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- 黏 舜
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1 疾 病 名 胸 腔 积 液 英 文 名 pleural with effusion 缩 写 别 名 pleural effussion; 胸 膜 渗 出 ; 胸 膜 渗 出 液 ICD 号 J94.9 概 述 胸 膜 的 脏 层 和 壁 层 之 间 存 有 一 个 潜 在 性 腔 隙, 称 之 胸 膜 腔 正 常 情 况 下, 胸 膜 腔 两 层 胸 膜 间 的 宽 度 约 为 10~20μm, 内 含 浆 液, 约 为 每 公 斤 体 重 0.1~ 0.2ml, 通 常 无 色 透 明, 起 润 滑 胸 膜 作 用, 它 的 渗 出 和 再 吸 收 处 于 平 衡 状 态 任 何 因 素 造 成 其 渗 出 增 加 和 ( 或 ) 再 吸 收 减 少, 即 出 现 胸 膜 腔 内 液 体 积 聚, 形 成 胸 腔 积 液 流 行 病 学 胸 腔 积 液 是 内 科 常 见 临 床 征 象, 其 中 恶 性 胸 腔 积 液 占 内 科 全 部 胸 腔 积 液 的 20%~30%, 在 成 人 胸 腔 积 液 中 占 38%~52%; 且 是 60 岁 以 上 渗 出 性 胸 腔 积 液 患 者 中 最 常 见 的 原 因, 其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 占 95% 以 上, 原 发 性 胸 膜 肿 瘤 较 少 见, 约 5% 病 因 1927 年 Neergards 提 出 胸 腔 积 液 学 说 后,70 余 年 来 医 学 界 普 遍 认 为 胸 腔 内 液 体 ( 简 称 胸 液 ) 的 转 运, 是 由 壁 层 胸 膜 毛 细 血 管 动 脉 端 滤 过 进 入 胸 腔, 随 后 胸 液 再 由 脏 层 胸 膜 毛 细 血 管 静 脉 端 吸 收, 近 年 研 究 已 明 确 每 天 的 胸 液 生 成 量 约 为 0.3ml/kg, 胸 液,π,P 的 渗 出 和 再 吸 收 遵 循 毛 细 血 管 中 液 体 交 换 的 Starling 定 律, 即 F=K[(P -P )-O(π -π )] F 代 表 胸 水 转 运 量,K 为 胸 膜 滤 过 系 数,P 代 表 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 代 表 胸 腔 内 压 力,O 为 反 流 系 数,π 代 表 毛 细 血 管 胶 体 渗 透 压 代 表 胸 水 中 胶 体 渗 透 压 胸 膜 和 胸 膜 腔 中 均 有 形 成 胸 H O 滤 出 和 再 吸 收 的 因 素, 静 水 压 和 胸 膜 腔 内 负 压 胸 膜 腔 内 液 体 胶 体 渗 透 压 属 于 滤 出 胸 H O 因 素, 而 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 为 胸 H O 的 再 吸 收 的 因 素 正 常 健 康 人 胸 液 内 含 有 少 量 蛋 白 质, 胶 体 渗 透 压 为 8cmH 0, 胸 膜 内 负 压 为 5cmH 0 壁 层 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 为 30cmH 0, 脏 层 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 ( 属 肺 循 环 ) 较 低 仅 为 11cmH 0 体 循 环 和 肺 循 环 中 的 胶 体 渗 透 压 均 为 34cmH 0 胸 腔 积 液 滤 出 ( 即 形 成 ) 的 压 力 梯 度 与 胸 腔 积 液 再 吸 收 的 压 力 梯 度 几 乎 相 等, 壁 层 胸 膜
2 毛 细 血 管 中 液 体 滤 出 进 入 胸 膜 腔, 脏 层 胸 膜 则 以 相 等 速 度 再 吸 收 胸 腔 积 液, 以 达 到 平 衡 ( 图 1) 观 察 到 的 转 运 还 与 胸 膜 表 面 淋 巴 引 流 通 畅 与 否 ( 主 要 在 壁 层 胸 膜 ) 及 胸 膜 表 面 积 大 小 有 关 一 旦 上 述 胸 液 滤 出 和 再 吸 收 压 力 梯 度 平 衡 被 打 破 或 胸 膜 面 积 变 化, 淋 巴 管 引 流 受 影 响, 则 形 成 胸 腔 积 液 发 病 机 制 1. 胸 膜 毛 细 血 管 内 静 水 压 增 加 体 循 环 静 水 压 的 增 加 是 生 成 胸 腔 积 液 最 重 要 的 因 素, 如 充 血 性 心 力 衰 竭 或 缩 窄 性 心 包 炎 等 疾 病 可 使 体 循 环 和 ( 或 ) 肺 循 环 的 静 水 压 增 加, 胸 膜 液 体 滤 出 增 加, 形 成 胸 腔 积 液 单 纯 体 循 环 静 水 压 增 加, 如 上 腔 静 脉 或 奇 静 脉 阻 塞 时, 壁 层 胸 膜 液 体 渗 出 超 过 脏 层 胸 膜 回 吸 收 的 能 力, 产 生 胸 腔 积 液, 此 类 胸 腔 积 液 多 为 漏 出 液 2. 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 胸 膜 炎 症 或 邻 近 胸 膜 的 组 织 器 官 感 染 肺 梗 死 或 全 身 性 疾 病 累 及 胸 膜, 均 可 使 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 毛 细 血 管 内 细 胞 蛋 白 和 液 体 等 大 量 渗 入 胸 膜 腔, 胸 水 中 蛋 白 含 量 升 高, 胸 水 胶 体 渗 透 压 升 高, 进 一 步 促 进 胸 腔 积 液 增 加, 这 种 胸 腔 积 液 为 渗 出 液 3. 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 肾 病 综 合 征 等 蛋 白 丢 失 性 疾 病, 肝 硬 化 慢 性 感 染 等 蛋 白 合 成 减 少 或 障 碍 性 疾 病, 使 血 浆 白 蛋 白 减 少 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 壁 层 胸 膜 毛 细 血 管 液 体 滤 出 增 加, 而 脏 层 吸 收 减 少 或 停 止, 则 形 成 漏 出 性 胸 腔 积 液
3 4. 壁 层 胸 膜 淋 巴 回 流 受 阻 壁 层 胸 膜 淋 巴 回 流 系 统 ( 主 要 为 淋 巴 管 ) 在 胸 腔 液 体 回 吸 收 中 起 着 一 定 作 用, 当 先 天 性 发 生 异 常 或 癌 栓 寄 生 虫 阻 塞 或 外 伤 造 成 淋 巴 回 流 受 阻, 则 易 产 生 高 蛋 白 的 胸 腔 渗 出 液 5. 损 伤 性 胸 腔 积 液 外 伤 ( 如 食 管 破 裂 胸 导 管 破 裂 ) 或 疾 病 ( 如 胸 主 动 脉 瘤 破 裂 ) 等 原 因, 胸 腔 内 出 现 血 性 脓 性 ( 继 发 感 染 ) 乳 糜 性 胸 腔 积 液, 属 渗 出 液 胸 腔 积 液 的 主 要 病 因 见 表 1 临 床 表 现 1. 症 状 胸 腔 积 液 的 出 现 多 伴 有 基 础 疾 病, 可 原 发 于 肺 胸 膜, 也 可 为 肺 外 如 心 血 管 肾 脏 疾 病 等, 故 仔 细 询 问 病 史 和 观 察 患 者 症 状, 对 于 胸 腔 积 液 的 病 因 诊 断 十 分 重 要 结 核 性 等 感 染 性 胸 膜 炎 多 有 发 热, 有 心 力 衰 竭 者 多 为 漏 出 液 少 量 胸 腔 积 液 可 无 临 床 异 常 症 状 或 仅 有 胸 痛, 积 液 达 300~500ml 以 上 时, 感 胸 闷 或 轻 度 气 急, 大 量 胸 腔 积 液 时 气 急 明 显 心 悸, 而 胸 痛 缓 解 或 消 失 2. 体 征 胸 腔 积 液 的 体 征 与 积 液 的 多 少 有 关 少 量 积 液 时, 可 无 明 显 体 征 或 仅 因 胸 痛 出 现 患 侧 胸 部 呼 吸 运 动 受 限 胸 式 呼 吸 减 弱, 触 及 胸 膜 摩 擦 感 中 至 大 量 胸 腔 积 液, 患 侧 呼 吸 音 减 弱 或 消 失, 患 侧 叩 诊 浊 音, 触 觉 语 颤 减 弱 或 消 失 大 量 胸 腔 积 液 可 伴 有 气 管 纵 隔 向 健 侧 移 位 并 发 症 并 发 细 菌 感 染 胸 膜 粘 连 贫 血 严 重 者 心 衰 和 肾 衰
4 实 验 室 检 查 1. 常 规 检 查 (1) 外 观 : 漏 出 液 常 呈 清 晰 透 明 的 液 体, 多 为 淡 黄 色, 静 置 不 凝 固, 比 重 <1.016~1.018 渗 出 液 可 因 病 因 不 同 颜 色 有 所 不 同, 混 浊, 比 重 >1.018 血 性 胸 腔 积 液 可 因 出 血 ( 含 红 细 胞 ) 多 少 呈 淡 红 血 性 洗 肉 水 样 肉 眼 全 血 ( 静 脉 血 样 ) 性 结 核 性 胸 腔 积 液 可 有 草 绿 色 淡 黄 或 深 黄 色 淡 红 色 等 脓 性 积 液 则 呈 黄 脓 性, 厌 氧 菌 感 染 有 恶 臭 味 阿 米 巴 肝 脓 肿 破 入 胸 腔 引 起 积 液 呈 巧 克 力 色 曲 菌 或 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 则 胸 液 分 别 呈 黑 色 和 绿 色 乳 糜 胸 液 呈 乳 白 色, 可 自 凝 (2) 细 胞 计 数 和 分 类 : 漏 出 液 的 细 胞 数 较 少, 有 核 细 胞 数 常 少 于 /L, 以 淋 巴 细 胞 和 间 皮 细 胞 为 主 渗 出 液 的 细 胞 数 较 多, 有 核 细 胞 数 常 多 于 /L, 以 白 细 胞 为 主 肺 炎 并 胸 腔 积 液 脓 胸 时 细 胞 数 可 达 /L 以 上 胸 腔 积 液 中 红 细 胞 数 超 过 5 10 时, 胸 腔 积 液 可 呈 淡 红 色, 红 细 胞 /L 以 上, 呈 肉 眼 血 性 胸 腔 积 液, 主 要 见 于 外 伤 肿 瘤 肺 栓 塞, 但 尚 需 与 胸 穿 损 伤 所 致 的 血 性 胸 腔 积 液 相 鉴 别 胸 腔 积 液 中 以 中 性 粒 细 胞 为 主, 提 示 细 菌 性 肺 炎 胰 腺 炎 等 急 性 胸 膜 炎 症 ; 结 核 性 胸 膜 炎 或 肿 瘤 所 致 胸 腔 积 液 则 以 淋 巴 细 胞 为 主 ; 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多, 主 要 见 于 寄 生 虫 感 染 真 菌 感 染 自 发 性 气 胸 结 核 性 胸 腔 积 液 反 复 抽 液 后 肺 梗 死 胸 部 外 伤 等 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 或 恶 性 肿 瘤 累 及 胸 膜 时, 胸 腔 积 液 中 间 皮 细 胞 增 多, 常 可 超 过 5% 非 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 间 皮 细 胞 <1% 系 统 性 红 斑 狼 疮 伴 胸 腔 积 液 时 胸 腔 积 液 中 可 找 到 狼 疮 细 胞 2. 生 化 检 查 (1)pH: 结 核 性 胸 腔 积 液 肺 炎 并 发 胸 腔 积 液 类 风 湿 性 胸 腔 积 液 血 胸 脓 胸 时 胸 腔 积 液 ph<7.30, 而 在 脓 性 胸 腔 积 液 食 管 破 裂 所 致 的 胸 腔 积 液 下 降 更 显 著, 甚 至 ph<7.0 SLE 及 恶 性 胸 腔 积 液 时 ph 常 >7.35 (2) 蛋 白 质 : 漏 出 液 蛋 白 含 量 低,<30g/L, 以 白 蛋 白 为 主, 胸 腔 积 液 / 血 液 中 蛋 白 质 含 量 比 值 <0.5, 黏 蛋 白 试 验 (Rivalta 试 验 ) 阴 性 渗 出 液 中 蛋 白 含 量 高,>30g/L, 胸 腔 积 液 / 血 液 中 蛋 白 质 含 量 比 值 >0.5,Rivalta 试 验 阳 性 (3) 葡 萄 糖 : 正 常 胸 腔 积 液 中 葡 萄 糖 含 量 与 血 糖 相 近 漏 出 液 内 葡 萄 糖 含 量 常 正 常 (>3.35mmol/L) 恶 性 肿 瘤 所 致 的 胸 腔 积 液 葡 萄 糖 也 多 正 常 葡 萄 糖 含
5 量 下 降 主 要 见 于 类 风 湿 关 节 炎 并 发 胸 腔 积 液 结 核 性 胸 腔 积 液 化 脓 性 胸 腔 积 液 少 数 恶 性 胸 腔 积 液, 而 其 中 脓 性 胸 腔 积 液 和 类 风 湿 关 节 炎 并 发 胸 腔 积 液 的 葡 萄 糖 可 低 于 1.10mmol/L (4) 类 脂 : 乳 糜 性 胸 腔 积 液 中 含 较 多 甘 油 三 酯 ( 含 量 >1.2mmol/L), 且 其 成 分 改 变 与 饮 食 内 容 相 关, 主 要 见 于 肿 瘤 寄 生 虫 或 外 伤 等 原 因 导 致 胸 导 管 压 迫 或 破 裂, 胸 液 苏 丹 Ⅲ 染 色 呈 红 色, 而 胆 固 醇 含 量 正 常 在 假 性 乳 糜 性 胸 腔 积 液 中 胆 固 醇 含 量 高 (>26mmol/L), 主 要 由 于 胆 固 醇 积 聚 所 致, 见 于 陈 旧 性 结 核 性 胸 腔 积 液 类 风 湿 关 节 炎 性 胸 腔 积 液 癌 性 胸 腔 积 液 肝 硬 化 等, 通 常 甘 油 三 酯 阴 性, 苏 丹 Ⅲ 染 色 阴 性 3. 酶 学 测 定 (1) 腺 苷 脱 氨 酶 (ADA):ADA 广 泛 存 在 于 机 体 的 组 织 细 胞 中, 其 中 淋 巴 细 胞 及 单 核 细 胞 内 含 量 高 以 >45U/L 为 升 高 结 核 性 胸 腔 积 液 ADA 常 明 显 升 高, 可 高 达 100U/L 感 染 性 胸 腔 积 液, 如 肺 炎 并 发 胸 腔 积 液 化 脓 性 胸 腔 积 液 等 ADA 也 可 升 高,>45U/L 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 ADA 通 常 下 降 (<45U/L, 甚 至 < 20U/L) ADA<45U/L 也 可 见 于 类 风 湿 关 节 炎 性 胸 腔 积 液 SLE 并 发 胸 腔 积 液 (2) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH): 胸 液 中 LDH 含 量 胸 液 LDH/ 血 清 LDH 的 比 值 有 助 于 判 断 胸 腔 积 液 性 质 胸 液 中 LDH 含 量 >200U/L, 胸 液 LDH/ 血 清 LDH 的 比 值 > 0.6, 则 可 诊 断 为 渗 出 液, 反 之 考 虑 为 漏 出 液 在 化 脓 性 胸 腔 积 液 或 恶 性 胸 腔 积 液 时 LDH 可 明 显 增 高, 可 达 正 常 血 清 的 10~30 倍, 其 中 恶 性 胸 腔 积 液 LDH 与 患 者 自 身 血 清 中 比 值 达 35 倍 以 上 LDH 同 工 酶 LDH 增 高, 提 示 恶 性 胸 腔 积 液 而 以 LDH LDH 增 高 为 主, 可 能 为 良 性 胸 腔 积 液 (3) 其 他 : 肺 癌 ( 主 要 为 小 细 胞 肺 癌 ) 胸 膜 转 移 并 胸 腔 积 液 时 胸 液 中 神 经 烯 醇 化 酶 (NSE) 升 高 结 核 性 胸 腔 积 液 中 血 管 紧 张 素 转 化 酶 (ACE) 明 显 升 高 ( 25u/L) 结 核 性 胸 腔 积 液 溶 菌 酶 活 性 常 >80μg/ml, 而 恶 性 胸 腔 积 液 溶 菌 活 性 <65μg/ml 溶 菌 酶 活 性 愈 高, 结 核 性 胸 腔 积 液 可 能 性 愈 大 前 列 腺 癌 胸 膜 转 移 伴 胸 腔 积 液 酸 性 磷 酸 酶 升 高 急 性 胰 腺 炎 食 管 破 裂 恶 性 肿 瘤 并 发 胸 腔 积 液 时, 胸 液 淀 粉 酶 可 升 高 胰 腺 炎 患 者 约 10% 可 并 发 胸 腔 积 液, 胰 腺 酶 特 别 是 淀 粉 酶 溢 出 进 入 胸 腔 积 液 中, 甚 至 高 于 血 清 淀 粉 酶 水 平 4. 癌 胚 抗 原 (CEA) 及 血 清 糖 链 肿 瘤 相 关 抗 原 (CA CA CA ) CEA 为 多 种 肿 瘤 相 关 的 标 志 物, 恶 性 胸 腔 积 液 中 CEA 含 量 也 增 高, 可 作 为 恶 性 胸 腔 积 液
6 的 鉴 别 诊 断 的 标 志 之 一 CEA>10~15μg/L 或 胸 液 / 血 清 CEA 比 值 >1, 常 提 示 恶 性 胸 腔 积 液, 而 CEA>20μg/L, 胸 液 / 血 清 CEA>1 诊 断 恶 性 胸 腔 积 液 的 敏 感 性 和 特 CA CA CA 异 性 均 超 过 90% 胸 液 CEA 对 于 腺 癌 尤 其 是 血 清 中 分 泌 CEA 的 胃 肠 道 肿 瘤 肺 腺 癌 乳 腺 癌 所 致 胸 腔 积 液 的 诊 断 价 值 更 高 胸 腔 积 液 中 水 平 高 于 血 清,CA>20U/ml 考 虑 恶 性 胸 腔 积 液 可 能 胸 液 中 在 恶 性 胸 腔 积 液 中 升 高, 敏 感 性 为 100% 36%, 特 异 性 为 10% 和 96%, 对 恶 性 胸 腔 积 液 诊 断 有 一 定 的 参 考 价 值 CEA CA CA CA 等 联 合 检 测 用 于 恶 性 胸 腔 积 液 的 诊 断 有 利 于 提 高 敏 感 性 和 特 异 性 5. 免 疫 学 检 查 结 核 性 和 恶 性 胸 腔 积 液 中 淋 巴 细 胞 均 见 升 高, 前 者 以 CD 辅 助 淋 巴 细 胞 为 主 (65%±), 而 后 者 CD 细 胞 数 量 及 CD/CD 比 值 较 前 者 低 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 胸 液 IL-1β IL-2 sil-2r( 可 溶 性 IL-2 受 体 ) IL-6 IL-8 PDGF( 血 小 板 衍 生 的 生 长 因 子 ) IFN-γ(γ 干 扰 素 ) TNF( 肿 瘤 坏 死 因 子 ) 常 下 降, 且 低 于 结 核 性 胸 腔 积 液 细 菌 性 肺 炎 结 核 病 癌 症 风 湿 热 伴 有 胸 腔 积 液 胸 液 中 类 风 湿 因 子 滴 度 常 升 高, 达 以 上 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 关 节 炎 性 胸 液 中 补 体 成 分 (CH C C) 降 低, 相 反 胸 液 中 免 疫 复 合 物 含 量 升 高, 其 胸 液 含 量 / 血 清 含 量 比 值 常 大 于 1 6. 细 胞 学 检 查 恶 性 胸 腔 积 液 约 40%~80% 患 者 可 检 出 恶 性 细 胞, 反 复 多 次 检 查 有 助 于 提 高 检 测 阳 性 率, 初 次 阳 性 率 40%~60%, 连 续 3 次 以 上 可 提 高 达 80% 此 外 恶 性 肿 瘤 是 否 累 及 或 侵 犯 胸 膜 肿 瘤 组 织 细 胞 类 型 诊 断 者 技 术 水 平 与 检 出 阳 性 率 密 切 相 关 胸 液 中 细 胞 染 色 体 数 目 和 形 态 变 异, 若 以 超 二 倍 体 为 主 且 属 非 整 倍 体 有 染 色 体 结 构 异 常, 则 恶 性 胸 腔 积 液 可 能 性 大 应 用 DNA 流 式 细 胞 分 析 仪 免 疫 组 织 化 学 分 别 检 出 胸 液 中 细 胞 DNA 含 量 和 恶 性 肿 瘤 细 胞 重 要 相 关 抗 原, 用 于 诊 断 恶 性 胸 腔 积 液, 与 细 胞 学 检 查 联 合 应 用 可 显 著 提 高 诊 断 敏 感 性 7. 病 原 学 检 测 采 集 胸 腔 积 液 于 无 菌 试 管 内, 离 心 沉 淀 物 可 行 普 通 细 菌 真 菌 结 核 分 枝 杆 菌 等 培 养 沉 淀 物 涂 片 革 兰 染 色 或 抗 酸 染 色 分 别 查 找 普 通 细 菌 真 菌 结 核 分 枝 杆 菌 结 核 分 枝 杆 菌 的 快 速 诊 断 方 法 详 见 结 核 病 章 节 胸 液 有 时 还 需 行 厌 氧 菌 培 养 寄 生 虫 ( 如 阿 米 巴 原 虫 肺 吸 虫 ) 检 测 其 他 辅 助 检 查
7 1.X 线 检 查 胸 腔 积 液 可 呈 游 离 性 积 液, 也 可 因 粘 连 形 成 局 限 性 积 液 游 离 性 积 液 分 布 受 积 液 重 力 肺 组 织 弹 性 回 缩 力 液 体 表 面 张 力 和 胸 膜 腔 负 压 影 响 在 X 线 胸 片 上 胸 腔 积 液 量 判 断 : 积 液 在 第 4 前 肋 间 以 下 称 为 少 量 胸 腔 积 液, 第 4 与 第 2 前 肋 间 之 间 属 于 中 等 量 积 液, 积 液 位 于 第 2 前 肋 间 以 上 为 大 量 胸 腔 积 液 少 量 积 液 时, 直 立 位 尤 其 平 卧 位 X 线 检 查 不 易 发 现 当 积 液 量 达 0.3~0.5L 时, 仅 示 肋 膈 角 变 钝, 有 时 难 以 与 胸 膜 增 厚 鉴 别, 常 需 在 X 线 透 视 下 缓 慢 侧 倾 斜 变 换 体 位 加 以 区 别 随 着 积 液 增 多, 肋 膈 角 消 失, 且 凹 面 向 上, 向 外 侧 的 向 上 的 弧 形 的 积 液 影 ( 图 2) 当 出 现 大 量 积 液 时, 整 个 患 者 胸 腔 呈 致 密 影 纵 隔 气 管 被 推 向 健 侧 局 限 性 积 液 可 发 生 于 胸 腔 的 任 何 部 位, 通 常 分 为 叶 间 积 液 肺 底 积 液 肺 尖 积 液 壁 层 积 液 和 纵 隔 旁 积 液 它 不 随 体 位 改 变 而 变 动, 边 缘 光 滑 饱 满 叶 间 或 纵 隔 旁 积 液 普 通 X 线 检 查 难 以 与 其 他 疾 病 相 鉴 别, 常 需 B 超 或 CT 检 查 进 一 步 确 诊 2.CT 和 MRI CT 用 于 胸 腔 积 液 诊 断 有 其 特 殊 优 点, 适 用 于 :1 普 通 X 线 检 查 难 以 显 示 的 少 量 的 胸 腔 积 液 ;2 通 过 病 灶 密 度 观 察 将 局 限 包 裹 性 积 液 与 其 他 病 变 加 以 鉴 别 ;3 显 示 胸 腔 积 液 同 时, 可 了 解 肺 组 织 受 压 和 肺 内 是 否 存 在 病 变 等 卧 位 时 积 液 主 要 集 中 在 背 部, 并 向 外 侧 胸 壁 延 伸, 形 成 斜 弧 形 液 面 MRI 也 具 有 较 高 分 辨 力, 可 检 测 少 量 胸 腔 积 液 非 出 血 性 或 细 胞 和 蛋 白 成 分 较 低 时,T T 加 权 为 低 信 号, 反 之 则 为 中 高 信 号 积 液 量 与 信 号 强 度 无 关 胸 腔 积 液 加 权 均 为 强 信 号
8 3. 超 声 检 查 胸 腔 积 液 可 采 用 A 型 或 B 型 超 声 仪, 目 前 多 采 用 实 时 灰 阶 B 型 超 声 诊 断 仪 积 液 在 B 超 图 像 中 呈 暗 区 或 无 回 声 区, 较 易 区 分, 但 在 积 液 量 甚 少 时 B 超 图 像 不 能 很 好 显 示, 使 识 别 较 难, 不 及 CT 敏 感 B 超 引 导 下 胸 腔 积 液 穿 刺 可 用 于 局 限 性 胸 腔 积 液 或 粘 连 分 隔 胸 腔 积 液 的 诊 断 和 治 疗 4. 组 织 学 检 查 经 皮 胸 膜 活 组 织 检 查 ( 简 称 胸 膜 活 检 ) 对 于 肿 瘤 和 结 核 性 胸 腔 积 液 诊 断 阳 性 率 约 30%~70% 活 检 大 多 情 况 下 采 用 盲 检 方 法 胸 腔 积 液 原 因 不 明 者 均 可 应 用, 尤 其 与 胸 穿 联 合 使 用 可 提 高 胸 膜 炎 诊 断 阳 性 率 有 出 血 倾 向 者 脓 胸 或 胸 液 量 甚 少 时 不 宜 采 用 采 用 上 述 各 种 检 查 临 床 上 仍 有 20% 左 右 胸 腔 积 液 患 者 病 因 不 明, 则 可 采 用 胸 腔 镜 或 纤 维 支 气 管 镜 代 胸 腔 镜 进 行 直 视 下 胸 膜 腔 肺 脏 表 面 的 观 察, 活 检 采 样, 创 伤 性 相 对 较 小, 操 作 较 为 简 便, 安 全, 患 者 易 接 受, 诊 断 阳 性 率 高, 约 75%~98% 诊 断 根 据 胸 闷 气 促 等 症 状, 患 侧 呼 吸 音 低 或 消 失 叩 诊 浊 音 等 体 征, 结 合 X 线 胸 片 B 超 CT 或 MRI 等 辅 助 检 查, 不 难 确 定 胸 腔 积 液 一 旦 确 定 存 在 胸 腔 积 液, 则 首 先 应 明 确 积 液 的 性 质, 即 漏 出 液 或 渗 出 液 积 液 中 的 蛋 白 含 量 与 血 清 中 的 总 蛋 白 含 量 比 值 >0.5; 胸 液 中 LDH 含 量 超 过 200U/L 或 大 于 正 常 血 清 LDH 最 高 值 的 2/3; 胸 液 中 LDH/ 血 清 LDH>0.6, 符 合 以 上 3 条 标 准 中 任 何 一 条 考 虑 渗 出 液, 反 之 为 漏 出 液 漏 出 液 大 多 考 虑 循 环 系 统 疾 病 ( 如 左 心 衰 竭 上 腔 静 脉 阻 塞 等 ) 低 蛋 白 血 症 ( 肾 病 综 合 征 肝 硬 化 ) 肿 瘤 结 核 和 普 通 细 菌 感 染 是 我 国 常 见 的 3 种 渗 出 性 胸 腔 积 液 的 病 因 渗 出 液 的 病 因 鉴 别 对 于 临 床 的 治 疗 和 疾 病 预 后 十 分 重 要 结 核 性 胸 腔 积 液 常 有 低 热 盗 汗 午 后 潮 热 等 结 核 毒 性 症 状, 胸 液 中 以 单 核 细 胞 为 主,pH<7.30,ADA>45U/L,CEA 正 常 普 通 细 菌 感 染 性 胸 腔 积 液 多 见 于 肺 炎 全 身 感 染 如 血 液 感 染 累 及 胸 膜 腔 胸 腔 穿 刺 继 发 胸 膜 腔 感 染, 常 有 高 热 胸 液 中 白 细 胞 明 显 增 加, 以 中 性 粒 白 细 胞 ( 多 核 细 胞 ) 为 主,ADA>45U/L, 胸 液 化 脓 若 为 厌 氧 菌 引 起 则 有 恶 臭 味 胸 液 呈 血 性, 增 长 迅 速 量 大,LDH> 500U/L,CEA>10~15μg/L,pH>7.40, 则 考 虑 肺 癌 乳 腺 癌 等 恶 性 肿 瘤 胸 膜 转 移 引 起 的 恶 性 胸 腔 积 液 采 用 影 像 学, 胸 液 细 胞 生 化 免 疫 病 原 学 等 检
9 查 仍 不 能 明 确 胸 液 的 病 因, 可 应 用 盲 目 或 胸 腔 镜 直 视 下 胸 膜 活 检 倘 若 仍 不 能 确 定 病 因 者, 可 考 虑 剖 胸 探 查 鉴 别 诊 断 临 床 须 与 风 湿 性 胸 腔 积 液 心 性 胸 腔 积 液 肾 性 胸 腔 积 液 肝 性 与 胰 性 胸 腔 积 液 相 鉴 别 治 疗 通 过 治 疗 原 发 病 或 纠 正 胸 腔 液 体 漏 出 的 原 因 使 漏 出 性 胸 腔 积 液 吸 收 或 稳 定 渗 出 性 胸 腔 积 液 根 据 病 因 不 同 而 处 理 有 所 差 异, 下 面 简 述 结 核 性 胸 腔 积 液 恶 性 胸 腔 积 液 化 脓 性 胸 腔 积 液 3 种 常 见 渗 出 性 胸 腔 积 液 的 治 疗 1. 结 核 性 胸 腔 积 液 (1) 抗 结 核 药 物 治 疗 ( 见 肺 结 核 病 章 ) (2) 胸 腔 穿 刺 抽 液 : 中 等 量 以 上 积 液 需 治 疗 性 胸 腔 穿 刺 抽 液, 可 减 轻 或 解 除 肺 心 血 管 的 受 压 症 状, 减 少 纤 维 蛋 白 沉 着 及 胸 膜 增 厚, 降 低 或 避 免 影 响 肺 功 能 的 可 能, 另 外 抽 液 治 疗 具 有 减 轻 结 核 毒 性 症 状 作 用 抽 液 每 次 不 宜 超 过 1000ml, 不 宜 过 快 过 多, 以 免 造 成 胸 腔 压 力 骤 降, 出 现 复 张 后 肺 水 肿 抽 液 过 程 中 出 现 头 晕 面 色 苍 白 出 汗 心 悸 四 肢 发 凉, 则 考 虑 胸 膜 反 应, 应 立 即 停 止 操 作, 并 使 患 者 平 卧, 密 切 观 察 血 压 等 症 状 变 化, 必 要 时 肌 注 尼 可 刹 米 ( 可 拉 明 )0.375g 或 皮 下 注 射 0.1% 肾 上 腺 素 0.5ml (3) 糖 皮 质 激 素 : 糖 皮 质 激 素 可 降 低 炎 症 反 应 减 轻 结 核 性 胸 腔 积 液 的 中 毒 症 状, 可 加 快 胸 腔 积 液 吸 收 ( 缩 短 积 液 吸 收 时 间 ) 减 少 胸 膜 增 厚 粘 连 的 机 会 但 糖 皮 质 激 素 具 有 免 疫 抑 制 功 能, 可 导 致 结 核 播 散, 必 须 谨 慎 应 用 在 有 效 抗 结 核 治 疗 前 提 下, 主 要 用 于 有 严 重 结 核 毒 性 症 状 经 抽 液 抗 结 核 治 疗 未 有 效 缓 解 的 中 等 量 以 上 胸 腔 积 液 患 者 采 用 中 小 剂 量 (15~30mg/d 泼 尼 松 ) 疗 程 一 般 不 超 过 4~6 周, 要 求 症 状 得 到 控 制 后 尽 早 减 量 停 药 2. 恶 性 胸 腔 积 液 恶 性 胸 腔 积 液 系 最 常 见 的 胸 腔 积 液 之 一 其 中 肺 癌 乳 腺 癌 淋 巴 瘤 卵 巢 癌 的 转 移 是 恶 性 胸 腔 积 液 最 常 见 的 病 因 (1) 全 身 性 抗 肿 瘤 化 学 治 疗 : 恶 性 胸 腔 积 液 病 变 不 仅 局 限 于 胸 腔 局 部 ( 除 原 发 胸 膜 恶 性 肿 瘤 外 ), 因 此, 对 于 全 身 性 抗 肿 瘤 化 疗 较 为 敏 感 的 恶 性 肿 瘤, 如 小 细 胞 肺 癌 恶 性 淋 巴 瘤 乳 腺 癌 等 经 全 身 性 化 疗 约 1/3 患 者 胸 腔 积 液 消 失 (2) 胸 腔 局 部 治 疗
10 1 胸 腔 内 注 入 抗 肿 瘤 药 物 : 通 常 采 用 肋 间 切 开 引 流 尽 可 能 将 胸 腔 积 液 排 空, 经 引 流 管 注 入 抗 肿 瘤 药 物, 如 顺 铂 ( 顺 氯 氨 铂 )40~80mg 多 柔 比 星 ( 阿 霉 素 )30mg 丝 裂 霉 素 10~20mg 博 莱 霉 素 60mg 氟 尿 嘧 啶 (5- 氟 尿 嘧 啶 )750~ 1000mg 等, 既 有 杀 伤 癌 细 胞 作 用, 又 可 引 起 胸 膜 粘 连 2 胸 膜 腔 注 入 生 物 免 疫 调 节 剂 : 如 短 小 棒 状 杆 菌 疫 菌 (cp), 链 球 菌 722 制 剂 ( 沙 培 林 0K-432) 胞 必 佳,IL-2 干 扰 素 淋 巴 因 子 激 活 的 杀 伤 细 胞 (LAK 细 胞 ) 肿 瘤 浸 润 淋 巴 细 胞 (TIL) 3 胸 膜 粘 连 术 : 采 用 四 环 素 ( 每 次 <2g) 滑 石 粉 ( 每 次 <5g) 多 西 环 素 等 粘 连 剂, 使 胸 膜 粘 连 胸 膜 腔 闭 锁, 阻 止 胸 腔 积 液 复 发 对 于 胸 腔 内 注 射 抗 肿 瘤 药 物 或 胸 膜 粘 连 剂, 可 同 时 注 入 利 多 卡 因 或 地 塞 米 松 以 减 轻 胸 痛 或 发 热, 嘱 患 者 在 注 药 后 2h 内 卧 床 休 息 并 定 时 不 断 更 换 体 位, 以 5~10min 为 宜, 使 药 物 能 与 胸 膜 或 病 灶 广 泛 接 触, 达 到 最 佳 治 疗 效 果 3. 化 脓 性 胸 腔 积 液 ( 简 称 脓 胸 ) 脓 胸 常 继 发 于 化 脓 性 感 染 或 外 伤 感 染 病 原 体 主 要 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 厌 氧 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 结 核 菌 放 线 菌 等 急 性 期 脓 胸 给 予 强 有 力 抗 感 染 治 疗 同 时 ( 全 身 和 局 部 胸 腔 内 给 药 ), 应 积 极 引 流 胸 腔 脓 液, 可 反 复 胸 穿 或 肋 间 切 开 引 流, 并 采 用 2% 碳 酸 氢 钠 反 复 冲 洗 胸 腔, 然 后 注 入 抗 生 素 或 抗 结 核 药 物 ( 结 核 性 脓 胸 ) 胸 腔 内 注 入 链 激 酶, 使 脓 液 变 稀, 以 利 于 引 流 对 于 有 支 气 管 胸 膜 瘘 存 在 者, 不 宜 胸 腔 冲 洗, 以 免 窒 息 或 感 染 播 散 慢 性 期 脓 胸 由 于 化 脓 性 炎 症 周 期 长, 产 生 广 泛 胸 膜 增 厚 肉 芽 组 织 增 生 纤 维 化, 肺 脏 被 包 裹 不 能 张 开, 影 响 肺 和 心 脏 功 能, 常 需 作 胸 膜 剥 脱 术 若 肺 仍 不 能 复 张, 则 需 加 胸 廓 改 形 术 以 消 除 残 腔 对 于 支 气 管 胸 膜 瘘 者, 作 瘘 管 结 扎 术, 必 要 时 行 胸 廓 改 形 术 脓 胸 慢 性 期 者, 呈 慢 性 消 耗 营 养 不 良, 支 持 治 疗 显 得 十 分 重 要, 应 予 高 蛋 白 高 维 生 素 和 高 能 量 食 物, 注 意 积 极 纠 正 电 解 质 紊 乱 维 持 酸 碱 平 衡 等 预 后 出 现 恶 性 胸 腔 积 液, 意 味 着 患 者 已 是 晚 期 肿 瘤, 已 无 手 术 和 根 治 性 放 疗 机 会, 预 后 往 往 不 佳, 如 不 治 疗, 一 般 出 现 胸 腔 积 液 后 数 月 死 亡 预 防 积 极 治 疗 原 发 疾 病
第十一章 颈部疾病病人的护理
第 十 一 章 颈 部 疾 病 病 人 的 护 理 学 习 目 标 1. 了 解 颈 部 常 见 肿 块 病 人 的 身 体 状 况 及 处 理 原 则 ; 能 提 出 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 护 理 诊 断 并 制 定 出 护 理 措 施 2. 熟 悉 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 人 的 身 体 状 况 手 术 适 应 证 3. 掌 握
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疾 病 名 恶 性 胸 腔 积 液 英 文 名 malignant pleural effussion 别 名 ICD 号 J98.9 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 恶 性 胸 液 中 以 肺 癌 尤 其 是 周 边 型 肺 癌 胸 膜 转 移 为 多 肺 癌 引 起 胸 腔 积 液 的 直 接 原 因 : 胸 膜 上 转 移 性 病 灶 增 加 了
目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第 三 節 研 究 方 法... 2 第 二 章 溫 泉 的 歷 史... 3 第 三 章 溫 泉 法 律 與 分 布 第 一 節 溫 泉 的 法 律 / 定 義... 5 第 二 節
修 平 科 技 大 學 應 用 日 語 系 題 目 : 日 本 の 温 泉 と 台 湾 の 温 泉 指 導 教 師 : 古 瀨 和 彥 老 師 姓 名 : 袁 緣 姓 名 : 楊 錡 學 號 :BX99063 學 號 :BX99512 中 華 民 國 103 年 01 月 10 日 目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第
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第 三 章 黄 酒 酿 造 工 艺 黄 酒 是 我 国 的 民 族 特 产 和 传 统 食 品, 也 是 世 界 上 最 古 老 的 饮 料 酒 之 一, 是 以 谷 物 为 主 要 原 料, 利 用 酒 药 麦 曲 或 米 曲 中 含 有 的 多 种 微 生 物 的 共 同 作 用, 酿 制 而 成 的 发 酵 酒 第 一 节 原 料 和 辅 料 黄 酒 生 产 的 主 要 原 料 是 酿 酒 用
目 录 第 一 部 分 您 ( 投 保 人 ) 与 我 们 ( 太 平 人 寿 保 险 有 限 公 司 ) 的 合 同... 3 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成... 3 第 二 条 投 保 范 围... 3 第 三 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效... 3 第 四 条 保 险 期
太 平 人 寿 [2016] 疾 病 保 险 012 号 太 平 安 孕 无 忧 母 婴 特 定 疾 病 保 险 条 款 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 特 别 提 示 感 谢 您 选 择 了 太 平 人 寿 保 险 有 限 公 司 为 了 方 便 您 更 好 地 理 解 保 险 条 款, 我 们 提 供 了 以 下 常 用 的 基 本 名 词 释 义 基 本 名 词 释 义 : 投 保 人
饮食的基本原则
1 饮 食 治 疗 的 重 要 性 是 什 么? 民 以 食 为 天, 吃 是 生 命 最 基 本 的 需 求, 健 康 的 四 大 基 石 : 合 理 膳 食 适 量 运 动 戒 烟 限 酒 心 理 平 衡 也 把 合 理 膳 食 放 在 了 第 一 位 传 统 的 观 念 是 能 吃 能 喝 就 是 健 康, 现 在 这 个 观 念 应 该 改 一 改 了, 应 该 是 会 吃 会 喝 才 能
标题
第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 北 京 市 城 乡 发 展 一 体 化 进 程 研 究 第 五 篇 北 京 市 城 乡 社 会 保 障 一 体 化 研 究 社 会 保 障 权 是 公 民 的 基 本 权 利, 是 保 障 公 民 在 年 老 患 病 工 伤 失 业 生 育 等 情 况 下 依 法 获 得 物 质 帮 助 的 权 利, 是 现 代 国 家 最 基 本
一 收 费 目 录 中 公 布 的 行 政 事 业 性 收 费 项 目 ( 以 下 简 称 收 费 项 目 ) 是 按 行 政 事 业 性 收 费 管 理 审 批 权 限 由 和 省 两 级 有 权 部 门 批 准, 由 我 市 有 关 行 政 事 业 收 费 单 位 收 取 ( 含 为 省 代 收
淮 安 市 财 政 局 淮 安 市 物 价 局 文 件 淮 财 综 2016 8 号 关 于 公 布 淮 安 市 行 政 事 业 性 收 费 项 目 目 录 (2016 年 版 ) 的 通 知 市 各 部 委 办 局, 市 各 直 属 及 驻 淮 单 位, 各 县 ( 区 ) 财 政 局 物 价 局 : 为 规 范 行 政 事 业 性 收 费 执 收 行 为, 根 据 和 省 关 于 建 立 和 实
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条 款 目 录 第 一 章 保 险 合 同 的 构 成 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 第 二 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 第 三 条 保 险 期 间 第 二 章 保 险 合 同 提 供 的 保 障 第 四 条 保 险 责 任 第 五 条 责 任 免 除 第 三 章 保 险 金
富 德 生 命 顺 达 A 款 境 外 紧 急 救 援 医 疗 保 险 (2013 年 12 月 版 ) 富 德 生 命 [2013] 医 疗 保 险 026 号 本 保 险 条 款 的 每 一 部 分 都 关 乎 您 的 切 身 利 益, 请 务 必 逐 条 仔 细 阅 读 为 了 方 便 您 更 好 地 理 解 保 险 条 款, 我 们 提 供 了 以 下 基 本 概 念 的 解 释 请 扫 描
K526-ML
目 录 C O N T E N T S 21 世 纪 的 养 生 大 趋 势 寻 找 最 自 然 的 自 我 保 健 法 1. 新 世 纪, 新 期 望, 需 要 新 的 养 生 观 点 / 2 2. 生 物 节 律 养 生 应 运 而 生 / 3 3. 注 重 生 物 节 律 养 生, 为 健 康 加 油 / 5 第 课 探 索 充 满 节 律 的 世 界 课 前 热 身 : 判 断 2 分 钟
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
泰康附加意外住院津贴收入保障保险条款
泰 康 养 老 [2011] 医 疗 保 险 058 号 泰 康 附 加 新 生 活 少 儿 意 外 津 贴 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 本 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对 本 附 加 合 同 内 容 的 解 释... 凡 条 款 已 有 约 定 的, 以 条 款 约 定 为 准... 您 拥 有 的 重 要 权 益 本 附
(4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 者 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 7.6 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行
泰 康 新 生 活 意 外 伤 害 保 险 条 款 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 身 故 或 者 残 疾 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 者
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疾 病 名 老 年 人 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 英 文 名 senile hyperosmotic nonketotic diabetic coma 缩 写 别 名 老 年 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 ; 老 年 人 高 渗 性 昏 迷 ; 老 年 人 高 血 糖 脱 水 综 合 征 ICD 号 E13.0 概 述 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 (hyperosmotic
5. 大 动 脉 有 粥 样 斑 块 或 钙 化 6. 脑 出 血, 脑 血 管 性 痴 呆, 脑 梗 死 (CT 或 MRI 证 实 ), 有 高 血 压 脑 病 伴 肢 体 障 碍 7. 左 心 衰 竭 心 绞 痛 心 肌 梗 死 病 史 8. 肾 功 能 衰 竭, 提 供 近 三 月 内 肾
附 件 1 东 营 市 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 门 诊 慢 性 病 鉴 定 标 准 根 据 临 床 诊 断 标 准, 门 诊 慢 性 病 总 准 入 标 准 为 : 诊 断 标 准 与 处 置 指 征 明 确 ; 已 经 确 诊 ; 病 情 相 对 稳 定, 适 合 在 门 诊 治 疗 ; 病 程 和 治 疗 周 期 较 长, 需 连 续 治 疗 或 者 长 期 服 药 具 体 标
(Microsoft Word - \254\354\256i\(1\).doc)
神 奇 的 滅 孑 師 太 ~~ 探 討 日 常 生 活 常 用 水 溶 液 及 植 物 對 於 消 滅 孑 孓 之 成 效 壹 研 究 動 機 春 眠 不 覺 曉, 處 處 蚊 子 咬, 夜 來 巴 掌 聲, 蚊 子 死 多 少? 夏 天 即 將 到 來, 蚊 子 的 惡 夢 一 直 困 擾 著 我 們 了, 班 上 同 學 舉 起 手 腳 指 著 一 個 一 個 紅 豆 冰 咒 念, 真 是 令
杭 州 安 鸿 科 技 股 份 有 限 公 司 财 务 报 表 附 注 2013 年 1 月 1 日 至 2015 年 10 月 31 日 一 公 司 基 本 情 况 杭 州 安 鸿 科 技 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 公 司 或 本 公 司 ) 前 身 系 杭 州 安 鸿 科 技 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 安 鸿 有 限 公 司 ), 安 鸿 有 限 公 司 系 由 谢
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疾 病 名 痛 风 和 高 尿 酸 血 症 英 文 名 gout and hyperuricacidemia 别 名 ICD 号 M10.9 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 痛 风 大 多 原 因 未 明,1% 已 查 明 先 天 性 酶 缺 陷 现 发 现 先 天 缺 陷 有 以 下 两 种 类 型 :1 多 基
口腔衛生保健創意教學活動設計
編 號 : 服 務 單 位 : 高 雄 市 溝 坪 國 小 附 設 幼 兒 園 職 別 : 教 師 參 加 組 別 : 幼 兒 園 教 育 部 101 年 度 口 腔 衛 生 保 健 創 意 教 學 活 動 設 計 競 賽 審 查 資 料 口 腔 衛 生 保 健 創 意 教 學 活 動 設 計 主 題 名 稱 : 寶 貝 牙 齒 我 最 棒 ㄧ 楔 子 : 位 在 偏 鄉 地 區 的 特 偏 學 校,
歷 經 了 秋 冬 春 夏 四 季 分 明 的 金 門 風 情 後, 我 的 播 音 生 涯 也 在 忙 碌 緊 張 歡 笑 及 眼 淚 中 度 過 與 國 防 部 一 年 合 約 期 滿 後, 我 決 定 繼 續 求 學 之 路, 在 返 臺 飛 機 上 巧 遇 當 時 擔 任 馬 山 播 音 站
金 門, 你 永 遠 是 我 心 中 那 個 唯 一 且 不 可 取 代 的 聖 地! 金 門 憶 往 陳 娟 娟 民 國 62 年 7 月 剛 自 桃 園 高 中 畢 業 的 我, 通 過 了 國 防 部 心 戰 總 隊 招 考 外 島 播 音 員 激 烈 的 初 試 與 複 試, 又 經 光 華 廣 播 電 台 一 個 月 軍 事 化 管 理 的 密 集 職 前 訓 練 後, 於 當 年 10
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友 邦 保 险 [2016] 意 外 伤 害 保 险 005 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 友 邦 优 骨 保 骨 折 (B 款 ) 意 外 伤 害 保 险 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 本 保 险 条 款 保 险 单 投 保 文 件 批 注 及 其 他 约 定 书 均 为 友 邦 优 骨 保 骨 折 (B 款 ) 意 外 伤 害 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合
19 20 21 22 23 24 25 产 品 出 口 企 业 当 年 减 半 缴 纳 企 业 所 得 税 的 核 准 外 商 投 资 企 业 财 产 转 让 收 益 分 期 计 入 应 纳 税 所 得 额 的 核 准 外 商 投 资 企 业 技 术 开 发 费 加 计 扣 除 的 核 准 财 政
序 号 批 次 项 目 名 称 设 定 依 据 或 备 注 1 第 一 批 2 (10 项 ) 3 2002.11 对 指 定 企 业 经 营 高 税 率 贵 重 产 品 出 口 退 税 的 对 列 名 企 业 销 售 以 出 顶 进 国 产 棉 退 ( 免 ) 税 的 对 列 名 炼 油 厂 销 售 以 产 顶 进 成 品 油 免 税 的 国 家 税 务 局 对 外 经 济 贸 易 部 关 于 明
背 景 资 料 水 浒 传 写 的 是 北 宋 宣 和 年 间 (1119~1121 前 后 ) 宋 江 等 聚 众 起 义 的 故 事 全 书 描 写 北 宋 末 年 以 宋 江 为 首 的 一 百 零 八 人 在 山 东 梁 山 泊 聚 义 的 故 事 故 事 在 宋 史 和 宋 人 笔 记 里
水 浒 传 作 者 简 介 施 耐 庵 ( 约 1296~1370) 中 国 元 末 明 初 作 家 名 子 安, 一 说 名 耳 兴 化 ( 今 江 苏 兴 化 县 ) 人, 原 籍 苏 州 相 传 施 耐 庵 是 水 浒 传 的 作 者 明 嘉 靖 十 九 年 (1540), 高 儒 百 川 书 志 载 : 忠 义 水 浒 传 100 卷 钱 塘 施 耐 庵 的 本 罗 贯 中 编 次 嘉 靖
学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 栏 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次 全 体 会 议 公 报 渊 2016 年 1 月 14 日 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次
内 部 资 料 注 意 保 存 渊 第 三 期 冤 中 共 六 盘 水 市 委 讲 师 团 编 2016 年 3 月 15 日 学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 辑 音 学 习 贯 彻 中 央 尧 省 尧 市 纪 委 全 会 精 神 专 栏 淫 中 国 共 产 党 第 十 八 届 中 央 纪 律 检 查 委 员 会 第 六 次 全 体 会 议 公 报 渊 2 冤 淫
Microsoft Word - 临政办发12.doc
临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 文 件 临 政 办 发 2016 12 号 临 沂 市 人 民 政 府 办 公 室 关 于 印 发 临 沂 市 乡 村 教 师 支 持 计 划 (2015-2020 年 ) 实 施 细 则 的 通 知 各 县 区 人 民 政 府, 市 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构, 临 沂 高 新 技 术 产 业 开 发 区 管 委 会, 临 沂 经 济 技 术 开
中共山东省委高校工委
关 于 印 发 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 的 通 知 青 岛 淄 博 威 海 日 照 滨 州 市 委 高 校 工 委, 各 高 等 学 校 党 委 : 现 将 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 工 作 要 点 印 发 你 们, 请 认 真 学 习 领 会, 抓 好 贯 彻 落 实 中 共 山 东 省 委 高 校 工 委 2016 年 1
标题
河 北 省 人 民 政 府 冀 政 函 2016 10 号 河 北 省 人 民 政 府 关 于 提 请 审 议 河 北 省 人 口 与 计 划 生 育 条 例 修 正 案 ( 草 案 ) 的 议 案 省 人 大 常 委 会 : 河 北 省 人 口 与 计 划 生 育 条 例 修 正 案 ( 草 案 ) 已 经 2016 年 2 月 23 日 省 政 府 第 76 次 常 务 会 议 通 过, 现 提
目 录 第 一 部 分 国 家 知 识 产 权 局 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 国 家 知 识 产 权 局 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基
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最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 最 高 人 民 检 察 院 概 况 一 主 要 职 能 二 单 位 构 成 第 二 部 分 最 高 人 民 检 察 院 2016 年 部 门 预 算 表 一 财 政 拨 款 收 支 总 表 二 一 般 公 共 预 算 支 出 表 三 一 般 公 共 预 算 基 本 支 出 表 四 一 般 公 共 预 算 三 公 经 费
科学技术部2013年度部门预算
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一、二○○二年学校工作的简要回顾
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第 一 部 分 中 国 气 象 局 职 责 及 概 况 一 主 要 职 责 ( 一 ) 拟 定 气 象 工 作 的 方 针 政 策 法 律 法 规 发 展 战 略 和 长 远 规 划 ; 制 定 发 布 气 象 工 作 的 规 章 制 度 技 术 标 准 和 规 范 并 监 督 实 施 ; 承 担
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数学与统计学院教师支部“两学一做”学习教育实施计划
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无 锡 职 业 技 术 学 院 国 有 资 产 管 理 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 加 强 学 校 国 有 资 产 管 理, 合 理 配 置 和 有 效 使 用 国 有 资 产, 确 保 国 有 资 产 安 全 与 完 整, 保 障 和 促 进 学 校 各 项 事 业 发 展, 根
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标题
前 言 规 章 制 度 是 指 一 个 集 体 为 了 一 个 共 同 的 目 标, 要 求 成 员 共 同 遵 守 的 规 则, 法 规, 也 是 这 个 集 体 按 一 定 程 序 办 事 的 规 章, 具 有 一 定 的 约 束 力 和 强 制 性 建 立 建 全 规 章 制 度 能 保 证 各 项 工 作 有 秩 序 有 成 效 地 进 行, 使 工 作 科 学 化 规 范 化, 提 高 工
目 录 一 重 要 提 示... 3 二 公 司 主 要 财 务 数 据 和 股 东 变 化... 3 三 重 要 事 项... 6 四 附 录... 11 2 / 22
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2008 年 度 电 价 执 行 情 况 监 管 报 告 国 家 电 力 监 管 委 员 会 二 九 年 十 月 目 录 引 言... 3 第 一 部 分 电 价 水 平 基 本 情 况...4 一 上 网 电 价...4 二 输 配 电 价...6 三 销 售 电 价...9 四 政 府 性 基 金 和 附 加...12 第 二 部 分 电 价 政 策 执 行 情 况...13 一 电 价 水 平
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市六届人大--次
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目 录 前 言 第 一 章 近 年 来 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 改 革 创 新 情 况 第 二 章 2014 年 合 同 行 政 监 管 及 相 关 工 作 情 况 第 一 节 合 同 格 式 条 款 监 管 一 银 行 业 电 信 业 合 同 格 式 条 款 专 项 整 治 二
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中国文联部门预算
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序 言 1. 根 据 消 除 对 妇 女 一 切 形 式 歧 视 公 约 ( 简 称 公 约 ) 第 十 八 条 第 一 款 规 定, 中 华 人 民 共 和 国 向 联 合 国 秘 书 长 提 交 执 行 公 约 第 7 8 次 合 并 报 告 本 报 告 的 撰 写 遵 循 了 消 除 对 妇 女 歧 视 委 员 会 ( 简 称 消 歧 委 员 会 ) 关 于 缔 约 国 定 期 报 告 的 指
本 科 生 手 册 中 南 大 学 学 生 工 作 委 员 会 秘 书 处 编 印 二 〇 一 四 年 八 月 社 会 主 义 核 心 价 值 观 富 强 民 主 文 明 和 谐 自 由 平 等 公 正 法 治 爱 国 敬 业 诚 信 友 善 校 徽 : 校 训 : 校 风 : 知 行 合 一 经 世 致 用 向 善 求 真 唯 美 有 容 目 录 一 法 律 法 规 与 上 级 制 度 1 中
国家发展改革委法治机关建设规划（2013-2018年）
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烟台经济技术开发区政府采购竞争性磋商文件
目 录 第 一 部 分 邀 请 函... 3 第 二 部 分 采 购 内 容 及 相 关 要 求... 7 第 三 部 分 供 应 商 须 知... 10 第 四 部 分 合 同 文 本... 21 第 五 部 分 响 应 文 件 格 式... 28 第 一 部 分 邀 请 函 经 龙 口 市 人 民 政 府 采 购 管 理 办 公 室 批 准, 山 东 信 一 项 目 管 理 有 限 公 司 受
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中 华 人 民 共 和 国 律 师 法 (2012 修 正 ) (1996 年 5 月 15 日 第 八 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 十 九 次 会 议 通 过 根 据 2001 年 12 月 29 日 第 九 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 二 十 五 次 会 议 关 于 修 改 中 华 人 民 共 和 国 律 师 法 的 决 定 第 一
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自 觉 实 践 科 学 发 展 观, 扎 实 推 进 管 理 服 务 工 作 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 )2007 年 上 半 年 工 作 总 结 2007 年 上 半 年, 四 川 大 学 档 案 馆 ( 校 史 办 公 室 ) 在 学 校 党 委 行 政 领 导 和 上
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研 究 信 息 简 报 全 国 妇 联 妇 女 研 究 所 编 2007 年 第 9 期 总 第 81 期 2007 年 9 月 7 日 编 者 按 : 自 2005 年 12 月 1 日 中 华 人 民 共 和 国 妇 女 权 益 保 障 法 施 行 以 来, 截 至 目 前, 已 有 新 疆 湖 南 黑 龙 江 江 西 陕 西 贵 州 上 海 安 徽 宁 夏 广 东 浙 江 湖 北 等 12 个
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2013 1 2013 2013 2 3 4 36 2013 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 2013 94,464.84 89,873.01 6,896.66 344.49 94,809.33 96,769.67 1,960.34
一 前 言 2 作 為 我 國 儒 家 經 典 及 十 三 經 之 一, 孟 子 流 傳 千 年 不 輟, 足 以 證 明 其 對 中 華 文 化 的 重 要 性 與 影 響 力, 除 了 道 德 文 化 意 識 的 開 發, 也 弘 揚 仁 政 王 道 的 政 治 觀, 大 多 數 人 都 肯 定
當 經 典 遇 上 經 典 - 孟 子 與 火 鳳 燎 原 之 非 人 也 * 江 穰 峰 提 要 作 為 我 國 儒 家 經 典 及 十 三 經 之 一, 孟 子 流 傳 千 年 不 輟, 深 化 了 孔 子 思 想, 而 自 古 以 來, 許 多 學 者 嘗 試 對 孟 子 一 書 給 予 正 確 的 本 意 詮 釋 抑 或 提 出 符 合 當 代 的 新 說, 諸 家 注 疏 輩 出, 孟 子
法 工 作 计 划 滨 州 市 安 全 生 产 监 督 管 理 局 2016 年 2 月 4 日 ( 此 件 主 动 公 开 ) 2
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附件3
自 治 区 住 房 城 乡 建 设 厅 行 政 执 法 公 示 事 项 总 表 序 号 执 法 权 分 类 执 法 权 名 称 1 行 政 许 可 ( 权 限 ) 建 设 工 程 施 工 企 业 勘 察 单 位 设 计 单 位 和 工 程 监 理 单 位 工 程 质 量 检 测 单 位 资 质 证 书 核 发 ( 建 设 工 程 施 工 企 业 施 工 总 承 包 资 质 序 列 二 级 资 质 及
关于印发西北政法大学“十二五”
西 北 政 法 大 学 十 二 五 事 业 改 革 和 发 展 规 划 (2011 年 1 月 21 日 西 北 政 法 大 学 第 三 届 第 五 次 教 职 工 代 表 大 会 表 决 通 过 ) 十 二 五 时 期, 是 我 校 改 革 和 发 展 的 攻 坚 时 期, 也 是 实 现 把 我 校 建 成 全 国 一 流 教 学 研 究 型 政 法 大 学 目 标 的 关 键 时 期 根 据
君泰所 稿纸
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的 权 利 义 务, 依 照 本 法 在 基 金 合 同 中 约 定 基 金 管 理 人 基 金 托 管 人 依 照 本 法 和 基 金 合 同 的 约 定, 履 行 受 托 职 责 通 过 公 开 募 集 方 式 设 立 的 基 金 ( 以 下 简 称 公 开 募 集 基 金 ) 的 基 金 份
中 华 人 民 共 和 国 证 券 投 资 基 金 法 (2015 年 修 正 ) (2003 年 10 月 28 日 第 十 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 五 次 会 议 通 过 ;2012 年 12 月 28 日 第 十 一 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 三 十 次 会 议 修 订 ; 中 华 人 民 共 和 国 主 席 令 第 七 十
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2004[2218] 2003 12 31 2003 2003 12 31 2003 2003 2003 2003 2002 2003 2002 2003 2003 12 31 1 2 1 1 12 31 3 4 5 6 8 % 1 5 1 2 15 2 3 25 3 5 35 5 100 9 10 11 13 14 15 16 17 18 2 50% 50% 200310 < > 200310
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第 一 编 国 家 法 律 法 规 - 1 -
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隐公（元年～十一年）
左 传 目 录 隐 公 ( 元 年 ~ 十 一 年 )--------------------- ---------------------(2 16 页 ) 桓 公 ( 元 年 ~ 十 八 年 )-------------------- --------------------(17 17 31 页 ) 庄 公 ( 元 年 ~ 三 十 二 年 )----------------- -----------------(32
目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例
学 生 手 册 二 〇 一 四 年 八 月 目 1 录 第 一 部 分 国 家 省 相 关 法 律 法 规...1 1. 中 华 人 民 共 和 国 教 育 法...2 2. 中 华 人 民 共 和 国 高 等 教 育 法...13 3. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例...24 4. 中 华 人 民 共 和 国 学 位 条 例 暂 行 实 施 办 法... 27 5. 普 通 高 等
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設 計 師 : 吳 玉 蘋 上 半 身 ( 上 衣 ) 整 件 上 衣 以 紅 色 白 色 為 主, 前 後 中 心 和 腰 邊 兩 側 以 剪 接 方 式 呈 現, 前 後 中 心 和 袖 子 採 用 紅 花 色 旗 袍 布, 腰 邊 兩 側 為 白 色, 使 整 體 感 覺 看 起 來 有 律 動 感, 在 領 口 方 面 採 用 五 角 領, 使 整 件 上 衣 看 起 來 不 致 於 單 調,
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（一）收入支出预算总表及情况说明
北 京 林 业 大 学 2016 年 度 部 门 预 算 2016 年 5 月 为 进 一 步 规 范 2016 年 预 算 公 开 工 作, 根 据 党 的 十 八 届 三 中 全 会 中 共 中 央 关 于 全 面 深 化 改 革 若 干 重 大 问 题 的 决 定 ( 以 下 简 称 决 定 ) 中 华 人 民 共 和 国 政 府 信 息 公 开 条 例 ( 以 下 简 称 信 息 公 开 条
五 增 加 一 条 作 为 第 三 十 五 条, 内 容 为 : 按 照 消 防 技 术 标 准 不 需 要 设 置 火 灾 自 动 报 警 系 统 的 养 老 院 福 利 院 寄 宿 制 学 校 幼 儿 园 学 生 校 外 托 管 机 构 小 旅 店 小 型 娱 乐 场 所 以 及 生 产 存 储
(2014 年 3 月 26 日 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 通 过 ) 河 南 省 第 十 二 届 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 七 次 会 议 决 定, 对 河 南 省 消 防 条 例 作 如 下 修 改 : 一 将 第 十 三 条 第 一 款 第 三 项 修 改 为 : 对 建 筑 消 防 设 施 每 年 至 少
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宜 都 改 革 开 放 30 年 宜 都 年 鉴 编 纂 委 员 会 主 任 院 陈 行 甲 副 主 任 院 张 白 华 宋 化 力 胡 卫 东 委 员 院 陈 微 向 家 金 沈 绪 文 王 德 清 郑 蕾 艳 ( 女 ) 张 红 桥 ( 女 ) 张 鸿 庞 友 春 夏 友 生 史 玉 英 ( 女
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