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1 第 十 二 章 温 里 药 1

2 大 纲 要 求 1 了 解 温 里 药 的 概 念, 里 寒 证 的 现 代 认 识 ; 2 掌 握 温 里 药 的 主 要 药 理 作 用 ; 3 熟 悉 附 子 的 主 要 有 效 成 分 毒 性 成 分 和 药 理 作 用 及 机 制 ; 4 了 解 四 逆 汤 的 主 要 药 理 作 用 基 础 ; 5 熟 悉 参 附 汤 的 药 理 作 用 和 临 床 应 用 ; 6 了 解 温 里 药 的 研 究 方 法 和 基 本 思 路 2

3 温 里 药 的 温 里 药 (drugs for dispelling internal cold): 凡 能 温 里 散 寒, 温 肾 回 阳, 治 疗 里 寒 证 的 药 物 称 为 温 里 药 温 里 药 的 功 效 : 温 通 散 寒 止 痛, 补 火 助 阳 概 念 3

4 清 热 药 温 里 药 里 热 里 寒 4

5 里 寒 症 病 因 寒 邪 入 里 心 肾 阳 虚 5

6 所 谓 里 寒, 包 括 两 个 方 面 : 1. 实 证, 为 寒 邪 内 侵, 阳 气 受 困, 而 见 呕 逆 泻 利 胸 腹 冷 痛 食 欲 不 佳 等 脏 寒 症, 必 须 温 中 祛 寒, 以 消 阴 翳 ; 2. 虚 证, 为 心 肾 阳 虚, 阴 寒 内 生, 而 见 汗 出 恶 寒 口 鼻 气 冷 厥 逆 脉 微 等 亡 阳 症, 必 须 益 火 扶 阳, 以 除 厥 逆 6

7 寒 邪 为 患, 有 在 表 在 里 的 不 同, 在 表 者 为 表 寒 证, 其 在 皮 者 汗 而 发 之, 当 用 发 散 风 寒 药 以 治 疗 ; 在 里 者 为 里 寒 证, 里 寒 当 用 温 里 祛 寒 的 方 法 以 治 之, 故 温 里 药 是 治 疗 里 寒 证 的 药 物 7

8 寒 邪 性 质 致 病 特 点 病 症 特 点 阴 邪 易 伤 阳 气 恶 寒 肢 冷 泄 泻 凝 滞 气 血 不 通 疼 痛 收 引 气 机 收 敛 经 脉 挛 缩 无 汗 肢 体 屈 伸 不 利 绞 痛 8

9 里 寒 证 (interior cold syndrome) : 脾 胃 寒 实 证, 或 脾 胃 虚 寒 证, 多 见 脘 腹 冷 痛 呕 吐 泄 泻 食 欲 不 振 舌 淡 苔 白 等 ; 肺 寒 痰 饮 证, 多 见 痰 鸣 咳 喘 痰 白 清 稀 舌 淡 白 而 滑 等 ; 肝 经 受 寒 证, 多 见 少 腹 冷 痛 寒 疝 作 痛 或 厥 阴 头 痛 或 寒 痹 疼 痛 等 ; 肾 中 有 寒, 或 肾 阳 不 足 证, 多 见 腰 膝 冷 痛 阳 萎 宫 寒 夜 尿 频 多 遗 尿 滑 精 等 ; 心 肾 阳 虚 证, 多 见 畏 寒 肢 冷 心 悸 怔 忡 小 便 不 利 肢 体 浮 肿 等 ; 亡 阳 证, 则 见 畏 寒 踡 卧 汗 出 神 疲 四 肢 厥 冷 脉 微 欲 绝 9

10 里 寒 症 与 现 代 医 学 疾 病 : ⑴ 消 化 系 统 ( 腹 痛 感 染 胃 溃 疡 ) ⑵ 心 血 管 系 统 ( 心 功 能 不 全 休 克 ) ⑶ 肌 肉 关 节 ( 风 湿 性 关 节 炎 痛 症 ) 10

11 功 效 与 主 治 特 点 本 章 所 学 的 药 物 主 要 是 温 中 的, 兼 有 温 经, 温 经 散 寒 少 数 药 有 回 阳, 回 阳 救 逆 的 作 用, 如 附 子 11

12 性 能 特 点 本 类 药 能 温 散 在 里 的 寒 邪, 因 辛 能 行 散, 温 热 散 寒, 故 温 里 药 味 辛 性 温 热 ( 温 煦 温 热 ) 本 类 药 物 多 具 有 温 中 散 寒 之 功, 故 多 归 脾 胃 经 ; 其 又 能 温 肾 暖 肝 温 心 温 肺 者, 也 归 肾 肝 心 肺 行 散 温 通 属 升 浮 之 性, 温 里 药 为 升 浮 之 药 部 分 药 物 具 有 毒 性 12

13 配 伍 应 用 若 外 寒 内 侵, 而 表 寒 未 解 者, 须 与 发 散 风 寒 药 配 伍, 以 表 里 双 解 寒 主 收 引, 气 机 易 于 郁 滞, 兼 见 气 滞 者, 常 与 行 气 药 配 伍, 以 温 通 气 机 寒 性 凝 滞, 寒 凝 经 脉, 兼 见 血 瘀 者, 宜 与 活 血 祛 瘀 药 配 伍, 以 温 通 经 脉 寒 与 湿 合, 寒 湿 内 阻 者, 宜 与 芳 香 化 湿 或 苦 温 燥 湿 药 配 伍, 以 温 散 寒 湿 寒 性 主 痛, 寒 凝 疼 痛 较 甚 者, 当 与 止 痛 药 配 伍, 以 散 寒 止 痛 寒 为 阴 部, 易 伤 阳 气, 虚 寒 相 兼, 可 与 补 阳 药 配 伍, 以 温 阳 散 寒 若 阳 虚 气 脱 者, 须 与 大 补 元 气 药 配 伍, 以 补 气 回 阳 固 脱 13

14 使 用 注 意 1. 本 类 药 物 性 多 辛 温 燥 烈, 易 耗 伤 阴 液, 动 火 助 热, 故 实 热 阴 虚 火 旺 津 血 亏 虚 者 忌 用 炎 热 气 候 宜 慎 用 2. 辛 温 燥 烈 之 品, 易 助 胎 热, 故 孕 妇 宜 慎 用 3. 有 毒 药 物, 应 注 意 炮 制 剂 量 及 用 法, 避 免 中 毒, 以 保 证 用 药 安 全 14

15 温 里 药 实 验 (1) 温 里 药 及 其 提 取 物 对 动 物 离 体 心 脏 作 用 的 实 验 : 观 察 温 里 药 的 强 心 作 用 方 法 : 可 用 附 子 提 取 液 及 去 甲 乌 药 碱 等 观 察 对 离 体 心 脏 的 作 用 蛙 : Straub 氏 法 ; 家 兔 大 鼠 和 豚 鼠 : 离 体 心 脏 灌 流, 用 Langendorff 法 15

16 16

17 (2) 温 里 药 对 于 心 肌 特 性 的 影 响 的 实 验 方 法 : 观 察 温 里 药 对 于 心 肌 收 缩 性 能 的 影 响. 用 猫 兔 狗 豚 鼠 等 动 物 的 乳 头 肌, 作 为 实 验 标 本 常 以 猫 的 乳 头 肌 作 为 测 量 心 肌 兴 奋 性 不 应 性 及 自 动 节 律 性 等 的 实 验 材 料 17

18 (3) 观 察 中 药 如 附 子 制 剂 对 于 动 物 在 体 心 脏 的 作 用 的 实 验 方 法 : 1 在 体 蛙 心 灌 流 实 验 2 狗 或 猫 的 心 肌 心 收 缩 力 测 定 3 脉 微 欲 绝 的 造 型 及 附 子 的 作 用 18

19 解 放 军 第 二 军 医 大 学 : 用 猫 经 股 静 脉 以 0.25 ml~0.5 ml/kg 体 重 的 用 量 注 入 3% 戊 巴 比 妥 钠 溶 液, 造 型 成 功 模 型 主 要 生 物 学 特 性 : 心 肌 收 缩 力 极 度 减 弱, 近 于 停 跳 状 态 ; 血 压 降 至 1.33 kpa 左 右 ; 动 物 股 动 脉 搏 动 微 弱, 几 乎 不 能 触 及 19

20 (4)Starling 狗 心 肺 装 置 实 验 方 法 : 心 肺 制 备 能 保 留 肺 的 换 气 功 能, 使 心 脏 活 动 脱 离 中 枢 和 体 液 的 控 制 用 体 外 循 环 方 法, 观 察 外 周 阻 力 及 回 心 血 量 对 心 脏 的 影 响 此 法 还 可 观 察 到 血 压 心 输 出 量 心 率 及 下 腔 静 脉 压 等 变 化 20

21 (5) 温 里 药 对 冠 状 动 脉 的 作 用 及 其 影 响 冠 脉 流 量 的 实 验 方 法 : 1 温 里 药 对 冠 状 动 脉 条 舒 张 作 用 的 观 察 2 温 里 药 对 冠 脉 流 量 及 心 肌 耗 氧 量 的 影 响 21

22 (6) 温 里 药 影 响 心 电 图 的 实 验 方 法 : (7) 耐 缺 氧 试 验 及 防 治 心 肌 缺 血 作 用 的 观 察 方 法 : (8) 心 律 失 常 模 型 及 温 里 药 的 抗 心 律 不 齐 作 用 的 观 察 方 法 : (9) 温 里 药 对 兔 耳 血 管 灌 流 的 影 响 的 实 验 方 法 : 对 血 管 的 作 用, 常 用 离 体 兔 耳 血 管 灌 流 及 带 神 经 离 体 血 管 灌 流 法 (10) 全 身 灌 流 法 及 局 部 血 管 或 器 官 灌 流 法 : 为 血 管 作 用 的 进 一 步 实 验 22

23 温 里 药 与 功 效 有 关 的 药 理 作 用 主 要 涉 及 以 下 几 方 面 : 对 心 血 管 系 统 影 响 对 消 化 系 统 作 用 对 肾 上 腺 皮 质 功 能 对 神 经 系 统 影 响 抗 炎 镇 痛 作 用 23

24 1 对 心 血 管 系 统 的 影 响 1 正 性 肌 力 正 性 频 率 和 正 性 传 导 作 用 ; 2 影 响 心 率 ; 3 抗 心 肌 缺 血 ; 4 改 善 循 环 ; 5 抗 休 克 作 用 ; 24

25 1 对 心 血 管 系 统 的 作 用 : 回 阳 救 逆, 温 心 阳 --- 治 心 衰, 心 律 失 常 物 质 基 础 : 去 甲 乌 药 碱,(+)β-R. 干 姜 醇 ; 桂 皮 醛 等 25

26 1.1 心 脏 : 正 性 肌 力 作 用 ; 正 性 频 率 作 用 ; 正 性 传 导 作 用 ; 1.2 血 管 : 扩 张 血 管 ( 冠 脉 脑 血 管 体 表 末 梢 血 管 抗 心 肌 缺 血 ) 改 善 微 循 环 ; 1.3 血 小 板 : 抗 血 小 板 聚 集 抗 凝 1.4 综 合 : 抗 体 克 作 用 26

27 休 克 的 病 理 生 理 变 化 休 克 各 种 强 致 病 因 子 作 用 于 机 体 引 起 的 急 性 循 环 功 能 障 碍, 组 织 微 循 环 不 足 而 引 发 的 低 氧 血 症, 导 致 重 要 器 官 功 能 代 谢 障 碍 的 全 身 性 病 理 过 程 一 微 循 环 改 变 二 血 液 流 变 学 改 变 三 细 胞 代 谢 改 变 结 构 及 功 能 损 害 四 器 官 功 能 改 变 27

28 一 微 循 环 改 变 ( 一 ) 微 循 环 缺 血 期 ( 缺 血 性 缺 氧 期 ) 特 点 : 1 微 动 脉 后 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 收 缩, 微 循 环 灌 流 量 急 剧 减 少, 压 力 降 低 ; 2 微 静 脉 和 小 静 脉 对 儿 茶 酚 胺 敏 感 性 较 低, 收 缩 较 轻 ; 3 动 静 脉 吻 合 支 可 能 有 不 同 程 度 的 开 放, 血 液 从 微 动 脉 经 动 静 脉 吻 合 支 直 接 流 入 小 静 脉 28

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32 ( 二 ) 微 循 环 淤 血 期 ⑴ 小 动 脉 和 微 动 脉 收 缩, 动 静 脉 吻 合 支 仍 处 于 开 放 状 态, 进 入 毛 细 血 管 的 血 液 仍 很 少 ⑵ 由 于 组 织 缺 氧, 组 织 胺 缓 激 肽 氢 离 子 等 舒 血 管 物 质 增 多, 后 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 舒 张, 毛 细 血 管 开 放, 血 管 容 积 扩 大, 进 入 毛 细 血 管 内 的 血 液 流 动 很 慢 ⑶ 由 于 交 感 神 经 兴 奋, 肾 上 腺 素 和 去 甲 肾 上 腺 素 分 泌 增 多 ( 可 能 还 有 组 织 胺 的 作 用 ), 使 微 静 脉 和 小 静 脉 收 缩, 毛 细 血 管 后 阻 力 增 加, 结 果 毛 细 血 管 扩 张 淤 血 32

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34 ( 三 ) 微 循 环 凝 血 期 ⑴ 由 于 组 织 严 重 缺 氧 酸 中 毒, 毛 细 血 管 壁 受 损 害 和 通 透 性 升 高, 毛 细 血 管 内 血 液 浓 缩, 血 流 淤 滞 ; 另 外 血 凝 固 性 升 高, 结 果 在 微 循 环 内 产 生 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC) ⑵ 由 于 微 血 栓 形 成, 更 加 重 组 织 缺 氧 和 代 谢 障 碍, 细 胞 内 溶 酶 体 破 裂, 组 织 细 胞 坏 死, 引 起 各 器 官 严 重 功 能 障 碍 ⑶ 由 于 凝 血, 凝 血 因 子 ( 如 凝 血 酶 原 纤 维 蛋 白 原 等 ) 和 血 小 板 大 量 被 消 耗, 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 增 多, 又 使 血 液 凝 固 性 降 低 ; 血 管 壁 又 受 损 害, 继 而 发 生 广 泛 性 出 血 34

35 本 期 的 主 要 临 床 表 现 是 : 皮 肤 苍 白, 四 肢 厥 冷, 出 冷 汗, 尿 量 减 少 ; 因 为 外 周 阻 力 增 加, 收 缩 压 可 以 没 有 明 显 降 低, 而 舒 张 压 有 所 升 高, 脉 压 减 小, 脉 搏 细 速 ; 神 志 清 楚, 烦 躁 不 安 等 35

36 二 血 液 流 变 学 改 变 1 血 细 胞 比 容 改 变 : 淤 血 期 增 大 ; 红 细 胞 变 形 能 力 降 低 ; 2 白 细 胞 粘 着 和 嵌 塞 ; 3 血 小 板 粘 附 聚 集 ; 4 血 粘 度 增 大 36

37 三 细 胞 代 谢 的 变 化 以 及 功 能 结 构 的 损 害 1 糖 酵 解 增 强, 细 胞 内 脂 肪 酸 脂 肪 酰 辅 酶 A 堆 积 ; 2 胞 膜 线 粒 体 损 害 ; 溶 酶 体 破 裂 ; 37

38 四 器 官 功 能 改 变 中 枢 N; 心 ; 肺 ; 肾 ; 肝 胃 肠 ; 多 器 官 功 能 衰 竭 38

39 温 里 药 对 多 种 休 克 有 效 机 制 ( 原 因 ): 强 心, 提 高 动 脉 压 ; 扩 血 管, 改 善 微 循 环 ; 提 高 对 缺 氧 的 耐 受 性, 抗 心 律 失 常 ; 促 进 呼 吸 运 动 等 39

40 2 对 消 化 系 统 作 用 : 1 对 胃 肠 运 动 的 影 响 ; 2 促 消 化 ; 3 利 胆 止 吐 抗 溃 疡 ; 健 胃 止 吐 助 消 化 作 用 --- 改 善 粘 膜 局 部 血 循 环, 促 胃 液 分 泌, 增 强 消 化 酶 活 性, 加 快 胃 蠕 动 40

41 3 对 中 枢 神 经 系 统 和 植 物 神 经 系 统 作 用 : 1 镇 静 作 用 和 局 麻 作 用, 2 影 响 植 物 神 经 功 能, 3 影 响 内 分 泌 功 能 41

42 4 对 肾 上 腺 皮 质 系 统 的 影 响 兴 奋 垂 体 - 肾 上 腺 皮 质 系 统 1 促 进 肾 上 腺 皮 质 激 素 合 成 2 促 进 下 丘 脑 CRH 合 成 3 改 善 阳 虚 症 4 使 阴 虚 症 恶 化 42

43 5 抗 炎 ( 与 兴 奋 垂 体 - 肾 上 腺 皮 质 有 关 ) 免 疫 促 进 作 用 43

44 常 用 药 物 附 子 干 姜 肉 桂 吴 茱 萸 44

45 温 里 复 方 理 中 丸 四 逆 散 参 附 汤 45

46 温 里 药 附 子 毛 茛 科 植 物 乌 头 子 根 加 工 品 被 历 代 医 家 称 为 补 火 要 药 46

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48 性 味 归 经 : 味 辛 甘, 性 大 热 ; 有 毒 归 心 肾 脾 经 川 乌 草 乌 味 辛 苦, 性 热 ; 有 大 毒 归 心 肝 肾 脾 经 48

49 功 效 回 阳 救 逆 补 火 助 阳 散 寒 止 痛 主 治 主 治 亡 阳 证 纯 阳 燥 烈, 为 回 阳 救 逆 第 一 要 药 治 诸 阳 虚 证 上 助 心 阳, 中 温 脾 阳, 下 补 肾 阳 用 于 寒 痹 证 秉 性 纯 阳, 温 散 走 窜, 散 寒 力 大 49

50 有 起 死 之 殊 功 50

51 成 分 : 生 物 碱 : 二 萜 双 酯 类 生 物 碱 ( 乌 头 碱, 中 乌 头 碱, 次 乌 头 碱 ); 川 乌 碱 甲 川 乌 碱 乙 ; 消 旋 去 甲 乌 药 碱 ; 氯 化 甲 基 多 巴 胺 ; 去 甲 猪 毛 菜 碱 水 溶 : 尿 嘧 啶, 附 子 苷 久 煎 : 乌 头 碱 苯 甲 酰 乌 头 原 碱 乌 头 原 碱, 解 毒 51

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53 药 理 作 用 : 1 对 心 血 管 系 统 作 用 : 回 阳 救 逆, 治 亡 阳 症 的 药 理 基 础 1.1 强 心 作 用 : 对 离 体 在 体 或 戊 巴 比 妥 钠 致 衰 竭 心 有 效, 高 剂 量 可 使 离 体 心 停 止 于 收 缩 期 ; 可 增 加 : 心 收 缩 力 心 率 心 输 出 量 心 耗 氧 量 可 被 心 得 胺 阻 断 53

54 强 心 成 分 : ( 不 因 煎 煮 而 失 效 ) 去 甲 乌 药 碱 --(+)β- R; 去 甲 猪 毛 菜 碱 --(+) β,α-r; 氯 化 甲 基 多 巴 胺 --(+) α-r 乌 头 碱 : 也 有 强 心 作 用, 但 致 心 律 失 常, 毒 性 大 可 通 过 煎 煮 去 除 54

55 1.2 抗 缓 慢 型 心 律 失 常 作 用 ( 含 致 及 抗 心 律 失 常 成 分 ) 能 : 对 抗 异 搏 定 致 小 鼠 心 律 失 常 甲 醛 致 兔 窦 房 结 功 能 低 下 有 效 成 分 : 消 旋 去 甲 乌 药 碱 此 外, 其 较 大 极 性 溶 剂 提 取 物 可 抑 制 室 颤 抗 乌 头 碱 所 致 快 速 心 律 失 常 55

56 1.3 对 血 管 和 血 压 的 作 用 : 扩 血 管 作 用 于 α-r 和 神 经 节 ; 降 压 消 旋 去 甲 乌 药 碱 (β-r 兴 奋,α1-R 阻 断 ); 升 压 氯 化 甲 基 多 巴 胺, 去 甲 猪 毛 菜,α-R 受 体 兴 奋 56

57 1.4 提 高 耐 缺 氧 能 力 和 保 护 心 肌 缺 血 与 扩 心 脑 血 管, 改 善 微 循 环 有 关 ; 1.5 抗 休 克 与 扩 血 管, 改 善 微 循 环, 升 压 有 关 57

58 2 对 神 经 系 统 作 用 : 镇 痛 ( 可 能 与 中 枢 NE 递 质 有 关 ) 镇 静 作 用 ; 局 麻 作 用 ; 抗 寒 作 用 : 对 类 阳 虚 虚 寒 证 大 鼠 有 效 58

59 附 子 对 虚 寒 证 大 鼠 能 量 代 谢 影 响 的 研 究 中 药 复 方 水 煎 液 ( 黄 芩 黄 连 黄 柏,1 1 1) 灌 胃 14 天 造 成 大 鼠 虚 寒 模 型, 之 后 给 予 治 疗 药 物 附 子 水 煎 液 10 天 治 疗 组 与 模 型 组 对 照 组 相 比, 大 鼠 肝 组 织 Na+ -K+-ATP 酶 Ca2+ -Mg2 + -ATP 酶 活 力 均 增 高 ; 肝 组 织 ATP 含 量 增 高 ; 模 型 组 与 对 照 组 比 较 T3 含 量 显 著 降 低, 治 疗 组 与 模 型 组 比 较,T3 T4 TSH 含 量 增 高 ; 模 型 组 与 对 照 组 相 比 TSH TRH 含 量 降 低, 治 疗 组 与 对 照 组 比 较,T3 T4 含 量 增 高 59

60 四 逆 汤 对 小 鼠 常 压 缺 氧 和 冰 水 游 泳 的 影 响 60

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62 3 抗 炎 : 抑 制 急 性 炎 症 反 应, 也 可 抑 制 关 节 炎 有 效 成 分 : 乌 头 碱 > 中 乌 头 碱 次 乌 头 碱 机 制 : (1) 兴 奋 下 丘 脑 CRH 神 经 细 胞, 增 强 肾 上 腺 皮 质 功 能 ; (2) 直 接 作 用 : 本 身 有 皮 质 激 素 样 作 用 (3) 抗 氧 自 由 基 生 成 62

63 增 强 免 疫 功 能 : 促 进 : 天 然 免 疫 特 异 性 体 液 免 疫 及 细 胞 免 疫 63

64 4 对 消 化 系 统 的 影 响 : 抑 制 胃 排 空 ; 促 进 离 体 空 肠 自 发 性 收 缩 ; 收 缩 离 体 回 肠 可 能 机 制 : 兴 奋 胆 碱 能 神 经 64

65 5 增 强 β- 受 体 -camp 系 统 的 反 应 性 抗 阳 虚, 促 进 阴 虚 65

66 6 抑 瘤 : 附 子 粗 多 糖 和 酸 性 多 糖 对 H22 荷 瘤 小 鼠 肿 瘤 有 显 著 的 抑 瘤 作 用 : po 的 抑 瘤 率 分 别 为 % 和 %( P <0.01), ip 的 抑 瘤 率 分 别 为 % 和 % ( P <0.01). 66

67 此 外, 附 子 有 抗 癫 痫 ( 类 皮 质 激 素 样 作 用 ): 造 模 : 侧 脑 室 注 入 谷 氨 酸 钠 (50 mg/ ml)6μl, 制 成 大 鼠 癫 痫 模 型 ; 给 药 : 附 子 水 煎 液 抑 痫 组, 首 先 腹 腔 注 入 附 子 提 取 液 ( 4 ml / kg), 30 min 后 向 侧 脑 室 注 入 谷 氨 酸 钠 ( 50 mg/ ml) 6μl 造 模 67

68 2 h 内 以 作 次 数 持 续 时 间 发 作 间 隔 时 间 模 型 ± ± ±10.72 给 药 ± ± ±

69 其 他 : 抗 凝 血 抗 血 栓 形 成 作 用 等 69

70 临 床 应 用 ( 证 名 ): 亡 阳 虚 脱, 肢 冷 脉 微, 阳 痿, 宫 冷, 心 腹 冷 痛, 虚 寒 水 肿, 阳 虚 外 感, 寒 湿 痹 痛 70

71 临 床 应 用 ( 病 名 ): 休 克 ; 缓 慢 型 心 律 失 常 ; 治 疗 风 湿 性 关 节 炎 关 节 痛 腰 腿 痛 等 71

72 不 良 反 应 : 乌 头 碱 类 生 物 碱 引 起 中 毒 反 应 口 服 乌 头 碱 0.2 mg 即 致 中 毒,3-4 mg 即 可 致 死 72

73 [ 不 良 反 应 ] 中 毒 症 状 : 神 经 系 统 : 瞳 孔 散 大, 视 力 下 降, 呼 吸 困 难 等 ; 循 环 系 统 : 心 脏 毒 性 大, 主 要 为 各 种 心 律 失 常 ; 消 化 系 统 : 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 73

74 举 例 : 生 附 子 与 制 附 子 的 LD50 比 较 : 生 附 子, 小 鼠 口 服 :5.49k/kg 制 附 子, 小 鼠 口 服 :161k/kg 74

75 附 子 中 毒 的 防 治 附 子 经 过 炮 制 或 合 理 配 伍, 乌 头 碱 类 生 物 碱 含 量 大 大 降 低, 毒 性 也 显 著 降 低 1 抢 救 可 用 1-2% 鞣 酸 洗 胃, 静 脉 注 射 葡 萄 糖 盐 水, 注 意 保 温, 必 要 时 给 氧 或 进 行 人 工 呼 吸, 心 跳 缓 慢 时 可 用 阿 托 品, 出 现 室 性 心 律 失 常 时 可 用 利 多 卡 因 等 药 品 抢 救 75

76 2 高 锰 酸 钾 洗 胃, 保 暖, 注 射 较 大 剂 量 的 阿 托 品 休 克 可 用 正 肾 上 素 美 速 克 新 命 急 性 心 原 性 脑 缺 血 综 合 征 可 用 阿 托 品 或 异 丙 基 肾 上 腺 素 等 3 中 药 方 面, 可 用 肉 桂 泡 水 催 吐, 生 姜 四 两 甘 草 五 钱, 或 绿 豆 四 两 甘 草 二 两, 煎 服 ; 或 用 甘 草 黄 连 犀 角 煎 服 解 毒 76

77 温 里 方 参 附 汤 --- 正 体 类 要 组 成 : 人 参 9g 附 子 6g 功 效 : 回 阳 益 气 固 脱 77

78 药 理 作 用 强 心 作 用 : 给 戊 巴 比 妥 所 致 的 急 性 心 衰 豚 鼠 静 脉 注 射 参 附 液 后 1 分 钟 后, 左 心 室 压 升 高 117%, 改 善 T 的 异 常 参 附 液 的 强 心 作 用 比 人 参 总 皂 苷 和 附 子 总 碱 的 混 合 液 明 显, 前 者 对 心 肌 细 胞 膜 ATP 酶 的 抑 制 程 度 较 强, 78

79 抗 休 克 作 用 ; 抗 心 肌 缺 血 ; 扩 张 冠 状 动 脉 及 外 周 血 管 作 用 ; 抗 心 律 失 常 作 用 ; 延 长 动 物 耐 缺 氧 时 间 ; 抗 脂 质 过 氧 化 ; 抗 血 小 板 聚 集 及 改 善 血 液 流 变 学 ( 降 RBC 压 积, 降 血 粘 度, 降 血 脂 ); 促 进 免 疫 功 能 ( 细 胞 及 体 液 免 疫 ); 79

80 抑 制 吗 啡 戒 断 症 状 : 实 验 动 物 : 小 鼠 及 大 鼠. 造 模 : 连 续 剂 量 递 增 腹 腔 注 射 吗 啡 造 成 吗 啡 依 赖 小 鼠 及 大 鼠 模 型, 灌 胃 给 予 不 同 剂 量 加 味 参 附 汤 后 观 察 上 述 模 型 动 物 在 戒 断 后 第 2 d 第 6 d 由 纳 洛 酮 引 起 的 催 促 戒 断 反 应 ; 对 吗 啡 成 瘾 大 鼠 : 可 改 善 症 状, 但 对 位 置 偏 爱 无 影 响 ; 80

81 对 人 : 例 如 : 广 州 海 洛 因 依 赖 戒 断 综 合 征 31 例, 症 状 评 分 : 治 疗 前 : 26.56±2.31, 参 附 汤 加 味 治 疗 后 : 5.13±

82 临 床 应 用 ( 证 名 ): 阳 气 暴 脱, 手 足 逆 冷, 头 晕 气 短, 汗 出 脉 微 近 年 来 将 汤 剂 制 成 参 附 注 射 液, 是 中 医 急 症 救 治 的 重 要 方 剂 之 一 82

83 临 床 应 用 ( 病 名 ): 休 克 失 血 性, 内 毒 素 性, 感 染 性 休 克 等 心 律 失 常 室 性 室 上 性 心 衰 -- 83

84 四 逆 汤 Decoction for Treating Yang Exhaustion 84

85 方 源 伤 寒 论 少 阴 病, 脉 沉 者, 急 温 之, 宜 四 逆 汤 (323) 吐 利, 汗 出, 发 热, 恶 寒, 四 肢 拘 急, 手 足 厥 冷 者, 四 逆 汤 主 之 (388) 即 吐 且 利, 小 便 复 利 而 大 汗 出, 下 利 清 谷, 内 寒 外 热, 脉 微 欲 绝 者, 四 逆 汤 主 之 (389) 85

86 伤 寒 论 的 急 救 要 方 组 成 : 制 附 子 干 姜 甘 草 相 同 药 物 剂 量 或 浓 度 条 件 下 的 药 效 大 于 单 味 药, 并 可 减 慢 窦 性 心 率, 降 低 附 子 的 不 良 反 应. 86

87 主 治 少 阴 病 四 肢 厥 逆, 恶 寒 踡 卧, 呕 吐 不 渴, 腹 痛 下 利, 神 衰 欲 寐, 舌 苔 白 滑, 脉 微 ; 或 太 阳 病 误 汗 亡 阳 功 用 回 阳 救 逆 87

88 方 解 本 方 证 乃 因 心 肾 阳 衰, 阴 寒 内 盛 所 致 阳 气 不 能 温 煦 周 身 四 末, 故 四 肢 厥 逆 恶 寒 蜷 卧 ; 不 能 鼓 动 血 行, 故 脉 微 细 素 问 生 气 通 天 论 日 : 阳 气 者, 精 则 养 神, 柔 则 养 筋 今 心 阳 衰 微, 神 失 所 养, 则 神 衰 欲 寐 ; 肾 阳 衰 微, 不 能 暖 脾, 升 降 失 调, 则 腹 痛 吐 利 此 阳 衰 寒 盛 之 证, 非 纯 阳 大 辛 大 热 之 品, 不 足 以 破 阴 寒, 回 阳 气, 救 厥 逆 88

89 故 方 中 以 大 辛 大 热 之 生 附 子 为 君, 入 心 脾 肾 经, 温 壮 元 阳, 破 散 阴 寒, 回 阳 救 逆 生 用 则 能 迅 达 内 外 以 温 阳 逐 寒 臣 以 辛 热 之 干 姜, 入 心 脾 肺 经, 温 中 散 寒, 助 阳 通 脉 附 子 与 干 姜 同 用, 一 温 先 天 以 生 后 天, 一 温 后 天 以 养 先 天, 相 须 为 用, 相 得 益 彰, 温 里 回 阳 之 力 大 增, 是 回 阳 救 逆 的 常 用 组 合 炙 甘 草 之 用 有 三 : 一 则 益 气 补 中, 使 全 方 温 补 结 合, 以 治 虚 寒 之 本 ; 二 则 甘 缓 姜 附 峻 烈 之 性, 使 其 破 阴 回 阳 而 无 暴 散 之 虞 ; 三 则 调 和 药 性, 并 使 药 力 作 用 持 久, 是 为 佐 药 而 兼 使 药 之 用 综 观 本 方, 药 简 力 专, 大 辛 大 热, 使 阳 复 厥 回, 故 名 四 逆 汤 89

90 药 理 作 用 1 抗 氧 化 : 2 抗 心 肌 缺 血 及 抗 缺 氧 : 对 冠 心 病 心 绞 痛 有 较 好 疗 效, 能 改 善 冠 心 病 心 绞 痛 胸 痛 胸 闷 等 临 床 症 状 降 低 心 绞 痛 发 作 频 率 减 少 硝 酸 甘 油 用 量 增 加 心 搏 出 量 (SV) 和 射 血 分 数 (EF) 改 善 心 电 图 心 肌 缺 血 表 现 和 血 液 流 变 学 指 标 等. 90

91 丝 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 p38 的 激 活 在 四 逆 汤 预 处 理 诱 导 大 鼠 心 肌 延 迟 预 适 应 中 的 作 用 刘 颖, 吴 伟 康, 赵 明 奇 探 讨 四 逆 汤 能 否 诱 导 心 肌 延 迟 预 适 应 及 其 机 制 介 绍 : 缺 血 预 适 应 (ischemic preconditioning, IPC) 是 指 给 予 心 脏 一 次 或 多 次 短 暂 缺 血 后, 心 脏 对 随 后 发 生 的 长 时 间 缺 血 有 较 好 的 耐 受 能 力 91

92 IPC 包 括 两 个 时 相 : 早 期 预 适 应 (early preconditioning,epc) 在 数 分 钟 内 出 现, 持 续 1-3 h ; 延 迟 预 适 应 (delayed preconditioning,dpc) 又 称 第 二 保 护 窗 (the second window of protection,swop) 于 24 h 后 再 次 出 现, 至 72 h 消 失 DPC 因 其 保 护 作 用 较 强, 时 间 跨 度 大 而 倍 受 重 视 92

93 手 术 而 致 的 DPC 难 以 在 临 床 重 现, 所 以 提 出 了 一 种 新 的 概 念 药 理 性 预 适 应, 即 用 药 物 替 代 缺 血 刺 激 促 使 心 肌 释 放 生 物 活 性 物 质 或 直 接 激 活 保 护 机 制 而 产 生 心 脏 对 缺 血 或 缺 血 后 再 灌 注 的 耐 受, 这 些 药 物 包 括 腺 苷 受 体 激 动 剂 阿 片 肽 受 体 激 动 剂 缓 激 肽 受 体 激 动 剂 一 氧 化 氮 供 体 内 毒 素 等 93

94 1 正 常 对 照 组 (control) : 不 做 任 何 处 理 2 假 手 术 组 (sham) : 只 穿 线, 不 结 扎 3 缺 血 再 灌 注 组 ( IR) : 缺 血 1 h, 再 灌 1 h 4 延 迟 缺 血 预 处 理 组 ( IPC/ SWOP) : 缺 血 5 min 再 灌 注 5 min, 重 复 3 个 IPC,24 h 后, 缺 血 1h, 再 灌 1 h 5 四 逆 汤 预 处 理 组 (SND) : 大 鼠 灌 胃 连 续 3 d,5ml kg - 1 d - 1, 末 次 灌 药 24 h 后 使 心 肌 缺 血 1 h, 再 灌 注 1 h 94

95 测 定 : 心 梗 面 积, 生 化 指 标 (LDH,CK( 肌 酸 磷 酸 激 酶 ),NO 2- / NO 3- ), P38 MAPK,PKC 蛋 白 表 达 95

96 96

97 97

98 98

99 99

100 100

101 临 床 研 究 发 现, 这 种 保 护 作 用, 不 但 出 现 在 同 一 器 官 之 中, 而 且 肢 体 等 器 官 的 缺 血 预 适 应 也 可 减 轻 心 脑 肾 肺 肝 脏 等 器 官 的 严 重 缺 血 引 起 的 后 果, 称 为 远 程 缺 血 预 适 应 (remote ischemic conditioning) 101

102 强 心 升 压, 抗 休 克 : 四 逆 汤 对 休 克 的 各 期 均 有 作 用, 可 有 效 对 抗 休 克 的 发 展 : 对 心 源 性 和 失 血 性 休 克 有 明 显 的 强 心 升 压 作 用 : 能 增 强 家 兔 在 体 心 肌 和 离 体 心 肌 的 收 缩 力 ; 扩 张 冠 脉 增 加 心 肌 血 流 改 善 心 肌 供 氧 和 能 量 代 谢 ; 抗 自 由 基 而 保 护 心 肌 ; 可 升 高 内 毒 素 性 休 克 家 兔 的 血 压. 102

103 3 抗 动 粥 : 缩 小 主 动 脉 内 膜 脂 质 斑 块 面 积, 降 低 血 清 总 胆 固 醇 甘 油 三 脂 低 密 度 脂 蛋 白 - 胆 固 醇 载 脂 蛋 白 B 等 的 浓 度, 且 有 量 效 依 赖 关 系 ; 此 外, 可 明 显 提 高 NO 的 浓 度 降 低 ET 的 水 平. 4 增 强 免 疫 功 能 103

104 谢 谢 104

105 亡 阳 证 由 于 长 期 的 患 病, 久 病, 阳 气 不 断 地 慢 慢 地 耗 伤, 最 后 阳 气 衰 败 了, 阳 气 损 耗 殆 尽 突 然 之 间 患 急 性 病, 比 如 说 大 吐 大 泻 大 汗 淋 漓, 阳 随 阴 脱 四 肢 逆 冷 脉 细 欲 绝 105

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