精 神 分 裂 症 的 治 疗 以 抗 精 神 病 药 物 治 疗 为 主, 对 出 现 的 抑 郁 情 绪 躁 狂 状 态 睡 眠 障 碍 可 合 并 使 用 抗 抑 郁 药 心 境 稳 定 剂 镇 静 催 眠 药 作 为 辅 助 治 疗 抗 精 神 病 药 物 治 疗 的 原 则 是 :1 药

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1 第 八 章 精 神 障 碍 的 药 物 治 疗 学 习 目 标 学 习 目 的 指 导 精 神 障 碍 患 者 合 理 用 药 知 识 要 求 掌 握 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 焦 虑 症 的 药 物 治 疗 原 则 治 疗 药 物 选 用 药 物 不 良 反 应 及 防 治 ; 熟 悉 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 焦 虑 症 的 治 疗 药 物 作 用 药 物 相 互 作 用 ; 了 解 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 焦 虑 症 的 一 般 治 疗 原 则 能 力 要 求 学 会 制 定 和 评 价 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 焦 虑 症 的 药 物 治 疗 方 案 精 神 障 碍 是 指 在 各 种 因 素 的 作 用 下 ( 包 括 各 种 生 物 学 因 素 心 理 因 素 和 社 会 因 素 等 ) 造 成 大 脑 功 能 失 调, 出 现 感 知 思 维 情 感 行 为 意 志 智 力 等 精 神 活 动 的 异 常, 需 要 用 医 学 方 法 进 行 治 疗 的 一 类 疾 病 本 章 主 要 介 绍 常 见 的 精 神 分 裂 症 心 境 障 碍 焦 虑 症 的 药 物 治 疗 第 一 节 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 是 一 组 病 因 未 明 的 精 神 疾 病, 具 有 思 维 情 感 行 为 等 多 方 面 的 障 碍, 以 精 神 活 动 与 环 境 不 协 调 为 特 征 临 床 主 要 表 现 为 阳 性 症 状 如 幻 觉 妄 想 明 显 的 思 维 形 式 障 碍 反 复 的 行 为 紊 乱 及 失 控 等 和 阴 性 症 状 如 思 维 贫 乏 情 感 淡 漠 意 志 活 动 减 退 等 根 据 临 床 现 象 学 特 征, 可 分 为 偏 执 型 青 春 型 紧 张 型 单 纯 型 未 分 化 型 其 他 型 ; 根 据 临 床 症 状, 可 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型,Ⅰ 型 以 阳 性 症 状 为 主 要 临 床 表 现,Ⅱ 型 以 阴 性 症 状 为 主 要 临 床 表 现 精 神 分 裂 症 的 治 疗 主 要 包 括 三 方 面, 即 药 物 治 疗 心 理 治 疗 和 社 会 康 复 治 疗 以 药 物 治 疗 为 主, 特 别 是 在 疾 病 的 急 性 期 ; 心 理 治 疗 必 须 成 为 精 神 分 裂 症 治 疗 的 一 部 分, 可 以 帮 助 患 者 改 善 精 神 症 状 提 高 自 知 力 增 强 治 疗 的 依 从 性 改 善 人 际 关 系, 特 别 是 在 恢 复 期 给 予 心 理 解 释, 可 改 变 其 病 态 认 知, 提 高 重 返 社 会 的 能 力 ; 社 会 康 复 治 疗 应 尽 量 采 用 各 种 条 件 和 措 施 使 患 者 的 精 神 活 动, 特 别 是 行 为 得 到 最 大 限 度 的 调 整 和 恢 复, 能 良 好 地 回 归 社 会 药 物 治 疗 原 则

2 精 神 分 裂 症 的 治 疗 以 抗 精 神 病 药 物 治 疗 为 主, 对 出 现 的 抑 郁 情 绪 躁 狂 状 态 睡 眠 障 碍 可 合 并 使 用 抗 抑 郁 药 心 境 稳 定 剂 镇 静 催 眠 药 作 为 辅 助 治 疗 抗 精 神 病 药 物 治 疗 的 原 则 是 :1 药 物 选 择 原 则 : 根 据 临 床 症 状 药 物 作 用 特 点 药 物 不 良 反 应 患 者 个 体 特 征 等 选 用 第 一 代 或 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ;2 单 一 药 物 治 疗 原 则 : 一 般 主 张 采 用 单 一 药 物 治 疗 ;3 换 药 与 合 并 用 药 原 则 : 单 一 药 物 治 疗 无 效 者, 可 换 用 或 合 并 使 用 另 一 类 化 学 结 构 或 作 用 机 制 不 同 的 药 物, 作 用 机 制 相 同 的 药 物 原 则 上 不 宜 合 用 ;4 缓 慢 加 减 药 物 剂 量 与 安 全 原 则 : 一 般 从 小 剂 量 开 始, 缓 慢 加 量,2 周 左 右 加 至 治 疗 量, 待 病 情 缓 解 后, 逐 步 减 少 剂 量 至 维 持 量, 一 般 情 况 下 不 能 突 然 停 药 ; 加 减 剂 量 应 缓 慢, 须 密 切 观 察, 正 确 评 价 疗 效, 注 意 药 物 不 良 反 应 并 及 时 处 理, 保 证 安 全 ;5 个 体 化 用 药 原 则 : 药 物 种 类 剂 量 和 用 法 均 应 注 意 个 体 化 ;6 早 发 现 早 治 疗 原 则 : 发 现 越 早, 治 疗 的 针 对 性 越 强, 预 后 越 好, 故 一 旦 明 确 诊 断, 应 及 早 开 始 用 药 ;7 全 程 治 疗 原 则 : 包 括 急 性 治 疗 期 巩 固 治 疗 期 和 维 持 治 疗 期 实 例 分 析 患 者, 男,60 岁 29 岁 时 无 明 显 诱 因 首 次 发 病, 认 为 有 人 在 他 的 自 行 车 上 安 装 了 窃 听 器, 在 火 车 上 路 上 理 发 店 里 到 处 有 暗 探 在 监 视 他, 单 位 领 导 同 事 妻 子 女 儿 公 安 局 都 故 意 与 他 作 对, 要 加 害 他, 把 铝 质 瓶 盖 放 在 自 己 头 顶 上 认 为 可 以 隐 身, 用 手 势 与 别 人 交 流 思 想, 诊 断 为 偏 执 型 精 神 分 裂 症, 开 始 用 药 物 治 疗 口 服 氯 丙 嗪 300mg/d, 半 年 后 患 者 的 症 状 有 所 减 轻, 后 听 说 氯 丙 嗪 对 记 忆 力 有 影 响, 自 行 停 药, 不 久 病 情 复 发 ; 口 服 奋 乃 静 6~10mg/d, 用 药 10 年 后 再 次 自 行 停 药,2 个 月 后 病 情 复 发, 第 一 次 住 院 治 疗 ; 开 始 口 服 舒 必 利 300mg/d, 逐 渐 增 至 1200mg/d,2 个 半 月 后 以 临 床 治 愈 的 疗 效 出 院,3 年 后, 患 者 自 行 减 药 至 每 晚 服 400mg,1 年 后 病 情 复 发, 第 二 次 住 院 治 疗 ; 口 服 舒 必 利 1200mg/d, 医 生 考 虑 到 患 者 已 达 临 床 治 愈 水 平, 将 舒 必 利 减 至 800mg/d,10 个 月 后 病 情 复 发, 将 舒 必 利 的 用 量 恢 复 至 1200mg/d, 治 疗 1 月 余 后, 又 达 临 床 痊 愈 水 平, 经 试 出 院 观 察, 以 临 床 治 愈 的 疗 效 出 院, 半 年 后, 患 者 又 自 行 减 药,4 年 后 减 至 400mg/d,5 年 后 减 至 300mg/d, 病 情 复 发, 第 三 次 住 院 治 疗 ; 给 予 氟 哌 啶 醇 5mg 肌 内 注 射, 敌 对 症 状 改 善 后 改 为 口 服 舒 必 利 1200mg/d, 半 年 后 以 临 床 治 愈 的 疗 效 出 院 分 析 :1 本 例 患 者 的 症 状 以 阳 性 症 状 为 主, 治 疗 可 选 用 第 一 代 或 第 二 代 抗 精 神 病 药 ;2 本 例 患 者 多 次 复 发, 在 药 物 选 择 上 可 参 考 既 往 用 药 史, 前 两 次 住 院 均 应 用 舒 必 利 治 疗 而 使 病

3 情 缓 解 出 院, 故 第 三 次 住 院 仍 选 用 舒 必 利 ; 但 由 于 舒 必 利 无 镇 静 作 用, 针 对 患 者 对 医 护 人 员 采 取 对 立 态 度, 对 治 疗 不 合 作, 故 先 给 予 氟 哌 啶 醇 肌 内 注 射, 后 改 为 口 服 舒 必 利 ;3 通 过 本 例 患 者 每 次 减 药 停 药 后 病 情 均 复 发 的 现 象, 可 以 认 识 到 要 维 持 已 取 得 的 药 物 疗 效, 必 须 坚 持 服 用 适 宜 剂 量 作 为 维 持 治 疗, 所 以 第 三 次 出 院 后 应 对 患 者 及 其 家 属 进 行 耐 心 的 用 药 指 导, 争 取 他 们 的 合 作 治 疗 药 物 的 选 用 1. 抗 精 神 病 药 物 的 分 类 作 用 和 特 点 抗 精 神 病 药 物 可 按 化 学 结 构 和 作 用 机 制 分 类 按 化 学 结 构 可 分 为 :1 吩 噻 嗪 类 ;2 硫 杂 蒽 类 ;3 丁 酰 苯 类 ;4 苯 甲 酰 胺 类 ;5 二 苯 二 氮 zaozi001 类 ;6 其 他 类 根 据 作 用 机 制 可 分 为 第 一 代 和 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 又 称 典 型 抗 精 神 病 药 物, 主 要 通 过 阻 断 中 脑 - 边 缘 系 统 通 路 和 中 脑 - 皮 层 通 路 多 巴 胺 D 2 受 体 而 发 挥 抗 精 神 病 作 用, 以 改 善 阳 性 症 状 和 控 制 兴 奋 躁 动 为 主, 不 良 反 应 较 明 显, 尤 其 是 锥 体 外 系 反 应 和 催 乳 素 水 平 升 高 等, 代 表 药 物 有 氯 丙 嗪 氟 哌 啶 醇 等 ; 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 又 称 非 典 型 抗 精 神 病 药 物, 主 要 阻 断 脑 内 5-HT 2 受 体 和 D 2 受 体, 除 对 阳 性 症 状 有 效 外, 对 阴 性 症 状 伴 发 的 抑 郁 症 状 认 知 障 碍 等 也 有 明 显 改 善 作 用, 较 少 引 起 锥 体 外 系 反 应 和 催 乳 素 水 平 升 高 等 不 良 反 应, 故 更 适 用 于 首 发 患 者 阴 性 症 状 明 显 患 者 伴 有 明 显 抑 郁 症 状 的 患 者 对 药 物 耐 受 性 差 的 老 年 患 者 儿 童 以 及 青 少 年 患 者 身 体 状 况 差 或 伴 有 躯 体 疾 病 的 患 者, 代 表 药 物 有 氯 氮 平 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 等 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 可 进 一 步 按 作 用 强 弱 分 为 低 效 价 和 高 效 价 两 类 低 效 价 者 以 氯 丙 嗪 为 代 表, 镇 静 作 用 强 抗 胆 碱 作 用 明 显 对 心 血 管 和 肝 脏 毒 性 较 大 锥 体 外 系 不 良 反 应 较 小 治 疗 剂 量 较 大 ; 高 效 价 者 以 氟 哌 啶 醇 为 代 表, 抗 幻 觉 妄 想 作 用 突 出 镇 静 作 用 较 弱 对 心 血 管 和 肝 脏 毒 性 小 锥 体 外 系 较 大 治 疗 剂 量 较 小 常 用 抗 精 神 病 药 物 的 作 用 特 点 及 剂 量 范 围 ( 见 表 8-1) 表 8-1 常 用 抗 精 神 病 药 物 的 分 类 特 点 剂 量 分 类 药 物 效 价 镇 静 降 压 抗 胆 碱 锥 体 外 系 反 应 剂 量 (mg/d) 第 一 代 吩 噻 嗪 类 氯 丙 嗪 1 高 高 中 中 200~600 奋 乃 静 10 低 低 低 中 8~50 氟 奋 乃 静 50 低 低 低 高 2~20 三 氟 拉 嗪 10 低 低 低 高 5~40 硫 利 达 嗪 0.7 高 高 高 低 200~600

4 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 50 低 低 低 高 12.5~50/ 2 周 硫 杂 蒽 类 氯 普 噻 吨 1 高 高 中 中 50~600 氟 哌 噻 吨 50 低 低 低 高 5~40 丁 酰 苯 类 氟 哌 啶 醇 50 低 低 低 高 6~40 氟 哌 啶 醇 癸 酸 酯 50 低 低 低 高 50~200/ 2 周 五 氟 利 多 20 低 低 低 高 20~120/ 周 苯 甲 酰 胺 类 舒 必 利 1 低 低 低 低 200~800 第 二 代 二 苯 二 氮 氯 氮 平 1 高 高 高 低 100~450 zaozi001 类 奥 氮 平 中 中 中 低 5~20 二 苯 硫 氮 zaozi001 类 喹 硫 平 高 高 低 低 300~800 苯 丙 异 zaozi002 唑 类 利 培 酮 100 低 中 低 中 2~6 2. 抗 精 神 病 药 物 的 选 择 应 综 合 考 虑 临 床 症 状 特 点 药 物 作 用 特 点 药 物 不 良 反 应 患 者 个 体 因 素 经 济 因 素 等 来 选 择 合 适 的 抗 精 神 病 药 物 1 以 幻 觉 妄 想 等 阳 性 症 状 为 主 要 表 现 的 患 者, 可 选 择 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 如 氯 丙 嗪 奋 乃 静 氟 奋 乃 静 氟 哌 啶 醇 三 氟 拉 嗪 等, 也 可 选 择 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 氯 氮 平 喹 硫 平 等, 两 类 药 物 对 阳 性 症 状 的 疗 效 相 当 ;2 以 淡 漠 退 缩 主 动 性 缺 乏 等 阴 性 症 状 为 主 要 表 现 的 患 者, 首 选 第 二 代 抗 精 神 病 药 物, 也 可 选 择 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 的 舒 必 利 氟 奋 乃 静 三 氟 拉 嗪 等, 大 量 临 床 研 究 证 实 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 对 阴 性 症 状 的 疗 效 优 于 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 ;3 以 兴 奋 激 越 为 主 要 表 现 的 患 者, 选 用 有 镇 静 作 用 的 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 如 氟 哌 利 多 醇 氯 丙 嗪 肌 内 注 射 或 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 口 服 合 并 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 注 射 ;4 伴 有 抑 郁 症 状 的 精 神 分 裂 症 患 者, 宜 选 用 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 如 利 培 酮 奥 氮 平 氯 氮 平 喹 硫 平 或 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 如 舒 必 利 硫 利 达 嗪, 若 单 用 抗 精 神 病 药 物 不 能 完 全 改 善 抑 郁 症 状 时 可 合 并 使 用 抗 抑 郁 药 物 ;5 伴 有 躁 狂 症 状 的 精 神 分 裂 症 患 者 可 首 选 第 二 代 抗 精 神 病 药 物, 也 可 选 择 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 如 氟 哌 啶 醇 氯 丙 嗪 等, 若 治 疗 无 效 可 合 并 使 用 心 境 稳 定 剂 如 碳 酸 锂 丙 戊 酸 钠 或 卡 马 西 平 ;6 以 紧 张 症 状 群 ( 木 僵 状 态 ) 为 主 的 患 者, 首 选 舒 必 利 静 脉 滴 注 或 肌 注,3~5d 内 用 至 治 疗 剂 量 (200~600mg/d), 持 续 1~2 周, 若 治 疗 有 效 则 继 续 口 服 舒 必 利 或 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ;7 精 神 分 裂 症 复 发 患 者 在 药 物 选 择 上 可 参 考 既 往 用 药 史, 首 选 既 往

5 治 疗 反 应 最 好 的 药 物 和 有 效 剂 量, 也 可 适 当 增 加 药 物 剂 量, 若 治 疗 有 效 则 继 续 治 疗, 若 治 疗 无 效 则 可 换 用 其 他 抗 精 神 病 药 物 知 识 拓 展 难 治 性 精 神 分 裂 症 的 治 疗 中 国 精 神 分 裂 症 防 治 指 南 中 建 议, 难 治 性 精 神 分 裂 症 首 选 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 ( 也 可 试 选 用 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 或 注 射 长 效 抗 精 神 病 药 物 如 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 等 ); 或 者 合 并 使 用 抗 精 神 病 药 和 增 效 剂, 如 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 心 境 稳 定 剂 或 抗 抑 郁 药 ; 若 上 述 治 疗 无 效, 采 用 电 抽 搐 治 疗 氯 氮 平 是 目 前 公 认 的 唯 一 治 疗 难 治 性 精 神 分 裂 症 的 药 物, 常 规 治 疗 剂 量 为 200~600mg/d, 疗 程 一 般 在 3 个 月 以 上 氯 氮 平 治 疗 时 需 特 别 关 注 白 细 胞 减 少 的 问 题, 治 疗 初 期 应 每 周 复 查 白 细 胞,4 周 后 可 适 当 延 长 复 查 间 隔 时 间 3. 给 药 方 法 的 选 择 主 要 根 据 患 者 合 作 程 度 和 疾 病 严 重 程 度 选 择 不 同 的 给 药 方 法 一 般 情 况 下, 对 于 合 作 的 患 者 可 选 择 口 服 给 药, 对 病 情 严 重 不 合 作 或 拒 绝 接 受 治 疗 的 患 者 宜 采 用 深 部 肌 内 注 射, 但 不 宜 长 期 注 射, 病 情 稍 加 控 制 后 改 为 口 服 尽 量 不 要 静 脉 给 药, 如 若 必 需, 应 严 格 限 定 剂 量 和 疗 程 不 宜 皮 下 注 射 4. 药 物 治 疗 分 期 通 常 分 为 急 性 治 疗 期 巩 固 治 疗 期 和 维 持 治 疗 期 (1) 急 性 治 疗 期 : 目 的 是 尽 快 缓 解 阳 性 症 状 阴 性 症 状 激 越 兴 奋 抑 郁 焦 虑 和 认 知 功 能 减 退, 争 取 最 佳 预 后, 并 预 防 自 杀 及 防 止 危 害 自 身 或 他 人 的 冲 动 行 为 的 发 生 该 期 药 物 剂 量 应 充 分, 重 点 强 调 疗 效, 不 能 因 为 能 耐 受 的 药 物 不 良 反 应 而 减 小 剂 量 或 缩 短 疗 程 根 据 各 种 药 物 的 特 点 和 常 规 推 荐 剂 量, 以 获 取 最 大 疗 效 和 最 小 不 良 反 应 为 适 宜 剂 量, 争 取 最 大 限 度 地 缓 解 精 神 症 状, 防 止 病 情 波 动 抗 精 抻 病 药 物 的 起 效 时 间 一 般 为 2~4 周, 不 应 在 短 于 4 周 时 终 止 已 开 始 的 治 疗, 除 非 出 现 严 重 的 无 法 耐 受 的 不 良 反 应 时, 否 则 应 避 免 频 繁 换 药 急 性 期 一 般 不 建 议 使 用 长 效 制 剂 急 性 期 疗 程 一 般 为 6~8 周 (2) 巩 固 治 疗 期 : 目 的 是 巩 固 疗 效, 防 止 已 缓 解 的 症 状 复 燃 或 波 动, 控 制 和 预 防 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 和 强 迫 症 状, 预 防 自 杀, 促 进 社 会 功 能 恢 复, 为 回 归 社 会 做 准 备 该 期 用 药 原 则 上 仍 是 应 用 急 性 期 治 疗 有 效 的 药 物 及 其 剂 量 巩 固 期 疗 程 一 般 持 续 3~6 个 月 左 右, 慢 性 患 者 疗 程 可 适 当 延 长 至 6 个 月 ~1 年 难 治 性 精 神 分 裂 症 患 者 以 最 有 效 药 物 的 有 效 剂 量 继 续 治 疗, 疗 程 1~2 年

6 (3) 维 持 治 疗 期 : 目 的 是 预 防 和 延 缓 精 神 症 状 复 发, 提 高 治 疗 依 从 性, 恢 复 社 会 功 能, 回 归 社 会 维 持 剂 量 约 是 治 疗 剂 量 的 l/3~1/2, 减 量 须 缓 慢 因 给 药 剂 量 的 减 少, 为 长 期 服 药 的 方 便, 可 将 给 药 次 数 改 为 每 日 1~2 次, 以 提 高 治 疗 的 依 从 性 若 患 者 服 药 依 从 性 差, 可 使 用 长 效 制 剂, 长 效 口 服 制 剂 五 氟 利 多 20~40mg, 每 周 口 服 1 次, 长 效 注 射 制 剂 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 25~50mg, 隔 周 注 射 1 次 维 持 期 疗 程 的 长 短, 因 患 者 的 不 同 情 况 而 异 对 于 首 发 的 起 病 缓 慢 的 患 者, 维 持 治 疗 时 间 至 少 需 要 2~3 年 ; 急 性 发 作 缓 解 迅 速 彻 底 的 患 者, 维 持 治 疗 时 间 可 相 应 较 短 ; 反 复 发 作 经 常 波 动 或 缓 解 不 完 全 的 患 者, 常 需 终 身 用 药 知 识 链 接 精 神 病 人 合 理 用 药 指 导 1. 药 物 管 理 ( 避 免 藏 药 ): 药 物 一 定 要 由 他 人 保 管, 不 能 交 给 发 作 期 间 或 无 自 知 力 的 病 人, 须 按 时 按 量 给 病 人 服 药, 看 着 病 人 服 下 后 方 可 离 去 应 警 惕 病 人 将 药 藏 于 舌 下 两 颊 手 指 缝 等 地 方, 还 应 警 惕 病 人 将 每 次 药 量 藏 起 来 集 中 一 次 服 下, 以 免 发 生 意 外 2. 遵 医 嘱 服 药 ( 避 免 增 药 减 药 断 药 ): 正 确 掌 握 用 药 剂 量 与 疗 程, 不 能 随 意 增 减 或 不 规 则 用 药 及 擅 自 停 药 很 多 病 人 症 状 控 制 出 院 后 往 往 服 药 一 段 时 间 就 自 行 停 药, 也 有 家 属 擅 自 同 意 病 人 停 药, 甚 至 还 有 家 属 反 对 患 者 继 续 服 药, 其 结 果 是 导 致 疾 病 复 发 精 神 分 裂 症 病 人 发 病 时 往 往 没 有 自 知 力, 一 旦 停 药 便 不 肯 再 重 新 服 用, 且 病 情 越 重 越 不 肯 服 药, 而 精 神 分 裂 症 发 作 多 一 次, 其 治 疗 后 缓 解 不 彻 底 残 留 症 状 的 可 能 性 就 大 一 点 3. 注 意 药 物 不 良 反 应 ( 避 免 拒 药 ): 有 些 病 人 因 为 服 药 后 出 现 不 良 反 应 而 不 愿 服 药, 这 一 点 有 必 要 予 以 解 释 服 药 后 仅 有 较 轻 微 的 不 良 反 应, 不 需 治 疗 处 理 ; 如 出 现 较 重 的 不 良 反 应, 就 必 须 在 医 生 的 指 导 下 减 少 服 药 剂 量, 经 药 物 治 疗 会 好 转 因 此 在 恢 复 期 维 持 治 疗 期 间, 应 定 期 复 查, 以 便 医 生 根 据 病 情 调 整 药 物, 同 时 也 提 高 了 病 人 服 药 的 依 从 性 药 物 不 良 反 应 及 防 治 1. 锥 体 外 系 反 应 (EPS) 为 最 常 见 的 不 良 反 应, 与 抗 精 神 病 药 物 阻 断 黑 质 - 纹 状 体 通 路 的 DA 受 体 有 关, 主 要 有 四 种 表 现 形 式 : (1) 帕 金 森 综 合 征 : 表 现 为 肌 张 力 增 高 面 容 呆 板 ( 面 具 脸 ) 动 作 迟 缓 肌 肉 震 颤 流 涎 等 一 般 在 用 药 后 数 周 或 数 月 发 生, 女 性 比 男 性 更 常 见 可 加 服 中 枢 性 抗 胆 碱 药 如 苯 海 索 2~12mg/d, 使 用 数 月 后 应 逐 渐 停 用 课 堂 互 动

7 患 者, 女,46 岁, 被 诊 断 患 有 未 分 化 型 精 神 分 裂 症, 口 服 氟 哌 啶 醇 治 疗, 上 午 5mg 睡 前 10mg 一 周 后 患 者 说 她 总 感 到 迟 钝, 端 水 杯 时 出 现 双 手 震 颤 体 检 发 现 双 侧 上 肢 齿 轮 样 肌 强 直, 右 侧 症 状 稍 重 患 者 希 望 停 止 用 药 1. 如 何 解 释 患 者 出 现 的 症 状? 2. 如 何 处 理 这 些 症 状? 3. 是 否 需 要 停 用 氟 哌 啶 醇? (2) 急 性 肌 张 力 障 碍 : 表 现 为 局 部 肌 群 的 持 续 强 直 性 收 缩, 继 而 出 现 各 种 奇 怪 动 作 和 姿 势 如 张 口 伸 舌 斜 颈 眼 上 翻 头 后 仰 面 部 怪 相 和 扭 曲 呼 吸 运 动 障 碍 吞 咽 困 难 脊 柱 侧 弯 等 多 出 现 在 用 药 的 第 1~5 天, 男 性 和 儿 童 比 女 性 更 常 见 可 肌 注 东 莨 菪 碱 0.3mg 或 地 西 泮 10mg 或 异 丙 嗪 25~50mg, 缓 解 后 加 服 苯 海 索 对 反 复 发 作 者, 可 减 量 或 换 药 (3) 静 坐 不 能 : 患 者 自 觉 心 神 不 宁, 主 观 感 觉 必 须 来 回 运 动, 表 现 为 坐 立 不 安 反 复 徘 徊 或 原 地 踏 步, 显 的 烦 躁 不 安 在 治 疗 1~2 周 后 最 为 常 见 可 加 服 β 受 体 阻 断 药 如 普 萘 洛 尔 10mg 或 苯 二 氮 zaozi001 类 药 如 地 西 泮 2.5~5mg, 每 日 2~3 次 也 可 口 服 抗 胆 碱 药, 但 效 果 较 差 必 要 时 可 减 量 或 换 药 (4) 迟 发 性 运 动 障 碍 : 多 见 于 持 续 用 药 几 年 后 表 现 为 不 自 主 的 有 节 律 的 刻 板 式 运 动, 出 现 吸 吮 舐 舌 咀 嚼 等 口 - 舌 - 颊 三 联 征, 严 重 时 构 音 不 清 影 响 进 食, 也 可 出 现 手 指 手 臂 腿 和 躯 干 的 广 泛 性 舞 蹈 样 动 作 女 性 稍 高 于 男 性, 老 年 和 脑 器 质 性 病 变 患 者 多 见 若 早 期 发 现 及 时 停 药, 部 分 患 者 可 恢 复, 但 仍 有 部 分 患 者 停 药 后 仍 持 久 存 在 甚 至 恶 化 尚 无 有 效 治 疗 药 物, 关 键 在 于 预 防 用 抗 胆 碱 药 治 疗 反 使 之 加 重, 抗 DA 药 可 使 之 减 轻 可 对 症 治 疗, 利 血 平 0.25mg 口 服, 每 日 1~3 次 ; 异 丙 嗪 25~50mg 肌 注, 每 日 1 次, 连 续 注 射 2 周 ; 地 西 泮 2.5~5mg 口 服, 每 日 2~3 次 必 要 时 可 减 量 或 换 用 锥 体 外 系 反 应 轻 的 药 物 2. 过 度 镇 静 和 嗜 睡 许 多 抗 精 神 病 药 物 产 生 过 度 镇 静, 通 常 很 快 因 耐 受 而 消 失 一 般 不 必 处 理, 但 精 神 反 应 较 迟 钝, 表 情 也 较 呆 板, 可 通 过 安 排 有 规 律 的 生 活 增 加 户 外 活 动 或 体 育 锻 炼 来 减 轻 3. 恶 性 综 合 征 是 一 种 少 见 的 严 重 的 不 良 反 应 临 床 特 点 是 严 重 的 肌 强 直, 自 主 神 经 功 能 紊 乱 包 括 高 热 心 动 过 速 血 压 升 高 出 汗 等, 意 识 障 碍 常 有 血 清 肌 酸 磷 酸 激 酶 升 高 也 可 能 发 生 急 性 肾 功 能 衰 竭, 死 亡 率 约 20%~30%,

8 用 长 效 制 剂 者 死 亡 率 较 高 用 氟 哌 啶 醇 类 高 效 价 药 大 剂 量 或 加 量 过 快 男 性 及 年 轻 患 者 较 易 发 生 处 理 : 一 旦 发 现, 应 立 即 停 药, 并 给 予 对 症 治 疗 和 支 持 治 疗, 包 括 使 用 肌 肉 松 弛 药 丹 曲 林 100~400mg/d 和 中 枢 拟 多 巴 胺 药 溴 隐 亭 7.5~20mg/d 分 次 口 服 或 5~60mg/d 肌 注 ( 不 宜 用 抗 胆 碱 药 ), 大 剂 量 胞 磷 胆 碱 增 加 DA 受 体 活 性, 以 及 补 液 降 温 预 防 感 染 吸 氧 等 患 者 恢 复 后 可 重 新 开 始 抗 精 神 病 药 物 治 疗 4. 内 分 泌 与 代 谢 不 良 反 应 1 催 乳 素 分 泌 增 加 : 是 最 常 见 和 最 主 要 的 内 分 泌 系 统 反 应, 与 抗 精 神 病 药 阻 断 结 节 - 漏 斗 通 路 的 DA 受 体 有 关 女 性 患 者 常 表 现 为 乳 房 肿 大 泌 乳 月 经 紊 乱 闭 经 不 排 卵 和 不 育, 男 性 常 见 性 欲 丧 失 勃 起 困 难 和 射 精 障 碍 低 效 价 药 物 较 多 见, 常 与 剂 量 有 关 乳 腺 增 生 症 乳 腺 癌 患 者 禁 用 ;2 糖 代 谢 障 碍 : 抗 精 神 病 药 物 可 引 起 糖 耐 量 异 常 血 糖 升 高 和 尿 糖 阳 性, 导 致 糖 尿 病 的 发 生, 可 能 与 抑 制 胰 岛 素 分 泌 有 关 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 较 第 一 代 多 见 治 疗 过 程 中 应 检 测 血 糖, 若 发 生 糖 代 谢 障 碍 可 换 药 ;3 脂 代 谢 障 碍 与 体 重 增 加 : 有 相 当 一 部 分 患 者 用 药 一 段 时 间 后 出 现 体 重 增 加, 可 能 与 阻 断 组 胺 H 1 受 体 以 及 通 过 下 丘 脑 机 制 中 介 的 糖 耐 量 和 胰 岛 素 释 放 改 变 有 关 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ( 尤 其 氯 氮 平 ) 和 低 效 价 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 较 常 见 无 相 应 治 疗 措 施, 可 鼓 励 患 者 适 当 节 食 多 活 动, 治 疗 过 程 中 检 测 体 重 及 血 脂, 若 发 生 脂 代 谢 障 碍 与 体 重 增 加 可 换 药 5. 自 主 神 经 系 统 反 应 1 抗 胆 碱 能 不 良 反 应 : 因 抗 精 神 病 药 阻 断 M 受 体 所 致, 表 现 为 口 干 便 秘 视 力 模 糊 排 尿 困 难, 严 重 者 可 引 起 尿 潴 留 麻 痹 性 肠 梗 阻, 尤 其 是 合 用 治 疗 锥 体 外 系 反 应 的 抗 胆 碱 药 或 三 环 类 抗 抑 郁 药 时 更 易 发 生 一 般 无 需 特 殊 处 理, 宜 注 意 患 者 的 两 便 情 况, 及 时 润 肠 通 便, 尿 潴 留 经 诱 导 仍 不 能 排 出 时 可 用 新 斯 的 明 1mg 肌 内 注 射 ;2 抗 肾 上 腺 素 能 不 良 反 应 : 表 现 为 体 位 性 低 血 压 反 射 性 窦 性 心 动 过 速 体 位 性 低 血 压 是 因 抗 精 神 病 药 阻 断 α 受 体 所 致, 在 治 疗 的 头 几 天 最 为 常 见 此 时 立 即 平 卧, 即 可 好 转 ; 严 重 者 应 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 问 羟 胺 等 升 压, 但 禁 用 肾 上 腺 素 预 防 主 要 是 增 加 药 物 剂 量 要 缓 慢, 大 剂 量 口 服 或 注 射 后 要 让 患 者 卧 床 1~2h, 嘱 咐 病 人 起 床 或 起 立 时 动 作 要 缓 慢 窦 性 心 动 过 速 则 不 必 作 特 殊 处 理, 必 要 时 可 口 服 普 萘 洛 尔 10mg, 每 日 2~3 次 6. 其 他 1 粒 细 胞 减 少 与 缺 乏 : 氯 氮 平 发 生 率 较 高, 约 0.1%~0.7%, 严 重

9 者 可 有 生 命 危 险, 故 用 药 前 和 用 药 期 间 应 定 期 做 白 细 胞 计 数 检 查, 一 旦 发 现, 立 即 停 用, 并 用 抗 生 素 预 防 感 染 和 使 用 升 白 细 胞 药 ;2 肝 损 害 : 主 要 为 谷 丙 转 氨 酶 升 高, 多 为 一 过 性 可 自 行 恢 复, 一 般 无 自 觉 症 状, 轻 者 不 必 停 药, 重 者 或 出 现 黄 疸 者 应 立 即 停 药, 并 采 取 保 肝 治 疗 ;3 过 敏 反 应 : 常 见 皮 疹 接 触 性 皮 炎, 严 重 者 可 发 生 剥 脱 性 皮 炎, 应 立 即 停 药 并 积 极 处 理 7. 惊 厥 与 癫 痫 抗 精 神 病 药 能 降 低 惊 厥 阈 值 而 诱 发 癫 痫, 表 现 为 少 数 患 者 用 药 过 程 中 出 现 局 部 或 全 身 抽 搐, 脑 电 有 癫 痫 样 放 电, 多 见 于 氯 氮 平 氯 丙 嗪 等 抗 胆 碱 作 用 强 的 药 物 治 疗 时 有 惊 厥 或 癫 痫 史 者 更 易 发 生, 应 慎 用 必 要 时 加 用 抗 癫 痫 药 8. 过 量 中 毒 精 神 分 裂 症 患 者 常 常 企 图 服 用 过 量 抗 精 神 病 药 物 自 杀, 意 外 过 量 见 于 儿 童 中 毒 症 状 多 表 现 为 嗜 睡 进 行 性 意 识 障 碍 直 至 昏 迷, 同 时 血 压 下 降 心 动 过 速 体 温 降 低, 如 不 及 时 抢 救, 可 致 呼 吸 循 环 器 官 功 能 衰 竭 处 理 : 首 先 反 复 洗 胃 大 量 输 液 利 尿, 同 时 用 去 甲 肾 上 腺 素 升 压 吸 氧 抗 感 染 维 持 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 药 物 相 互 作 用 1. 抗 精 神 病 药 物 与 抗 抑 郁 药 1 抗 精 神 病 药 物 可 增 加 三 环 类 抗 抑 郁 药 的 血 药 浓 度, 诱 发 癫 痫 加 剧 抗 胆 碱 能 不 良 反 应, 并 增 强 中 枢 神 经 系 统 抑 制 作 用 ;2 吩 噻 嗪 类 药 物 与 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 合 用 可 增 加 药 源 性 恶 性 综 合 征 发 生 的 危 险 增 加 抗 胆 碱 能 和 锥 体 外 系 不 良 反 应 ;3 某 些 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 如 氟 西 汀 帕 罗 西 汀 和 氟 伏 沙 明 可 抑 制 肝 药 酶, 增 加 抗 精 神 病 药 物 的 血 药 浓 度, 导 致 不 良 反 应 发 生 或 加 剧, 西 酞 普 兰 和 舍 曲 林 抑 制 肝 药 酶 的 作 用 较 弱, 与 抗 精 神 病 药 物 的 相 互 作 用 较 轻. 可 供 选 用 2. 抗 精 神 病 药 物 与 锂 盐 锂 盐 可 明 显 降 低 氯 丙 嗪 和 氯 氮 平 的 血 药 维 度, 并 增 加 氯 氮 平 等 发 生 药 源 性 恶 性 综 合 征 的 危 险 锂 盐 与 氟 奋 乃 静 硫 利 达 嗪 等 合 并 用 药 时 可 能 增 加 锥 体 外 系 反 应 3. 抗 精 神 病 药 物 与 卡 马 西 平 1 抗 精 神 病 药 物 可 减 低 惊 厥 阈 值, 影 响 卡 马 西 平 抗 痉 挛 效 果 ;2 卡 马 西 平 是 肝 酶 诱 导 剂, 会 降 低 抗 精 神 病 药 物 的 血 药 浓 度 ; 3 卡 马 西 平 可 增 加 利 培 酮 的 清 除 率 4. 抗 精 神 病 药 物 与 中 枢 抑 制 药 抗 精 神 病 药 物 与 其 他 中 枢 抑 制 药 如 镇 静 催

10 眠 药 抗 组 胺 药 镇 痛 药 乙 醇 合 用 时 可 增 强 中 枢 抑 制 作 用, 用 量 应 减 少 5. 抗 精 神 病 药 物 与 β 受 体 阻 断 药 及 钙 通 道 阻 断 药 合 用 时 可 导 致 低 血 压 6. 抗 精 神 病 药 物 与 抗 胆 碱 药 物 合 用 时 使 抗 胆 碱 作 用 相 互 加 强, 可 能 增 加 药 源 性 恶 性 综 合 征 的 危 险, 可 降 低 阳 性 症 状 的 改 善 程 度 7. 其 他 抗 精 神 病 药 物 可 逆 转 肾 上 腺 素 的 升 压 作 用, 可 对 抗 左 旋 多 巴 的 抗 帕 金 森 病 作 用 ; 抗 酸 药 可 以 影 响 抗 精 神 病 药 物 的 吸 收 ; 吸 烟 可 降 低 某 些 抗 精 神 病 药 如 氯 氮 平 的 血 药 浓 度 第 二 节 心 境 障 碍 心 境 障 碍 又 称 情 感 性 精 神 障 碍, 是 指 由 各 种 原 因 引 起 的 以 显 著 而 持 久 的 心 境 或 情 感 改 变 为 主 要 特 征 的 一 组 疾 病, 临 床 主 要 表 现 为 情 感 高 涨 或 低 落, 伴 有 相 应 的 认 知 和 行 为 改 变, 可 有 精 神 病 性 症 状 如 幻 觉 妄 想 心 境 障 碍 包 括 躁 狂 症 抑 郁 症 和 双 相 障 碍 等 几 个 类 型 双 相 障 碍 具 有 躁 狂 和 抑 郁 交 替 发 作 的 临 床 特 征 ; 躁 狂 症 或 抑 郁 症 是 指 仅 有 躁 狂 或 抑 郁 发 作 而 无 相 反 相 位 者, 称 为 单 相 障 碍 心 境 障 碍 的 治 疗 包 括 药 物 治 疗 电 抽 搐 治 疗 和 心 理 治 疗 以 药 物 治 疗 为 主, 根 据 不 同 临 床 类 型 选 用 抗 抑 郁 药 物 和 心 境 稳 定 剂 治 疗 ; 对 有 严 重 消 极 自 杀 企 图 或 抗 抑 郁 药 物 治 疗 无 效 的 抑 郁 发 作 患 者 急 性 重 症 躁 狂 发 作 或 对 锂 盐 治 疗 无 效 的 躁 狂 发 作 患 者, 可 采 用 电 抽 搐 治 疗 ; 心 理 治 疗 应 贯 穿 治 疗 的 全 过 程, 以 提 高 疗 效 和 治 疗 依 从 性, 预 防 复 发 一 抑 郁 发 作 的 药 物 治 疗 药 物 治 疗 原 则 抑 郁 发 作 的 药 物 治 疗 以 抗 抑 郁 药 物 为 主 药 物 治 疗 中 应 遵 循 以 下 原 则 :1 个 体 化 用 药 原 则 ;2 单 一 药 物 治 疗 原 则 : 尽 可 能 单 一 用 药, 应 足 量 足 疗 程 治 疗, 一 般 不 主 张 联 合 应 用 抗 抑 郁 药 ;3 小 剂 量 开 始 用 药 剂 量 逐 步 递 增 的 原 则 : 尽 可 能 使 用 最 低 有 效 剂 量, 可 使 不 良 反 应 减 至 最 少, 从 而 提 高 患 者 服 药 依 从 性, 因 此 在 小 剂 量 治 疗 的 过 程 中, 若 临 床 症 状 不 断 改 善, 则 剂 量 不 必 增 加 ; 小 剂 量 疗 效 不 佳 时, 可 根 据 不 良 反 应 和 患 者 耐 受 情 况 逐 渐 增 至 足 量 ( 有 效 药 物 剂 量 上 限 ) 和 足 够 长 的 疗 程 (4~6 周 以 上 );4 换 药 与 合 并 用 药 原 则 : 如 足 量 和 足 疗 程 治 疗 仍 无 效, 可 考 虑 换 用 同 类 药 物 中 的 另 一 种 药 或 作 用 机 制 不 同 的 另 一 类 药 ( 应 注 意 氟 西 汀 需 停 药 5 周 后 其 他 选 择 性 5-HT 再 摄 取 抑 制 药 需 停 药 2 周 后 才 能 换 用 单 胺 氧 化 酶

11 抑 制 药, 单 胺 氧 化 酶 抑 制 药 停 用 2 周 后 才 能 换 用 选 择 性 5-HT 再 摄 取 抑 制 药 ); 当 换 药 治 疗 无 效 时, 可 考 虑 2 种 抗 抑 郁 药 联 合 使 用 ( 一 般 不 主 张 联 合 应 用 2 种 以 上 的 抗 抑 郁 药 );5 缓 慢 减 量 原 则 : 在 停 药 时 应 逐 渐 缓 慢 减 量, 不 宜 骤 停, 避 免 出 现 撤 药 综 合 征 和 复 发 ;6 早 发 现 早 治 疗 原 则 : 抑 郁 症 的 发 展 通 常 是 由 轻 度 到 重 度, 若 在 轻 度 抑 郁 时 及 早 发 现 并 及 早 治 疗, 预 后 通 常 会 较 好, 且 治 疗 时 间 可 缩 短 ;7 全 程 治 疗 原 则 : 即 急 性 期 巩 固 期 和 维 持 期 治 疗, 并 坚 持 长 期 维 持 性 治 疗 ;8 抗 抑 郁 药 治 疗 过 程 中 应 密 切 关 注 诱 发 躁 狂 或 快 速 循 环 的 可 能, 对 双 相 障 碍 的 抑 郁 发 作 应 联 合 使 用 心 境 稳 定 剂 实 例 分 析 患 者, 女,49 岁, 退 休 工 人 8 个 月 前 搬 入 新 居, 地 处 使 馆 区, 物 价 较 贵, 患 者 总 觉 得 钱 不 够 花, 担 心 自 己 退 休 后 没 有 经 济 能 力 供 孩 子 读 书, 觉 得 日 子 要 过 不 下 去 了, 后 悔 当 初 不 该 搬 家 患 者 自 从 搬 家 后 总 觉 得 活 着 太 累 没 意 思, 见 什 么 都 烦, 有 时 在 家 自 己 打 自 己, 时 常 想 跳 楼, 认 为 自 己 过 去 做 的 事 都 不 对 食 欲 明 显 下 降, 夜 间 入 睡 时 间 明 显 延 迟 4 个 月 前 住 院 治 疗, 诊 断 为 抑 郁 症, 给 予 阿 米 替 林 75mg/d, 病 情 稍 有 好 转, 家 属 即 将 患 者 接 出 院 出 院 后 继 续 服 药, 病 情 逐 渐 稳 定, 患 者 自 行 停 药 近 1 个 月 来 病 情 加 重, 情 绪 更 加 低 落, 睡 眠 更 差, 有 时 整 夜 不 能 入 睡, 即 使 睡 着 清 晨 很 早 便 醒 来 自 责, 认 为 自 己 什 么 都 干 不 了, 一 家 人 全 让 她 给 拖 累 了 烦 躁 着 急, 有 时 坐 立 不 安 心 慌 口 干 觉 得 活 着 没 意 思, 企 图 上 吊 自 杀 而 未 遂 期 间 曾 服 用 氯 米 帕 明 75mg/d, 但 自 觉 服 药 后 头 痛, 故 自 行 停 药 ; 后 改 服 马 普 替 林 75mg/d, 疗 效 欠 佳 患 者 主 动 要 求 住 院 治 疗 分 析 : 患 者 临 床 诊 断 较 明 确, 治 疗 上 应 系 统 使 用 抗 抑 郁 药 ; 患 者 临 床 表 现 以 抑 郁 和 焦 虑 为 主, 用 药 上 宜 选 择 兼 有 抗 焦 虑 作 用 的 抗 抑 郁 药, 如 帕 罗 西 汀 等 SSRIs 及 阿 米 替 林 等 TCAs; 用 药 治 疗 过 程 中 应 注 意 足 量 足 疗 程, 并 在 病 情 稳 定 后 坚 持 巩 固 治 疗, 防 止 复 发, 本 次 患 者 病 情 加 重 即 是 因 自 行 停 药 所 致 治 疗 药 物 的 选 用 1. 抗 抑 郁 药 物 的 分 类 和 作 用 抗 抑 郁 药 物 可 按 化 学 结 构 和 作 用 机 制 分 类 按 化 学 结 构 可 分 为 三 环 类 抗 抑 郁 药 (TCAs) 四 环 类 抗 抑 郁 药 和 其 他 类 抗 抑 郁 药, 根 据 作 用 机 制 可 分 为 5-HT 和 NA 再 摄 取 抑 制 药 (SNRIs, 非 选 择 性 单 胺 再 摄 取 抑 制 药 ) 选 择 性 NA 再 摄 取 抑 制 药 (NRIs) 选 择 性 5-HT 再 摄 取 抑 制 药 (SSRIs) 单 胺 氧 化 酶 抑 制 药 (MAOIs) NE 能 和 特 异 性 5-HT 能 抗 抑 郁 药 (NaSSAs) 5-HT

12 受 体 拮 抗 药 / 再 摄 取 抑 制 药 (SARIs) 等 抗 抑 郁 药 物 能 有 效 缓 解 抑 郁 心 境 及 伴 随 的 焦 虑 紧 张 和 躯 体 症 状, 作 用 机 制 可 能 是 通 过 不 同 的 途 径 增 强 中 枢 5-HT 能 神 经 和 / 或 NA 能 神 经 的 功 能 常 用 抗 抑 郁 药 物 的 分 类 和 剂 量 范 围 ( 见 表 8-2) 表 8-2 常 用 抗 抑 郁 药 物 的 分 类 和 剂 量 范 围 分 类 药 物 剂 量 (mg/d) 三 环 类 抗 抑 郁 药 (TCAs) 丙 米 嗪 ( 米 帕 明 ) 50~250 氯 米 帕 明 ( 氯 丙 米 嗪 ) 50~250 曲 米 帕 明 ( 三 甲 丙 米 嗪 ) 75~150 地 昔 帕 明 ( 去 甲 丙 米 嗪 ) 75~150 阿 米 替 林 50~250 去 甲 替 林 30~75 多 塞 平 ( 多 虑 平 ) 50~250 四 环 类 抗 抑 郁 药 马 普 替 林 ( 麦 普 替 林 ) 50~200 单 胺 氧 化 酶 抑 制 药 (MAOIs) 吗 氯 贝 胺 100~600 选 择 性 5-HT 再 摄 取 抑 制 药 (SSRIs) 氟 西 汀 20~80 帕 罗 西 汀 20~50 氟 伏 沙 明 50~300 舍 曲 林 50~200 西 酞 普 兰 20~60 选 择 性 NE 再 摄 取 抑 制 药 (NRIs) 瑞 波 西 汀 4~12 阿 莫 沙 平 50~400 NE 能 和 特 异 性 5-HT 能 抗 抑 郁 药 (NaSSAs) 米 安 色 林 30~90 米 塔 扎 平 15~45 5-HT 和 NE 再 摄 取 抑 制 药 (SNRIs) 文 拉 法 辛 75~375 5-HT 受 体 拮 抗 药 / 再 摄 取 抑 制 药 (SARIs) 曲 唑 酮 50~400 萘 法 唑 酮 300~500 NE 和 DA 再 摄 取 抑 制 药 (NDRIs) 安 非 他 酮 225~450 5-HT 再 摄 取 促 进 药 噻 奈 普 汀 50~ 抗 抑 郁 药 物 的 选 择 各 种 抗 抑 郁 药 物 的 疗 效 大 体 相 当, 有 效 率 约 为 60% ~80%, 应 综 合 考 虑 临 床 症 状 特 点 药 物 作 用 特 点 患 者 躯 体 状 况 和 耐 受 性 既 往 用 药 史 等 选 择 合 适 的 药 物 1 伴 有 明 显 激 越 者 可 优 先 选 用 有 镇 静 作 用 的 抗 抑 郁 药, 如 帕 罗 西 汀 氟 伏 沙 明 米 塔 扎 平 曲 唑 酮 文 拉 法 辛 阿 米 替 林 氯 米 帕 明 ;2 伴 有 强 迫 症 状 者 可 优 先 选 用 SSRIs 和 氯 米 帕 明 ;3 伴 有 精 神 病 性 症 状 者 可 优 先 选 用 阿 莫 沙 平, 不 宜 使 用 安 非 他 酮, 且 往 往 需 要 在 抗 抑 郁 药 的 基 础 上 合 用 舒 必 利 利 培 酮 奥 氮 平 等 抗 精 神 病 药 ;4 伴 有 明 显 失 眠 和 焦 虑 症 状 者 宜 选 用 TCAs, 也 可 合 用 苯 二 氮 zaozi001 类 ;5 伴 有 明 显 精 神 运 动 性 迟 滞 者, 选 用 米 帕 明 吗 氯 贝 胺 为 佳 ;6 非 典 型 抑 郁 者 可 选 用 MAOIs SSRIs;7 伴 有 躯 体 疾 病 者 和 老 年 患

13 者 可 优 先 选 用 安 全 性 高 不 良 反 应 少 耐 受 性 好 和 药 物 相 互 作 用 少 的 抗 抑 郁 药 如 SSRIs ( 但 氟 伏 沙 明 的 药 物 相 互 作 用 较 多 ) 文 拉 法 辛 吗 氯 贝 胺 ;8 既 往 用 药 史 对 复 发 患 者 的 选 药 尤 其 重 要 : 治 疗 曾 经 有 效 后 因 减 量 或 停 药 而 导 致 复 发 者, 用 原 药 大 多 仍 有 效 ; 曾 经 足 量 足 疗 程 应 用 仍 无 效 或 充 分 的 维 持 治 疗 仍 不 能 阻 止 复 发 者, 应 更 换 药 物 知 识 拓 展 难 治 性 抑 郁 症 的 治 疗 难 治 性 抑 郁 症 约 占 抑 郁 症 的 10%~20% 对 难 治 性 抑 郁 症 可 采 取 以 下 治 疗 策 略 :1 增 加 抗 抑 郁 药 物 剂 量 至 最 大 治 疗 剂 量 的 上 限 ;2 抗 抑 郁 药 物 合 用 锂 盐 甲 状 腺 激 素 丁 螺 环 酮 苯 二 氮 zaozi001 类 药 第 二 代 抗 精 神 病 药 抗 癫 痫 药 等 增 效 剂, 其 中 与 锂 盐 合 用 是 目 前 公 认 的 较 好 的 办 法 ;3 两 种 不 同 类 型 或 不 同 药 理 作 用 机 制 的 抗 抑 郁 药 物 联 合 使 用 3. 治 疗 分 期 可 分 为 急 性 治 疗 期 巩 固 治 疗 期 和 维 持 治 疗 期 (1) 急 性 治 疗 期 : 主 要 目 的 是 控 制 症 状, 通 常 需 6~8 周 足 量 抗 抑 郁 药 治 疗 一 般 抗 抑 郁 药 物 奏 效 较 慢, 需 连 续 用 药 2~4 周 才 逐 渐 开 始 起 效, 治 疗 有 效 率 与 时 间 呈 线 性 关 系 若 用 治 疗 剂 量 4~6 周 仍 无 效, 应 考 虑 换 药, 改 用 其 他 作 用 机 制 的 药 物 可 能 有 效 (2) 巩 固 治 疗 期 : 主 要 目 的 是 预 防 症 状 复 燃 在 急 性 期 治 疗 达 到 症 状 缓 解 后, 应 继 续 巩 固 治 疗 4~6 个 月 药 物 剂 量 与 急 性 期 治 疗 剂 量 相 同, 否 则 预 防 症 状 复 燃 的 效 果 较 差 (3) 维 持 治 疗 期 : 主 要 目 的 是 预 防 复 发 药 物 剂 量 可 适 当 减 少, 维 持 治 疗 的 时 间 因 人 而 异 一 般 来 说, 发 作 次 数 越 多, 维 持 治 疗 的 时 间 应 越 长 首 次 抑 郁 发 作 至 少 应 维 持 治 疗 6~8 个 月 ; 发 作 2 次, 特 别 是 近 5 年 有 2 次 发 作 者 至 少 应 维 持 治 疗 2~3 年 ; 多 次 复 发 者 主 张 长 期 甚 至 终 生 维 持 治 疗 知 识 链 接 抑 郁 症 患 者 用 药 知 识 教 育 1. 所 有 的 抗 抑 郁 药 物 都 同 样 有 效 : 任 何 一 种 抗 抑 郁 药 物 的 有 效 率 均 可 达 到 60% 2. 多 数 接 受 抗 抑 郁 药 物 治 疗 的 患 者 在 用 药 初 期 都 会 感 受 到 药 物 的 某 些 不 良 反 应 : 医 务 人 员 可 为 患 者 解 答 这 方 面 的 问 题 3. 抗 抑 郁 药 物 必 须 在 每 天 的 同 一 时 间 服 用 : 这 种 方 法 可 避 免 药 物 漏 服, 并 减 少 药 物 的

14 不 良 反 应 4. 抗 抑 郁 药 物 的 疗 效 不 会 立 即 出 现 : 患 者 感 到 症 状 有 所 减 轻 可 能 需 要 2~4 周,4~6 周 后 方 能 出 现 明 显 疗 效 5. 抗 抑 郁 药 物 至 少 需 要 服 用 6~9 个 月 : 研 究 显 示, 尽 管 患 者 已 经 感 到 症 状 完 全 缓 解, 在 治 疗 开 始 的 6 个 月 内 停 药 更 容 易 导 致 抑 郁 症 的 复 发 6. 抗 抑 郁 药 物 不 是 成 瘾 性 物 质 : 虽 然 抗 抑 郁 药 物 可 提 高 抑 郁 症 患 者 的 心 境, 但 并 不 会 导 致 患 者 对 药 物 的 渴 求 感, 也 无 成 瘾 性 物 质 的 作 用 药 物 不 良 反 应 及 防 治 1.TCAs 不 良 反 应 较 多, 主 要 由 于 对 多 种 神 经 递 质 的 广 泛 作 用 而 引 起 发 生 的 频 度 及 严 重 程 度 与 剂 量 和 血 药 浓 度 呈 正 相 关, 严 重 时 可 影 响 治 疗 1 抗 胆 碱 能 反 应 : 最 常 见 且 突 出, 表 现 为 口 干 使 秘 视 物 模 糊 尿 潴 留 窦 性 心 动 过 速 眼 压 升 高 等 出 现 的 时 间 早 于 药 物 发 挥 抗 抑 郁 作 用 的 时 间, 一 般 随 治 疗 的 继 续 患 者 可 逐 渐 耐 受 原 则 上 应 减 小 抗 抑 郁 药 物 剂 量, 但 抗 胆 碱 能 反 应 常 在 药 物 不 到 有 效 治 疗 浓 度 时 已 非 常 明 显, 减 小 剂 量 将 无 治 疗 意 义, 必 要 时 用 拟 胆 碱 药 对 抗 前 列 腺 肥 大 青 光 眼 患 者 禁 用 ;2 心 血 管 系 统 反 应 : 是 主 要 的 不 良 反 应 表 现 为 体 位 性 低 血 压 心 动 过 速 心 律 失 常 P-R 间 期 和 QRS 时 间 延 长 房 室 传 导 阻 滞 等, 其 中 最 危 险 的 是 奎 尼 丁 样 作 用 所 致 的 房 室 传 导 阻 滞 用 药 期 间 应 加 强 全 面 与 针 对 性 的 体 格 检 查 及 心 电 图 检 查, 一 旦 发 生 较 严 重 的 反 应, 应 立 即 停 药, 并 对 症 处 理 禁 用 于 严 重 心 血 管 病 患 者 ;3 中 枢 神 经 系 统 反 应 : 本 类 药 物 可 引 起 过 度 镇 静, 采 取 每 日 1 次 睡 前 服 或 以 睡 前 剂 量 为 主 的 给 药 方 式 可 避 免 出 现 震 颤 时 可 减 少 剂 量 或 换 用 抗 抑 郁 药 物 或 合 用 β 受 体 阻 断 药 可 引 起 精 神 兴 奋 躁 狂 癫 痫 发 作, 特 别 是 在 开 始 用 药 加 量 过 快 或 剂 量 过 大 时, 故 本 类 药 物 只 适 用 于 单 相 型 抑 郁 症, 禁 用 于 双 相 障 碍, 癫 痫 患 者 慎 用 老 年 患 者 易 出 现 药 源 性 意 识 模 糊 或 谵 妄 ; 4 体 重 增 加 : 停 药 后 会 有 继 发 的 体 重 减 轻, 无 特 殊 处 理 ;5 过 敏 反 应 : 极 少 数 患 者 可 出 现 皮 疹 粒 细 胞 缺 乏 黄 疸 轻 度 皮 疹, 经 对 症 治 疗 可 继 续 用 药, 较 严 重 的 皮 疹 和 粒 细 胞 缺 乏 应 立 即 停 药, 并 在 以 后 的 治 疗 中 禁 用 长 期 用 药 应 定 期 查 血 常 规 和 肝 功 能 ;6 过 量 中 毒 : 抑 郁 症 患 者 常 有 自 杀 倾 向, 过 量 服 用 可 发 生 严 重 的 毒 性 反 应, 服 用 剂 量 为 常 规 日 剂 量 的 10 倍 时 可 致 死 表 现 为 中 毒 早 期 的 激 动 躁 动 幻 觉 精 神 错 乱 和 继 而 出 现 的 嗜 睡 昏 迷 休 克 等 中 枢 症 状, 瞳 孔 扩 大

15 血 压 升 高 或 降 低 尿 潴 留 或 尿 失 禁 肌 肉 震 颤 癫 痫 发 作 等 躯 体 症 状, 心 律 失 常 心 力 衰 竭 等 心 血 管 症 状 最 常 发 生 的 死 亡 原 因 是 心 脏 毒 性, 其 次 是 惊 厥 和 中 枢 神 经 系 统 抑 制 处 理 : 及 时 催 吐 洗 胃 导 泻 输 液 纠 正 心 律 失 常 和 心 力 衰 竭 控 制 癫 痫 发 作 等, 用 毒 扁 豆 碱 缓 解 抗 胆 碱 能 症 状, 每 0.5~1h 重 复 给 药 1~2mg 2.SSRIs 因 对 其 他 神 经 递 质 的 影 响 较 小, 故 安 全 性 好, 不 良 反 应 较 少 而 轻 微, 且 许 多 不 良 反 应 是 一 过 性 的, 继 续 治 疗 便 减 轻 或 消 失, 患 者 易 于 耐 受 本 类 药 物 的 不 良 反 应 与 用 药 剂 量 和 用 药 时 间 呈 正 相 关, 而 抗 抑 郁 疗 效 随 剂 量 增 加 并 无 显 著 差 异 1 胃 肠 道 反 应 : 常 见, 最 多 见 恶 心, 也 可 见 厌 食 呕 吐 口 干 便 秘 味 觉 改 变 胃 痉 挛 体 重 下 降 等, 饭 后 服 可 减 轻 ;2 中 枢 神 经 系 统 反 应 : 表 现 为 激 惹 头 晕 头 痛 焦 虑 紧 张 失 眠 乏 力 震 颤 惊 厥 等, 可 用 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 对 抗 ;35-HT 综 合 征 : 罕 见 但 可 危 及 生 命 的 特 殊 不 良 反 应, 主 要 发 生 在 与 MAOIs 同 时 或 先 后 应 用 时 最 初 主 要 表 现 为 不 安 激 越 恶 心 呕 吐 腹 泻, 继 之 高 热 强 直 肌 阵 挛 或 震 颤 自 主 神 经 功 能 紊 乱 心 动 过 速 高 血 压 意 识 障 碍, 最 后 惊 厥 昏 迷, 严 重 者 可 致 死 一 旦 出 现 5-HT 综 合 征, 应 立 即 停 药, 需 用 5-HT 拮 抗 剂 赛 庚 啶 肌 松 药 氯 丙 嗪 配 合 物 理 降 温 抗 惊 厥 等 措 施 治 疗 SSRIs 禁 止 与 MAOIs 合 用 课 堂 互 动 患 者, 男,52 岁, 现 为 重 度 抑 郁 首 次 发 作 既 往 有 8 年 充 血 性 心 力 衰 竭 病 史, 目 前 正 在 服 用 地 高 辛 0.25mg, 每 日 1 次, 依 那 普 利 10mg, 每 日 2 次 在 选 用 抗 抑 郁 药 治 疗 时,TCAs 与 SSRIs 相 比, 哪 一 类 更 适 合? 为 什 么? 3.MAOIs 吗 氯 贝 胺 作 为 选 择 性 可 逆 性 MAOIs, 克 服 了 非 选 择 性 非 可 逆 性 MAOIs 的 高 血 压 危 象 肝 毒 性 等 严 重 不 良 反 应, 耐 受 性 好, 唯 一 明 显 的 是 恶 心, 宜 饭 后 服 用 但 剂 量 加 大 时 可 出 现 口 干 头 晕 头 痛 失 眠 便 秘 焦 虑 等 主 要 经 肝 代 谢, 肝 功 能 不 良 者 应 减 量 服 药 期 间 不 宜 进 食 大 量 富 含 酪 胺 的 食 品, 高 血 压 患 者 应 特 别 注 意, 以 免 发 生 高 血 压 危 象 甲 状 腺 功 能 亢 进 嗜 铬 细 胞 瘤 急 性 精 神 紊 乱 精 神 分 裂 症 患 者 禁 用 4.SNRIs 文 拉 法 辛 的 安 全 性 和 耐 受 性 较 好 常 见 不 良 反 应 有 恶 心 呕 吐 口 干 厌 食 腹 泻 便 秘 乏 力 嗜 睡 失 眠 头 痛 头 晕 紧 张 焦 虑 震 颤 出 汗 性 功 能 障 碍 等, 发 生 率 与 剂 量 有 关 可 有 血 压 升 高, 但 不 严 重, 一 般 不 需

16 停 药 剂 量 过 高 可 致 持 续 性 高 血 压, 需 减 量 甚 至 停 药 用 药 期 间 应 定 期 查 血 压, 高 血 压 患 者 慎 用 药 物 相 互 作 用 1.TCAs 1 苯 巴 比 妥 苯 妥 英 钠 卡 马 西 平 口 服 避 孕 药 酒 精 吸 烟 等 可 诱 导 肝 药 酶, 加 速 TCAs 代 谢, 使 其 血 药 浓 度 降 低 ;2 西 咪 替 丁 哌 甲 酯 氯 丙 嗪 氟 哌 啶 醇 甲 状 腺 素 雌 激 素 奎 尼 丁 等 可 抑 制 TCAs 的 代 谢, 使 其 血 药 浓 度 升 高 ;3 与 SSRIs( 特 别 是 氟 西 汀 帕 罗 西 汀 和 氟 伏 沙 明 ) 合 用, 可 增 加 TCAs 的 血 药 浓 度, 可 能 诱 发 中 毒, 因 此 原 则 上 应 单 独 应 用 ; 但 若 减 小 TCAs 的 剂 量, 必 要 时 还 是 可 以 合 用 的 ;3 与 MAOIs 同 时 或 先 后 应 用, 可 引 起 高 血 压 危 象 等 严 重 不 良 反 应, 如 两 药 需 换 用 时, 间 隔 应 超 过 2 周 ;5 与 抗 惊 厥 药 合 用, 可 降 低 惊 厥 阈 值, 降 低 抗 惊 厥 药 作 用, 故 需 调 整 抗 惊 厥 药 剂 量 ;6 与 肾 上 腺 素 受 体 激 动 药 合 用, 可 引 起 严 重 高 血 压 和 高 热 ;7 与 抗 组 胺 药 或 抗 胆 碱 药 合 用, 药 效 相 互 加 强 ; 8 与 甲 状 腺 制 剂 合 用, 可 互 相 增 效, 导 致 心 律 失 常 ;9 与 乙 醇 镇 静 催 眠 药 合 用, 使 中 枢 抑 制 作 用 增 强 2.SSRIs 1SSRIs 类 蛋 白 结 合 率 高, 如 与 其 他 蛋 白 结 合 率 高 的 药 物 合 用, 可 能 出 现 置 换 作 用, 使 血 浆 中 游 离 型 药 物 浓 度 升 高, 药 物 作 用 增 强, 特 别 是 治 疗 指 数 低 的 药 物 如 华 法 林 洋 地 黄 毒 苷, 应 特 别 注 意 ;2SSRIs 对 肝 药 酶 有 不 同 程 度 的 抑 制 作 用, 可 使 经 肝 药 酶 代 谢 的 其 他 药 物 血 药 浓 度 升 高, 导 致 不 良 反 应, 故 氟 西 汀 与 苯 妥 英 钠 舍 曲 林 与 甲 苯 磺 丁 脲 氟 伏 沙 明 与 华 法 林 合 用 时, 必 须 慎 重 3.MAOIs 吗 氯 贝 胺 不 宜 与 拟 交 感 药 如 甲 基 多 巴 左 旋 多 巴 多 巴 胺 合 用 ; 不 宜 与 其 他 抗 抑 郁 药 合 用, 一 般 需 间 隔 2 周 以 上 ; 禁 止 与 哌 替 啶 可 待 因 麻 黄 碱 伪 麻 黄 碱 合 用 ; 与 西 咪 替 丁 合 用 时 剂 量 减 半 二 躁 狂 发 作 的 药 物 治 疗 药 物 治 疗 原 则 躁 狂 发 作 的 药 物 治 疗 以 心 境 稳 定 剂 为 主, 必 要 时 可 合 用 抗 精 神 病 药 或 苯 二 氮 zaozi001 类 药 遵 循 个 体 化 用 药 小 剂 量 开 始 用 药 剂 量 逐 步 递 增 及 全 程 治 疗 等 原 则 治 疗 药 物 的 选 用 1. 治 疗 药 物 的 分 类 和 作 用

17 心 境 稳 定 剂 又 称 抗 躁 狂 药 物, 是 治 疗 躁 狂 以 及 预 防 双 相 情 感 障 碍 的 躁 狂 或 抑 郁 发 作, 且 不 引 起 躁 狂 或 抑 郁 转 相 的 一 类 药 物 目 前 疗 效 比 较 肯 定 临 床 广 泛 应 用 的 心 境 稳 定 剂 有 锂 盐 ( 碳 酸 锂 ) 和 某 些 抗 癫 痫 药 ( 卡 马 西 平 丙 戊 酸 盐 ) 其 他 一 些 抗 癫 痫 药 ( 拉 莫 三 嗪 托 吡 酯 加 巴 喷 丁 ) 和 某 些 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ( 氯 氮 平 奥 氮 平 利 培 酮 喹 硫 平 ) 也 具 有 一 定 的 心 境 稳 定 作 用 锂 盐 的 作 用 机 制 目 前 尚 未 完 全 阐 明, 可 能 是 通 过 影 响 Na + K + Ca 2+ Mg 2+ 在 神 经 细 胞 内 外 的 分 布 抑 制 脑 内 NE 和 DA 的 释 放 并 促 进 其 再 摄 取 促 进 5-HT 的 释 放 抑 制 腺 苷 酸 环 化 酶 和 磷 脂 酶 C 所 介 导 的 反 应 等 发 挥 作 用 抗 癫 痫 药 作 为 心 境 稳 定 剂 的 作 用 机 制 目 前 尚 未 阐 明 卡 马 西 平 可 能 通 过 阻 滞 电 压 门 控 性 Na + 和 L 型 Ca 2+ 通 道 增 强 GABA 和 5-HT 能 神 经 传 导 拮 抗 谷 氨 酸 等 发 挥 作 用 丙 戊 酸 盐 可 能 与 抑 制 脑 内 GABA 代 谢 增 加 GABA 合 成 提 高 突 触 后 膜 对 GABA 的 反 应 性 阻 滞 电 压 门 控 性 Na + 和 T 型 Ca 2+ 通 道 等 发 挥 作 用 2. 治 疗 药 物 的 选 择 (1) 锂 盐 : 锂 盐 是 治 疗 躁 狂 发 作 的 首 选 药, 既 可 用 于 躁 狂 的 急 性 发 作, 也 可 用 于 缓 解 期 的 维 持 治 疗, 有 效 率 约 为 80% 临 床 常 用 碳 酸 锂 碳 酸 锂 起 效 较 慢, 需 连 续 用 药 2~3 周 才 能 显 效 急 性 躁 狂 发 作 时 碳 酸 锂 的 治 疗 剂 量 为 600~2000mg/d, 一 般 从 小 剂 量 开 始,3~5d 内 逐 渐 增 加 至 治 疗 剂 量, 分 2~3 次 饭 后 服, 最 高 治 疗 剂 量 不 宜 超 过 2~3 周 ; 维 持 治 疗 剂 量 为 500~1500mg/d, 对 首 次 发 作 患 者 应 维 持 治 疗 至 少 6 个 月, 多 次 发 作 患 者 应 长 期 维 持 治 疗 老 年 及 体 弱 者 剂 量 适 当 减 少, 与 抗 抑 郁 药 或 抗 精 神 病 药 合 用 时 剂 量 也 应 减 少 锂 盐 的 治 疗 剂 量 与 中 毒 剂 量 比 较 接 近, 且 个 体 差 异 大, 在 治 疗 中 除 密 切 观 察 病 情 变 化 疗 效 和 不 良 反 应 外, 应 对 血 锂 浓 度 进 行 监 测, 以 便 调 整 剂 量 急 性 期 治 疗 血 锂 浓 度 应 维 持 在 0.8~1.2mmol/L, 维 持 期 治 疗 时 为 0.4~0.8mmol/L, 上 限 不 宜 超 过 1.4mmol/L, 以 防 中 毒 ; 老 年 患 者 的 治 疗 血 锂 浓 度 不 宜 超 过 1.0mmol/L (2) 抗 癫 痫 药 : 当 碳 酸 锂 疗 效 不 佳 或 不 能 耐 受 时 可 选 用 此 类 药 物 目 前 临 床 主 要 使 用 卡 马 西 平 和 丙 戊 酸 盐 ( 钠 盐 镁 盐 ), 治 疗 急 性 躁 狂 的 起 效 时 间 约 数 日 至 2 周, 短 期 疗 效 与 锂 盐 和 抗 精 神 病 药 相 当, 且 耐 受 性 好 与 其 他 心 境 稳 定 剂 和 抗 精 神 病 药 合 用, 可 增 强 疗 效, 剂 量 应 适 当 减 小 卡 马 西 平 和 丙 戊 酸 盐 均 从 小 剂 量 开 始 分 2~3 次 服 服 用 卡 马 西 平 通 常 开 始

18 400mg/d, 缓 增 至 1000mg/d, 最 高 1600mg/d, 治 疗 躁 狂 时 血 药 浓 度 为 4~12μg/ml; 维 持 剂 量 为 200~600mg/d, 血 药 浓 度 为 6μg/ml 丙 戊 酸 盐 开 始 200~400mg/d, 缓 增 至 800~1200mg/d, 高 量 不 超 过 1800mg/d, 推 荐 治 疗 躁 狂 时 血 药 浓 度 为 50~120μg/ml; 维 持 剂 量 为 400~600mg/d (3) 抗 精 神 病 药 : 对 具 有 严 重 兴 奋 激 惹 攻 击 或 伴 有 精 神 病 性 症 状 的 急 性 严 重 躁 狂 或 混 合 性 发 作 患 者, 在 治 疗 的 早 期 阶 段 可 短 期 联 合 应 用 抗 精 神 病 药 第 一 代 抗 精 神 病 药 对 躁 狂 发 作 有 效, 对 运 动 性 激 越 的 疗 效 优 于 锂 盐 氯 丙 嗪 和 氟 哌 啶 醇 能 较 快 地 控 制 躁 狂 发 作 的 精 神 运 动 性 兴 奋 和 精 神 病 性 症 状, 且 效 果 较 好 联 合 应 用 第 一 代 抗 精 神 病 药 可 能 影 响 认 知 功 能, 诱 发 抑 郁, 因 此 不 宜 长 期 使 用 第 二 代 抗 精 神 病 药 中 的 氯 氯 平 奥 氮 平 利 培 酮 喹 硫 平 等 具 有 稳 定 情 感 的 作 用, 均 能 有 效 地 控 制 躁 狂 发 作, 且 疗 效 较 好 单 用 或 与 心 境 稳 定 剂 合 用 对 急 性 躁 狂 均 有 效, 与 心 境 稳 定 剂 合 用 疗 效 更 明 显 (4) 苯 二 氮 zaozi001 类 药 : 临 床 上 在 躁 狂 发 作 治 疗 的 早 期 阶 段, 常 联 合 使 用 苯 二 氮 zaozi001 类 药, 以 控 制 兴 奋 激 惹 攻 击 等 急 性 症 状, 并 改 善 失 眠 其 中 劳 拉 西 泮 和 氯 硝 西 泮 具 有 抗 躁 狂 作 用, 起 效 快, 作 用 时 间 较 短, 可 注 射 给 药, 可 供 选 用 在 心 境 稳 定 剂 产 生 疗 效 后 即 可 停 止 使 用 本 类 药 物, 因 其 不 能 预 防 复 发, 长 期 使 用 可 能 出 现 药 物 依 赖 药 物 不 良 反 应 及 防 治 碳 酸 锂 :1 胃 肠 道 反 应 : 常 见 胃 部 不 适 恶 心 等, 与 锂 的 强 刺 激 性 有 关, 饭 后 服 可 减 轻, 无 需 特 殊 处 理 如 出 现 呕 吐 腹 泻, 应 考 虑 中 毒 可 能 ;2 神 经 系 统 反 应 : 常 见 困 倦 乏 力 记 忆 力 和 理 解 力 减 退 手 部 细 微 震 颤 等 出 现 震 颤 时 可 加 用 普 萘 洛 尔, 以 减 轻 震 颤, 起 始 剂 量 为 10mg, 每 日 2 次, 其 他 症 状 不 需 特 殊 处 理 如 有 粗 大 震 颤 腱 反 射 亢 进, 应 考 虑 中 毒 可 能 ;3 内 分 泌 系 统 反 应 : 锂 有 抗 甲 状 腺 作 用, 长 期 服 用 可 致 甲 状 腺 功 能 减 退 甲 状 腺 肿 大, 为 可 逆 性, 停 药 后 即 恢 复 可 口 服 小 剂 量 的 甲 状 腺 片 ;4 肾 脏 反 应 : 口 干 烦 渴 多 饮 多 尿 是 长 期 服 药 者 的 常 见 症 状, 主 要 是 肾 脏 的 尿 浓 缩 功 能 减 退 所 致 不 必 特 殊 处 理, 停 药 后 可 消 失 ;5 其 他 : 常 见 体 重 增 加, 少 数 患 者 出 现 可 逆 性 白 细 胞 升 高 心 电 图 改 变 ;6 急 性 中 毒 : 锂 中 毒 与 血 锂 浓 度 密 切 相 关, 血 锂 浓 度 超 过 1.4mmol/L 可 以 中

19 毒,1.5~2.0mmol/L 为 轻 度 中 毒,2.0~2.5mmol/L 为 中 度 中 毒,2.5~3.0mmol/L 为 重 度 中 毒, 超 过 3.0mmol/L 可 危 及 生 命 轻 度 中 毒 表 现 为 呕 吐 腹 泻 思 睡 明 显 的 细 震 颤 腱 反 射 亢 进, 较 严 重 者 出 现 精 神 紊 乱 粗 大 震 颤 共 济 失 调 肌 阵 挛 惊 厥 嗜 睡 意 识 模 糊 昏 迷 甚 至 死 亡 防 治 : 因 锂 在 肾 脏 与 钠 竞 争 重 吸 收, 缺 钠 或 肾 脏 疾 病 易 导 致 体 内 锂 的 蓄 积 中 毒, 用 药 期 间 应 保 持 正 常 的 食 盐 摄 入 量 锂 盐 中 毒 无 特 效 拮 抗 剂, 主 要 采 取 对 症 治 疗 及 支 持 疗 法 一 旦 发 现 中 重 度 锂 中 毒, 应 立 即 停 药, 给 予 大 量 生 理 盐 水 或 高 渗 钠 盐 减 少 锂 的 重 吸 收 氨 茶 碱 碱 化 尿 液 甘 露 醇 渗 透 性 利 尿, 以 加 速 锂 的 排 泄, 不 宜 使 用 排 钠 利 尿 药 严 重 病 例 必 要 时 可 进 行 血 液 透 析 知 识 链 接 患 者 应 了 解 的 关 于 锂 盐 的 知 识 1. 告 知 脱 水 发 烧 呕 吐 突 然 节 食 及 低 钠 饮 食 都 会 造 成 体 内 锂 水 平 的 增 高, 因 此 需 要 大 量 饮 水 并 食 用 一 定 含 钠 量 的 食 物 2. 告 知 当 开 始 出 现 锂 盐 中 毒 症 状, 包 括 震 颤 加 重 言 语 不 清 肌 无 力 及 抽 搐 行 走 困 难 时, 及 时 与 医 生 取 得 联 系 3. 告 知 在 选 择 非 处 方 药 时 要 小 心, 避 免 服 用 布 洛 芬 萘 普 生 等 药 物 ; 注 意 短 期 服 用 咖 啡 因 能 加 剧 锂 盐 造 成 的 震 颤, 长 期 服 用 可 降 低 血 锂 水 平 4. 告 知 进 行 血 药 浓 度 监 测 的 时 间 : 如 果 患 者 是 在 早 晨 和 晚 上 服 药, 可 在 第 二 天 早 晨 服 药 前 取 血 监 测, 因 为 血 锂 水 平 一 般 在 服 药 大 约 12h 后 有 所 下 降 药 物 相 互 作 用 碳 酸 锂 :1 与 钠 盐 合 用, 可 促 进 锂 的 排 泄 ;2 与 氨 茶 碱 咖 啡 因 或 碳 酸 氢 钠 合 用 时, 可 增 加 锂 的 排 泄, 降 低 血 锂 浓 度 ;3 与 非 甾 体 类 抗 炎 药 ( 如 布 洛 芬 吲 哚 美 辛 炎 痛 喜 康 萘 普 生 ) 利 尿 药 泻 药 抗 菌 药 ( 红 霉 素 甲 硝 唑 四 环 素 ) 合 用, 可 减 少 锂 的 排 泄, 使 血 锂 浓 度 升 高, 易 致 中 毒, 应 尽 量 避 免 合 用 ;4 与 卡 马 西 平 苯 妥 英 钠 博 来 霉 素 和 ACEI( 如 卡 托 普 利 ) 合 用, 可 使 血 锂 浓 度 升 高,5 与 MAOls SSRIs 等 抗 抑 郁 药 合 用 可 导 致 5-HT 综 合 征 ;6 与 碘 化 物 合 用 易 引 起 甲 状 腺 功 能 降 低 ;7 与 氯 丙 嗪 合 用, 可 降 低 氯 丙 嗪 的 血 药 浓 度 ;8 与 地 高 辛 奎 尼 丁 合 用, 可 增 加 后 二 者 的 毒 性 三 双 相 情 感 障 碍 的 药 物 治 疗

20 药 物 治 疗 原 则 双 相 情 感 障 碍 的 药 物 治 疗 应 遵 循 以 下 原 则 :1 心 境 稳 定 剂 基 础 性 使 用 原 则 : 不 论 双 相 情 感 障 碍 为 何 种 临 床 类 型, 都 必 须 以 心 境 稳 定 剂 为 主 要 治 疗 药 物 ;2 联 合 用 药 治 疗 原 则 : 根 据 病 情 需 要 可 及 时 联 合 用 药 联 合 用 药 方 式 有 两 种 心 境 稳 定 剂 联 合 使 用 心 境 稳 定 剂 与 抗 精 神 病 药 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 或 抗 抑 郁 药 联 合 使 用 ;3 长 期 治 疗 原 则 : 双 相 情 感 障 碍 几 乎 终 生 以 循 环 方 式 反 复 发 作, 应 坚 持 长 期 治 疗 以 阻 断 反 复 发 作, 即 急 性 治 疗 期 巩 固 治 疗 期 和 维 持 治 疗 期 ;4 定 期 监 测 血 药 浓 度 原 则 : 定 期 监 测 锂 盐 丙 戊 酸 盐 卡 马 西 平 的 血 药 浓 度 治 疗 药 物 的 选 用 1. 对 双 相 情 感 障 碍 目 前 为 躁 狂 发 作 的 治 疗 一 般 首 选 锂 盐 治 疗 若 既 往 锂 盐 缺 乏 疗 效, 则 选 用 丙 戊 酸 盐 或 卡 马 西 平, 或 在 锂 盐 的 基 础 上 加 用 丙 戊 酸 盐 或 卡 马 西 平 ; 若 不 能 耐 受 锂 盐 治 疗, 则 选 用 丙 戊 酸 盐 或 卡 马 西 平 鉴 于 上 述 药 物 起 效 均 较 慢, 开 始 可 合 用 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 或 抗 精 神 病 药, 以 迅 速 控 制 症 状 2. 对 双 相 情 感 障 碍 目 前 为 抑 郁 发 作 的 治 疗 锂 盐 和 拉 莫 三 嗪 可 作 为 一 线 药 物 对 单 用 心 境 稳 定 剂 疗 效 不 佳 的 患 者 可 考 虑 联 合 应 用 抗 抑 郁 药 但 在 双 相 情 感 障 碍 抑 郁 发 作 的 治 疗 中, 应 用 抗 抑 郁 药 可 能 诱 发 躁 狂 发 作 循 环 频 率 增 加 或 快 速 循 环 发 作, 因 此 应 慎 用 抗 抑 郁 药 如 抑 郁 症 状 十 分 严 重 且 持 续 时 间 超 过 4 周 既 往 发 作 以 抑 郁 为 主 要 临 床 相, 则 可 在 充 分 使 用 心 境 稳 定 剂 的 前 提 下, 合 用 抗 抑 郁 药 一 般 可 首 选 几 乎 无 转 躁 作 用 的 安 非 他 酮, 其 次 选 用 SSRIs, 而 尽 量 不 选 转 躁 作 用 强 的 TCAs 3. 对 双 相 情 感 障 碍 目 前 为 混 合 发 作 或 快 速 循 环 发 作 的 治 疗 锂 盐 疗 效 较 差 应 首 选 丙 戊 酸 盐 或 卡 马 西 平, 也 可 与 拉 莫 三 嗪 等 抗 癫 痫 药 或 氯 氯 平 奥 氮 平 利 培 酮 喹 硫 平 等 第 二 代 抗 精 神 病 药 合 用 快 速 循 环 型 目 前 为 抑 郁 发 作 时, 应 单 用 或 合 用 心 境 稳 定 剂 治 疗, 不 宜 合 用 抗 抑 郁 药 第 三 节 焦 虑 症 焦 虑 症 以 广 泛 和 持 续 性 焦 虑 或 反 复 发 作 的 惊 恐 不 安 为 主 要 特 征, 常 伴 有 自 主 神 经 功 能 紊 乱 肌 肉 紧 张 与 运 动 性 不 安 临 床 分 为 广 泛 性 焦 虑 障 碍 与 惊 恐 障 碍 两 种 主 要 形 式 焦 虑 症 的 治 疗 应 采 取 药 物 治 疗 心 理 治 疗 以 及 其 他 治 疗 方 法 相 结 合 的 全 程 综

21 合 性 治 疗 原 则 药 物 治 疗 可 选 用 抗 焦 虑 药 抗 抑 郁 药 等 药 物, 心 理 治 疗 最 常 采 用 认 知 治 疗 行 为 治 疗 或 认 知 - 行 为 治 疗 等 一 般 来 讲, 药 物 治 疗 侧 重 于 对 症, 心 理 治 疗 侧 重 于 对 因 治 疗 方 法 可 因 不 同 临 床 类 型 而 有 所 侧 重, 如 广 泛 性 焦 虑 障 碍 应 在 心 理 咨 询 后 若 仍 存 在 明 显 焦 虑 症 状 时 采 用 药 物 治 疗, 惊 恐 发 作 应 在 药 物 控 制 惊 恐 发 作 和 焦 虑 的 基 础 上 适 当 配 合 心 理 治 疗 药 物 治 疗 原 则 焦 虑 症 的 药 物 治 疗 应 遵 循 以 下 原 则 :1 以 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 药 物 治 疗 为 主, 广 泛 性 焦 虑 侧 重 于 前 者 惊 恐 发 作 侧 重 于 后 者 ;2 个 体 化 用 药 原 则 : 依 据 疾 病 临 床 特 征 个 体 情 况 治 疗 阶 段 药 物 作 用 特 点 及 不 良 反 应 等 选 择 抗 焦 虑 药 和 抗 抑 郁 药, 如 在 焦 虑 症 的 早 期, 症 状 处 于 不 稳 定 阶 段, 应 首 选 起 效 快 的 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 ; 进 入 迁 延 期 后, 应 首 选 TCAs;3 小 剂 量 开 始 用 药 剂 量 逐 步 递 增 的 原 则 : 尽 可 能 使 用 最 低 有 效 剂 量, 可 使 不 良 反 应 减 至 最 少, 从 而 提 高 患 者 服 药 依 从 性 ; 小 剂 量 疗 效 不 佳 时, 可 根 据 不 良 反 应 和 患 者 耐 受 情 况 逐 渐 增 至 足 量 ( 有 效 药 物 剂 量 上 限 ) 和 足 够 长 的 疗 程 (10~12 周 );4 换 药 原 则 : 如 足 量 治 疗 4~6 周 仍 无 效, 可 考 虑 换 用 同 类 药 物 中 的 另 一 种 药 或 作 用 机 制 不 同 的 另 一 类 药 ;5 合 并 用 药 原 则 : 一 种 抗 焦 虑 药 物 疗 效 不 佳 时, 可 合 用 抗 抑 郁 药 或 抗 精 神 病 药 等 ;6 缓 慢 减 量 原 则 : 在 停 药 时 应 逐 渐 缓 慢 减 量, 不 宜 骤 停, 以 防 症 状 反 跳 ;7 全 程 治 疗 原 则 : 包 括 急 性 期 治 疗 巩 固 期 治 疗 和 维 持 期 治 疗 治 疗 药 物 的 选 用 1. 治 疗 药 物 的 分 类 和 作 用 抗 焦 虑 药 物 是 用 于 减 轻 或 消 除 恐 惧 紧 张 忧 虑 等 焦 虑 症 状 的 药 物 主 要 包 括 苯 二 氮 zaozi001 类 阿 扎 哌 隆 类 具 有 抗 焦 虑 作 用 的 抗 抑 郁 药 β 受 体 阻 断 药 具 有 抗 焦 虑 作 用 的 非 典 型 抗 精 神 病 药 常 用 抗 焦 虑 药 物 的 分 类 和 剂 量 范 围 ( 见 表 8-3) 苯 二 氮 zaozi001 类 的 主 要 药 理 作 用 是 抗 焦 虑 镇 静 催 眠 抗 惊 厥 中 枢 性 肌 松 作 用, 其 中 枢 抑 制 作 用 是 通 过 与 中 枢 神 经 系 统 苯 二 氮 zaozi001 受 体 结 合 从 而 增 强 中 枢 GABA 能 神 经 的 功 能 而 产 生 的 阿 扎 哌 隆 类 药 物 的 代 表 药 是 丁 螺 环 酮, 具 有 与 苯 二 氮 zaozi001 类 相 似 的 抗 焦 虑 作 用, 且 有 抗 抑 郁 作 用, 但 没 有 镇 静 催 眠 抗 惊 厥 和 中 枢 性 肌 松 作 用, 其 抗 焦 虑 作 用 是 通 过 影 响 突 触 前 膜 和 突 触 后 膜 的 5-

22 HT 1A 受 体 从 而 使 5-HT 功 能 降 低 而 产 生 的 表 8-3 常 用 抗 焦 虑 药 物 的 分 类 和 剂 量 范 围 分 类 药 物 t 1/2 (h) 剂 量 范 围 (mg/d) 苯 二 氮 zaozi001 类 长 效 类 地 西 泮 30~60 5~15 氟 西 泮 50~100 15~30 中 效 类 硝 西 泮 8~36 5~10 氯 硝 西 泮 22~38 2~8 阿 普 唑 仑 12~18 0.8~2.4 艾 司 唑 仑 10~24 2~6 劳 拉 西 泮 10~18 1~6 短 效 类 奥 沙 西 泮 5 30~90 咪 达 唑 仑 2~5 15~30 三 唑 仑 1.5~ ~0.5 阿 扎 哌 隆 类 丁 螺 环 酮 2~3 15~30 坦 度 螺 酮 1.2~1.4 10~20 β 受 体 阻 断 药 普 萘 洛 尔 2~5 20~30 倍 他 洛 尔 16~20 20~40 2. 治 疗 药 物 的 选 择 (1) 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 : 苯 二 氮 zaozi001 类 为 目 前 临 床 应 用 最 广 泛 的 抗 焦 虑 药, 起 效 快 作 用 强 毒 性 低 安 全 范 围 大 选 药 原 则 为 :1 根 据 焦 虑 特 征 和 药 物 作 用 时 间 长 短 选 药 : 发 作 性 焦 虑 选 用 短 中 效 药 物, 持 续 性 焦 虑 则 多 选 用 中 长 效 药 物 ; 入 睡 困 难 者 选 用 短 中 效 药 物, 易 惊 醒 或 早 醒 者, 选 用 中 长 效 药 物 ;2 根 据 临 床 症 状 和 药 物 作 用 特 点 选 药 : 抗 焦 虑 作 用 以 氯 硝 西 泮 阿 普 唑 仑 艾 司 唑 仑 为 佳, 抗 惊 恐 作 用 以 阿 普 唑 仑 氧 硝 西 泮 地 西 泮 劳 拉 西 泮 为 佳, 镇 静 催 眠 作 用 以 氟 西 泮 硝 西 泮 地 西 泮 和 艾 司 唑 仑 为 佳, 肌 肉 松 弛 作 用 以 地 西 泮 氯 硝 西 泮 为 佳 ;3 根 据 患 者 个 体 情 况 和 药 物 的 药 动 学 特 点 选 药 : 肝 病 或 老 年 患 者 常 选 用 不 需 在 肝 脏 代 谢 的 劳 拉 西 泮 和 奥 沙 西 泮 苯 二 氮 zaozi001 类 应 从 小 剂 量 开 始 用 药, 逐 渐 增 加 至 焦 虑 得 到 良 好 控 制 为

23 止 治 疗 广 泛 性 焦 虑 的 剂 量 一 般 小 于 治 疗 惊 恐 障 碍 的 剂 量 一 般 采 用 为 口 服 给 药, 疗 程 一 般 不 宜 超 过 6 周 停 药 时 应 缓 慢 减 量, 停 药 过 程 不 应 短 于 2 周, 否 则 可 出 现 停 药 综 合 征 苯 二 氮 zaozi001 类 长 期 应 用 的 最 大 缺 点 是 产 生 耐 受 性 和 依 赖 性, 且 各 药 物 之 间 有 交 叉 耐 受 性 和 交 叉 依 赖 性, 目 前 很 少 单 独 应 用 作 为 一 种 长 期 治 疗 手 段, 宜 短 期 或 间 断 性 用 药 对 有 药 物 依 赖 的 患 者, 最 好 不 选 用 苯 二 氮 zaozi001 类, 应 首 先 考 虑 选 用 其 他 种 类 的 抗 焦 虑 药 严 重 心 血 管 疾 病 肾 脏 疾 病 青 光 眼 重 症 肌 无 力 使 用 中 枢 抑 制 剂 老 年 儿 童 患 者 慎 用, 孕 妇 和 哺 乳 妇 禁 用 (2) 丁 螺 环 酮 : 主 要 用 于 广 泛 性 焦 虑 障 碍, 能 缓 解 同 时 存 在 的 抑 郁 症 状 起 效 较 慢, 需 用 药 2~4 周 才 显 效, 治 疗 初 期 一 般 合 用 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 至 少 连 续 应 用 6 周 以 上 才 能 决 定 是 否 有 效 无 镇 静 作 用, 对 焦 虑 伴 严 重 失 眠 者, 需 合 用 速 效 镇 静 催 眠 药 对 惊 恐 障 碍 无 效 无 耐 受 性 无 依 赖 性 无 戒 断 症 状 不 引 起 记 忆 障 碍 不 影 响 精 神 运 动 功 能 老 年 人 儿 童 用 药 较 安 全 起 始 剂 量 为 5mg, 一 日 3 次 口 服, 一 周 后 根 据 病 情 和 耐 受 情 况 每 2~3 天 增 加 5mg, 最 高 剂 量 不 超 过 60mg/d 严 重 肝 肾 疾 病 青 光 眼 重 症 肌 无 力 孕 妇 禁 用 (3) 抗 抑 郁 药 物 :SSRIs SNRIs SARIs NaSSAs TCAs MAOIs 类 抗 抑 郁 药 物 具 有 与 苯 二 氮 zaozi001 类 相 似 的 抗 焦 虑 作 用 对 精 神 性 焦 虑 和 躯 体 性 焦 虑 均 有 较 好 疗 效, 且 无 依 赖 性, 目 前 有 取 代 苯 二 氮 zaozi001 类 的 趋 势 惊 恐 障 碍 患 者 常 伴 抑 郁 症 状, 治 疗 时 常 首 先 使 用 抗 抑 郁 药 物 抗 抑 郁 药 物 起 效 常 需 1~2 周, 故 常 在 治 疗 初 期 合 用 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 知 识 链 接 抗 焦 虑 药 的 发 展 回 顾 焦 虑 症 的 药 物 治 疗 史, 发 现 抗 焦 虑 药 经 历 了 漫 长 的 发 展 过 程 最 初 曾 用 酒 精 和 阿 片 改 善 焦 虑, 随 后 取 而 代 之 的 是 澳 化 物 和 巴 比 妥 类 药 物,20 世 纪 50 年 代 问 世 的 眠 尔 通 安 眠 酮, 抗 焦 虑 疗 效 令 人 满 意, 同 样 因 其 成 瘾 性 而 被 停 用 20 世 纪 60 年 代 第 一 个 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 利 眠 宁 上 市, 由 于 本 类 药 物 在 治 疗 焦 虑 症 方 面 的 优 势, 曾 一 度 垄 断 了 焦 虑 症 的 治 疗, 且 目 前 仍 然 是 临 床 应 用 最 广 泛 处 方 量 最 大 的 抗 焦 虑 药, 目 前 在 全 世 界 的 市 场 上 广 泛 使 用 的 约 有 35 种 丁 螺 环 酮 作 为 第 一 种 非 苯 二 氮 zaozi001 类 抗 焦 虑 药 于 1986 年 在 美 国 上 市, 但 多 年 临 床 应 用 经 验, 尚 未 看 到 能 够 取 代 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 抗 焦 虑 的 位 置 20 世 纪 70 年 代 末 首 次 发 现 抗 抑 郁 药 也 可 治 疗 焦 虑 症, 当 时 观 察 到 某 些 TCAs 和 MAOIs 治 疗 惊 恐 障 碍 有

24 效 随 后 人 们 的 注 意 力 又 转 向 了 更 加 安 全 耐 受 性 更 好 的 SSRIs, 如 帕 罗 西 汀 氟 西 汀 氟 伏 沙 明 舍 曲 林 西 酞 普 兰 艾 司 西 酞 普 兰, 其 中 对 帕 罗 西 汀 的 研 究 最 广 泛 SNRIs 文 拉 法 辛 缓 释 剂 成 为 第 一 个 被 美 国 FDA 批 准 用 于 治 疗 广 泛 性 焦 虑 障 碍 的 抗 抑 郁 药 NaSSAs 的 米 塔 扎 平 和 SARIs 的 萘 法 唑 酮 在 对 抑 郁 症 的 治 疗 中 有 明 显 的 抗 焦 虑 作 用, 很 有 发 展 前 景 由 于 60% 的 焦 虑 障 碍 与 抑 郁 症 状 共 存, 而 抗 抑 郁 药 具 有 抗 抑 郁 和 抗 焦 虑 双 重 作 用, 故 被 广 泛 用 于 焦 虑 障 碍 的 治 疗 (4)β 受 体 阻 断 药 : 对 减 轻 焦 虑 症 伴 有 的 躯 体 症 状 如 心 悸 震 颤 等 有 较 好 疗 效, 但 对 减 轻 精 神 焦 虑 和 防 止 惊 恐 发 作 效 果 不 大 能 减 轻 苯 二 氮 zaozi001 类 的 撤 药 反 应 常 用 普 萘 洛 尔, 常 用 量 10~20mg, 一 日 3 次, 但 个 体 差 异 大, 须 严 密 观 察 调 整 剂 量 禁 用 于 窦 性 心 动 过 缓 严 重 心 功 能 不 全 重 度 房 室 传 导 阻 滞 支 气 管 哮 喘 患 者 实 例 分 析 患 者, 女,32 岁 近 一 年 来 经 常 出 现 入 睡 困 难, 且 易 疲 劳, 自 觉 不 能 胜 任 工 作 ; 常 莫 名 其 妙 地 感 到 紧 张 恐 惧, 担 心 自 己 会 生 病 孩 子 会 出 事 不 幸 将 要 来 临 ; 常 心 烦 意 乱, 容 易 发 火, 无 论 怎 样 努 力 都 不 能 克 制 ; 经 常 胃 部 不 适 腹 泻 近 半 月 来 症 状 明 显 加 重, 经 常 通 宵 难 眠 坐 立 不 安 心 慌 心 悸 口 干 出 汗 诊 断 为 广 泛 性 焦 虑 症 给 予 帕 罗 西 汀 10mg, 每 日 1 次, 阿 普 唑 仑 0.25mg, 每 日 3 次, 同 时 配 合 心 理 治 疗 分 析 :1 广 泛 性 焦 虑 症 的 治 疗 包 括 非 药 物 治 疗 和 药 物 治 疗, 目 前 患 者 的 焦 虑 症 状 已 非 常 明 显, 需 要 立 即 给 予 药 物 治 疗 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 ( 本 例 患 者 应 用 阿 普 唑 仑 ) 抗 焦 虑 作 用 起 效 快 疗 效 确 实, 能 在 数 小 时 内 迅 速 控 制 症 状, 但 因 有 依 赖 性, 不 宜 长 期 应 用 ; 广 泛 性 焦 虑 症 是 一 种 慢 性 病, 需 要 较 长 时 间 的 药 物 治 疗,SSRIs 类 药 物 ( 本 例 患 者 应 用 帕 罗 西 汀 ) 无 依 赖 性, 更 适 合 长 期 应 用, 但 起 效 较 慢 ; 故 在 治 疗 初 期 上 述 两 类 药 物 合 用, 待 SSRIs 类 起 效 后, 再 逐 步 停 用 苯 二 氮 zaozi001 类 在 治 疗 过 程 中 可 根 据 症 状 的 改 善 情 况 和 患 者 的 耐 受 情 况 逐 步 增 加 两 种 药 物 的 剂 量 2 虽 然 药 物 治 疗 能 很 快 控 制 焦 虑 症 状, 但 心 理 治 疗 必 不 可 少, 尤 其 在 焦 虑 症 状 控 制 之 后, 即 应 将 治 疗 的 重 点 逐 步 转 到 心 理 治 疗 方 面 药 物 不 良 反 应 及 防 治 1. 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 (1) 中 枢 神 经 系 统 反 应 : 治 疗 量 连 续 应 用 可 出 现 头 昏 嗜 睡 乏 力 和 记 忆

25 力 下 降, 长 效 类 尤 易 发 生 大 剂 量 偶 致 共 济 失 调, 可 影 响 精 细 运 动 的 协 调 性 用 药 期 间 不 宜 驾 车 高 空 作 业 操 作 机 械 (2) 呼 吸 和 循 环 抑 制 : 静 脉 注 射 速 度 过 快 或 剂 量 过 大 可 引 起 呼 吸 和 循 环 功 能 的 抑 制, 甚 至 导 致 呼 吸 和 心 跳 停 止, 故 静 脉 注 射 速 度 宜 慢 (3) 耐 受 性 和 依 赖 性 : 长 期 应 用 可 产 生 耐 受 性, 需 增 加 剂 量 久 用 可 产 生 依 赖 性, 突 然 停 药 出 现 反 跳 现 象 和 戒 断 症 状 药 物 半 衰 期 短, 则 撤 药 反 应 出 现 快 且 重 消 失 早 一 般 半 衰 期 短 或 中 等 者 停 药 后 2~3d 出 现, 半 衰 期 长 者 停 药 后 10~20d 出 现 应 避 免 长 期 用 药, 宜 短 期 或 间 断 性 用 药, 尽 可 能 应 用 能 控 制 症 状 的 最 低 剂 量, 停 药 时 应 逐 渐 减 量 (4) 急 性 中 毒 : 急 性 中 毒 可 致 昏 迷 呼 吸 及 循 环 抑 制, 可 采 用 催 吐 洗 胃 导 泻 利 尿 静 脉 注 射 苯 二 氮 zaozi001 受 体 拮 抗 药 氟 马 西 尼 和 阿 片 受 体 拮 抗 药 纳 洛 酮 解 救 氟 马 西 尼 起 效 快 作 用 强, 小 剂 量 即 可 快 速 逆 转 苯 二 氮 zaozi001 类 的 作 用, 但 作 用 维 持 时 间 短, 应 多 次 重 复 应 用 课 堂 互 动 患 者, 男,17 岁, 清 晨 被 送 至 医 院 时 神 志 完 全 不 清, 呼 吸 表 浅 缓 慢, 其 母 说 在 他 的 房 间 里 发 现 了 一 个 空 的 地 西 泮 瓶 患 者 的 症 状 是 否 符 合 地 西 泮 过 量 的 表 现? 应 如 何 处 理? 2. 丁 螺 环 酮 不 良 反 应 很 少 且 轻 微, 主 要 为 头 晕 头 痛 恶 心 神 经 紧 张 失 眠 感 觉 异 常 等, 均 不 严 重, 不 需 特 殊 处 理 药 物 相 互 作 用 1. 苯 二 氮 zaozi001 药 物 1 与 乙 醇 或 其 他 中 枢 抑 制 药 如 镇 静 催 眠 药 抗 抑 郁 药 镇 痛 药 H 1 受 体 阻 断 药 全 身 麻 醉 药 合 用, 可 使 中 枢 抑 制 作 用 增 强 ;2 与 易 成 瘾 的 药 物 合 用, 成 瘾 的 危 险 性 增 加 ;3 与 MAOIs 和 TCAs 合 用 时, 可 相 互 增 效 ;4 与 钙 通 道 阻 滞 药 或 利 尿 降 压 药 合 用 时, 可 增 强 降 压 效 果 2. 丁 螺 环 酮 1 与 乙 醇 或 其 他 中 枢 抑 制 药 合 用, 可 使 中 枢 抑 制 作 用 增 强 ; 2 与 SSRIs 和 大 剂 量 曲 唑 酮 合 用, 可 能 引 起 5-HT 综 合 征 ;3 与 MAOIs 合 用 可 使 血 压 升 高 ;4 与 氟 哌 啶 醇 合 用 可 使 后 者 血 浓 度 升 高, 引 起 锥 体 外 系 反 应 ;5 与 氯 氯 平 合 用 可 增 加 胃 肠 道 出 血 和 高 血 糖 症 的 危 险 学 习 小 结

26 一 学 习 内 容 药 物 分 类 选 用 主 要 不 良 反 应 二 学 习 方 法 精 神 分 裂 症 1. 按 化 学 结 构 分 为 1 吩 噻 嗪 类 2 硫 杂 蒽 类 3 丁 酰 苯 类 4 苯 甲 酰 胺 类 5 二 苯 二 氮 zaozi001 类 6 其 他 类 2. 根 据 作 用 机 制 分 为 1 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 2 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 1. 药 物 选 择 1 幻 觉 妄 想 等 阳 性 症 状 2 淡 漠 退 缩 主 动 性 缺 乏 等 阴 性 症 状 3 兴 奋 激 越 4 伴 有 抑 郁 症 状 5 伴 有 躁 狂 症 状 6 紧 张 症 状 群 7 复 发 2. 给 药 方 法 : 一 般 口 服, 必 要 时 采 用 深 部 肌 内 注 射 抑 郁 症 1. 按 化 学 结 构 分 为 1 三 环 类 抗 抑 郁 药 2 四 环 类 抗 抑 郁 药 3 其 他 类 抗 抑 郁 药 2. 根 据 作 用 机 制 分 为 1SNRIs 2NRIs 3SSRIs 4MAOIs 5NaSSAs 6SARIs 1. 药 物 选 择 1 伴 有 明 显 激 越 者 2 伴 有 强 迫 症 状 者 3 伴 有 精 神 病 性 症 状 者 4 伴 有 明 显 失 眠 和 焦 虑 症 状 者 5 伴 有 明 显 精 神 运 动 性 迟 滞 者 6 非 典 型 抑 郁 者 7 伴 有 躯 体 疾 病 者 和 老 年 患 者 心 境 障 碍 躁 狂 症 焦 虑 症 以 精 神 障 碍 的 药 物 治 疗 原 则 为 指 导, 根 据 精 神 障 碍 的 临 床 症 状 特 点 药 物 作 用 特 点 和 患 者 特 点 学 习 选 择 和 使 用 药 物 ; 同 时 结 合 临 床 病 例, 了 解 精 神 障 碍 的 临 床 用 药 现 状, 形 成 一 定 的 感 性 认 识, 加 深 对 理 论 知 识 的 理 解 并 学 会 灵 活 运 用 ; 进 锂 盐 某 些 抗 癫 痫 药 某 些 第 二 代 抗 精 神 病 药 苯 二 氮 zaozi001 类 1. 药 物 选 择 1 首 选 药 : 锂 盐 2 碳 酸 锂 疗 效 不 佳 或 不 能 耐 受 者 : 抗 癫 痫 药 3 具 有 严 重 兴 奋 激 惹 攻 击 或 伴 有 精 神 病 性 症 状 的 急 性 严 重 躁 狂 或 混 合 性 发 作 患 者 : 抗 精 神 病 药 4 治 疗 的 早 期 阶 段 : 苯 二 氮 zaozi001 类 2. 给 药 方 法 : 一 般 口 服, 必 要 时 可 肌 内 注 射 或 静 脉 滴 注 3. 治 疗 分 期 :1 急 性 治 疗 期 2 巩 固 治 疗 期 3 维 持 治 疗 期 1. 锥 体 外 系 反 应 2. 过 度 镇 静 和 嗜 睡 3. 恶 性 综 合 征 4. 内 分 泌 与 代 谢 不 良 反 应 5. 自 主 神 经 系 统 反 应 6. 其 他 :1 粒 细 胞 减 少 与 缺 乏 ;2 肝 损 害 ;3 过 敏 反 应 7. 惊 厥 与 癫 痫 8. 过 量 中 毒 1.TCAs 1 抗 胆 碱 能 反 应 2 心 血 管 系 统 反 应 3 中 枢 神 经 系 统 反 应 4 体 重 增 加 5 过 敏 反 应 6 过 量 中 毒 2.SSRIs 1 胃 肠 道 反 应 2 中 枢 神 经 系 统 反 应 35-HT 综 合 征 碳 酸 锂 1 胃 肠 道 反 应 2 神 经 系 统 反 应 3 内 分 泌 系 统 反 应 4 肾 脏 反 应 5 其 他 6 急 性 中 毒 苯 二 氮 zaozi001 类 阿 扎 哌 隆 类 具 有 抗 焦 虑 作 用 的 抗 抑 郁 药 β 受 体 阻 断 药 具 有 抗 焦 虑 作 用 的 非 典 型 抗 精 神 病 药 1. 药 物 选 择 1 苯 二 氮 zaozi001 类 : 目 前 临 床 应 用 最 广 泛 2 丁 螺 环 酮 : 主 要 用 于 广 泛 性 焦 虑 障 碍 3 抗 抑 郁 药 物 : 惊 恐 障 碍 患 者 常 首 先 使 用 4β 受 体 阻 断 药 : 减 轻 躯 体 症 状 2. 给 药 方 法 : 一 般 口 服, 必 要 时 可 肌 内 注 射 或 静 脉 给 药 苯 二 氮 zaozi001 类 1 中 枢 神 经 系 统 反 应 2 呼 吸 和 循 环 抑 制 3 耐 受 性 和 依 赖 性 4 急 性 中 毒

27 而 领 悟 如 何 为 精 神 障 碍 患 者 制 定 个 体 化 药 物 治 疗 方 案 并 指 导 其 合 理 用 药