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1 兴 合 组 字 号 关 于 印 发 2016 年 兴 安 盟 新 农 合 工 作 方 案 的 通 知 各 旗 县 市 新 农 合 领 导 小 组 : 2016 年 兴 安 盟 新 农 合 工 作 方 案 已 经 盟 新 农 合 领 导 小 组 同 意, 现 印 发 给 你 们, 请 遵 照 执 行 抄 送 : 盟 新 农 合 领 导 小 组 成 员 单 位 合 管 中 心, 旗 县 市 卫 计 局 合 管 中 心 兴 安 盟 新 型 农 村 牧 区 合 作 医 疗 工 作 小 道 领 导 小 组 办 公 室 2015 年 12 月 29 日 印 发 1

2 2016 年 兴 安 盟 新 农 合 工 作 方 案 2016 年 全 盟 新 农 合 工 作 将 贯 彻 执 行 内 蒙 古 自 治 区 新 农 合 管 理 办 法, 进 一 步 完 善 新 农 合 盟 级 统 筹 制 度, 加 强 新 农 合 监 管, 提 高 重 大 疾 病 保 障 水 平, 进 一 步 解 决 因 病 致 贫 因 病 返 贫 问 题 现 根 据 2016 年 筹 资 标 准 和 2015 年 基 金 运 行 情 况, 制 定 2016 年 全 盟 新 农 合 工 作 方 案 一 基 本 原 则 1 坚 持 住 院 统 筹 与 门 诊 统 筹 相 结 合, 突 出 重 大 疾 病 保 障, 引 入 商 业 保 险 参 与 2 坚 持 以 收 定 支, 收 支 平 衡, 保 障 适 度, 略 有 节 余 的 原 则 既 要 最 大 程 度 地 提 高 新 农 合 基 金 使 用 率, 又 要 避 免 出 现 基 金 透 支, 确 保 基 金 安 全 3 坚 持 盟 级 统 筹 原 则 统 一 筹 资 方 式, 统 一 服 务 监 管, 统 一 新 农 合 基 金 管 理, 统 一 补 偿 政 策, 统 一 信 息 系 统 4 坚 持 便 民 利 民 宗 旨 坚 持 实 行 定 点 医 疗 机 构 诊 疗 一 证 通 制 度, 现 场 即 时 结 报, 尽 量 简 化 工 作 程 序, 确 保 补 助 资 金 及 时 兑 现 5 坚 持 分 级 诊 疗 原 则 利 用 经 济 杠 杆 作 用, 合 理 分 流 病 人 流 向, 确 定 不 同 级 别 医 疗 机 构 的 起 付 线 和 补 偿 比 例, 引 导 病 人 到 基 层 就 诊 二 工 作 目 标 农 牧 民 参 合 率 保 持 在 98% 以 上, 住 院 政 策 补 偿 比 例 达 到 2

3 75% 以 上, 住 院 实 际 补 偿 比 达 到 55% 左 右, 获 得 大 病 保 险 补 偿 的 达 到 60% 左 右 当 年 基 金 结 余 不 超 过 当 年 筹 集 基 金 总 额 的 15%( 含 风 险 金 ), 历 年 累 计 结 余 不 超 过 当 年 筹 集 基 金 总 额 的 25%( 含 风 险 金 ) 三 基 金 管 理 1 缴 费 标 准 个 人 缴 费 标 准 按 照 自 治 区 的 要 求 在 缴 费 前 通 知, 盟 旗 县 市 政 府 补 助 资 金 根 据 自 治 区 要 求 执 行 2 个 人 参 合 个 人 参 加 新 农 合 集 中 缴 费 时 间 为 每 年 10 月 20 日 至 12 月 20 日, 享 受 新 农 合 政 策 待 遇 从 次 年 1 月 1 日 开 始 特 殊 原 因 未 能 在 规 定 时 间 缴 费 的 可 延 长 至 次 年 2 月 末 最 后 一 天, 享 受 新 农 合 政 策 待 遇 时 间 从 次 年 3 月 1 日 开 始 享 受 待 遇 截 止 时 间 均 为 参 合 年 度 12 月 31 日 个 人 缴 费 要 及 时 上 解 盟 新 农 合 基 金 专 户 农 牧 民 要 以 户 为 单 位 参 加 新 农 合, 并 获 取 合 作 医 疗 证 条 件 成 熟 时 实 行 合 作 医 疗 卡 ( 含 有 参 合 人 员 信 息 的 金 融 卡 ), 替 代 合 作 医 疗 证 参 合 人 的 合 作 医 疗 证 要 妥 善 保 管, 不 得 转 借 他 人, 医 疗 机 构 卫 生 室 不 得 代 为 保 管 参 合 人 员 骗 取 新 农 合 基 金 的 移 交 公 安 部 门 处 理, 同 时 由 新 农 合 管 理 部 门 根 据 情 节 给 予 1-3 年 不 许 参 合 的 处 理 决 定 3 对 定 点 医 疗 机 构 外 转 患 者 实 行 预 拨 款 制 度 盟 合 管 中 心 年 初 根 据 旗 县 市 提 出 的 计 划 向 定 点 医 疗 机 构 和 外 转 患 者 预 拨 2 个 月 的 垫 付 款, 年 末 扣 回 定 点 医 疗 机 构 的 预 拨 3

4 款 由 盟 合 管 中 心 直 接 拨 付 给 医 疗 机 构, 外 转 患 者 预 拨 款 由 盟 合 管 中 心 拨 付 给 旗 县 市 合 管 中 心 办 理 4 补 偿 款 每 月 拨 付 一 次 定 点 医 疗 机 构 的 补 偿 款 经 旗 县 市 合 管 中 心 申 请 后, 由 盟 合 管 中 心 直 接 拨 付 给 医 疗 机 构 外 转 患 者 补 偿 款 由 旗 县 市 申 请 后, 盟 合 管 中 心 拨 回 旗 县 市 合 管 中 心 办 理, 补 偿 款 到 账 后 需 在 5 个 工 作 日 内 拨 出 医 药 费 结 算 原 则 上 在 当 月 完 成, 如 遇 特 殊 情 况 必 须 在 次 月 结 算 完 毕 具 备 条 件 的 地 区, 旗 县 市 合 管 中 心 通 过 网 上 银 行 将 补 偿 款 直 接 拨 付 给 外 转 患 者 5 基 金 分 配 基 金 支 出 划 分 为 门 诊 补 偿 住 院 补 偿 ( 含 大 病 保 险 ) 两 个 部 分 当 年 筹 集 基 金 在 提 取 风 险 金 以 后, 门 诊 与 住 院 基 金 原 则 上 按 2:8 的 比 例 进 行 分 配 门 诊 补 偿 包 括 家 庭 账 户 门 诊 观 察 慢 性 病 特 殊 病 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 门 诊 补 偿 大 病 保 险 补 偿 是 符 合 大 病 保 险 政 策 规 定 的 补 偿, 其 他 均 为 普 通 住 院 补 偿 6 提 取 基 金 风 险 金 以 旗 县 市 为 单 位 核 算 基 金 收 入 支 出 自 2014 年 开 始 每 年 提 取 当 年 筹 集 基 金 的 3% 用 于 风 险 金, 提 取 至 10% 时 停 止 风 险 金 主 要 用 于 解 决 旗 县 市 住 院 基 金 超 支 问 题 旗 县 市 当 年 筹 集 基 金 上 年 结 转 基 金 使 用 完 毕 后, 开 始 申 请 使 用 风 险 金 当 全 盟 风 险 金 使 用 完 毕 后, 剩 余 超 支 部 分 由 超 支 旗 县 市 自 行 承 担 如 两 个 或 两 个 以 上 旗 县 市 出 现 超 支 时, 按 权 重 比 例 使 用 风 险 金 使 用 风 险 金 由 旗 县 市 卫 生 4

5 局 提 出, 盟 新 农 合 领 导 小 组 办 公 室 负 责 审 批 四 医 药 费 补 偿 新 农 合 补 偿 模 式 为 门 诊 补 偿 + 住 院 补 偿 + 大 病 保 险 补 偿 ( 一 ) 门 诊 补 偿 1 家 庭 帐 户 在 全 盟 试 行 家 庭 账 户 制 度, 以 家 庭 帐 户 制 度 替 代 门 诊 统 筹 每 人 每 年 提 取 30 元 作 为 家 庭 帐 户 基 金, 由 家 庭 成 员 自 我 管 理 自 我 使 用 结 余 归 己, 转 下 年 继 续 使 用 2 门 诊 观 察 在 全 盟 试 行 新 农 合 门 诊 观 察 门 诊 观 察 是 指 不 符 合 住 院 指 征 需 要 在 门 诊 留 观 治 疗 的 患 者, 包 括 静 脉 输 液 理 疗 针 灸 等, 以 及 外 伤 的 处 置, 必 须 是 一 次 完 整 的 诊 疗 过 程 进 行 门 诊 观 察 需 要 书 写 完 整 的 留 观 病 历 留 观 病 历 中 保 存 一 张 带 有 患 者 签 字 的 结 算 单 或 收 据 一 张, 患 者 不 签 字 的 不 予 补 偿, 由 他 人 代 签 或 不 签 字 给 予 补 偿 的, 一 经 发 现 扣 卫 生 院 等 额 的 补 偿 款, 同 时 追 究 院 长 责 任 门 诊 观 察 不 设 定 起 付 线, 补 偿 比 例 70%, 个 人 封 顶 线 400 元, 家 庭 成 员 共 用 3 慢 性 病 补 偿 慢 性 病 14 种, 包 括 II 级 及 以 上 高 血 压 病 冠 心 病 ( 非 隐 匿 型 ) 糖 尿 病 ( 注 射 胰 岛 素 治 疗 ) 急 性 脑 血 管 病 后 遗 症 肝 硬 化 失 代 偿 期 类 风 湿 性 关 节 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 肺 心 病 癫 痫 肾 小 球 肾 炎 肾 病 综 合 症 尿 毒 症, 轻 型 精 神 病, 慢 性 肝 病 补 偿 比 例 为 60%, 年 封 顶 5

6 线 3000 元 补 偿 封 顶 线 按 季 分 开 计 算 4 特 殊 病 补 偿, 特 殊 病 8 种, 包 括 恶 性 肿 瘤 器 官 移 植 抗 排 异 治 疗 再 生 障 碍 性 贫 血 I 型 糖 尿 病 甲 亢 慢 性 肝 病 ( 使 用 干 扰 素 治 疗 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 血 友 病 补 偿 比 例 为 70%, 年 封 顶 线 元 补 偿 封 顶 线 按 季 分 开 计 算 兴 安 盟 新 农 合 慢 性 病 特 殊 病 门 诊 医 药 费 用 补 偿 办 法 继 续 执 行 兴 合 组 字 [2014]2 号 文 件 附 件 2 的 规 定 5 慢 粒 补 偿 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 门 诊 特 殊 用 药 补 偿 按 自 治 区 内 卫 基 字 [2014]36 号 文 件 执 行 6 一 般 诊 疗 费 门 诊 观 察 家 庭 帐 户 收 取 一 般 诊 疗 费 一 般 诊 疗 费 在 苏 木 乡 镇 卫 生 院 嘎 查 村 卫 生 室 收 取, 包 括 挂 号 费 诊 查 费 注 射 费 ( 指 肌 肉 注 射 皮 下 注 射 皮 内 注 射 静 脉 注 射 静 脉 输 液 ) 以 及 药 事 服 务 成 本 等 费 用 卫 生 院 收 费 标 准 为 10 元, 新 农 合 补 偿 8 元, 患 者 支 付 2 元 ; 一 般 诊 疗 费 不 包 含 于 个 人 封 顶 线 以 内, 但 计 入 门 诊 总 额 控 制 指 标 (20%) 当 中 一 般 诊 疗 费 在 实 行 基 本 药 物 零 差 率 的 卫 生 院 一 体 化 的 卫 生 室 开 展, 不 执 行 基 本 药 物 零 差 率 的 单 位 不 得 收 取 一 般 诊 疗 费 收 取 一 般 诊 疗 费 要 求 每 个 处 方 20 元 以 上, 只 开 口 服 药 的 不 收 取 诊 疗 费 卫 生 室 一 般 诊 疗 费 标 准 为 8 元, 新 农 合 补 偿 6 元, 患 者 支 付 2 元, 要 求 每 个 处 方 10 元 以 上 家 庭 帐 户 资 金 使 用 完 毕 门 诊 观 察 超 出 封 顶 线 后, 患 者 再 次 诊 疗 的 不 再 收 取 一 般 诊 疗 费 6

7 ( 二 ) 康 复 项 目 的 补 偿 康 复 项 目 医 药 费 的 补 偿 按 照 自 治 区 卫 生 厅 转 发 卫 生 部 等 五 部 委 关 于 将 部 分 医 疗 康 复 项 目 纳 入 基 本 医 疗 保 障 范 围 的 通 知 ( 内 卫 农 字 号 ) 和 自 治 区 残 联 等 部 门 联 合 下 发 的 关 于 印 发 关 于 将 部 分 医 疗 康 复 项 目 纳 入 新 农 合 保 障 范 围 的 实 施 意 见 的 通 知 ( 内 残 联 办 号 ) 执 行 ( 三 ) 住 院 医 药 费 补 偿 1 起 付 线 补 偿 比 例 和 封 顶 线 详 见 下 表 2016 年 兴 安 盟 新 农 合 患 者 医 药 费 补 偿 标 准 分 类 1 分 类 2 医 院 类 别 及 门 诊 分 类 起 付 线 ( 元 ) 补 偿 比 例 (%) 封 顶 线 ( 元 ) 住 院 一 级 医 疗 盟 内 苏 木 乡 镇 卫 生 院 万 机 构 盟 外 公 立 医 疗 机 构 一 级 盟 所 在 地 二 级 医 疗 机 构 ( 含 妇 幼 保 健 院 所 盟 内 民 营 医 院 ) 盟 所 在 地 蒙 中 医 医 疗 机 构 二 级 医 疗 机 构 盟 内 中 扎 突 旗 县 二 级 医 疗 机 构 盟 内 中 扎 突 旗 县 蒙 中 医 医 疗 机 构 泰 莱 县 医 院 洮 南 精 神 病 院 白 城 321 医 院 扎 兰 屯 结 核 病 医 院 盟 外 公 立 医 疗 机 构 二 级 盟 人 民 医 院 三 级 医 疗 机 构 齐 市 二 院 民 大 医 院 盟 外 公 立 医 疗 机 构 三 级

8 转 盟 外 民 营 医 院 不 予 补 偿 -- 0 未 审 批 转 盟 外 公 立 医 院 不 予 补 偿 -- 0 重 大 疾 病 医 疗 保 障 按 相 应 文 件 执 行 大 病 保 险 按 相 应 文 件 执 行 住 院 保 底 补 偿 : 总 费 用 去 掉 起 付 线 的 40% 40 家 庭 帐 户 2016 年 每 人 30 元, 家 庭 成 员 共 享 用 完 为 止 门 诊 观 察 不 符 合 住 院 条 件, 在 院 内 进 行 的 门 诊 治 疗 家 庭 成 员 共 享 门 诊 慢 性 病 14 种 特 殊 病 8 种 万 慢 粒 按 相 应 文 件 执 行 开 展 结 核 病 门 诊 住 院 治 疗 执 行 自 治 区 相 应 政 策 2 计 算 方 法 补 偿 金 额 =( 医 药 费 总 额 - 不 可 补 偿 金 额 - 起 付 线 ) 补 偿 比 例 公 式 中 扣 除 的 不 可 补 偿 金 额 不 包 括 卫 生 院 住 院 补 偿, 不 包 括 结 核 病 等 限 额 补 助 患 者 的 补 偿, 适 用 于 其 他 所 有 新 农 合 住 院 患 者 年 新 生 儿 免 缴 参 合 费 用, 随 参 合 父 亲 或 母 亲 享 受 新 农 合 待 遇 4 器 官 或 组 织 移 植 供 体 手 术 费 用 纳 入 新 农 合 补 偿 范 围 5 恶 性 肿 瘤 住 院 放 化 疗 免 起 付 线 6 年 度 内 在 相 同 级 别 医 疗 机 构 第 二 次 及 以 后 住 院 的, 起 付 线 降 低 50% 例 如, 第 一 次 在 中 旗 蒙 医 院 住 院 起 付 线 为 400 元, 第 二 次 在 突 泉 县 中 医 院 住 院 起 付 线 为 200 元, 第 三 8

9 次 在 扎 旗 蒙 医 院 住 院 起 付 线 为 200 元 7 突 泉 县 学 田 乡 卫 生 院 脑 梗 死 脑 出 血 设 定 为 单 病 种, 起 付 线 500 元, 补 偿 比 例 75%, 最 高 限 额 4000 元 / 例, 限 额 以 上 部 分 由 卫 生 院 承 担, 单 病 种 的 总 费 用 单 独 计 算, 不 占 卫 生 院 次 均 费 用 本 规 定 适 用 于 突 泉 县 参 合 患 者 ( 本 条 政 策 制 定 依 据 突 泉 县 政 府 意 见 及 突 卫 计 发 [2015]94 号 文 件 ) ( 四 ) 新 农 合 重 大 疾 病 医 疗 保 障 岁 先 天 性 心 脏 病 住 院 医 药 费 补 偿 按 照 关 于 印 发 内 蒙 古 自 治 区 农 村 牧 区 儿 童 先 天 性 心 脏 病 医 疗 保 障 试 点 实 施 方 案 ( 暂 行 ) 的 通 知 ( 内 卫 发 [2010]50 号 ) 执 行 在 定 点 医 疗 机 构 手 术 治 疗 ( 含 盟 外 区 内 定 点 医 院 ), 限 价 内 新 农 合 补 偿 80%, 医 疗 救 助 支 付 20%; 适 当 提 高 定 点 医 疗 机 构 付 费 标 准 2 儿 童 白 血 病 住 院 医 药 费 补 偿 按 照 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅 民 政 厅 关 于 印 发 内 蒙 古 自 治 区 提 高 农 村 牧 区 儿 童 白 血 病 医 疗 保 障 水 平 试 点 实 施 方 案 的 通 知 ( 内 卫 农 字 [2011]224 号 ) 执 行 在 定 点 医 疗 机 构 救 治 ( 含 盟 外 区 内 定 点 医 院 ), 实 行 限 价 管 理, 新 农 合 承 担 总 费 用 的 70%, 民 政 救 助 资 金 承 担 总 费 用 的 30% 适 当 提 高 定 点 医 疗 机 构 付 费 标 准 3 重 型 精 神 病 终 末 期 肾 病 布 鲁 氏 杆 菌 病 住 院 医 药 费 补 偿 按 照 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅 民 政 厅 关 于 印 发 内 蒙 古 自 治 区 提 高 农 村 牧 区 重 性 精 神 病 等 重 大 疾 病 医 疗 保 障 水 平 试 9

10 点 实 施 方 案 的 通 知 ( 内 卫 基 字 [2011]892 号 ) 执 行 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 限 额 付 费 标 准 每 月 8000 元 4 唇 腭 裂 I 型 糖 尿 病 甲 亢 住 院 补 偿, 按 照 内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅 关 于 进 一 步 提 高 新 农 合 21 种 重 大 疾 病 医 疗 保 障 水 平 指 导 意 见 的 通 知 ( 内 卫 基 字 号 ) 执 行 唇 腭 裂 手 术 实 行 限 价 治 疗, 新 农 合 实 际 补 偿 70% I 型 糖 尿 病 甲 亢 新 农 合 实 际 补 偿 70%, 年 内 制 定 限 额 补 偿 标 准 5 结 核 病 患 者 住 院 门 诊 治 疗 的 补 偿 执 行 内 蒙 古 自 治 区 关 于 对 农 牧 民 结 核 病 患 者 实 行 免 费 治 疗 的 通 知 ( 内 卫 基 字 [2013]269 号 ) 执 行 住 院 限 额 为 5000 元, 门 诊 治 疗 限 额 2500 元, 限 额 以 内 不 受 药 品 目 录 限 制 免 费 项 目 不 得 收 取 费 用, 自 选 药 品 报 盟 合 管 中 心 审 批 限 额 以 上 由 医 疗 机 构 支 付, 限 额 及 以 下 由 新 农 合 据 实 补 偿, 医 疗 机 构 不 得 向 患 者 收 取 费 用, 真 正 实 现 全 免 费 治 疗 6 儿 童 苯 丙 酮 尿 症 尿 道 下 裂 产 科 急 危 重 症 抢 救 住 院 医 药 费 补 偿 按 照 内 蒙 古 自 治 区 关 于 印 发 提 高 农 村 牧 区 儿 童 苯 丙 酮 尿 症 尿 道 下 裂 产 科 急 危 重 症 抢 救 和 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 医 疗 保 障 水 平 工 作 实 施 方 案 的 通 知 ( 内 卫 发 [2014]36 号 ) 执 行 ( 五 ) 新 农 合 大 病 保 险 新 农 合 大 病 保 险 工 作 按 照 兴 安 盟 新 农 合 大 病 保 险 工 作 方 案 执 行 执 行 将 无 责 任 方 意 外 伤 害 住 院 医 药 费 补 偿 纳 入 10

11 商 业 保 险 经 办 大 病 累 计 结 算 不 包 括 卫 生 院 患 者 的 自 付 费 用 不 在 卫 生 院 结 算 未 审 批 到 盟 外 住 院 不 享 受 二 次 补 偿 ( 六 ) 新 农 合 与 其 他 救 助 的 衔 接 新 农 合 与 医 疗 救 助 疾 病 应 急 救 助 商 业 保 险 等 信 息 管 理 平 台 互 联 互 享 公 开 透 明, 实 现 一 站 式 信 息 交 换 和 即 时 结 算, 医 疗 机 构 先 垫 付, 救 助 对 象 只 支 付 自 负 部 分 ( 七 ) 跨 年 度 住 院 的 补 偿 上 年 度 出 院 在 下 年 度 结 算 的, 按 照 上 年 度 补 偿 政 策 结 算 ; 跨 年 度 住 院 的 参 合 人 员, 如 果 连 续 参 合 的, 按 出 院 年 度 补 偿 政 策 补 偿 ; 出 院 年 度 未 参 合 的, 按 参 合 年 度 补 偿 政 策 只 补 偿 参 合 年 度 费 用 ( 八 ) 盟 外 转 诊 转 盟 外 就 诊 由 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 提 出 转 诊 意 见, 旗 县 市 合 管 中 心 审 批 盟 外 转 诊 一 律 向 公 立 医 疗 机 构 推 荐, 盟 外 民 营 医 疗 机 构 不 予 补 偿 长 期 在 外 地 居 住 的 可 直 接 在 外 地 就 诊, 申 请 补 偿 时 需 提 供 证 明 材 料 ( 当 地 居 住 证 或 居 委 会 证 明 ) 急 危 重 症 患 者 急 需 到 外 地 就 诊 的, 要 在 入 院 后 5 个 工 作 日 内 向 旗 县 市 合 管 中 心 报 告, 否 则 按 未 审 批 对 待 转 诊 实 行 计 算 机 管 理 ( 网 上 转 诊 ) 未 办 理 转 诊 审 批 的 不 予 补 偿 五 新 农 合 诊 疗 项 目 药 物 目 录 和 不 予 补 偿 项 目 ( 一 ) 药 品 目 录 执 行 内 蒙 古 自 治 区 新 农 合 报 销 药 品 目 录 ( 内 卫 计 规 11

12 范 [2015]1 号 ) 1 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 用 准 入 法, 可 报 销 药 品 1988 种 ; 苏 木 乡 镇 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 嘎 查 村 卫 生 室 社 区 卫 生 服 务 站, 使 用 甲 类 药 品 国 家 基 本 药 物 目 录 品 种 常 用 低 价 药 目 录 品 种 予 以 报 销 中 药 饮 片 部 分 用 排 除 法, 规 定 基 金 不 予 支 付 费 用 的 药 品 2 甲 类 药 品 和 国 家 基 本 药 物 常 用 低 价 药 全 额 列 入 报 销 基 数, 其 中 国 家 基 本 药 物 在 各 定 点 医 疗 卫 生 机 构 原 报 销 比 例 基 础 上 提 高 10% 报 销, 乙 类 药 品 按 90% 纳 入 报 销 基 数 3 一 级 医 院 需 全 部 使 用 甲 类 药 品 和 国 家 基 本 药 物 常 用 低 价 药,2012 年 各 旗 县 市 卫 生 院 自 选 50 种 药 ; 二 级 医 院 甲 类 药 品 和 国 家 基 本 药 物 常 用 低 价 药 使 用 比 例 需 在 药 品 总 费 用 的 80% 以 上 ; 三 级 医 院 甲 类 药 品 和 国 家 基 本 药 物 常 用 低 价 药 使 用 比 例 需 在 药 品 总 费 用 的 60% 以 上 4 一 级 医 院 不 得 使 用 目 录 外 药 品 ( 可 以 使 用 上 述 自 选 50 种 药 品 ) 二 级 医 院 目 录 外 药 品 使 用 比 例 不 得 超 过 药 品 总 费 用 的 5%; 三 级 医 院 目 录 外 药 品 使 用 比 例 不 得 超 过 药 品 总 费 用 的 10% ( 二 ) 诊 疗 项 目 按 照 内 蒙 古 自 治 区 新 型 农 村 牧 区 合 作 医 疗 诊 疗 项 目 ( 修 订 ) ( 内 卫 计 规 范 [2015]2 号 ) 执 行 12

13 1 诊 疗 项 目 中 部 分 补 偿 的 诊 疗 项 目, 按 80% 的 标 准 纳 入 补 偿 基 数 新 诊 疗 技 术 收 费 需 有 物 价 管 理 部 门 批 文 并 报 盟 合 管 中 心 审 核 备 案 定 点 医 疗 机 构 要 严 格 控 制 检 查 次 数, 履 行 告 知 义 务, 并 征 得 患 者 或 家 属 签 字 同 意 2 心 脏 起 搏 器 人 工 晶 体 人 工 关 节 人 工 喉 人 工 股 骨 头 小 儿 人 工 耳 蜗 小 儿 先 心 病 手 术 体 内 置 放 材 料 血 管 支 架 等 体 内 置 换 的 人 工 器 官 体 内 置 放 材 料 及 高 值 医 用 耗 材 等 医 用 材 料 费 用, 一 律 使 用 国 产 材 料, 没 有 国 产 材 料 的 方 可 使 用 进 口 材 料 国 产 材 料 80% 纳 入 补 偿 基 数, 进 口 材 料 50% 纳 入 补 偿 基 数 合 资 及 未 注 明 国 产 或 进 口 材 料 的, 按 进 口 材 料 对 待 3 蒙 中 医 诊 疗 项 目 的 补 偿 蒙 中 医 服 务 项 目 包 括 针 灸 ( 干 针 温 针 火 针 等 ) 手 法 ( 推 拿 复 位 等 ) 针 刀 针 刺 熏 蒸 药 浴 放 血 沙 疗 拔 罐 敷 疗 整 骨 术 震 脑 术 蒙 中 医 刮 痧 策 格 疗 法 蒙 医 中 医 清 肠 术 心 身 医 学 等 蒙 医 中 医 特 色 诊 疗 技 术, 及 卫 生 部 门 确 定 的 蒙 中 医 药 适 宜 技 术 和 传 统 治 疗 方 法, 纳 入 新 农 合 补 偿 范 围 4 使 用 1000 元 以 上 的 医 用 耗 材 及 500 元 以 上 的 大 型 设 备 检 查, 由 医 疗 机 构 合 管 办 进 行 审 批, 并 每 月 上 报 所 属 合 管 中 心 200 元 以 上 的 检 查 阳 性 率 指 标 不 低 于 75%, 低 于 75% 的, 按 协 议 书 规 定 处 理 ( 三 ) 不 予 补 偿 及 限 制 补 偿 13

14 兴 安 盟 新 农 合 基 金 不 予 补 偿 范 围 及 限 制 补 偿 的 规 定 继 续 执 行 兴 合 组 字 [2014]2 号 文 件 中 附 件 3 的 规 定 ( 四 ) 病 种 目 录 探 讨 新 农 合 病 种 目 录 在 实 行 分 级 诊 疗 改 革 中 的 作 用, 相 关 规 定 另 行 制 定 六 加 强 对 定 点 医 疗 机 构 的 监 管 1 新 农 合 经 办 机 构 对 定 点 医 疗 机 构 实 行 协 议 管 理, 每 两 年 签 订 一 次 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 服 务 协 议 书 定 点 医 疗 机 构 要 按 照 内 蒙 古 自 治 区 新 农 合 管 理 办 法 的 要 求 为 参 合 群 众 提 供 基 本 医 疗 服 务 新 农 合 管 理 部 门 对 定 点 医 疗 机 构 进 行 监 督 审 查, 对 违 规 行 为 要 严 格 查 处, 勒 令 整 改, 停 止 新 农 合 业 务, 直 至 取 消 定 点 医 疗 机 构 资 格 2 医 疗 机 构 对 本 医 院 医 疗 行 为 负 有 第 一 监 管 责 任 要 求 医 疗 机 构 要 加 强 自 律 意 识, 禁 止 医 疗 违 规 行 为, 不 得 套 取 或 骗 取 新 农 合 基 金, 当 发 生 医 疗 违 规 套 取 或 骗 取 新 农 合 基 金 行 为 时, 要 依 据 兴 安 盟 新 农 合 管 理 办 法 实 施 细 则 追 究 医 疗 机 构 领 导 责 任 科 室 及 当 事 人 的 责 任 3 对 定 点 医 疗 机 构 实 行 保 证 金 制 度 取 消 保 证 金 制 度, 盟 卫 生 局 关 于 加 强 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 监 督 考 核 管 理 的 通 知 ( 兴 卫 字 [2013]73 号 ) 同 时 废 止 4 对 定 点 医 疗 机 构 住 院 医 药 费 实 行 次 均 费 用 控 制, 标 准 为 : 盟 人 民 医 院 9500 元, 盟 蒙 医 院 乌 兰 浩 特 市 人 民 医 14

15 院 科 右 前 旗 人 民 医 院 5000 元, 其 它 二 级 定 点 医 疗 机 构 次 均 费 用 4000 元 / 人, 盟 外 定 点 医 疗 机 构 按 相 同 级 别 参 照 执 行 精 神 病 定 点 医 院 按 照 自 治 区 重 性 精 神 病 政 策 执 行 苏 木 乡 镇 卫 生 院 住 院 次 均 费 用 不 超 过 1500 元 ( 平 均 住 院 日 不 超 过 10 天 ) 住 院 次 均 费 用 均 按 照 全 院 全 年 全 部 病 种 统 一 计 算, 时 间 为 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 次 均 费 用 由 旗 县 市 掌 握, 对 控 制 不 好 的 医 疗 机 构 进 行 约 谈 警 告, 直 至 惩 罚 性 扣 款 和 限 价 七 保 障 措 施 ( 一 ) 加 强 组 织 领 导 各 级 政 府 要 从 维 护 广 大 农 牧 民 根 本 利 益 出 发, 精 心 组 织, 认 真 运 作 强 化 旗 县 市 政 府 新 农 合 管 理 职 责 各 级 政 府 新 农 合 补 助 要 及 时 纳 入 年 度 预 算, 并 按 时 足 额 到 位 要 加 强 政 策 宣 传, 动 员 和 引 导 广 大 农 牧 民 群 众 参 加 新 农 合 要 建 立 公 开 透 明 的 管 理 和 办 事 制 度, 赋 予 农 牧 民 知 情 权, 做 到 规 范 服 务, 便 民 利 民 ( 二 ) 落 实 部 门 责 任 卫 生 部 门 要 做 好 政 策 制 定 组 织 实 施 和 综 合 管 理 等 工 作 财 政 部 门 要 做 好 政 府 补 助 资 金 的 筹 集 拨 付 和 经 办 机 构 工 作 经 费 的 保 障 工 作 民 政 部 门 要 推 进 医 疗 救 助 工 作 与 新 农 合 制 度 的 有 效 衔 接, 实 行 一 站 式 服 务 人 事 编 制 部 门 要 保 证 盟 旗 县 市 苏 木 乡 镇 新 农 合 经 办 机 构 具 有 足 够 的 编 制 监 15

16 察 部 门 要 加 强 对 新 农 合 工 作 的 监 督 检 查 审 计 部 门 要 定 期 对 基 金 的 财 务 收 支 情 况 进 行 审 计, 保 证 基 金 的 运 行 安 全 公 安 部 门 要 严 厉 打 击 机 构 或 个 人 骗 取 基 金 行 为, 收 缴 所 骗 取 的 基 金 回 归 到 基 金 专 户 新 闻 部 门 要 及 时 报 道 新 农 合 典 型 事 例 ( 三 ) 明 确 新 农 合 经 办 机 构 职 责 1 盟 合 管 中 心 负 责 监 督 指 导 全 盟 新 农 合 工 作, 复 核 新 农 合 大 额 病 历, 向 定 点 医 疗 机 构 旗 县 市 合 管 中 心 拨 付 基 金, 协 助 盟 卫 计 委 维 护 全 盟 新 农 合 信 息 系 统 平 台, 处 理 定 点 医 疗 机 构 违 规 行 为, 打 击 机 构 或 个 人 骗 取 基 金 行 为 2 旗 县 市 新 农 合 管 理 中 心 负 责 监 督 指 导 辖 区 内 新 农 合 工 作, 对 所 属 医 疗 机 构 医 药 费 进 行 审 核, 监 管 辖 区 内 定 点 医 疗 机 构, 外 转 患 者 病 历 核 查, 为 医 疗 机 构 外 转 患 者 申 请 补 偿 基 金, 拨 付 外 转 患 者 补 偿 款, 宣 传 新 农 合 政 策, 处 理 定 点 医 疗 机 构 违 规 行 为, 打 击 机 构 或 个 人 骗 取 基 金 行 为 3 苏 木 乡 镇 合 管 中 心 在 苏 木 乡 镇 政 府 的 领 导 下, 组 织 农 牧 民 参 加 新 农 合, 收 缴 个 人 费 用, 监 管 苏 木 乡 镇 卫 生 院 嘎 查 村 卫 生 室 开 展 新 农 合 业 务, 收 集 外 转 患 者 病 历 资 料 并 向 所 属 县 级 合 管 中 心 报 送, 宣 传 新 农 合 政 策, 兑 现 外 转 患 者 补 偿 款, 对 乡 村 两 级 医 疗 机 构 在 新 农 合 工 作 中 存 在 的 问 题 及 时 向 上 反 映, 提 出 处 理 意 见 ( 四 ) 完 善 新 农 合 经 办 机 构 建 设 建 立 并 完 善 盟 旗 县 市 苏 木 乡 镇 新 农 合 经 办 机 构 保 16

17 证 新 农 合 经 办 机 构 工 作 经 费 盟 旗 县 市 苏 木 乡 镇 新 农 合 管 理 中 心 的 人 员 工 资 工 作 经 费 专 项 经 费 列 入 同 级 财 政 预 算 按 照 兴 安 盟 行 政 公 署 关 于 印 发 兴 安 盟 新 农 合 盟 级 统 筹 实 施 方 案 的 通 知 ( 兴 署 字 [2012]20 号 ) 要 求, 盟 合 管 中 心 工 作 经 费 按 照 每 参 合 1 人 不 低 于 0.5 元 的 标 准 安 排, 旗 县 市 合 管 中 心 的 工 作 经 费 按 照 每 参 合 农 牧 民 1 人 不 低 于 1.5 元 的 标 准 安 排, 苏 木 乡 镇 合 管 办 按 照 参 合 人 口 3 万 人 以 下 2 万 元 3-5 万 人 3 万 元 5 万 人 以 上 5 万 元 的 标 准 安 排 苏 木 乡 镇 合 管 中 心 工 作 经 费 由 隶 属 旗 县 市 合 管 中 心 管 理, 专 项 用 于 苏 木 乡 镇 合 管 中 心 保 证 必 要 的 办 公 用 房 和 办 公 用 品,2016 年 旗 县 市 要 对 县 乡 两 级 合 管 中 心 老 化 的 办 公 用 品 全 部 更 新 ( 五 ) 开 展 支 付 方 式 改 革 1 门 诊 补 偿 实 行 以 旗 县 市 为 单 位 的 总 额 控 制 当 年 门 诊 基 金 确 定 后 由 旗 县 市 合 管 中 心 根 据 卫 生 院 卫 生 室 的 服 务 能 力 辖 区 人 口 等 因 素, 科 学 合 理 地 测 算 门 诊 补 偿 支 出, 然 后 报 盟 合 管 中 心 审 批, 审 批 后 指 标 下 达 给 旗 县 市 合 管 中 心 卫 生 室 的 基 金 支 出 由 卫 生 院 掌 控 门 诊 补 偿 每 月 据 实 结 算 分 配 数 额 超 支 不 补, 超 支 后 发 生 的 新 农 合 补 偿 由 卫 生 院 自 行 承 担, 结 余 收 回 盟 新 农 合 基 金 专 户 卫 生 院 结 余 基 金 留 作 下 一 年 门 诊 总 额 控 制 数 额 不 足 时 使 用 2 苏 木 乡 镇 卫 生 院 住 院 实 行 去 掉 起 付 线 全 报 销 政 策, 单 次 住 院 天 数 不 超 过 10 天 17

18 3 盟 内 定 点 医 疗 机 构 实 行 住 院 次 均 费 用 限 额 管 理, 超 限 额 部 分 予 以 扣 回 4 住 院 医 药 费 补 偿 支 付 实 行 以 医 疗 机 构 为 单 位 的 总 额 控 制, 同 时 开 展 单 病 种 定 额 付 费 制 度,2016 年 单 病 种 覆 盖 40% 以 上 的 出 院 病 例 数 ( 六 ) 提 高 新 农 合 信 息 系 统 管 理 水 平 使 用 新 农 合 智 能 审 核 系 统 开 展 智 能 审 核, 访 问 国 家 新 农 合 平 台 开 展 外 转 患 者 网 上 核 查, 盟 内 患 者 转 盟 外 就 医 全 面 实 行 网 上 转 诊 新 农 合 信 息 系 统 要 增 加 实 用 查 询 功 能, 比 如 住 院 次 均 费 用 大 型 检 查 部 分 补 偿 及 材 料 费 药 品 等 细 化 分 类 统 计, 门 诊 统 筹 或 普 通 门 诊 家 庭 帐 户 门 诊 观 察 慢 性 病 门 诊 特 殊 病 门 诊 重 大 疾 病 门 诊 重 大 疾 病 住 院 普 通 疾 病 住 院 单 病 种 定 额 付 费 患 者 重 复 住 院 大 病 保 险 意 外 伤 害 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 门 诊 用 药 都 要 有 单 独 统 计 表 格 实 现 新 农 合 季 报 表 年 报 表 重 大 疾 病 季 报 表 的 统 计 功 能 完 善 各 类 基 金 申 请 表 ( 七 ) 加 强 对 新 农 合 经 办 机 构 队 伍 的 管 理 各 级 新 农 合 经 办 机 构 要 遵 守 国 家 自 治 区 盟 及 旗 县 市 新 农 合 政 策 规 定, 秉 公 办 事, 不 徇 私 情, 主 动 服 务, 热 情 周 到 严 禁 刁 难 患 者, 克 扣 患 者 钱 财, 发 现 类 似 问 题 将 按 照 兴 安 盟 新 农 合 管 理 办 法 实 施 细 则 处 理 八 其 它 18

19 1 本 补 偿 方 案 自 2016 年 1 月 1 日 起 执 行 至 2016 年 12 月 31 日 止 2 除 特 殊 情 况 外, 年 内 不 再 调 整 本 方 案 3 本 方 案 由 兴 安 盟 新 农 合 领 导 小 组 办 公 室 负 责 解 释 19