总论

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1 研 究 背 景 改 革 开 放 以 来, 我 国 基 层 卫 生 服 务 体 系 得 到 了 空 前 发 展, 卫 生 资 源 总 量 增 加 结 构 优 化, 居 民 就 医 的 物 理 可 及 性 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 提 供 能 力 得 到 极 大 改 善, 城 乡 基 层 卫 生 机 构 医 疗 服 务 工 作 量 持 续 增 加, 服 务 效 率 不 断 提 高 : 1 卫 生 机 构 总 数 增 加, 城 乡 基 层 卫 生 服 务 体 系 逐 步 健 全 和 完 善 改 革 开 放 30 年 来, 我 国 医 疗 卫 生 事 业 发 展 较 快 1981 年 底, 我 国 城 乡 共 有 卫 生 机 构 19.0 万 个, 其 中 医 院 1.0 万 个 农 村 公 社 卫 生 院 5.6 万 个 门 诊 部 所 11.1 万 个 2007 年 底, 全 国 卫 生 机 构 数 达 29.8 万 个, 其 中 : 医 院 2.0 万 个 街 道 卫 生 院 803 个 乡 镇 卫 生 院 4.0 万 个 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 )2.7 万 个 门 诊 部 所 19.7 万 个 与 改 革 开 放 初 期 比 较, 卫 生 机 构 增 加 10.8 万 个, 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 服 务 体 系 逐 步 健 全, 城 市 初 步 形 成 了 社 区 卫 生 服 务 机 构 与 城 市 医 院 相 衔 接 的 医 疗 服 务 体 系, 在 农 村 地 区, 虽 然 卫 生 院 的 数 量 因 乡 镇 调 整 与 乡 镇 数 同 步 减 少, 但 现 有 卫 生 院 因 资 源 的 优 化 配 置 获 得 了 长 足 发 展, 农 村 逐 步 形 成 了 具 备 一 定 卫 生 服 务 能 力 的 县 乡 村 三 级 医 疗 预 防 保 健 网 2 卫 生 人 力 总 量 增 加, 人 员 素 质 结 构 得 到 优 化 1981 年 底, 全 国 卫 生 机 构 共 有 卫 生 人 员 万 人, 其 中 医 院 万 人 农 村 公 社 卫 生 院 万 人 门 诊 部 所 54.9 万 人, 另 农 村 地 区 有 赤 脚 医 生 卫 生 员 和 接 生 员 万 人 2007 年 底, 全 国 卫 生 机 构 人 员 数 达 万 人, 其 中 医 院 万 人 街 道 卫 生 院 3.0 万 人 个 乡 镇 卫 生 院 万 人 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 )17.7 万 人 门 诊 部 所 48.7 万 人, 另 农 村 地 区 有 乡 村 医 生 和 卫 生 员 93.2 万 人 值 得 提 出 的 是, 1998 年 6 月 26 日 第 九 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 三 次 会 议 通 过 的 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法, 从 法 律 上 规 定 了 国 家 实 行 医 师 资 格 考 试 制 度, 截 至 2007 年 底, 我 国 共 有 卫 生 技 术 人 员 万 人, 其 中 : 执 业 ( 助 理 ) 医 师 万 人, 注 册 护 士 万 人 可 见, 与 改 革 开 放 初 期 比 较, 卫 生 人 员 总 量 增 加, 人 员 素 质 结 构 优 化 明 显 3 城 乡 居 民 对 医 院 和 卫 生 院 床 位 可 及 性 提 高 1981 年 底, 全 国 卫 生 机 构 共 有 床 位 万 张, 其 中 医 院 万 张 农 村 公 社 卫 生 院 76.3 万 张 门 诊 部 所 8.2 万 张 到 2007 年 底, 全 国 卫 生 机 构 床 位 总 数 达 万 张, 其 中 医 院 床 位 万 张 街 道 卫 生 院 张 乡 镇 卫 生 院 74.7 万 张 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 )7.7 万 张 门 诊 部 所 1.1 万 张 农 村 地 区 卫 生 院 床 位 数 有 所 减 少 主 要 归 因 于 城 市 化 的 发 展, 而 每 千 农 业 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 由 1980 年 0.95 张 减 少 到 2007 年 0.85 张, 则 与 农 村 居 民 对 高 级 别 医 疗 机 构 住 院 服 务 的 可 及 性 增 加 有 关

2 4 基 层 卫 生 机 构 门 诊 和 住 院 工 作 量 持 续 增 加 由 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 推 进 城 市 社 区 和 农 村 卫 生 服 务 体 系 的 完 善, 乡 镇 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 门 诊 和 住 院 人 数 持 续 增 加, 卫 生 服 务 利 用 提 高 2007 年, 社 区 卫 生 服 务 中 心 诊 疗 人 次 数 为 1.3 亿, 乡 镇 卫 生 院 诊 疗 7. 6 亿, 与 2003 年 比 较 分 别 增 加 亿 和 亿 ;2007 年, 社 区 卫 生 服 务 中 心 入 院 人 数 为 74.3 万, 乡 镇 卫 生 院 入 院 人 数 为 万, 与 2003 年 比 较 分 别 增 加 64.0 万 和 万 5 基 层 卫 生 机 构 医 疗 服 务 效 率 提 高 我 国 城 乡 基 层 卫 生 机 构 病 床 使 用 率 提 高, 平 均 住 院 日 缩 短, 医 师 工 作 负 荷 增 加 2007 年, 乡 镇 卫 生 院 病 床 使 用 率 48.4%, 出 院 者 平 均 住 院 日 为 4.8 日, 与 2003 年 相 比, 病 床 使 用 率 提 高 12.2 个 百 分 点, 出 院 者 平 均 住 院 日 缩 短 0.6 日 ; 社 区 卫 生 服 务 中 心 病 床 使 用 率 59.6%, 出 院 者 平 均 住 院 日 为 13.1 日, 与 2003 年 相 比, 出 院 者 平 均 住 院 日 缩 短 10.7 日, 缓 解 了 病 床 占 用 情 况, 但 使 得 病 床 使 用 率 降 低 了 7.5 个 百 分 点 但 是, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 服 务 提 供 能 力 服 务 质 量 人 员 素 质 和 水 平 以 及 药 品 提 供 状 况 与 居 民 对 基 本 卫 生 服 务 的 需 要 存 在 差 距, 居 民 对 基 层 医 疗 卫 生 服 务 的 利 用 仍 然 不 足 ; 同 时, 长 久 以 来, 我 国 基 层 医 疗 卫 生 机 构 一 直 遵 循 传 统 以 药 养 医 以 医 养 防 重 有 偿 轻 无 偿 重 有 收 益 轻 少 收 益 的 补 偿 模 式, 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 重 医 轻 防 功 能 发 展 不 均 衡 当 前 基 层 卫 生 服 务 存 在 一 些 突 出 问 题 : 1 基 层 卫 生 人 力 资 源 能 力 和 素 质 亟 待 进 一 步 提 高 2005 年 统 计 结 果 显 示, 全 国 医 疗 卫 生 机 构 ( 不 包 括 村 卫 生 室 ) 无 专 业 学 历 的 卫 生 技 术 人 员 比 例 为 10.0%, 而 乡 镇 卫 生 院 为 18.7% 社 区 卫 生 服 务 中 心 为 11.3%, 均 高 于 全 国 平 均 值 至 2007 年 底, 尚 有 接 近 5% 的 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 卫 生 技 术 人 员 和 11% 的 乡 镇 卫 生 院 卫 生 人 员 没 有 取 得 相 应 的 专 业 技 术 资 格 我 们 必 须 意 识 到, 只 要 组 织 里 存 在 突 出 的 薄 弱 环 节, 就 必 然 影 响 整 个 组 织 达 成 预 期 的 目 标 毫 无 疑 问, 我 国 卫 生 人 力 的 薄 弱 环 节 存 在 于 基 层 卫 生 机 构 2 基 层 卫 生 服 务 质 量 缺 乏 有 效 的 监 督 和 评 价 从 现 行 国 家 卫 生 统 计 调 查 制 度 来 看, 目 前 我 国 还 缺 乏 必 要 的 反 映 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 质 量 的 统 计 内 容 和 统 计 报 表, 这 主 要 是 由 于 目 前 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 质 量 的 评 价 研 究 还 远 不 能 适 应 实 际 需 要, 而 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 质 量 的 监 测 和 监 管 不 足 将 会 影 响 到 我 国 新 的 医 改 方 案 的 顺 利 实 施 3 药 品 采 购 与 使 用 环 节 引 发 的 问 题 层 出 不 穷 近 年 来, 各 地 在 发 展 社 区 卫 生 服 务 的 过 程 中 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机 制 的 改 革 屡 有 创 新 之 举, 尤 其 是 药 品 采 购 与 使 用 管 理, 由 此 对 基 层 卫 生 机 构 的 用 药 行 为 及 其 运 行 产 生 了 很 大 影 响 但 是, 强 调 规 范 药 品 集 中 招 标 采 购 等 举 措, 在 推 进 药 品 流 通 领 域 一 系 列 改 革, 降 低 药 品 价 格 的 同 时, 是 否 能 够 确 保 质 量 较 好 但 相 对 成 本 较 高 的 品 种 进 入 招 标 目 录? 在 药 品 加 成 对 基 层 卫 生 机 构 仍 发 挥 重 要 补 偿 作 用 的 条 件 下, 是 否 能 够 切 断 医 药 之

3 间 的 经 济 纽 带? 在 最 大 程 度 上 规 制 了 药 品 加 成 对 医 疗 机 构 的 补 偿 作 用 后, 能 否 对 医 疗 机 构 / 医 生 形 成 有 效 激 励, 保 证 价 廉 质 优 的 基 本 药 物 更 多 地 用 于 临 床 以 促 进 合 理 用 药, 是 否 会 衍 生 出 新 的 过 度 医 疗 形 式? 以 上 问 题 牵 涉 到 医 药 卫 生 改 革 的 可 持 续 性 和 长 期 成 效 而 目 前 各 地 试 点 进 展 散 见 于 各 类 媒 体 报 道, 对 其 经 验 总 结 缺 少 总 结 评 价, 在 理 论 方 面 对 于 机 制 设 计 和 配 套 措 施 的 可 行 性 与 长 效 性, 也 缺 乏 规 范 分 析 4 我 国 尚 未 建 立 有 效 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 筹 资 和 激 励 机 制 经 济 基 础 决 定 上 层 建 筑, 从 这 个 意 义 上 来 说, 影 响 机 构 发 展 和 服 务 提 供 状 况 最 关 键 的 因 素 是 筹 资 方 式 与 支 付 方 式, 即 基 层 卫 生 机 构 的 资 金 来 源 和 筹 集 方 式, 以 及 资 金 通 过 什 么 方 式 和 采 用 什 么 标 准 补 偿 基 层 卫 生 机 构 的 成 本 目 前 一 些 地 区 正 在 推 行 相 关 政 策 或 开 展 这 方 面 的 试 点 工 作, 主 要 是 加 大 政 府 的 干 预 力 度, 包 括 政 府 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 药 品 零 差 率 基 本 设 施 建 设 和 / 或 人 员 工 资 进 行 补 助, 政 府 购 买 基 层 医 疗 卫 生 服 务, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 实 行 收 支 两 条 线 管 理 等 等 这 些 政 策 推 行 和 试 点 既 获 得 了 一 些 经 验, 也 发 现 了 一 些 问 题 由 于 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 筹 资 来 源 和 筹 资 水 平 发 生 变 化, 以 及 一 些 管 理 政 策 的 相 应 改 变, 带 来 供 方 行 为 的 改 变 例 如, 在 一 些 地 区 政 府 加 大 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 投 入, 同 时 采 用 收 支 两 条 线 的 管 理 方 式, 虽 然 在 很 大 程 度 上 补 偿 了 开 展 公 共 卫 生 服 务 和 提 供 基 本 医 疗 服 务 的 成 本, 降 低 了 医 疗 费 用, 约 束 了 医 生 过 度 提 供 和 提 供 不 必 要 服 务 的 行 为, 但 同 时 也 带 来 医 生 工 作 积 极 性 降 低, 服 务 量 下 降, 服 务 效 率 降 低 等 问 题 因 此, 必 须 针 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 采 取 适 宜 的 筹 资 和 激 励 机 制, 从 而 保 证 基 层 医 疗 卫 生 机 构 在 有 效 利 用 资 源 的 前 提 下, 提 供 满 足 居 民 需 要 的 基 本 卫 生 服 务 ( 包 括 改 善 公 共 卫 生 服 务 提 供 不 足 的 状 况 ), 同 时 促 进 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 可 持 续 发 展 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 (2009) 提 出, 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 总 体 目 标 是 建 立 健 全 覆 盖 城 乡 居 民 的 基 本 医 疗 卫 生 制 度, 为 群 众 提 供 安 全 有 效 方 便 价 廉 的 医 疗 卫 生 服 务 而 政 府 举 办 的 城 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ) 乡 镇 卫 生 院 和 村 卫 生 室 等 基 层 医 疗 卫 生 机 构 是 实 现 改 革 目 标 的 主 要 载 体, 大 部 分 改 革 任 务 的 落 实 都 要 围 绕 这 些 机 构 进 行 根 据 意 见 的 阐 述, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 改 革 将 主 要 围 绕 机 构 功 能 服 务 提 供 能 力 基 本 药 物 配 备 和 使 用 服 务 行 为 和 质 量 人 力 资 源 补 偿 机 制 等 展 开 主 要 内 容 有 : 完 善 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 公 共 卫 生 服 务 功 能, 促 进 城 乡 居 民 逐 步 享 有 均 等 化 的 基 本 公 共 卫 生 服 务 ; 健 全 和 完 善 以 社 区 卫 生 服 务 机 构 乡 镇 卫 生 院 和 村 卫 生 室 为 基 础 的 城 乡 医 疗 卫 生 服 务 体 系, 健 全 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 功 能 和 职 责 ; 建 立 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 基 本 药 物 配 备 和 使 用 制 度 ; 转 变 基 层 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机 制 ; 完 善 政 府 对 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 投 入 机 制 ; 基 本 医 疗 服 务 价 格 按 照 扣 除 财 政 补 助 的 服 务 成 本 制 定, 体 现 医 疗 服 务 合 理 成 本 和 技 术 劳 务 价 值 ; 强 化 医 疗 卫 生 服 务 行 为 和 质 量 监 管, 完 善 医 疗 卫 生 服 务 标 准 和 质 量 评 价 体 系 ; 完 善 全 科 医 师 任 职 资 格 制 度, 健 全 农 村 和 城 市 社 区 卫 生 人 员 在 岗 培 训 制 度, 鼓 励 参 加 学 历 教 育, 促 进 乡 村 医 生 执 业 规 范 化, 尽 快 实 现 基 层 医 疗 卫 生 机 构 都 有 合

4 格 的 全 科 医 生 ; 以 建 立 居 民 健 康 档 案 为 重 点, 构 建 乡 村 和 社 区 卫 生 信 息 网 络 平 台 等 作 为 本 轮 卫 生 改 革 的 基 线 调 查,2008 年 第 四 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 针 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 功 能 和 人 力 资 源 卫 生 服 务 质 量 评 价 筹 资 与 激 励 机 制, 以 及 药 品 采 购 与 使 用 设 计 了 四 个 专 题 研 究, 这 四 个 专 题 研 究 在 利 用 国 家 层 面 的 定 量 调 查 数 据 基 础 上, 还 根 据 研 究 目 的 的 需 要, 开 展 了 小 规 模 的 定 性 和 定 量 调 查, 通 过 定 量 与 定 性 资 料 分 析 相 结 合, 深 入 探 讨 相 关 问 题, 必 将 为 卫 生 改 革 提 供 有 价 值 的 信 息, 确 保 改 革 目 标 的 顺 利 实 现 各 项 专 题 研 究 的 主 要 目 的 如 下 : 功 能 和 人 力 资 源 :1 了 解 当 前 城 乡 基 层 卫 生 机 构 ( 社 区 卫 生 服 务 机 构 乡 镇 卫 生 院 及 村 卫 生 室 ) 卫 生 人 力 和 服 务 提 供 能 力 状 况 ;2 针 对 基 层 卫 生 服 务 的 特 点 和 居 民 的 卫 生 服 务 需 求, 合 理 确 定 城 乡 基 层 卫 生 机 构 应 具 备 的 服 务 功 能 和 与 之 相 适 应 的 服 务 能 力 ;3 分 析 当 前 城 乡 基 层 卫 生 机 构 在 服 务 能 力 和 人 力 资 源 方 面 存 在 的 主 要 问 题 及 其 原 因 ;4 提 出 在 完 善 基 层 卫 生 组 织 的 服 务 功 能 提 高 服 务 能 力 方 面 的 长 短 期 政 策 建 议 卫 生 服 务 质 量 评 价 :1 提 出 对 基 层 卫 生 组 织 ( 社 区 乡 镇 村 ) 卫 生 服 务 质 量 ( 包 括 医 疗 和 公 共 卫 生 ) 具 有 可 操 作 性 的 评 价 指 标 与 方 法, 为 监 督 评 价 基 层 服 务 质 量 提 供 技 术 支 持 ;2 评 价 当 前 城 乡 基 层 组 织 在 服 务 质 量 方 面 存 在 的 主 要 问 题 及 原 因, 分 析 影 响 服 务 质 量 提 高 的 因 素 ;3 提 出 解 决 服 务 质 量 主 要 问 题 的 策 略 和 措 施 药 品 采 购 与 使 用 :1 基 层 卫 生 机 构 药 品 的 来 源 数 量 及 种 类 ;2 政 府 各 项 相 关 补 偿 和 药 品 使 用 政 策 对 机 构 用 药 行 为 产 生 的 影 响 ( 包 括 基 本 药 物 目 录 政 策 和 使 用 情 况 ), 了 解 基 层 卫 生 机 构 对 医 药 分 家 的 看 法 ;3 分 析 当 前 药 品 管 理 政 策 和 价 格 补 偿 政 策 对 不 同 类 型 基 层 卫 生 机 构 运 行 产 生 的 影 响 和 存 在 的 问 题 ;4 提 出 完 善 基 层 卫 生 机 构 药 品 使 用 管 理 的 政 策 建 议 筹 资 与 激 励 机 制 :1 了 解 当 前 政 府 卫 生 投 入 的 主 要 方 式 和 基 层 卫 生 机 构 主 要 筹 资 结 构 与 特 点 ;2 了 解 不 同 类 型 基 层 卫 生 机 构 资 金 运 行 模 式 和 状 况, 分 析 不 同 运 行 模 式 及 使 用 状 况 对 服 务 提 供 产 生 的 影 响 ;3 各 种 政 府 卫 生 投 入 方 式 及 数 量 对 机 构 服 务 效 率 产 生 的 影 响 ;4 研 究 当 前 社 会 经 济 环 境 下 政 府 对 基 层 卫 生 机 构 投 入 的 适 宜 方 式 和 可 行 的 管 理 措 施 本 书 共 五 篇, 内 容 如 下 : 第 一 篇 主 要 描 述 全 国 基 层 医 疗 卫 生 机 构 资 源 和 服 务 提 供 现 状, 使 读 者 从 总 体 上 对 专 题 研 究 的 背 景 有 一 个 初 步 的 了 解 ; 接 下 来 四 篇 主 要 呈 献 四 份 专 题 研 究 报 告 : 其 一 为 基 层 医 疗 卫 生 机 构 功 能 和 人 力 资 源 研 究 报 告 ; 其 二 为 基 层 医 疗 卫 生 机 构 卫 生 服 务 质 量 评 价 研 究 报 告 ; 其 三 为 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 与 使 用 专 题 研 究 报 告 ; 其 四 为 城 市 社 区 卫 生 机 构 筹 资 及 其 激 励 机 制 研 究 报 告

5 第 一 篇 全 国 基 层 医 疗 卫 生 机 构 资 源 和 服 务 提 供 现 状 第 一 章 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 服 务 体 系 一 基 层 医 疗 卫 生 机 构 数 量 与 性 质 ( 一 ) 机 构 数 量 近 几 年 基 层 医 疗 卫 生 机 构 数 量 发 展 情 况 见 表 1-1 可 见, 目 前 基 层 医 疗 卫 生 机 构 数 量 发 展 特 点 是 卫 生 院 数 量 因 机 构 合 并 和 乡 镇 撤 并 的 原 因 有 所 减 少, 而 社 区 卫 生 服 务 机 构 数 量 逐 年 增 加 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 基 础 设 施 建 设 均 获 得 了 长 足 发 展 国 家 制 定 实 施 了 农 村 卫 生 服 务 体 系 发 展 建 设 规 划, 大 力 加 强 县 乡 村 三 级 医 疗 卫 生 机 构 基 础 设 施 建 设, 改 善 农 村 医 疗 卫 生 服 务 条 件 ; 建 立 以 社 区 卫 生 服 务 为 基 础 的 新 型 城 市 社 区 卫 生 服 务 体 系 至 2007 年 我 国 共 有 3160 家 标 准 化 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 标 准 化 社 区 卫 生 服 务 站 803 家 街 道 卫 生 院 与 家 乡 镇 卫 生 院 ; 村 卫 生 室 是 农 村 地 区 基 层 医 疗 卫 生 体 系 的 重 要 环 节, 随 着 基 层 卫 生 建 设 力 度 的 不 断 增 加,2007 年 底 共 有 61.4 万 所 村 卫 生 室, 同 时 还 有 相 当 数 量 的 门 诊 部 诊 所 与 医 务 室 等 基 层 医 疗 卫 生 机 构 农 村 和 城 市 社 区 卫 生 服 务 体 系 的 健 全, 显 著 增 强 了 基 本 医 疗 卫 生 服 务 的 可 及 性 为 城 乡 居 民 逐 步 开 始 享 受 安 全 有 效 方 便 价 廉 的 公 共 卫 生 和 基 本 医 疗 服 务 奠 定 了 坚 实 的 基 础 表 年 乡 镇 级 及 村 级 基 层 医 疗 卫 生 机 构 数 量 卫 生 院 街 道 卫 生 院 乡 镇 卫 生 院 中 心 卫 生 院 乡 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 机 构 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 村 卫 生 室 ( 二 ) 机 构 性 质 基 层 医 疗 卫 生 机 构 中, 国 有 全 资 和 集 体 全 资 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 卫 生 院 所 占 比 例 5

6 超 过 了 90% 国 有 和 集 体 的 社 区 卫 生 服 务 站 所 占 比 例 超 过 70%; 而 门 诊 部 所 诊 所 等 机 构 中 私 营 等 经 济 形 式 所 占 比 例 超 过 了 60% 基 层 医 疗 卫 生 机 构 主 要 是 由 政 府 ( 包 括 卫 生 行 政 部 门 ) 主 办 的,95% 的 乡 镇 卫 生 院 和 近 60% 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 都 是 政 府 主 办 的 只 有 不 足 1% 的 卫 生 院 和 不 足 5% 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 是 由 个 人 举 办 的 绝 大 多 数 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 都 是 非 营 利 性 的, 营 利 性 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 卫 生 院 所 占 的 比 例 分 别 为 1.5% 和 0.2% 表 年 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 机 构 性 质 分 布 状 况 级 别 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 院 乡 镇 卫 生 院 门 诊 部 1 诊 所 等 合 计 市 县 级 市 县 按 经 济 分 国 有 集 体 联 营 私 营 其 他 按 主 办 单 位 政 府 办 卫 生 部 门 办 社 会 办 个 人 办 按 分 类 管 理 非 营 利 性 营 利 性 其 他 从 村 卫 生 室 设 置 / 主 办 单 位 来 看, 目 前 举 办 村 卫 生 室 的 形 式 主 要 有 村 集 体 办 乡 村 卫 生 院 设 点 乡 村 联 合 办 和 私 人 办 等 不 同 形 式, 其 中 近 55% 的 村 卫 生 室 为 村 设 置 / 主 办, 30% 为 私 人 设 置 / 主 办 自 2005 年 以 来, 设 卫 生 室 的 行 政 村 比 例 有 逐 年 增 加 的 趋 势, 但 1 诊 所 等 包 括 诊 所 卫 生 所 医 务 室 护 理 站, 不 包 括 村 卫 生 室 下 同 6

7 2008 年 该 比 例 为 89.2%, 仍 有 10.8% 的 行 政 村 没 有 设 立 村 卫 生 室, 居 民 就 医 的 物 理 可 及 性 有 待 进 一 步 提 高 ( 见 表 1-3) 表 1.3 村 卫 生 室 设 置 / 主 办 单 位 分 布 状 况 及 设 卫 生 室 的 行 政 村 比 例 设 置 / 主 办 单 位 分 布 (%) 合 计 村 办 乡 卫 生 院 设 点 联 合 办 私 人 办 其 他 设 卫 生 室 的 行 政 村 比 例 (%) ( 三 ) 不 同 类 型 机 构 地 区 分 布 在 我 国 东 部 地 区, 因 城 市 化 程 度 较 高 一 些, 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 服 务 站 的 数 量 占 到 全 国 的 60% 左 右, 远 远 高 于 中 西 部 地 区 ; 而 中 西 部 地 区 乡 镇 卫 生 院 的 数 量 要 相 对 多 一 些 基 层 医 疗 卫 生 机 构 是 各 地 医 疗 卫 生 机 构 的 主 要 组 成 部 分, 在 东 中 西 部 地 区 基 层 医 疗 卫 生 机 构 占 当 地 所 有 医 疗 卫 生 机 构 的 比 例 均 达 到 89% 左 右 表 年 东 中 西 部 地 区 基 层 卫 生 机 构 数 量 各 类 基 层 卫 生 机 构 占 医 疗 卫 生 机 构 总 数 量 的 % 地 区 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 乡 镇 卫 生 院 院 门 诊 部 诊 所 等 总 计 东 部 中 部 西 部 二 基 层 医 疗 卫 生 机 构 床 位 ( 一 ) 床 位 数 现 状 2007 年 各 类 基 层 医 疗 卫 生 机 构 共 有 85 万 张 床 位, 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 社 区 卫 生 服 务 站 共 有 7.7 万 张 床 位, 乡 镇 卫 生 院 有 74.7 万 张 床 位 基 层 医 疗 卫 生 服 务 机 构 床 位 数 占 医 疗 卫 生 机 构 总 床 位 数 的 23%, 在 城 市 地 区 该 比 例 为 15%, 农 村 地 区 为 40% 非 营 利 性 的 国 有 和 集 体 经 济 所 有 制 的 政 府 办 的 尤 其 是 卫 生 部 门 办 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 床 位 占 基 层 医 疗 卫 生 机 构 总 床 位 数 的 比 例 超 过 90% 表 年 基 层 医 疗 卫 生 机 构 床 位 数 7

8 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 各 类 基 层 卫 生 机 构 街 道 卫 乡 镇 卫 生 院 生 院 门 诊 部 诊 所 等 占 医 疗 卫 生 机 构 总 数 量 的 % 合 计 市 县 级 市 县 按 管 理 类 别 分 非 营 利 性 营 利 性 其 他 按 经 济 类 型 分 国 有 集 体 联 营 私 营 其 他 按 主 办 单 位 分 政 府 办 卫 生 部 门 社 会 办 个 人 办 ( 二 ) 病 床 数 分 布 1 不 同 类 型 机 构 病 床 数 量 分 布 乡 镇 卫 生 院 病 床 数 主 要 集 中 在 1~49 张 相 对 来 说 中 心 卫 生 院 的 规 模 要 比 普 通 卫 生 院 大 一 些, 近 70% 的 中 心 卫 生 院 的 床 位 数 在 10~49 张, 而 近 80% 的 一 般 卫 生 院 的 床 位 数 在 1~19 张 由 表 1-6 可 见,2007 年 有 42% 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 设 了 病 床, 其 中 36% 的 机 构 病 床 数 不 少 于 50 张 ; 而 社 区 卫 生 服 务 站 有 10% 设 了 病 床, 其 中 23% 的 机 构 病 床 数 不 少 于 10 张 2 不 同 规 模 ( 按 病 床 数 量 分 ) 机 构 的 地 区 分 布 8

9 从 表 1-7 来 看, 东 部 地 区 乡 镇 卫 生 院 的 床 位 数 要 多 于 中 西 部, 具 有 50~100 张 床 位 的 乡 镇 卫 生 院 有 45% 分 布 在 东 部 地 区 ; 具 有 100 张 以 上 床 位 的 乡 镇 卫 生 院 有 70% 分 布 在 东 部 地 区 从 表 1-8 来 看,30 张 以 上 床 位 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 10 张 以 上 床 位 的 社 区 卫 生 服 务 站 主 要 分 布 在 东 部 地 区 表 1.6 基 层 医 疗 卫 生 机 构 病 床 数 量 分 布 (%) 合 计 无 床 1~9 张 10~19 张 20~49 张 50~99 张 100 张 及 以 上 社 区 卫 生 服 务 中 心 街 道 卫 生 院 中 心 卫 生 院 乡 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 站 (10 张 及 以 上 ) 9

10 表 年 各 地 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 分 布 (%) 类 别 合 计 无 床 1~10 张 10~30 张 30~50 张 50~100 张 101 张 及 以 上 东 部 中 部 西 部 表 年 各 地 社 区 卫 生 服 务 机 构 床 位 数 分 布 (%) 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 地 区 总 计 无 床 1~10 张 张 30~ 50 张 50~ 100 张 101 张 及 以 上 总 计 无 床 1-10 张 11 张 及 以 上 总 计 东 部 中 部 西 部 值 得 提 出 的 是, 有 些 社 区 卫 生 服 务 机 构 是 由 远 超 过 其 规 定 建 设 标 准 的 机 构 设 置 的, 这 些 社 区 卫 生 服 务 机 构 和 举 办 该 机 构 的 基 础 建 设 水 平 较 高 的 机 构 的 人 财 物 很 难 截 然 分 开, 因 此, 卫 生 统 计 年 鉴 的 统 计 结 果 可 能 会 导 致 我 们 高 估 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 配 置 水 平 和 服 务 能 力, 而 确 保 投 入 在 社 区 卫 生 服 务 方 面 的 资 金 的 合 理 使 用 也 将 产 生 较 高 的 管 理 成 本 三 基 层 医 疗 卫 生 机 构 设 备 基 层 医 疗 卫 生 机 构 共 有 万 台 万 元 以 上 设 备, 其 价 值 总 额 达 153 亿 元, 分 别 占 医 疗 卫 生 机 构 内 万 元 以 上 设 备 总 数 及 其 价 值 总 额 的 13% 和 5% 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 乡 镇 卫 生 院 分 别 有 3.25 万 台 和 万 台 万 元 以 上 设 备, 在 基 层 医 疗 卫 生 机 构 内 98% 左 右 的 设 备 都 是 50 万 元 以 下 的 设 备 10

11 表 年 基 层 卫 生 机 构 万 元 以 上 设 备 台 数 各 类 基 层 卫 生 机 构 占 医 疗 卫 生 机 构 总 数 量 的 % 分 类 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 街 道 卫 乡 镇 卫 服 务 站 生 院 生 院 门 诊 部 诊 所 等 设 备 总 价 值 ( 万 元 ) 设 备 台 数 其 中 :<50 万 元 万 元 >100 万 元 四 基 层 医 疗 卫 生 机 构 房 屋 建 筑 基 层 医 疗 卫 生 机 构 用 房 面 积 合 计 万 平 方 米, 其 中 自 备 用 房 的 建 筑 面 积 为 万 平 方 米, 租 用 房 屋 面 积 万 平 方 米 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 建 筑 房 屋 面 积 和 租 用 房 屋 面 积 分 别 占 医 疗 卫 生 机 构 总 建 筑 和 租 用 房 屋 面 积 的 25.5% 和 2.4% 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 院 和 乡 镇 卫 生 院 的 用 房 面 积 分 别 为 和 万 平 方 米, 其 中 社 区 卫 生 服 务 站 和 街 道 卫 生 院 租 用 房 屋 面 积 占 其 用 房 面 积 的 比 例 比 较 高, 分 别 为 22% 和 40%, 而 乡 镇 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 用 房 自 备 率 较 高 基 层 医 疗 卫 生 机 构 68% 的 建 筑 房 屋 面 积 用 作 业 务 用 房, 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 社 区 卫 生 服 务 站 这 一 比 例 为 80% 左 右 在 基 层 医 疗 卫 生 机 构 中 业 务 用 房 中 还 有 一 定 比 例 的 危 房, 乡 镇 卫 生 院 共 有 万 平 方 米 的 业 务 用 房 为 危 房, 占 5% 表 年 基 层 卫 生 机 构 房 屋 建 筑 面 积 ( 万 平 方 米 ) 各 类 基 层 卫 生 机 构 占 医 疗 卫 生 机 构 总 数 量 的 % 分 类 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 街 道 卫 乡 镇 卫 服 务 站 生 院 生 院 门 诊 部 诊 所 等 合 计 自 备 业 务 用 房 危 房 租 用

12 第 二 章 基 层 医 疗 卫 生 机 构 卫 生 人 力 资 源 一 卫 生 人 员 数 量 和 人 员 结 构 基 层 医 疗 卫 生 机 构 共 有 万 名 卫 生 人 员, 其 中 万 名 卫 生 技 术 人 员 25.9 万 名 其 他 技 术 人 员 6.8 万 名 管 理 人 员 和 10.5 万 名 工 勤 技 能 人 员 目 前, 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 共 有 10.6 万 名 卫 生 人 员, 其 中 82% 的 人 员 为 卫 生 技 术 人 员 ; 社 区 卫 生 服 务 站 共 有 7.1 名 卫 生 技 术 人 员, 其 中 89% 的 人 员 为 卫 生 技 术 人 员 ; 街 道 卫 生 院 的 3.0 万 名 卫 生 人 员 和 乡 镇 卫 生 院 的 10.3 万 名 卫 生 人 员 中 84% 的 人 员 为 卫 生 技 术 人 员 在 乡 镇 和 社 区 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 卫 生 技 术 人 员 中 45% 的 人 员 为 执 业 ( 助 理 ) 医 师, 而 注 册 护 士 占 技 术 人 员 的 比 例 不 同, 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 院 和 乡 镇 卫 生 院 的 比 例 分 别 为 30% 27% 24% 和 20% 各 类 机 构 中 执 业 医 师 和 注 册 护 士 的 比 例 为 1:0.65~0.82, 而 关 于 印 发 城 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 站 基 本 标 准 的 通 知 ( 卫 医 发 号 ) 的 要 求 是 社 区 卫 生 服 务 机 构 每 名 执 业 医 师 至 少 配 备 1 名 注 册 护 士 12

13 表 年 基 层 卫 生 机 构 卫 生 人 员 数 量 各 类 基 层 卫 生 机 构 占 医 疗 卫 生 人 员 分 类 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 院 乡 镇 卫 生 院 门 诊 部 诊 所 等 卫 生 机 构 总 数 量 的 % 合 计 卫 生 技 术 人 员 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 药 师 ( 士 ) 技 师 ( 士 ) 其 他 卫 生 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 工 勤 技 能 人 员 村 卫 生 室 中 的 卫 生 人 员 包 括 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 乡 村 医 生 和 卫 生 员, 其 中 乡 村 医 生 是 村 卫 生 室 的 主 要 卫 生 技 术 人 员, 村 卫 生 室 人 员 中 乡 村 医 生 占 80% 以 上, 执 业 ( 助 理 ) 医 师 占 10% 左 右, 卫 生 员 占 5% 左 右, 注 册 护 士 仅 为 1.5% 2007 年 村 卫 生 室 共 有 万 名 卫 生 技 术 人 员, 其 中 乡 村 医 生 为 88.2 万 名 平 均 每 个 村 有 1.5 名 乡 村 医 生 和 卫 生 员, 而 每 千 人 农 村 人 口 拥 有 1.1 名 乡 村 医 生 和 卫 生 员 表 年 ~2007 年 村 卫 生 室 人 力 资 源 状 况 执 业 注 册 乡 村 卫 生 平 均 平 均 ( 助 理 ) 护 士 医 生 数 员 (%) 每 村 乡 村 每 千 农 业 年 份 合 计 医 师 (%) (%) (%) 医 生 和 卫 生 员 人 口 乡 村 医 生 和 卫 生 员 二 不 同 地 区 卫 生 人 员 数 量 乡 镇 卫 生 院 共 有 86.4 万 名 卫 生 技 术 人 员, 其 中 执 业 ( 助 理 ) 医 师 39.6 万 名 注 册 护 士 17.6 万 名 执 业 ( 助 理 ) 医 师 和 注 册 护 士 的 比 例 东 部 地 区 (1:0.48) 高 于 中 部 地 13

14 区 (1:0.45), 西 部 地 区 最 低 为 1:0.39 每 千 农 业 人 口 平 均 乡 镇 卫 生 院 人 员 数 为 1.18, 东 中 西 部 地 区 的 平 均 数 分 别 为 和 0.95 表 年 乡 镇 卫 生 院 卫 生 人 员 构 成 情 况 地 区 合 计 执 业 ( 助 理 ) 医 师 卫 生 技 术 人 员 注 册 护 士 药 师 人 员 技 师 ( 士 ) 其 他 卫 生 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 工 勤 技 能 人 员 每 千 农 业 人 口 乡 镇 卫 生 院 人 员 数 总 计 东 部 中 部 西 部 社 区 卫 生 服 务 中 心 和 社 区 卫 生 服 务 站 共 有 15.0 万 名 卫 生 技 术 人 员, 其 中 6.7 万 名 执 业 ( 助 理 ) 医 师 和 4.3 万 名 注 册 护 士 管 理 人 员 工 勤 技 能 人 员 和 其 他 技 术 人 员 共 有 2.7 万 名 东 中 西 部 地 区 执 业 ( 助 理 ) 医 师 占 卫 生 技 术 人 员 总 数 的 比 例 分 别 为 44.3% 44.7% 和 46.1%; 执 业 ( 助 理 ) 医 师 和 注 册 护 士 的 比 例 分 别 为 1:0.60 1:0.73 和 1: 0.69 表 年 社 区 卫 生 服 务 机 构 卫 生 人 员 构 成 情 况 地 区 合 计 执 业 ( 助 理 ) 医 师 卫 生 技 术 人 员 注 册 护 士 药 师 ( 士 ) 技 师 ( 士 ) 其 他 卫 技 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 工 勤 技 能 人 员 总 计 东 部 中 部 西 部 东 部 中 部 和 西 部 地 区 分 别 有 34.0 万 33.1 万 和 26.0 万 名 乡 村 医 生 和 卫 生 院 ; 东 部 地 区 平 均 每 千 农 业 人 口 拥 有 1.22 名 乡 村 医 生 和 卫 生 员, 高 于 中 部 地 区 的 1.05 名 和 西 部 地 区 的 0.91 名 表 年 村 卫 生 室 乡 村 医 生 和 卫 生 员 数 年 份 合 计 乡 村 医 生 卫 生 员 平 均 每 村 平 均 每 千 农 业 人 口 东 部 中 部 西 部

15 三 卫 生 人 员 素 质 ( 一 ) 无 专 业 学 历 人 员 比 例 从 人 员 素 质 来 看, 乡 镇 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 无 专 业 学 历 人 员 比 例 2005 年 比 2002 年 有 所 降 低 乡 镇 卫 生 院 卫 生 技 术 人 员 中, 无 专 业 学 历 比 例 最 低 的 为 注 册 护 士, 仍 为 11.7%, 而 无 专 业 学 历 比 例 最 高 的 为 药 剂 人 员, 为 40.8% 社 区 卫 生 服 务 中 心 卫 生 技 术 人 员 中, 执 业 医 师 无 专 业 学 历 人 员 比 例 最 低, 为 6.3%; 药 剂 人 员 比 例 最 高, 为 27.1% ( 表 2.6) 表 2.6 乡 镇 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 无 专 业 学 历 人 员 构 成 (%) 卫 生 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 合 计 执 业 ( 助 理 ) 医 师 其 中 : 注 册 护 药 剂 人 执 业 医 士 员 师 检 验 人 员 其 他 乡 镇 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 二 ) 人 员 学 历 及 职 称 分 布 乡 镇 卫 生 院 近 60% 的 卫 生 技 术 人 员 为 中 专 学 历, 其 中 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 和 检 验 人 员 中 中 专 学 历 的 比 例 分 别 为 54% 74% 和 65% 而 且 总 体 看 来 大 学 本 科 及 以 上 学 历 的 乡 镇 卫 生 院 人 员 的 比 例 不 足 5%; 高 中 与 初 中 以 下 学 历 的 卫 生 人 员 的 比 例 则 接 近 20% 中 高 级 的 乡 镇 卫 生 院 卫 生 技 术 人 员 的 比 例 不 足 15%, 初 级 职 称 包 括 师 级 / 助 理 职 称 和 士 级 职 称 的 卫 生 人 员 比 例 分 别 为 41% 和 35%, 还 有 11% 的 乡 镇 卫 生 院 卫 生 人 员 没 有 取 得 相 应 的 专 业 技 术 资 格 15

16 表 年 乡 镇 卫 生 院 人 员 学 历 及 职 称 构 成 (%) 分 类 卫 生 技 术 人 员 合 计 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 药 剂 人 员 检 验 人 员 其 他 卫 生 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 按 学 历 分 硕 士 及 以 上 大 学 本 科 大 专 中 专 高 中 初 中 及 以 下 按 专 业 技 术 资 格 分 正 高 副 高 中 级 师 级 / 助 理 士 级 其 他 社 区 卫 生 服 务 机 构 中 43% 的 卫 生 技 术 人 员 具 有 中 专 及 以 上 学 历, 执 业 ( 助 理 ) 医 师 和 注 册 护 士 中 大 专 以 上 学 历 的 比 例 分 别 为 60% 和 24%, 还 有 约 10% 的 高 中 与 初 中 及 以 下 学 历 的 卫 生 技 术 人 员 超 过 30% 的 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 卫 生 技 术 人 员 具 有 中 高 级 技 术 职 称, 执 业 ( 助 理 ) 医 师 中 这 一 比 例 超 过 了 40% 不 足 5% 的 卫 生 技 术 人 员 没 有 取 得 相 应 的 专 业 技 术 资 格 表 年 社 区 卫 生 服 务 机 构 卫 生 人 员 学 历 及 职 称 构 成 (%) 分 类 卫 生 技 术 人 员 合 计 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 药 剂 人 员 检 验 人 员 其 他 卫 生 其 他 技 术 技 术 人 员 人 员 管 理 人 员 按 学 历 分 硕 士 及 以 上 大 学 本 科 大 专 中 专

17 分 类 卫 生 技 术 人 员 合 计 执 业 ( 助 理 ) 医 师 注 册 护 士 药 剂 人 员 检 验 人 员 其 他 卫 生 其 他 技 术 技 术 人 员 人 员 管 理 人 员 高 中 初 中 及 以 下 按 专 业 技 术 资 格 分 正 高 副 高 中 级 师 级 / 助 理 士 级 其 他 从 乡 村 医 生 学 历 来 看, 以 中 专 学 历 及 中 专 水 平 为 主,2007 年 该 学 历 水 平 的 乡 村 医 生 占 68.0%; 其 次 是 在 职 培 训 合 格 者,2007 年 该 类 乡 村 医 生 占 23.1%, 比 2006 年 下 降 了 11.5 个 百 分 点 ; 大 专 及 以 上 学 历 的 乡 村 医 生 比 例 较 低,2007 年 仅 为 4.1%, 但 自 2005 年 以 来, 有 逐 年 增 加 的 趋 势 表 2.9 乡 村 医 生 学 历 状 况 年 份 合 计 大 专 及 以 上 学 历 (%) 中 专 学 历 及 中 专 水 平 (%) 在 职 培 训 合 格 者 (%) 第 三 章 基 层 医 疗 卫 生 机 构 资 产 状 况 一 基 层 医 疗 卫 生 机 构 收 支 情 况 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ( 含 村 卫 生 室 )2007 年 总 支 出 为 1961 亿, 其 中 人 员 经 费 640 亿, 而 来 自 财 政 补 助 的 收 入 为 376 亿, 比 2006 年 增 加 了 1.28 倍, 但 也 仅 为 人 员 经 费 的 58.8%, 接 近 一 半 的 人 员 经 费 支 出 需 要 通 过 业 务 收 入, 即 药 品 收 入 和 医 疗 服 务 收 入 进 行 补 偿 17

18 表 3.1 基 层 医 疗 卫 生 机 构 收 支 总 额 ( 千 元 ) 总 收 入 财 政 补 助 收 入 总 支 出 人 员 经 费 社 区 卫 生 服 务 中 心 收 入 来 源 主 要 是 业 务 收 入 和 财 政 补 助, 其 中 财 政 补 助 占 总 收 入 的 比 例 逐 年 增 加,2007 年 总 收 入 的 15.5% 来 自 于 财 政 补 助, 比 2006 年 增 加 了 6 个 百 分 点 ; 各 类 卫 生 院 来 自 财 政 补 助 的 收 入 比 例 也 有 逐 年 增 加 的 趋 势, 街 道 卫 生 院 中 心 乡 镇 卫 生 院 和 一 般 乡 镇 卫 生 院 2007 年 来 自 财 政 补 助 的 收 入 比 例 分 别 为 26.9% 21.2% 25.0%, 比 2006 年 增 加 的 百 分 点 数 分 别 为 和 7.4 表 3.2 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 收 支 状 况 合 计 财 政 补 助 (%) 总 收 入 ( 千 元 ) 总 支 出 ( 千 元 ) 上 级 补 业 务 收 合 计 业 务 支 财 政 专 助 (%) 入 (%) 出 (%) 项 (%) 人 员 经 费 支 出 ( 千 元 ) 社 区 卫 生 服 务 中 心 街 道 卫 生 院 中 心 卫 生 院 乡 卫 生 院

19 社 区 卫 生 服 务 站 收 入 来 源 主 要 是 业 务 收 入,2007 年 总 收 入 的 96.5% 来 源 于 业 务 收 入, 支 出 主 要 是 人 员 经 费 和 药 品, 其 中 人 员 经 费 比 例 逐 年 下 降 2007 年 总 支 出 中 人 员 经 费 占 29.7%, 药 品 支 出 缺 失 ;2006 年 总 支 出 中 人 员 经 费 占 37.0%, 药 品 支 出 占 56.0% 收 支 结 余 万 ( 表 3.3) 村 卫 生 室 收 入 主 要 来 源 于 业 务 活 动 的 开 展, 补 助 收 入 的 比 例 很 低 ( 表 3.4) 表 3.3 社 区 卫 生 服 务 站 收 入 与 支 出 构 成 (%) 总 收 入 总 支 出 合 计 ( 千 元 ) 上 级 业 务 其 他 合 计 ( 千 元 ) 人 员 药 品 其 他 补 助 收 入 收 入 经 费 支 出 支 出 表 3.4 村 卫 生 室 收 入 与 支 出 (%) 年 总 收 入 年 总 支 出 合 计 ( 千 元 ) 上 级 村 或 群 众 业 务 收 其 合 计 ( 千 元 ) 人 员 经 药 品 支 其 补 助 补 助 入 他 费 出 他 二 基 层 医 疗 卫 生 机 构 资 产 状 况 基 层 医 疗 卫 生 机 构 总 资 产 达 亿 元, 其 中 净 资 产 亿 元 负 债 亿 元, 资 产 负 债 率 为 26% 政 府 办 基 层 医 疗 卫 生 机 构 总 资 产 达 亿 元, 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 院 和 乡 镇 卫 生 院 的 总 资 产 分 别 为 亿 元 17.3 亿 元 30.4 亿 元 和 亿 元 19

20 表 年 基 层 医 疗 卫 生 机 构 资 产 与 负 债 卫 生 机 构 分 类 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 街 道 卫 生 院 乡 镇 卫 生 院 门 诊 部 护 理 站 总 计 总 资 产 ( 亿 元 ) 流 动 资 产 固 定 资 产 负 债 ( 亿 元 ) 净 资 产 ( 亿 元 ) 每 床 固 定 资 产 ( 万 元 ) 政 府 办 总 资 产 ( 亿 元 ) 流 动 资 产 固 定 资 产 负 债 ( 亿 元 ) 净 资 产 ( 亿 元 ) 每 床 固 定 资 产 ( 万 元 ) 第 四 章 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 量 2007 年 全 部 医 疗 卫 生 机 构 ( 不 包 括 村 卫 生 室 ) 诊 疗 人 次 总 数 为 33.3 亿, 其 中 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 机 构 诊 疗 人 次 数 为 10.1 亿, 也 就 是 说, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 完 成 了 门 诊 服 务 总 量 的 30.4%, 该 比 例 在 2006 年 和 2005 年 分 别 为 35.5% 和 34.7% 从 门 诊 服 务 提 供 效 率 来 看, 除 社 区 卫 生 服 务 中 心 外, 社 区 卫 生 服 务 站 及 各 类 卫 生 院 每 卫 生 技 术 人 员 诊 疗 人 次 数 均 逐 年 增 加 2007 年 全 部 医 疗 卫 生 机 构 出 院 人 次 总 数 为 9777 万, 其 中 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 机 构 诊 疗 人 次 数 为 2772 万, 也 就 是 说, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 完 成 了 住 院 服 务 总 量 的 28.3%, 该 比 例 在 2006 年 和 2005 年 分 别 为 24.1% 和 23.2% 除 社 区 卫 生 服 务 站 因 数 据 不 全 无 法 比 较 外, 各 类 机 构 住 院 服 务 提 供 效 率 均 逐 年 增 加 20

21 表 4.1 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 机 构 门 诊 住 院 服 务 人 次 数 诊 疗 人 次 数 每 卫 生 技 术 人 出 院 人 次 数 每 卫 生 技 术 人 员 诊 疗 人 次 数 员 出 院 人 次 数 社 区 卫 生 服 务 中 心 : 社 区 卫 生 服 务 站 : 街 道 卫 生 院 : 中 心 卫 生 院 : 乡 卫 生 院 : 社 区 卫 生 服 务 中 心 每 卫 生 技 术 人 员 年 床 日 数 为 111 天, 低 于 2006 年 的 121 天 ;2007 年 出 院 者 平 均 住 院 日 为 13.1 天, 有 逐 年 下 降 趋 势 各 类 卫 生 院 每 卫 生 技 术 人 员 年 床 日 数 均 为 5 天 左 右,2005 年 以 来 有 逐 年 增 加 的 趋 势 21

22 表 4.2 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 机 构 床 位 利 用 情 况 出 院 者 占 用 总 每 卫 生 技 术 人 病 床 使 用 率 出 院 者 平 均 住 床 日 数 员 床 日 数 (%) 院 日 社 区 卫 生 服 务 中 心 : 社 区 卫 生 服 务 站 : 街 道 卫 生 院 : 中 心 卫 生 院 : 乡 卫 生 院 : 小 结 我 国 城 乡 基 本 医 疗 卫 生 服 务 体 系 已 基 本 建 立, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 卫 生 人 力 数 量 大 幅 增 加, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 财 政 补 助 比 例 逐 年 增 加, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 完 成 的 服 务 量 约 占 全 国 总 服 务 量 的 1/3, 服 务 效 率 和 住 院 床 日 数 有 所 改 善, 但 从 功 能 设 置 与 实 现 卫 生 人 员 能 力 和 素 质 服 务 质 量 保 证 药 品 的 合 理 使 用 等 方 面 与 建 立 健 全 覆 盖 城 乡 居 民 的 基 本 医 疗 卫 生 制 度 还 有 一 定 的 差 距, 影 响 居 民 基 本 卫 生 服 务 需 要 的 满 足, 要 很 好 解 决 供 需 双 方 之 间 的 矛 盾, 必 须 积 极 创 新, 从 体 制 机 制 方 面 深 入 研 究, 寻 求 解 决 问 题 的 有 效 方 法 22

23 第 二 篇 基 层 卫 生 机 构 功 能 和 人 力 资 源 研 究 山 东 大 学 卫 生 管 理 与 政 策 研 究 中 心 孟 庆 跃 建 立 基 本 医 疗 卫 生 制 度, 促 进 健 康, 是 党 和 政 府 推 动 卫 生 改 革 与 发 展 的 根 本 性 目 标 基 本 医 疗 卫 生 制 度 的 构 建, 关 键 是 在 合 理 的 筹 资 制 度 保 证 下, 进 一 步 完 善 和 落 实 不 同 层 次 卫 生 机 构 的 服 务 功 能, 为 社 会 提 供 可 支 付 得 起 的 有 质 量 的 卫 生 服 务 基 层 卫 生 组 织 是 提 供 基 本 医 疗 卫 生 服 务 的 主 体, 是 最 接 近 社 区 居 民 和 应 该 提 供 最 具 有 成 本 效 果 服 务 的 机 构 基 层 卫 生 机 构 运 行 的 功 能 和 绩 效, 在 很 大 程 度 上 决 定 卫 生 服 务 体 系 对 健 康 疾 病 经 济 风 险 和 社 会 满 意 度 的 影 响 本 课 题 作 为 国 家 第 四 次 卫 生 服 务 总 调 查 专 题 研 究 内 容 之 一, 主 要 研 究 目 标 是 调 查 我 国 基 层 卫 生 组 织 功 能 和 人 力 资 源 基 本 情 况, 为 加 强 基 层 卫 生 组 织 能 力 建 设 提 供 政 策 依 据, 为 评 价 基 层 卫 生 组 织 功 能 和 人 力 能 力 建 设 效 果 提 供 基 础 数 据 本 研 究 资 料 来 源 包 括 第 四 次 卫 生 服 务 总 调 查 机 构 调 查 数 据, 以 及 基 层 卫 生 机 构 功 能 和 人 力 资 源 研 究 专 题 调 查 数 据 第 四 次 卫 生 服 务 总 调 查 数 据 用 于 基 层 卫 生 机 构 功 能 和 卫 生 人 员 数 量 结 构 分 析, 共 有 全 国 31 个 省 ( 市 自 治 区 ) 的 1225 家 机 构 专 题 调 查 数 据 用 于 基 层 卫 生 机 构 服 务 提 供 能 力 和 功 能 分 析 卫 生 人 员 能 力 分 析 等, 样 本 地 区 为 山 东 省 三 县 一 市 湖 北 省 和 重 庆 各 两 县 一 市, 资 料 来 源 包 括 对 城 乡 社 区 卫 生 服 务 中 心 社 区 卫 生 服 务 站 农 村 乡 镇 卫 生 院 和 村 卫 生 室 的 机 构 调 查 人 员 调 查, 以 及 相 关 知 情 者 的 访 谈 主 要 结 果 1. 基 层 卫 生 机 构 功 能 开 展 现 状 1) 基 本 卫 生 服 务 分 类 : 根 据 经 济 社 会 发 展 水 平 基 层 卫 生 机 构 服 务 能 力 和 城 乡 居 民 需 要 解 决 的 主 要 健 康 问 题, 基 本 卫 生 服 务 在 不 同 时 期 和 不 同 条 件 下, 需 要 明 确 服 务 提 供 的 优 先 程 度 本 研 究 将 基 本 卫 生 服 务 项 目 按 照 优 先 程 度 分 为 一 级 二 级 三 级 等 三 个 等 级, 三 个 等 级 的 卫 生 服 务 均 为 基 本 卫 生 服 务 一 级 项 目 是 应 当 最 优 先 开 展 的 项 目, 是 指 可 以 满 足 居 民 最 基 本 卫 生 服 务 需 求 政 府 通 过 公 共 筹 资 具 有 相 应 支 付 能 力 目 前 绝 大 多 数 基 层 卫 生 服 务 机 构 已 经 普 遍 开 展 且 各 地 区 差 异 不 大 全 体 居 民 应 人 人 享 有 的 最 低 保 障 的 适 宜 卫 生 技 术 ; 二 级 项 目 是 指 现 阶 段 多 数 基 层 卫 生 服 务 机 构 应 当 且 能 够 开 展 但 可 能 受 到 当 地 社 会 经 济 条 件 制 约 而 存 在 地 区 差 异 的 适 宜 卫 生 技 术 ; 三 级 项 目 是 指 在 保 障 一 级 和 二 级 项 目 开 展 的 条 件 下 现 阶 段 需 要 在 经 济 社 会 发 展 和 卫 生 服 务 等 各 方 面 条 件 比 较 成 熟 的 地 区 开 展 需 要 鼓 励 并 创 造 条 件 保 障 其 开 展 的 服 务 项 目

24 2) 基 层 卫 生 机 构 功 能 开 展 的 总 体 状 况 : 基 层 卫 生 机 构 基 本 服 务 功 能 需 要 进 一 步 加 强, 约 三 分 之 一 的 城 乡 基 层 卫 生 机 构 尚 不 能 提 供 全 部 一 级 基 本 卫 生 服 务 ; 中 西 部 地 区 基 层 卫 生 机 构 开 展 基 本 卫 生 服 务 的 能 力 明 显 偏 弱 ; 农 村 基 层 卫 生 机 构 服 务 能 力 与 城 市 基 层 卫 生 机 构 相 比 更 为 薄 弱, 特 别 是 村 级 卫 生 机 构 基 本 卫 生 服 务 能 力 需 要 加 强 乡 镇 卫 生 院 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 开 展 全 部 一 级 项 目 的 比 例 均 不 足 70%, 开 展 二 级 项 目 比 例 不 足 50%; 村 卫 生 室 和 社 区 服 务 站 全 部 开 展 一 级 项 目 比 例 分 别 为 62% 和 77%, 开 展 二 级 项 目 的 比 例 只 有 36% 和 54% 基 层 卫 生 机 构 基 本 医 疗 和 预 防 保 健 等 主 要 功 能 需 要 进 一 步 提 升, 健 康 管 理 信 息 管 理 和 弱 势 人 群 服 务 等 功 能 需 要 继 续 加 强 与 城 市 基 层 卫 生 机 构 相 比, 农 村 基 层 卫 生 机 构 除 传 染 病 控 制 外, 其 他 服 务 功 能 均 有 较 大 差 距 在 全 面 提 高 基 层 卫 生 机 构 基 本 服 务 功 能 的 同 时, 需 要 重 点 加 强 农 村 基 层 卫 生 机 构 能 力 建 设 3) 农 村 乡 镇 卫 生 院 功 能 : 乡 镇 卫 生 院 是 农 村 基 本 卫 生 服 务 提 供 的 核 心 和 主 体, 其 功 能 完 善 程 度 对 卫 生 服 务 供 给 的 可 及 性 和 质 量 有 重 要 影 响 虽 然 我 国 乡 镇 卫 生 院 已 经 发 展 多 年, 但 与 基 本 卫 生 服 务 提 供 的 需 求 相 比, 乡 镇 卫 生 院 无 论 医 疗 服 务 还 是 预 防 保 健 服 务, 都 存 在 功 能 不 够 完 善 的 问 题 乡 镇 卫 生 院 目 前 开 展 的 工 作 尤 其 不 能 满 足 慢 病 控 制 和 健 康 促 进 等 工 作 的 需 求 在 所 有 142 项 服 务 中, 乡 镇 卫 生 院 仅 开 展 了 50%, 东 部 比 中 部 多 开 展 11.5 项, 比 西 部 多 开 展 18.3 项, 中 部 比 西 部 多 开 展 6.8 项 分 优 先 等 级 来 看, 一 级 项 目 平 均 开 展 数 占 一 级 总 项 目 数 的 66.8%, 二 级 项 目 平 均 开 展 数 占 二 级 总 项 目 数 的 41.4%, 三 级 项 目 中 平 均 开 展 比 例 不 足 30% 这 三 个 优 先 等 级 的 地 区 间 差 异 显 著, 并 且 二 级 项 目 的 地 区 差 距 最 大 不 管 分 地 区 还 是 总 体 来 看, 随 着 项 目 等 级 的 降 低, 平 均 开 展 项 目 比 例 也 大 幅 度 降 低 分 功 能 来 看, 基 本 医 疗 功 能 项 目 开 展 比 例 不 足 50% 预 防 保 健 功 能 包 括 21 项 预 防 接 种 16 项 妇 幼 保 健 管 理 12 项 慢 病 管 理 和 12 项 健 康 教 育 服 务, 共 计 61 项, 乡 镇 卫 生 院 平 均 开 展 了 32.6 项 其 中, 预 防 接 种 开 展 14.4 项, 妇 幼 保 健 开 展 9.2 项, 慢 病 筛 查 与 管 理 仅 开 展 2.6 项, 健 康 教 育 开 展 6.4 项 健 康 管 理 功 能 共 3 项, 平 均 开 展 0.7 项 ; 特 定 人 群 保 健 功 能 共 10 项, 平 均 开 展 2.4 项 ; 公 共 卫 生 监 测 和 传 染 病 控 制 功 能 共 11 项, 平 均 开 展 7.2 项 4) 农 村 卫 生 室 功 能 : 村 卫 生 室 是 农 村 卫 生 体 系 的 重 要 组 成 部 分 村 卫 生 室 服 务 功 能 不 健 全, 即 使 是 最 基 本 的 医 疗 服 务, 提 供 能 力 也 很 有 限 预 防 保 健 和 健 康 管 理 等 功 能 也 需 要 较 大 的 加 强 在 29 个 基 本 卫 生 服 务 项 目 中, 村 卫 生 室 平 均 开 展 15.9 项, 占 总 项 目 数 的 54.9% 分 优 先 等 级 来 看, 在 21 个 一 级 项 目 中,

25 62% 的 项 目 得 以 开 展 ;8 个 二 级 项 目 仅 开 展 了 36.3% 分 功 能 来 看, 基 本 医 疗 功 能 共 9 项, 平 均 开 展 5.5 项 ; 预 防 保 健 功 能 13 项, 平 均 开 展 6.2 项 ; 健 康 管 理 功 能 共 3 项, 平 均 仅 开 展 0.9 项 ; 公 共 卫 生 监 测 与 传 染 病 控 制 功 能 共 3 项, 平 均 开 展 2.7 项 5) 城 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 功 能 : 城 市 社 区 卫 生 服 务 机 构 是 城 市 卫 生 服 务 体 系 建 设 的 重 点 城 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 近 几 年 在 数 量 和 规 模 上 发 展 较 快, 但 服 务 功 能 还 需 要 进 一 步 完 善 城 市 社 区 卫 生 服 务 功 能 的 特 点 是 医 疗 服 务 功 能 缺 口 较 大 妇 幼 保 健 和 慢 病 管 理 等 预 防 保 健 核 心 功 能 薄 弱 对 脆 弱 人 群 提 供 卫 生 服 务 的 能 力 欠 缺 在 所 列 的 142 项 基 本 卫 生 服 务 中, 城 市 社 区 卫 生 中 心 开 展 了 58.3% 分 优 先 等 级 来 看, 一 级 项 目 平 均 开 展 数 占 一 级 总 项 目 数 的 70%, 二 级 项 目 平 均 开 展 数 占 二 级 总 项 目 数 的 50%, 三 级 项 目 平 均 开 展 了 44.4% 分 功 能 来 看, 基 本 医 疗 功 能 共 57 项, 平 均 开 展 了 32.9 项, 占 医 疗 服 务 项 目 的 57.7% 预 防 保 健 功 能 共 61 项, 平 均 开 展 37.7 项, 占 预 防 保 健 项 目 数 的 61.8% 其 中, 预 防 接 种 开 展 66.7%, 妇 幼 保 健 开 展 50.5%, 慢 病 管 理 开 展 56.5%, 健 康 教 育 开 展 73.5% 健 康 管 理 功 能 共 3 项, 平 均 开 展 1.8 项 ; 特 定 人 群 保 健 功 能 共 10 项, 平 均 开 展 4.2 项 ; 公 共 卫 生 监 测 和 传 染 病 控 制 功 能 共 11 项, 平 均 开 展 5.5 项 6) 城 市 社 区 卫 生 服 务 站 功 能 : 虽 然 与 社 区 卫 生 服 务 中 心 相 比, 社 区 卫 生 服 务 站 开 展 基 本 卫 生 服 务 的 比 例 较 高, 但 其 在 功 能 方 面 还 需 要 得 到 全 面 加 强, 包 括 预 防 保 健 和 医 疗 服 务 功 能 在 29 项 基 本 卫 生 服 务 项 目 中, 平 均 开 展 20.4 项, 占 总 项 目 数 的 70.4% 分 优 先 等 级 来 看, 一 级 项 目 开 展 了 76.6%, 二 级 项 目 开 展 了 54% 分 功 能 来 看, 基 本 医 疗 功 能 9 项, 平 均 开 展 5.7 项 ; 预 防 保 健 功 能 13 项, 平 均 开 展 8.6 项 ; 健 康 管 理 功 能 3 项, 平 均 开 展 2.8 项 ; 公 共 卫 生 监 测 与 传 染 病 控 制 功 能 共 3 项, 平 均 开 展 2.5 项 2. 影 响 基 层 卫 生 机 构 功 能 开 展 的 主 要 原 因 影 响 基 层 卫 生 机 构 功 能 的 主 要 因 素 为 人 员 数 量 不 足 人 员 能 力 不 够 缺 乏 设 备 缺 乏 运 转 资 金 需 求 较 少 等 基 层 卫 生 机 构 人 员 数 量 不 足 人 员 能 力 不 高 经 费 投 入 不 足 是 其 中 最 重 要 的 原 因 3. 基 层 卫 生 人 员 的 能 力 和 素 质

26 本 研 究 中, 基 层 卫 生 人 员 的 能 力 和 素 质 主 要 从 三 个 方 面 反 映 : 受 教 育 程 度 ; 医 生 护 士 和 防 保 人 员 专 业 知 识 综 合 能 力 测 试 ; 常 见 疾 病 和 健 康 问 题 操 作 处 理 能 力 在 所 调 查 的 基 层 卫 生 机 构 中, 卫 生 人 员 受 教 育 程 度 无 法 保 证 农 村 卫 生 室 的 医 疗 服 务 质 量 在 农 村, 乡 镇 卫 生 院 的 医 生 护 士 从 业 前 大 多 接 受 过 医 学 专 业 教 育, 但 防 保 人 员 村 医 中 未 接 受 过 医 学 专 业 教 育 的 比 例 较 高 社 区 服 务 中 心 中, 护 士 和 防 保 人 员 未 接 受 医 学 专 业 教 育 的 比 例 接 近 20% 基 层 卫 生 机 构 人 员 实 践 操 作 能 力 和 常 见 病 诊 治 能 力 需 要 提 高 乡 镇 卫 生 院 基 本 医 疗 和 卫 生 知 识 掌 握 情 况 测 试, 医 生 知 识 测 试 平 均 得 分 61.9 分, 及 格 率 62.7%; 护 理 人 员 平 均 分 为 64.1, 及 格 率 为 67.2%; 防 保 人 员 平 均 分 为 64.9, 及 格 率 达 到 67.1% 在 产 前 检 查 测 试 中, 妇 产 科 医 生 的 平 均 得 分 为 46.7 分, 仅 有 21.8% 的 医 生 得 分 超 过 60 分 ; 在 高 血 压 社 区 管 理 测 试 中, 平 均 分 为 52.2 分, 仅 有 48.5% 的 被 调 查 者 得 分 超 过 60 分 ; 对 村 医 进 行 肺 结 核 管 理 知 识 测 试, 平 均 分 为 65.7 分, 仅 达 到 及 格 水 平 政 策 建 议 基 层 卫 生 机 构 不 仅 是 最 贴 近 社 区 居 民 的 卫 生 机 构, 也 是 在 我 国 社 会 经 济 条 件 下, 政 府 能 够 承 担 其 经 济 责 任 的 机 构 如 何 抓 住 卫 生 改 革 的 良 好 机 遇, 切 实 促 进 基 层 卫 生 机 构 的 发 展, 是 实 现 全 民 覆 盖 基 本 卫 生 服 务 的 关 键 1. 以 基 层 卫 生 机 构 功 能 建 设 为 核 心, 创 新 我 国 基 本 医 疗 卫 生 保 健 体 系 : 政 府 卫 生 投 入 已 经 把 基 层 卫 生 机 构 建 设 作 为 重 点 之 一 将 卫 生 投 入 有 效 的 转 化 为 提 高 卫 生 服 务 可 及 性 和 质 量 的 实 质 性 资 源, 需 要 加 强 基 层 卫 生 机 构 的 功 能 建 设 基 层 卫 生 机 构 功 能 完 善 和 加 强 是 全 面 发 挥 其 作 用 的 着 力 点 建 设 和 完 善 基 层 卫 生 机 构 功 能, 需 要 : 对 不 同 层 次 和 地 区 基 层 卫 生 机 构 的 功 能 进 行 准 确 和 客 观 的 评 价, 并 对 其 影 响 因 素 进 行 分 析, 明 确 基 层 卫 生 机 构 功 能 完 善 所 需 的 资 源 和 机 制 ; 对 完 善 基 层 卫 生 机 构 的 功 能 进 行 工 作 规 划, 针 对 不 同 类 型 和 地 区 基 层 卫 生 机 构 功 能 建 设 存 在 的 主 要 问 题, 制 定 阶 段 性 目 标, 并 有 相 应 措 施 保 证 目 标 的 实 现 ; 基 层 卫 生 机 构 功 能 建 设 应 纳 入 我 国 卫 生 改 革 的 整 体 框 架 中, 利 用 农 村 新 型 农 村 合 作 医 疗 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 医 疗 保 险 医 疗 救 助 制 度 等 医 疗 保 障 制 度 建 设 的 机 遇, 通 过 患 者 分 流 等 手 段, 为 基 层 卫 生

27 机 构 改 善 功 能 增 加 动 力 和 压 力 ; 利 用 公 共 卫 生 体 系 建 设 的 机 遇, 强 化 基 层 卫 生 机 构 承 担 公 共 卫 生 服 务 的 职 能 ; 对 基 层 卫 生 机 构 的 投 入 应 当 以 绩 效 为 标 准, 功 能 完 善 程 度 和 服 务 提 供 能 力 应 当 作 为 基 层 卫 生 机 构 绩 效 的 主 要 指 标 ; 借 鉴 国 际 上 成 功 的 基 本 卫 生 保 健 发 展 模 式, 围 绕 功 能 建 设, 结 合 我 国 基 层 卫 生 机 构 的 实 际, 探 索 和 创 新 我 国 基 本 医 疗 卫 生 保 健 体 系 ; 加 强 基 层 卫 生 机 构 与 其 它 卫 生 机 构 的 联 系, 促 成 各 类 卫 生 机 构 伙 伴 关 系 的 建 立, 整 体 上 促 进 卫 生 服 务 体 系 的 建 设 2. 以 提 高 基 层 卫 生 人 员 能 力 为 重 点, 促 进 基 本 卫 生 服 务 提 供 的 水 平 : 基 层 卫 生 机 构 人 员 的 素 质 和 能 力 不 但 影 响 基 层 卫 生 机 构 功 能 的 实 现, 也 将 决 定 卫 生 服 务 提 供 的 内 容 数 量 和 质 量 加 强 基 层 卫 生 机 构 功 能 建 设, 必 须 以 卫 生 人 员 能 力 建 设 为 核 心, 从 根 本 上 解 决 基 层 卫 生 机 构 发 展 的 问 题 提 高 基 层 卫 生 机 构 人 员 能 力, 需 要 : 从 政 策 上 将 基 层 卫 生 人 员 纳 入 到 卫 生 服 务 的 主 要 力 量 中, 特 别 是 将 村 卫 生 室 人 员 纳 入 发 展 计 划 ; 有 针 对 性 的 制 定 基 层 卫 生 机 构 人 力 发 展 规 划, 从 基 层 卫 生 人 员 数 量 结 构 质 量 和 分 布 等 方 面, 制 定 明 确 的 发 展 目 标, 实 施 一 系 列 加 强 基 层 卫 生 人 员 能 力 的 措 施 ; 改 进 基 层 卫 生 人 员 培 训 的 内 容 方 式 和 管 理, 以 基 层 卫 生 人 员 需 求 为 导 向, 通 过 加 大 培 训 的 投 入 和 工 作 力 度, 切 实 解 决 卫 生 人 员 培 训 中 存 在 的 问 题, 提 高 基 层 人 员 的 效 率 ; 积 极 创 造 条 件, 鼓 励 医 学 院 校 毕 业 生 到 基 层 卫 生 机 构 工 作 医 学 教 育 部 门 和 卫 生 部 门 密 切 合 作, 为 基 层 卫 生 机 构 培 养 用 得 上 留 得 住 的 卫 生 人 员 ; 建 立 制 度 性 的 上 级 卫 生 机 构 对 基 层 卫 生 机 构 支 持 政 策 和 机 制, 充 分 利 用 高 层 次 卫 生 机 构 人 才 资 源 优 势, 通 过 挂 职 现 场 指 导 集 中 培 训 等 方 式, 提 高 基 层 卫 生 机 构 人 员 的 能 力 ; 完 善 基 层 卫 生 人 员 激 励 机 制, 改 善 其 工 作 环 境 和 工 作 条 件, 提 高 基 层 卫 生 技 术 人 员 工 作 的 稳 定 性 关 键 词 基 层 卫 生 机 构 功 能 人 力 资 源

28 第 三 篇 基 层 医 疗 卫 生 机 构 卫 生 服 务 质 量 评 价 研 究 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 医 药 卫 生 管 理 学 院 张 亮 本 专 题 研 究 目 的 主 要 有 三 点 : 一 是 提 出 对 基 层 卫 生 组 织 ( 社 区 乡 镇 村 ) 卫 生 服 务 质 量 ( 包 括 医 疗 和 公 共 卫 生 ) 具 有 可 操 作 性 的 评 价 指 标 与 方 法, 为 监 督 评 价 基 层 服 务 质 量 提 供 技 术 支 持 ; 二 是 评 价 当 前 城 乡 基 层 组 织 在 服 务 质 量 方 面 存 在 的 主 要 问 题 及 原 因, 分 析 影 响 服 务 质 量 提 高 的 因 素 ; 三 是 提 出 解 决 服 务 质 量 主 要 问 题 的 策 略 和 措 施 本 研 究 从 功 能 质 量 感 知 质 量 专 业 质 量 和 质 量 管 理 四 个 方 面 对 服 务 质 量 进 行 了 分 析 和 评 价, 其 研 究 过 程 简 要 介 绍 如 下 : 首 先 在 文 献 综 述 的 基 础 上, 提 出 了 基 层 医 疗 质 量 和 公 共 卫 生 服 务 质 量 的 评 价 框 架 : 门 诊 和 住 院 服 务 质 量 主 要 从 提 供 者 专 业 质 量 和 患 者 感 知 质 量 两 个 维 度 进 行 评 价, 门 诊 服 务 提 供 的 专 业 质 量 主 要 通 过 合 理 用 药 门 诊 费 用 处 方 书 写 用 药 信 息 提 供 护 理 操 作 规 范 5 个 方 面 进 行 评 价, 住 院 服 务 提 供 的 专 业 质 量 主 要 通 过 病 案 书 写 辅 助 检 查 诊 断 合 理 用 药 护 理 治 疗 效 果 平 均 住 院 天 数 住 院 费 用 8 个 方 面 进 行 评 价, 而 门 诊 和 住 院 服 务 的 患 者 感 知 质 量 主 要 通 过 医 患 病 情 交 流 和 患 者 满 意 度 状 况 进 行 评 价 ; 公 共 卫 生 服 务 质 量 的 评 价 则 针 对 不 同 的 服 务 内 容 如 预 防 接 种 传 染 病 控 制 慢 性 非 传 染 性 疾 病 防 治 孕 产 妇 保 健 儿 童 保 健 健 康 教 育 等 从 服 务 提 供 数 量 服 务 公 平 性 和 服 务 规 范 性 三 个 维 度 进 行 评 价 研 究 者 认 为 机 构 功 能 是 卫 生 服 务 质 量 存 在 的 基 本 前 提, 因 此 接 下 来 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 各 项 服 务 项 目 的 开 展 率 进 行 了 分 析, 展 示 了 功 能 质 量 的 现 状, 并 对 与 功 能 质 量 有 关 的 机 构 所 拥 有 人 财 物 力 资 源 状 况, 如 人 员 机 构 收 支 和 设 备 现 状 进 行 了 描 述 性 分 析 ; 然 后 采 用 事 先 确 定 的 基 层 医 疗 质 量 评 价 框 架, 从 供 方 专 业 质 量 和 需 方 感 知 质 量 两 个 方 面 分 别 对 门 诊 服 务 和 住 院 服 务 质 量 现 状 进 行 了 描 述 ; 采 用 事 先 确 定 的 公 共 卫 生 服 务 质 量 评 价 框 架, 对 选 择 的 几 种 特 定 的 公 共 卫 生 服 务 主 要 从 服 务 覆 盖 和 服 务 规 范 两 个 方 面 对 公 共 卫 生 服 务 的 质 量 现 状 进 行 了 描 述 ; 接 下 来 从 基 层 医 疗 卫 生 机 构 内 部 和 外 部 对 质 量 管 理 现 状 进 行 了 分 析 ; 最 后 总 结 了 主 要 结 论 并 提 出 了 政 策 建 议 本 研 究 提 出 了 基 层 卫 生 服 务 质 量 评 价 框 架, 为 建 立 质 量 评 价 框 架 指 标 体 系 奠 定 了 一 定 的 工 作 基 础 本 研 究 的 数 据 来 源 于 全 国 代 表 性 基 层 机 构 调 查 数 据 处 方 调 查 数 据 典 型 定 量 和 定 性 调 查 数 据 和 家 庭 健 康 询 问 调 查 数 据, 在 进 行 质 量 现 状 描 述 时, 在 各 个 既 定 的 评 价 维 度 上 都 利 用 有 数 据 支 持 的 指 标 对 质 量 现 状 进 行 了 分 析 本 研 究 的 不 足 是 所 使 用 的 评 价 指 标 都 是 在 撰 写 报 告 时 可 找 到 数 据 支 持 的, 但

29 并 没 有 证 据 显 示 这 些 指 标 的 集 合 可 构 成 评 价 体 系 的 全 部 指 标 或 者 这 些 指 标 在 进 行 某 维 度 质 量 评 价 时 的 重 要 性 如 何 研 究 主 要 发 现 : 本 研 究 在 确 定 了 卫 生 服 务 质 量 评 价 概 念 框 架 的 基 础 上, 采 取 了 规 范 分 析 与 实 证 研 究 相 结 合 的 综 合 研 究 方 法, 对 基 层 卫 生 服 务 质 量 评 价 指 标, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 功 能 质 量, 基 本 医 疗 服 务 质 量, 公 共 卫 生 服 务 质 量 以 及 基 层 医 疗 卫 生 机 构 质 量 管 理 进 行 了 深 入 研 究, 主 要 发 现 如 下 : 1 基 层 卫 生 服 务 质 量 评 价 依 然 是 需 要 进 一 步 研 究 的 领 域 在 卫 生 领 域 的 质 量 和 质 量 评 价 研 究 主 要 集 中 在 医 院 质 量 及 其 评 价 方 面, 而 对 公 共 卫 生 服 务 质 量 研 究 不 足 更 为 关 键 的 是 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 服 务 质 量 及 其 评 价, 不 管 是 理 论 和 方 法 都 处 于 起 步 阶 段 核 心 的 问 题 是 人 们 对 基 层 机 构 综 合 性 卫 生 服 务 的 特 点 及 其 相 关 联 的 质 量 特 征 内 容 还 缺 乏 深 入 分 析, 特 别 是 在 基 层 机 构 信 息 系 统 还 处 于 发 展 和 建 设 时 期 时, 加 大 了 机 构 医 疗 卫 生 机 构 的 服 务 质 量 评 价 操 作 性 困 难 中 国 正 处 于 大 力 发 展 基 层 医 疗 卫 生 机 构 时 期, 在 对 其 质 量 进 行 评 价 时 不 能 不 考 虑 这 样 的 机 构 是 否 具 备 基 本 或 标 准 的 功 能 因 为, 任 何 质 量 必 然 是 依 附 于 行 为 的, 评 价 医 疗 质 量 必 然 有 医 疗 行 为, 评 价 公 共 卫 生 服 务 质 量 必 然 有 公 共 卫 生 服 务 行 为 如 果 机 构 没 有 一 定 ( 或 社 会 要 求 ) 的 行 为 ( 没 有 开 展 相 应 的 服 务 ), 应 该 说 其 机 构 质 量 是 有 前 提 缺 陷 的 这 是 本 次 研 究 不 同 于 国 外 和 国 内 已 有 研 究 之 处, 这 也 是 中 国 基 层 医 疗 卫 生 机 构 质 量 评 价 应 有 的 特 点 2 基 层 机 构 功 能 质 量 存 在 结 构 性 缺 陷 从 总 体 上 说 基 层 医 疗 卫 生 机 构 具 备 初 步 为 群 众 提 供 基 本 医 疗 的 服 务 能 力, 但 中 医 基 本 技 术 儿 科 常 见 病 诊 疗 院 前 急 救 康 复 医 疗 等 医 疗 服 务 功 能 和 慢 病 控 制 老 年 保 健 社 区 卫 生 诊 断 建 立 家 庭 健 康 档 案 和 精 神 卫 生 服 务 等 公 共 卫 生 服 务 开 展 率 低 因 此, 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 还 不 是 完 整 意 义 上 的 综 合 性 服 务 机 构, 目 前 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 其 服 务 质 量 存 在 服 务 结 构 的 缺 陷 在 已 开 展 的 服 务 功 能 中, 基 层 机 构 重 基 本 医 疗 项 目, 轻 公 共 卫 生 服 务 项 目 在 医 疗 项 目 中 重 西 医 项 目, 轻 中 医 项 目 ; 在 公 共 卫 生 服 务 中, 重 传 统 的 服 务 项 目, 轻 新 公 共 卫 生 项 目 ( 如 慢 性 病 管 理 等 ) 3 基 本 医 疗 服 务 质 量 问 题 未 发 现 新 的 变 化 基 层 医 疗 卫 生 机 构 重 视 基 本 医 疗 技 术 水 平 的 提 高, 但 是 在 基 本 医 疗 质 量 方 面 存 在 的 主 要 问 题 也 集 中 在 医 疗 技 术 或 专 业 质 量 方 面 就 技 术 质 量 或 专 业 质 量 而 言, 患 者 感 知 质 量 整 体 较 好, 服 务 态 度 不 好 和 医 患 交 流 不 充 分 等 问 题 在 基 层 卫 生 机 构 不 是 突 出 的 问 题 在 门 诊 提 供 中 专 业 质 量 存 在 比 较 突 出 的 问 题 是 合 理 用 药 问

30 题 设 备 和 药 品 的 缺 乏 在 经 济 水 平 相 对 较 低 的 中 西 部 地 区 以 及 广 大 农 村 地 区, 很 大 程 度 上 影 响 了 患 者 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 就 医 选 择 改 善 设 备 和 完 善 药 品 配 置 依 然 是 患 者, 尤 其 是 农 村 和 中 西 部 地 区 患 者 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 普 遍 期 待 在 住 院 提 供 者 专 业 质 量 存 在 突 出 的 问 题 表 现 为 : 病 案 书 写 不 够 规 范 辅 助 检 查 不 足 诊 断 正 确 率 较 低 抗 菌 素 和 激 素 滥 用 护 理 提 供 不 够 合 理 平 均 住 院 费 用 城 乡 差 异 大 住 院 服 务 提 供 不 足 和 过 渡 并 存, 不 足 是 主 要 问 题 尽 管 存 在 客 观 便 利 性, 但 是 首 选 基 层 医 疗 卫 生 机 构 住 院 的 患 者 比 例 仍 较 低 专 业 技 术 质 量 薄 弱 和 费 用 偏 高 依 然 是 构 成 不 满 意 的 主 要 原 因 4 公 共 卫 生 服 务 质 量 总 体 较 高, 但 规 范 服 务 成 为 质 量 的 主 要 缺 陷 计 划 免 疫 孕 产 妇 系 统 管 理 等 服 务 覆 盖 率 较 高, 而 慢 性 病 管 理 等 服 务 覆 盖 较 差 公 共 卫 生 服 务 规 范 问 题 已 成 为 公 共 卫 生 服 务 质 量 的 主 要 问 题 由 于 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 公 共 卫 生 服 务 的 考 核 中, 服 务 数 量 方 面 的 指 标 往 往 是 最 为 常 用 的 指 标, 因 此 基 层 医 疗 卫 生 机 构 往 往 注 重 完 成 服 务 的 数 量, 服 务 的 规 范 方 面 则 未 得 到 足 够 的 重 视 表 现 为 虽 然 提 供 相 应 服 务, 但 未 达 到 相 应 规 范 要 求 5 服 务 质 量 管 理 没 有 成 为 基 层 机 构 的 核 心, 现 有 的 质 量 管 理 未 形 成 系 统 在 宏 观 政 策 集 中 解 决 基 层 基 础 质 量 ( 设 备 房 屋 等 ) 以 及 机 构 内 部 尚 处 于 生 存 阶 段 的 背 景 下, 城 乡 基 层 医 疗 机 构 服 务 质 量 管 理 的 零 碎 和 不 系 统 构 成 当 前 基 层 机 构 质 量 管 理 的 基 本 特 征 一 是, 政 府 投 入 到 基 层 的 目 的 在 于 弥 补 过 去 补 偿 的 不 足 和 纠 正 机 构 自 我 利 用 市 场 机 制 的 偏 差, 以 质 量 或 绩 效 补 助 的 财 政 投 入 的 作 用 还 没 有 显 现 二 是, 基 层 机 构 在 外 部 市 场 压 力 ( 主 要 是 医 疗 ) 和 政 府 压 力 ( 主 要 是 传 统 公 共 卫 生 服 务 ) 下, 建 立 和 实 施 的 机 构 内 部 管 理 涉 及 到 部 分 服 务 质 量 激 励 的 内 容, 但 机 构 管 理 机 制 的 整 体 效 应 主 要 不 是 促 进 服 务 质 量 的 提 升, 而 更 多 体 现 在 经 济 利 益 或 生 存 的 需 要 上 据 此, 提 出 以 下 政 策 建 议 : 一 完 善 卫 生 服 务 质 量 基 础 资 源 的 系 统 配 置, 明 确 政 府 在 系 统 配 置 中 的 职 能 从 整 体 的 角 度 建 立 并 实 施 基 层 卫 生 服 务 机 构 资 源 配 置 规 划, 继 续 推 进 基 层 卫 生 服 务 机 构 的 基 础 设 施 和 能 力 建 设, 推 进 对 基 层 卫 生 服 务 机 构 人 力 资 源 的 合 理 管 理 与 配 置, 明 确 各 级 政 府 经 济 责 任, 合 理 加 大 对 基 层 机 构 的 投 入 力 度 二 加 快 制 定 国 家 基 层 卫 生 机 构 服 务 质 量 标 准 与 规 范, 保 证 卫 生 服 务 的 提 供 质 量 与 安 全 性 继 续 建 立 和 完 善 基 层 医 疗 机 构 基 本 医 疗 服 务 和 公 共 卫 生 服 务 提 供 中 的 各 项 规 范 与 标 准, 各 地 应 结 合 自 身 实 际 情 况, 制 定 相 应 的 规 范 实 施 细 则 及 补 充 规 定, 如 处 方 病 历 书 写 规 范 及 检 查 制 度 服 务 态 度 及 医 患 沟 通 方 面 的 制 度 设 备 管 理 与 维 修 制 度 医 技 质 量 控 制 制 度 双 向 转 诊 操 作 规 程 质 量 定 期 审 核 评 价 制 度 等

31 各 级 管 理 者 在 制 定 上 述 规 范 制 度 时, 应 切 实 考 虑 实 际 情 况, 从 服 务 对 象 与 服 务 提 供 者 的 角 度 出 发 制 定 质 量 标 准, 使 质 量 管 理 有 章 可 循 制 定 出 的 质 量 标 准 应 符 合 实 际 情 况, 能 够 实 施 且 便 于 操 作, 标 准 尽 可 能 的 量 化, 以 便 于 考 核 测 量 重 点 建 立 并 完 善 在 基 本 医 疗 服 务 中 不 健 全 的 规 章 规 范, 保 证 基 本 医 疗 服 务 的 质 量 及 安 全 探 索 并 建 立 健 全 国 家 级 基 层 公 共 卫 生 服 务 与 基 本 医 疗 服 务 质 量 评 价 标 准, 保 障 基 本 卫 生 服 务 的 质 量 水 平 的 提 高 三 明 确 卫 生 服 务 利 用 者 的 权 利 以 及 责 任 制 定 卫 生 服 务 利 用 者 宪 章 明 确 卫 生 服 务 利 用 者 的 权 利 和 义 务 卫 生 服 务 是 提 供 者 和 利 用 者 的 交 互 活 动, 只 有 卫 生 服 务 利 用 者 了 解 和 明 白 了 自 己 的 权 利 和 义 务, 卫 生 服 务 质 量 在 可 能 有 持 续 提 升 的 机 制 患 者 在 有 权 接 受 所 需 要 的 卫 生 服 务 的 同 时 也 有 相 应 的 责 任, 如 配 合 基 层 卫 生 服 务 机 构 合 理 用 药, 反 馈 存 在 的 服 务 质 量 问 题 等, 帮 助 基 层 卫 生 机 构 提 高 卫 生 服 务 质 量 利 用 者 应 做 到 如 实 反 映 自 身 感 觉 的 疾 病 状 况, 而 不 应 为 了 尽 快 解 除 痛 苦 及 达 到 治 疗 效 果 而 夸 大 症 状, 从 而 浪 费 卫 生 服 务 资 源 并 可 能 增 加 卫 生 服 务 提 供 过 程 的 危 险 性 另 一 方 面, 加 强 健 康 和 卫 生 服 务 的 宣 传 教 育 工 作, 提 高 服 务 利 用 者 的 公 共 卫 生 服 务 意 识, 促 进 机 构 开 展 公 共 卫 生 服 务 项 目 四 建 立 基 于 卫 生 服 务 安 全 的 基 层 卫 生 机 构 卫 生 服 务 质 量 保 障 系 统 建 立 以 服 务 条 件 保 障 服 务 过 程 监 管 保 障 和 以 质 量 绩 效 补 偿 等 为 内 容 的 服 务 质 量 保 障 体 系 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 服 务 条 件 保 障, 就 是 要 通 过 政 府 的 经 济 责 任 保 障 基 层 机 构 人 财 物 等 到 位, 特 别 是 农 村 和 城 市 边 缘 地 区 的 卫 生 服 务 机 构 服 务 过 程 监 管 保 障 就 是 要 建 立 制 度 和 机 制, 保 障 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 监 管 方 能 够 持 续 和 有 效 的 质 量 监 管 政 府 应 建 立 特 殊 的 机 构 或 调 整 部 门 分 工, 确 保 质 量 监 管 队 伍 能 持 续 开 展 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 监 管 建 立 质 量 评 价 和 考 核 制 度, 从 合 理 用 药 入 手, 通 过 外 部 和 内 部 专 业 审 核 评 价 医 疗 质 量, 并 将 质 量 考 核 结 果 同 基 层 机 构 分 配 制 度 挂 钩 质 量 绩 效 补 偿 保 障 就 是 要 保 证 经 济 补 偿 随 质 量 走 调 整 政 府 投 入 和 补 偿 方 式, 使 投 入 的 量 以 质 量 考 核 结 果 为 基 础 五 建 立 基 层 卫 生 服 务 机 构 的 质 量 信 息 系 统 建 立 以 质 量 为 中 心 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 信 息 系 统, 改 变 各 自 为 政 基 层 信 息 系 统 的 局 面 建 议 由 卫 生 部 统 一 规 划 和 设 计 基 层 医 疗 卫 生 机 构 信 息 系 统, 统 一 标 准, 统 一 步 骤, 以 信 息 系 统 建 设 带 动 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 质 量 建 设 和 发 展

32 第 四 篇 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 与 使 用 专 题 研 究 复 旦 大 学 陈 文 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 与 使 用 专 题 研 究 的 具 体 目 标 为 :(1) 了 解 基 层 医 疗 机 构 药 品 使 用 的 来 源 数 量 及 种 类 ;(2) 分 析 不 同 药 品 采 购 模 式 及 相 关 补 偿 和 药 品 使 用 政 策 对 基 层 医 疗 机 构 用 药 行 为 产 生 的 影 响 ;(3) 分 析 当 前 药 品 管 理 政 策 和 价 格 补 偿 政 策 对 基 层 医 疗 机 构 运 行 产 生 的 影 响 及 其 存 在 的 问 题 ;(4) 提 出 完 善 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 与 使 用 管 理 的 政 策 建 议 等 通 过 对 基 层 卫 生 机 构 的 抽 样 调 查, 了 解 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 情 况 基 本 药 物 配 备 与 费 用 情 况 药 品 收 入 与 支 出 情 况 等 ; 并 通 过 基 层 医 疗 机 构 门 诊 处 方 调 查 了 解 分 析 其 合 理 用 药 情 况 通 过 文 献 检 索 与 汇 总, 总 结 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 模 式 及 各 自 特 点 ; 通 过 典 型 案 例 调 查 与 专 题 访 谈, 了 解 评 估 不 同 药 品 采 购 模 式 经 济 补 偿 方 式 和 相 关 药 品 使 用 管 理 政 策 的 实 际 效 果, 分 析 其 本 质 特 征 及 其 对 基 层 医 疗 机 构 运 行 机 制 产 生 的 影 响, 探 究 相 关 各 方 的 利 益 变 化 及 对 当 前 药 品 采 购 与 使 用 管 理 政 策 的 态 度 与 看 法 根 据 调 查 与 分 析, 我 国 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 种 类 较 为 齐 全, 但 存 在 一 定 程 度 的 城 乡 差 异, 城 市 配 备 范 围 更 广 ; 中 成 药 应 用 较 为 普 遍 ; 进 口 药 比 例 较 低 ; 国 家 基 本 药 物 应 用 较 为 广 泛, 医 保 新 农 合 覆 盖 范 围 较 广, 且 城 乡 差 别 不 大 城 乡 均 以 集 中 采 购 为 主 要 采 购 方 式, 城 市 集 中 采 购 比 例 高 于 农 村 ; 集 中 采 购 的 具 体 形 式 以 集 中 招 标 / 竞 价 为 主, 城 乡 差 别 不 大 城 市 基 层 医 疗 机 构 处 方 用 西 药 数 量 低 于 农 村, 中 成 药 使 用 比 例 差 别 不 大 ; 抗 菌 素 激 素 与 输 液 使 用 比 例 普 遍 偏 高, 其 中 城 市 与 农 村 相 比 抗 菌 素 与 激 素 使 用 比 例 较 低 ; 处 方 费 用 较 高 且 城 市 高 于 农 村 城 市 基 层 医 疗 机 构 药 品 收 入 高 于 农 村 ; 城 乡 药 占 比 均 较 高 且 差 别 不 大 ; 药 品 毛 利 率 差 别 不 大 ; 药 品 经 营 管 理 费 用 率 城 市 低 于 农 村 高 血 压 等 常 用 药 物 配 备 率 和 每 DDD 最 低 费 用 城 市 均 高 于 农 村 总 体 问 题 主 要 表 现 为 药 品 使 用 不 合 理 及 药 品 费 用 较 高 药 品 采 购 与 使 用 管 理 现 状 与 问 题 主 要 表 现 为 :(1) 集 中 招 标 采 购 仍 然 是 各 地 主 流 的 集 中 采 购 成 交 方 式, 但 传 统 集 中 招 标 采 购 的 综 合 效 果 趋 于 弱 化 各 地 正 逐 步 实 践 以 省 为 单 位 的 大 范 围 集 中 招 标 采 购 和 各 种 新 型 集 中 成 交 模 式 的 探 索, 但 多 数 在 规 则 设 计 上 因 多 品 牌 及 没 有 实 现 量 价 挂 钩 而 未 能 充 分 发 挥 集 中 采 购 的 价 格 发 现 机 制 (2) 在 配 送 渠 道 模 式 的 选 择 上, 主 流 是 由 投 标 人 为 主 确 定 的 厂 商 / 代 理 商 渠 道 模 式 部 分 地 区 开 始 尝 试 由 医 疗 机 构 采 购 联 合 体 主 导 的 配 送 渠 道 集 中 遴 选 和 渠 道 层 次 控 制, 对 物 流 成 本 的 压 缩 和 物 流 效 率 的 提 升 起 到 了 一 定 效 果, 但 对 藏

33 匿 于 中 间 渠 道 用 于 终 端 促 销 的 不 合 理 费 用 的 挤 压, 尚 缺 乏 可 操 作 的 有 效 模 式 与 机 制 (3) 对 集 中 成 交 药 品 的 日 常 采 购, 绝 大 多 数 地 区 仍 然 沿 用 以 单 个 医 疗 机 构 为 单 位 的 分 散 采 购 分 散 结 算 支 付 模 式 ; 少 数 地 区 正 尝 试 区 域 医 疗 机 构 采 购 联 合 体 集 中 统 一 采 购, 集 中 统 一 结 算 支 付, 对 保 证 履 约, 解 决 货 款 拖 欠 的 买 方 事 实 违 约 问 题 效 果 显 著 (4) 药 品 零 售 定 价 基 本 上 根 据 国 家 政 策 发 展 变 化, 由 以 差 别 差 率 为 主 发 展 到 顺 加 作 价 为 主, 部 分 常 用 低 价 药 品 又 回 归 到 政 府 直 接 定 价, 逐 步 试 点 的 零 差 率 定 价 销 售 降 低 了 基 层 医 疗 机 构 对 药 品 收 益 的 敏 感 性, 显 著 控 制 了 药 品 费 用 增 长 零 差 率 在 不 少 地 区 尚 缺 乏 有 效 的 配 套 政 策 与 资 源 支 持 (5) 各 地 不 同 程 度 采 用 了 处 方 规 范 处 方 结 构 控 制 和 费 用 控 制 等 药 品 使 用 规 制 手 段, 力 度 和 侧 重 点 有 所 不 同, 对 促 进 安 全 合 理 用 药 控 制 药 品 费 用 增 长 发 挥 了 不 可 或 缺 的 作 用 但 部 分 地 区 尚 存 在 处 方 行 为 不 规 范 现 象 ; 处 方 结 构 控 制 效 果 不 理 想 ; 直 接 费 用 控 制 虽 然 目 标 简 洁 明 确, 但 对 过 程 实 现 的 严 谨 性 和 可 控 性 较 差 (6) 基 层 医 疗 机 构 与 药 品 有 关 的 运 营 成 本 补 偿, 多 数 沿 用 了 自 收 自 支 差 额 自 处 的 管 理 模 式, 但 普 遍 将 增 加 财 政 补 偿 作 为 发 展 方 向 并 取 得 显 著 进 展 差 额 乃 至 全 额 收 支 分 离 正 被 更 多 地 区 所 采 用 ; 医 保 已 成 为 越 来 越 重 要 的 收 入 补 偿 渠 道, 少 数 地 区 正 积 极 尝 试 总 额 预 付 等 补 偿 管 理 模 式 由 于 缺 乏 替 代 补 偿 来 源 的 现 实 保 障 和 有 效 实 现 途 径, 现 行 成 本 补 偿 机 制 仍 然 未 能 与 药 品 收 益 有 效 隔 离 另 外, 信 息 化 网 络 化 等 现 代 技 术 手 段 已 在 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 与 使 用 管 理 中 得 到 广 泛 应 用, 各 地 还 普 遍 采 用 了 基 层 用 药 目 录 网 上 网 下 用 药 检 查 监 控 和 针 对 性 考 核 等 配 套 措 施, 确 保 基 层 医 疗 机 构 药 品 采 购 与 使 用 符 合 政 策 目 标 综 合 调 查 研 究 结 果, 提 出 供 应 链 综 合 作 用 机 制 与 政 策 建 议 : 与 药 品 采 购 与 使 用 相 关 的 供 应 链 中, 医 疗 机 构 由 于 其 专 业 代 理 角 色 而 处 于 核 心 地 位, 运 营 成 本 补 偿 机 制 承 担 医 疗 机 构 利 益 驱 动 和 激 励 导 向 的 关 键 作 用 ; 药 品 定 价 和 使 用 规 制 则 分 别 从 价 量 两 个 方 面 对 医 疗 机 构 和 医 生 行 为 进 行 规 范 制 约 和 奖 惩 导 向 ; 成 交 模 式 渠 道 模 式 和 采 购 支 付 模 式, 则 是 医 疗 机 构 获 得 药 品 的 成 本 控 制 途 径 与 手 段, 对 药 品 生 产 经 营 企 业 而 言, 则 是 市 场 化 的 利 益 激 励 与 约 束 机 制 具 体 政 策 建 议 包 括 : ( 一 ) 坚 持 政 府 主 导 与 市 场 运 营 相 结 合 的 指 导 思 路, 理 顺 政 府 主 导 与 基 层 医 疗 机 构 主 体 的 关 系 政 府 以 基 本 药 物 目 录 制 定 临 床 用 药 零 售 定 价 筹 资 支 付 和 终 端 采 购 制 度 作 为 主 要 干 预 和 规 制 目 标 范 畴 ; 通 过 市 场 利 益 导 向 机 制 间 接 引 导 和 调 控 上 游 企 业 实 现 基 本 药 物 生 产 与 供 应 在 基 层 医 疗 机 构 购 销 环 节, 政 府 负 责 制 定 目 标 建 立 规 则, 集 中 组 织 完 成 分 散 的 成 交 决 策 和 结 算 支 付 等 医 疗 机 构 的 主 体 作 用 则 主 要 体 现 为 直 接 参 与 专 业 成 交 决 策 和 根 据 临 床 需 求 具 体 执 行 日 常 购 销