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1 第 三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 首 页 SWH-QR-JYS-08/A 第 6 次 课 授 课 时 间 2008 年 03 月 13 日 第 1~ 3 节 课 教 案 完 成 时 间 2008 年 03 月 11 日 课 程 名 称 神 经 病 学 教 员 史 树 贵 职 称 副 教 授 专 业 层 次 临 床 医 学 2006 级 年 级 专 升 本 授 课 方 式 大 班 课 学 时 120 分 钟 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 第 13 章 癫 痫 普 通 高 等 教 育 十 五 国 家 级 规 划 教 材 基 本 教 材 主 要 参 考 书 实 用 神 经 病 学, 第 二 版, 史 玉 泉 主 编 和 相 关 网 站 教 学 目 标 与 要 求 : 通 过 教 学 使 学 生 掌 握 癫 癎 的 定 义 癫 癎 的 发 作 类 型 常 见 癫 癎 发 作 类 型 的 主 要 临 床 表 现, 癫 癎 的 诊 断 及 药 物 治 疗 原 则, 癫 癎 持 续 状 态 的 临 床 表 现 及 治 疗 原 则, 癫 癎 患 者 的 护 理 评 估 及 措 施 了 解 癫 癎 的 病 因 发 病 机 制 癫 癎 综 合 征 的 概 念 癫 癎 的 外 科 治 疗 及 中 医 药 治 疗 教 学 内 容 与 时 间 分 配 : 1. 癫 癎 的 病 因 发 病 机 制 分 类, 以 多 媒 体 幻 灯 的 方 式 进 行 教 学 40 分 钟 2. 癫 癎 发 作 的 临 床 表 现 癫 癎 的 诊 断 以 多 媒 体 幻 灯 的 方 式 进 行 教 学 40 分 钟 3. 癫 癎 的 治 疗, 癫 癎 持 续 状 态 40 分 钟 教 学 重 点 与 难 点 : 1. 癫 癎 发 作 的 分 类 及 临 床 表 现 为 本 章 重 点 及 难 点 2. 癫 癎 的 诊 断 原 则 药 物 治 疗 步 骤, 癫 癎 综 合 征 为 本 章 难 点 教 学 方 法 与 手 段 : 1. 采 用 图 画 动 画 视 频 结 合 病 例 分 析 的 方 法 进 行 ; 2. 结 合 临 床 上 的 病 例 讲 授, 其 中 穿 插 讨 论 提 问 式 教 学 方 式 进 行 教 学 组 长 审 阅 意 见 : 教 研 室 主 任 审 阅 意 见 : 签 名 : 年 月 日 签 名 : 年 月 日 第 1 页 共 8 页

2 第 一 节 概 述 癫 癎 (Epilepsy) 是 一 组 由 大 脑 神 经 元 异 常 放 电 所 引 起 的 短 暂 的 中 枢 神 经 系 统 功 能 失 常 为 特 征 的 慢 性 脑 部 疾 病, 具 有 突 发 性 短 暂 性 刻 板 性 反 复 性 的 特 点 癎 性 发 作 (Seizure) 指 大 脑 神 经 元 的 阵 发 性 放 电, 引 起 临 床 上 病 人 和 观 察 者 都 能 觉 查 到 的 各 种 表 现 但 有 时 发 作 仅 有 当 事 人 察 觉 ( 如 幻 觉 错 觉 ), 也 有 时 仅 由 他 人 发 现 ( 如 睡 眠 中 发 作 ) 无 临 床 发 作, 而 仅 有 脑 电 图 上 癫 癎 样 波 者 不 能 称 为 癫 癎 发 作 癫 癎 是 神 经 科 的 常 见 病 多 发 病, 我 国 癫 癎 的 发 病 率 为 , 患 病 率 为 5, 全 世 界 有 3000 万 患 者, 我 国 占 650 万 重 庆 市 有 18 万 癫 癎 患 者 本 节 内 容 30 分 钟 授 课 前 先 放 映 一 段 2 分 钟 左 右 的 癫 癎 发 作 视 频, 使 学 生 对 癫 癎 有 一 感 性 认 识 概 念 讲 解 5 分 钟 一 癫 癎 的 病 因 及 发 病 机 制 1. 癫 癎 的 分 类 特 发 性 : 症 状 性 : 隐 源 性 : 状 态 关 联 性 癫 癎 发 作 (situation related epileptic seizure) 分 别 举 例 说 明 5 分 钟 2. 症 状 性 癫 癎 的 常 见 病 因 ⑴ 先 天 畸 形 ⑵ 产 前 期 和 围 生 期 疾 病 ⑶ 高 热 惊 厥 后 遗 症 ⑷ 颅 脑 损 伤 ⑸ 感 染 ⑹ 中 毒 ⑺ 颅 内 肿 瘤 ⑻ 脑 血 管 疾 病 ⑼ 营 养 代 谢 疾 病 ⑽ 变 性 疾 病 5 分 钟 第 2 页 共 8 页

3 3. 癫 癎 的 发 病 机 制 3 分 钟 遗 传 因 素 和 / 或 脑 损 伤 神 经 递 质 异 常 (EAA,GABA ) 离 子 通 道 异 常 (Na,Ca,Cl,K 等 ) 细 胞 膜 内 外 的 离 子 分 布 异 常 神 经 元 膜 电 位 异 常 神 经 元 异 常 放 电 脑 功 能 异 常 癫 癎 发 作 二 影 响 癫 癎 发 作 的 因 素 1. 遗 传 因 素 2. 年 龄 3. 内 环 境 改 变 : 如 内 分 泌 改 变 电 解 质 紊 乱 等 4. 睡 眠 5. 饮 饿 疲 劳 便 秘 饮 酒 闪 光 感 情 冲 动 6. 脑 功 能 状 态 三 癫 癎 的 分 类 及 临 床 表 现 对 癫 癎 和 癫 癎 综 合 征 的 分 类 经 历 了 漫 长 的 过 程, 有 众 多 的 分 类 方 法 现 有 两 个 分 类 系 统 被 广 泛 采 用 : 一 是 根 据 发 作 类 型, 二 是 癫 癎 综 合 征 后 者 以 临 床 为 中 心, 将 病 史 和 EEG 特 征 等 描 述 病 人 病 情 的 资 料 有 机 结 合 起 来 全 面 考 虑 ( 一 ) 第 二 次 国 际 分 类 (1981) 1. 部 分 性 发 作 :SPS CPS PS-GTC 3 分 钟 8 分 钟 本 章 重 点,2 分 钟 第 3 页 共 8 页

4 2. 全 身 性 发 作 : 惊 厥 或 非 惊 厥 3. 不 能 分 类 的 发 作 附 录 : 不 同 环 境 发 生 的 反 复 的 癫 癎 发 作 偶 尔 的 发 作 周 期 性 发 作 发 作 由 刺 激 引 起 第 二 节 癫 癎 发 作 的 临 床 表 现 及 诊 治 一 部 分 性 发 作 (partial seizures) 为 成 年 期 癫 癎 的 常 见 类 型, 发 作 起 始 症 状 和 EEG 特 点 均 提 示 癫 性 放 电 起 于 一 侧 大 脑 半 球 可 扩 展 成 全 身 性 发 作 又 可 分 为 单 SPS CPS 和 PS-GS 1. 单 纯 部 分 性 发 作 (SPS): 不 伴 有 意 识 障 碍, 分 4 型 1) 部 分 运 动 性 发 作 : 2) 体 觉 性 或 特 殊 感 觉 性 发 作 : 3) 自 主 神 经 发 作 : 4) 精 神 性 发 作 : 2. 复 杂 部 分 性 发 作 (CPS): 伴 有 意 识 障 碍 3. SPS 或 CPS 继 发 为 全 面 性 强 直 - 阵 挛 发 作 (PS-GS) 脑 电 图 改 变 快 速 发 展 为 全 面 性 异 常 若 大 发 作 之 后 可 回 忆 起 部 分 性 发 作 时 的 情 景 即 称 先 兆 二 全 面 性 发 作 (generalized seizures) 全 面 性 发 作 的 特 征 是 发 作 时 伴 有 意 识 障 碍 或 以 意 识 障 碍 为 首 发 症 状, 神 经 元 癎 性 放 电 起 源 于 双 侧 大 脑 半 球 1 失 神 发 作 : 2 肌 阵 挛 发 作 3 阵 挛 性 发 作 4 强 直 性 发 作 5 强 直 - 阵 挛 发 作 (GTCS) : 也 称 大 发 作, 以 意 识 丧 失 和 全 身 对 称 性 抽 搐 为 特 征 发 作 可 分 三 期 :1 强 直 期 : 颈 部 和 躯 干 先 屈 曲 而 后 反 张, 四 肢 伸 直, 持 续 10-20s;2 阵 挛 期 : 持 续 约 1/2-1 分 钟, 最 后 一 次 强 烈 阵 挛 后, 抽 搐 突 然 终 止, 所 有 肌 肉 松 弛 ;3 惊 厥 后 期 : 牙 关 紧 闭 和 大 小 便 失 禁 ; 生 命 体 征 恢 复 正 常, 肌 张 力 松 弛, 意 识 逐 渐 苏 醒, 对 抽 搐 全 无 记 忆 6 失 张 力 发 作 : 三 癫 癎 与 癫 癎 综 合 征 的 诊 断 1. 发 作 性 症 状 是 否 为 癫 癎 性 本 节 45 分 钟 难 点, 举 例 说 明 难 点, 举 例 说 明 第 4 页 共 8 页

5 2. 如 果 是 癫 癎, 是 什 么 类 型 的 发 作? 是 否 为 特 殊 的 癫 癎 综 合 征? 3. 如 果 是 癫 癎, 是 否 有 一 定 的 癫 癎 性 病 灶, 是 否 有 诱 发 因 素? 病 因 是 什 么? 4. 是 否 需 要 治 疗? 四 鉴 别 诊 断 需 与 下 例 疾 病 鉴 别 1. 晕 厥 2. 低 血 糖 症 3. 发 作 性 睡 病 4. 基 底 型 偏 头 痛 5. TIA 6. 假 性 发 作 播 放 1 段 假 性 发 作 的 视 频 五 癫 癎 及 癫 癎 综 合 征 的 治 疗 ( 一 ) 药 物 治 疗 1. 治 疗 的 必 要 性 30% 左 右 可 以 不 经 任 何 治 疗 自 行 缓 解 ; 相 当 多 的 病 人 不 经 治 疗 发 作 将 一 直 持 续 ; 癫 癎 发 作 对 脑 部 功 能 有 明 显 的 影 响 ; 发 作 的 突 然 性 和 不 可 预 知 性, 常 引 起 病 人 的 外 伤 猝 死 2. 何 时 开 始 治 疗 正 确 的 诊 断 ; 估 计 反 复 发 作 的 机 会 及 抗 癫 癎 治 疗 改 善 这 些 机 会 的 程 度 ; 在 两 次 或 更 多 次 的 发 作 后 ; 有 无 促 发 因 素 ; 考 虑 药 物 的 潜 在 毒 副 反 应 及 病 人 的 依 从 性 3. 抗 癫 癎 药 物 治 疗 的 步 骤 1) 去 除 促 发 因 素 ; 2) 告 诉 病 人 及 家 属 注 意 事 项 ; 3) 根 据 发 作 类 型 选 择 第 一 线 AED; 4) 小 剂 量 开 始, 逐 步 加 量, 药 物 浓 度 监 测 ; 5) 未 控 制 应 考 虑 诊 断 病 因, 病 人 依 从 性 ; 6) 逐 步 替 换 ; 合 并 另 一 种 合 适 的 第 一 线 AED; 7) 以 第 二 线 药 取 代 一 种 第 一 线 AED; 8) 如 第 二 线 药 确 认 有 效 则 撤 换 原 一 线 药 ; 9) 仍 无 效 则 考 虑 合 适 的 新 抗 癫 癎 药 4. 药 物 剂 量 调 整 难 点, 第 5 页 共 8 页

6 一 般 小 剂 量 开 始, 逐 渐 增 量, 根 据 血 药 浓 度 来 调 整 药 物 的 剂 量 规 律 服 药, 治 疗 失 败 多 与 不 规 律 服 药 有 关 首 选 单 药 治 疗 多 药 治 疗 有 以 下 不 足 : 易 慢 性 中 毒, 易 发 生 相 互 作 用, 可 使 发 作 加 频, 缩 小 以 后 选 药 余 地, 增 加 经 济 负 担 不 同 作 用 机 制 的 药 物 有 协 同 作 用, 难 治 性 癫 癎 病 人 多 主 张 合 理 的 多 药 治 疗 新 AEDs 多 做 为 抗 癫 癎 的 辅 助 治 疗, 一 般 都 联 合 用 药 所 以 仍 有 必 要 选 择 合 理 的 AED 进 行 搭 配 后 联 合 应 用 5. 抗 癫 癎 药 的 撤 停 停 药 时 间 : 最 后 一 次 发 作 后 2-5 年 撤 药 速 度 :GTAS 不 少 于 一 年, 失 神 发 作 不 短 于 半 年 以 下 因 素 提 示 停 药 后 有 复 发 的 危 险 :⑴ 年 龄 >16 岁 ;⑵ 多 药 治 疗 ; ⑶ 有 GTCS 史 ;⑷ 肌 阵 挛 发 作 史 ;⑸EEG 异 常 ;⑹ 有 家 族 史 者 6. 癫 癎 状 态 的 治 疗 Status epilepticus(se): 癫 癎 连 续 发 作 之 间 意 识 尚 未 完 全 恢 复 又 频 繁 再 发, 或 癫 癎 发 作 持 续 30 分 钟 以 上 不 自 行 停 止 治 疗 原 则 : 1) 控 制 发 作 : 安 定 静 脉 注 射 ; 水 合 氯 醛 灌 肠 ; 氯 硝 安 定 ; 异 戊 巴 比 妥 钠 等 2) 维 持 生 命 体 征 及 水 电 解 质 紊 乱 ; 3) 防 舌 咬 伤 骨 折 坠 床 等 ; 4) 控 制 发 作 后 使 用 长 效 AED 过 渡 和 维 持 ( 二 ) 癫 癎 的 外 科 治 疗 1. 适 应 证 : 1) 难 治 性 癫 癎 患 者 2) 部 分 性 癫 癎, 手 术 不 致 严 重 神 经 功 能 缺 损 3) 可 以 切 除 的 脑 病 理 性 病 变 4) 最 佳 年 龄 为 岁 5) 除 外 精 神 发 育 迟 缓 和 精 神 病 6) 排 除 进 行 性 疾 病 或 内 科 禁 忌 症 2. 常 用 手 术 方 式 前 颞 叶 切 除 术 选 择 性 杏 仁 核 海 马 切 除 术 颞 叶 以 外 的 脑 皮 质 切 除 术 大 脑 半 球 切 除 术 胼 胝 体 切 开 术 软 脑 膜 下 横 切 术 本 章 重 点 及 难 点, 结 合 临 床 病 例 说 明 第 6 页 共 8 页

7 脑 立 体 定 向 手 术 慢 性 小 脑 刺 激 第 7 页 共 8 页

8 第 三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 末 页 小 1. 癫 癎 是 神 经 内 科 常 见 病 多 发 病 2. 癫 癎 的 发 作 类 型 多 种 多 样, 凡 具 有 发 作 性 短 暂 性 刻 板 性 复 发 性 的 症 状 均 要 考 虑 癫 癎 的 可 能, 但 需 注 意 与 其 它 疾 病 鉴 别 3. 按 癫 癎 发 作 分 类 仍 是 目 前 临 床 工 作 中 的 主 要 方 法 4. 药 物 治 疗 仍 是 目 前 癫 癎 治 疗 的 主 要 手 段, 难 治 性 癫 癎 可 考 虑 外 科 治 疗 5. 癫 癎 持 续 状 态 是 神 经 内 科 急 重 症 之 一, 其 诊 断 及 治 疗 是 神 经 内 科 医 生 基 本 功 6. 癫 癎 的 药 物 治 疗 应 按 序 进 行 结 思 考 题 及 作 业 题 1. 癫 癎 的 发 作 类 型 分 类? 2. 部 分 性 发 作 有 哪 些 主 要 类 型? 3. 强 直 阵 挛 发 作 分 哪 三 期? 4. 癫 癎 的 诊 断 应 注 意 哪 些 问 题? 5. 癫 癎 药 物 治 疗 的 步 骤 有 哪 些? 6. 什 么 叫 癫 癎 状 态? 其 处 理 原 则 如 何? 实 施 情 况 及 效 果 分 析 本 次 课 的 内 容 较 多, 主 要 为 文 字 资 料, 较 为 枯 燥 乏 味, 内 容 比 较 空 洞 讲 解 难 度 较 大 但 结 合 临 床 实 际 及 各 型 患 者 发 作 时 的 视 频 资 料 可 有 效 避 免 上 述 问 题, 我 们 在 教 学 中 尝 试 穿 插 了 一 些 患 者 发 作 时 的 视 频 资 料 及 许 多 误 诊 误 治 及 治 疗 效 果 差 的 例 子 进 行 讲 解 从 实 施 效 果 看, 内 容 比 较 生 动 形 象, 但 学 生 反 应 内 容 太 多, 难 于 消 化 我 们 想 在 以 后 的 见 习 和 实 习 中 进 一 步 加 深 印 象 可 能 效 果 较 好 教 员 签 名 : 年 月 日 第 8 页 共 8 页

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