第二节 肾胚胎癌（Wilm’s瘤）

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1 泌 尿 生 殖 系 统 肿 瘤 湖 南 省 肿 瘤 医 院 放 疗 科 金 和 坤 副 主 任 医 师

2 第 一 节 肾 癌 病 理 分 期 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 后

3 肾 癌 又 称 肾 细 胞 癌 (Renal cell carcinoma), 起 源 与 肾 小 管 上 皮 细 胞, 可 发 生 于 肾 实 质 的 任 何 部 位, 但 以 上 下 极 多 见, 少 数 还 可 侵 及 全 肾, 左 右 发 病 几 率 相 等, 双 侧 病 变 占 1-2% 肾 脏 位 于 腹 膜 后 脊 柱 两 侧 旁, 肾 上 极 位 于 11 胸 椎 下 缘, 肾 上 极 位 于 第 三 腰 椎 水 平, 右 肾 比 左 肾 略 低 1-2cm

4 肾 脏 肿 瘤 种 类 很 多, 大 多 为 恶 性, 预 后 不 良, 病 理 复 杂 根 据 肿 瘤 来 源, 可 分 为 下 列 9 类 1. 来 自 肾 实 质 : 肾 腺 瘤 和 肾 癌 ( 肾 细 胞 癌 ); 2. 来 自 肾 盂 上 皮 : 移 形 乳 头 状 瘤, 移 形 细 胞 癌, 鳞 形 细 胞 癌 和 腺 癌 ; 3. 来 自 肾 胚 胎 组 织 : 肾 母 细 胞 瘤 (Wilms 肿 瘤 ), 胚 胎 癌 和 肉 瘤 ; 4. 来 自 间 叶 组 织 : 纤 维 瘤, 纤 维 肉 瘤, 脂 肪 瘤, 脂 肪 肉 瘤, 平 滑 肌 瘤 和 平 滑 肌 肉 瘤 ; 5. 来 自 血 管 : 血 管 瘤, 淋 巴 瘤 和 错 构 瘤 ; 6. 来 自 神 经 组 织 : 神 经 母 细 胞 瘤 和 交 感 神 经 母 细 胞 瘤 ; 7. 来 自 肾 包 膜 : 纤 维 瘤, 平 滑 肌 瘤, 脂 肪 瘤 和 混 合 瘤 ; 8. 囊 肿 : 孤 立 性 囊 腺, 多 发 性 囊 腺, 囊 腺 瘤, 皮 样 囊 肿 和 囊 腺 癌 ; 9. 转 移 性 肿 瘤

5 癌 透 明 细 胞 癌 : 最 为 常 见, 体 积 大, 边 缘 清 晰, 多 角 形, 核 小 而 均 匀, 染 色 深 ; 细 细 胞 质 量 多 呈 透 明 色, 细 胞 常 排 列 成 片 状, 乳 头 状 和 管 状 ; 胞 颗 粒 细 胞 癌 : 细 胞 呈 圆 形, 多 边 形 或 不 规 则 形, 细 胞 质 内 充 满 细 小 的 颗 粒, 类 细 胞 质 量 少 颗 粒 细 胞 生 长 活 跃, 恶 性 程 度 较 透 明 细 胞 癌 高 ; 型 未 分 化 癌 等 : 细 胞 呈 梭 形, 核 较 大 或 大 小 不 一, 有 较 多 的 核 分 裂 象, 呈 肉 瘤 样 结 构, 恶 性 程 度 最 高 转 直 接 浸 润 : 向 内 侵 入 肾 盂, 向 外 突 破 肾 包 膜 侵 及 肾 周 脂 肪 和 筋 膜, 蔓 延 到 邻 近 组 织 移 如 结 肠, 肾 上 腺, 肝, 脾 和 横 膈 等 ; 途 淋 巴 转 移 : 左 侧 转 移 到 肾 蒂, 主 动 脉 前 和 左 外 侧 淋 巴 结 ; 右 侧 累 及 肾 门 附 近, 下 腔 径 静 脉 淋 巴 结, 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 间 淋 巴 结 ; 血 运 转 移 : 肾 癌 重 要 的 转 移 途 径, 肺 和 骨 骼 是 常 见 转 移 部 位

6 分 期 :Robson 分 期 和 TNM 分 期 临 床 常 用 的 为 国 际 抗 癌 联 盟 提 出 的 根 据 肿 瘤 大 小 淋 巴 结 受 累 数 目 和 有 无 转 移 并 且 结 合 手 术 及 病 理 检 查 来 确 定 的 TNM 分 期 具 体 如 下 : T 分 期 T 0 无 原 发 肿 瘤 证 据 ; T 1 肿 瘤 小, 患 肾 形 态 不 变, 局 限 于 肾 包 膜 内 ; T 2 肿 瘤 大, 患 肾 变 形, 但 仍 然 局 限 于 肾 包 膜 内 ; T 3a 肿 瘤 侵 及 肾 周 脂 肪 ; T 3b 肿 瘤 侵 及 静 脉 ; T 4 肿 瘤 侵 及 临 近 器 官

7 N: N X 淋 巴 结 有 无 转 移 不 肯 定 ; N 0 淋 巴 结 无 转 移 ; N 1 同 侧 单 个 淋 巴 结 转 移 ; N 2 多 个 区 域 淋 巴 结 转 移 ; N 3 术 中 明 确 淋 巴 结 已 固 定 ; N 4 临 近 区 域 性 淋 巴 结 受 累

8 M M X 转 移 范 围 不 肯 定 ; M 0 无 远 处 转 移 的 证 据 ; M 1 有 远 处 转 移 ; M 1a 隐 匿 性 转 移 ; M 1b 某 一 器 官 单 一 转 移 ; M 1c 某 一 器 官 多 处 转 移 ; M 1d 多 个 器 官 转 移

9 临 床 表 现 : 1. 局 部 肿 瘤 引 起 的 症 状 : 血 尿, 腰 痛 和 肿 块 为 三 大 典 型 症 状 ; 2. 全 身 毒 性 症 状 : 消 瘦, 贫 血, 低 热, 食 欲 减 退 等 恶 液 质, 也 可 有 肺 或 骨 骼 转 移 ; 3. 内 分 泌 紊 乱 的 表 现 : 一 种 肿 瘤 分 泌 多 种 内 分 泌 素 是 肾 细 胞 癌 的 特 征, 包 括 红 细 胞 增 多 症, 高 血 压, 高 钙 血 症 ( 肾 癌 是 引 起 恶 性 高 血 钙 的 典 型 肿 瘤 ) 等 ;

10 诊 断 肾 癌 大 多 发 生 在 50 岁 以 上, 男 性 多 于 女 性, 男 女 之 比 约 为 2:1 良 性 肿 瘤 大 多 无 症 状, 而 有 症 状 的 多 为 恶 性 血 尿, 腰 痛 和 肿 块 为 肾 癌 的 三 大 主 要 症 状 一 般 检 查 : 尿 常 规 血 沉 ( 数 值 越 大, 预 后 越 差 ) 尿 乳 酸 脱 氢 酶 等 -- 非 特 异 性 ; X 线 检 查 : 尿 路 平 片 ( 患 侧 肾 影 不 规 则 增 大, 腰 大 肌 影 模 糊, 或 肿 块 钙 化 ); 肾 盂 造 影 为 最 基 本 的 方 法 ; 腹 主 - 肾 动 脉 造 影 是 肾 肿 瘤 早 期 诊 断 及 定 性 诊 断 的 一 项 重 要 手 段 ; 下 腔 静 脉 造 影 了 解 下 腔 静 脉 肾 静 脉 内 有 无 瘤 栓 下 腔 静 脉 有 无 受 到 肿 瘤 压 迫 和 浸 润 ; CT 检 查 : 确 诊 肾 占 位 性 病 变, 对 囊 性 和 实 质 性 肿 块 的 鉴 别 准 确 率 大 93%; MRI 检 查 : 优 点 在 于 它 可 以 一 次 扫 描 可 获 得 横 断 面 冠 状 面 和 矢 状 面 的 图 象 ; 超 声 诊 断 ; 没 有 CT 图 象 中 存 在 的 伪 影 放 射 性 核 素 检 查 : 对 脏 器 功 能 的 了 解 有 重 要 价 值, 包 括 放 射 性 核 素 肾 扫 描 和 放 射 性 核 素 99m T c 动 态 肾 显 象 ;

11 治 手 术 治 疗 放 射 治 疗 免 疫 治 疗 疗 激 素 治 疗 化 学 治 疗

12 手 术 治 疗 1. 根 治 性 肾 切 除 是 肾 癌 的 最 基 本 的 治 疗 方 法, 手 术 范 围 包 括 切 除 病 肾 肾 周 脂 肪 肾 周 围 筋 膜 同 侧 肾 上 腺 和 区 域 性 淋 巴 结 清 扫 有 作 者 报 道 根 治 性 肾 切 除 术 的 5 年 和 10 年 生 存 率 分 别 为 52% 和 49%, 而 单 纯 肾 切 除 的 仅 仅 为 33% 和 7.1% 故 目 前 单 纯 肾 切 除 仅 仅 用 于 晚 期 肾 癌 和 全 身 情 况 差 而 不 能 耐 受 根 治 手 术 的 2. 对 双 侧 肾 肾 癌 的 处 理 : 处 理 原 则 1 对 一 侧 较 大 的 肿 瘤 做 根 治 性 肾 切 除 ; 2 对 一 侧 较 小 的 病 灶 做 部 分 肾 切 除 肿 瘤 局 部 切 除 或 剜 除 术 ; 3 对 两 侧 肾 病 变 范 围 均 较 局 限 的 宜 行 双 侧 部 分 肾 切 除 或 剜 除 术 ; 3. 对 孤 立 肾 肾 癌 的 处 理 治 疗 原 则 是 尽 可 能 切 除 肿 瘤, 保 留 足 够 的 肾 组 织

13 放 射 治 疗 肾 脏 属 于 对 放 射 线 不 敏 感 的 肿 瘤, 单 纯 放 疗 不 能 取 得 根 治 效 果 肾 脏 周 围 器 官 如 小 肠 肝 脏 脊 髓 对 放 疗 的 耐 受 性 差, 因 此 放 疗 时 需 根 据 肿 瘤 大 小 部 位 手 术 及 术 后 病 理 所 见, 利 用 模 拟 机 定 位, 确 定 照 射 范 围 尽 可 能 保 护 周 围 脏 器 以 免 损 伤 肾 癌 的 放 射 治 疗 有 如 下 几 种 形 式 : 1. 术 前 放 疗 : 较 少 使 用, 适 用 于 一 些 病 程 进 展 快 恶 性 程 度 高 和 巨 大 肾 癌 患 者 术 前 放 疗 一 般 采 用 前 后 两 野 对 穿 照 射 靶 区 包 括 患 侧 肾 脏 及 邻 近 受 侵 组 织 和 淋 巴 引 流 区 域, 注 意 避 开 健 侧 肾 脏 和 脊 髓, 剂 量 以 TD40Gy/4w 为 宜 2. 术 后 放 疗 适 用 证 :1 Ⅱ 期 和 Ⅲ 期 肾 癌 ; 2 肿 瘤 未 能 彻 底 切 净 照 射 方 法 : 由 于 肾 癌 术 后 原 来 瘤 床 区 为 小 肠 和 肝 脏 填 充, 应 注 意 对 肝 脏 小 肠 脊 髓 和 对 侧 肾 脏 的 保 护, 利 用 治 疗 计 划 系 统, 一 般 采 用 等 中 心 三 野 照 射 三 维 适 形 方 法 采 用 多 弧 照 射 可 使 放 疗 不 局 限 于 某 一 段 小 肠, 进 而 保 护 了 小 肠 过 量 照 射, 并 可 很 好 的 保 护 健 侧 肾 脏 脊 髓 和 减 少 肝 脏 受 量 照 射 剂 量 :TD Gy/D, 总 量 50Gy/5-6w 放 疗 反 应 : 食 欲 不 振 恶 心, 甚 至 呕 吐, 若 肝 脏 被 照 射 面 积 过 大, 剂 量 过 高 也 容 易 发 生 放 射 性 肝 炎

14 免 疫 治 疗 1. 非 特 异 性 免 疫 治 疗 最 常 用 的 是 卡 介 苗, 虽 无 直 接 的 抗 肿 瘤 作 用 但 可 通 过 免 疫 活 性 细 胞 来 扩 大 细 胞 及 抗 体 免 疫 反 应 的 效 应, 以 增 加 宿 主 抗 肿 瘤 的 能 力 2. 特 异 性 免 疫 治 疗 目 前 用 于 临 床 的 有 1 免 疫 核 糖 核 酸 有 效 率 达 22%; 2 干 扰 素 是 目 前 治 疗 转 移 性 肾 癌 最 有 效 的 药 物 它 通 过 对 肿 瘤 的 细 胞 毒 作 用, 抑 制 细 胞 内 蛋 白 质 合 成, 从 而 抑 制 肿 瘤 细 胞 的 分 裂 ; 3 白 介 素 -2 能 促 进 和 调 节 淋 巴 细 胞 的 免 疫 功 能, 提 高 治 疗 晚 期 肾 癌 的 作 用

15 激 素 治 疗 肾 癌 对 激 素 有 明 显 的 依 耐 性 激 素 对 晚 期 肾 癌 患 者 能 减 轻 症 状 和 延 长 生 存 期 方 面 确 有 很 好 的 疗 效, 这 可 能 与 激 素 受 体 有 关 常 用 的 激 素 有 安 宫 黄 体 酮 ( mg tid), 羟 基 孕 酮 (800mg im biw), 丙 酸 睾 丸 酮 (100mg im biw), 强 的 松 龙 (20mg po qd)

16 化 学 治 疗 肾 癌 化 疗 的 效 果 较 差

17 预 后 因 素 肿 瘤 分 期 ; 肿 瘤 的 病 理 类 型 ; 肿 瘤 是 否 直 接 侵 及 邻 近 脏 器 ; 有 无 淋 巴 结 转 移 ; 肿 瘤 大 小 局 部 症 状 性 别 肾 盂 及 下 腔 静 脉 是 否 受 侵 尚 存 在 争 议

18 第 二 节 肾 胚 胎 癌 (Wilm( Wilm s 瘤 )

19 1899 年 Wilm S 复 习 文 献 和 他 自 己 的 7 例 病 例, 根 据 病 理 组 织 学 特 点 命 名 为 Wilm s 瘤 因 为 它 与 胚 胎 发 育 异 常 有 关, 故 统 称 为 肾 胚 胎 癌 好 发 于 儿 童, 成 人 偶 见 发 病 年 龄 在 1-5 岁 间,1-3 岁 为 高 峰, 发 病 率 占 儿 童 恶 性 肿 瘤 的 20-25%

20 I 期 : 肿 瘤 局 限 于 肾 实 质, 肾 包 膜 完 整, 能 完 整 切 除, 无 残 留 ; II 期 : 肿 瘤 扩 散 到 肾 周 组 织, 肾 血 管 内 有 瘤 栓, 肿 瘤 于 术 前 或 术 中 被 穿 刺 或 被 膜 溃 破, 但 肿 瘤 可 完 整 切 除 ; III 期 : 腹 腔 中 肿 瘤 有 非 血 源 性 残 存 : 1. 腹 腔 内 有 肿 瘤 播 散 分 期 织, 2. 腹 膜 有 广 泛 种 植 3. 肾 门 和 主 动 脉 旁 淋 巴 结 受 侵 肿 瘤 侵 犯 腹 腔 内 器 官 和 组 4. 不 可 能 完 全 切 除 IV 期 : 血 行 转 移 到 肝 脑 肺 骨 骼 等 处 ; V 期 : 双 侧 肾 脏 同 时 或 先 后 发 生 肾 胚 胎 癌

21 病 理 组 织 学 结 构 预 后 较 好 的 典 型 的 神 经 母 细 胞 瘤 型 部 分 成 囊 性 结 构 的 肾 胚 胎 癌 型 中 胚 叶 细 胞 的 肾 胚 胎 癌 预 后 较 差 的 未 分 化 型 肾 胚 胎 癌 肾 透 明 细 胞 癌 型 肾 横 纹 肌 样 肉 瘤 型

22 肾 胚 胎 癌 的 治 疗 手 术 术 前 放 疗 放 疗 ( 适 合 年 龄 1 岁 ) 化 疗 术 后 放 疗

23 术 前 放 疗 一 般 较 少 采 用 ; 适 应 症 : 肿 瘤 巨 大 手 术 切 除 困 难 ; 术 前 化 疗 不 能 使 肿 瘤 有 明 显 缩 小 术 前 照 射 靶 区 : 由 于 肿 瘤 体 积 巨 大, 靶 区 包 括 肿 瘤 边 缘 外 1-2CM 照 射 野 : 前 后 两 野 垂 直 照 射 照 射 剂 量 : 术 前 剂 量 不 宜 过 高, 以 减 少 出 血 和 腹 腔 脏 器 粘 连, 避 免 增 加 手 术 难 度,10-20Gy/1-2W 为 宜, 休 息 1-2W 后 手 术

24 术 后 放 疗 适 应 症 : 病 变 为 II III IV 期 的 患 儿 注 意 : 对 年 龄 小 于 1 岁, 病 变 为 I 期 和 II 期 的 患 者 均 不 宜 做 放 疗 ; 这 类 患 者 术 后 主 要 配 合 化 疗 靶 区 :II 期 上 界 T10 下 缘, 下 界 <2 岁 : 髂 后 上 极 >2 岁 解 剖 标 志 为 L3 下 缘, 但 视 手 术 所 见 决 定 侧 界 患 侧 为 腹 壁 边 缘, 健 侧 以 对 侧 肾 们 为 界 III 期 一 般 全 腹 腔 照 射,TD cGy 后 开 始 保 护 健 侧 肾 脏,TD cGy 后 缩 野 至 患 侧 肿 瘤 区, 然 后 根 据 年 龄 再 行 推 量 IV 期 肺 M: 全 肺 照 射 TD10-15Gy 后 缩 野 ; 肝 骨 M 局 部 照

25 术 后 放 疗 剂 量 ( 根 据 年 龄 大 小 决 定 ) 月 :TD cGy 月 :TD cGy 月 :TD cGy > 41 月 :TD cGy

26 肾 胚 胎 癌 肺 预 防 性 照 射 的 问 题 肾 胚 胎 癌 主 要 发 生 血 道 转 移, 其 肺 转 移 占 所 有 转 移 的 57%, 且 70-80% 的 患 者 为 多 发 性 肺 转 移 因 此, 为 了 提 高 生 存 率, 尤 其 减 少 I-IV 期 肺 转 移 的 可 能 性, 在 这 类 病 人 中 常 规 腹 部 放 疗 结 束 后 休 息 二 周 再 行 全 肺 预 防 性 照 射, 照 射 剂 量 TD cGy/2-3W

27 中 科 院 肿 瘤 医 院 对 I-III 期 肾 胚 胎 癌 进 行 随 机 肺 预 防 照 射 情 况 实 验 组 对 照 组 2 年 生 存 率 94% 47% 5 年 生 存 率 88% 45%

28 放 疗 注 意 事 项 儿 童 处 于 生 长 发 育 期, 其 组 织 和 器 官 尚 未 完 全 成 熟, 对 放 疗 敏 感, 容 易 产 生 较 成 人 更 为 严 重 的 并 发 症 且 并 发 症 的 发 生 与 放 疗 剂 量 和 放 疗 面 积 与 儿 童 的 年 龄 成 反 比, 所 以 应 严 格 控 制 放 疗 剂 量 和 合 理 设 计 照 射 野 照 射 腹 部 时, 应 包 括 照 射 部 位 的 全 部 脊 柱, 缩 野 时 又 要 完 全 避 开 脊 柱 全 肺 照 射 时, 应 控 制 剂 量 和 速 度, 特 别 在 合 并 化 疗 时 分 次 量 cGy, 总 量 TD10-15Gy/2-3 月

29 手 术 病 理 分 期 ; 预 后 因 素 肿 瘤 是 否 完 整 切 除 ; 病 理 结 构 分 型 ; 肿 瘤 有 无 扩 散 ( 注 : 过 去 认 为 的 肿 瘤 重 量 对 预 后 的 影 响 已 无 关 紧 要 )

30 术 后 化 疗 I 期 : 原 则 上 一 个 疗 程 就 可 以, 多 疗 程 并 不 优 于 单 程 足 量 化 疗 药 物 主 要 是 长 春 新 碱 (1.5ng/m2) 和 更 生 霉 素 (12ug/kg) II III 期 : 以 长 春 新 碱 和 更 生 霉 素 化 疗 为 主, 一 般 3 月 一 个 疗 程 X6 个 疗 程 ; IV V 期 : 加 用 阿 霉 素 或 环 磷 酰 胺

31 第 三 节 膀 胱 癌 病 因 病 理 症 状 诊 断 治 疗 预 后 与 预 防

32 病 因 膀 胱 肿 瘤 是 常 见 肿 瘤, 在 发 达 国 家 或 地 区 发 病 率 较 高 国 外, 膀 胱 癌 的 发 病 率 在 男 性 泌 尿 生 殖 系 统 肿 瘤 中 仅 次 于 前 列 腺 癌, 居 第 二 位 ; 国 内 则 占 首 位, 近 年 还 有 增 加 趋 势 膀 胱 癌 的 病 因 至 今 尚 未 完 全 明 确, 但 比 较 公 认 的 有 以 下 几 点 : 1. 长 期 接 触 芳 香 族 类 物 质 的 工 种, 如 染 料 皮 革 橡 胶 油 漆 工 等 ; 2. 吸 烟 近 年 研 究 显 示, 吸 烟 者 尿 中 致 癌 物 质 色 胺 酸 的 代 谢 增 加 50%; 3. 体 内 色 胺 酸 代 谢 异 常 ; 4. 膀 胱 黏 膜 局 部 长 期 遭 受 刺 激, 如 慢 性 炎 症 膀 胱 结 石 尿 路 梗 阻, 而 腺 性 膀 胱 炎 和 黏 膜 白 斑 被 认 为 是 癌 前 病 变 ; 5. 药 物 非 那 西 丁 类 ;

33 病 移 行 细 胞 癌 占 86%; 鳞 形 上 皮 细 胞 癌 : 高 度 恶 性 浸 润 深 转 移 早, 不 易 治 愈 ; 腺 癌 : 很 少 见, 长 发 生 于 脐 尿 管 的 残 留 处 ; 横 纹 肌 和 平 滑 肌 肉 瘤 : 很 少 见 多 见 于 男 性 儿 童 和 青 年, 浸 润 广 泛 转 移 早, 为 致 命 病 变 ; 理 原 发 性 恶 性 淋 巴 瘤 癌 肉 瘤 神 经 纤 维 瘤 血 管 瘤 均 少 见 ; 嗜 铬 细 胞 瘤 常 伴 有 高 血 压, 此 症 状 在 排 空 尿 液 时 回 明 确 发 生 ; 膀 胱 转 移 癌

34 分 类 国 际 分 期 (UICC) Jewett 及 Marshall 分 期 性 质 临 床 分 期 T0 1 未 见 原 发 肿 瘤 Tis 0 原 位 癌 T1 A 肿 瘤 侵 犯 黏 膜 下 层 T2 B1 肿 瘤 侵 犯 浅 肌 层 T3 B2 肿 瘤 侵 犯 深 肌 层 C 肿 瘤 侵 犯 膀 胱 周 围 组 织 T4 D1 肿 瘤 固 定 并 有 盆 腔 内 转 移 D2 肿 瘤 固 定 并 有 盆 腔 外 转 移 病 理 分 期 P0 标 本 未 见 癌 Pis 0 癌 原 位 P1 I 细 胞 分 化 良 好, 肿 瘤 侵 犯 皮 下 结 缔 组 织 P2 II 细 胞 分 化 出 现 紊 乱, 肿 瘤 侵 入 浅 肌 层 P3 III 细 胞 分 化 差, 肿 瘤 侵 入 深 肌 层 P4 IV 细 胞 排 列 紊 乱, 侵 犯 膀 胱 周 围 或 膀 胱 外 组 织 转 移 情 况 N0 L 无 局 部 淋 巴 结 转 移 N1 L+ 有 局 部 淋 巴 结 转 移 ( 髂 血 管 以 下 ) M0 无 远 处 转 移 M1 有 远 处 转 移

35 症 状 1. 间 隙 性 无 痛 性 肉 眼 血 尿 或 镜 下 血 尿 常 为 首 发 症 状 和 典 型 症 状 ; 2. 膀 胱 肿 瘤 合 并 感 染 时 后 肿 瘤 位 于 膀 胱 三 角 区 时, 可 出 现 尿 路 刺 激 症 状 ; 3. 少 数 膀 胱 肿 瘤 较 大, 或 肿 瘤 发 生 在 膀 胱 颈 部, 或 血 块 形 成, 可 发 生 尿 路 梗 阻 排 尿 困 难 甚 或 出 现 尿 潴 留 ; 3. 当 肿 瘤 伴 有 膀 胱 结 石 时, 会 出 现 尿 痛 和 血 尿 等 膀 胱 结 石 的 症 状 ; 4. 晚 期 膀 胱 癌 可 发 生 盆 底 周 围 浸 润 或 远 处 转 移 而 发 生 相 应 的 症 状 ; 5. 也 有 病 人 以 排 尿 困 难 或 转 移 部 位 的 症 状 而 就 诊

36 诊 断 诊 断 原 则 : 首 先 采 用 无 痛 的 简 单 的 和 无 创 伤 性 的 检 查, 然 后 采 用 创 伤 性 的 检 查 ; 同 时 不 能 满 足 于 临 床 诊 断, 在 治 疗 前 要 取 得 病 理 结 果 临 床 诊 断 步 骤 :1. 病 史 症 状 和 体 格 检 查 ; 2. 尿 液 常 规 检 查 ; 3. 尿 液 浓 缩 找 病 理 细 胞 4. B 超 和 盆 腔 CT 检 查 : 包 括 双 侧 肾 脏 和 膀 胱 区 5. 尿 路 平 片 和 静 脉 肾 盂 造 影 6. 膀 胱 镜 检 查 和 肿 瘤 组 织 活 检

37 手 术 治 疗 治 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 电 切 术 激 光 及 光 动 力 学 治 疗 介 入 疗 法 疗 放 射 治 疗 加 热 疗 法 术 后 化 疗 药 物 膀 胱 腔 内 灌 注 复 发 或 转 移 后 的 治 疗

38 手 术 治 疗 膀 胱 肿 瘤 局 部 切 除 及 电 灼 术 : 只 浸 润 黏 膜 或 黏 膜 下 层 恶 性 程 度 低 基 底 较 细 的 乳 头 状 瘤 ; 部 分 膀 胱 切 除 术 : 范 围 较 局 限 的 浸 润 性 乳 头 状 癌, 位 于 远 离 膀 胱 三 角 区 的 及 颈 部 区 域 的 肿 瘤 ; 全 膀 胱 切 除 术 肿 瘤 范 围 较 大, 分 散 的 多 发 性 肿 瘤, 不 宜 作 局 部 切 除 者 ; 肿 瘤 位 于 膀 胱 三 角 区 附 近 ; 或 位 于 膀 胱 颈 部 的 浸 润 性 肿 瘤

39 放 射 治 疗 术 前 放 疗 : 适 应 于 T2 T3 病 变, 全 盆 腔 照 射 TD40-50Gy/4-5w; 术 后 放 疗 : 切 缘 阳 性 者, 全 盆 腔 照 射 TD40-50Gy/4-5w 后 再 缩 野 至 膀 胱 局 部 总 量 TD60-65Gy/6-7w; 单 纯 放 疗 :T1-T4 病 变 不 适 宜 手 术 或 作 为 低 姑 息 减 症 治 疗, 肿 瘤 局 部 剂 量 TD65Gy/7w 左 右 ; 组 织 间 插 植 近 距 离 放 疗

40 放 疗 靶 区 : 包 括 原 发 病 灶 和 盆 腔 淋 巴 引 流 区 设 野 方 式 :1. 前 后 两 对 穿 野 2. 一 前 两 后 斜 野 3. 前 后 两 野 加 两 侧 野 具 体 野 界 如 下 : 上 界 L5 下 缘 下 界 闭 孔 下 缘 两 侧 界 真 骨 盆 外 1-2cm 使 用 两 侧 野 时, 前 界 耻 骨 联 合 前 1-2cm 后 界 S2 后 缘 剂 量 : 盆 腔 大 野 45Gy/4.5w, 然 后 缩 野 至 肿 瘤 区 域 总 TD65Gy/6.5w

41 放 疗 并 发 症 急 性 反 应 : 膀 胱 炎 直 肠 炎 膀 胱 溃 疡 等 ; 晚 期 反 应 : 膀 胱 出 血 膀 胱 挛 缩 膀 胱 阴 道 瘘 和 膀 胱 直 肠 瘘

42 保 留 膀 胱 的 综 合 治 疗 Tis T1: 手 术 加 组 织 间 插 植 ; T2 T3 病 变 : 肿 瘤 直 径 5CM 的 可 采 用 体 外 放 疗 加 组 织 间 插 植 T2 T3 病 变 单 纯 放 疗 和 单 纯 手 术 疗 效 相 似, 但 单 纯 放 疗 可 保 留 膀 胱

43 第 四 节 阴 茎 癌 病 因 病 理 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 后 与 预 防

44 病 因 包 茎 或 包 皮 过 长 是 阴 茎 癌 发 病 的 最 主 要 原 因

45 阴 茎 癌 的 病 理 大 体 形 状 分 为 原 位 癌 乳 头 状 癌 浸 润 型 癌 溃 疡 型 癌 ; 病 理 类 型 主 要 是 不 同 分 化 程 度 的 鳞 形 上 皮 细 胞 癌, 腺 癌 或 其 它 类 型 极 少 见

46 临 床 表 现 局 部 表 现 :1. 龟 头 或 表 皮 内 板 见 到 丘 疹 湿 疹 疣 小 疱 及 溃 疡 等 表 现 ; 2. 包 皮 内 刺 痒 不 适, 或 有 烧 灼 疼 痛 感, 或 在 阴 茎 头 部 触 及 肿 块 ; 3. 合 并 包 皮 炎 症 时, 有 脓 性 或 血 性 分 泌 物 ; 4. 有 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 时, 可 触 及 该 处 淋 巴 结 肿 大 5. 晚 期 可 出 现 全 身 症 状, 甚 至 恶 液 质

47 分 期 :Jackson 分 期 法 和 TNM 分 期 法 (AJCC 和 UICC) AJCC 阴 茎 癌 的 TNM 分 期 原 则 原 发 肿 瘤 (T) 区 域 淋 巴 结 (N) 远 处 转 移 (M) Tx 原 发 肿 瘤 不 能 评 价 Nx 区 域 淋 巴 结 转 移 不 能 评 价 Mx 远 处 转 移 不 能 评 价 T0 无 原 发 肿 瘤 证 据 N0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 M0 无 远 处 转 移 Tis 原 位 癌 N1 单 个 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 转 移 M1 远 处 转 移 Ta 乳 头 状 非 浸 润 癌 N2 多 个 或 双 侧 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 转 移 T1 肿 瘤 侵 犯 上 皮 结 缔 组 织 N3 腹 股 沟 深 部 或 单 / 双 侧 盆 腔 淋 巴 结 转 移 T2 肿 瘤 侵 犯 阴 茎 海 绵 体 T3 肿 瘤 侵 犯 尿 道 或 前 列 腺 T4 肿 瘤 侵 犯 其 它 临 近 结 构 注 : 阴 茎 癌 的 区 域 淋 巴 结 定 义 为 腹 股 沟 浅 表 或 深 部 淋 巴 结 和 盆 腔 淋 巴 结

48 诊 断 根 据 病 史 及 临 床 表 现, 一 般 诊 断 并 不 困 难, 尤 其 是 对 于 晚 期 的 有 呈 菜 花 状 且 伴 有 特 殊 恶 臭 的 分 泌 物 ; 或 因 阴 茎 已 破 坏 呈 烂 肉 状 ; 或 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大 质 硬, 甚 至 溃 烂 时, 则 诊 断 更 可 确 立 但 应 与 以 下 疾 病 鉴 别 : 阴 茎 乳 头 状 瘤 阴 茎 白 斑 症 阴 茎 增 殖 性 红 斑 尖 锐 湿 疣 阴 茎 结 核 阴 茎 角 阴 茎 性 病

49 包 皮 环 切 术 : 肿 瘤 位 于 内 板, 体 积 较 小 或 浅 表 者 ; 肿 瘤 局 部 切 除 术 : 肿 瘤 局 限 于 龟 头 或 冠 状 沟 处 浅 表 而 小 的 病 灶 ; 手 术 治 疗 阴 茎 部 分 切 除 术 : 肿 瘤 较 大, 但 限 于 阴 茎 龟 头 部 ; 治 阴 茎 全 部 切 除 术 : 肿 瘤 较 大, 已 破 坏 阴 茎 体 的 大 部 近 侧 端 正 常 阴 茎 组 织 已 不 多, 不 能 作 部 分 阴 茎 切 除 术 ; 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 : 组 织 学 或 病 理 学 证 实 转 移 者 疗 放 射 治 疗 药 物 及 冷 冻 治 疗

50 放 射 治 疗 阴 茎 癌 的 放 射 治 疗 是 保 存 器 官 和 功 能 的 重 要 治 疗 手 段,90% 以 上 病 人 经 放 射 治 疗 后 可 保 留 性 功 能 对 早 期 阴 茎 癌 放 疗 可 以 根 治, 对 晚 期 阴 茎 癌 放 疗 起 姑 息 性 或 减 轻 症 状 的 作 用 适 用 证 : 根 治 性 放 疗 : 一 般 情 况 良 好, 无 淋 巴 结 和 远 处 转 移, 病 变 较 早, 肿 瘤 局 部 病 变 4cm; 姑 息 性 放 疗 : 病 灶 大 于 4cm, 或 合 并 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 或 远 处 转 移 注 :1. 放 疗 前 准 备 包 括 1. 常 规 包 皮 环 切 术 : 暴 露 肿 瘤, 减 少 并 发 症 ; 2. 控 制 感 染 ; 3. 局 部 清 洁 ; 4. 准 确 记 录 肿 瘤 情 况

51 放 疗 方 法 外 照 射 : 两 侧 野 对 穿 照 射, 应 用 低 能 X 射 线, 整 个 阴 茎 TD40Gy/20 次 /4W, 原 发 灶 和 边 缘 灶 补 量 20Gy 临 床 上 一 般 不 作 腹 股 沟 淋 巴 结 预 防 照 射 放 疗 中 固 定 阴 茎, 保 护 睾 丸, 控 制 感 染, 并 观 察 和 处 理 放 疗 记 性 反 应 ; 组 织 间 插 植 : 铱 -192 是 目 前 最 常 用 的 组 织 间 插 植 源

52 放 疗 反 应 及 并 发 症 : 急 性 反 应 包 括 脱 皮 疼 痛 肿 胀 ; 主 要 长 期 并 发 症 为 尿 道 狭 窄 ;( 尿 道 扩 张 可 缓 解 ) 极 少 数 肿 瘤 巨 大 且 接 受 高 剂 量 放 疗 的 患 者 可 发 生 阴 茎 坏 死

53 阴 茎 癌 放 射 治 疗 局 部 控 制 率 和 器 官 保 存 率 作 者 临 床 病 期 病 例 数 局 部 控 制 率 % 器 官 保 存 率 % 外 照 射 Grabstad(1980) I-II Krieg (1981) I-II Fossa (1987) I-II Sagerman(1984) I-II McLean (1993) I-II Sarin R (1997) I-II Ravi R (1994) T1-2N Cotsadze R(2000) 组 织 间 Daly N (1982) I-II 照 射 Mazeron (1984) I-II Crook J (2002) I-II Rozan R (1995) I-II Dalannes M(1992)I-II Neave F (1993) 24 55

54 第 五 节 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 病 因 病 理 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 后 与 预 防

55 发 病 情 况 与 病 因 睾 丸 肿 瘤 占 泌 尿 生 殖 系 统 肿 瘤 的 3-9%, 占 男 性 恶 性 肿 瘤 的 0.5-1%, 其 中 生 殖 细 胞 性 肿 瘤 占 95% 以 上 在 岁 年 龄 组 中, 睾 丸 肿 瘤 为 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 许 多 资 料 提 示 睾 丸 肿 瘤 的 发 生 可 能 与 睾 丸 创 伤 内 分 泌 障 碍 遗 传 与 感 染 诸 多 因 素 有 关, 但 都 缺 乏 足 够 证 据 迄 今 为 止, 最 具 说 服 力 的 是 睾 丸 下 降 不 全 ( 隐 睾 ) 与 睾 丸 肿 瘤 发 生 的 关 系

56 病 理 睾 生 殖 细 胞 肿 瘤 占 95%; 包 括 精 原 细 胞 瘤 胚 胎 癌 畸 胎 瘤 丸 绒 毛 膜 细 胞 癌 内 胚 窦 癌 ; 肿 分 单 纯 型 (60%) 和 混 合 型 (40%) 瘤 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 占 5%; 种 类 繁 杂

57 临 床 表 现 典 型 的 表 现 常 为 逐 渐 增 大 的 无 痛 性 肿 块, 或 自 觉 睾 丸 沉 重, 有 时 觉 阴 囊 下 腹 部 或 腹 股 沟 有 牵 拉 感 ; 少 数 患 者 最 初 症 状 为 肿 瘤 转 移 所 致 ; 若 为 隐 睾 患 者, 表 现 为 盆 腔 内 或 腹 股 沟 区 逐 渐 增 大 的 肿 块 盆 腔 原 发 病 灶 侵 犯 邻 近 器 官 和 结 构 时, 会 产 生 特 有 的 临 床 症 状 和 体 征, 如 下 肢 水 肿 尿 频 尿 急 和 尿 痛 等

58 诊 断 ( 一 ) 睾 丸 切 除 术 : 睾 丸 肿 瘤 切 除 是 首 要 的 诊 断 和 治 疗 手 段 注 意 : (1) 无 论 术 前 诊 断 如 何, 所 有 原 发 睾 丸 肿 瘤 都 必 须 从 腹 股 沟 进 行 手 术, 未 切 除 睾 丸 肿 瘤 之 前, 术 中 不 要 解 剖 肿 瘤 观 察 (2) 异 位 生 殖 细 胞 瘤 占 所 有 生 殖 细 胞 瘤 的 10%, 纵 隔 和 腹 膜 后 是 最 常 见 的 部 位 ( 二 ) 肿 瘤 标 志 物 AFP HCG 在 睾 丸 生 殖 细 胞 瘤 的 诊 断 预 后 治 疗 和 随 诊 中 起 非 常 重 要 的 作 用 ;LDH 是 晚 期 生 殖 细 胞 瘤 的 重 要 预 后 因 素, 血 清 浓 度 的 高 低 反 应 肿 瘤 负 荷 肿 瘤 生 长 率 和 细 胞 增 殖

59 AFP HCG LDH 精 原 细 胞 瘤 阴 性 15-25% 80%( 晚 期 ) 非 精 原 细 胞 瘤 性 生 殖 细 胞 瘤 I 10-20% 10-20% II 20-40% 20-30% III/IV 40-60% 40-60% 60% 半 衰 期 5-7 天 小 时

60 临 床 分 期 I 期 肿 瘤 局 限 于 睾 丸, 无 淋 巴 结 或 远 处 转 移 ; II 期 膈 下 淋 巴 结 转 移 IIA 肿 瘤 最 大 直 径 小 于 2CM IIB 肿 瘤 最 大 直 径 2-5CM IIC 肿 瘤 最 大 直 径 大 于 5CM III 期 膈 上 淋 巴 结 转 移 0 无 腹 腔 病 变 ABC 腹 腔 淋 巴 结 转 移 同 II 期 IV 期 远 处 转 移 L1 3 肺 转 移 灶 L2 >3 肺 转 移 灶, 所 有 病 变 直 径 <2CM L3 >3 肺 转 移 灶,1 个 或 多 个 病 变 直 径 >2CM H+ 肝 脏 转 移

61 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 所 有 睾 丸 恶 性 肿 瘤 都 应 经 腹 股 沟 高 位 睾 丸 切 除 术 精 原 细 胞 瘤 的 术 后 治 疗 主 要 取 决 于 肿 瘤 的 临 床 分 期 放 射 治 疗 是 I 期 和 IIA-B 期 的 标 准 治 疗, 腹 腔 大 肿 块 (IIC) 和 III-IV 期 以 化 疗 为 主 要 治 疗 手 段

62 I 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 放 疗 是 I 期 精 原 细 胞 瘤 的 术 后 标 准 治 疗 手 段 靶 区 包 括 腹 主 动 脉 旁 及 同 侧 髂 血 管 淋 巴 引 流 区 ( 狗 腿 野 ) 由 于 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 最 常 见 的 转 移 途 径 为 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结, 而 盆 腔 淋 巴 结 转 移 少 见, 这 就 为 I 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 缩 小 照 射 野 至 腹 主 动 脉 旁 提 供 了 依 据 省 略 了 同 侧 淋 巴 引 流 区 照 射 减 少 了 照 射 体 积, 降 低 了 急 性 毒 副 作 用, 减 少 了 远 期 并 发 症 和 第 二 原 发 肿 瘤 的 发 生, 并 降 低 了 对 侧 睾 丸 的 散 射 剂 量, 减 少 了 放 射 治 疗 对 生 育 能 力 的 影 响

63 照 射 野 狗 腿 野 包 括 腹 主 动 脉 旁 和 盆 腔 淋 巴 结 上 界 :T10 下 缘, 两 侧 界 : 体 中 线 各 旁 开 4--5CM 健 侧 在 L5 下 缘 至 闭 孔 内 缘 垂 线 与 耻 骨 联 合 上 2CM 交 点 之 连 线, 患 侧 向 下 延 伸 至 L4 下 缘 与 与 髋 臼 外 缘 连 线 然 后, 双 侧 沿 闭 孔 内 缘 或 髋 臼 外 缘 垂 直 向 下 下 界 : 闭 孔 下 缘 腹 主 动 脉 旁 照 射 野 上 界 :T10 下 缘 下 界 :L5 下 缘 两 侧 界 : 体 中 线 各 旁 开 4-5CM

64 I 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 单 纯 腹 主 动 脉 旁 照 射 结 果 研 究 者 剂 量 (Gy) 例 数 随 诊 时 间 ( 月 ) 生 存 率 % 复 发 率 % 盆 腔 复 发 率 % Fossa (3 年 DFS) Bamberg (4 年 DFS) Kiricuta (5 年 DFS) Sultanem (3 年 DFS) 0 0 Melchior (OS) Taylor2001? 338? 96.8(5 年 OS) 合 计

65 照 射 剂 量 TD20-26Gy 是 I 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 的 常 规 照 射 剂 量 照 射 剂 量 20-26Gy 的 生 存 率 研 究 者 剂 量 Gy 例 数 随 诊 时 间 ( 月 ) 无 病 生 存 率 (%) 复 发 例 数 (%) Bamberg (4 年 ) 18(3.7) Sultanem (3 年 ) 0 Niewald (4 年 ) --- Read (5 年 ) ---

66 单 纯 化 疗 精 原 细 胞 瘤 对 化 疗 高 度 敏 感, 复 发 或 晚 期 精 原 细 胞 瘤 应 用 顺 铂 为 基 础 的 化 疗 方 案, 完 全 缓 解 率 达 % 因 此, 有 人 认 为 I 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤, 单 纯 化 疗 可 能 取 得 很 好 的 疗 效, 应 用 单 药 或 减 少 化 疗 疗 程 可 降 低 其 毒 副 作 用

67 卡 铂 单 药 化 疗 的 治 疗 结 果 研 究 者 例 数 化 疗 周 期 中 位 随 诊 时 间 ( 月 ) 复 发 例 数 (%) Dieckmann (8.6) Oliver (3.7) Krege Krtazik Nost Reiter 合 计 (2.3)

68 密 切 随 访 : 不 是 标 准 治 疗, 仅 用 于 临 床 研 究 由 于 (1) 费 用 高 ;(2) 患 者 精 神 负 担 重 ; (3) 缺 乏 可 靠 的 肿 瘤 标 志 物 ;(4) 中 位 复 发 时 间 长, 且 复 发 时 影 响 预 后 的 腹 腔 大 肿 块 比 例 高

69 II 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 (1) 低 负 荷 II 期 (IIA-B) 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 的 主 要 治 疗 手 段 仍 然 是 放 疗 放 疗 采 用 腹 主 动 脉 旁 和 盆 腔 野 照 射, 照 射 剂 量 30Gy, 然 后 缩 野 至 肿 瘤 部 位 6Gy 临 床 IIA-B 期 精 原 细 胞 瘤 单 纯 放 射 治 疗 的 生 存 率 达 90%, 极 少 有 病 人 死 于 精 原 细 胞 瘤 (2) 腹 腔 大 肿 块 II 期 (IIC 期 ) 病 人 单 纯 放 疗 生 存 率 较 低, 主 要 表 现 为 远 处 转 移 和 / 或 隔 上 淋 巴 结 复 发, 因 此,IIC 期 应 以 化 疗 为 主 要 治 疗 手 段

70 III IV 期 睾 丸 精 原 细 胞 瘤 的 治 疗 应 以 化 疗 为 主, 辅 以 放 疗 控 制 局 部 病 灶, 不 做 预 防 性 放 疗 ; 治 疗 以 应 用 化 疗 - 放 疗 - 化 疗 的 三 明 治 技 术 为 合 理, 即 先 作 3 个 疗 程 的 化 疗, 之 后 照 射 35-40Gy/5-6 周, 再 进 行 3-4 个 疗 程 化 疗

71 放 疗 副 反 应 及 并 发 症 : 胃 肠 道 反 应 如 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 等 ; 骨 髓 抑 制 : 表 现 为 粒 细 胞 或 血 小 板 减 少 ; 胃 溃 疡 第 二 原 发 癌 和 不 育 为 远 期 并 发 症

72 前 列 腺 癌 流 行 病 学 及 病 因 学 病 理 及 分 级 分 期 诊 断 危 险 性 分 析 及 治 疗 选 择 治 疗 及 疗 效

73 流 行 病 学 及 病 因 学 前 列 腺 癌 是 欧 美 男 性 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 在 美 国 男 性 中, 前 列 腺 癌 占 癌 症 死 亡 原 因 的 第 二 位 前 列 腺 癌 的 发 病 率 在 不 同 国 家 和 地 区 分 布 明 显 不 同 北 美 如 美 国 高 达 95.1/10 万, 中 国 和 日 本 最 低, 仅 为 1.08 /10 万 和 8.51 /10 万, 西 非 和 中 美 洲 则 分 别 为 /10 万 和 /10 万 前 列 腺 癌 主 要 发 生 在 老 人,40 岁 以 下 极 少 发 病,85% 发 生 在 65 岁 以 后, 高 峰 在 岁,80 岁 老 人 行 前 列 腺 活 检 3/4 阳 性 前 列 腺 癌 的 发 生 与 种 族 有 关, 黑 人 高 于 白 人 前 列 腺 癌 可 能 与 遗 传 激 素 水 平 和 雄 激 素 受 体 以 及 环 境 因 素 社 会 和 饮 食 有 关

74 淋 巴 引 流 三 条 途 径 第 一 组 沿 髂 内 动 脉 髂 外 淋 巴 结 组 外 侧 链 : 髂 外 动 脉 外 第 二 组 经 前 列 腺 背 侧 骶 侧 淋 巴 结 第 三 组 经 膀 胱 淋 巴 结 髂 内 周 围 淋 巴 结 中 链 : 髂 外 静 脉 前 方 内 侧 链 : 髂 外 静 脉 下 方 髂 总 淋 巴 结

75 转 移 途 径 ( 一 ) 局 部 侵 犯 : 邻 近 器 官 和 组 织 如 精 囊 膀 胱 和 尿 道 ; ( 二 ) 淋 巴 结 转 移 : 淋 巴 转 移 按 淋 巴 引 流 途 径 逐 步 转 移, 依 次 为 闭 孔 神 经 淋 巴 结, 髂 内 髂 外 髂 总 骶 前 和 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 ; 也 可 至 纵 隔 和 锁 骨 上 ; ( 三 ) 远 处 转 移 : 骨 骼 是 最 常 见 部 位, 常 为 成 骨 性 改 变, 占 80% 骨 转 移 最 常 见 的 部 位 为 腰 椎

76 病 腺 癌 : 来 源 于 前 列 腺 腺 泡 上 皮, 占 95%, 显 多 灶 性 和 肿 瘤 生 长 显 异 质 性 ; 鳞 癌 和 移 行 上 皮 癌 : 上 皮 来 源 ; 占 5% 理 脂 肪 肉 瘤 和 恶 性 淋 巴 瘤 : 非 上 皮 来 源

77 肿 瘤 分 级 肿 瘤 分 级 与 预 后 关 系 密 切 ; 是 指 导 前 列 腺 癌 治 疗 和 预 后 的 重 要 指 标, 是 常 规 的 病 理 检 查 方 法 ; 最 常 用 的 方 法 为 Gleason 分 级 和 WHO 分 级 Gleason 分 级 : 它 是 根 据 腺 体 的 分 化 程 度 和 肿 瘤 在 前 列 腺 间 质 中 的 生 长 类 型 两 方 面 评 价 肿 瘤 的 恶 性 程 度, 提 出 以 腺 体 组 织 结 构 为 主 要 依 据 的 分 级 系 统 2-4 分 : 分 化 好 的 腺 癌 5-6 分 : 中 分 化 腺 癌 7 分 : 中 低 分 化 腺 癌 8-10 分 : 低 分 化 腺 癌

78 临 床 分 期 : 包 括 TNM 分 期 和 Jewette 分 期 原 发 肿 瘤 (T) Tx 原 发 肿 瘤 不 能 评 价 ; To 无 原 发 肿 瘤 证 据 ; T1a 切 除 组 织 中 病 理 发 现 癌, 体 积 < 切 除 组 织 5% T1 临 床 检 查 不 能 发 现 肿 瘤 T1b 切 除 组 织 中 病 理 发 现 癌, 体 积 > 切 除 组 织 5% T1c 前 列 腺 穿 刺 活 检 证 实 有 癌 T2 肿 瘤 局 限 于 前 列 腺 T2a 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 的 一 叶 T2b 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 的 两 叶 T3 肿 瘤 侵 透 前 列 腺 包 膜 T3a 单 侧 或 双 侧 前 列 腺 包 膜 受 侵 T3b 精 囊 受 侵 T4 肿 瘤 固 定 或 侵 犯 精 囊 外 临 近 结 构 如 膀 胱 颈 外 括 约 肌 直 肠 盆 壁

79 区 域 淋 巴 结 (N) Nx 区 域 淋 巴 结 转 移 不 能 评 价 N0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N1 区 域 淋 巴 结 转 移 远 处 转 移 (M) Mx 远 处 转 移 不 能 评 价 Mo 无 远 处 转 移 M1 远 处 转 移 M1a 区 域 外 淋 巴 结 转 移 M1b 骨 转 移 M1c 其 他 部 位 远 处 转 移

80 诊 断 ( 一 ) 血 清 PSA 直 肠 指 检 (DRE) 和 经 直 肠 超 声 (TRUS) 是 前 列 腺 癌 普 查 早 期 诊 断 的 检 查 手 段 ; PSA(Prostate specific antigen) 是 良 性 或 恶 性 前 列 腺 细 胞 分 泌 的 一 种 糖 蛋 白, 对 前 列 腺 组 织 有 特 异 性, 但 不 是 前 列 腺 癌 的 特 异 性 抗 原 男 性 血 清 PSA 标 准 正 常 值 为 0-4ng/ml(Hybritech 分 析 法 ) PSA 在 4-10ng/ml,1/4 的 病 人 活 检 时 证 实 为 前 列 腺 癌 ; PSA>10ng/ml 时,44% 的 病 人 活 检 时 证 实 为 前 列 腺 癌 ; PSA 增 高 见 于 良 性 的 前 列 腺 增 生 前 列 腺 炎 前 列 腺 癌 等, 但 活 检 射 精 和 经 尿 道 操 作 均 可 导 致 暂 时 性 升 高, 但 常 规 直 肠 指 检 对 PSA 影 响 极 小 ; 注 : 引 起 PSA 增 高 最 常 见 的 疾 病 是 良 性 前 列 腺 增 生

81 总 PSA 和 DRE 在 前 列 腺 癌 早 期 诊 断 中 的 作 用 PSA 和 DRE 检 查 对 前 列 腺 癌 诊 断 的 阳 性 预 测 值 作 者 PSA<4.0ng/ml PSA<4.0ng/ml DRE 阴 性 DRE 阳 性 DRE 阴 性 DRE 阳 性 Cooner(1990) 9% 17% 25% 62% Catalona(1994) % 32% 49% Hammerer(1994) 4% 21% 12% 72% Ellis(1994) 6% 13% 24% 42%

82 ( 二 ) 前 列 腺 活 检 适 应 症 : 血 清 PSA 增 高 和 / 或 DRE 异 常 超 声 引 导 下 前 列 腺 穿 刺 活 检 在 临 床 应 用 广 泛, 可 经 会 阴 或 直 肠 穿 刺, 经 直 肠 更 方 便 和 常 见

83 危 险 性 因 素 分 析 及 治 疗 选 择 治 疗 前 根 据 血 清 PSA 浓 度 肿 瘤 分 级 和 临 床 分 期 进 行 危 险 度 分 析, 以 确 定 临 床 治 疗 方 案 分 组 标 准 治 疗 原 则 局 部 治 疗 后 低 危 PSA<10ng/ml,Gleason<6 根 治 性 前 列 腺 切 除 6-20 和 T1,T2a 或 根 治 性 放 疗 复 发 率 (%) 中 危 PSA10-20ng/ml,Gleason7 根 治 性 前 列 腺 切 除 和 T2b,T3a + 根 治 性 放 疗 + 激 素 高 危 PSA>20ng/ml,Gleason8-10 放 疗 + 内 分 泌 的 综 合 治 疗 和 T3b 注 : 转 移 性 前 列 腺 癌 临 床 上 认 为 不 可 治 愈, 但 部 分 患 者 可 以 长 期 存 活, 它 的 治 疗 主 要 为 内 分 泌 治 疗, 辅 以 局 部 放 射 治 疗

84 前 列 腺 癌 的 治 疗 包 括 ( 一 ) 手 术 ( 二 ) 放 射 治 疗 ( 三 ) 内 分 泌 治 疗

85 ( 一 ) 手 术 治 疗 适 应 症 :1. 肿 瘤 局 限 于 前 列 腺 ; 2. 无 淋 巴 结 转 移 ; 3. 无 远 处 转 移 ; 4. 前 列 腺 包 膜 少 量 受 侵 注 : 以 下 情 况 优 先 考 虑 根 治 性 放 疗 : 1. 年 龄 70 岁 以 上, 预 期 寿 命 少 于 12 年 的 早 期 前 列 腺 癌 ; 2. 肿 瘤 侵 犯 前 列 腺 尖 部, 手 术 难 以 切 除 干 净

86 前 列 腺 癌 手 术 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 适 应 症 : 1.Gleason5-6 分 和 PSA 20ng/ml 2. Gleason 7 分 和 PSA 15ng/ml 3. 临 床 T3

87 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 生 存 率 的 差 别 和 病 例 的 选 择 手 术 技 术 生 化 失 败 术 前 PSA 水 平 Gleason 评 分 临 床 分 期 和 切 缘 状 况 有 关 ( 生 化 失 败 : 术 后 PSA 持 续 升 高, 或 从 术 后 未 检 测 到 PSA 到 可 测 到 PSA)

88 术 中 放 疗 放 射 治 疗 辅 助 性 放 疗 : 局 部 复 发 危 险 性 高 但 远 处 转 移 危 险 性 低 的 病 人 ; 术 后 放 疗 术 后 立 即 进 行 适 应 症 : 切 缘 阳 性 ; 前 列 腺 包 膜 受 侵 或 病 理 T3 T4; 术 后 PSA 持 续 增 高 ;Gleason8-10 分 挽 救 性 放 疗 : 肿 瘤 复 发 后 再 放 疗 单 纯 放 疗 外 照 射 常 规 外 照 射 三 维 适 形 或 调 强 适 形

89 根 治 术 后 辅 助 性 放 疗 和 挽 救 性 放 疗 的 疗 效 比 较 作 者 辅 助 性 放 疗 挽 救 性 放 疗 随 诊 时 间 例 数 DFS(%) 例 数 DFS(%) ( 月 ) McCarthy Morris Nudell Vicini Valicenti /46 注 : 除 McCarthy 的 报 道 外, 其 余 各 组 辅 助 性 放 疗 疗 效 优 于 挽 救 性 放 射 治 疗, 有 显 著 性 差 异

90 单 纯 放 射 治 疗 包 括 1. 局 限 早 期 前 列 腺 癌 根 治 性 放 疗 ; 2. 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 ; 3. 晚 期 或 转 移 性 前 列 腺 癌 的 姑 息 性 放 疗

91 照 射 靶 区 由 于 前 列 腺 癌 常 为 多 灶 性, 且 多 侵 犯 两 叶, 15-66% 的 临 床 T1 和 T2 病 变, 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 证 实 有 包 膜 受 侵, 或 合 并 前 列 腺 周 围 组 织 侵 犯 因 此,CTV 应 包 括 整 个 前 列 腺 ; 并 且 根 据 PSA Gleason 分 级 和 临 床 T 分 期 决 定 的 预 后 中 等 或 不 良 的 前 列 腺 癌,CTV 需 包 括 精 囊 而 PTV 在 CTV 的 基 础 上 外 放 cm, 但 前 列 腺 后 方 为 直 肠, 仅 外 放 0.5cm, 以 减 少 直 肠 照 射 剂 量 和 并 发 症 CTV 是 否 应 包 括 盆 腔 淋 巴 结 存 在 争 议

92 前 列 腺 癌 预 后 分 组 靶 区 定 义 及 照 射 剂 量 但 后 方 外 放 0.5cm 但 后 方 外 放 0.5cm 但 后 方 外 放 0.5cm 预 后 好 预 后 中 等 预 后 不 良 定 义 Gleason 分 级 6 分 7 分 8-10 分 PSA(ng/ml) < 分 期 T1-T2a T1-T2b T3-T4 GTV=CTV 前 列 腺 前 列 腺 + 精 囊 前 列 腺 + 精 囊 PTV GTV 外 放 1cm GTV 外 放 1cm GTV 外 放 1cm 三 维 适 形 或 调 强 适 形 六 野 共 面 照 射 六 野 共 面 照 射 六 野 共 面 照 射 照 射 剂 量 72Gy 72Gy >72Gy 内 分 泌 治 疗 无 无 放 疗 第 一 天 即 开 始 激 素 治 疗

93 放 疗 副 反 应 及 并 发 症 近 期 并 发 症 : 直 肠 和 泌 尿 道 的 毒 副 作 用 远 期 并 发 症 : 直 肠 和 膀 胱 毒 性, 如 直 肠 出 血 前 列 腺 炎 直 肠 或 肛 门 狭 窄 膀 胱 炎 尿 道 狭 窄 膀 胱 挛 缩 等

94 前 列 腺 癌 根 治 性 手 术 和 放 疗 并 发 症 比 较 观 察 指 标 根 治 术 (%) 根 治 性 放 疗 (%) 治 疗 相 关 死 亡 <0.2 间 隙 性 压 迫 性 尿 失 禁 尿 失 禁 需 尿 垫 5--10, 最 好 :2 3 <1 轻 微 尿 路 症 状 ( 血 尿 或 膀 胱 炎 ) 5 严 重 泌 尿 道 副 作 用 膀 胱 瘘 或 出 血 性 膀 胱 炎 :0.5 尿 道 狭 窄 未 经 尿 道 前 列 腺 切 除 :3 经 尿 道 前 列 腺 切 除 :5 直 肠 出 血 0--5 需 做 结 肠 切 除 级 胃 肠 道 毒 性 < 下 肢 阴 囊 阴 茎 水 肿 -- <1 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 后 : 阳 痿 根 治 术 : 保 留 神 经 手 术 :40

95 内 分 泌 治 疗 1. 放 疗 与 激 素 的 综 合 治 疗 : 放 疗 加 激 素 治 疗 是 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 的 标 准 治 疗 手 段 ; (1) 新 辅 助 激 素 治 疗 目 的 在 于 减 少 前 列 腺 体 积 和 照 射 靶 区, 降 低 正 常 组 织 的 毒 副 作 用 ; (2) 放 疗 后 辅 助 激 素 治 疗 目 的 在 于 消 灭 局 部 或 远 处 残 存 的 肿 瘤 细 胞 2. 单 纯 激 素 治 疗 : 晚 期 或 转 移 性 前 列 腺 癌 的 主 要 治 疗 手 段 3. 疗 效 : 综 合 治 疗 优 于 单 纯 治 疗, 长 期 治 疗 优 于 短 期 治 疗 ; 但 局 部 早 期 和 盆 腔 淋 巴 结 阴 性 的 病 人 激 素 治 疗 能 否 提 高 疗 效 尚 有 争 议 4. 激 素 治 疗 的 毒 副 作 用 : 性 功 能 障 碍 肌 力 下 降 情 绪 变 化 贫 血 体 毛 增 多, 水 肿 和 乳 腺 增 生 老 年 骨 质 疏 松 等

96 内 分 泌 治 疗 方 法 双 侧 睾 丸 切 除 术 : 永 久 性 雄 激 素 阻 断 治 疗, 技 术 简 单, 便 宜, 临 床 反 应 迅 速 ; 黄 体 激 素 释 放 激 素 类 似 物 : 戈 舍 瑞 林 (goserelin) 和 抑 那 里 通 (leuprolide) 常 与 抗 雄 激 素 药 物 合 用 ; 雌 激 素 :a. 反 馈 性 抑 制 下 丘 脑 LHRH 和 垂 体 LH 的 产 生, 减 轻 血 清 睾 酮 水 平 ; b. 直 接 作 用 于 前 列 腺 上 皮 细 胞 的 雌 激 素 受 体 代 表 药 物 : 己 烯 雌 酚 (DES) 心 血 管 副 作 用 和 乳 房 增 生 抗 雄 激 素 药 物 : 阻 断 或 减 少 雄 激 素 的 产 生 1. 类 固 醇 抗 雄 激 素 药 物 : 醋 酸 环 丙 孕 酮, 甲 地 孕 酮 2. 非 类 固 醇 抗 雄 激 素 药 物 : 缓 退 瘤, 康 士 得 和 尼 鲁 米 特

97 激 素 治 疗 方 式 单 一 激 素 治 疗 联 合 激 素 治 疗 间 隙 性 激 素 治 疗 激 素 治 疗 时 间 理 论 上, 激 素 治 疗 越 早, 疗 效 可 能 越 好 目 前 还 没 有 证 据 证 明 最 佳 的 激 素 治 疗 持 续 时 间

98 谢 谢