LCX 冠 脉 左 回 旋 支 LV 左 心 室 LVOT 左 室 流 出 道 ME 食 道 中 段 MV 二 尖 瓣 NBE 美 国 国 家 认 证 委 员 会 PA 肺 动 脉 PTE 围 术 期 经 食 道 PTEeXAM 围 术 期 TEE 考 试 PV 肺 动 脉 瓣 RCA 右 冠 脉

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1 基 础 围 术 期 经 食 道 检 查 : 美 国 学 会 (ASE) 和 美 国 心 血 管 麻 醉 医 师 学 会 (SAC) 专 家 共 识 翻 译 : 北 京 大 学 人 民 医 院 麻 醉 科 姜 陆 洋 副 教 授 审 校 : 路 易 斯 维 尔 大 学 麻 醉 暨 围 术 期 医 学 科 黄 佳 鹏 教 授 关 键 词 : 经 食 道 检 查 基 础 专 业 认 证 本 共 识 起 草 小 组 成 员 来 自 于 : The Medical University of South Carolina (S.T.R., A.C.F.); Weill-Cornell Medical College, New York, New York (N.J.S.); Duke University, Durham, North Carolina(M.S.); Brigham s and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts (S.K.S.); Emory University, Atlanta, Georgia (W.S.W., K.E.G.); Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York (R.T.H., J.S.S.); Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts (M.S.A.). 以 下 这 些 作 者 声 明 自 己 涉 及 某 些 先 关 商 业 利 益 : Scott T. Reeves, MD, FASE, 对 以 下 书 籍 编 辑 并 获 得 稿 费 :A Practical Approachto Transesophageal Echocardiography 和 The Practice of Perioperative Transesophageal Echocardiography: Essential Cases (Wolters Kluwer Health); Kathryn E. Glas, MD, FASE, 对 以 下 书 籍 编 辑 并 获 得 稿 费 The Practice of Perioperative Transesophageal Echocardiography: Essential Cases (Wolters Kluwer Health); Stanton K. Shernan, MD, FASE, 作 为 Philips Healthcare,Inc 的 讲 师, 并 且 参 与 e-echocardiography.com 的 编 辑 工 作 其 他 作 者 均 声 明 与 该 文 件 没 有 直 接 或 间 接 的 商 业 利 益 关 联 围 术 期 图 委 员 会 的 成 员 在 附 录 中 被 列 出 ASE 的 成 员 请 注 意 : ASE 已 经 绿 色 化 办 公, 请 访 问 通 过 参 与 与 本 文 相 关 的 线 上 活 动 来 获 得 免 费 的 医 学 教 育 学 分 一 旦 顺 利 完 成 了 活 动 就 可 以 立 刻 获 得 认 证 非 会 员 需 要 加 入 ASE 来 获 得 相 关 的 会 员 利 益 缩 略 词 表 ASA 美 国 麻 醉 医 师 学 会 ASD 房 间 隔 缺 损 ASE 美 国 学 会 AV 主 动 脉 瓣 IAS 房 间 隔 LAD 左 前 降 支 LAX 长 轴

2 LCX 冠 脉 左 回 旋 支 LV 左 心 室 LVOT 左 室 流 出 道 ME 食 道 中 段 MV 二 尖 瓣 NBE 美 国 国 家 认 证 委 员 会 PA 肺 动 脉 PTE 围 术 期 经 食 道 PTEeXAM 围 术 期 TEE 考 试 PV 肺 动 脉 瓣 RCA 右 冠 脉 RV 右 心 室 RVOT 右 室 流 出 道 SCA 美 国 心 血 管 麻 醉 医 师 学 会 TG 经 胃 底 TV 三 尖 瓣 VAE 静 脉 空 气 栓 塞 简 介 ASE 和 SCA 共 同 颁 布 的 专 家 共 识 中, 描 述 了 基 础 围 术 期 经 食 道 (PTE) 检 查 在 不 稳 定 的 手 术 病 人 的 处 理 和 治 疗 中 的 重 要 性 应 用 非 完 整 的 基 础 PTE 检 查 来 确 定 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 原 因 最 初 是 为 了 急 诊 室 和 新 生 儿 特 护 病 房 而 设 置, 原 本 是 为 了 补 充 完 整 检 查 然 而, 基 础 PTE 检 查 的 主 要 目 的 是 术 中 监 测 虽 然 这 可 能 是 一 个 包 括 解 剖 成 像 的 广 泛 领 域, 非 创 性 监 测 应 当 集 中 在 心 脏 引 起 的 血 流 动 力 学 或 者 通 气 不 稳 定, 包 括 心 室 大 小 和 功 能, 瓣 膜 的 解 剖 和 功 能, 容 量 情 况, 心 包 异 常 有 创 性 操 作 的 并 发 症 和 肺 功 能 不 全 的 临 床 影 响 或 病 因 基 础 PTE 检 查 不 是 为 了 执 业 医 师 使 用 经 食 道 (TEE) 进 行 全 面 诊 断 而 设 计 的 因 此, 在 超 出 本 指 南 给 出 的 范 围 时, 基 础 PTE 执 业 医 师 应 当 准 备 好 随 时 请 高 级 PTE 执 业 医 师 会 诊 心 脏 超 声 评 估 来 影 响 外 科 计 划 的 制 定 则 超 出 本 指 南 的 范 畴, 因 为 这 需 要 高 级 PTE 技 能 组 合 目 前 文 件 的 目 的 是 : 1 简 单 回 顾 基 础 PTE 认 证 的 历 史 ; 2 定 义 必 备 的 医 学 知 识 ; 3 定 义 必 须 的 培 训 要 求 ; 4 推 荐 简 要 的 基 础 PTE 检 查 顺 序 ; 5 总 结 基 础 PTE 检 查 的 适 应 症 6 界 定 如 何 使 执 业 者 保 持 技 术 标 准 和 质 量 历 史 在 20 世 纪 80 年 代 早 期,TEE 被 引 入 心 脏 手 术 室 很 多 指 南 为 进 一 步 扩 展 它 在 协 助 外 科 决 策 制 定 中 的 实 用 性 而 编 写 将 基 础 PTE 技 能 区 分 出 来 的 想 法 源 于 发 表 于 1996 年 的 美 国 麻 醉 协 会 (ASA) 和 SCA 围 术 期 TEE 指 南 在 2002 年, 包 括 基 础 PTE 和 高 级 PTE 培 训 具 体 推 荐 病 例 数 量 的 围 术 期 培 训 指 南 得 到 了 ASE 和 SCA 的 支 持 围 术 期 图 指 南 的 进 展 在 表 1 中 被 概 括 出 来

3 美 国 国 家 认 证 委 员 会 (NBE) 于 1998 年 在 ASE 和 SCA 的 共 同 努 力 下 成 立 NBE 的 使 命 是 通 过 对 发 展 和 实 施 针 对 执 业 医 师 专 业 知 识 和 专 长 的 考 试 和 认 证, 从 而 提 高 心 血 管 病 人 管 理 水 平 它 由 以 下 部 分 组 成 : 1 监 督 成 人 专 科 检 查 考 试 的 发 展 和 实 施, 包 括 高 级 围 术 期 TEE 考 试 (Advanced PTEeXAM) 和 基 础 围 术 期 TEE 考 试 (Basic PTEeXAM); 2 对 顺 利 通 过 考 试 的 执 业 医 师 认 证 为 考 试 合 格 证 ; 3 认 证 在 方 面 完 成 培 训 要 求 和 / 或 经 验 要 求 的 医 师 为 NBE 认 证 专 业 医 师 在 2006 年,ASA 代 表 委 员 会 通 过 了 发 展 和 实 施 基 础 教 育 的 计 划 2009 年 NBE 和 ASA 学 术 合 作 备 忘 录 中 建 立 了 相 互 促 进 基 础 PTE 的 考 试 和 认 证 过 程 的 战 略 合 作 伙 伴 关 系 特 别 是 基 础 PTE 检 查 的 执 业 范 围 被 定 义 为 局 限 的 适 用 于 麻 醉 中 非 诊 断 性 的 监 测 因 为 除 非 是 在 急 诊 状 况 下, 基 础 PTE 的 目 标 和 培 训 都 是 关 注 于 术 中 监 测 而 不 是 特 定 的 诊 断, 需 要 改 变 术 中 心 脏 手 术 治 疗 或 者 术 后 医 疗 / 手 术 管 理 的 诊 断 必 须 被 有 高 级 TEE 技 术 的 人 员 确 认, 或 是 其 他 的 独 立 诊 断 手 段 确 诊 综 合 而 且 定 量 的 的 检 查 不 是 基 础 PTE 检 查 的 范 围, 但 是 基 础 PTE 的 检 查 者 必 须 识 别 到 需 要 高 级 影 像 技 巧 和 能 力 者 进 行 诊 断 的 情 况 NBE 认 证 基 础 PTE 的 标 准 包 括 : 1 有 效 医 疗 执 照 ; 2 有 效 麻 醉 学 证 书 ; 3 完 成 围 术 期 TEE 培 训 途 径 中 的 任 一 个 ( 表 2); 4 通 过 基 础 PTEeXAM 或 者 高 级 PTEeXAM 相 关 医 学 知 识 PTE 是 一 项 有 创 医 学 检 查, 有 罕 见 但 可 以 威 胁 生 命 的 并 发 症 风 险, 因 此 必 须 由 有 资 格 的 执 业 医 师 进 行 操 作 基 础 PTE 的 应 用 经 常 会 显 著 影 响 患 者 的 术 中 管 理 彻 底 理 解 解 剖, 生 理 和 手 术 对 于 正 确 应 用 是 至 关 重 要 的 由 于 操 作 风 险, 技 术 复 杂 性 和 TEE 对 围 术 期 管 理 的 可 能 影 响, 基 础 PTE 必 须 由 执 照 的 执 业 医 师 进 行 之 前 的 指 南 里 强 调 了 认 知 性 知 识 和 操 作 技 巧 对 于 成 功 进 行 PTE 检 查 的 重 要 性 并 且 在 表 3 中 被 列 出 NBE 基 础 PTEeXAM 知 识 基 础 目 录 在 表 4 中 列 出 表 一 : 围 术 期 超 声 心 动 评 估 指 南 年 代 引 用 协 会 标 题 目 的 评 价 1996 麻 醉 学 1996;84; ASA/SCA 围 术 期 经 食 道 超 声 心 动 操 作 指 南 将 基 础 与 高 级 PTE 技 巧 区 别 开 来 描 述 了 基 础 和 高 级 PTE 心 脏 超 声 需 要 的 理 论 和 操 作 技 巧 ; 描 述 基 础 TEE 的 监 控 方 面 ; 高 级

4 PTE 心 脏 超 声 完 整 诊 断 潜 能 1999 麻 醉 与 镇 痛 1999; ASE/SCA ASE/SCA 对 描 述 了 由 89; ;J Am 超 综 合 术 中 多 20 个 切 面 声 心 动 学 会 图 层 变 换 经 综 合 组 成 1999;12; 食 道 超 声 心 了 经 食 道 动 检 查 的 指 超 声 心 动 南 检 查 2002 麻 醉 与 镇 痛 SAE/SCA 美 国 超 声 心 设 定 了 经 2002;94; 动 学 会 和 心 食 道 超 声 血 管 麻 醉 专 心 动 检 查 家 学 会 围 术 培 训 目 标 期 超 声 心 动 和 数 量 要 培 训 指 南 求 2006 J Am 超 声 心 动 学 会 ASE/SCA 美 国 超 声 心 设 定 了 关 2006;19; 动 学 会 / 心 于 围 术 期 血 管 麻 醉 学 持 续 质 控 会 对 围 术 期 项 目 的 推 超 声 心 动 继 荐 和 指 南 续 能 力 提 高 的 建 议 和 指 南 2010 麻 醉 学 ASA/SCA 围 术 期 经 食 更 新 ;112; 道 超 声 的 操 年 的 文 件 作 指 南 培 训 Cahalan 等 人 2002 年 提 供 了 基 础 和 高 级 培 训 内 容 的 指 南 NBE 依 靠 这 个 文 件 作 为 基 础 PTE 专 业 认 证 的 指 南 基 础 PTE 培 训 组 成 包 括 独 立 临 床 经 验 监 督 管 理 和 继 续 教 育 要 求 ( 表 2) 基 础 围 术 期 经 食 道 超 声 检 查 PTE 相 对 安 全, 而 且 相 关 死 亡 率 小 于 万 分 之 一, 并 发 症 千 分 之 二 到 五 探 头 的 操 作, 包 括 放 置 旋 转 和 切 面 成 像 都 在 ASE 全 面 的 相 关 指 南 中 有 详 细 的 阐 述 ASE 和 SCA 的 以 前 指 南 描 述 了 在 围 术 期 经 食 道 全 面 多 切 面 成 像 (multiplane) 获 得 20 个 标 准 切 面 的 技 术 现 在 的 编 写 委 员 会 相 信 尽 管 基 础 PTE 操 作 者 应 当 有 获 得 20 个 切 面 的 专 业 技 术 能 力, 但 现 实 中 基 础 PTE 应 该 集 中 观 察 其 中 11 个 最 相 关 的 切 面 这 11 个 切 面 足 以 为 以 基 础 PTE 作 为 工 具 的 麻 醉 医 师 提 供 手 术 病 人 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 基 本 病 因 如 果 怀 疑 有 复 杂 的 病 因 掺 杂 ( 例 如 瓣 膜 异 常 或 者 主 动 脉 夹 层 ), 推 荐 适 当 的 请 高 级 心 脏 超 声 医 师 会 诊 图 1 示 范 了 ASE 和 SCA 基 础 PTE 检 查 的 11 个 切 面 基 础 PTE 检 查 从 食 道 中 段 (ME) 四 腔 心 切 面 开 始 编 写 组 认 为 基 础 PTE 检 查 可 以 在 食 道 至 胃 底 使 用 三 个 基 本 位 置 ( 图 2): 食 道 中 段 (ME) 经 胃 底 (TG) 水 平 食 道 上 段 水 平 编 写 组 也 认 可 现 有 的 科 技 水 平 可 以 允 许 同 时 实 时 多 切 面 成 像, 这 可 以 减 少 基 础 PTE 获 得 切 面 的 时 间 编 写 组 希 望 完 整 的 基 础 PTE 检 查

5 在 每 一 位 患 者 身 上 都 作 为 标 准 检 查 一 旦 完 成 图 像 的 采 集 和 储 存, 可 以 使 用 更 有 针 对 性 的 检 查 进 行 监 测 和 追 踪 治 疗 引 起 的 变 化 恰 如 之 前 指 南 里 提 到 的, 这 个 编 写 组 也 认 可 病 人 的 个 人 特 点 解 剖 变 异 病 理 结 构 或 者 进 行 PTE 检 查 时 的 时 间 限 制 都 会 限 制 获 取 所 有 的 检 查 的 图 像 只 要 可 以 获 得 类 似 的 信 息 而 且 安 全, 也 许 还 有 其 他 完 全 可 以 接 受 的 术 中 检 查 方 法 和 切 面 表 2 通 过 NBE 基 础 PTE 培 训 的 途 径 基 础 PTE 超 声 心 动 临 床 经 验 监 督 训 练 途 径 在 监 督 下 完 成 150 例 基 础 PTE 检 查 实 践 经 验 途 径 申 请 4 年 内 完 成 并 解 读 150 基 础 术 中 经 食 道 检 查, 每 年 25 例 培 训 的 监 督 150 例 术 中 经 食 道 心 脏 超 声 检 查 中 必 须 有 50 例 是 在 被 监 督 的 情 况 下 操 作 并 且 解 读 不 需 要 监 督 继 续 教 育 不 需 要 与 临 床 实 践 经 验 同 期 完 成 40 个 美 国 医 师 协 会 承 认 的 关 于 围 术 期 TEE 一 类 学 分 表 三 推 荐 基 础 PTE 培 训 目 标 知 识 能 力 1 了 解 超 声 心 动 成 像 和 血 流 速 度 测 量 原 理 2 了 解 超 声 操 作, 包 括 影 响 成 像 质 量 的 因 素 3 了 解 与 围 术 期 超 声 心 动 技 术 相 关 的 设 备 操 作, 感 染 控 制 和 电 力 安 全 4 了 解 围 术 期 超 声 心 动 的 适 应 症 禁 忌 症 和 潜 在 并 发 症 5 了 解 如 何 选 择 合 适 的 其 它 诊 断 技 术 6 了 解 正 常 超 声 心 动 切 面 解 剖 7. 了 解 多 普 勒 常 遇 到 的 血 液 流 速 属 性 8 了 解 基 本 的 自 体 瓣 膜 损 伤 和 功 能 改 变 的 表 征 9 了 解 心 内 占 位 血 栓 心 肌 病 心 包 积 液 和 大 血 管 病 变 的 表 征 10 了 解 心 肌 缺 血 和 梗 死 的 表 征 11 了 解 正 常 和 异 常 的 心 室 功 能 的 表 征 12 了 解 空 气 栓 塞 的 表 征 操 作 技 术 1 超 声 操 作, 包 括 影 响 成 像 质 量 控 制 的 基 本 操 作 2 安 全 的 将 超 声 心 动 探 头 放 入 麻 醉 插 管 的 病 人 体 内 3 进 行 基 础 PTE 检 查 和 将 正 常 与 明 显 异 常 的 心 脏 结 构 和 功 能 区 别 开 来 4 识 别 代 表 心 肌 缺 血 或 梗 死 的 明 显 的 节 段 性 室 壁 运 动 异 常 5 识 别 明 显 的 广 泛 性 心 室 充 盈 和 射 血 改 变 6 识 别 空 气 栓 塞 7 识 别 明 显 的 瓣 膜 损 伤 和 功 能 紊 乱 8 识 别 大 的 心 脏 内 包 块 和 血 栓 9 探 测 大 量 心 包 积 液 10 超 声 心 动 中 识 别 常 见 的 伪 像 11 将 超 声 心 动 检 查 结 果 有 效 的 和 医 疗 工 作 人 员 医 疗 记 录 和 病 人 交 流

6 12 识 别 围 术 期 超 声 心 动 并 发 症 授 权 节 选 自 麻 醉 与 镇 痛 杂 志 2002;94; 表 4 基 础 PTE 考 试 内 容 大 纲 1 病 人 安 全 考 虑 2 成 像 : 获 得 及 最 优 化 处 理 3 正 常 心 脏 解 剖 和 相 关 切 面 的 关 联 5 整 体 心 室 功 能 6 节 段 性 心 室 收 缩 功 能 和 病 变 识 别 7 基 本 的 识 别 心 脏 瓣 膜 异 常 8 在 非 心 脏 手 术 中 识 别 心 内 包 块 9 基 本 围 术 期 血 流 动 力 学 评 估 10 相 关 诊 断 方 式 11 识 别 基 本 的 成 人 先 天 性 心 脏 病 12 对 血 管 置 管 进 行 体 表 超 声 来 源 : 美 国 国 家 超 声 心 动 认 证 委 员 会 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 是 通 过 将 探 头 置 入 约 30-35cm 直 到 到 达 左 心 房 后 面 ( 图 3, 影 像 1, 可 在 中 获 得 ) 探 头 向 左 旋 转 ( 逆 时 针 旋 转 探 头 ) 或 者 向 右 旋 转 ( 顺 时 针 旋 转 探 头 ) 来 将 二 尖 瓣 (MV) 和 左 室 放 置 在 扇 区 中 央 通 过 对 图 像 深 度 调 节 保 证 心 尖 部 可 以 看 到 多 切 面 变 换 角 度 应 该 在 10 到 20 之 间, 直 至 主 动 脉 瓣 (AV) 或 左 室 流 出 道 (LVOT) 不 在 图 像 中 出 现, 并 且 三 尖 瓣 环 直 径 最 大 由 于 心 尖 所 在 平 面 相 对 左 心 房 所 处 的 平 面 轻 微 向 下, 需 要 轻 微 后 屈 探 头 来 将 二 尖 瓣 和 左 室 连 成 一 条 直 线 要 求 观 察 到 的 结 构 有 : 右 心 房 房 间 隔 左 心 房 二 尖 瓣 三 尖 瓣 (TV) 左 室 右 室 和 室 间 隔 这 个 切 面 也 可 以 观 察 到 二 尖 瓣 前 叶 和 后 叶 三 尖 瓣 与 室 间 隔 相 连 的 隔 叶 可 以 在 切 面 的 右 侧 观 察 到 ; 三 尖 瓣 与 右 室 游 离 壁 相 邻 的 后 叶 可 以 在 切 面 的 左 侧 看 到 可 得 到 的 的 诊 断 信 息 包 括 心 腔 容 量 和 功 能 二 尖 瓣 和 三 尖 瓣 功 能 整 体 的 左 室 和 右 室 (RV) 收 缩 功 能 左 室 室 间 隔 和 前 外 侧 壁 节 段 的 收 缩 功 能 在 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 ( 图 4), 基 底 部 前 侧 壁, 中 段 前 侧 壁 和 心 尖 部 侧 壁 节 段 是 由 左 前 降 支 (LAD) 或 是 左 回 旋 支 (LCX) 冠 状 动 脉 供 血 的 心 尖 部 室 间 隔 和 心 尖 帽 由 左 前 降 支 冠 脉 供 血, 中 段 室 间 隔 下 部 由 右 冠 脉 (RCA) 或 者 是 左 前 降 支 供 血, 基 底 部 室 间 隔 下 部 由 右 冠 脉 供 血 Nyquist 限 值 设 定 在 50-60cm/sec 的 彩 色 多 普 勒 血 流 超 声 切 面 应 当 被 放 置 在 三 尖 瓣 和 二 尖 瓣 位 置 来 帮 助 识 别 瓣 膜 病 变 ( 反 流 或 / 和 狭 窄 ), 也 可 以 放 在 房 间 隔 来 识 别 分 流 食 道 中 段 两 腔 心 切 面 从 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 将 探 头 旋 转 80 到 100 之 间 直 到 右 室 从 图 像 中 消 失, 就 可 以 得 到 食 道 中 段 两 腔 心 切 面 ( 图 5, 影 像 2, 可 在 中 获 得 ) 在 这 个 图 像 中 可 以 看 到 的 结 构 有 左 房 二 尖 瓣 左 室 和 左 心 耳 该 图 中 所 能 获 得 的 诊 断 信 息 包 括 整 体 和 局 部 左 室 功 能 二 尖 瓣 功 能 和 左 室 前 壁 和 下 壁 的 评 价 基 底 和 中 部 下 壁 节 段 由 右 冠 脉 供 血, 而 心 尖 下 壁 心 尖 帽 心 尖 前 壁 和 基 底 前 壁 是 由 左 前 降 支 供 血 ( 图 4) Nyquist 限 值 设 定 在 50-60cm/sec 的 彩 色 多 普 勒 血 流 超 声 切 面 应 放 置 在 二 尖 瓣 位 置 上 来 协 助 观 察 有 无 瓣 膜 病 理 性 改 变 ( 反 流 和 / 或 关 闭 不 全 ) 本 切 面 可 看 到 冠 脉 窦 短 轴, 是 一 个 位 于 左 室 基 底 部 上 方 的 圆

7 形 结 构 食 道 中 段 长 轴 切 面 从 食 道 中 段 两 腔 心 切 面, 旋 转 多 切 面 成 像 角 度 120 到 160 直 到 左 室 流 出 道 和 主 动 脉 瓣 出 现 即 可 得 到 食 道 中 段 主 动 脉 长 轴 切 面 ( 图 4, 影 像 2, 可 在 中 获 得 ) 可 见 的 结 构 包 括 左 心 房 二 尖 瓣 左 室 左 室 流 出 道 主 动 脉 瓣 和 近 端 升 主 动 脉 该 切 面 提 供 的 诊 断 信 息 包 括 心 腔 容 量 和 功 能, 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 功 能, 左 室 流 出 道 病 理 改 变 和 左 室 区 域 性 功 能 左 心 室 基 底 段 后 外 侧 壁 和 中 段 后 外 侧 壁 节 段 是 由 前 降 支 或 者 是 左 回 旋 支 供 血, 而 心 尖 段 侧 壁 心 尖 帽 心 尖 段 前 壁 和 中 段 前 室 间 隔 和 基 底 前 室 间 隔 节 段 是 由 左 前 降 支 供 血 ( 图 4) 彩 色 多 普 勒 超 声 可 以 应 用 于 二 尖 瓣 左 室 流 出 道 和 主 动 脉 瓣 位 置 来 协 助 识 别 瓣 膜 病 理 性 改 变 ( 反 流 或 / 和 关 闭 不 全 ) 食 道 中 段 升 主 动 脉 长 轴 切 面 将 探 头 从 食 道 中 段 长 轴 切 面 后 退, 可 以 得 到 主 动 脉 长 轴 切 面 ( 图 7, 影 像 4, 可 在 中 获 得 ) 右 肺 动 脉 (PA) 与 食 道 相 邻, 位 于 升 主 动 脉 后 方 当 图 像 集 中 在 这 个 结 构, 逆 时 针 旋 转 探 头, 可 以 得 到 肺 动 脉 干 和 肺 动 脉 瓣 (PA) 的 图 像 因 为 肺 动 脉 长 轴 与 声 波 发 射 方 向 平 行, 这 是 脉 冲 波 或 连 续 波 多 普 勒 超 声 观 察 右 室 流 出 道 (RVOT) 或 肺 动 脉 瓣 的 最 佳 切 面 在 这 个 切 面 有 时 可 以 观 察 到 近 段 的 肺 拴 塞 食 道 中 段 升 主 动 脉 短 轴 切 面 从 肺 动 脉 干 图 像 将 多 切 面 成 像 角 度 (multiplane angle) 旋 转 至 20 到 40 时, 肺 动 脉 分 叉 处, 升 主 动 脉 短 轴 和 上 腔 静 脉 短 轴 图 像 会 呈 现 出 来 ( 食 道 中 段 升 主 动 脉 短 轴, 图 8, 影 像 5, 可 在 中 获 得 ). 该 切 面 可 得 到 的 结 构 有 近 端 升 主 动 脉, 上 腔 静 脉 肺 动 脉 瓣 和 近 端 肺 动 脉 ( 干 ) 近 端 肺 动 脉 拴 塞 有 时 可 以 在 该 切 面 中 看 到 食 道 中 段 主 动 脉 瓣 短 轴 切 面 从 食 道 中 段 升 主 动 脉 短 轴 切 面 将 探 头 前 进 就 可 以 得 到 主 动 脉 瓣 短 轴 切 面 ( 食 道 中 段 主 动 脉 瓣 短 轴 ; 图 9, 影 像 6, 可 在 中 获 得 ) 主 动 脉 瓣 叶 可 以 清 楚 地 被 看 到 三 瓣 叶 主 动 脉 瓣 里, 左 冠 瓣 应 当 位 于 后 部 右 侧, 无 冠 瓣 与 房 间 隔 相 邻 右 冠 瓣 位 于 前 面 并 且 与 右 室 流 出 道 相 邻 彩 色 多 普 勒 超 声 可 以 被 放 置 在 主 动 脉 瓣 位 置 来 辅 助 判 断 主 动 脉 瓣 反 流 食 道 中 段 右 室 流 入 流 出 道 切 面 从 食 道 中 段 升 主 动 脉 短 轴 切 面 将 探 头 前 进 并 顺 时 针 旋 转 来 使 三 尖 瓣 位 于 切 面 中 心, 多 切 面 变 换 角 度 至 60 到 90 之 间 直 到 右 室 流 出 道 和 肺 动 脉 瓣 出 现 在 图 像 中, 表 明 已 到 达 食 道 中 段 右 室 流 入 流 出 道 切 面 ( 图 10, 影 像 7, 可 在 中 获 得 ) 该 切 面 能 够 看 到 的 结 构 包 括 左 心 房 右 心 房 三 尖 瓣 右 室 肺 动 脉 瓣 和 近 端 肺 动 脉 ( 干 ) 右 室 游 离 壁 可 以 在 切 面 的 左 侧 看 到, 右 室 流 出 道 则 位 于 图 像 右 侧 该 切 面 提 供 的 诊 断 信 息 包 括 右 室 容 量 功 能 和 三 尖 瓣 肺 动 脉 瓣 功 能 彩 色 多 普 勒 超 声 可 以 放 在 三 尖 瓣 和 肺 动 脉 瓣 位 置 上 来 辅 助 识 别 瓣 膜 病 理 变 化 ( 反 流 或 狭 窄 ) 如 果 可 以 获 得 于 彩 色 三 尖 瓣 反 流 束 方 向 平 行 的 多 普 勒 超 声 束, 右 室 收 缩 压 可 以 用 修 正 的 的 伯 努 利 方 程 估 计 : 2 右 室 收 缩 压 =4 三 尖 瓣 反 流 喷 射 峰 值 速 度 + 中 心 静 脉 压 其 中 中 心 静 脉 压 由 中 心 静 脉 置 管 测 量 或 者 是 估 算 的 如 果 没 有 肺 动 脉 瓣 狭 窄, 右 室 收 缩 压 等

8 于 肺 动 脉 收 缩 压,( 肺 动 脉 瓣 狭 窄 很 容 易 通 过 TEE 排 除 ) 如 果 多 普 勒 光 束 平 行 角 度 做 不 到, 会 低 估 三 尖 瓣 反 流 速 度, 导 致 低 估 右 室 收 缩 压 食 道 中 段 双 腔 切 面 从 食 道 中 段 右 室 流 入 流 出 道 切 面, 将 多 切 面 成 像 角 度 旋 转 至 90 到 110 然 后 将 探 头 顺 时 针 旋 转 即 可 得 到 食 道 中 段 双 腔 切 面 ( 图 10, 影 像 7, 可 在 中 获 得 ) 从 这 个 切 面, 可 以 清 晰 地 看 到 右 心 导 管 或 者 起 搏 导 线 从 上 腔 静 脉 进 入 右 房 该 切 面 可 以 看 到 的 结 构 包 括 左 房 右 房 右 心 耳 和 房 间 隔 房 间 隔 的 运 动 应 该 注 意, 因 为 房 间 隔 瘤 与 房 间 隔 分 流 密 切 相 关 彩 色 多 普 勒 超 声 置 于 房 间 隔, 设 定 较 低 的 Nyquist 限 值, 可 以 用 来 探 测 低 速 房 间 隔 分 流 搅 动 生 理 盐 水 可 以 在 患 者 行 瓦 萨 瓦 动 作 之 后 注 入, 来 进 一 步 证 明 出 现 右 向 左 分 流 经 胃 底 中 乳 头 短 轴 切 面 从 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 (0 ), 探 头 继 续 深 入 到 胃 底 并 将 探 头 前 屈 使 其 与 胃 壁 接 触 多 切 面 成 像 角 度 应 当 继 续 保 持 0 合 适 的 获 得 切 面 步 骤 分 两 步 处 理 首 先 操 纵 探 头 的 深 度 直 到 后 内 乳 头 肌 出 现 在 切 面 中 顶 点 的 位 置, 观 察 到 二 尖 瓣 键 索 则 说 明 探 头 应 当 向 前 前 进, 如 果 没 有 看 到 任 何 乳 头 肌 说 明 探 头 放 置 过 深 应 当 向 外 拉 出 一 旦 后 内 中 乳 头 肌 出 现 在 切 面 中, 应 当 通 过 改 变 探 头 前 曲 角 度 来 使 前 外 侧 乳 头 肌 视 图 最 优 化 如 果 二 尖 瓣 键 索 可 以 被 看 到, 前 屈 的 幅 度 应 当 减 小, 如 果 没 有 看 到 任 何 乳 头 肌 意 味 着 前 屈 幅 度 应 当 加 大 经 胃 底 中 乳 头 肌 短 轴 切 面 可 以 在 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 中 提 供 非 常 重 要 的 诊 断 信 息 ( 图 12, 影 像 9, 可 在 中 获 得 ) 左 室 容 量 情 况 收 缩 功 能 和 节 段 性 室 壁 运 动 都 可 以 在 这 个 切 面 中 获 得 这 是 唯 一 一 个 同 时 可 以 看 到 由 左 前 降 支 左 回 旋 支 和 右 冠 脉 供 血 心 肌 节 段 的 切 面 ( 图 4) 下 壁 节 段 由 右 冠 脉 灌 注 下 室 间 隔 由 右 冠 脉 或 左 前 降 支 灌 注 前 室 间 隔 和 前 壁 节 段 由 左 前 降 支 供 血 前 外 侧 壁 节 段 由 左 前 降 支 或 左 回 旋 支 供 血 最 后, 下 侧 壁 节 段 由 右 冠 脉 或 左 回 旋 支 供 血 这 些 区 域 新 发 室 壁 运 动 异 常 提 示 心 肌 缺 血 心 包 积 液 在 超 声 里 是 明 显 的 无 回 声 区 将 心 包 和 心 表 分 离 开, 使 得 心 包 积 液 可 以 被 识 别 同 时 检 测 和 获 得 上 述 信 息 的 能 力 使 得 经 胃 底 中 乳 头 肌 短 轴 切 面 在 术 中 监 测 中 非 常 常 用 降 主 动 脉 短 轴 和 长 轴 切 面 在 基 础 PTE 检 查 中, 降 主 动 脉 短 轴 切 面 图 像 很 容 易 获 得, 因 为 主 动 脉 在 纵 膈 刚 好 与 食 管 相 邻 降 主 动 脉 可 以 在 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 将 探 头 向 左 旋 转 来 获 得 主 动 脉 短 轴 切 面 可 以 在 多 切 面 变 换 角 度 (multiplane angle)0 获 得 ( 图 13, 影 像 10, 可 在 中 获 得 ), 主 动 脉 长 轴 切 面 可 以 在 多 切 面 变 换 角 度 (multiplane angle) 大 概 90 获 得 ( 图 14, 影 像 11, 可 在 中 获 得 ) 图 像 深 度 应 当 减 小, 来 使 动 脉 的 尺 寸 变 大 且 应 当 聚 焦 在 图 像 近 场 最 终, 图 像 的 近 场 增 益 应 当 增 加 当 保 持 主 动 脉 在 视 野 中 间, 探 头 可 以 前 进 或 者 后 退 来 获 得 整 个 降 主 动 脉 成 像 由 于 整 个 降 主 动 脉 都 没 有 解 剖 标 志, 描 述 病 理 改 变 的 位 置 可 能 比 较 困 难 一 个 解 决 该 问 题 的 方 法 是 使 用 距 左 锁 骨 下 动 脉 的 距 离 和 血 管 壁 相 对 于 食 管 的 位 置 来 描 述 在 后 续 的 检 查 中, 探 头 距 离 门 齿 的 距 离 应 当 记 录 在 检 查 报 告 中 该 切 面 提 供 了 主 动 脉 病 变 的 相 关 信 息, 包 括 主 动 脉 直 径 主 动 脉 粥 样 硬 化 和 主 动 脉 夹 层 另 外, 如 果 有 左 侧 胸 腔 积 液, 这 个 切 面 的 远 场 可 以 看 到 液 体 右 侧 胸 腔 积 液 可 以 通 过 将 探 头 顺 时 针 旋 转 获 得 右 胸 图 像 后 看 到 适 应 症 ASA 实 践 指 南 推 荐 结 合 患 者 自 身 情 况 合 适 的 使 用 基 础 和 高 级 PTE 的 标 准, 包 括 风

9 险 和 特 定 的 情 况 同 样 的 ASA 指 南 推 荐 基 础 PTE 检 查 在 手 术 本 身 或 病 人 已 知 或 怀 疑 有 心 血 管 疾 病 可 能 导 致 严 重 的 血 流 动 力 学 呼 吸 系 统 神 经 系 统 的 危 害 的 情 况 下 使 用 另 外, 如 果 有 可 能, 基 础 PTE 图 也 应 当 在 无 法 解 释 的 威 胁 生 命 的, 治 疗 无 效 的 循 环 功 能 不 稳 定 的 患 者 中 使 用 基 础 PTE 检 查 在 有 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 中 的 目 的 包 括 早 期 诊 断 正 性 肌 张 力 药 物 和 血 管 活 性 药 物 无 效 的 低 血 压 病 因 指 导 针 对 病 因 的 治 疗 与 干 预 不 及 时 的 治 疗 这 些 疾 病 会 导 致 终 末 器 官 的 损 伤 和 围 术 期 死 亡 许 多 文 献 报 道 描 述 了 对 于 术 中 决 策 的 影 响 一 些 偶 然 的 发 现 在 手 术 过 程 和 转 归 方 面 会 起 到 至 关 重 要 的 影 响 局 部 和 整 体 左 室 功 能 整 体 左 室 收 缩 功 能 的 评 估 是 基 础 PTE 检 查 的 最 常 见 适 应 症 一 些 获 得 左 室 整 体 收 缩 功 能 定 量 测 定 技 术 已 经 得 到 广 泛 应 用, 超 出 了 本 文 讨 论 的 范 围 尽 管 如 此, 许 多 基 础 图 依 赖 定 性 的 视 觉 判 断 大 体 的 收 缩 功 能 这 种 测 量 方 式 不 精 确 但 是 允 许 基 础 操 作 者 辨 识 哪 些 患 者 可 以 从 增 强 心 肌 收 缩 力 的 治 疗 中 获 益 大 量 的 文 献 支 持 在 严 重 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 以 及 心 室 功 能 不 确 定 的 患 者 中 使 用 经 食 道 用 在 ASE 指 南 中 被 详 细 描 述 的 17 段 室 壁 活 动 评 分 进 行 局 部 室 壁 功 能 分 析 可 以 在 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 食 道 中 段 两 腔 心 切 面 和 食 道 中 段 长 轴 切 面 中 观 察 到 然 而, 从 经 胃 底 中 乳 头 肌 短 轴 切 面 观 察 中 乳 头 肌 节 段 可 能 也 已 足 够 并 且 提 供 重 要 的 预 后 信 息 经 胃 底 中 乳 头 肌 短 轴 切 面 提 供 了 血 流 动 力 学 不 稳 定 患 者 局 部 和 整 体 室 壁 功 能 关 键 的 诊 断 信 息 然 而, 编 写 组 推 荐 基 础 PTE 医 师 也 应 当 使 用 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 食 道 中 段 两 腔 心 切 面 和 食 道 中 段 长 轴 切 面 来 获 得 更 广 泛 的 评 估 信 息 和 监 测 局 部 和 整 体 左 室 功 能 右 室 功 能 一 些 右 室 收 缩 功 能 定 量 测 定 技 术 已 经 被 描 述 过 了 然 而, 基 础 的 操 作 者 依 靠 定 性 目 测 估 计 收 缩 功 能 评 价 右 室 功 能 在 低 血 压 患 者 的 评 估 中 应 该 是 常 规 的 例 如 接 受 肝 移 植 手 术 的 病 人 由 于 右 室 衰 竭 而 导 致 低 血 压 的 风 险 增 加 肺 动 脉 高 压 的 病 人 在 肝 移 植 中 有 右 室 功 能 减 退 的 附 加 风 险, 这 是 由 于 移 植 过 程 中 容 量 改 变 酸 碱 平 衡 紊 乱 造 成 的 了 肺 部 压 力 的 急 性 变 化 在 这 些 患 者 中 使 用 基 础 PTE 可 以 快 速 的 测 定 心 脏 功 能 状 态, 优 于 仅 使 用 侵 入 性 检 测 的 治 疗 优 势 Wax 等 人 展 示 了 TEE 在 有 食 管 病 变 和 凝 血 功 能 障 碍 的 肝 移 植 患 者 中 使 用 是 安 全 而 且 有 效 的 血 容 量 过 低 血 容 量 过 低 是 围 术 期 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 最 常 见 因 素 最 常 见 的 诊 断 低 血 容 量 参 数 是 在 经 胃 底 中 乳 头 肌 短 轴 切 面 获 得 的 左 室 舒 张 末 期 直 径 和 左 室 舒 张 末 期 面 积 在 紧 急 状 况 下, 经 食 道 探 头 可 以 被 快 速 置 入 并 且 提 供 左 室 腔 尺 寸 的 实 时 评 估 急 剧 的 血 液 流 失 即 使 在 左 室 运 动 异 常 的 病 人 中 也 可 以 引 起 左 室 舒 张 末 期 面 积 肺 动 脉 阻 塞 压 力 (occlusion pressure) 和 左 室 舒 张 末 期 室 壁 压 力 的 改 变 与 基 线 图 像 相 比, 左 室 舒 张 末 期 面 积 的 测 量 可 以 间 接 表 示 左 室 前 负 荷, 而 且 可 以 用 来 检 测 液 体 治 疗 的 效 果 与 侵 入 性 更 强 的 肺 动 脉 导 管 置 入 相 比,TEE 可 以 在 左 室 功 能 正 常 的 患 者 中 提 供 更 好 的 左 室 前 负 荷 指 数 更 加 高 级 的 多 普 勒 衍 生 (Doppler-derived) 数 据 也 可 以 获 得, 但 是 更 花 费 时 间 也 要 求 更 高 级 的 培 训, 并 且 在 麻 醉 病 人 中 的 精 确 度 有 限 基 线 状 态 与 情 况 发 生 时 的 相 对 改 变 对 检 测 左 室 前 负 荷 的 急 性 改 变 仍 然 非 常 有 用 基 础 PTE 作 为 检 测 仪 的 使 用 包 括 间 断 获 得 图 像 和 连 续 获 得 动 态 图 像, 尤 其 是 经 胃 底 中 乳 头 短 轴 切 面 一 个 获 得 认 证 的 操 作 者 ( 基 础 或 高 级 ) 必 须 参 与 评 估 图 像, 而 且

10 使 用 它 影 响 管 理 的 改 变, 无 论 它 是 用 于 直 接 液 体 复 苏 或 是 升 压 药 治 疗 尽 管 本 指 南 不 推 荐 参 与 管 理 的 其 他 人 员 来 解 释 基 础 PTE 影 像 和 直 接 治 疗, 但 是 这 些 人 员 咨 询 麻 醉 医 师 操 作 者 来 给 予 解 释 和 管 理 指 南 是 合 理 的 编 写 组 推 荐 基 础 PTE 的 医 师 应 当 使 用 经 胃 底 中 乳 头 肌 短 轴 切 面 来 检 测 并 且 指 导 低 血 容 量 病 人 对 液 体 和 成 分 输 血 治 疗 的 反 应 基 础 瓣 膜 病 变 基 础 PTE 的 检 查 者 应 当 对 基 础 瓣 膜 病 变 比 较 熟 悉 包 括 彩 色 多 普 勒 基 础 超 声 评 估 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 三 尖 瓣 和 肺 动 脉 瓣 的 瓣 膜 反 流 尽 管 具 体 的 半 定 量 评 估 不 需 要 完 成, 但 相 对 于 轻 到 中 度 的 反 流, 重 度 的 反 流 应 当 可 以 通 过 接 纳 反 流 束 的 心 腔 中 目 测 流 区 域 面 积 或 缩 流 颈 宽 度 区 别 出 来 评 价 偏 心 反 流 的 严 重 程 度 时 应 当 非 常 谨 慎 引 起 反 流 的 机 制 需 要 请 具 有 高 级 PTE 认 证 的 医 师 会 诊 快 速 评 估 可 能 的 瓣 膜 狭 窄 应 当 通 过 观 察 瓣 叶 运 动 以 及 在 血 流 方 向 与 探 测 声 波 平 行 的 切 面 中 使 用 的 通 过 瓣 膜 的 多 普 勒 连 续 脉 冲 测 量 在 ASE 的 多 个 指 南 文 件 中 都 概 述 了 瓣 膜 反 流 和 缩 窄 异 常 的 完 整 评 估 步 骤 人 工 瓣 膜 功 能 的 评 估 应 当 由 具 有 高 级 PTE 技 能 的 医 师 完 成 编 写 组 推 荐 进 行 基 础 PTE 培 训 的 医 师 使 用 全 面 的 基 础 PTE 检 查 来 定 性 描 述 瓣 膜 反 流 和 / 或 狭 窄 然 而, 如 果 瓣 膜 病 变 严 重 或 者 需 要 综 合 定 量 化 评 估 来 最 终 决 定 干 预 措 施, 那 么 就 需 要 请 高 级 PTE 操 作 者 会 诊 来 确 定 瓣 膜 病 变 的 严 重 程 度 和 瓣 膜 病 变 的 病 因 肺 栓 塞 手 术 和 创 伤 都 会 造 成 肺 栓 塞 风 险 增 加 因 此, 麻 醉 医 师 需 要 对 肺 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗 都 要 负 责 尽 管 TEE 并 不 是 肺 栓 塞 诊 断 的 金 标 准, 但 当 发 生 急 性 肺 栓 塞 且 栓 子 在 中 心 部 位 时 TEE 与 CT 诊 断 精 确 度 相 近 TEE 的 优 势 在 于 对 于 麻 醉 医 生 而 言 随 时 可 以 使 用, 并 且 不 妨 碍 正 在 进 行 的 手 术 二 维 TEE 通 过 直 接 观 察 肺 动 脉 栓 子 来 诊 断 肺 栓 塞 的 敏 感 度 很 低, 但 是 使 用 TEE 来 诊 断 有 显 著 血 流 动 力 学 改 变 的 肺 栓 塞 敏 感 度 则 很 高 急 性 肺 栓 塞 的 发 现 包 括 右 室 功 能 显 著 异 常 ( 例 如 右 室 扩 张 运 动 功 能 减 退 ) 和 右 室 游 离 壁 的 反 常 运 动 编 写 组 的 观 点 是 诊 断 肺 栓 塞 直 接 证 据 多 数 需 要 有 高 级 PTE 认 证 资 质 的 医 师 来 诊 断 此 外, 之 前 推 荐 的 基 础 PTE 培 训 的 认 识 和 技 能 目 标 并 不 包 括 肺 栓 塞 编 写 组 推 荐 进 行 基 础 PTE 培 训 的 医 师 至 少 应 当 在 开 始 治 疗 之 前 使 用 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 食 道 中 段 升 主 动 脉 短 轴 切 面 和 食 道 中 段 右 室 流 入 流 出 道 切 面 来 间 接 识 别 肺 栓 塞 发 现, 例 如 栓 子 的 存 在 和 / 或 右 室 功 能 异 常 神 经 外 科 : 空 气 栓 子 静 脉 空 气 栓 塞 (VAE) 在 坐 位 穿 颅 术 中 经 常 发 生, 概 率 高 达 76% 尽 管 大 多 数 静 脉 空 气 栓 塞 很 小 且 几 乎 没 有 临 床 意 义, 但 巨 大 的 栓 子 和 通 过 未 闭 的 卵 圆 孔 的 反 常 栓 塞 会 有 灾 难 性 的 后 果 因 此, 早 期 诊 断 和 治 疗 非 常 重 要 基 础 PTE 检 查 有 提 供 实 时 数 据 和 视 觉 的 定 量 TEE 对 于 探 测 静 脉 空 气 栓 塞 比 心 前 区 多 普 勒 更 敏 感 事 实 上, 可 能 太 敏 感 了,TEE 可 以 探 测 到 血 流 动 力 学 无 意 义 的 微 小 气 泡 然 而, 这 些 微 小 气 泡 的 探 测 可 以 在 重 大 问 题 发 生 之 前 提 醒 临 床 医 师 注 意 最 后, 基 础 PTE 可 以 探 测 到 右 向 左 分 流 分 流 的 诊 断 可 以 提 醒 避 免 在 这 类 患 者 中 使 用 坐 位 术 式, 因 为 这 类 患 者 更 易 于 发 生 反 常 栓 塞 之 前 推 荐 的 基 础 PTE 培 训 目 标 包 括 了 解 空 气 栓 塞 在 中 的 表 现 编 写 组 推 荐 进 行 基 础 PTE 培 训 的 医 师 使 用 全 面 的 基 础 PTE 检 查 来 识 别 有 右 向 左 分 流 风 险 的 患 者 和 能 够 早

11 期 探 测 心 脏 内 有 气 体 存 在 心 包 积 液 和 胸 部 损 伤 是 评 估 胸 腔 损 伤 不 可 分 割 的 重 要 组 成 部 分 在 处 理 创 伤 患 者 中, 快 速 诊 断 和 介 入 对 于 预 后 至 关 重 要 超 声 的 价 值 在 很 多 创 伤 文 献 中 被 公 认, 它 现 在 是 重 点 超 声 评 估 创 伤 检 查 中 的 一 部 分 同 样 的,TEE 作 为 可 移 动 的 诊 断 工 具 提 供 了 快 速 精 确 诊 断 心 包 积 液 大 动 脉 创 伤 和 心 肌 挫 伤 物 理 性 损 伤 ( 包 括 钝 挫 伤 和 贯 穿 伤 ) 和 医 源 性 损 伤 ( 在 有 创 性 操 作 过 程 中 ) 可 以 导 致 心 包 积 液 的 积 累 如 果 心 包 积 液 增 长 的 过 快, 血 流 动 力 学 不 稳 定 会 随 之 发 生,TEE 可 以 协 助 心 包 穿 刺 术 的 进 行 很 多 文 献 支 持 在 创 伤 性 大 动 脉 损 伤 中 使 用 TEE, 可 以 提 供 安 全 便 携 和 高 精 确 度 的 诊 断 然 而, 需 要 时 刻 牢 记, 通 过 TEE 观 察 升 主 动 脉 远 端 和 主 动 脉 弓 是 受 到 限 制 的 心 肌 挫 伤 的 诊 断 也 是 很 困 难 并 且 受 限 制 的, 因 为 这 种 情 况 没 有 任 何 一 项 有 针 对 性 的 检 查 方 法 当 与 经 胸 超 声 连 续 心 电 图 和 心 肌 酶 评 估 联 用 时,TEE 可 以 提 供 有 价 值 的 诊 断 信 息 然 而, 由 于 可 能 存 在 潜 在 的 食 道 损 伤 或 颈 椎 损 伤,TEE 探 头 的 放 置 和 操 作 需 要 小 心 之 前 推 荐 的 基 础 PTE 培 训 目 标 中 包 括 应 用 适 当 的 技 巧 观 察 识 别 心 包 积 液 和 大 血 管 损 伤 的 心 脏 超 声 临 床 表 现 因 此, 编 写 组 推 荐 参 与 基 础 PTE 培 训 的 医 师 使 用 完 整 的 基 础 PTE 检 查 来 确 认 或 排 除 心 包 积 液 动 脉 夹 层 或 心 肌 挫 伤 除 非 是 紧 急 情 况 下, 在 开 始 适 当 的 外 科 介 入 或 药 物 治 疗 之 前 请 高 级 PTE 操 作 者 会 诊 是 必 要 的 简 单 的 成 人 先 天 性 心 脏 病 经 食 道 超 声 评 价 成 年 人 复 杂 先 天 性 心 脏 病 通 常 需 要 一 丝 不 苟 的 连 续 评 估, 因 此 需 要 高 级 PTE 的 知 识 和 经 验 尽 管 掌 握 成 人 先 天 性 心 脏 病 的 相 关 知 识 之 前 并 不 在 基 础 要 求 的 范 围 内, 一 些 基 础 病 变 对 术 中 处 理 会 产 生 影 响 ( 在 神 经 外 科 : 空 气 栓 子 中 讨 论 过 ) 而 且 需 基 础 PTE 培 训 过 的 操 作 者 可 以 进 行 识 别 卵 圆 孔 未 闭 和 / 或 继 发 孔 型 房 间 隔 缺 损 (ASD), 可 以 大 致 通 过 二 维 超 声 或 者 彩 色 多 普 勒 血 流 图 像 在 经 食 道 两 腔 心 切 面 观 察 到 房 间 隔 中 心 的 缺 损, 特 别 是 在 那 些 临 床 高 度 怀 疑 无 法 解 释 的 右 向 左 分 流 ( 低 氧 ) 或 左 向 右 分 流 的 病 人 中 然 而, 高 级 PTE 超 声 医 师 应 当 对 整 个 房 间 隔 进 行 仔 细 检 查, 来 排 除 更 复 杂 的 房 间 隔 先 天 病 变, 包 括 小 的 继 发 孔 房 缺, 原 发 孔 房 缺, 或 者 更 难 观 察 到 的 窦 静 脉 型 房 缺 室 缺 主 要 通 过 其 所 在 位 置 来 命 名 ( 膜 周 肌 部 双 出 口 入 口 ) 或 者 造 成 室 缺 病 理 变 化 的 病 因 ( 梗 死 后 ) 室 缺 可 以 引 起 显 著 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 尽 管 基 础 操 作 者 可 以 使 用 基 础 PTE 检 查 中 的 二 维 和 彩 色 血 流 多 普 勒 通 过 食 道 中 段 四 腔 心 切 面 食 道 中 段 两 腔 心 和 食 道 中 段 主 动 脉 长 轴 切 面 来 评 估 病 人 室 缺 的 情 况, 但 是 编 写 组 认 为 这 种 诊 断 需 要 高 级 PTE 技 术 因 此 编 写 组 推 荐 接 受 基 础 PTE 培 训 的 医 师 应 当 进 行 全 面 的 基 础 PTE 检 查, 在 有 不 明 原 因 低 氧 或 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 中 来 发 现 潜 在 的 左 向 右 分 流 或 右 向 左 分 流 机 制 然 而, 复 杂 先 天 性 心 脏 病 患 者 的 诊 断 和 干 预, 包 括 室 缺 和 不 太 常 见 的 房 缺 需 要 请 高 级 PTE 资 质 的 操 作 者 会 诊 能 力 维 持 和 质 量 保 证 当 一 个 麻 醉 医 师 操 作 者 获 得 基 础 PTE 的 证 书 后, 他 / 她 需 要 继 续 每 年 操 作 至 少 25 例 经 食 道 检 查 来 维 持 他 / 她 的 操 作 技 能 和 已 有 的 技 术 水 平 通 过 参 与 在 当 地 或 国 家 级 的 继 续 教 育 会 议 或 培 训 课 程 来 维 持 已 有 的 技 术 水 平 是 强 烈 推 荐 的 每 个 基 础 PTE 检 查 应 当 包 括 现 有 专 业 水 平 的 图 像 获 得 图 像 储 存 和 报 告 所 有 基 于 医 院 的 超 声 系 统 应 当 考 虑 媒 体 的 数 据 记 录 允 许 离 线 回 顾 和 归 档 至 少, 基 础 PTE 检 查 的 基 础 数 据 应 当 被 保 存, 并 且 任 何 治 疗 干 预 造 成 结 果 的 改 变 都 应 当 文 件 记 录 基 础 PTE 检 查 应 当 被 纸 质 记 录 或 者 计 算 机 生 成 报 告 手 写 或 计 算 机 生 成 的 发 现 报 告 应 当 尽 快 留 在 病 人 的 医 疗 记 录 中, 至 少

12 不 晚 于 病 人 离 开 手 术 室 如 果 病 人 医 疗 情 况 需 要 紧 急 转 运 至 特 护 病 房 或 其 他 地 点, 口 头 报 告 简 要 的 发 现 结 果 也 是 可 以 接 受 的, 当 病 人 情 况 允 许, 手 写 或 电 子 报 告 应 尽 快 完 成 报 告 应 当 包 括 以 下 内 容 : 1 操 作 进 行 的 日 期 和 时 间 ; 2 患 者 姓 名 和 病 历 号 3 病 人 的 出 生 年 月 年 龄 和 性 别 4 检 查 的 指 征 5 知 情 同 意 书 6 执 行 和 报 告 医 师 的 姓 名 7 发 现 8 印 象 9 已 知 的 检 查 并 发 症 10 报 告 签 发 时 间 和 日 期 11 检 查 归 档 格 式 结 论 迄 今 为 止, 非 常 明 确 的 可 以 被 麻 醉 医 师 用 来 评 价 围 术 期 血 流 动 力 学 不 稳 定 检 查 顺 序 的 文 件 还 未 问 世 指 南 推 荐 了 执 行 基 础 PTE 检 查 的 方 法 学, 包 括 基 础 的 11 个 参 考 解 剖 的 切 面 图 像 描 述 临 床 适 应 症 本 意 见 的 颁 布 是 为 了 提 高 基 础 PTE 的 培 训 水 平 和 维 持 操 作 者 在 病 人 群 体 和 医 疗 机 构 中 的 一 致 性 提 示 和 免 责 声 明 这 份 报 告 是 为 ASE 和 SCA 成 员 提 供 的 参 考 资 料 这 份 报 告 包 括 的 推 荐 不 应 该 被 单 独 用 于 医 疗 实 践 决 策 或 任 何 规 范 医 疗 从 业 人 员 的 唯 一 基 础 本 文 中 的 陈 述 和 推 荐 基 于 主 要 的 专 家 观 点, 并 非 科 学 的 检 定 数 据 ASE 和 SCA 并 没 有 表 达 和 确 保 关 于 该 文 献 资 料 的 完 整 性 和 精 确 性, 包 括 对 于 具 体 特 定 目 的 的 适 用 性 没 有 任 何 事 件 ASE 和 SCA 应 该 对 读 者, 读 者 管 理 的 病 人 或 者 是 任 何 第 三 方 做 出 决 定 或 者 由 读 者 或 任 何 依 据 文 献 的 当 事 人 采 取 的 措 施 负 责 也 不 存 在 读 者 使 用 ASE 和 SCA 提 供 的 信 息 做 出 医 疗 建 议 使 得 ASE 和 SCA 与 病 人 之 间 结 成 医 患 关 系 这 种 情 况 附 录 围 术 期 委 员 会 名 单 Scott T. Reeves, MD, MBA, FASE, Chairman MadhavSwaminathan, MD, FASE, Vice Chairman Kathryn E. Glas, MD, MBA, FASE, Immediate Past Chair Mark S. Adams, BS, RDCS, FASE Mary Beth Brady, MD, FASE Alan C. Finley, MD Rebecca T. Hahn, MD, FASE Marsha Roberts, RCS, RDCS, FASE David Rubenson, MD, FASE Stanton K. Shernan, MD, FASE Doug Shook, MD, FASE Roman Sniecinski, MD, FASE Nikolaos J. Skubas, MD, FASE

13 Christopher A. Troianos, MD Jennifer D. Walker, MD Will S. Whitley, MD