mineralocorticoid 外, 可 建 議 患 者 晚 上 增 加 口 服 cortisone acetate 12.5 毫 克 或 採 用 每 天 三 次 給 藥 的 策 略, 之 後 監 測 翌 日 早 上 8 點 血 中 cortisol 及 ACTH 濃 度, 若 ACTH 仍 然 偏 高, 可 以 在 晚 上 睡 前 給 予 口 服 1 毫 克 dexamethasone 抑 制 試 驗, 若 dexamethasone 抑 制 試 驗 可 將 ACTH 抑 制, 可 以 再 調 整 下 午 cortisone acetate 劑 量 或 給 藥 次 數, 再 監 測 早 上 8 點 血 糖 電 解 質 cortisol 及 ACTH 濃 度 由 於 在 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者, 早 上 補 充 糖 皮 質 素 前 的 血 中 ACTH 濃 度 必 然 增 高, 因 此 Wiebke Arlt 教 授 並 不 建 議 將 早 上 ACTH 壓 抑 到 正 常 範 圍 內, 如 此 將 造 成 過 度 補 充 糖 皮 質 素, 此 外, 他 也 反 對 使 用 合 成 性 糖 皮 質 素 作 為 腎 上 腺 機 能 不 全 患 者 的 補 充 治 療, 因 為 易 影 響 到 胰 島 素 敏 感 性 及 骨 質 密 度 1, 唯 一 例 外 的 是, 為 了 避 免 補 充 hydrocortisone 後, 血 中 cortisol 高 峰 與 谷 底 (peak and trough) 濃 度 差 異 過 大 進 而 影 響 血 糖 值, 可 考 慮 使 用 prednisolone 於 同 時 合 併 有 第 一 型 糖 尿 病 及 腎 上 腺 機 能 不 全 的 患 者 結 論 在 台 灣, 成 人 原 發 性 腎 上 腺 機 能 不 全 實 屬 少 見, 究 其 病 因, 在 過 去 以 結 核 菌 感 染 是 大 家 較 熟 悉 的, 而 近 年 來 常 被 報 告 的 則 是 原 發 性 腎 上 腺 淋 巴 瘤, 但 可 能 並 非 為 最 主 要 病 因, 除 此 之 外, 自 體 免 疫 性 腎 上 腺 炎 之 可 能 性 也 是 應 該 要 被 注 意 到, 但 須 測 定 21-OH Ab 為 陽 性, 才 能 確 診 為 艾 迪 森 氏 病 (Addison s disease) 致 謝 感 謝 台 南 新 樓 醫 院 王 逸 婷 小 姐 精 心 製 作 圖 表 及 文 書 處 理, 及 檢 驗 部 蔡 燿 隆 部 長 及 顏 智 培 組 長 對 於 實 驗 室 數 值 之 測 定 及 分 析 參 考 文 獻 1. Arlt W. The approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: Stewart PM, Krone NP. The Adrenal Cortex. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM eds. William Textbook of Endocrinology. 12 th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Co; 2011; Arlt W. Disorders of the Adrenal Cortex. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J eds. Harrison s Principles of Internal Medicine. 18 th ed. New York: McGraw-Hill Medical Co; 2012; Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003; 31: Huang TS, Jiang YD. Repetitive graded ACTH stimulation test for adrenal insufficiency. J Endocrinol Invest 2000; 23: Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335: Lin SY, Chang CL, Jap TS, Lin HD, Won JG. Genitourinary tuberculosis complicated with adrenal involvement and primary adrenocortical insufficiency: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1998; 61: Hsu CW, Ho CL, Sheu WH, Harn HJ, Chao TY. Adrenal insufficiency caused by primary aggressive non-hodgkin's lymphoma of bilateral adrenal glands: report of a case and literature review. Ann Hematol 1999; 78: Ho CH, Chueh SC, Pu YS, Chen SC, Yu HJ, Huang KH. Primary adrenal lymphoma - a rare entity with grave prognosis. JTUA 2009; 20: Lu JY, Chang CC, Chang YL. Adrenal lymphoma and Addison's disease: report of a case. J Formos Med Assoc 2002; 101: Tsai WC, Hsieh CD, Cheng MF, Lin CK. Adrenal insufficiency in T-cell lymphoma. Int J Urol 2006; 13: Chang YC, Wang TY, Yeh SP, Chang CT, Chen CC. Non- Hodgkin s lymphoma with bilateral adrenal gland and brain involvement presenting as primary adrenal insufficiency: report of a case. Mid Taiwan J Med 2002; 7: Huang YW, Chang CC, Sun HY, Chen MY, Hung CC, Chang SC. Primary adrenal insufficiency in patients with acquired immunodeficiency syndrome: report of four cases. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: Hung ZS, Lai YH, Hsu YH, Wang CH, Fang TC, Hsu BG. Disseminated cryptococcosis causes adrenal insufficiency in an immunocompetent individual. Intern Med 2010; 49: Hung HC, Ou HY, Chuang MC, Wu TJ. The characteristics of patients with autoimmune polyendocrine syndrome in a medical center in southern Taiwan. 內 分 泌 暨 糖 尿 病 學 會 會 刊 2007; 20: Hsieh MC, Chen HD, Wu DA. Polyglandular autoimmune syndromes - a case report. Tzu Chi Med J 2006; 18: Chang JT, Chen YY, Chiu PC. 21-hydroxylase autoantibodynegative Addison's disease in a 5-year-old boy with adrenal crisis and type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2010; 23: Hwu WL, Chien YH, Liang JS, Lee WT, Wang PJ, Tsai WY. Adrenoleukodystrophy initially diagnosed as idiopathic Addison's disease in two patients: the importance of early testing. J Formos Med Assoc 2003; 102: Mah PM, Jenkins RC, Rostami-Hodjegan A, et al. Weightrelated dosing, timing and monitoring hydrocortisone replacement therapy in patients with adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61:

9 346 徐 維 信 黃 靖 媛 林 景 翰 潘 逸 民 蔡 江 欽 20. Arlt W, Rosenthal C, Hahner S, Allolio B. Quality of glucocorticoid replacement in adrenal insufficiency: clinical assessment vs. timed serum cortisol measurements. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: Sugiyama K, Kimura M, Abe T, et al. Hyper-adrenocorticotropinemia in a patient with Addison's disease after treatment with corticosteroids. Intern Med 1996; 35: Primary Adrenal Insufficiency -A Case Report and Review of Literature in Taiwan Wei-Hsin Hsu 1, Ching-Yuang Huang 2, Ching-Han Lin 1, I-Min Pan 1, and Chiang-Chin Tsai 3 1 Department of Internal Medicine, 2 Dermatology, 3 Surgery, Tainan Sin-Lau Hospital, Tainan, Taiwan Primary adrenal insufficiency is a rare disease. In the West, the overall prevalence rate is around per million, with autoimmune adrenalitis being the most common cause. In Taiwan, this disease may be less prevalent than in the West. We report a case of 44-year-old female who complained of dark skin, malaise, poor intake, and body weight loss. Her past history and family history were unremarkable. Physical examination revealed diffuse skin hyperpigmentation, especially palmar creases, fingers and tongue. Chest X-ray was not remarkable. Laboratory data disclosed Na126 mmol/l, Cortisol 0.91 µg/dl, plasma ACTH > 1250 pg/ml. Adrenal computed tomography showed atrophy of right adrenal gland and negative findings in the left adrenal gland. Autoimmune adrenalitis was impressed, but no definite diagnosis was concluded upon. Replacement therapy with cortisone acetate was initiated. Two months later, laboratory data revealed Na 136 mmol/l, Cortisol 1.67 µg/dl, ACTH > 1250 pg/ml. Reviewing the published papers from Taiwan in recent years, primary adrenal lymphoma was the most frequently reported in terms of etiology, but it may not be the major cause for primary adrenal insufficiency. (J Intern Med Taiwan 2013; 24: )