支 架 植 入 血 管 栓 塞 等 各 种 介 入 微 创 治 疗 DSA 检 查 前 准 备 包 括 术 前 家 属 谈 话 签 名, 讲 明 危 险 性 和 可 能 的 并 发 症, 术 前 常 规 要 进 行 肝 肾 功 能 及 出 凝 血 时 间 检 查, 做 好 碘 过 敏 试 验, 造
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- 暴圃 苍
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1 第 五 课 DSA 基 本 原 理 和 介 入 诊 疗 新 技 术 5.1 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 基 本 原 理 DSA 基 本 原 理 数 字 减 影 血 管 造 影 简 称 DSA(Digital Subtraction Angiography), 是 八 十 年 代 兴 起 的 一 种 医 学 影 像 新 技 术, 较 常 用 于 心 血 管 造 影 中 顾 名 思 义, 这 种 技 术 首 要 问 题 是 X 线 图 像 的 数 字 化, 采 用 数 字 化 的 荧 光 增 强 管 或 X 线 探 测 器 装 置, 将 X 线 图 像 用 数 字 矩 阵 的 形 式 表 达 和 存 储, 利 用 电 脑 来 进 行 数 学 运 算 处 理 ( 减 影 ) 其 次 是 指 DSA 是 一 种 血 管 造 影 设 备,DSA 在 具 体 运 行 工 作 时, 先 拍 摄 一 张 造 影 前 的 平 片, 称 为 蒙 片 (mask 片 ), 并 将 其 以 数 字 矩 阵 形 式 储 存 起 来, 然 后 按 照 常 规 血 管 造 影 的 方 法 进 行 血 管 造 影 的 各 项 操 作, 在 导 管 到 达 靶 血 管 内 以 后, 按 造 影 常 规 进 行 造 影 准 备 和 造 影 此 时, 当 DSA 设 备 拍 摄 造 影 片 时, 借 助 大 型 计 算 机 的 快 速 存 贮 运 算 功 能, 将 同 一 部 位 造 影 后 系 列 图 像 与 造 影 前 蒙 片 进 行 减 法 处 理, 然 后 再 通 过 数 模 转 换 输 出 到 电 视 显 示 屏 上, 这 样 获 得 的 图 像 就 是 单 纯 被 对 比 剂 显 影 的 心 血 管 影 像, 其 它 组 织 影 像 则 被 剔 除 由 于 存 贮 在 两 个 贮 存 器 中 的 图 像 数 据 是 在 不 同 时 间 获 得 的, 所 以 称 之 为 时 间 减 影 法 (temporal subtraction), 因 为 时 间 减 影 法 对 设 备 的 特 殊 要 求 少, 因 此 应 用 最 普 遍 此 外 还 有 能 量 减 影 法 (energy subtraction), 混 合 减 影 法 (hybrid subtraction) 动 态 体 层 数 字 减 影 法 等 DSA 设 备 实 际 上 是 一 种 特 殊 用 途 的 大 型 X 线 数 字 透 视 和 摄 影 装 置, 由 于 心 血 管 的 搏 动 和 血 流 的 快 速 流 动, 要 求 图 像 采 集 时 间 必 须 非 常 短, 因 此 要 求 X 线 球 管 具 有 800mA 以 上 的 大 热 容 量, 以 满 足 快 速 连 续 曝 光 的 要 求 为 减 少 病 人 和 医 生 的 辐 射 剂 量, 球 管 多 选 用 带 栅 极, 能 脉 冲 发 生 X 线 机 架 应 采 用 C 形 臂, 能 够 三 维 旋 转, 这 样 才 能 满 足 多 方 位 投 照 的 需 要, 更 有 利 于 多 角 度 观 察 心 血 管 的 形 态 同 时 要 有 与 常 规 检 查 部 位 的 范 围 相 匹 配 的 影 像 增 强 器 或 探 测 器, 以 满 足 不 同 部 位 脏 器 血 管 造 影 的 需 要 血 管 造 影 技 术 目 前 血 管 造 影 一 般 均 采 用 股 动 脉 或 股 静 脉 穿 刺 导 管 置 入 术, 因 此 要 有 整 套 穿 刺 针 套 管 及 各 种 备 用 导 管 高 压 注 射 器 计 算 机 DSA 机 架 传 动 装 置 均 应 有 良 好 的 技 术 指 标, 确 保 产 生 优 质 的 影 像 对 于 一 般 的 血 管 造 影, 图 像 采 集 速 度 只 需 要 每 秒 1-4 帧, 若 在 心 血 管 造 影 检 查 中, 采 集 的 速 度 最 好 能 在 每 秒 20 帧 以 上, 因 此 需 配 备 快 速 摄 影 装 置 及 软 件, 可 以 做 单 帧 或 连 续 快 速 的 图 像 分 析, 对 研 究 判 断 形 态 学 和 动 力 学 的 改 变 都 十 分 有 利 高 压 注 射 器 必 须 与 DSA 主 机 联 机, 在 使 用 时 要 选 择 好 流 速 流 量 压 力 及 曝 光 或 注 射 后 延 时 摄 片 时 间 等 参 数, 以 取 得 理 想 的 血 管 内 对 比 剂 浓 度 随 着 医 学 工 程 技 术 的 发 展,X 线 造 影 和 DSA 的 功 能 日 臻 完 善, 快 速 换 片 机 已 经 消 失, 影 像 增 强 器 已 逐 渐 被 高 速 的 数 字 化 图 像 采 集 计 算 机 系 统 所 代 替, 加 之 人 们 生 活 水 平 提 高 后, 心 脑 血 管 疾 病 发 病 率 的 上 升 和 医 疗 投 入 的 增 加, 导 管 在 其 材 料 和 设 计 方 面 不 断 改 进, 使 血 管 造 影 及 DSA 的 应 用 渐 趋 普 及 血 管 造 影 和 DSA 在 肿 瘤 炎 症 及 血 管 性 病 变 的 鉴 别 诊 断 中 具 有 极 其 重 要 的 价 值, 协 助 明 确 病 变 的 部 位 范 围, 确 定 最 佳 的 治 疗 方 案 同 时, 在 DSA 设 备 上 可 进 行 血 管 内 用 药 血 管 成 形 内 1
2 支 架 植 入 血 管 栓 塞 等 各 种 介 入 微 创 治 疗 DSA 检 查 前 准 备 包 括 术 前 家 属 谈 话 签 名, 讲 明 危 险 性 和 可 能 的 并 发 症, 术 前 常 规 要 进 行 肝 肾 功 能 及 出 凝 血 时 间 检 查, 做 好 碘 过 敏 试 验, 造 影 前 二 小 时 禁 食, 建 立 静 脉 通 路 准 备 穿 刺 套 管 导 管 对 比 剂 及 常 规 抢 救 用 药 DSA 技 术 的 发 展 DSA 设 备 的 发 展 非 常 迅 速, 主 要 表 现 在 : (1) 直 接 数 字 化 平 板 探 测 器 影 像 采 集 系 统 逐 渐 替 代 了 CCD 装 置 的 摄 像 管 和 影 像 增 强 器, 这 是 DSA 数 字 化 直 接 采 集 影 像 的 最 佳 机 型, 目 前 各 大 供 应 商 都 在 竭 力 推 荐, 影 像 增 强 器 的 光 学 信 号 采 集 方 法 基 本 上 逐 渐 消 失 与 一 般 的 影 像 增 强 器 比 较, 图 像 的 空 间 分 辨 率 和 灰 阶 分 辨 率 大 大 提 高 了 图 像 显 示 矩 阵 至 少 为 , 灰 阶 分 辨 率 (bit) 最 高 可 达 16bit(65536) 的 深 度 范 围 摄 片 所 需 要 的 X 线 剂 量 也 较 低 但 是, 透 视 时 其 X 线 量 却 比 常 规 影 像 增 强 器 机 型 更 大 平 板 探 测 器 的 光 子 俘 获 和 能 量 转 换 也 有 直 接 和 间 接 之 分, 直 接 型 平 板 探 测 器 直 接 采 用 无 定 型 硒 加 薄 膜 晶 体 管 作 为 X 线 检 测 材 料, 空 间 分 辨 率 很 高,X 线 的 利 用 率 也 很 高, 缺 点 是 影 像 采 集 速 度 较 慢, 目 前 较 少 采 用 ; 间 接 型 者 采 用 的 检 测 材 料 为 碘 化 铯 或 硫 氧 化 钆, 再 采 用 无 定 型 硅 加 薄 膜 晶 体 管 来 达 到 影 像 采 集 的 目 的, 虽 然 空 间 分 辨 率 将 略 下 降, 但 是 稳 定 性 好, 采 集 速 度 和 刷 新 速 度 很 快, 能 满 足 DSA 快 速 采 集 的 要 求, 而 且 图 像 的 信 噪 比 (signal to noise ratio,snr) 目 前 都 能 满 足 临 床 要 求, 是 普 遍 采 用 的 探 测 器 类 型 (2) 快 速 旋 转 三 维 信 号 采 集 速 度 不 断 加 快, 从 以 前 的 10 ~20 / 秒, 发 展 到 最 新 的 45 ~60 / 秒 的 高 速 度, 可 覆 盖 角 度 增 大, 一 次 可 最 大 旋 转 360, 有 利 于 非 常 精 确 的 血 管 三 维 重 建 和 显 示 (3) 显 示 器 采 用 逐 行 扫 描, 取 代 隔 行 扫 描, 消 除 显 示 屏 的 图 像 闪 烁 新 出 现 的 三 电 子 枪 扫 描 方 式 将 更 易 显 示 背 景 较 亮 时 的 细 小 密 度 差 别 目 前 普 遍 采 用 的 液 晶 显 示 器, 质 量 不 断 提 高, 自 动 流 敏 强 度 (LUM 值 ) 调 节 和 亮 度 平 衡, 性 能 非 常 稳 定 (4) 软 件 功 能 的 改 进 :DSA 目 前 的 应 用 软 件 发 展 非 常 迅 速, 三 维 显 示 血 管 内 窥 镜 显 示 心 脏 功 能 分 析 血 管 狭 窄 分 析 动 态 数 字 补 偿 下 肢 动 脉 无 缝 拼 接 2D 和 3D 路 图 等 均 已 达 到 临 床 有 效 实 用 的 水 平 动 态 数 字 补 偿 是 通 过 造 影 检 查 中 的 动 态 调 节 使 造 影 图 像 始 终 保 持 最 佳 的 软 件 处 理 技 术, 动 态 数 字 补 偿 滤 过 动 态 密 度 优 化 处 理 等 都 有 相 似 的 工 作 原 理 GE 公 司 推 出 的 扩 增 透 视 系 统 则 把 3D 重 建 影 像 与 2D 影 像 融 合 的 透 视 显 示, 达 到 实 时 立 体 的 效 果 (5) 降 低 X 线 剂 量 的 改 进 措 施 : 可 设 置 的 脉 冲 透 视 可 大 大 减 少 X 线 辐 射 剂 量, 据 报 道 可 以 最 多 减 少 90% 的 曝 光 剂 量 此 外, 无 辐 射 定 位 使 用 钼 滤 过 ma 自 动 调 节 改 变 球 管 影 像 增 强 器 位 置 和 设 计 等, 都 将 有 效 降 低 X 线 辐 射 剂 量 (6) 消 除 腹 部 移 动 伪 影 : 对 易 活 动 的 部 位, 采 用 模 糊 的 蒙 片 作 部 分 的 减 影, 可 以 克 服 DSA 片 中 的 运 动 伪 影 5.2 介 入 放 射 学 基 本 概 念 介 入 放 射 学 (Interventional Radiology) 一 词 于 1967 年 由 美 国 放 射 学 家 Margulis 首 先 提 出, 后 由 Wallace 等 医 生 进 行 具 体 的 定 义, 并 在 实 践 中 得 到 进 一 步 的 丰 富 和 发 展 介 入 放 射 学 近 20 多 年 2
3 来 飞 速 发 展, 是 一 门 融 医 学 影 像 学 和 临 床 治 疗 学 等 于 一 体 的 新 兴 边 缘 学 科, 涉 及 人 体 各 个 系 统 的 疾 病 诊 断 和 治 疗, 尤 其 对 以 往 认 为 失 去 治 疗 机 会 及 一 些 外 科 治 疗 危 险 性 大 并 发 症 多 效 果 不 理 想 的 难 治 之 症, 开 拓 了 新 的 治 疗 途 径 它 有 简 便 安 全 快 速 有 效 损 伤 小 并 发 症 少 等 优 点 这 一 门 新 学 科 的 迅 速 发 展 和 普 及, 为 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 提 供 了 一 种 新 的 途 径, 受 到 医 学 界 的 广 泛 重 视, 且 受 到 广 大 患 者 的 欢 迎 目 前 介 入 放 射 学 的 含 义 主 要 包 括 两 个 方 面 :(1) 应 用 放 射 诊 断 学 的 器 械 技 术 和 方 法, 达 到 治 疗 疾 病 的 目 的 (2) 应 用 放 射 诊 断 学 技 术 作 为 导 向 的 手 段 取 得 组 织 学 ( 包 括 病 理 组 织 学 ) 细 胞 学 细 菌 学 生 物 化 学 和 生 理 学 资 料 以 进 一 步 明 确 疾 病 的 诊 断 介 入 放 射 学 的 具 体 内 容 可 分 为 血 管 性 介 入 放 射 技 术 和 非 血 管 性 介 入 放 射 技 术 两 大 类 血 管 性 介 入 放 射 技 术 方 面 主 要 包 括 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 血 管 栓 塞 和 溶 栓 治 疗 肿 瘤 血 管 的 栓 塞 与 药 物 灌 注 非 手 术 性 关 闭 动 脉 导 管 未 闭 血 管 畸 形 和 动 静 脉 瘘 的 栓 塞 治 疗 动 脉 瘤 GDC 填 塞 治 疗 血 管 内 支 架 和 过 滤 器 放 置 等 非 血 管 性 介 入 放 射 技 术 主 要 有 :1 经 皮 穿 刺 活 检, 主 要 用 于 肿 块 和 淋 巴 结, 以 取 得 其 确 切 的 病 理 结 果 2 经 皮 穿 刺 引 流 和 抽 吸 术, 包 括 CT 引 导 下 颅 内 血 肿 穿 刺 抽 吸 术 各 部 位 脓 肿 和 囊 肿 的 引 流 术 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 引 流 术 等 3 胃 肠 道 胆 道 气 管 或 支 气 管 内 支 架 放 置 术 等 介 入 放 射 学 的 发 展 使 影 像 科 医 师 直 接 参 与 对 病 人 的 诊 断 和 技 术 操 作, 使 从 前 的 影 像 诊 断 学 发 展 成 了 影 像 诊 断 和 治 疗 并 举 的 综 合 性 临 床 学 科 介 入 放 射 学 正 以 前 所 未 有 的 速 度 发 展, 许 多 医 院 都 设 立 了 介 入 门 诊, 介 入 病 房 而 介 入 放 射 学 快 速 发 展 的 另 一 个 重 要 原 因 就 是 它 具 有 以 下 四 个 方 面 的 内 在 特 性 上 第 一 个 特 点 是 他 的 微 创 性 介 入 治 疗 是 通 过 经 皮 穿 刺 或 动 脉 导 管 穿 刺 引 入 的 方 法, 只 需 局 部 麻 醉 止 痛, 整 个 过 程 病 人 清 醒 不 需 用 手 术 刀 切 开 人 体 组 织, 创 伤 很 小, 对 病 人 影 响 很 小 对 一 些 由 于 体 质 或 病 情 因 素 不 能 接 受 手 术 的 病 人 特 别 适 用 第 二 个 特 点 是 局 部 治 疗 介 入 治 疗 时 穿 刺 针 或 导 管 直 达 病 灶 局 部 进 行 治 疗, 对 其 他 器 官 组 织 影 响 较 小, 如 动 脉 内 灌 注 化 疗, 导 管 头 到 达 肿 瘤 供 血 血 管 注 射 抗 癌 药, 局 部 浓 度 高, 与 全 身 性 的 静 脉 化 疗 相 比 副 作 用 少, 疗 效 好 第 三 个 特 点 是 他 充 分 利 用 高 科 技 手 段 如 导 管 材 料 的 不 断 改 进, 使 导 管 更 容 易 到 达 目 标 血 管, 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) CT 等 先 进 影 像 技 术 的 发 展 使 介 入 诊 疗 技 术 不 断 进 步, 操 作 更 加 精 细, 疗 效 不 断 提 高, 治 疗 范 围 不 断 扩 大 第 四 个 特 点 是 多 学 科 普 遍 适 用 性 需 要 指 出 的 是 介 入 诊 断 和 治 疗 技 术 不 是 单 一 的 手 段 或 方 法, 也 不 是 针 对 单 一 疾 病 的 诊 断 治 疗 手 段 或 方 法, 而 是 适 用 于 各 个 科 室 各 个 系 统 疾 病 的 一 种 总 体 治 疗 或 诊 断 方 法, 与 手 术 治 疗 药 物 治 疗 物 理 治 疗 具 有 同 等 地 位 5.3 穿 刺 插 管 和 造 影 的 基 本 操 作 技 术 Seldinger 氏 经 皮 穿 刺 插 管 技 术 Seldinger 于 1953 年 首 先 提 出 一 种 新 的 经 皮 血 管 穿 刺 插 管 技 术 该 技 术 不 需 切 开 和 修 补 血 管 简 便 易 行 安 全 损 伤 小, 所 需 器 械 简 单, 操 作 简 便 易 掌 握, 这 一 技 术 的 应 用 大 大 促 进 了 血 管 造 影 的 普 及 与 发 展 Seldinger 氏 技 术 的 操 作 过 程 主 要 有 以 下 步 骤 :1 病 人 放 置 合 适 的 体 位 后, 选 择 和 确 定 穿 刺 部 3
4 位, 进 行 常 规 消 毒 铺 巾 局 部 麻 醉, 并 在 皮 肤 进 针 点 用 手 术 刀 切 开 一 个 小 口, 长 约 2-3mm 2 用 带 针 芯 的 穿 刺 针 进 行 穿 刺, 用 450 角 斜 向 头 侧 对 准 动 脉 搏 动 最 明 显 处 穿 刺, 穿 刺 针 尖 朝 上 3 拔 出 针 芯 后, 将 内 空 的 穿 刺 针 缓 慢 推 出, 当 针 尖 退 至 动 脉 腔 内 时, 血 液 将 从 穿 刺 针 的 内 腔 搏 动 性 射 出, 这 时 快 速 将 导 丝 插 进 穿 刺 针 内, 直 达 动 脉 腔 内 较 长 距 离 4 退 出 穿 刺 针, 保 留 导 丝 在 动 脉 内, 这 是 可 以 沿 导 丝 插 入 导 管 或 动 脉 鞘, 然 后 拔 去 导 丝, 即 完 成 了 Seldinger 氏 穿 刺 技 术 的 操 作 过 程 超 选 择 性 插 管 和 血 管 造 影 术 Seldinger 氏 穿 刺 技 术 的 普 及, 以 及 动 脉 鞘 微 导 管 的 使 用, 更 使 动 脉 插 管 技 术 不 断 精 细 化 和 超 选 择 性 一 般 微 导 管 和 微 导 丝 的 头 部 都 是 可 塑 性 的, 根 据 血 管 分 叉 情 况 进 行 塑 型, 更 易 插 管 目 前 可 以 将 微 导 管 置 入 非 常 细 小 的 血 管 分 支 内 进 行 造 影 或 介 入 治 疗 超 选 择 性 插 管 时 正 确 选 择 导 管 形 状 和 柔 韧 度 非 常 重 要, 同 样, 导 丝 头 部 形 状 和 适 当 硬 度 亲 水 光 滑 程 度 等 都 将 影 响 超 选 择 性 插 管 的 操 作 速 度 一 般 要 根 据 目 标 动 脉 的 粗 细 选 择 导 管 粗 细 长 度 和 头 部 形 状 导 管 头 部 形 状 种 类 很 多, 多 根 据 头 部 形 状 命 名, 如 猪 尾 巴 型 导 管 C 型 单 弯 导 管 Cobra ( 眼 镜 蛇 型 ) RH 导 管 Simon 导 管 Newton 导 管 猎 人 头 型 导 管 响 尾 蛇 型 导 管 等, 视 具 体 情 况 而 定 血 管 造 影 时, 一 次 造 影 的 影 像 采 集 要 包 括 造 影 剂 通 过 的 动 脉 期 毛 细 血 管 期 ( 实 质 期 ) 静 脉 期 等, 才 可 以 详 细 观 察 病 变 的 动 脉 血 供 来 源 实 质 成 分 的 毛 细 血 管 床 情 况 静 脉 回 流 途 径 有 无 动 静 脉 短 路 或 畸 形 血 管 等 等 血 管 造 影 需 要 使 用 造 影 剂, 目 前 含 碘 的 造 影 剂 有 离 子 型 和 非 离 子 型 之 分, 后 者 副 作 用 少, 可 使 用 剂 量 大, 目 前 大 多 数 医 生 已 经 不 用 离 子 型 造 影 剂 非 离 子 型 造 影 剂 主 要 有 欧 乃 派 克 (Omnipaque) 优 微 显 (Ultravist) 等 造 影 剂 使 用 剂 量 一 般 不 超 过 200ml/ 例, 每 次 造 影 的 剂 量 和 注 射 速 度 要 根 据 造 影 血 管 的 粗 细 和 血 流 情 况 而 定 一 般 认 为, 血 管 造 影 适 应 证 广 泛, 禁 忌 证 少, 但 是 以 下 情 况 应 作 为 血 管 造 影 的 禁 忌 证 :1 明 显 的 出 血 倾 向 或 凝 血 功 能 障 碍 2 妊 娠 3 个 月 内 3 碘 过 敏 试 验 阳 性 4 肾 功 能 损 伤 严 重 甲 亢 多 发 性 骨 髓 瘤 5 穿 刺 部 位 感 染 或 全 身 感 染 发 热 等 5.4 血 管 性 介 入 诊 疗 基 本 操 作 技 术 经 导 管 血 管 内 药 物 灌 注 治 疗 术 1 化 疗 药 物 灌 注 治 疗 恶 性 肿 瘤 : 选 择 性 动 脉 灌 注 化 疗 药 物 治 疗 癌 肿, 可 增 加 肿 瘤 局 部 的 药 物 浓 度, 延 长 肿 瘤 细 胞 同 高 浓 度 药 物 的 接 触 时 间, 减 轻 药 物 的 全 身 毒 副 反 应, 提 高 化 疗 的 效 果 常 用 化 疗 药 物 与 静 脉 化 疗 相 同, 有 丝 裂 霉 素 -C 顺 铂 (PDD) 阿 霉 素 (ADM) 5- 氟 脲 嘧 啶 (5-Fu) 吡 柔 吡 星 (PRB) 以 及 长 春 新 碱 (VCR) 等 临 床 上 主 要 应 用 于 体 部 的 恶 性 肿 瘤, 以 原 发 性 肝 癌 和 肺 癌 常 见 经 皮 股 动 脉 穿 刺 插 管, 首 先 行 动 脉 插 管 和 造 影, 完 毕 后 即 行 导 管 灌 注 化 疗 药 物 每 间 隔 1 月 左 右 检 查 肿 瘤 大 小 和 形 态 变 化, 需 重 复 治 疗 五 次 以 上 目 前 已 把 经 导 管 灌 注 化 疗 与 经 导 管 栓 塞 结 合 起 来, 疗 效 优 于 单 纯 灌 注 化 疗 2 血 管 收 缩 剂 灌 注 止 血 治 疗 : 经 导 管 灌 注 加 压 素 (Vasopressin) 是 治 疗 胃 肠 道 出 血 的 有 效 方 法 在 胃 食 道 静 脉 曲 张 出 血, 应 用 经 皮 股 动 脉 插 管, 导 管 置 于 肠 系 膜 上 动 脉 内, 以 单 位 / 分 的 速 度 灌 注 加 压 素 其 原 理 是 加 压 素 直 接 作 用 于 血 管 平 滑 肌 使 血 管 收 缩, 可 有 效 地 降 低 门 静 脉 血 4
5 流 量 和 门 静 脉 压, 从 而 来 控 制 出 血, 其 成 功 率 为 55%-95% 胃 或 十 二 指 肠 溃 疡 出 血, 可 行 胃 十 二 指 肠 动 脉 插 管 灌 注, 有 效 率 达 30-60% 3 动 脉 溶 栓 治 疗 : 经 导 管 动 脉 内 灌 注 溶 栓 药 物 进 行 溶 栓 治 疗 是 非 常 有 效 的 治 疗 方 法 常 用 的 溶 栓 药 物 有 尿 激 酶 链 激 酶 等 此 外 还 有 组 织 型 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 激 活 剂 蛇 毒 等 临 床 上, 冠 状 动 脉 内 血 栓 形 成 常 导 致 急 性 心 肌 梗 死, 应 用 经 冠 状 动 脉 灌 注 溶 栓 治 疗 效 果 很 好 先 行 选 择 性 冠 状 动 脉 造 影, 确 定 闭 塞 血 管 的 部 位 及 程 度, 然 后 经 导 管 灌 注 溶 栓 剂 一 般 认 为 发 病 3 小 时 应 用 灌 注 溶 栓 成 功 率 高 6 小 时 之 内 较 为 合 适, 若 超 过 9 小 时 成 功 率 明 显 降 低 大 脑 供 血 动 脉 的 急 性 栓 塞 导 致 脑 梗 死, 溶 栓 治 疗 的 最 新 发 展 使 临 床 疗 效 显 著 提 高 脑 梗 死 发 病 6 小 时 内 才 可 采 用 经 导 管 溶 栓 治 疗, 在 全 身 肝 素 化 抗 凝 血 的 同 时, 采 用 经 导 管 团 注 冲 击 剂 量 和 缓 慢 维 持 剂 量 相 结 合 的 方 法 进 行 溶 栓 治 疗 经 导 管 血 管 栓 塞 术 经 导 管 血 管 栓 塞 术 是 经 动 脉 或 静 脉 内 导 管 将 栓 塞 物 有 控 制 地 注 入 病 变 血 管 或 器 官 的 供 血 血 管 内, 使 之 发 生 闭 塞, 中 断 血 供, 以 期 达 到 控 制 出 血 治 疗 肿 瘤 和 血 管 性 病 变 以 及 消 除 患 病 器 官 功 能 的 目 的 血 管 栓 塞 术 的 适 应 症 主 要 包 括 :1 良 恶 性 肿 瘤 的 手 术 前 栓 塞 2 外 伤 性 脏 器 出 血 溃 疡 出 血 结 核 性 咯 血 及 支 气 管 扩 张 咯 血 3 血 管 性 疾 病, 如 动 静 脉 瘘 动 静 脉 畸 形 血 管 瘤 等 4 动 脉 导 管 未 闭 5 脾 功 能 亢 进 等 6 子 宫 肌 瘤 栓 塞 治 疗 等 介 入 法 栓 塞 治 疗 的 优 点 很 多, 治 疗 各 种 脏 器 出 血, 其 创 伤 小, 效 果 好, 快 速 简 便, 能 保 留 脏 器, 使 患 者 免 于 手 术 创 伤 之 痛 苦 良 恶 性 肿 瘤 手 术 前 行 供 血 动 脉 栓 塞 治 疗, 可 以 使 肿 瘤 发 生 缺 血 萎 缩, 便 于 手 术 中 分 离 切 除, 而 且 可 以 减 少 术 中 出 血 动 静 脉 畸 形 动 静 脉 瘘 血 管 瘤 等 血 管 性 疾 病 行 栓 塞 治 疗, 则 克 服 了 外 科 手 术 损 伤 大, 容 易 复 发 的 缺 点 栓 塞 治 疗 未 闭 的 动 脉 导 管 脾 功 能 亢 进 子 宫 肌 瘤 等 都 有 良 好 的 临 床 实 用 价 值 动 脉 栓 塞 治 疗 时 对 栓 塞 物 的 选 择 是 栓 塞 治 疗 能 否 有 效 达 到 治 疗 目 的 的 重 要 环 节, 一 般 栓 塞 剂 颗 粒 的 直 径 越 小, 到 达 的 动 脉 将 越 小, 栓 塞 后 机 体 代 偿 性 形 成 侧 枝 循 环 而 减 轻 栓 塞 效 果 的 可 能 性 越 小, 因 此 栓 塞 效 果 将 越 好 栓 塞 剂 主 要 可 分 为 暂 时 性 或 永 久 性 两 种, 根 据 需 要 而 定 暂 时 性 的 栓 塞 剂 主 要 指 自 体 血 块 和 明 胶 海 绵, 栓 塞 维 持 时 间 短 永 久 性 栓 塞 剂 包 括 : 聚 乙 烯 醇 (PVA) 颗 粒 无 水 酒 精 不 锈 钢 丝 圈 或 弹 簧 圈 异 丁 基 -2- 氨 丙 烯 酸 盐 (IBCA) 和 NBCA 胶 可 脱 球 囊 等, 放 射 性 微 粒 主 要 用 于 栓 塞 肿 瘤 作 内 放 射 治 疗 载 药 微 囊 和 微 球 囊 既 能 栓 塞 小 血 管, 又 能 进 行 化 疗 等 器 官 动 脉 栓 塞 后, 由 于 组 织 缺 血, 可 引 起 疼 痛 发 热, 还 可 有 恶 心 呕 吐 反 射 性 肠 郁 胀 或 麻 痹 性 肠 梗 阻 栓 塞 治 疗 的 反 应 及 并 发 症 等 这 些 反 应 称 之 为 栓 塞 后 综 合 征 一 般 在 1 周 内 逐 渐 减 轻 消 失 其 他 的 并 发 症 还 可 能 有 栓 塞 物 误 入 正 常 血 管, 引 起 正 常 器 官 的 缺 血 梗 塞 或 坏 疽 等 也 可 发 生 感 染, 脾 栓 塞 后 发 生 脾 脓 肿 等 血 管 成 型 术 1 球 囊 扩 张 血 管 成 型 术 : 球 囊 导 管 的 发 明 使 球 囊 扩 张 血 管 成 型 术 成 功 应 用 于 血 管 狭 窄 的 再 通 治 疗 动 脉 穿 刺 和 选 择 性 插 管 成 功 后, 将 球 囊 置 于 狭 窄 段 或 闭 塞 段, 从 导 管 侧 孔 注 入 稀 释 的 造 影 剂, 使 导 管 头 端 球 囊 扩 张 在 一 定 的 压 力 下, 球 囊 将 扩 张 形 成 预 定 的 大 小 长 度, 强 行 使 狭 窄 或 闭 塞 的 血 管 腔 扩 张 充 胀 的 球 囊 压 力 造 成 了 狭 窄 区 血 管 壁 内 膜 中 膜 局 限 性 过 度 伸 展 和 撕 裂, 动 脉 粥 样 斑 的 断 裂 和 分 离, 甚 至 脱 落, 肌 层 和 外 膜 的 过 度 拉 伸 也 将 使 其 失 去 弹 性, 从 而 导 致 血 管 壁 张 力 减 退 和 腔 径 扩 大 术 后 1-6 月 服 用 阿 司 匹 林 潘 生 丁 等 药 物, 以 防 止 狭 窄 段 血 管 壁 损 伤 后 的 血 小 板 积 聚 5
6 血 栓 形 成 等 主 要 的 术 后 并 发 症 包 括 穿 刺 部 位 局 部 血 肿 动 脉 壁 撕 裂 穿 孔 大 出 血 远 侧 端 血 管 栓 塞 等 2 血 管 内 支 架 植 入 术 : 血 管 内 支 架 主 要 用 于 PTA 治 疗 失 败 或 再 狭 窄 的 病 例, 与 球 囊 扩 张 血 管 成 形 术 等 相 配 合 应 用, 血 管 内 支 架 是 采 用 金 属 丝 制 成 的 网 状 结 构, 并 围 绕 形 成 一 个 可 缩 拢 的 圆 管 状, 在 无 限 制 的 状 态 下 能 自 膨 胀 形 成 预 定 形 状 大 小 长 度 的 管 道 支 架 置 于 血 管 内 后, 支 撑 于 血 管 狭 窄 病 变 处, 位 置 固 定 不 易 移 动, 使 狭 窄 或 闭 塞 的 血 管 段 撑 开 再 通, 而 且 支 架 材 料 紧 贴 血 管 壁, 支 撑 器 内 表 面 可 被 纤 维 蛋 白 原 覆 盖, 形 成 新 生 内 膜, 同 支 撑 器 两 端 处 的 正 常 血 管 内 膜 相 接, 从 而 保 证 血 管 的 通 畅 目 前 临 床 上 使 用 的 支 架 类 型 很 多, 有 镍 钛 热 记 忆 合 金 支 架 不 锈 钢 Palmaz 支 架 钽 丝 Strecker 支 架 不 锈 钢 Gianturco-Z 型 多 节 段 支 架 不 锈 钢 Wallstent 支 架 等, 可 以 归 类 为 三 种 :(1) 热 记 忆 合 金 支 架,(2) 自 膨 胀 支 架,(3) 球 囊 膨 胀 支 架 各 种 金 属 支 架 都 有 预 定 的 长 度 管 径, 在 使 用 前 一 定 要 按 实 际 需 要 进 行 选 择 和 合 理 使 用 3 血 栓 切 割 术 : 由 于 技 术 的 不 断 进 步, 发 明 了 一 种 非 常 特 殊 的 血 栓 切 割 导 管, 这 一 导 管 头 端 存 一 高 速 或 低 速 旋 转 的 削 刀 或 磨 球, 当 导 管 头 端 置 于 血 管 闭 塞 病 变 处, 操 纵 体 外 导 管 尾 端 驱 动 装 置, 削 刀 或 磨 球 旋 转, 消 除 病 变, 使 血 管 通 畅 所 以 这 是 一 种 机 械 治 疗 方 法, 主 要 用 于 血 管 高 度 狭 窄 或 完 全 闭 塞 这 种 治 疗 方 法 的 优 点 是 疗 效 确 切, 成 功 率 很 高, 可 应 用 于 各 种 动 脉, 缺 点 是 价 格 昂 贵, 对 一 些 较 小 的 动 脉 或 弯 曲 显 著 的 动 脉 血 栓 难 以 到 达 血 栓 部 位 4 激 光 血 管 成 形 术 : 由 于 热 效 应 和 光 化 学 解 吸 作 用, 激 光 能 量 可 以 消 融 粥 样 斑 或 血 栓, 使 血 管 再 通 激 光 源 有 气 体 固 体 和 液 体 等 物 质 常 用 是 铷 钇 铝 石 榴 石 激 光 和 准 分 子 激 光 传 输 系 统 用 多 根 石 英 纤 维 激 光 以 连 续 或 脉 冲 方 式 发 射 连 续 发 射 可 造 成 组 织 明 显 热 损 伤 脉 冲 发 射 能 量 时, 易 消 融 病 变 组 织, 也 无 明 显 的 热 损 伤 激 光 血 管 成 型 术 的 优 点 是 其 激 光 的 热 效 应 起 热 抛 光 和 封 焊 作 用, 使 血 管 腔 面 不 规 则 变 平 滑, 封 焊 剥 离 内 膜, 从 而 减 少 血 小 板 粘 附 和 血 栓 形 成 而 且 光 热 作 用 改 变 血 管 壁 的 顺 应 性 等, 有 利 于 血 管 的 持 久 扩 张 5 下 腔 静 脉 滤 过 器 放 置 术 : 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 是 深 静 脉 血 栓 形 成 后 的 一 种 严 重 并 发 症, 死 亡 率 约 为 30% 血 栓 多 来 源 于 下 腔 静 脉 系 统, 占 75-90% 在 下 腔 静 脉 内 放 置 滤 过 器 是 防 止 肺 动 脉 栓 塞 的 最 有 效 方 法, 经 皮 穿 刺 放 置 下 腔 静 脉 内 过 滤 器, 方 法 简 单 操 作 安 全 并 发 症 少, 近 年 来 在 临 床 上 使 用 日 渐 广 泛 动 脉 瘤 填 塞 术 1 可 脱 球 囊 直 接 填 塞 术 : 直 接 瘤 体 内 的 填 塞 治 疗, 就 是 指 将 填 塞 物 直 接 送 入 动 脉 瘤 体 内 的 介 入 治 疗 方 法 人 们 最 初 用 可 脱 球 囊 进 行 动 脉 瘤 填 塞 治 疗, 对 一 些 颈 部 较 大 可 以 允 许 球 囊 进 入 的 较 大 的 动 脉 瘤, 这 种 治 疗 可 以 保 留 载 瘤 动 脉, 术 后 恢 复 良 好 在 球 囊 进 入 瘤 体 时 的 所 有 操 作 要 极 其 小 心, 否 则 很 易 造 成 瘤 体 破 裂 和 大 出 血, 而 球 囊 形 状 与 瘤 体 形 状 的 不 相 同 则 易 造 成 瘤 体 不 完 全 填 塞 和 动 脉 瘤 复 发 所 以 目 前 动 脉 瘤 内 球 囊 填 塞 术 使 用 较 少, 只 是 在 有 症 状 未 破 裂, 而 病 情 条 件 或 动 脉 瘤 部 位 等 因 素 造 成 不 能 手 术 夹 闭 的 动 脉 瘤, 如 海 绵 窦 内 动 脉 瘤 或 巨 大 动 脉 瘤 等 特 殊 情 况 2GDC 弹 簧 圈 直 接 填 塞 术 : 白 金 弹 簧 圈 简 称 为 GDC,GDC 具 有 记 忆 性, 在 人 体 温 度 环 境 下 可 以 恢 复 原 来 的 形 状, 它 本 身 呈 细 线 状, 在 导 管 内 呈 直 线, 可 以 被 推 送 器 推 出 导 管 至 动 脉 瘤 内, 它 与 不 锈 钢 导 丝 直 接 连 接, 当 GDC 被 送 入 动 脉 瘤 内, 而 且 位 置 正 确, 则 用 一 个 专 用 熔 断 器, 接 通 直 流 6
7 电 加 热 熔 断, 同 时 弹 簧 圈 因 电 流 作 用 吸 附 血 液 中 的 细 胞 成 分, 并 且 发 生 凝 固 变 性 和 血 块 形 成, 共 同 充 填 动 脉 瘤 GDC 瘤 体 填 塞 术 操 作 时, 首 先 要 进 行 动 脉 造 影 肝 素 化 和 选 择 合 适 的 GDC, 将 微 导 管 头 部 插 入 动 脉 瘤 体 内, 通 过 推 送 器 将 GDC 送 入 瘤 体 内, 由 于 GDC 很 柔 软, 将 贴 近 动 脉 瘤 壁 反 复 盘 缠, 直 至 填 满 动 脉 瘤 内 腔, 发 现 GDC 位 置 超 出 瘤 颈 到 载 瘤 动 脉 时, 可 以 回 收 重 放, 一 个 不 够, 可 以 放 多 个 GDC 动 脉 瘤 填 塞 术 效 果 好, 操 作 容 易, 并 发 症 很 少, 对 载 瘤 动 脉 没 有 影 响, 适 用 于 急 性 期 或 慢 性 期 的 绝 大 多 数 动 脉 瘤 患 者 但 是 对 巨 大 的 动 脉 瘤 费 用 太 大, 一 些 颈 部 很 宽 的 动 脉 瘤 也 有 术 后 GDC 会 移 位 的 可 能, 应 予 注 意 经 颈 静 脉 途 径 肝 内 门 体 静 脉 分 流 术 经 颈 静 脉 途 径 肝 内 门 体 静 脉 分 流 术 (Transjugular Intrahepatic Portal-Systemic Shunts,TIPSS) 是 微 创 治 疗 门 静 脉 高 压 症 的 新 方 法 该 技 术 通 过 颈 静 脉 穿 刺 插 管, 导 管 经 上 腔 静 脉 右 心 房, 到 达 肝 静 脉 主 干, 用 特 制 穿 刺 针 进 行 右 侧 门 静 脉 分 支 主 干 穿 刺, 开 辟 门 静 脉 至 下 腔 静 脉 的 直 接 通 道 然 后 将 导 引 钢 丝 引 入 门 静 脉 内, 通 过 导 引 钢 丝 在 肝 静 脉 与 门 静 脉 之 间 安 置 支 撑 器, 建 立 永 久 性 的 血 流 通 道, 分 流 门 静 脉 血 流 进 入 体 静 脉, 使 门 静 脉 系 统 淤 血 减 轻, 压 力 下 降, 静 脉 曲 张 消 失 目 前 这 一 技 术 正 在 发 展 之 中 5.5 非 血 管 性 介 入 基 本 技 术 管 腔 狭 窄 扩 张 成 形 术 管 腔 狭 窄 常 见 食 管 狭 窄 幽 门 良 性 梗 阻 上 胃 肠 道 吻 合 术 后 吻 合 口 狭 窄 食 管 癌 梗 阻 胆 道 气 管 支 气 管 尿 道 等 狭 窄 发 生 狭 窄 后, 应 用 球 囊 扩 张 和 放 置 支 撑 器 的 方 法 治 疗 对 胆 道 狭 窄 的 病 人, 既 可 以 进 行 引 流 治 疗, 也 可 以 进 行 狭 窄 部 位 的 球 囊 扩 张 和 支 架 植 入 治 疗 除 了 急 性 局 部 或 全 身 感 染 胃 肠 吻 合 术 后 3 周 内 等 特 殊 情 况, 一 般 都 可 根 据 病 情 需 要 选 择 介 入 治 疗 经 皮 肝 胆 道 穿 刺 胆 汁 引 流 与 抽 吸 术 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 引 流 已 成 为 恶 性 胆 系 梗 阻 减 压 的 有 效 方 法 先 行 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 造 影, 在 明 确 病 变 部 位 范 围 及 狭 窄 程 度 后, 将 有 多 个 侧 孔 的 引 流 管 置 于 扩 张 的 胆 管 内, 导 管 头 端 放 在 梗 阻 上 方, 即 可 将 胆 汁 引 流 至 体 外 由 于 外 引 流 会 丧 失 大 量 电 解 质, 因 此 需 注 意 补 充 液 体, 注 意 电 解 质 平 衡, 注 意 抗 感 染 以 免 体 外 端 导 管 感 染 发 生 有 人 主 张 多 用 内 引 流 的 方 法, 将 引 流 导 管 头 端 通 过 狭 窄 梗 阻 区, 置 于 梗 阻 远 端 的 胆 管 内 至 十 二 指 肠, 胆 汁 即 经 引 流 导 管 的 侧 孔 进 入 梗 阻 下 端 胆 道 及 十 二 指 肠 内 留 于 体 外 的 引 流 管 在 靠 近 皮 肤 处 切 断, 用 线 缝 于 皮 肤 上, 消 毒 包 扎 这 样 胆 汁 没 有 外 流, 可 以 帮 助 消 化 和 维 持 体 内 电 解 质 平 衡 胆 道 狭 窄 还 可 以 进 行 金 属 支 架 的 植 入 治 疗, 可 以 较 持 久 地 保 持 胆 道 的 通 畅 胆 道 结 石 的 介 入 处 理 胆 石 可 经 T 形 管 瘘 道, 或 用 内 镜 进 行 取 石 或 溶 石 治 疗, 适 用 于 术 后 残 留 胆 管 结 石, 成 功 率 达 95% 嵌 顿 性 结 石 二 级 分 支 以 上 结 石 有 急 性 感 染 者 不 能 进 行 该 项 治 疗 具 体 操 作 时, 先 行 T 形 管 造 影, 明 确 结 石 的 部 位 大 小 数 量 等 在 荧 屏 显 示 下, 经 T 形 管 7
8 插 入 导 丝 拔 出 T 形 管, 再 沿 导 丝 置 入 导 管, 拔 出 导 丝 后, 顺 导 管 插 入 取 石 网 蓝 导 管, 进 行 取 石 经 T 形 管 取 出 结 石, 然 后 重 新 放 置 T 形 管 进 行 引 流 经 皮 椎 间 盘 突 出 切 吸 术 椎 间 盘 突 出 是 常 见 病, 以 往 一 直 应 用 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 八 十 年 代 后 期, 应 用 经 皮 穿 刺 椎 间 盘 突 出 切 除 术 髓 核 溶 解 和 抽 吸 术, 有 较 好 的 疗 效 操 作 在 有 影 像 增 强 器 的 X 线 机 透 视 下 进 行 局 部 消 毒 局 麻, 采 用 特 制 套 管 针 穿 刺 透 视 下 确 定 进 针 至 正 确 的 位 置 后, 扩 张 穿 刺 通 道, 并 将 套 管 送 至 椎 间 盘 再 送 入 环 锯 切 割 纤 维 环, 完 毕 退 出 环 锯 送 入 髓 核 夹 取 出 髓 核, 再 通 过 负 压 抽 吸 夹 碎 的 髓 核 实 体 肿 瘤 经 皮 穿 刺 局 部 消 融 治 疗 射 频 电 热 消 融 治 疗 时 使 用 的 针 头 能 在 通 电 时 发 出 射 频 电 波, 激 发 针 头 所 在 部 位 周 围 组 织 内 的 水 分 子, 使 肿 瘤 局 部 温 度 升 高 至 80~100 当 肿 瘤 组 织 处 于 50 以 上 温 度 的 环 境 时 将 发 生 凝 固 坏 死 没 有 细 胞 类 型 或 是 否 转 移 性 肿 瘤 的 特 异 性 或 敏 感 性 问 题, 只 是 对 活 体 组 织 的 一 种 非 特 异 性 杀 伤 所 以, 理 论 上 它 的 适 应 证 很 广, 只 要 是 实 体 肿 瘤, 不 论 什 么 类 型 肿 瘤, 肿 瘤 的 直 径 小 于 5cm, 病 灶 少 于 3 个, 都 可 以 行 该 项 治 疗 没 有 手 术 的 痛 苦 和 危 险 性, 不 需 麻 醉, 特 别 对 老 年 人 不 能 手 术 或 多 个 肿 瘤 ( 如 转 移 瘤 ) 等 情 况 特 别 适 合 一 般 在 CT 或 B 超 的 导 引 下 进 行 经 皮 穿 刺, 局 部 皮 肤 消 毒 后, 采 用 利 多 卡 因 局 部 浸 润 麻 醉, 皮 肤 切 开 一 个 小 口 约 3.0mm, 当 穿 刺 针 到 达 肿 瘤 中 心 后, 将 穿 刺 针 头 打 开 成 伞 状,10 个 小 钩 环 形 包 绕 的 范 围 大 约 3.5cm, 射 频 治 疗 时 不 但 要 杀 灭 肿 瘤 本 身, 而 且 要 杀 死 肿 瘤 周 围 5~10mm 正 常 组 织 该 治 疗 方 法 已 被 应 用 于 肝 脏 肺 肾 脏 前 列 腺 等 全 身 各 部 位 肿 瘤 的 治 疗 由 于 设 备 不 断 更 新, 穿 刺 针 的 设 计 从 单 极 发 展 为 多 极, 射 频 加 热 过 程 也 融 入 了 计 算 机 自 动 控 制 的 技 术, 使 疗 效 不 断 提 高 肝 脓 肿 或 腹 腔 脓 肿 的 介 入 引 流 治 疗 肝 脓 肿 或 腹 腔 脓 肿 是 一 种 严 重 的 感 染 性 病 变, 临 床 症 状 严 重, 具 有 较 高 的 死 亡 率 肝 脓 肿 临 床 上 分 为 细 菌 性 和 阿 米 巴 性 两 大 类, 以 细 菌 性 为 多 见 对 肝 脓 肿 或 腹 腔 脓 肿 的 治 疗, 内 科 保 守 疗 法 效 果 较 差, 由 于 病 原 不 明, 难 以 采 用 针 对 性 很 强 的 抗 生 素 外 科 手 术 治 疗 以 切 开 引 流 为 目 的, 损 伤 性 大, 感 染 性 的 创 面 在 愈 合 上 存 在 困 难, 必 须 配 合 大 剂 量 的 抗 菌 素 和 营 养 支 持 治 疗 在 超 声 或 CT 引 导 下 的 介 入 引 流 是 一 种 非 常 简 便 安 全 有 效 的 方 法, 已 经 成 为 脓 肿 治 疗 的 首 选 方 法 在 B 超 或 CT 定 位 明 确 穿 刺 途 径 以 后, 局 部 消 毒 铺 巾, 进 行 利 多 卡 因 局 部 麻 醉, 也 可 以 在 X 线 透 视 下 进 行 穿 刺 抽 液 和 引 流 操 作 一 般 采 用 带 芯 Chiba 针 进 行 穿 刺, 成 功 后 拔 出 针 芯, 从 中 导 入 导 引 钢 丝, 然 后 把 穿 刺 针 拔 出, 再 利 用 导 引 钢 丝, 用 由 小 到 大 的 扩 张 器 进 行 扩 张 操 作, 然 后 将 猪 尾 巴 形 多 侧 孔 的 引 流 管 导 入 脓 肿 腔, 目 前 肝 脓 肿 或 腹 腔 脓 肿 的 引 流 管 以 8F 大 小 最 多 用 透 视 或 CT 明 确 引 流 管 位 置 后, 抽 出 全 部 的 脓 液, 并 进 行 2-3 次 的 生 理 盐 水 冲 洗, 最 后 注 入 抗 生 素 保 留 在 脓 腔 内, 接 好 三 通 阀, 进 行 引 流 管 的 外 固 定 CT 导 向 病 灶 穿 刺 活 检 术 CT 导 向 穿 刺 活 检 是 目 前 常 用 的 病 理 取 材 方 法 CT 导 向 病 灶 穿 刺 活 检 术 的 适 应 证 非 常 广 泛, 应 该 说 除 了 有 禁 忌 证 以 外 而 需 要 病 理 诊 断 的 病 变 都 是 穿 刺 的 适 应 证 特 别 是 拟 诊 恶 性 肿 瘤, 但 是 外 科 认 为 无 法 手 术 切 除 有 手 术 禁 忌 证 或 病 人 拒 绝 手 术 者, 进 行 放 疗 或 化 疗 前 必 须 进 行 穿 刺 获 得 病 理 确 诊 对 一 些 久 治 不 愈 或 诊 断 不 明 的 局 限 性 或 弥 漫 性 病 变, 应 进 行 及 时 的 活 检 获 得 病 理 诊 断, 或 者 获 得 病 原 体 分 类 诊 断 8
9 目 前 可 用 来 进 行 经 皮 穿 刺 活 检 的 取 材 针 主 要 有 三 种, 最 常 用 的 是 切 割 针, 可 以 获 得 条 状 组 织 块 抽 吸 针 目 前 一 般 不 用 环 钻 针 主 要 用 于 坚 硬 骨 组 织 病 变 的 活 检 CT 横 断 面 扫 描 可 以 提 供 精 确 的 层 面 定 位, 在 CT 扫 描 前 将 一 个 栏 栅 状 排 列 的 定 位 器 固 定 于 患 者 体 表, 定 位 器 的 纵 行 排 列 高 密 度 线 沿 人 体 纵 轴 平 行 放 置,CT 横 断 面 扫 描 将 其 条 状 高 密 度 线 切 割 成 点, 扫 描 结 束 后 的 多 层 图 像 上 找 到 理 想 的 层 面, 将 该 层 面 的 床 面 位 置 数 据 记 录 下 来, 再 将 床 面 退 回 到 该 数 值 所 指 的 位 置, 打 开 激 光 定 位 红 线, 结 合 许 多 条 栏 栅 状 排 列 的 定 位 器 线 在 每 一 个 层 面 上 为 许 多 个 点, 根 据 这 些 点 的 位 置, 就 可 以 确 定 在 某 一 层 面 上 具 体 的 穿 刺 进 针 点 位 置 穿 刺 进 针 点 选 择 时 要 注 意 以 下 情 况, 原 则 上 达 到 较 好 的 选 择 标 准 为 :1 进 针 途 径 没 有 大 血 管 2 不 会 损 伤 重 要 的 组 织 结 构 3 胸 壁 内 表 面 与 病 灶 之 间 没 有 或 有 很 少 的 肺 组 织 4 没 有 骨 骼 遮 挡 5 穿 刺 进 针 距 离 短 6 接 近 直 线 向 下 或 水 平 线 的 进 针 路 线 上 海 中 医 药 大 学 附 属 曙 光 临 床 医 学 院 詹 松 华 9
校园之星
x x x x x x C H N O V x B x x x x S S x mm cm cm cm cm x x x x x x x x A A B X B B ml x x B
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
兽医临床诊断学实验指导
兽 医 临 床 诊 断 学 实 验 指 导 河 北 科 技 师 范 学 院 动 物 科 学 系 临 床 兽 医 学 实 验 室 2009 年 2 月 目 录 学 生 实 验 守 则... 3 实 习 一 动 物 的 接 近 保 定 和 基 本 检 查 法...4 实 习 二 临 床 基 本 检 查 法 及 一 般 检 查...10 实 习 三 循 环 系 统 的 临 床 检 查...15 实 习 四
05Cv1.mps
第 三 章 皮 肤 病 的 防 治 和 护 理 学 习 要 点 皮 肤 病 的 预 防 不 同 的 皮 肤 病 要 采 取 相 应 的 预 防 措 施, 多 数 皮 肤 病 要 通 过 去 除 病 因, 避 免 诱 发 因 素, 切 断 传 播 途 径 等 措 施 来 预 防 皮 肤 病 的 治 疗 了 解 内 服 药 物 的 适 应 证 和 不 良 反 应, 掌 握 外 用 药 物 的 性 能 和
动物学
2007 5 1 2 2..2 3..3 4..4 5 6 6..12 1...15 1 1 1 2 3 4 2 1 2 3 4 1 2 1 1 2 3 1% 4 70% 5 0.05 0.2% 6 2 2 1 7 10% 3 5% 2 0.3 5% 3 70 80% 4 5 90% 40% 9 1 80% 70% 6 40% 15 5 1 12 24 70% 70% 7 70% 2% 1 2 3
FZ1.s92
第 一 章 服 装 制 作 工 艺 基 础 知 识 第 一 节 服 装 术 语 服 装 术 语 是 服 装 技 术 专 用 语, 如 服 装 的 每 一 个 品 种 服 装 上 的 每 一 块 裁 片 服 装 制 作 过 程 中 每 一 种 操 作, 以 及 所 使 用 的 工 具 服 装 制 作 过 程 中 出 现 的 各 种 弊 病 和 要 达 到 的 某 些 质 量 要 求 等, 都 有 其
1 4. ( 3 ) F A 5 0 2 5 0 的 氣 壓 缸 緩 衝 行 程 的 長 度, 依 工 業 規 格 的 建 議 為 1 2 0 ~ 3 0 2 2 5 ~ 4 0 3 1 5 ~ 20 410~ 15 mm 1 5. ( 4 ) 在 管 路 安 裝 中, 若 要 管 路 閉 止 時,
104 年 度 08000 氣 壓 乙 級 技 術 士 技 能 檢 定 學 科 測 試 試 題 本 試 卷 有 選 擇 題 80 題 單 選 選 擇 題 60 題, 每 題 1 分 ; 複 選 選 擇 題 20 題, 每 題 2 分, 測 試 時 間 為 100 分 鐘, 請 在 答 案 卡 上 作 答, 答 錯 不 倒 扣 ; 未 作 答 者, 不 予 計 分 准 考 證 號 碼 : 姓 名 :
D1z.mps
第 3 章 孵 化 技 术 本 章 按 照 种 蛋 孵 化 的 程 序, 介 绍 了 蛋 的 构 造 与 形 成 种 蛋 的 管 理 家 禽 的 胚 胎 发 育 人 工 孵 化 的 条 件 和 控 制 孵 化 机 的 构 造 与 管 理 孵 化 效 果 的 检 查 与 分 析 以 及 初 生 雏 的 处 理 等 内 容 对 种 蛋 的 选 择 与 消 毒 孵 化 条 件 的 标 准 与 控 制 孵
PowerPoint 演示文稿
卢 简 言 福 建 医 科 大 学 医 学 技 术 与 工 程 学 院 影 像 系 放 射 诊 断 学 教 研 室 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 放 射 科 一 乳 房 的 解 剖 乳 房 外 形 :1 圆 丘 型 2 半 球 型 3 圆 锥 型 4 下 垂 型 临 床 上 乳 房 分 区 : 内 上 内 下 外 上 外 下 中 央 区 ( 乳 晕 ) 乳 房 构 成 : 皮 肤
介 入 放 射 学 的 学 习 安 排 总 学 时 :18: 学 时 理 论 学 习 :12: 学 时 见 习 :6: 学 时 时 间 :1-5: 周 (2 月 9 日 -3 月 14 日 ) 第 7 周 考 试 安 排 : 理 论 学 习 1-2 周 各 4 学 时,3-4, 周 各 2 学 时
介 入 放 射 学 的 学 习 方 法 介 入 放 射 学 是 一 门 特 殊 的 学 科 学 习 这 门 课 程 需 从 方 法 学 入 手 第 一 章 总 论 第 二 章 经 皮 穿 刺 术 ----- 第 八 章 其 他 介 入 治 疗 技 术 第 九 章 综 合 介 入 治 疗 技 术 TIPS: 穿 刺 术 + 成 形 术 TACE: 药 物 灌 注 术 + 栓 塞 术 介 入 放 射 学
目 录 热 菜... 4 酸 菜 鱼... 4 可 乐 鸡 翅... 6 小 白 菜 熬 洋 芋... 7 糖 醋 排 骨... 8 醋 溜 白 菜... 10 酱 排 骨... 10 干 炸 肉... 11 五 香 熏 鱼... 12 豆 角 丝 炒 肉... 12 小
www.xxhjy.com 菜 谱 www.xxhjy.com 目 录 热 菜... 4 酸 菜 鱼... 4 可 乐 鸡 翅... 6 小 白 菜 熬 洋 芋... 7 糖 醋 排 骨... 8 醋 溜 白 菜... 10 酱 排 骨... 10 干 炸 肉... 11 五 香 熏 鱼... 12 豆 角 丝 炒 肉... 12 小 炒 肉... 13 香 菜 炒 鸡 蛋... 14 烧 鸡 块...
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208-教育-文化
208 19 111 1 443 1443 1443 1443 1443 1443 1443 1443 1443 143 73 457 8192 4096 4096 804 50 661 20 73 1 5 128 61 67 12 2 6 1 3 7 18 207 110 97 35 32 3 65 434 7,857 3,925 3,932 757 48 6 16 70 1 2764 64137
2015 124 2014-2020 2011 2020 2013 6 2014 3 2014-2020 - 1 - 1. 2014-2020 2. 2014-2020 3. 2014-2020 2015 4 2015 9 14-2 - 1 2011 2020 2013 6 37.19 9 1 2013 62.5 70.54 60 16.52 26.4% 900 5.07 28.8% 80 3.53
Microsoft Word - 第三章第三節.doc
第 三 節 植 栽 及 建 物 環 境 敷 地 調 查 一 周 圍 環 境 調 查 臺 中 刑 務 所 典 獄 長 官 舍 及 浴 場 位 於 臺 中 市 西 區, 刑 務 所 演 武 場 之 後 方, 以 林 森 路 自 由 路 一 段 與 貴 和 街 為 界 圍 塑 出 之 區 域, 林 森 路 25 巷 與 自 由 路 一 段 89 巷 縱 橫 貫 穿 其 中 本 案 刑 務 所 典 獄 長
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甘 组 通 2016 68 号 关 于 在 全 州 党 员 中 开 展 正 反 典 型 学 习 教 育 活 动 的 通 知 各 县 ( 市 ) 委, 州 委 各 部 委, 州 级 各 部 门 党 组 ( 党 委 党 工 委 ), 省 州 属 行 政 企 事 业 单 位 党 委 ( 党 组 ): 为 深 入 推 进 全 州 两 学 一 做 学 习 教 育, 教 育 引 导 全 州 党 员 以 身 边
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:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2006 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1. ( ) 2. ( ) ( ) 1. ( ) 1 2. ( ) 3. ( ) 4. ( ) ( ) ( ) 1. ( ) ( ) ( )
度定生老病死
溫度決定生老病死作者: 馬悅淩 江蘇文藝出版社 1 受寒涼的途徑 我遇到的許多患癌症或其他重病的人 都有受寒涼的經歷 一位 44 歲的女士 患有肺癌 骨癌 腎癌 該女士總是發低熱 常規治 療一個月後效果不明顯 CT 檢查發現肺部有兩個腫塊 又繼續做進一步檢查 結果令所有人大吃一驚 腫瘤已全身轉移 3 個月後去世 家人不能理解 說 她身體一向不錯 很少生病 只是這一兩年身體弱一些 怎麼會突然得這麼重
按 照 卫 计 委 的 规 划, 对 于 县 级 医 院 主 要 做 一 下 工 作 加 强 临 床 重 点 专 科 建 设, 提 升 县 级 医 院 医 疗 技 术 水 平, 并 配 备 与 专 科 建 设 目 标 一 致 的 适 宜 设 备 1. 县 医 院 除 了 将 健 全 一 级 诊 疗
首 批 卫 计 委 重 点 扶 持 500 家 县 医 院 名 单 公 布 新 医 改 以 来, 分 级 诊 疗 强 基 层 一 直 都 是 重 点, 县 级 医 疗 市 场 增 长 快 速, 但 是 离 最 理 想 的 状 态 仍 有 较 大 的 差 距, 大 医 院 尤 其 是 知 名 的 三 甲 医 院 仍 是 人 满 为 患, 离 达 到 县 域 就 诊 率 达 到 90%, 基 本 做 到
专科疾病诊治（二十四）
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Microsoft Word - 林金萱.docx
改 觀 王 碧 雲 顏 面 麻 痺, 臉 腫 如 水 月, 雙 目 無 神, 左 眼 圓 瞠 暴 突, 右 眼 凹 陷 崩 垂, 下 顎 頦 部 鬆 弛 右 傾, 笑 起 來 嘴 歪 眼 斜, 兩 頰 連 接 頸 項 一 帶 猶 有 灼 傷 過 的 痕 跡 一 張 令 人 見 識 過 後 猶 帶 了 個 揮 之 不 去 的 夢 魘 般 的 鬼 臉, 正 張 牙 舞 爪 地 衝 擊 著 我 乍 然 回
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何 祚 庥 : 中 医 理 论 的 核 心 是 伪 科 学 环 球 人 物 记 者 路 琰 何 祚 庥 曾 经 有 言 : 中 国 传 统 文 化 有 90% 是 糟 粕 这 句 话 曾 引 起 的 一 场 笔 战 这 段 时 间, 一 些 学 者 发 布 告 别 中 医 的 言 论 再 次 引 起 了 何 祚 庥 对 中 医 的 关 注 开 始 谈 话 之 前, 他 手 里 拿 着 两 份 资 料
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目 录 第 一 章 认 识 亚 健 康 (1) 第 二 章 亚 健 康 状 况 (19) 第 三 章 与 亚 健 康 相 关 的 疾 病 (57) 第 四 章 防 治 亚 健 康 (65) 第 五 章 新 森 田 疗 法 (112) 摆 脱 亚 健 康 的 困 扰 第 一 章 认 识 亚 健 康 第 一 节 亚 健 康 的 症 状 亚 健 康 状 态 涉 及 的 内 容 很 广 泛, 各 种 内 脏
把生命托付给谁？
把 生 命 托 付 给 谁? 一 个 癌 症 患 者 的 重 生 感 悟 本 报 首 席 评 论 徐 迅 雷 2012-11-11 癌 症, 不 等 于 绝 症 癌 症, 不 等 于 死 亡 著 名 作 家 记 者 凌 志 军, 将 自 己 5 年 抗 癌 的 经 历, 写 成 重 生 手 记 一 个 癌 症 患 者 的 康 复 之 路 一 书, 日 前 出 版 在 有 个 购 书 网 站 上, 我
4 0 50 2 30 56 1957 527 1960 1961 1961 1957 20 50 527 19611966 10 10 0 05 2 0 30 0 20 30 50 0 30 0 20 0 10 40 50 0 500 80 1 20 0 20 5 100 10 155 6 1 0
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《中老年男性养生保健》
1 2 2001 1...1...2...12...18...18...20...23...28...41...43...51...51...55...71...78...82...82...91...91...91...98 2... 103... 106... 115... 118... 124... 124... 132... 134... 137... 138... 140... 141...
管 理 窑 专 科 窑 人 才 医 院 管 理 专 科 建 设 我 院 出 台 高 级 专 业 技 术 人 员 的 绩 效 考 评 方 案 人 才 是 医 院 发 展 的 决 定 性 因 素 袁 为 一 批 高 素 质 的 人 才 提 供 舞 台 和 发 展 空 间 是 我 们 中 医 院 面 临
溧阳中医院院报 星期一 第 3 期 总第 20 期 2012 年 6 月 1 内部发行 日 澡贼贼责押 憎憎憎援造赠扎赠赠援糟燥皂 六届五次职工代表大会隆重召开 一句话 新 闻 我院荣获 2011 年度 3 月 15 日至 16 日袁医院六届 五次职工代表大会隆重召开袁职 工代表尧列席代表及特邀代表 123 人参加了会议遥 15 日下午袁大会在庄严的叶国 歌曳声中拉开序幕遥 大会由医院党 委副书记徐春林主持遥
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疾 病 名 恶 性 胸 腔 积 液 英 文 名 malignant pleural effussion 别 名 ICD 号 J98.9 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 恶 性 胸 液 中 以 肺 癌 尤 其 是 周 边 型 肺 癌 胸 膜 转 移 为 多 肺 癌 引 起 胸 腔 积 液 的 直 接 原 因 : 胸 膜 上 转 移 性 病 灶 增 加 了
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地勘快讯
地 勘 快 讯 2016 年 第 20 期 ( 总 第 72 期 ) 重 庆 市 地 勘 局 党 委 办 公 室 主 办 2016 年 7 月 1 日 地 勘 动 态 我 局 召 开 纪 念 建 党 95 周 年 暨 先 进 基 层 党 组 织 优 秀 共 产 党 员 优 秀 党 务 工 作 者 表 彰 大 会 6 月 29 日 下 午, 我 局 在 机 关 一 会 议 室 举 办 纪 念 建 党
入 学 考 试 重 点 考 查 学 生 的 基 础 专 业 知 识 基 本 实 验 操 作 技 能 独 立 思 考 和 动 手 能 力 笔 试 和 面 试 的 试 题 都 有 足 够 的 难 度, 以 利 择 优 录 取 新 录 取 的 研 究 生 第 一 次 见 面, 池 先 生 会 作 一 次
严 师 慈 母 池 际 尚 院 士 培 养 研 究 生 记 实 叶 德 隆 叶 德 隆, 男,1936 年 12 月 初 生 中 国 地 质 大 学 ( 武 汉 ) 地 球 科 学 学 院 教 授 1960 年 北 京 地 质 学 院 岩 石 矿 物 学 专 业 毕 业 并 留 校 任 教,1962 年 北 京 地 质 学 院 研 究 生 毕 业 主 要 从 事 岩 浆 岩 岩 石 学 晶 体 光
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84 1004 999 1001 271 955 971 994 1021 272 1066 273 1137 85 274 1037 1038 275 1983 3044 276 277 3947-3948 86 278 279 3948 280 87 281 83 88 282 283 4194-4196 284 285 4558-4559 89 1007 286 746-747 1009-1010
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第十二章 角色转换 走向成功
第 十 一 章 教 学 目 的 通 过 该 章 使 大 学 生 掌 握 与 就 业 相 关 的 法 律 法 规, 树 立 就 业 权 利 意 识, 掌 握 就 业 权 益 的 内 涵 特 点 和 基 本 内 容, 引 导 学 生 防 范 就 业 陷 阱, 正 确 处 理 和 用 人 单 位 的 各 种 纠 纷, 能 使 用 法 律 武 器 维 护 自 身 合 法 权 益 教 学 内 容 第 一 节
16 标 本 缓 急 的 护 理 原 则 不 包 括 ( 扶 正 祛 邪 法 ) 17 顺 从 疾 病 假 象 而 进 行 护 理 的 方 法 为 ( 反 护 法 ) 18 下 列 属 于 正 护 法 的 是 ( 虚 则 补 之 ) 19 因 中 气 不 足 脾 阳 不 运 而 致 的 腹 胀 便
中 医 护 理 学 习 题 集 一 填 空 题 1 医 疗 体 育 的 奠 基 人 是 (1 华 佗 ) 2 伤 寒 杂 病 论 开 创 了 (1 辨 证 施 护 ) 先 河 3 头 有 疮 则 (1 沐 ), 身 有 疡 则 (2 浴 ) 4 首 创 麻 沸 散 的 是 (1 华 佗 ) 5 我 国 第 一 部 医 学 典 籍 是 (1 黄 帝 内 经 ), 成 书 于 战 国 至 秦 汉 时 期,
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緊 張 蜥 蜥 求 生 術 -- 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 摘 要 本 研 究 透 過 飼 養 戶 外 觀 察 與 實 驗, 瞭 解 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 的 外 觀 及 生 態 習 性, 並 以 不 同 的 環 境 因 子 結 合 松 果 腺 的 反 應 探 討 體 色 的 變 化 研 究 發 現 : 一 情 緒 會 影 響 攀 蜥 的 體 色, 當 驚 慌 逃 竄 暴 躁 攻 擊
國立和美實驗學校103學年度第1次教師甄選簡章
國 立 和 美 實 驗 學 校 105 學 年 度 第 1 次 教 師 甄 選 簡 章 壹 依 據 : 教 師 法 教 育 人 員 任 用 條 例 暨 其 施 行 細 則 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 評 審 委 員 會 設 置 辦 法 公 立 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 及 本 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 等 有 關 規 定 辦 理 貳 甄 選
3. 透 過 團 體 小 組 分 別 設 計 出 一 套 自 行 車 伸 展 操 4. 教 師 介 紹 騎 乘 自 行 車 上 座 方 法 煞 車 及 踩 踏 等 要 領. 練 習 自 行 車 運 動 中 基 本 的 上 座 平 衡 直 行 轉 彎 煞 車 等 動 作 ( 二 ) 自 行 車 運 動
普 通 高 級 中 學 新 課 程 體 育 科 教 學 資 源 研 發 單 元 設 計 理 念 架 構 一 單 元 名 稱 : 戶 外 活 動 ( 自 行 車 ) 二 適 用 對 象 : 高 一 三 教 學 節 數 : 二 節 (100 分 鐘 ) 四 教 學 目 標 設 計 者 : 田 珮 甄 / 景 美 女 中 能 瞭 解 自 行 車 的 歷 史 背 景 裝 備 服 裝 及 競 賽 種 類, 透
104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目 的 一 凝 聚 本 市 中 心 學 校 與 重 點 種 子 學 校 正 確 用 藥 教 育 推 廣 共 識, 期 能 培
衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 計 畫 桃 園 市 田 心 國 民 小 學 中 心 學 校 成 果 報 告 書 104 年 11 月 10 日 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目
( ) 5. 自 行 車 有 吱 吱 喳 喳 的 聲 音 可 能 是 什 麼 原 因 所 造 成?(1) 鈴 號 的 聲 音 (2) 螺 栓 ( 帽 ) 鬆 動 (3) 腳 踏 板 磨 損 ( ) 6. 下 列 敘 述 何 者 是 對 的?(1) 輪 胎 的 胎 壓 是 愈 高 愈 好, 所 以 填
一 是 非 題 :( 每 題 2 分, 共 20 分 ) ( )1. 發 生 交 通 事 故 時, 為 了 使 失 去 知 覺 的 傷 者 儘 快 恢 復 意 識, 應 向 傷 者 拍 打 搖 動 ( )2. 腳 踏 自 行 車 煞 車 壞 掉 不 修 沒 關 係, 因 為 用 腳 也 可 以 煞 車 ( )3. 雖 然 腳 踏 自 行 車 速 度 比 機 車 慢, 但 是 為 了 安 全 起 見,
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流 程 化 用 流 程 优 化 制 度 化 用 制 度 规 范 工 具 化 用 工 具 执 行 范 例 化 用 范 例 演 示 黑 龙 江 职 业 学 院 酒 店 管 理 团 队 编 制 自 助 餐 工 作 流 程 及 注 意 事 项 一 餐 前 工 作 流 程 1 摆 放 餐 具 上 午 10:30 分 以 前, 将 消 毒 好 的 餐 具 摆 放 在 餐 厅 内 的 消 毒 柜 中 按 照 字
cm 50.5cm
101 45.5cm 38.0cm 2007 19222007 19121996 1894 1943 48 49 50 51 72.5cm 50.5cm 2006 60 1980 1958 30 53.0cm 45.5cm 2008 21 19 101 33.0cm 24.0cm 2007 33.0cm 24.0cm 2008 41.0cm 31.5cm 2008 52 53 53.0cm 33.0cm
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序 号 单 位 名 称 单 位 性 质 职 位 性 质 单 位 层 级 职 位 名 称 职 位 简 介 招 录 人 数 1 2 3 4 5 岳 阳 市 残 疾 人 联 合 会 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 参 照 管 理 的 人 民 团 体 和 市 州 直 群 众 团 体 科 员 财 务 工 作 科 员 报 考 人 员
13. 下 列 植 物 的 向 性 或 運 動, 哪 些 是 受 到 生 長 素 作 用 的 影 響?(5-4) 甲. 睡 蓮 的 花 到 了 晚 上 會 合 起 來 ; 乙. 黃 瓜 的 捲 鬚 攀 附 竹 竿 向 上 生 長 ; 丙. 含 羞 草 的 葉 經 碰 觸 後 閉 合 ; 丁. 紅 豆
新 北 巿 立 江 翠 國 民 中 學 104 學 年 度 第 一 學 期 自 然 生 活 科 技 領 域 七 年 級 第 三 次 定 期 考 查 試 卷 班 別 : 座 號 : 姓 名 : 測 驗 說 明 1. 範 圍 : 康 軒 版 第 一 冊 5-1~6-5 2. 本 題 目 卷 兩 張 雙 面 共 3 頁 3. 全 部 試 題 共 44 題, 皆 為 單 一 選 擇 題, 請 以 2B 鉛
人体解剖实习指导.doc
解 剖 操 作 须 知 一 解 剖 操 作 目 的 l 深 刻 了 解 人 体 各 部 位 的 层 次 结 构, 人 体 各 器 官 的 结 构 特 点 和 在 自 然 状 态 下 各 器 官 的 位 置 和 相 互 关 系 2 通 过 解 剖 实 习 操 作, 加 深 解 剖 学 理 论 的 学 习 和 知 识 的 掌 握 3 培 养 学 生 独 立 思 考 自 学 和 独 立 工 作 的 能 力
硕士论文正文
大连文史资料第四辑 - 1 - ...5...13...17...30...32...34...37...43...48...54...56...60...62 ...64...68...72...79...81 16 24cm, 3 12cm 5 12 8 1884 13 24-35cm 3 12-25cm 6 8cm 4 8 24cm 2 15-35cm 2 8cm 4 6 15cm
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常 见 肿 瘤 的 中 医 防 治 沈 英 森 赵 长 鹰 王 奕 鸣 编 著 暨 南 大 学 出 版 社 图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 常 见 肿 瘤 的 中 医 防 治 / 沈 英 森, 赵 长 鹰, 王 奕 鸣 编 著 畅 2 版 畅 广 州 : 暨 南 大 学 出 版 社, 2005 畅 11 ( 教 授 门 诊 系 列 ) ISBN 7-81029 -692-2 Ⅰ 畅 常
i 1 1 1 2 5 7 10 15 19 19 20 21 22 25 28 29 30 31 32 32
紀 念 藥 師 佛 聖 誕 美 之 食 素 金 剛 乘 弟 子 集 資 捐 印 二 冊 佛 曆 三 三 七 年 歲 次 庚 寅 八 月 廿 五 日 i 1 1 1 2 5 7 10 15 19 19 20 21 22 25 28 29 30 31 32 32 34 36 38 40 41 41 42 44 46 48 49 50 51 51 52 53 54 54 56 58 58 60 60 62
科展作品說明書--情定水果 香邀你我
中 華 民 國 第 四 十 四 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 小 組 生 活 與 應 用 科 學 科 080802 臺 北 縣 三 重 市 興 穀 國 民 小 學 指 導 老 師 姓 名 黃 小 紋 黃 書 卿 作 者 姓 名 邵 雅 慈 蔡 旻 真 許 瀚 心 王 澤 雄 黃 一 崧 中 華 民 國 第 四 十 四 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明
Microsoft Word - 愛吐沙的蛤蜊
編 號 :A311 組 別 : 國 小 組 科 別 : 自 然 科 類 別 : 生 物 作 品 名 稱 : 愛 吐 沙 的 蛤 蠣 作 者 : 黃 柏 慎 黃 映 慈 易 秋 蓉 指 導 老 師 : 賴 敏 婉 李 愛 雯 作 者 學 校 : 桃 園 縣 平 鎮 市 忠 貞 國 民 小 學 桃 園 縣 平 鎮 市 第 46 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 自 然
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附 件 : 紫 光 古 汉 000590- 置 出 1.72 亿 元 应 收 帐 款 明 细 清 单 客 户 金 额 湖 南 清 华 紫 光 古 汉 药 业 有 限 公 司 16,099,600.00 湖 南 清 华 紫 光 古 汉 药 业 有 限 公 司 14,339,504.00 广 东 省 揭 东 县 新 特 药 公 司 4,610,491.11 衡 阳 市 康 馨 医 药 有 限 责 任 公
标题
1. 眼 底 炎 症 辨 证 论 治 规 律 的 探 讨 湖 南 中 医 学 院 附 二 院 眼 科 一 眼 底 病 变 的 三 个 显 著 特 点 深 精 杂 深 指 它 的 位 置 眼 底 病 变 往 往 外 观 端 好, 中 医 统 称 为 内 障, 从 内 而 蔽, 外 不 见 证 精 指 它 的 组 织 结 构 眼 底 构 造 最 精 细, 有 富 于 血 管 的 脉 络 膜, 有 感 光
第 一 部 分 投 标 邀 请 一. 项 目 名 称 : 北 京 大 学 附 属 中 学 副 食 品 商 店 协 议 供 货 商 招 标 项 目 二. 项 目 内 容 : 北 京 大 学 附 属 中 学 采 购 中 心 现 就 学 校 副 食 品 商 店 的 供 货 协 议 商 进 行 招 标, 中
北 京 大 学 附 属 中 学 副 食 品 商 店 协 议 供 货 商 招 标 项 目 招 标 文 件 招 标 人 : 北 京 大 学 附 属 中 学 二 〇 一 五 年 十 一 月 第 一 部 分 投 标 邀 请 一. 项 目 名 称 : 北 京 大 学 附 属 中 学 副 食 品 商 店 协 议 供 货 商 招 标 项 目 二. 项 目 内 容 : 北 京 大 学 附 属 中 学 采 购 中 心
我 可 以 向 你 们 保 证 以 下 的 内 容 100% 真 实, 请 您 一 定 耐 心 看 完 从 医 15 年 来, 我 也 反 复 告 诉 病 人 这 些 事 实 但 是 没 有 人 愿 意 去 听, 更 没 有 人 愿 意 去 相 信 或 许, 我 们 的 同 胞 们 真 的 需 要
保 健 : 顶 尖 专 家 谈 癌 症 2014-03-22 权 健 3813 服 务 中 心 环 境 污 染 不 良 生 活 方 式 与 现 代 社 会 生 活 造 成 的 精 神 压 力 等 等 原 因, 使 得 我 国 癌 情 汹 涌, 人 们 也 日 益 变 得 谈 癌 色 变 最 新 数 据 显 示, 中 国 每 天 8550 人 成 为 癌 症 患 者 ; 中 国 癌 症 患 者 年 轻
, 1944 ( ), 13,,,,, ;, 5, 18, 1985,,, 1989, 10,,, 19 11,, 1991,, 6, 1997 2, 6,, 8, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2,?, :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, :,,,,, :,,,,,,,,, : ( ), :,,,,, ( ) ( ),,,,,, ( ) ( ) : ( ),,,,,,
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报 告 简 要 丽 江 古 城 位 于 云 南 省 西 北 部, 始 建 于 宋 末 元 初 古 城 西 北 方 30 公 里 处 是 海 拔 5596 米 的 玉 龙 雪 山 及 第 四 世 冰 川 遗 迹 丽 江 古 城 在 南 宋 时 期 就 初 具 规 模, 已 有 八 九 百 年 的 历
丽 江 古 城 托 管 挂 牌 可 行 性 分 析 报 告 上 海 文 化 产 权 交 易 所 申 江 文 化 商 品 运 营 服 务 平 台 二 零 一 六 年 七 月 报 告 简 要 丽 江 古 城 位 于 云 南 省 西 北 部, 始 建 于 宋 末 元 初 古 城 西 北 方 30 公 里 处 是 海 拔 5596 米 的 玉 龙 雪 山 及 第 四 世 冰 川 遗 迹 丽 江 古 城 在
有 不 良 企 图 时, 就 要 立 即 躲 开 他 当 你 实 在 难 以 分 辨 对 方 是 真 心 实 意 还 是 虚 情 假 意 时, 可 向 父 母 老 师 或 周 围 较 成 熟 和 亲 近 的 朋 友 请 教, 请 他 们 帮 你 分 析 情 况, 做 出 判 断 此 时, 拒 绝 帮
第 一 章 女 生 安 全 2009 年 11 月 2 日 深 夜,51 岁 的 农 民 李 某 翻 墙 进 入 某 中 学 行 窃, 他 悄 悄 来 到 一 小 屋 前, 并 无 所 获 见 屋 内 3 名 少 女 都 已 熟 睡, 便 生 邪 念, 欲 行 不 轨 3 少 女 慷 醒 后, 遭 李 某 的 殴 打 和 猥 亵, 其 中 一 名 16 岁 女 生 乘 机 溜 出 房 外, 将 房
內 容 及 試 題 範 例 術 科 評 量 規 範 評 分 標 準 一 (, 工 具 與 材 料 由 本 校 提 供, 考 生 無 須 自 備 ) ( 一 ) 基 本 焊 接 工 具 操 作 及 辨 識 基 本 手 工 具 設 備 ( 二 ) 測 驗 時 間 50 分 鐘 ( 三 ) 工 具 與 材
104 學 年 度 高 級 中 等 學 校 特 色 招 生 職 業 類 科 甄 選 入 學 內 容 審 查 表 學 校 名 稱 ( 全 銜 ) 私 立 治 平 高 中 日 期 104 年 4 月 25 日 ( 六 ) 科 班 名 資 訊 科 特 色 班 項 目 基 本 焊 接 工 具 操 作 辨 識 基 本 手 工 具 設 備 一 可 聯 接 性 : 術 科 命 題 規 範 命 題 內 容 基 本
美 国 研 究
1991 2 1991 3 1991 4 1991 5 1991 6 1991 7 1991 8 1991 9 1991 10 1991 11 1991 12 1991 13 1991 14 1991 15 1991 16 1991 17 1991 18 1991 19 1991 20 1991 21 1991 22 1991 23 1991 24 1991 25 1991 26 1991 27 1991
《垓下歌》 項羽
1. 2. 3. 4. MM1 1 5. 6. 7. 8. MM1 2 9. ( ) 爲 10. 11. MM1 3 12. 13. 14. 15. 縧 16. MM1 4 17. 18. 19. MM1 5 20. 21. 22. 23. 24. 25. MM1 6 26. 27. 28. 29. 30. 31. MM1 7 32. 爲 33. 34. 35. 36. MM1 8 37. 38.
交 通 部 公 路 總 局 新 竹 區 監 理 所 104 年 第 2 次 契 約 服 務 員 甄 試 試 場 序 號 試 場 序 號 姓 名 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 張 齡 文 王 美 蕙 吳
交 通 部 公 路 總 局 新 竹 區 監 理 所 104 年 第 2 次 契 約 服 務 員 甄 試 試 場 規 則 一 考 生 應 於 考 試 當 日 攜 帶 國 民 身 分 證 正 本 或 其 他 足 資 證 明 身 分 之 證 件 於 上 午 8 時 50 分 前 至 本 所 行 政 大 樓 2 樓 道 安 教 室 入 場 考 試, 未 攜 帶 者 一 律 不 得 參 加 考 試 ; 冒 名
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宜蘭縣風景區管理所五峰旗風景特定風景區開放行動咖啡車作業投標須知
宜 蘭 縣 礁 溪 鄉 湯 圍 溝 公 園 委 託 經 營 管 理 契 約 書 立 契 約 書 人 宜 蘭 縣 政 府 ( 以 下 簡 稱 甲 方 ) 為 充 分 利 用 湯 圍 溝 公 園 空 間 效 益, 並 提 昇 遊 憩 服 務 品 質, 特 委 託 ( 以 下 簡 稱 乙 方 ) 經 營 管 理, 特 訂 定 本 契 約, 契 約 內 容 如 后 : 第 一 條 : 一 契 約 文 件 及
第 二 十 七 章 一 夜 苦 熬 第 二 十 八 章 租 房 同 居 第 二 十 九 章 二 人 世 界 第 三 十 章 取 消 面 试 第 三 十 一 章 中 暑 卧 床 第 三 十 二 章 找 到 工 作 第
商 场 风 月 之 新 欢 旧 爱 七 寸 明 月 / 著 第 一 章 凌 晨 惊 梦... 4 第 二 章 前 台 MM... 7 第 三 章 陪 赌 陪 嫖... 11 第 四 章 淫 声 荡 语... 15 第 五 章 孤 儿 报 恩... 19 第 六 章 一 招 断 腕... 21 第 七 章 惹 毛 警 察... 26 第 八 章 痛 扁 犯 人... 29 第 九 章 薄 惩 邢 科...
编 号 : 核 技 术 应 用 项 目 环 境 影 响 报 告 表 填 表 人 胡 伟 联 系 电 话 85903398 项 目 联 系 人 廖 秀 娟 联 系 电 话 13778054570 法 人 代 表 签 字 填 报 单 位 全 名 称 安 县 人 民 医 院 单 位 公 章 2015 年
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