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甚快房
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1 第 22 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 4 月 China Journal of Endoscopy pr DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著 73 例早期胃癌内镜特点分析刘素丽, 王鼎鑫, 王佳, 赵春青, 张建生 ( 河北省人民医院内镜科, 河北石家庄 ) 摘要 : 目的探讨早期胃癌 (EGC) 内镜特点及诊断方法的实用性方法对 73 例 EGC 进行回顾性分析, 对白光胃镜下黏膜异常表现, 行色素胃镜及放大胃镜检查, 根据腺管开口微血管形态靶向活检送病理, 病理明确癌变者行内镜下黏膜剥离术 (ESD) 或手术切除, 术后病理作为最终诊断 ; 记录整个检查过程中的所有表现及结果, 综合分析结果 73 例发现病灶 86 处, 其中 9 例有 2 处病变,2 例有 3 处病变, 白光胃镜下以 0-Ⅱ c 型居多, 占 43.84%; 腺管开口 Ⅲ 型 23 处 Ⅳ 型 44 处,Ⅴ 型 19 处 ; 微血管形态规则型 51 处 (59.30%) 不规则型 29 处 (33.72%) 未发现微血管结构 6 处 (6.98%) 普通白光胃镜与病理诊断完全符合率为 60.46%(52/86) 基本符合率为 72.09%(62/86), 放大内镜与病理诊断完全符合率为 93.02%(80/86) 基本符合率 96.51%(83/86), 两者相比差异有统计学意义 ( <0.05) 结论 EGC 内镜下具有特异性表现, 根据这些表现可以加强对 EGC 识别能力, 提高 EGC 诊治水平关键词 : 早期胃癌 ; 色素内镜 ; 放大内镜 ; 腺管开口 ; 微血管形态中图分类号 :R735.2 文献标识码 : Characteristic of early gastric cancer under endoscopy (73 cases) Su-li Liu, Ding-xin Wang, Jia Wang, Chun-qing Zhao, Jian-sheng Zhang (Department of Endoscopy, Hebei Provincial People's Hospital, Shijiazhuang, Hebei , China) bstract: Objective To investigate the utility of endoscopic characteristic and diagnostic method in early gastric cancer (EGC). Methods The chromoendoscopy and magnifying endoscopy were retrospectively analyzed in 73 pa 原 tients of EGC, endoscopic biopsy of the abnormal expression mucosa was done according to the surface pattern and microvascular pattern, the cancer was resected by ESD or surgical, the pathological diagnosis of the postoperative as the final diagnosis. To record and analyzed the results of the whole process. Results 86 lesions in 73 patients were examined with white light endoscopy, which included 9patients with 2lesions and 2patient with 3lesions, the type of 0-II c was 43.84%.The pit patterns of 23 lesions were type 芋,44 lesions were type 郁 and 19 lesions were type 吁.The microvascular pattern of 51 lesions were regular (59.30%), 29 lesions were irregular (33.72%) and microves 原 sel structure of 6lesions wasn't found (6.98%). The coincidence rate in white light endoscopy and pathological diag 原 nosis was 60.46% (52/86), basic coincidence rate was 72.09% (62/86). The complete coincidence rate in magnifying endoscopy and pathological diagnosis was 93.02% (80/86) and the basic rate was 96.51% (83/86), there were signifi 原 cant differences between in the diagnostic accuracy between the two groups methods, <0.05. Conclusion The medical imaging characteristics of EGC by endoscopy may be found, we can to improve the recognition ability and the level of diagnosis of EGC. Keywords: early gastric cancer (EGC); chromoendoscopy; magnifying endoscopy (ME); opening of gland duct; microvascular pattern 收稿日期 :

对 73 例 EGC 进行回顾性分析, 对白光胃镜下黏膜异常表现, 行色素胃镜及放大胃镜检查, 根据腺管开口微血管形态靶向活检送病理, 病理明确癌变者行内镜下黏膜剥离术 (ESD) 或手术切除, 术后病理作为最终诊断 ; 记录整个检查过程

2 中国内镜杂志第 22 卷胃癌居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位, 早期胃癌 (early gastric cancer,egc)5 年生存率可以达到 95%~97%, 内镜检查是目前公认的用于筛选 EGC 最常用最有效的诊断方法, 如何发现提高 EGC 的诊断率, 降低胃癌的发病率和死亡率已成为内镜医师工作的重要部分之一笔者就 2012 年 1 月至今诊断的 73 例 EGC 做一回顾性分析, 以探讨 EGC 内镜下诊断方法准确性和诊断思路的有效性, 提高胃癌的内镜下识别能力和诊断正确性现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料病例选自 2012 年 1 月至今在本院行胃镜检查确诊的 73 例 EGC 患者, 男 48 例, 女 25 例, 年龄 35~80 岁, 平均 (56.56±12.90) 岁其主要症状为腹痛腹部不适烧心反酸和恶心等及查体 1.2 器械使用 Olympus GIF-H260 GIF-H 260 Z 胃镜, 南京微创 MTN-F-23/18--C 活检取样钳及靛胭脂黏膜染色剂 1.3 操作方法禁食水 8h, 胃镜检查前 15 min 服用二甲基硅油散剂, 检查前 5min 常规服用盐酸丁卡因内镜润滑剂, 检查前自右侧卧位翻转一圈至左侧卧位按 [1] 照消化内镜诊断金标准与操作手册, 常规胃镜检查对镜下异常表现如黏膜色泽改变隆起糜烂黏膜粗糙僵硬和血管形态改变等, 喷洒蒸馏水冲洗病变表面及周围黏膜后, 首先从形态大小边界质地及周边区域组织颜色差异等详细检查后, 再用 0.4% 靛胭脂染色或窄带成像技术 (narrow band imaging,ni) 模式下观察其着色, 辨认病变边界, 初步观察黏膜腺管开口及血管形态, 然后放大模式下仔细辨别病灶胃小凹腺管开口形态黏膜表面毛细血管网络情况, 对其分型, 详细记录, 然后靶向活检送病理组织学检查病理诊断明确后行内镜下黏膜切除 (endoscopic submucosal dissection,esd) 或手术切除, 切除的大标本再送病理做最终诊断 1.4 诊断标准 EGC 的定义及分型按照中华医学会消化内镜学分会制定的中国 EGC 筛查及诊治共识意见 (2014, 长沙 ) [2] [3], 根据 TNK 等胃黏膜结构分为 5 型 :Ⅰ 型 ( 形态大小一致的圆形 ) Ⅱ 型 ( 裂隙状 ) Ⅲ 型 ( 绒毛状 ) Ⅳ 型 ( 大小排列不规则 ) Ⅴ 型 ( 结构破坏 ), 其中胃小凹为 Ⅳ 型 Ⅴ 型为 EGC 参照 [4] NKYOSHI 等分类方法, 将胃黏膜微血管变化分为 4 型 :Ⅰ 型 ( 未见黏膜微血管 ) Ⅱ 型 ( 海星状 ) Ⅲ 型 ( 细网状或螺旋状 ) Ⅳ 型 ( 不规则或粗大新生血管 ),Ⅲ Ⅳ 诊断为 EGC 病理检查作为临床诊断的金标准 1.5 检查指标回顾性分析 4 年间经笔者诊断的 73 例 EGC 患者, 通过普通白光内镜染色内镜及色素放大内镜下的表现操作的方法技巧, 分析并汇总 1.6 统计学方法所有数据应用 SPSS 13.0 进行统计学分析, 资料行 χ 2 检验, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 普通胃镜下表现 73 例患者发现病灶 86 处, 其中 9 例有 2 处病变,2 例有 3 处病变白光胃镜下黏膜呈隆起或糜烂色泽改变 ( 发红颜色呈灰白色 ) 黏膜粗糙不平和脆性增加并自发性出血等, 其中以 0-Ⅱ c 型表现居多, 占 43.84%(32/73); 另有内镜下呈现息肉样表现, 其中 1 例多发大小约 0.2~0.4 cm 息肉样隆起, 表面血管扩张呈鲜红色 ( 图 1) 病变位于贲门及贲门下 30.14%(22/73) 胃底 2.73%(2/73) 胃体 17.81%(13/73) 胃窦 36.99%(27/73) 和胃角 12.33% (9/73) 病变大小约 0.2~2.0 cm 2.2 染色放大内镜下情况 73 例 86 处病灶在窄带成像放大内镜 (narrow band imaging system with magnifying endoscopy, NI-ME) 模式下腺管开口呈排列紊乱的脑回状大小不一的网格状或粗大绒毛样及微细形态消失 ( 图 : 内镜下表现 ;: 病理 ( 胃多灶状神经内分泌肿瘤 I 级 ) 图 1 EGC 呈息肉样外观 50

下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料病例选自 2012 年 1 月至今在本院行胃镜检查确诊的 73 例 EGC 患者, 男 48 例, 女 25 例, 年龄 35~80 岁, 平均 (56.56±12.90) 岁其主要症状为腹痛腹部不适烧心反酸和恶心等及查体 1.

3 等 73 例早期胃癌内镜特点分析刘素丽第4期 2 其中Ⅲ型 23 处 Ⅳ型 44 处 Ⅴ型 19 处所有患者放大内镜下微血管形态呈异常表现图 3 和图可疑癌变患者随后行内镜下 ESD 切除整体标本送 4 其中规则型呈一致闭环或开环状直径相近分布均匀 51 处 59.30% 不规则型弯曲树枝状及 2.4 随访情况分布不均排列紊乱其他各异形状直径粗细不一 29 处 33.72% 未发现微血管结构结构模糊看不再行病理组织学检查 1 例 3 个月后病理显示重度清 6 处 6.98% 生癌变随后行内镜下 ESD 术另 1 例失访 3 年后 2.3 内镜与病理诊断符合率再次就诊时吞咽困难内镜发现晚期贲门癌病理 2 处为高分化腺癌 1 处为重度非典型增生 3 例慢性炎症患者 3 和 6 个月复查放大内镜并非典型增生１例 6 个月后病理显示重度不典型增 86 处病变普通白光内镜下活检病理组织学检查重度不典型增生癌变 39 处高分化腺癌 9 处低分化腺癌 2 处浸润性胃癌 1 处神经内分泌肿瘤Ⅰ 级 1 处可疑癌变需再次活检病理检查 10 处黏膜慢性炎症 24 处普通白光胃镜与病理诊断完全符合率为 60.46% 52/86 基本符合率为 72.09% 62/86 34 处病变色素放大内镜检查行靶向活检病理显示重度不典型增生癌变 21 处高分化腺癌 7 处重度慢性炎症可疑癌变 3 处中重度慢性炎症 3 例放大内镜与病理诊断完全符合率为 93.02% 80/86 基本符合率为 96.51% 83/86 与普通胃镜病理符合率相比差异有统计学意义 < 处内镜下表现黏膜粗糙稍隆起 NI-ME 下腺管开口呈网格状图 2 EGC 腺管开口改变 C 质脆有自发性出血 C 界限模糊黏膜呈糜烂灶贲门下小弯黏膜粗糙黏膜粗糙充血图 3 EGC 微血管形态异常的白光镜下表现 C 腺管开口部分消失微血管扭曲呈螺旋状局部腺管开口呈圆点状微血管扩张呈树枝状 C 染色放大镜下可见腺管开口消失微血管扩展呈闭环状及襻状图 4 EGC 微血管形态异常的 NI-ME 下表现 51

3 内镜与病理诊断符合率再次就诊时吞咽困难内镜发现晚期贲门癌病理 2 处为高分化腺癌 1 处为重度非典型增生 3 例慢性炎症患者 3 和 6 个月复查放大内镜并非典型增生１例 6 个月后病理显示重度不典型增 86 处病变普通白光内镜下活检病理组织学检查重度不典型增生癌变 39 处高分化腺癌 9 处低分化腺癌 2 处浸润性胃癌 1 处神经内分泌肿瘤Ⅰ 级 1 处

4 中国内镜杂志第 22 卷 3 讨论我国 EGC 的检出率为 5.00%~10.00%, 而韩国为 50.00%, 日本高达 70.00% [2] 胃癌诊治水平的关键是如何提高 EGC 的检出率胃镜是发现和诊断 EGC 及癌前病变最有效的检查方法, 但 EGC 在普通胃镜中缺乏特异性表现, 容易造成漏诊肠型胃癌的演变规律为正常胃黏膜一非萎缩性胃炎一萎缩性胃炎一肠上皮化生一异型增生一胃癌, 从 EGC 发展到进展期又需 3 或 4 年时间, 所以 [5] 一些 EGC 在内镜下的形态呈良性特征, 有报道将此称为形似良性病变的 EGC, 包括胃炎型息肉型和溃疡型等有研究认为胃炎型 EGC 内镜主要表现为褪色充血性改变和 ( 或 ) 黏膜不平整, 类似慢性胃炎的黏膜水肿红斑质脆, 有黏液渗出, 伴点片状糜烂黏膜粗糙不平等表现, 在本研究分析的 73 例患者中发现 86 处病灶, 普通胃镜下黏膜呈现上述表现, 其中以 0-Ⅱ c 型表现居多, 占 43.84%, 可见黏膜色泽改变是 EGC 的特征性表现, 受胃黏液细胞癌组织类型毛细血管分布密度血流量纤维组织含量及癌灶浸润深度等因素影响本研究所总结的病例中还有黏膜皱襞异常 ( 突然中断僵硬融合和粗大等 ) 充气后或触碰后出现渗血, 同样是 EGC 特异性表现另外 0-Ⅰ 型或 0-Ⅱ a 型 EGC 镜下形似增生或腺瘤性息肉, 本研究所分析的 1 例胃镜下多发息肉样隆起, 手术证实为胃内多灶性神经内分泌肿瘤, 险些造成误诊其次呈良性溃疡表现的 EGC, 溃疡愈合不是判断良恶性病变标准, 日本报道溃疡型 EGC 的假性愈合率高达 70.00% [6], 因而需要长期随访染色内镜进一步强调凹凸色调的变化, 可以明确病变的大小形状边缘和范围靛胭脂为不吸收染色剂, 沉积在黏膜皱襞沟纹和胃小凹之间, 呈现青蓝色, 使黏膜凹凸不平颗粒感及异常发红更突出, 与正常粉红色胃黏膜对比鲜明 NI 将传统宽光谱的红绿蓝三色滤色镜换成短波长的窄光谱光源, 使内镜下黏膜表层血管显示更加清晰在发现黏膜异常时应用 NI 或靛胭脂染色可帮助内镜医师对病变做出初步判断, 并选择活检部位放大内镜使用了可变焦的镜头, 使胃黏膜放大几十倍, 便于内镜医师观察消化道黏膜的微细结构, 与染色内镜相结合, 可观察胃黏膜表面结构胃小凹排列和黏膜血管网的形态等, 从而判断良恶性, 界定靶向活检的位置及切除的范围近年研究认为, 黏膜发生恶性转化的过程中, 黏 [7] 膜表面形态包括血管的形态均会发生变化早期癌变时肿瘤细胞和新生血管形成使微血管密度改变, 对依据微血管形态变化诊断早癌是十分重要 [8] [4] 的 NKYOSHI 等应用放大内镜结合 NI 分析 165 例凹陷型 EGC 的微血管形态, 结果显示 66.10% 的分化型胃癌的微血管形态比较规则接近正常, 而 85.70% 的未分化型胃癌大部分为不规则螺旋状的微血管形态本研究中的 73 例患者 86 处病变放大胃镜下胃小凹呈 Ⅲ 型 23 处 Ⅳ 型 44 处,Ⅴ 型 19 处 ; 微血管形态呈异常表现, 其中规则型占 59.30% 不规则型占 33.72% 未发现微血管结构占 6.98% 分化型癌细胞在腺管内形成, 间质内微血管增生, 其密度高于正常黏膜微血管, 血管直径大小不等或不规则微血管增生 ; 未分化型癌细胞在黏膜肌层内形成, 破坏微血管和正常黏膜结构, 表面微血管明显减少 [9] 或呈皱绸样血管 EGC 镜下表现和病理组织学的对比研究显示, 网格型病变多为高分化腺癌, 椭圆型病变多为中分化腺癌, 而不规则型病变多为未分化 [10] 腺癌, 与本研究的观察结果相似病理检查结果是检验本研究内镜诊断的标准, 73 例 86 处病变白光胃镜与病理组织学检查诊断完全符合率为 60.46%(52/86) 基本符合率为 72.09% (62/86), 放大内镜与病理诊断完全符合率为 93.02%(80/86) 基本符合率 96.51%(83/86), 两者相比差异有统计学意义 ( <0.05) 由此, 在普通胃镜检查有异常表现时, 利用所有资源进行 NI 或靛胭脂染色, 放大内镜下观察发现 EGC, 若无放大内镜, 在色素内镜低倍放大下也可大致判别腺管开口及黏膜表面血管纹理情况另外随访是非常重要的环节, 本研究中 3 例初次病理提示慢性炎症, 其中 1 例 3 个月后病理显示重度非典型增生,1 例 6 个月后病理显示重度不典型增生癌变, 随后行内镜下 ESD 切除术可见定期随访, 建立电子病例档案, 每次就诊仔细对比内镜下前后表现, 可减少漏诊或误诊, 在本研究中就有 1 例 3 年后确诊为晚期贲门癌, 失去手术时机 [11] 胃癌的发生常呈多原发倾向 73 例患者中 9 例有 2 处病变,2 例有 3 处病变, 由此在发现一处病变后不能掉以轻心胃大部切除术 10 年之后胃癌的 [12] 发生率也呈明显上升, 表明对术后患者, 胃镜检查要注意发现 EGC, 尤其吻合口周围另外超声内镜 (endosonography,eus) 的出现, 理论上对 EGC 诊断 52

上皮化生一异型增生一胃癌, 从 EGC 发展到进展期又需 3 或 4 年时间, 所以 [5] 一些 EGC 在内镜下的形态呈良性特征, 有报道将此称为形似良性病变的 EGC, 包括胃炎型息肉型和溃疡型等有研究认为胃炎型 EGC 内镜主要表现为褪色充

5 第 4 期刘素丽, 等 :73 例早期胃癌内镜特点分析 [13] 很有帮助, 笔者之前的研究中发现,EGC 的 EUS 表现为黏膜或黏膜下层增厚中断或缺损, 呈不规则低回声, 但难区分是肿瘤还是炎症或纤维化, 仍需依靠胃镜检查, 活检病理诊断综上所述,EGC 内镜下具有特异性的表现, 但不留心很容易遗漏, 希望本研究对临床工作有所帮助, 提高我国 EGC 诊治水平参考文献 : [1] 于中麟主编. 消化内镜诊断金标准与操作手册 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2009:9-17. [2] 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会. 中国早期胃癌筛查及诊治共识意见 (2014, 长沙 )[J]. 中华消化杂志,2014,34(7): [3] TNK K, TOYOD H, KDOWKI S, et al. Surface pattern classification by enhanced-magnification endoscopy for identifying early gastric cancers[j]. Gastrointest Endosc, 2008, 67(3): [4] NKYOSHI T, TJIRI H, MTSUD K, et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gast ric cancer[j]. Endoscopy, 2004, 36(12): [5] 程时丹, 陈丽娜, 吴巍, 等. 形似良性病变的早期胃癌的临床研究 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(3): [6] 丸山雅一, 冯莉, 吴巍. 早期胃癌的临床基础 [J]. 中华腹部疾病杂志,2003,3(2): [7] TJIRI H, MTSUD K, FUJISKI J. What can we see with the endoscopy? Present status and future perspectives[j]. Digestive Endoscopy, 2002, 14(2): [8] YO K, OISHI T, MTSUI T, et al. Novelmagnified endoscopic findings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancer[j]. Gestrointest Endosc, 2002, 56(2): [9] 酒田宗博, 安田健治郎, 趙栄済, 等. 胃病変 : 色素内視鏡にょゐ鑑別診断 - 胃病変診断におけゐ色素内視鏡とNI 観察 [J]. 消化器内視鏡,2006, 18(10): [10] SUMIYM K, KISE M, NKYOSHI T, et al. Combined use of a magnifying endoscope with a narrow band imaging system and a multibending endoscope for en bloc EMR of early stage gastric cancer[j]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(1): [11] ORIC F, PLISNT N, MILLT, et al. Treatment and prognosis of early multiple gastric cancer[j]. Eur J Surg Oncol, 2003, 29(6): [12] TKENO S, NOGUEHI T, KIMUR Y, et al. Earlyand late gastric cancer arising in the remnant stomach after distal gastrectomy[j]. Eur JSurg Oncol, 2006, 32(10): [13] 刘素丽, 张建生, 王鼎鑫, 等. 早期胃癌 52 例内镜诊治分析 [J]. 中国内镜杂志,2012,18(2): ( 吴静编辑 ) 53

[2] 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会. 中国早期胃癌筛查及诊治共识意见 (2014, 长沙 )[J]. 中华消化杂志,2014,34(7): 433-443. [3] TNK K, TOYOD H, KDOWKI S, et al.

说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度, 对 2015 年春季期教运行基

说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度, 对 2015 年春季期教运行基内部资料东北师范大教运行基本状态据报告 2015 年春季期教务处 2015 年 10 月 27 日说明为了反映教运行的基本状态, 为校和院制定相关政策和进行教建设与改革提供据依据, 校从程资源 ( 开类别开量规模 ) 教师结构程考核等维度,