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1 溺 水 與 潛 水 醫 學 Drowning and Diving Medicine 急 診 醫 學 科 VS 許 瓅 文 2012/ 8/20 DROWNING 溺 水 Drowning Age-related peak All submersion injuries submersion: 沉 沒 沉 入 水 中 可 能 有 人 記 得 以 前 的 定 義 Drowning: 溺 完 後 24 小 時 內 死 了 Near drowning: 溺 完 後 24 小 時 還 沒 死 三 大 高 峰 學 步 兒 ~ 小 學 前 期 亦 常 發 生 於 家 中 青 少 年 ~ 青 年 期 多 發 生 於 運 動 娛 樂 性 質 活 動 工 作 環 境 相 關 老 年 期 通 常 發 生 於 家 中 Places of Drowning Predisposing Factors 全 世 界 發 生 於 溫 暖 淡 水 為 主 ( 游 泳 池 ) 臺 灣 發 生 於 溪 流 河 川 的 意 外 非 常 非 常 多 集 中 於 暑 假 高 峰 於 8 月 出 自 : 內 政 部 消 防 署 防 災 知 識 網 Spinal cord injury Syncope Seizures Panicking Hypothermia Mishaps Alcohol use Others (eg. Heart disease, stroke)

2 Pathophysiology Diving reflex 普 遍 存 在 於 海 生 哺 乳 類 人 類 < 6m/o 最 強!!! 摒 住 呼 吸 + 張 開 雙 眼 Cerebral protection Rapid cerebral cooling Dry drowning 10~20% submersion injuries Laryngospasm hypoxia/ no water in lung Wet drowning Water aspirated dilute pulmonary surfactant/ atelectasis/ V/Q mismatch Infection/ chemical injury/ foreign body Large amount Freshwater hemodilution/ hemolysis/ Na Saltwater hemoconcentration/ Na K Treatment Algorithm At scene: Layperson s CPR 溺 水 病 患 以 A-B 為 優 先 Keep warm 曾 有 LOC/ amnesia/ apnea/ 接 受 人 工 呼 吸 之 病 患 都 應 送 醫 院 診 治 GCS 13 + SaO 2 95% Prehospital care ED A-B-C GCS Clear C-spine Associated injuries GCS <13 or SaO 2 <95% ED management 呼 吸 道 / 呼 吸 / 保 暖 Indicator GCS SaO 2 OBS 4~6 hrs Monitor O 2 SaO2 <95% O2 supply keep SaO 2 95% Lab/ Image Resuscitation Admission Ward /ICU Prognosis 若 能 復 元, 通 常 可 在 24 小 時 內 恢 復 穩 定 oxygenation/ hemodynamic/ neurologic status Hemodynamic recovery: 若 48 小 時 內 沒 恢 復 穩 定 可 能 出 現 長 期 神 經 學 缺 損 Poor resuscitation prognosis Bystander/ ED CPR Asystole at scene or in ED after warm water drowning DIVING MEDICINE 潛 水 醫 學

3 The Gas Laws Diving Complications Boyle s law P 1 V 1 = P 2 V 2 Dalton s law P =P1+P2+P3+ Henry s law P =kc P1 P 2 Barotrauma 以 本 身 內 含 氣 體 的 器 官 為 主 Descent: P V => 被 擠 壞 了 Ascent: P V => 被 撐 爆 了 Decompression sickness (DCS) N 2 bubble Site: tissue & vascular system Effect: obstruction or inflammation 耳 壓 平 衡 是 潛 水 必 備 的 基 本 技 巧!!! Valsava maneuver Barotrauma Descent (1) Barotrauma Descent (2) Otic barotrauma (ear squeeze) Pain/ hemorrhage/ conductive hearing loss/ eardrum perforation/ Tx: 止 痛, 抗 充 血 劑, Abx 可 平 衡 耳 壓 時 才 可 再 潛 水 Sinus barotrauma (sinus squeeze) Epistaxis/ facial pain/ facial numbness Tx: 止 痛, 抗 充 血 劑, Abx P1 Inner ear barotrauma 常 發 生 於 用 力 平 衡 耳 壓 之 後 Tinnitus/ sensorineural hearing loss/ severe vertigo => 可 能 會 進 一 步 造 成 恐 慌 或 無 法 控 制 的 上 浮 Tx: avoid Valsava, head upright, antivertigo drug & emergent ENT consult HBO 前 須 做 tympanostomy Face/ tooth/ dry-suit squeeze HBO: hyperbaric oxygen Barotrauma -- Ascent Pulmonary barotrauma (pulmonary overflation/ burst lung syndrome) Dyspnea, chest pain, pneumonmediastinum, pneumothorax Tx: ± chest tube HBO 前 必 做 tube thoracostomy Arterial gas embolism (AGE) 常 和 pulmonary barotrauma 一 同 出 現 CAGE: cerebral arterial gas embolism 為 最 重 要 seizure, hemiplegia, change of mental status Tx: HBO, A-B-C & may try lidocaine P 2 Decompression Sickness (DCS) (1) 中 文 名 : 減 壓 症 或 潛 水 夫 病 常 發 生 於 潛 水 完 數 分 至 數 小 時 內 Site: tissue & vascular system Effect: obstruction or inflammation Type Ⅰ pain only 通 常 是 單 邊 膝 蓋 or 肩 膀 疼 痛 Deep pain Not worsen with movement Skin mottling, pruritus, color Tx: symptomatic Tx 若 lymphedema 嚴 重 可 考 慮 HBO DCS 是 由 體 內 殘 餘 的 氮 氣 (N 2 ) 引 起

4 Type Ⅱ serious DCS (2) 突 發 的 死 亡 也 不 是 不 可 能 肺 (chokes): cough, hemoptysis, dyspnea & pain 神 經 : truncal constriction ascending paralysis 快 速 出 現 lower C-~T-spine 為 多 似 transverse myelitis 症 狀 耳 (staggers): vertigo, hearing loss, tinnitus & dysequilibrium Descending barotrauma 是 在 潛 水 當 下 即 發 生! Tx: HBO 潛 水 活 動 需 嚴 守 減 壓 時 間 即 是 為 了 預 防 DCS Type Ⅲ DCS + AGE DCS (3) TypeⅡ 的 任 何 症 狀 + stroke S/S DCS 之 神 經 症 狀 : spinal cord 為 主 CAGE: 就 是 像 中 風 的 brain 表 現 潛 水 完 畢 24 小 時 內 Tx: HBO 不 可 搭 乘 飛 機 這 是 常 識 ~~ HBO = 高 壓 + 高 氧 Recompression 高 壓 : >2ATA (ATA: 絕 對 大 氣 壓 力 ) Up to 6 ATA 高 氧 : O 2 >95% 氣 體 分 壓, 通 常 是 用 100% Effect bubble size inert gas washout Deliver O 2 to ischemic tissue neutrophil activation Appendix Nitrogen narcosis 氮 醉 常 出 現 於 下 潛 >100fsw 時 ( 約 33m-4ATA) 症 狀 似 喝 醉 酒 Martini rule 上 浮, 症 狀 會 改 善 Oxygen toxicity 氧 中 毒 Brain oxygen toxicity 為 多 抖, 頭 暈, 噁 心 & 癲 癎 在 HBO 治 療 中, 則 非 常 少 發 生 Immersion pulmonary edema 圖 : 台 中 榮 民 總 醫 院 高 壓 氧 治 療 中 心 簡 介 Take Home Message 溺 水 病 患 GCS<13 或 SaO2<95% 須 留 院 治 療 Barotrauma 是 由 氣 體 形 變 引 起 的 傷 害 DCS 是 由 體 內 餘 氮 引 起 的 傷 害 typeⅠ 常 見 單 一 關 節 疼 痛 typeⅡ 常 見 spinal cord 異 常 表 現 CAGE: cerebral arterial gas embolism HBO 治 療 前 須 確 認 病 患 有 否 胸 管 放 置 適 應 症 Answers 1. c 6. b 2. a 7. d 3. d 8. c 4. c 9. b 5. a 10. b

5 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION~

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