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1 WHO/V&B/01.31 原 文 : 英 文 散 发 : 普 遍 乙 型 肝 炎 免 疫 接 种 纳 入 儿 童 常 规 免 疫 服 务 管 理 指 南 及 卫 生 工 作 者 和 家 长 所 需 相 关 信 息 疫 苗 和 生 物 制 品 司 世 界 卫 生 组 织 日 内 瓦 2001 年

2 疫 苗 和 生 物 制 品 司 感 谢 各 捐 助 者, 其 未 指 定 用 途 的 财 务 支 助 使 本 文 件 得 以 完 成 本 文 件 由 疫 苗 和 生 物 制 品 司 扩 大 免 疫 规 划 编 印 订 购 编 号 :WHO/V&B/ 年 11 月 印 本 文 件 可 从 因 特 网 以 下 网 址 获 取 : 如 需 要 本 文 件 副 本, 请 与 以 下 单 位 联 系 : World Health Organization Department of Vaccines and Biologicals CH-1211 Geneva 27, Switzerland 传 真 : 电 子 邮 件 :vaccines@who.int 世 界 卫 生 组 织 2001 年 本 文 件 为 世 界 卫 生 组 织 非 正 式 出 版 物, 世 界 卫 生 组 织 保 留 一 切 权 利 但 是, 可 自 由 对 文 件 部 分 或 全 部 进 行 评 议 摘 录 复 制 和 翻 译, 但 禁 止 用 于 销 售 或 为 商 业 目 的 所 用 文 件 中 署 名 文 章 表 达 的 观 点 仅 由 作 者 负 责 ii

3 目 录 名 词 缩 写......v 专 业 术 语... vi 1. 引 言 乙 肝 病 毒 感 染 临 床 特 征 年 龄 分 布 传 播 全 球 分 布 乙 肝 免 疫 策 略 婴 儿 常 规 免 疫 预 防 母 婴 传 播 大 年 龄 人 群 初 始 强 化 免 疫 乙 肝 疫 苗 疫 苗 剂 型 免 疫 原 性 和 免 疫 效 果 疫 苗 互 换 性 疫 苗 的 包 装 剂 量 接 种 储 存 和 保 存 期 限 适 应 症 禁 忌 症 局 限 性 接 种 程 序 长 期 保 护 作 用 和 加 强 免 疫 安 全 性 管 理 措 施 如 何 选 择 单 价 苗 和 联 合 疫 苗? 怎 样 把 乙 肝 疫 苗 免 疫 纳 入 现 有 的 儿 童 免 疫 服 务? iii

4 5.3 怎 样 在 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 来 完 成 接 种 程 序? 怎 样 估 计 乙 肝 疫 苗 接 种 有 关 费 用? 怎 样 利 用 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 来 加 强 常 规 免 疫 服 务? 实 施 疫 苗 的 采 购 储 存 和 运 输 冷 链 有 关 问 题 疫 苗 安 全 问 题 减 少 疫 苗 损 耗 实 施 多 人 份 疫 苗 的 政 策 注 射 器 需 求 量 的 估 算 保 证 安 全 注 射 接 种 率 的 监 测 免 疫 接 种 安 全 性 的 监 测 免 疫 接 种 表 格 和 有 关 材 料 的 修 订 医 务 工 作 者 的 培 训 宣 传 和 交 流 乙 型 肝 炎 的 疾 病 负 担 和 免 疫 效 果 的 评 价 乙 肝 疾 病 负 担 评 价 乙 肝 免 疫 效 果 评 价 前 景 冷 链 系 统 外 乙 肝 疫 苗 的 应 用...34 参 考 文 献...35 附 件 1: : 卫 生 工 作 人 员 须 知...40 附 件 2: : 家 长 须 知...45 iv

5 名 词 缩 写 AD AEFI BCG DTP auto-disable (injection devices) 自 毁 式 注 射 器 adverse events following immunization 预 防 接 种 副 反 应 bacillus Calmette-Guérin (vaccine) 卡 介 苗 diphtheria-tetanus-pertussis (vaccine) 百 白 破 联 合 疫 苗 EPI Expanded Programme on Immunization 扩 大 免 疫 规 划 FIC fully immunized child 全 程 免 疫 儿 童 HBIG hepatitis B immune globulin 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 HBV hepatitis B virus 乙 肝 病 毒 HepB hepatitis B (vaccine) 乙 型 肝 炎 ( 疫 苗 ) Hib Haemophilus influenzae type b (vaccine) B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 ( 疫 苗 ) HIV human immunodeficiency virus 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 IPV injectable polio vaccine 脊 髓 灰 质 炎 灭 活 疫 苗 OPV SIGN UNFPA oral polio vaccine 口 服 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 Safe Injections Global Network 全 球 安 全 注 射 网 络 United Nations Population Fund 联 合 国 人 口 基 金 UNICEF United Nations Children's Fund 联 合 国 儿 童 基 金 会 VVM vaccine vial monitor 疫 苗 温 度 监 测 指 示 卡 v

6 专 业 术 语 Acute hepatitis B: new symptomatic HBV infection. 急 性 乙 型 肝 炎 : 带 有 临 床 症 状 的 乙 型 肝 炎 病 毒 新 感 染 Antibody to HBsAg (anti-hbs): the protective antibody that develops following recovery from HBV infection and after vaccination. 乙 肝 表 面 抗 原 抗 体 : 乙 肝 病 毒 感 染 后 的 恢 复 期 或 接 种 疫 苗 后 所 产 生 的 保 护 性 抗 体 Antibody to hepatitis B core antigen (anti-hbc): antibody produced in all HBV infections (indicating infection at sometime in the past). 乙 肝 核 心 抗 原 抗 体 : 乙 肝 病 毒 感 染 后 所 产 生 的 一 种 抗 体 ( 表 示 过 去 某 一 时 间 感 染 过 ) Combination vaccine: a vaccine made by combining antigens that prevent different diseases (e.g. DTP). 联 合 疫 苗 : 由 预 防 不 同 疾 病 的 多 种 抗 原 联 合 制 备 的 疫 苗 ( 如 百 白 破 疫 苗 ) Chronic HBV infection: persistent (long-term) infection with HBV. 慢 性 乙 型 肝 炎 : 乙 肝 病 毒 持 续 ( 长 期 ) 感 染 Cirrhosis: permanent liver damage (scarring). 肝 硬 化 : 永 久 性 肝 损 伤 Formulation: the form in which a vaccine is presented (e.g. liquid or lyophilized, monovalent or in combination). 剂 型 : 疫 苗 长 期 保 存 的 形 式 ( 如 : 液 体 或 冻 干, 单 价 或 多 价 ) Hepatitis B e antigen (HBeAg): a marker of increased infectivity in persons who are infected with HBV 乙 肝 e 抗 原 : 乙 肝 病 毒 感 染 者 中 感 染 性 增 加 的 标 志 Hepatitis B surface antigen (HBsAg): a marker present in persons who are currently infected with HBV (i.e. persons with both recent infection and chronic infection). 乙 肝 表 面 抗 原 : 乙 肝 病 毒 感 染 者 正 在 被 感 染 的 标 志 IgM class antibody to hepatitis B core antigen (IgM anti-hbc): antibody detectable for four to six months after infection with HBV, indicating recent infection. 乙 肝 IgM 类 核 心 抗 原 抗 体 : 乙 肝 病 毒 感 染 后 4-6 个 月 可 检 测 到 的 抗 体, 表 示 最 近 被 感 染 Monovalent vaccine: a vaccine containing antigen for protection against a single disease. 单 价 疫 苗 : 含 有 预 防 某 一 种 疾 病 抗 原 的 疫 苗 vi

7 1. 引 言 乙 型 肝 炎 ( 乙 肝,HepB) 是 全 球 公 共 卫 生 的 一 个 重 要 问 题 全 世 界 约 30% 的 人 口, 即 20 亿 人 感 染 乙 肝 病 毒 的 血 清 学 指 标 为 阳 性 (1) 其 中 约 3 亿 5 千 万 是 慢 性 感 染, 每 年 约 有 一 百 万 患 者 死 于 慢 性 肝 病, 如 : 肝 癌 和 肝 硬 化 在 已 知 的 人 类 致 癌 因 子 中, 乙 肝 病 毒 仅 次 于 烟 草 占 第 二 位 自 1982 年 安 全 有 效 预 防 乙 肝 病 毒 感 染 的 乙 肝 疫 苗 问 世 以 来, 乙 肝 疫 苗 已 广 泛 应 用 世 界 卫 生 组 织 建 议 全 球 所 有 国 家 应 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 所 有 儿 童 享 有 的 常 规 免 疫 程 序 中 (2) 本 手 册 为 那 些 准 备 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 接 种 的 国 家, 特 别 是 发 展 中 国 家 提 供 了 操 作 指 南 WHO/V&B/

8 2. 乙 肝 病 毒 感 染 2.1 临 床 特 征 人 感 染 乙 肝 病 毒 后, 有 短 期 和 长 期 两 种 不 同 表 现 结 果 感 染 者 可 能 出 现 症 状, 如 急 性 乙 肝, 也 可 能 为 无 症 状 的 隐 性 感 染 感 染 后 或 痊 愈 并 获 得 终 身 免 疫, 或 发 展 为 慢 性 感 染 而 持 续 终 身 急 性 乙 型 肝 炎 : 急 性 乙 肝 患 者 从 病 毒 侵 入 到 感 染, 一 般 潜 伏 期 为 3-4 个 月, 但 潜 伏 期 也 可 以 是 6 周 或 6 个 月 急 性 乙 肝 症 状 通 常 有 食 欲 减 退 虚 弱 恶 心 呕 吐 肝 区 疼 痛 黄 疸 ( 皮 肤 和 巩 膜 发 黄 ) 深 色 尿 皮 疹 和 关 节 疼 痛, 可 持 续 数 周 大 约 有 1-2% 的 急 性 乙 肝 患 者 死 于 爆 发 性 肝 炎 慢 性 乙 肝 病 毒 感 染 : 乙 肝 病 毒 慢 性 感 染 者 是 造 成 乙 肝 疾 病 负 担 的 主 要 原 因 这 部 分 人 群 在 感 染 后 数 十 年 内 常 常 无 疾 病 表 现 但 是 约 25% 的 在 儿 童 时 期 感 染 和 15% 的 较 大 年 龄 感 染 的 慢 性 感 染 者 会 死 于 肝 癌 或 肝 硬 化 (3) 2.2 年 龄 分 布 感 染 乙 肝 的 年 龄 是 决 定 其 预 后 的 主 要 因 素 ( 图 1) 5 岁 以 下 儿 童 感 染 乙 肝 后, 不 足 10% 的 儿 童 出 现 症 状, 然 而 80-90% 在 生 后 第 一 年 感 染 的 婴 儿 和 30-50% 的 1-4 岁 感 染 的 儿 童 最 后 都 会 转 为 慢 性 状 态 (4) 但 是, 有 30-50% 的 成 人 在 第 一 次 感 染 后 出 现 症 状, 但 只 有 2-5% 的 感 染 者 转 为 慢 性 感 染 状 态 2 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

9 图 1. 感 染 年 龄 对 乙 肝 病 毒 感 染 预 后 的 影 响 100 % of infections with outcome Symptomatic infection Chronic infection 0 Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older children and adults Age at infection 2.3 传 播 乙 肝 病 毒 是 由 于 皮 肤 或 粘 膜 破 口, 接 触 感 染 者 的 血 液 或 体 液 而 传 染 的 血 液 和 伤 口 分 泌 物 乙 肝 病 毒 浓 度 最 高, 精 液 和 阴 道 分 泌 物 的 病 毒 含 量 次 之, 唾 液 中 含 量 较 低 (5) 乙 肝 病 毒 不 会 通 过 空 气 食 物 和 水 传 播 主 要 传 播 途 径 有 : 从 母 亲 到 新 生 儿 ( 母 婴 传 播 ) 儿 童 到 儿 童 不 安 全 的 注 射 和 输 血 性 接 触 母 婴 传 播 : 母 婴 传 播, 即 从 感 染 乙 肝 病 毒 的 母 亲 ( 表 面 抗 原 阳 性 ) 传 播 到 新 生 儿, 这 是 许 多 国 家 乙 肝 传 播 的 主 要 途 径 (6 12) 母 婴 传 播 往 往 发 生 在 儿 童 出 生 时, 子 宫 内 传 播 相 对 比 较 罕 见, 许 多 研 究 表 明 少 于 2%(8,10 12) 没 有 证 据 表 明 通 WHO/V&B/

10 过 哺 乳 可 以 传 播 乙 肝 病 毒 (13) 母 婴 传 播 的 可 能 性 主 要 依 赖 于 感 染 乙 肝 病 毒 的 母 亲 血 液 中 是 否 存 在 乙 肝 病 毒 的 e 抗 原 (HBeAg) 当 母 亲 HBeAg 阳 性 时, 儿 童 慢 性 肝 炎 的 感 染 率 约 为 70-90%, 母 亲 HBeAg 阴 性 时, 则 约 为 5-20%(5,6,14) 儿 童 间 的 传 播 : 是 乙 肝 病 毒 感 染 的 主 要 传 播 途 径 (16-13) 通 常 发 生 在 家 中, 也 可 能 在 幼 儿 园 和 学 校 (32-37) 儿 童 间 传 播 的 机 理 大 多 数 是 由 于 接 触 皮 肤 的 破 损 部 位 或 黏 膜 血 液 或 皮 肤 渗 出 的 分 泌 物 而 感 染 病 毒 (5) 乙 肝 病 毒 也 可 通 过 唾 液 经 过 咬 破 部 位 或 其 它 破 损 部 位 传 播, 所 以 通 过 咀 嚼 食 物 传 播 也 是 可 能 的 (19,38-41) 此 外 病 毒 也 可 以 通 过 非 生 物 物 品 传 播, 比 如 公 用 毛 巾, 牙 具 因 为 乙 肝 病 毒 在 体 外 可 以 生 存 至 少 7 天 以 上, 即 便 是 在 看 不 见 血 液 的 物 体 上 仍 可 以 有 很 高 的 浓 度 (31, 42,43) 通 过 注 射 和 输 血 传 播 : 在 一 些 国 家, 不 安 全 注 射 是 乙 肝 病 毒 和 其 它 血 源 性 病 毒 ( 例 如 丙 型 肝 炎 病 毒, 艾 滋 病 病 毒 ) 传 播 的 重 要 途 径 (44,45) 在 那 些 对 献 血 者 不 进 行 筛 查 的 国 家, 输 血 成 为 传 播 乙 肝 病 毒 的 一 个 重 要 原 因 在 许 多 发 展 中 国 家 注 射 用 的 注 射 器 和 针 头, 多 达 50% 是 没 有 经 过 消 毒 处 理 而 重 复 使 用 的 在 全 世 界 每 年 120 亿 次 的 医 疗 注 射 中 约 90% 是 没 有 必 要 的 注 射 治 疗 在 许 多 场 合 被 不 适 当 的 使 用, 其 实 许 多 基 层 卫 生 保 健 机 构 的 治 疗 都 可 以 采 取 口 服 途 径 (46) 不 规 范 的 医 疗 操 作, 包 括 受 到 污 染 的 医 疗 或 牙 科 设 备 的 重 复 使 用 设 备 和 局 部 环 境 表 面 不 正 确 的 消 毒 和 灭 菌 方 法 多 剂 量 包 装 注 射 药 品 的 不 正 确 使 用, 都 可 能 造 成 乙 肝 病 毒 和 其 它 血 源 性 疾 病 的 传 播 此 外, 非 法 注 射 毒 品 类 药 物 已 成 为 许 多 国 家 乙 肝 病 毒 传 播 的 一 个 常 见 途 径 性 传 播 : 乙 肝 病 毒 可 以 通 过 性 接 触 传 播, 在 慢 性 乙 型 肝 炎 发 生 较 低 的 国 家, 性 传 播 可 以 占 新 感 染 的 青 年 人 和 成 人 中 的 很 大 部 分 (47) 而 在 乙 肝 流 行 高 发 区 的 国 家 性 传 播 占 的 比 例 较 少, 因 为 大 部 分 人 已 在 儿 童 时 期 受 到 感 染 2.4 全 球 分 布 全 球 大 约 45% 的 人 口 生 活 在 乙 肝 高 发 区 ( 8% 的 人 群 HBsAg 为 阳 性 );43% 的 人 口 生 活 在 乙 肝 中 发 区 (2-7% 的 人 群 HBsAg 为 阳 性 );12% 的 人 口 生 活 在 乙 肝 低 发 区 (<2% 的 人 群 HBsAg 为 阳 性 )( 图 2) 在 高 流 行 区, 人 群 感 染 乙 肝 病 毒 的 危 险 性 超 过 60%, 并 且 大 部 分 感 染 是 通 过 母 婴 和 儿 童 到 儿 童 间 的 传 播, 这 些 时 间 感 染 后 转 化 为 慢 性 感 染 可 能 性 非 常 大 4 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

11 在 这 些 地 方, 急 性 乙 型 肝 炎 并 不 常 见, 因 为 大 多 数 母 婴 传 播 和 早 期 儿 童 到 儿 童 间 的 传 播 引 起 的 感 染 是 无 症 状 的 但 是 成 人 肝 癌 和 肝 硬 化 的 发 病 率 却 非 常 高 在 中 度 流 行 区, 乙 肝 病 毒 感 染 的 危 险 性 为 20-60%, 并 且 在 所 有 年 龄 段 都 可 发 生 感 染 急 性 乙 肝 在 这 些 地 方 较 常 见, 因 为 多 数 感 染 发 生 在 青 年 和 成 年 时 期 但 是 慢 性 感 染 也 维 持 在 较 高 水 平, 主 要 是 婴 儿 时 期 和 儿 童 时 期 感 染 所 致 在 低 度 流 行 区, 乙 肝 病 毒 感 染 的 危 险 性 为 20% 以 下 这 些 地 方 大 多 数 感 染 发 生 在 特 定 的 高 危 成 人 人 群 中 但 也 有 可 能 由 于 母 婴 传 播 和 儿 童 到 儿 童 间 的 传 播 导 致 较 多 的 慢 性 乙 肝 感 染 图 2. 全 球 乙 肝 流 行 状 况 分 布 HBV endemicity High (HBsAg prevalence 8%) Intermediate (HBsAg prevalence 2%-7%) Low (HBsAg prevalence <2%) The designation employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country, M.KANE/WHO territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO/V&B/

12 3. 乙 肝 免 疫 策 略 乙 肝 感 染 导 致 的 严 重 后 果 ( 比 如 肝 癌 和 肝 硬 化 ) 大 多 出 现 在 慢 性 感 染 者 中, 这 一 人 群 是 造 成 乙 肝 新 感 染 的 重 要 宿 主 乙 肝 免 疫 的 主 要 目 的 是 预 防 慢 性 乙 肝 感 染 乙 肝 免 疫 策 略 包 括 : 婴 儿 常 规 免 疫 预 防 乙 肝 病 毒 母 婴 传 播 对 大 年 龄 人 群 的 初 始 强 化 免 疫 3.1 婴 儿 常 规 免 疫 对 所 有 婴 儿 开 展 常 规 免 疫 应 作 为 国 家 免 疫 程 序 优 先 考 虑 的 问 题 在 乙 肝 中 度 流 行 和 高 度 流 行 的 国 家, 由 于 大 多 数 慢 性 感 染 在 儿 童 早 期 发 生, 因 此 应 积 极 提 倡 开 展 新 生 儿 的 乙 肝 疫 苗 常 规 免 疫 在 乙 肝 低 度 流 行 的 国 家, 也 需 要 优 先 考 虑 开 展 新 生 儿 常 规 乙 肝 疫 苗 接 种, 因 为 这 一 接 种 策 略 可 以 预 防 所 有 年 龄 段 的 人 群, 包 括 儿 童 青 年 人 和 成 人 感 染 乙 肝 病 毒 在 这 些 国 家 大 多 数 慢 性 感 染 是 从 年 轻 人 和 成 人 而 来, 但 是 儿 童 早 期 的 感 染 仍 然 在 慢 性 感 染 中 占 很 主 要 的 比 例 这 些 国 家 许 多 感 染 乙 肝 的 儿 童, 其 母 亲 并 未 受 到 感 染, 所 以 筛 选 HBsAg 阳 性 母 亲 在 儿 童 出 生 时 即 接 种 乙 肝 疫 苗, 从 预 防 策 略 ( 见 3.2 部 分 ) 上 看 意 义 并 不 大 (22, 27, 29, 48) 但 是 有 必 要 在 儿 童 中 开 展 常 规 免 疫 来 更 好 地 预 防 青 年 和 成 人 时 期 的 感 染, 因 为 只 针 对 青 年 和 成 年 高 危 人 群 开 展 免 疫 的 控 制 策 略 效 果 不 能 令 人 满 意 这 是 由 于 成 为 高 危 人 群 之 前, 他 们 往 往 很 难 得 到 免 疫, 另 外 感 染 者 又 往 往 没 有 明 显 的 危 险 行 为 因 素, 所 以 采 用 针 对 高 危 人 群 的 策 略 也 不 很 成 功 3.2 预 防 母 婴 传 播 为 了 预 防 母 婴 传 播, 第 一 剂 乙 肝 疫 苗 应 在 出 生 后 尽 快 接 种, 最 好 在 出 生 24 小 时 内 接 种 在 大 多 数 国 家 最 切 实 可 行 的 办 法 是 采 取 第 一 针 出 生 后 立 即 接 种 的 策 略 另 6 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

13 外 一 种 变 通 的 方 法 是 筛 查 所 有 孕 妇, 对 感 染 乙 肝 的 母 亲 采 取 婴 儿 出 生 后 立 即 接 种, 但 是 此 项 策 略 需 要 额 外 的 资 源 来 筛 查 孕 妇 和 寻 找 阳 性 母 亲 的 新 生 儿, 目 前 几 乎 没 有 国 家 采 取 这 项 策 略, 尽 管 通 过 这 种 方 法 可 以 很 好 地 发 现 乙 肝 感 染 阳 性 母 亲 生 的 婴 儿, 且 跟 踪 这 些 婴 儿 完 成 全 程 免 疫 在 一 些 国 家, 考 虑 采 取 阻 断 母 婴 传 播 策 略 时 一 定 要 结 合 考 虑 母 婴 传 播 在 整 个 乙 肝 感 染 中 所 占 的 比 例 和 出 生 及 时 接 种 第 一 针 的 可 行 性 通 常 最 可 行 的 方 法 是 对 在 卫 生 服 务 中 心 出 生 的 婴 儿 立 即 接 种 乙 肝 疫 苗 此 外, 单 剂 单 价 乙 肝 疫 苗 预 先 分 装 于 注 射 器 ( 如,Uniject TM 预 充 式 注 射 器 ) 中, 也 有 助 于 接 生 员 接 种 在 家 出 生 的 新 生 儿 (49,50) 采 取 出 生 接 种 第 一 针 策 略 应 考 虑 以 下 条 件 所 有 国 家 : 以 高 覆 盖 率 全 程 免 疫 所 有 新 生 儿 作 为 控 制 目 标 应 该 是 最 优 先 考 虑 的 策 略 不 管 出 生 时 立 即 接 种 第 一 针 是 否 可 行, 这 样 做 可 以 最 有 效 地 控 制 慢 性 乙 肝 ( 见 4.11) 在 慢 性 乙 肝 感 染 主 要 是 由 于 母 婴 传 播 所 致 的 国 家 ( 如 东 南 亚 国 家 ): 对 于 医 院 出 生 的 儿 童 在 疫 苗 供 应 不 存 在 问 题 时, 都 要 在 出 生 后 立 即 接 种 第 一 针 这 些 国 家 也 应 该 尽 力 对 家 中 出 生 的 新 生 儿 尽 快 接 种 乙 肝 疫 苗 ( 见 5.3 和 8) 在 慢 性 乙 肝 感 染 小 部 分 是 由 于 母 婴 传 播 所 致 的 国 家 ( 如 非 洲 ): 第 一 针 接 种 策 略 应 在 考 虑 以 下 因 素 后 作 出 决 定 : 母 婴 传 播 对 整 个 乙 肝 疾 病 的 感 染 有 多 大 影 响 ; 采 取 出 生 接 种 的 可 行 性 和 成 本 效 益 比 3.3 大 年 龄 人 群 初 始 强 化 免 疫 当 乙 肝 疫 苗 纳 入 儿 童 常 规 免 疫 程 序 后, 对 于 一 岁 以 上 的 儿 童 开 展 初 始 强 化 免 疫 接 种, 需 要 加 以 评 价 特 别 值 得 注 意 的 是 卫 生 服 务 人 员 易 暴 露 于 血 液 而 受 到 感 染 的 危 险 性 较 大 对 于 大 年 龄 人 群 开 展 初 始 强 化 免 疫 接 种 因 不 同 国 家 乙 肝 感 染 流 行 的 高 危 人 群 而 定 在 那 些 慢 性 感 染 流 行 程 度 高 的 国 家, 由 于 大 多 数 慢 性 感 染 发 生 在 小 年 龄 儿 童, 儿 童 常 规 免 疫 接 种 即 可 迅 速 降 低 乙 肝 病 毒 的 传 播, 通 常 不 主 张 开 展 大 年 龄 儿 童 初 始 WHO/V&B/

14 强 化 免 疫 策 略 对 于 大 年 龄 儿 童 实 行 初 始 强 化 免 疫 接 种 不 应 该 影 响 新 生 儿 及 时 接 种 第 一 针 及 相 应 的 全 程 免 疫 接 种 来 预 防 母 婴 传 播 的 免 疫 策 略 在 那 些 流 行 程 度 中 等 和 较 低 的 国 家, 大 龄 儿 童 青 年 人 和 成 人 是 乙 肝 慢 性 感 染 的 基 本 人 群 这 些 国 家 多 年 来 只 是 对 新 生 儿 开 展 免 疫 接 种, 而 这 并 未 显 著 降 低 人 群 发 病, 因 此 比 较 理 想 的 办 法 是 对 这 些 人 群 采 用 乙 肝 疫 苗 普 种, 即 初 始 强 化 免 疫 策 略 加 上 新 生 儿 常 规 免 疫 开 展 初 始 强 化 免 疫 的 目 标 人 群 包 括 特 定 年 龄 段 的 人 群 ( 如 青 少 年 普 种 ) 和 有 危 险 因 素 容 易 感 染 的 人 群 建 立 急 性 乙 肝 发 病 的 监 测 系 统 和 开 展 乙 肝 的 血 清 学 调 查 ( 如 针 对 残 疾 康 复 机 构 的 病 人 和 工 作 人 员 静 脉 吸 毒 者 男 性 同 性 恋 者 和 多 性 伴 侣 者 ) 有 助 于 确 定 乙 肝 高 危 人 群 免 疫 接 种 和 其 它 预 防 控 制 措 施 可 以 针 对 这 些 人 群 ( 见 7 部 分 ) 8 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

15 4. 乙 肝 疫 苗 目 前 有 两 种 乙 肝 疫 苗 可 使 用 重 组 或 基 因 工 程 疫 苗, 采 用 将 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 基 因 嵌 入 酵 母 或 哺 乳 动 物 细 胞 中 表 达 而 合 成 血 源 性 疫 苗, 由 慢 性 乙 肝 患 者 血 浆 中 的 乙 肝 表 面 抗 原 纯 化 后 获 得 这 两 种 疫 苗 在 安 全 性 免 疫 原 性 和 免 疫 效 力 上 都 很 近 似 4.1 疫 苗 剂 型 HepB 疫 苗 有 只 预 防 乙 肝 感 染 的 单 价 疫 苗 和 同 时 预 防 乙 肝 和 其 它 疾 病 的 联 合 疫 苗 ( 如 DPT-HepB, DPT-HepB+Hib, Hib-HepB) 新 生 儿 出 生 时 接 种 必 须 使 用 乙 肝 单 价 疫 苗 联 合 疫 苗 不 能 用 于 新 生 儿 出 生 时 接 种 ( 出 生 接 种 ), 因 为 DTP 和 Hib 疫 苗 不 适 合 在 此 时 接 种 单 价 型 和 联 合 疫 苗 都 可 以 在 出 生 接 种 以 后 的 免 疫 程 序 中 使 用 联 合 疫 苗 可 以 在 其 包 含 的 各 疫 苗 的 免 疫 程 序 所 规 定 的 任 何 时 间 使 用 4.2 免 疫 原 性 和 免 疫 效 果 暴 露 前 的 免 疫 : 采 用 以 下 各 种 3 针 接 种 程 序 包 括 :6 周 10 周 和 14 周 ;2 月 4 月 和 6 月 ;0 月 1 月 和 6 月 ; 健 康 婴 儿 在 接 种 乙 肝 疫 苗 后 95% 以 上 (51-55) 均 可 产 生 抗 体 (anti-hbs) 产 生 抗 体 的 儿 童 可 受 到 保 护, 免 于 急 性 和 慢 性 乙 肝 感 染 暴 露 后 免 疫 : 出 生 后 即 单 纯 接 种 乙 肝 疫 苗 或 乙 肝 疫 苗 加 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 能 够 预 防 90% 的 母 婴 传 播 感 染 (56) 基 因 重 组 疫 苗 的 免 疫 保 护 效 力 和 疫 苗 加 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 的 相 当 (56) 因 此 使 用 抗 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 不 是 必 需 的, 特 别 是 在 那 些 不 开 展 母 亲 HBsAg 筛 查 的 国 家 更 无 必 要 最 有 效 防 止 母 婴 传 播 的 接 种 程 序 WHO/V&B/

16 是 在 婴 儿 出 生 后 24 小 时 内 接 种 第 一 针 目 前 没 有 证 据 显 示 婴 儿 出 生 后 7 天 以 上 接 种 第 一 针 疫 苗 还 可 阻 断 母 婴 传 播 4.3 疫 苗 互 换 性 乙 肝 疫 苗 的 剂 型 可 以 在 使 用 中 互 换 不 同 厂 家 不 同 工 艺 生 产 的 的 乙 肝 疫 苗 可 以 在 儿 童 各 次 接 种 时 通 用 4.4 疫 苗 的 包 装 乙 肝 疫 苗 有 液 体 单 人 份 和 多 人 份 玻 璃 西 林 瓶 装, 还 有 单 人 份 预 充 注 射 型 包 装 ( 如 预 充 式 注 射 装 置 Uniject TM ) 多 人 份 包 装 一 般 有 2 6 和 10 人 份 三 种 规 格 4.5 剂 量 标 准 儿 童 使 用 剂 量 为 每 人 份 0.5ml 每 人 份 中 HBsAg 蛋 白 含 量, 即 可 诱 导 儿 童 免 疫 反 应 抗 原 的 含 量, 因 不 同 厂 家 生 产 工 艺 不 同 在 1.5μg 到 10μg 之 间 因 此 国 际 标 准 中 没 有 以 微 克 (μg)hbsag 蛋 白 来 表 示 疫 苗 效 价, 且 不 同 疫 苗 的 相 对 效 力 也 不 能 以 表 面 抗 原 (HbsAg) 含 量 来 判 断 4.6 接 种 乙 肝 疫 苗 接 种 于 婴 儿 大 腿 前 外 侧 或 大 年 龄 儿 童 上 臂 三 角 肌 可 以 安 全 地 与 其 它 疫 苗 同 一 天 使 用 ( 比 如 DPT OPV Hib 麻 疹 BCG 和 黄 热 病 疫 苗 ) 此 外 乙 肝 疫 苗 可 以 在 其 它 任 何 灭 活 或 活 疫 苗 之 前 或 之 后 使 用, 因 为 灭 活 疫 苗 比 如 乙 肝 疫 苗 一 般 不 会 对 其 它 灭 活 疫 苗 或 活 疫 苗 的 免 疫 反 应 产 生 拮 抗 (57) 如 果 乙 肝 疫 苗 与 另 一 种 注 射 疫 苗 在 同 一 天 使 用, 最 好 注 射 在 不 同 的 肢 体 如 果 有 两 种 疫 苗 必 须 在 同 一 肢 体 注 射, 最 好 选 择 在 大 腿, 因 为 该 部 位 有 丰 富 的 肌 肉 群, 注 射 部 位 应 相 距 2.5~5cm 以 使 局 部 反 应 不 会 重 迭 (57) 乙 肝 疫 苗 的 注 射 器 材 与 其 它 计 划 免 疫 疫 苗 的 注 射 用 具 是 同 样 的 ( 卡 介 苗 除 外 ) 所 有 注 射 必 须 使 用 消 毒 过 的 注 射 器 ( 见 6.8 部 分 ) 建 议 首 选 使 用 0.5ml 自 毁 式 (AD) 注 射 器 ( 见 WHO-UNICEF-UNFPA 关 于 在 所 有 计 划 免 疫 注 射 中 使 用 自 毁 式 注 射 器 的 联 合 声 明 [WHO/V&B/99.25]) 10 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

17 在 仍 使 用 可 重 复 消 毒 的 注 射 器 的 地 方, 应 使 用 0.5ml 已 消 毒 的 注 射 器 在 既 无 自 毁 式 注 射 器, 又 无 可 重 复 消 毒 注 射 器 的 地 方, 可 选 用 一 次 性 注 射 器 (1.0ml 或 2.0ml), 但 只 可 使 用 一 次, 使 用 后 应 给 予 安 全 处 理 无 论 使 用 何 种 类 型 的 注 射 器, 建 议 采 用 25-mm 22 或 23 号 的 注 射 针 头 以 下 操 作 在 接 种 乙 肝 疫 苗 时 应 该 避 免 : 乙 肝 疫 苗 应 避 免 在 臀 部 注 射, 因 为 发 现 在 此 部 位 注 射 与 保 护 性 抗 体 水 平 下 降 有 关 可 能 的 原 因 是 由 于 接 种 过 浅 只 到 皮 下 或 脂 肪 层 此 外 该 部 位 的 注 射 有 损 伤 坐 骨 神 经 的 危 险 乙 肝 疫 苗 应 避 免 皮 内 接 种, 因 为 该 部 位 接 种 在 儿 童 体 内 不 会 产 生 足 够 的 抗 体 乙 肝 疫 苗 在 接 种 时 如 果 生 产 厂 家 没 有 建 议, 则 应 避 免 把 两 种 以 上 疫 苗 混 合 在 一 个 注 射 器 内 使 用 ( 注 意 : 五 联 疫 苗 DPT-HepB+Hib 分 装 在 两 个 西 林 瓶 中, 一 个 是 DPT-HepB 疫 苗 ( 液 体 ), 另 一 个 是 Hib 疫 苗 ( 冻 干 ), 生 产 厂 家 建 议 使 用 时 把 两 个 瓶 中 的 疫 苗 混 合 在 一 支 注 射 器 中 使 用 ) 4.7 储 存 和 保 存 期 限 乙 肝 疫 苗 储 存 温 度 与 DTP 一 样 为 2~8 一 般 情 况 下 疫 苗 是 很 稳 定 的 从 制 造 之 日 起 在 这 个 温 度 下 至 少 可 以 保 持 4 年 仍 然 有 效 大 多 数 乙 肝 疫 苗 对 热 是 相 对 稳 定 的, 在 环 境 下 可 存 放 一 年, 在 37 温 度 下 可 存 放 2-6 个 月 (58,59), 疫 苗 效 力 损 失 很 少 但 是 不 同 厂 家 的 乙 肝 疫 苗 热 稳 定 性 相 差 很 大 所 以 应 以 厂 家 在 产 品 包 装 中 的 说 明, 作 为 保 质 期 的 参 考 标 准 乙 肝 疫 苗 和 其 联 合 疫 苗 严 禁 冷 冻 因 为 疫 苗 冷 冻 后 使 HBsAg 抗 原 蛋 白 从 铝 佐 剂 中 游 离 出 来, 导 致 其 失 去 免 疫 原 性 或 效 力 ( 见 6.3 部 分 预 防 疫 苗 冷 冻 ) 乙 肝 疫 苗 的 冰 点 约 在 -0.5 DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 分 装 于 两 个 西 林 瓶, 并 分 开 包 装 ( 液 体 的 DPT-HepB 和 冻 干 的 Hib) 冻 干 的 Hib 疫 苗 可 以 存 放 在 -20 或 2~8 ; 但 是 DPT-HepB 是 绝 对 不 能 冷 冻 的 为 了 保 证 Hib 与 DPT-HepB 疫 苗 的 正 确 使 用, 建 议 把 DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 的 两 种 包 装 一 同 存 放 在 2-8, 并 且 在 运 输 和 分 发 时 也 放 在 一 起 关 于 乙 肝 疫 苗 贮 存 温 度 和 保 存 期 限 的 更 多 信 息 可 以 参 见 以 下 文 献 Galazka A, Milstien J, Zaffran M. Thermostability of vaccines (WHO/GPV/98.07). WHO/V&B/

18 Proper handling and reconstitution of vaccines avoids programme errors. Vaccines and Biologicals Update, 2000, 34: 适 应 症 所 有 一 岁 以 内 的 婴 儿 都 应 该 接 受 乙 肝 疫 苗 的 全 程 免 疫 大 年 龄 人 群 和 高 危 人 群 的 初 始 强 化 免 疫 因 国 家 不 同 而 异 ( 见 3.3 部 分 ) 4.9 禁 忌 症 几 乎 没 有 理 由 可 以 停 止 和 推 迟 乙 肝 疫 苗 的 接 种 推 迟 或 放 弃 免 疫 接 种 常 常 是 由 于 接 种 工 作 者 对 接 种 禁 忌 症 的 错 误 判 断 当 儿 童 以 前 对 乙 肝 疫 苗 有 严 重 的 过 敏 史 ( 如 荨 麻 疹 呼 吸 困 难 口 和 咽 喉 部 水 肿 血 压 下 降 休 克 ) 时, 不 应 该 再 接 种 以 下 几 种 情 况 不 属 于 禁 忌 范 围 : 轻 微 疾 病, 如 支 气 管 炎 或 腹 泻 时 伴 38.5 C 以 下 的 发 热 一 般 过 敏 或 哮 喘 家 族 史 的 惊 厥 抗 菌 素 治 疗 HIV 感 染 母 亲 哺 乳 抽 搐 史 慢 性 病 史, 如 慢 性 心 肺 肾 或 肝 脏 的 疾 病 稳 定 的 神 经 系 统 疾 病, 如 脑 瘫 和 先 天 性 痴 呆 早 产 或 低 体 重 婴 儿 出 生 后 黄 疸 12 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

19 4.10 局 限 性 乙 肝 疫 苗 只 能 预 防 乙 肝, 不 能 预 防 其 它 类 型 的 肝 炎 或 黄 疸 95% 的 儿 童 接 种 3 次 乙 肝 疫 苗 后 会 产 生 保 护 性 抗 体 但 是 仍 有 很 少 部 分 儿 童 接 种 后 不 能 产 生 保 护 作 用 4.11 接 种 程 序 乙 肝 疫 苗 接 种 程 序 应 该 纳 入 已 有 的 儿 童 免 疫 程 序 中 乙 肝 疫 苗 的 免 疫 程 序 是 很 灵 活 的, 可 以 有 多 种 选 择, 因 此 很 容 易 将 其 纳 入 现 有 的 国 家 免 疫 程 序, 而 无 需 增 加 额 外 的 接 种 次 数 ( 表 1) 表 1. 乙 肝 疫 苗 加 入 儿 童 免 疫 程 序 的 选 择 方 案 年 龄 接 种 次 数 出 生 时 0 其 它 疫 苗 无 出 生 接 种 方 案 一 乙 肝 疫 苗 方 案 二 BCG [OPVO] 1 HepB-birth 2 HepB-birth 2 有 出 生 接 种 方 案 三 6 周 1 OPV1 DTP1 HepB1 3 HepB2 2 DTP-HepB 周 2 OPV2 DTP2 HepB2 3 DTP-HepB 周 3 OPV3 DTP3 HepB3 3 HepB3 2 DTP-HepB 个 月 4 Measles Yellow fever 1 只 在 脊 灰 高 流 行 国 家 应 用 2 单 价 乙 肝 疫 苗 3 单 价 或 联 合 疫 苗 4 联 合 疫 苗 从 免 疫 程 序 看, 通 常 最 容 易 的 方 法 是 把 乙 肝 疫 苗 接 种 和 DTP 接 种 结 合 起 来 ( 表 1. 方 案 一 ) 这 一 方 案 可 以 预 防 乙 肝 高 流 行 国 家 儿 童 早 期 感 染, 在 这 些 国 家 儿 童 早 期 感 染 是 乙 肝 疾 病 负 担 的 主 要 原 因, 并 且 也 可 预 防 以 后 生 活 中 的 感 染 但 是 该 免 疫 程 序 不 能 预 防 母 婴 传 播, 因 为 儿 童 出 生 时 没 有 给 予 接 种 有 两 种 免 疫 程 序 可 用 于 预 防 乙 肝 病 毒 的 母 婴 传 播 : 采 用 单 价 型 疫 苗 3 针 接 种 程 序, 第 一 针 在 出 生 时 接 种, 第 二 和 第 三 针 接 种 和 DTP 第 一 和 第 三 针 接 种 时 间 相 对 应 ( 表 1, 方 案 二 ); 或 者 采 用 4 针 免 疫 程 序, 第 一 针 使 用 单 价 型 在 出 生 时 接 种, 其 余 三 针 使 用 联 合 疫 苗, 如 DPT-HepB 疫 苗 ( 表 1, 方 案 三 ) 方 案 二 的 花 费 比 较 低, 但 是 由 于 其 第 二 次 来 接 种 时 (10 周 时 ) 使 用 的 疫 苗 与 WHO/V&B/

20 第 一 次 (6 周 时 ) 和 第 三 次 (14 周 ) 使 用 的 疫 苗 剂 型 不 一 样, 使 接 种 者 工 作 不 太 方 便 此 外, 对 于 大 多 数 儿 童 不 在 医 院 出 生 的 国 家, 采 用 该 接 种 程 序 很 难 完 成 乙 肝 3 针 全 程 免 疫 的 接 种 程 序 就 4 针 免 疫 程 序 ( 表 1. 方 案 三 ) 而 言, 接 种 工 作 相 对 容 易, 但 是 疫 苗 费 用 较 高 在 特 定 国 家, 影 响 采 取 哪 种 乙 肝 免 疫 程 序 的 其 它 因 素 下 面 还 会 提 及 第 一 和 第 二 针 的 接 种 间 隔 最 少 要 4 周 第 二 和 第 三 针 接 种 的 间 隔 最 少 要 4 周 免 疫 程 序 应 该 使 完 成 全 程 疫 苗 接 种 更 容 易 ; 高 接 种 率 往 往 是 接 种 得 越 早 越 容 易 实 现 如 果 脱 漏 应 尽 快 补 种 无 需 重 新 开 始 接 种 4.12 长 期 保 护 作 用 和 加 强 免 疫 许 多 研 究 已 表 明,3 针 乙 肝 疫 苗 的 接 种 后, 即 使 随 时 间 推 移 抗 体 水 平 降 低, 对 婴 儿 儿 童 和 成 人 的 乙 肝 保 护 作 用 可 以 达 到 15 年 (55,60) 长 期 保 护 作 用 依 赖 于 免 疫 记 忆, 即 保 护 性 记 忆 的 抗 体 对 暴 露 于 乙 肝 病 毒 的 反 应 (61) 因 此, 不 建 议 使 用 免 疫 加 强 接 种 (62,63) 4.13 安 全 性 乙 肝 疫 苗 是 非 常 安 全 的 接 种 后 会 出 现 一 过 性 的 副 反 应, 如 局 部 疼 痛 (3-9%), 疲 乏, 头 痛 和 易 激 惹 (8-18%), 发 烧 37.7 C 以 上 (0.4-8%) 这 些 短 暂 的 副 反 应 在 接 种 后 常 常 只 持 续 1~3 天 当 乙 肝 疫 苗 与 DPT 同 时 接 种 时, 副 反 应 率 如 发 热 或 / 和 易 激 惹 没 有 单 独 接 种 DPT 时 高 严 重 副 反 应 比 如 荨 麻 疹, 呼 吸 困 难 和 休 克 很 少 见, 发 生 率 约 1/ (61) 有 病 例 报 道 乙 肝 疫 苗 可 以 引 起 慢 性 疾 病, 包 括 多 发 性 硬 化 症, 慢 性 疲 劳 综 合 征, 糖 尿 病, 类 风 湿 性 关 节 炎 及 自 身 免 疫 失 调 等 但 现 有 调 查 还 没 有 证 明 乙 肝 疫 苗 接 种 与 这 些 疾 病 有 关 (65,66) 关 于 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 还 可 以 参 考 以 下 文 献 : Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization (WHO/V&B/00.36). 14 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

21 5. 管 理 措 施 5.1 如 何 选 择 单 价 苗 和 联 合 疫 苗? 当 乙 肝 疫 苗 免 疫 纳 入 国 家 免 疫 规 划 后 选 择 哪 种 乙 肝 疫 苗 应 考 虑 以 下 因 素 : 费 用 : 使 用 联 合 疫 苗 的 费 用 可 能 比 单 价 疫 苗 的 费 用 高 但 是 联 合 疫 苗 在 接 种 实 施 过 程 中 的 费 用 可 能 要 比 单 价 疫 苗 的 费 用 低 ( 比 如 人 力, 冷 链, 注 射 器 材 费 用 ) 当 地 疫 苗 的 生 产 : 当 使 用 含 有 DPT 的 联 合 疫 苗 时, 有 可 能 导 致 本 国 生 产 的 产 品 包 括 DPT 疫 苗 被 取 代 所 以 这 些 国 家 可 以 选 择 单 价 乙 肝 疫 苗 或 不 含 DPT 的 联 合 疫 苗 注 射 次 数 : 使 用 联 合 疫 苗 减 少 了 每 次 接 种 时 的 注 射 次 数 和 针 头 及 注 射 器 的 消 耗 对 接 种 人 员 的 影 响 : 使 用 联 合 疫 苗 可 以 减 少 在 每 个 儿 童 身 上 接 种 花 费 的 时 间 和 简 化 接 种 的 记 录 增 加 现 有 免 疫 程 序 的 灵 活 性 : 在 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 程 序 时, 使 用 单 价 疫 苗 更 加 灵 活 因 为 单 价 乙 肝 疫 苗 可 以 在 任 何 年 龄 使 用, 而 含 有 DPT 的 联 合 疫 苗 必 须 根 据 DPT 的 程 序 使 用, 不 能 用 于 出 生 时 乙 肝 疫 苗 的 接 种 对 冷 链 系 统 的 影 响 : 单 价 和 联 合 疫 苗 对 冷 链 容 量 的 需 要 因 疫 苗 的 种 类 而 不 同 ( 见 6.3 部 分 ) 疫 苗 管 理 : 因 为 DPT 疫 苗 的 副 反 应 较 大, 并 且 建 议 只 在 5 岁 以 下 儿 童 使 用, 单 价 疫 苗 比 含 有 DPT 的 联 合 疫 苗 更 容 易 被 窃 用 疫 苗 供 应 :DPT-HepB 联 合 疫 苗 可 能 要 到 年 才 能 满 足 需 要 5.2 怎 样 把 乙 肝 疫 苗 免 疫 纳 入 现 有 的 儿 童 免 疫 服 务? 最 优 先 考 虑 的 免 疫 程 序 是 婴 儿 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 或 与 DPT 的 第 一 针 同 时 接 种, 这 样 可 达 到 较 高 的 全 程 免 疫 接 种 率 提 高 婴 儿 乙 肝 疫 苗 接 种 率 对 儿 童 慢 性 乙 肝 感 染 具 有 很 大 预 防 作 用 WHO/V&B/

22 通 常 比 较 可 行 的 方 法 是 在 儿 童 还 未 完 成 DPT 全 程 接 种 时 开 始 接 种 乙 肝 疫 苗 这 样 可 能 造 成 儿 童 只 接 受 1 或 2 针 的 乙 肝 疫 苗, 不 能 完 成 全 程 接 种, 因 此 起 不 到 保 护 作 用 但 是 这 样 只 是 造 成 管 理 上 有 些 困 难, 因 为 需 要 增 加 额 外 的 接 种 服 务 5.3 怎 样 在 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 来 完 成 接 种 程 序? 在 应 用 出 生 接 种 乙 肝 疫 苗 免 疫 策 略 预 防 母 婴 传 播 的 国 家 ( 见 3.2 部 分 ) 必 须 采 用 和 执 行 有 效 的 措 施 来 提 供 疫 苗 乙 肝 疫 苗 可 以 与 其 它 疫 苗 包 括 BCG 和 OPV 同 时 在 出 生 后 尽 快 接 种 但 是 为 了 预 防 母 婴 传 播, 乙 肝 疫 苗 应 该 尽 可 能 在 出 生 后 立 刻 接 种, 最 好 在 24 小 时 内 所 以 设 计 管 理 策 略 时 应 考 虑 两 方 面 : 即 负 责 接 生 的 工 作 人 员 ( 如 产 科 医 务 人 员 接 生 员 家 庭 接 生 员 ) 和 免 疫 接 种 人 员 此 外, 接 种 记 录 管 理 系 统 必 须 完 好, 以 便 这 两 类 人 员 之 间 很 容 易 交 流 信 息 开 展 乙 肝 疫 苗 出 生 接 种 可 采 取 的 措 施 有 : 对 医 院 出 生 新 生 儿 开 展 免 疫 : 医 院 或 保 健 院 出 生 的 新 生 儿 为 获 得 及 时 乙 肝 疫 苗 接 种 提 供 了 便 利, 因 此 而 不 会 漏 掉 可 以 在 每 一 天 的 固 定 时 间 接 种 乙 肝 疫 苗, 使 过 去 24 小 时 内 出 生 的 所 有 新 生 儿 均 得 到 接 种 对 家 中 出 生 新 生 儿 开 展 免 疫 : 若 新 生 儿 不 在 医 院 出 生, 对 于 获 得 乙 肝 疫 苗 的 及 时 接 种 造 成 了 一 定 困 难 乙 肝 疫 苗 可 以 在 出 生 后 尽 快 去 计 免 门 诊 接 种 或 上 门 服 务 时 给 予 接 种 对 于 在 家 出 生 新 生 儿 接 种 乙 肝 疫 苗 的 要 求 是 : 积 极 负 责 的 免 疫 工 作 者 乙 肝 疫 苗 接 种 被 社 会 广 泛 接 受 及 时 掌 握 儿 童 出 生 信 息 可 满 足 需 要 的 疫 苗 供 应 冷 链 系 统 不 出 问 题 ( 见 6.3 和 8 部 分 ) 单 人 份 疫 苗 ( 如 预 充 式 注 射 装 置 UNIJECT TM ) 保 证 做 到 安 全 注 射 16 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

23 5.4 怎 样 估 计 乙 肝 疫 苗 接 种 有 关 费 用 当 计 划 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 时, 周 期 性 的 疫 苗 经 费 和 有 关 实 施 费 用 应 该 进 行 估 计 并 纳 入 年 度 计 划 免 疫 经 费 预 算 中 此 外 还 有 用 于 冷 链 设 备 建 设 和 开 展 大 众 宣 教 活 动 的 费 用 周 期 性 的 费 用 项 目 包 括 疫 苗 自 毁 式 注 射 器 培 训 废 弃 物 安 全 处 理 和 项 目 影 响 因 素 的 评 估 对 于 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 费 用 的 评 估 更 详 细 的 材 料 可 参 见 : 即 将 发 行 的 文 件, 题 为 Guidelines for estimating costs of introducing new vaccines into the national immunization system 5.5 怎 样 利 用 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 来 加 强 常 规 免 疫 服 务 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 应 该 视 为 加 强 现 行 常 规 免 疫 服 务 的 一 个 有 利 时 机 应 该 在 整 个 免 疫 规 划 中 利 用 这 个 机 会 对 特 别 需 要 注 意 的 部 分 予 以 改 进 用 具 体 数 字 指 标 来 监 测 项 目 进 展 和 评 价 这 些 改 进 情 况 特 别 需 要 关 注 以 下 方 面 : 疫 苗 贮 存 管 理 降 低 疫 苗 损 耗 ( 见 6.5 部 分 ) 安 全 注 射 ( 见 6.8 部 分 ) WHO/V&B/

24 6. 实 施 当 乙 肝 疫 苗 接 种 纳 入 常 规 免 疫 规 划 后, 必 须 完 善 或 建 立 专 门 系 统, 包 括 疫 苗 的 采 购 和 贮 存, 疫 苗 使 用 和 损 耗 的 监 测, 接 种 率 的 监 测, 工 作 人 员 的 准 备 和 培 训, 以 及 乙 型 肝 炎 的 危 害 和 接 种 乙 肝 疫 苗 的 宣 传 教 育 等 6.1 疫 苗 的 采 购 疫 苗 需 求 的 估 计 : 疫 苗 需 求 量 的 估 计 涉 及 到 人 口 出 生 数 的 多 少,DPT 接 种 率 和 接 种 程 序 中 的 接 种 次 数 这 些 计 算 还 应 包 括 损 耗 和 储 备 量 方 面 的 问 题 从 经 济 和 后 勤 方 面 考 虑, 有 些 国 家 可 能 需 要 逐 步 推 广 乙 肝 免 疫 例 如, 可 以 在 第 一 年 或 开 始 几 年 内 对 慢 性 乙 肝 流 行 高 发 区 和 城 市 的 新 生 儿 先 开 展 接 种, 并 制 定 一 个 比 其 它 地 区 新 生 儿 更 高 的 接 种 比 例 在 这 种 情 况 下, 疫 苗 的 需 要 量 可 依 据 接 种 人 口 的 多 少 来 决 定 包 装 的 大 小 : 因 需 要 不 同, 单 人 份 和 多 人 份 的 疫 苗 可 能 都 应 提 供 多 人 份 疫 苗 一 般 适 用 于 固 定 接 种 点, 上 门 接 种 和 医 院 出 生 的 新 生 儿 的 所 有 接 种 程 序 单 人 份 疫 苗 更 适 合 于 每 天 只 有 1 到 2 个 新 生 儿 出 生 的 医 院 以 及 为 在 家 出 生 的 婴 儿 接 种 单 人 份 疫 苗 可 以 减 少 损 耗 但 是 单 人 份 疫 苗 较 多 人 份 疫 苗 价 格 更 高 此 外 单 人 份 疫 苗 在 冷 链 和 运 输 过 程 中 占 用 体 积 较 大 在 估 计 每 一 级 冷 链 系 统 的 容 量 时, 单 人 份 和 多 人 份 疫 苗 的 需 求 量 都 要 非 常 仔 细 的 计 算 每 一 级 单 人 份 和 多 人 份 疫 苗 的 需 求 应 分 开 计 算 在 下 列 文 献 中 可 以 看 到 这 方 面 更 进 一 步 的 资 料 : Procurement of vaccines for public sector programmes a reference manual (WHO/V&B/99.12). Guidelines for the international procurement of vaccines and sera (WHO/VSQ/98.05). Procedure for assessing the acceptability, in principle, of vaccines for purchase by United Nations agencies (WHO/VSQ/97.06). 18 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

25 6.2 储 存 和 运 输 对 于 乙 肝 疫 苗 的 储 存 和 运 输 一 定 要 特 别 注 意 : 由 于 乙 肝 疫 苗 绝 对 不 可 冷 冻 每 一 个 储 存 和 运 输 乙 肝 疫 苗 的 包 装 箱 必 须 有 下 列 明 显 的 标 签 2-8 C 保 存, 切 勿 冷 冻 ; 所 有 乙 肝 疫 苗 的 国 际 运 输 都 必 须 有 温 度 监 测 指 示 卡, 最 好 国 内 运 输 时 也 采 用 冷 链 温 度 监 测 指 示 卡 必 须 配 备 在 每 个 包 装 箱 上 为 了 避 免 乙 肝 疫 苗 被 偷 窃, 储 存 和 运 输 箱 上 可 注 明 儿 童 用 疫 苗 和 卫 生 部 财 产 关 于 疫 苗 采 购 方 面 的 更 详 细 信 息 可 参 见 以 下 文 献 : Guidelines on international packaging and shipping of vaccines for the EPI (WHO/EPI/CCIS/81.04 REV.5). 6.3 冷 链 有 关 问 题 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 需 要 准 备 : 对 各 级 冷 链 系 统 容 量 和 管 理 进 行 评 价 必 要 时 制 定 和 执 行 冷 链 容 量 改 造 和 管 理 计 划 冷 链 容 量 : 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 项 目 后 对 冷 链 系 统 容 量 的 影 响 应 该 仔 细 加 以 考 虑 一 般 与 以 下 因 素 有 关 : 单 价 疫 苗 代 替 联 合 疫 苗 : 疫 苗 的 选 择 会 对 冷 链 系 统 产 生 影 响 例 如 多 人 份 DPT-HepB 联 合 疫 苗 与 多 人 份 DPT 疫 苗 容 积 是 一 样 的 ( 表 2) 但 是, 当 使 用 单 价 乙 肝 疫 苗 或 DPT-HepB+Hib 时, 将 增 加 储 存 容 量 ( 表 2) 乙 肝 疫 苗 储 存 和 运 输 容 量 : 儿 童 基 金 会 所 提 供 的 乙 肝 疫 苗 的 储 存 体 积 如 表 2 所 示 WHO 提 供 的 20 人 份 包 装 的 DPT 疫 苗, 其 中 每 一 剂 量 的 标 准 储 存 容 量 是 2.5cm 3,(10 人 份 包 装 每 一 剂 量 为 3.0 cm 3 ); 其 它 计 划 免 疫 的 全 部 疫 苗 ( 卡 介 苗 百 白 破 麻 疹 口 服 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 和 破 伤 风 类 毒 素 ) 大 约 每 人 份 总 的 储 存 体 积 为 11.0cm 3 WHO/V&B/

26 表 2. 乙 肝 疫 苗 储 存 容 量 (cm 3 / 人 份 ) 1 每 人 份 包 装 体 积 cm 3 疫 苗 单 人 份 包 装 2 人 份 包 装 6 人 份 包 装 10 人 份 包 装 单 价 型 乙 肝 疫 苗 9.7/14.9/ 预 充 注 射 型 乙 肝 疫 苗 (Uniject TM ) HepB+DTP 一 起 包 装 DTP-HepB 联 合 疫 苗 DTP-HepB 联 合 疫 苗 +Hib 净 储 存 容 量 只 包 含 一 级 包 装 体 积 不 包 括 二 级 包 装 存 放 体 积, 如 隔 离 层 或 冷 藏 疫 苗 所 需 的 空 气 循 环 空 间 单 价 乙 肝 疫 苗 ( 液 体 ) 预 充 在 注 射 装 置 中 一 支 DPT( 液 体 ) 疫 苗 加 一 支 HepB( 液 体 ) 疫 苗 包 装 在 一 起 一 支 DPT-HepB( 液 体 ) 疫 苗 加 一 支 Hib( 冻 干 ) 疫 苗 Hib 疫 苗 在 用 DPT-HepB 疫 苗 进 行 稀 释 后 使 用 多 值 代 表 不 同 生 产 厂 家 的 产 品 单 人 份 代 替 多 人 份 疫 苗 : 单 人 份 疫 苗 使 用 将 增 加 储 存 的 体 积 例 如, 如 果 以 单 人 份 代 替 10 人 份 疫 苗, 将 需 要 增 加 3-4 倍 的 储 存 和 运 输 空 间 ( 表 2) 冷 链 系 统 管 理 水 平 : 已 有 的 冷 链 设 备 和 额 外 所 需 的 冷 藏 空 间 因 各 地 管 理 水 平 而 异 通 过 提 高 管 理 水 平, 增 加 疫 苗 储 存 体 积 和 / 或 增 加 疫 苗 运 输 频 率 都 可 能 满 足 疫 苗 储 存 的 需 求 WHO 总 部 为 那 些 需 要 纳 入 新 疫 苗 的 国 家 提 供 了 计 算 疫 苗 容 积 的 计 算 器 这 一 工 具 可 用 于 各 种 程 序 下 每 个 儿 童 全 程 接 种 所 有 疫 苗 所 需 的 净 容 积 和 纳 入 新 疫 苗 后 需 增 加 的 容 积 百 分 比 (WHO/VAM/ 疫 苗 容 积 计 算 器 ) 防 止 疫 苗 冷 冻 : 因 为 乙 肝 疫 苗 冷 冻 后 将 失 活, 在 疫 苗 储 存 和 运 输 中 的 每 一 级 都 要 对 疫 苗 是 否 受 到 冷 冻 进 行 检 查 特 别 是 在 较 高 一 级 尤 为 重 要, 因 为 使 用 冰 柜 可 能 使 温 度 降 低 到 -20 C 或 以 下, 而 且 这 一 级 储 存 有 较 多 的 疫 苗 在 基 层 使 用 冷 藏 箱 时, 疫 苗 接 触 到 冰 袋 也 可 导 致 疫 苗 冷 冻 后 效 力 降 低 如 果 疫 苗 可 能 受 过 冷 冻 则 不 应 再 使 用 的 晃 动 实 验 ( 观 察 疫 苗 的 外 观 变 化 ) 可 以 用 于 检 测 疫 苗 是 否 受 到 冷 冻 (WHO/EPI/LHIS/98.02) 防 止 乙 肝 疫 苗 被 冷 冻 的 措 施 与 DPT 和 TT 疫 苗 相 同 包 括 以 下 方 面 : 在 疫 苗 分 发 的 每 一 步, 在 疫 苗 放 入 储 存 箱 或 冰 盒 之 前, 从 冰 箱 中 拿 出 的 冰 袋 必 须 在 室 温 下 存 放 5 10 分 钟 ( 直 到 在 冰 袋 外 可 以 看 到 水 珠 ) 在 疫 苗 和 冰 袋 之 间 必 须 有 隔 离 物, 与 冰 袋 一 起 沿 周 边 和 顶 部 摆 放 关 于 冷 链 设 备 管 理 的 详 细 资 料 可 参 考 以 下 文 献 : 20 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

27 Safe vaccine handling, cold chain and immunizations. A manual for the Newly Independent States (WHO/EPI/LHIS/98.02). Immunization in practice. Module 3: The cold chain (WHO/TRAM/ REV.1). Temperature monitors for vaccines and the cold chain (WHO/V&B/99.15). Product Information Sheets, 2000 edition (WHO/V&B/00.13). 6.4 疫 苗 安 全 问 题 由 于 乙 肝 疫 苗 可 以 用 于 大 龄 儿 童 和 成 人, 所 以 有 可 能 发 生 疫 苗 的 失 窃 可 用 于 疫 苗 存 放 和 防 止 失 窃 的 措 施 有 : 使 用 带 有 锁 的 冰 箱 或 冰 箱 放 在 上 锁 的 房 间 内 ; 经 常 检 查 核 实 疫 苗 储 存 清 单 和 帐 册 以 发 现 问 题 6.5 减 少 疫 苗 损 耗 由 于 乙 肝 疫 苗 较 其 它 计 划 免 疫 疫 苗 昂 贵, 监 测 疫 苗 损 耗 情 况 和 建 立 实 施 减 少 疫 苗 损 耗 的 策 略 是 非 常 重 要 的 监 测 疫 苗 的 损 耗 : 通 过 提 供 可 靠 的 数 据 估 计 定 购 疫 苗 的 数 量 和 剂 型 可 以 减 少 疫 苗 的 损 耗 在 一 定 时 间 内 疫 苗 损 耗 率 的 计 算 可 用 以 下 公 式 : ( 疫 苗 供 应 量 * - 接 种 使 用 量 ) 疫 苗 供 应 量 例 如, 假 设 1000 人 份 的 疫 苗 被 提 供, 一 月 份 到 三 月 份 的 接 种 使 用 量 为 750 人 份 这 段 时 间 损 耗 率 为 :( )=0.25 或 25% 1000 乙 肝 疫 苗 损 耗 应 该 进 行 常 规 的 监 测 和 报 告 ( 例 如, 每 季 报 告 ) 如 果 常 规 报 告 有 困 难, 可 以 考 虑 短 期 的 报 告 ( 如 1 年 ), 以 便 保 存 历 史 记 录 并 且 在 此 之 后 间 歇 进 行 报 告 降 低 疫 苗 损 耗 的 策 略 : 检 查 疫 苗 损 耗 的 原 因 是 减 少 其 损 耗 的 一 个 重 要 方 法, 因 为 原 因 不 同, 处 置 方 法 也 不 同 可 能 的 原 因 包 括 冷 链 故 障, 疫 苗 冷 冻, 包 装 瓶 上 标 签 脱 落, 疫 苗 过 期, 失 窃, 接 种 后 未 用 完 的 疫 苗 丢 弃 * 疫 苗 供 应 量 可 按 下 列 确 定 :( 一 定 时 间 开 始 时 拥 有 的 疫 苗 量 )+( 收 到 的 疫 苗 量 )-( 一 定 时 间 结 束 时 拥 有 的 疫 苗 量 ) WHO/V&B/

28 降 低 疫 苗 损 耗 的 策 略 有 : 疫 苗 的 定 购 和 发 放 计 划 一 定 要 周 密 ; 贯 彻 WHO 多 人 份 疫 苗 政 策 ; 恰 当 地 使 用 单 人 份 和 多 人 份 的 疫 苗 ; 冷 链 的 精 心 维 护 ; 注 意 疫 苗 的 安 全 管 理 ; 及 提 高 对 免 疫 服 务 工 作 的 要 求 有 关 降 低 疫 苗 损 耗 方 面 的 进 一 步 信 息 可 参 见 以 下 文 献 : Quality of the cold chain: WHO-UNICEF policy statement on the use of vaccine vial monitors in immunization services (WHO/V&B/99.18). WHO policy statement: the use of opened multidose vials of vaccine in subsequent immunization sessions (WHO/V&B/00.09). 6.6 实 施 多 人 份 疫 苗 的 政 策 根 据 WHO 多 人 份 疫 苗 的 政 策 (WHO/V&B/00.09), 已 开 启 的 多 人 份 乙 肝 疫 苗, 如 果 满 足 以 下 条 件, 可 以 在 四 周 内 在 固 定 的 接 种 部 门 使 用 没 有 超 过 失 效 日 期 ; 疫 苗 西 林 瓶 保 存 在 适 当 的 冷 藏 条 件 下 ( 例 如 2 C~8 C 冰 箱 内 ); 疫 苗 瓶 塞 ( 针 头 抽 取 疫 苗 处 ) 没 有 被 水 浸 入 ( 为 防 止 这 一 现 象 发 生, 在 冷 藏 箱 中 的 冰 袋 密 封 性 要 好, 并 且 在 疫 苗 西 林 瓶 放 置 处 不 能 积 水 ); 抽 取 疫 苗 时 要 保 持 严 格 消 毒 如 果 使 用 疫 苗 温 度 监 测 指 示 卡 (VVM), 保 证 没 有 超 过 报 警 指 示 范 围 在 巡 回 接 种 中, 开 启 的 乙 肝 疫 苗 如 果 满 足 以 下 条 件 也 可 在 4 周 内 使 用 : 满 足 以 上 固 定 接 种 部 门 必 须 的 条 件, 并 且 : 使 用 疫 苗 温 度 监 测 指 示 卡 (VVM) 22 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

29 注 意 :DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 以 分 装 在 两 个 西 林 瓶 的 方 式 提 供 ( 液 体 的 DPT-HepB 和 冻 干 的 Hib) ) 因 为 这 种 疫 苗 含 有 防 腐 剂, 在 稀 释 后 可 放 置 一 定 时 期 重 复 使 用 但 是, 多 人 份 的 DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 只 有 在 专 人 的 监 督 下 并 进 行 培 训 后 才 建 议 使 用, 以 保 证 使 用 正 确 6.7 注 射 器 需 求 量 的 估 算 每 一 级 的 管 理 者 都 有 责 任 保 证 任 何 时 候 都 能 提 供 足 够 的 设 备, 这 样 才 能 保 证 每 一 次 注 射 都 使 用 无 菌 的 针 头 和 注 射 器 以 下 几 方 面 尤 为 重 要 : 如 果 使 用 自 毁 式 注 射 器 和 针 头, 保 证 每 月 至 少 向 接 种 门 诊 提 供 一 次 注 射 器 和 针 头 如 果 使 用 消 毒 设 备, 应 存 有 足 量 的 重 复 使 用 的 注 射 器 和 针 头 储 存 量 应 是 每 个 接 种 周 期 内 所 需 最 大 接 种 人 数 的 110%, 并 且 保 证 为 消 毒 提 供 充 分 的 能 源, 为 维 护 蒸 汽 消 毒 设 施 提 供 必 备 的 配 件 此 外, 应 该 有 定 期 补 充 重 复 使 用 注 射 器 和 针 头 的 规 定 和 措 施 必 须 估 计 以 下 需 要 : 注 射 器 和 针 头 的 储 存 ; 注 射 器 和 针 头 的 消 毒 设 备 ; 用 过 的 注 射 器 和 针 头 的 废 弃 物 储 存 盒 ; 销 毁 已 用 过 的 注 射 器 和 针 头 的 焚 化 炉 的 处 理 量 关 于 估 算 所 需 注 射 设 备 的 进 一 步 信 息 可 见 下 列 文 献 : Immunization in practice. Module 4: Ensuring safe injections (WHO/EPI/TRAM/98.04). Immunization in practice. Module 5: Organizing immunization sessions (WHO/EPI/TRAM/98.05). 6.8 保 证 安 全 注 射 不 安 全 的 注 射 可 能 使 病 人, 医 务 工 作 者 和 整 个 社 会 处 于 血 源 性 疾 病 传 播 的 危 险 ( 如 乙 肝, 丙 肝, 艾 滋 病 ) 而 且 在 使 用 单 价 乙 肝 疫 苗 的 国 家, 需 要 增 加 三 次 注 射, 所 以 也 增 加 了 对 于 注 射 器 回 收 处 理 的 需 要 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 计 划 免 疫 以 后, 为 评 价 修 订 和 加 强 安 全 注 射 以 及 合 理 使 用 注 射 器 的 规 程 提 供 了 一 个 很 好 契 机 如 果 可 能 的 话, 安 全 注 射 的 政 策 和 计 划 要 应 用 于 免 疫 接 种 和 临 床 治 疗 两 方 面, 因 为 治 疗 注 射 的 量 是 免 疫 接 种 注 射 量 的 10 倍 WHO/V&B/

30 安 全 注 射 有 关 策 略 和 措 施 主 要 内 容 有 : 保 证 使 用 消 毒 的 注 射 器 材 和 安 全 盒, 包 括 所 有 免 疫 接 种 使 用 自 毁 式 (AD) 注 射 器 (WHO/V&B/99.25); 对 尖 锐 废 弃 物 的 适 当 处 理 ; 促 使 病 人 和 医 务 人 员 转 变 行 为, 以 减 少 过 度 使 用 注 射 和 提 倡 安 全 注 射 操 作 ; 如 果 开 展 注 射 状 况 的 初 始 评 价, 安 全 注 射 的 策 略 和 程 序 将 随 着 效 果 的 增 加 和 花 费 的 减 少 而 得 到 深 入 在 免 疫 接 种 过 程 中, 评 价 注 射 的 安 全 性 有 一 个 方 法 ( 方 法 C), 可 以 从 WHO/HQ 的 下 列 网 址 获 得 关 于 安 全 注 射 的 详 细 信 息 可 以 见 以 下 文 献 : Report of the first meeting of the Steering Committee on Immunization Safety (WHO/V&B/00.17). WHO-recommended policy: safety of injections in immunization programmes (WHO/EPI/LHIS/96.05 Rev.1). Immunization in practice. Module 4: Ensuring safe injections (WHO/TRAM/ ). Unsafe injection practices and transmission of bloodborne pathogens (WHO/DCT/99.1). Aide-memoire for a national strategy for the safe and appropriate use of injections (available at the SIGN Internet site: Toolbox to assess and evaluate injection practices (available at the SIGN Internet site: 接 种 率 的 监 测 乙 肝 疫 苗 接 种 一 旦 开 始, 疫 苗 接 种 率 的 监 测 就 应 该 与 常 规 免 疫 监 测 系 统 结 合 在 一 起 开 始 实 施 每 一 级 的 工 作 者 应 该 监 测 接 种 率 的 进 展 情 况, 特 别 是 接 种 开 始 的 头 几 年 把 乙 肝 疫 苗 加 入 儿 童 常 规 免 疫 程 序 后, 儿 童 全 程 疫 苗 接 种 (FIC) 的 定 义 则 为 完 成 3 针 乙 肝 疫 苗 接 种 加 其 它 所 有 常 规 疫 苗 接 种 的 儿 童 三 针 乙 肝 疫 苗 全 程 接 种 的 定 义 因 不 同 国 家 采 用 的 接 种 程 序 而 不 同 如 果 采 用 3 剂 次 乙 肝 疫 苗 接 种 程 序 ( 表 1, 方 案 一 和 二 ), 乙 肝 疫 苗 3 针 全 程 接 种 应 定 义 为 完 成 第 三 针 乙 肝 疫 苗 接 种 24 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

31 如 果 采 用 4 剂 次 乙 肝 疫 苗 接 种 程 序, 出 生 接 种 使 用 单 价 疫 苗, 其 余 3 针 使 用 联 合 疫 苗 ( 表 1, 方 案 三 ), 乙 肝 疫 苗 3 针 全 程 接 种 应 定 义 为 完 成 第 三 针 联 合 疫 苗 接 种 乙 肝 疫 苗 接 种 率 监 测 可 使 用 常 规 统 计 报 告 和 开 展 特 定 的 接 种 率 调 查 统 计 报 告 在 一 个 地 区 至 少 要 每 季 度 开 展 一 次 可 以 使 用 扩 大 免 疫 规 划 (EPI) 疫 苗 接 种 率 监 测 图 (WHO/EPI/TRAM/98.01), 以 图 形 显 示 监 测 的 指 标, 并 且 对 其 它 管 理 级 别 提 供 信 息 反 馈 免 疫 接 种 率 调 查 有 利 于 获 取 更 多 的 有 关 评 估 和 改 进 接 种 率 的 信 息 这 些 调 查 可 使 用 30 组 群 调 查 法 或 批 质 量 抽 样 法 必 须 修 改 计 划 免 疫 接 种 率 标 准 问 卷, 增 加 乙 肝 疫 苗 接 种 次 数 的 内 容 以 下 是 监 测 乙 肝 疫 苗 接 种 率 的 一 些 统 计 例 子 : HepB3: 这 种 方 法 估 计 了 婴 儿 完 成 乙 肝 疫 苗 全 程 接 种 的 比 例 监 测 应 包 括 儿 童 完 成 乙 肝 疫 苗 全 部 接 种 的 数 量 和 估 计 比 例 ( 使 用 出 生 人 口 数 作 分 母 ) HepB1 比 HepB3:[(HepB1 - HepB3)/HepB1] 这 种 方 法 是 监 测 乙 肝 疫 苗 的 脱 漏 率 ( 儿 童 未 能 完 成 全 程 接 种 ), 其 不 应 超 过 DPT 和 脊 灰 疫 苗 的 脱 漏 率 HepB3 比 DPT3:[(HepB 3 - DTP3)/HepB3] 这 种 方 法 比 较 了 乙 肝 疫 苗 全 程 接 种 和 DPT 疫 苗 的 全 程 接 种 当 儿 童 完 成 了 DPT 全 程 接 种 时, 最 后 一 针 乙 肝 疫 苗 ( 第 三 或 第 四 针 ) 也 应 当 完 成 如 果 使 用 了 联 合 疫 苗 ( 比 如 DPT-HepB), 可 以 与 传 统 DPT3 接 种 率 比 较 如 果 HepB3 接 种 率 较 DPT3 接 种 率 低 5% 以 上, 应 该 开 展 调 查, 找 出 造 成 乙 肝 疫 苗 未 接 种 的 原 因 乙 肝 疫 苗 出 生 接 种 ( 出 生 时 即 接 种 ): 计 算 儿 童 出 生 后 1-2 天 内 接 种 乙 肝 疫 苗 的 比 例, 可 作 为 乙 肝 疫 苗 免 疫 项 目 在 阻 断 乙 肝 病 毒 母 婴 传 播 成 功 与 否 的 指 标 进 一 步 有 关 提 高 接 种 率 的 信 息 可 见 下 列 文 献 : WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases (WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1). Information for action - developing a computer-based information system for the surveillance of EPI and other diseases (IFA manual) (WHO/EPI/GEN/98.15). WHO vaccine-preventable diseases monitoring system: 2000 global summary (WHO/V&B/00.32). Immunization in practice. Module 11: Monitoring immunization coverage (WHO/EPI/TRAM/ REV.1). EPI coverage survey (WHO/EPI/MLM/91.10). WHO/V&B/

32 Facilitator guide for the EPI coverage survey (WHO/EPI/MLM/91.11). Imaginative ways of raising immunization coverage (EPI update 32, November 1997). Monitoring immunization services using the lot quality technique (WHO/VRD/TRAM/96.01). Monitoring immunization services using the lot quality technique answer sheets (WHO/VRD/TRAM/96.01, Suppl. 1) 免 疫 接 种 安 全 性 的 监 测 乙 肝 疫 苗 接 种 是 非 常 安 全 的 4.13 部 分 对 乙 肝 疫 苗 可 造 成 的 副 反 应 进 行 了 详 细 讨 论 卫 生 工 作 人 员 和 公 众 怀 疑 与 乙 肝 疫 苗 接 种 有 关 的 所 有 严 重 副 反 应 都 应 报 告, 包 括 化 脓, 住 院 治 疗, 死 亡 和 其 他 严 重 的 罕 见 的 临 床 表 现 所 有 严 重 副 反 应 应 先 报 告 到 本 级 卫 生 主 管 部 门, 然 后 报 告 给 卫 生 部 国 家 免 疫 工 作 人 员 关 于 免 疫 安 全 性 方 面 进 一 步 有 关 信 息 可 见 以 下 文 献 : Supplementary information on vaccine safety. Part 1: Field issues (WHO/V&B/00.24). Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization (WHO/V&B/00.36). Surveillance of adverse events following immunization: field guide for managers of immunization programmes (WHO/EPI/TRAM/93.02 REV.1) 免 疫 接 种 表 格 和 有 关 材 料 的 修 订 将 HepB 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 后, 下 列 培 训 和 信 息 宣 传 资 料 用 于 监 测 和 评 价 项 目 的 表 格 必 须 进 行 修 改 ; 免 疫 接 种 程 序 接 种 卡 疫 苗 储 存 管 理 表 和 卡 接 种 记 数 单 疫 苗 使 用 报 告 接 种 登 记 本 给 家 长 的 信 息 材 料 26 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

33 对 卫 生 工 作 者 的 培 训 教 材 接 种 率 调 查 国 家 免 疫 规 划 评 价 计 算 机 程 序 建 议 在 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 之 前 将 这 些 修 改 后 的 材 料 下 发 或 者 卫 生 工 作 人 员 继 续 使 用 旧 的 表 格 把 乙 肝 接 种 的 数 据 手 工 填 写 上 去, 直 到 用 完 但 是 后 一 种 做 法, 很 可 能 会 发 生 错 误 和 遗 漏 6.12 医 务 工 作 者 的 培 训 把 乙 肝 免 疫 接 种 纳 入 国 家 免 疫 程 序 后, 对 国 家 和 私 人 医 务 工 作 者 开 展 培 训 活 动 是 非 常 必 要 的 这 些 人 员 负 责 疫 苗 的 管 理 和 使 用 并 且 是 向 家 长 和 其 他 大 众 成 员 传 播 信 息 的 主 要 渠 道 如 果 乙 肝 知 识 和 信 息 传 播 结 合 到 现 有 的 培 训 项 目 后, 开 展 新 的 培 训 所 带 来 的 困 难 可 以 减 少 到 最 小 需 要 进 行 培 训 的 医 务 工 作 者 包 括 计 划 免 疫 工 作 人 员 医 生 护 士 助 产 士 传 统 接 生 人 员 社 区 医 务 工 作 者 和 管 理 人 员 下 列 事 项 在 制 定 和 实 施 医 务 人 员 培 训 项 目 时 应 加 以 考 虑 培 训 活 动 应 在 项 目 实 施 前 和 公 众 宣 传 活 动 开 展 之 前 进 行 所 有 关 于 免 疫 接 种 的 培 训 教 材 应 该 尽 快 修 订 更 新, 包 括 乙 肝 疾 病 和 乙 肝 疫 苗 方 面 的 信 息 可 以 通 过 分 发 计 划 免 疫 补 充 教 材, 举 行 定 期 的 工 作 会 议, 在 职 培 训 讨 论 会, 办 通 讯 和 专 业 杂 志 开 展 培 训 活 动 尽 一 切 可 能 覆 盖 所 有 卫 生 工 作 者, 即 便 是 有 些 人 已 培 训 过 2 次 以 上 卫 生 工 作 者 培 训 项 目 和 学 校 的 课 程 修 改 后 应 包 括 乙 肝 和 乙 肝 疫 苗 的 内 容 卫 生 工 作 者 应 掌 握 的 主 要 信 息 有 : 乙 型 肝 炎 及 其 严 重 后 果 乙 肝 病 毒 传 播 途 径 受 感 染 的 危 险 人 群 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 果 WHO/V&B/

34 乙 肝 疫 苗 的 局 限 性 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 的 依 据 和 方 法 接 种 目 标 人 群 和 选 择 目 标 人 群 的 依 据 怎 样 通 过 引 入 乙 肝 疫 苗 免 疫 来 加 强 计 划 免 疫 服 务 怎 样 管 理 疫 苗 和 冷 链 系 统 怎 样 接 种 疫 苗 及 时 开 展 出 生 后 接 种 第 一 针 乙 肝 疫 苗 对 预 防 母 婴 传 播 的 重 要 性 ( 如 果 适 用 于 国 家 免 疫 规 划 ) 修 改 过 的 免 疫 程 序, 包 括 完 成 全 程 接 种 获 得 长 期 保 护 效 果 的 重 要 性 ; 副 反 应 和 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 ; 安 全 注 射 措 施 怎 样 回 答 家 长 有 关 疫 苗 的 问 题 ; 监 测 和 评 价 乙 肝 疫 苗 免 疫 效 果 的 方 法 对 卫 生 工 作 者 开 展 培 训 的 材 料 见 附 件 1 关 于 培 训 卫 生 工 作 人 员 的 进 一 步 信 息 可 参 考 以 下 文 献 : Guidelines for planning training activities for immunization and disease control activities (WHO/EPI/TRAM/95.02). Training evaluation: a guide to the evaluation of training courses on immunization and other disease control activities (WHO/EPI/TRAM/95.03) 宣 传 和 交 流 当 把 乙 肝 疫 苗 免 疫 接 种 纳 入 国 家 免 疫 规 划 后, 为 了 使 新 疫 苗 得 到 广 泛 支 持 和 承 诺, 开 展 宣 传 和 信 息 交 流 工 作 是 十 分 重 要 的 此 外, 准 备 活 动 应 针 对 澄 清 有 关 乙 肝 和 乙 肝 疫 苗 某 些 方 面 的 误 解, 这 些 误 解 可 能 导 致 公 众 对 于 乙 肝 疫 苗 失 去 信 心 工 作 的 主 要 对 象 是 决 策 者 / 舆 论 导 向 者, 卫 生 工 作 人 员 和 公 众 ( 包 括 家 长 ) 当 策 略 针 对 这 些 人 群 计 划 和 实 施 时, 以 下 问 题 应 加 以 考 虑 28 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

35 决 策 者 / 舆 论 导 向 者 向 决 策 者 和 舆 论 导 向 者 进 行 宣 传 是 非 常 重 要 的, 通 过 他 们 才 有 可 能 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 免 疫 规 划 在 这 些 交 流 过 程 中, 决 策 者 和 舆 论 导 向 者 应 包 括 : 卫 生 部 门 的 官 员 其 它 政 府 官 员 ( 如 财 政 部 等 ) 私 立 部 门 的 医 务 人 员 捐 助 单 位 和 机 构 非 政 府 组 织 社 区 领 导 和 决 策 者 宗 教 领 导 教 师 对 以 上 人 群 应 进 行 下 列 宣 传 和 交 流 : 由 乙 肝 引 起 的 肝 硬 化 和 肝 癌 给 国 家 造 成 的 负 担 ; 乙 肝 病 毒 传 播 途 径 易 受 感 染 的 危 险 人 群 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 果 和 费 用 - 效 益 关 系 安 全 注 射 的 重 要 性 接 种 目 标 人 群 和 选 择 目 标 人 群 的 依 据 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 的 重 要 性 他 们 在 很 好 地 宣 传 乙 肝 疫 苗 中 所 发 挥 的 重 要 作 用 乙 肝 免 疫 实 施 中 经 费 支 持 的 力 度 宣 传 工 作 的 设 计 和 实 施 方 面 更 详 细 的 资 料 可 参 见 以 下 文 件 : Advocacy: a practical guide with polio eradication as a case study (WHO/V&B/99.20) WHO/V&B/

36 家 长 和 公 众 通 过 向 家 长 和 公 众 宣 传 和 交 流, 使 他 们 有 机 会 了 解 乙 肝 ( 包 括 肝 癌 和 肝 硬 化 ) 的 有 关 知 识, 学 会 如 何 保 护 自 己 的 孩 子 但 是, 大 众 媒 体 的 工 作 不 应 造 成 对 新 疫 苗 超 量 供 应 的 需 求 对 家 长 和 大 众 宣 传 的 主 要 相 关 信 息 如 下 : 乙 型 肝 炎 及 其 严 重 后 果 乙 肝 病 毒 传 播 途 径 易 受 感 染 的 危 险 人 群 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 果 乙 肝 疫 苗 的 局 限 性 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 的 依 据 目 标 人 群 或 接 种 人 群, 年 龄 较 大 的 儿 童 不 纳 入 国 家 乙 肝 疫 苗 免 疫 计 划 的 原 因 ( 如 果 适 用 于 国 家 免 疫 计 划 ) 为 实 现 乙 肝 的 完 全 保 护, 儿 童 应 何 时 开 始 免 疫, 免 疫 多 少 次 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 和 可 能 出 现 的 副 反 应 提 供 给 家 长 的 信 息 见 附 件 2 向 家 长 和 公 众 宣 传 和 交 流 的 更 详 细 信 息 可 参 见 下 列 文 献 : Immunization in practice. Module 10: Communicating with parents and involving communities (WHO/EPI/TRAM/ REV.1) 与 疫 苗 相 关 的 公 众 关 系 管 理 问 题 应 制 定 应 急 措 施, 针 对 有 关 乙 肝 和 乙 肝 疫 苗 某 些 方 面 的 误 解 作 出 解 释 否 则, 这 些 误 解 可 能 导 致 公 众 对 乙 肝 疫 苗 失 去 信 心 对 乙 肝 的 误 解 时 常 发 生, 这 是 因 为 大 多 数 由 乙 肝 病 毒 感 染 引 起 的 肝 硬 化 和 肝 癌 所 导 致 的 死 亡 源 于 儿 童 时 期 的 感 染, 但 那 时 并 没 有 出 现 病 症 ( 见 3.2 节 ) 另 外 由 于 免 疫 后 副 反 应 的 报 道, 对 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 也 时 常 发 生 误 解 ( 见 4.13 节 ) 与 疫 苗 相 关 的 公 众 关 系 管 理 方 面 更 详 细 的 资 料 请 参 见 以 下 文 件 : Supplementary information on vaccine safety. Part 1: Field issues (WHO/V&B/00.36) 30 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

37 7. 乙 肝 的 疾 病 负 担 和 免 疫 效 果 评 价 7.1 乙 肝 疾 病 负 担 评 价 乙 型 肝 炎 疾 病 负 担 评 价 的 主 要 方 法 有 : 进 行 血 清 学 调 查 以 确 定 表 面 抗 原 HBsAg( 慢 性 乙 肝 血 清 学 标 志 ) 和 总 的 核 心 抗 体 ( 抗 -HBc, 包 括 IgM 和 IgG)( 急 性 乙 肝 慢 性 乙 肝 或 感 染 恢 复 的 血 清 学 标 志 ) 的 流 行 情 况 ; 对 急 性 乙 型 肝 炎 新 病 例 进 行 监 测 ; 估 量 肝 硬 化 和 肝 癌 引 起 的 死 亡 各 个 国 家 因 各 自 相 关 数 据 的 需 求 资 源 的 可 获 得 性 研 究 的 可 行 性 等 不 同, 对 疾 病 负 担 的 评 价 方 法 也 有 所 不 同 本 节 对 评 估 疾 病 负 担 的 各 种 方 法 的 优 点 和 局 限 性 作 一 概 述 乙 肝 急 性 感 染 和 慢 性 感 染 的 血 清 学 标 志 各 不 相 同 急 性 乙 肝 急 性 乙 肝 的 诊 断 指 标 是 在 血 清 中 检 测 到 IgM 型 抗 核 心 抗 原 抗 体 ( 抗 -HBc IgM); 该 抗 体 通 常 在 临 床 急 性 发 作 期 能 被 检 测 到, 且 在 6 个 月 内 降 至 可 检 出 水 平 以 下 抗 -HBc 持 续 存 在 是 乙 肝 既 往 感 染 的 标 志 表 面 抗 原 抗 体 ( 抗 -HBs) 可 在 病 人 感 染 恢 复 后 仍 能 检 测 到 急 性 感 染 后, 抗 -HBs 的 存 在 通 常 意 味 着 感 染 的 恢 复 及 对 再 感 染 已 经 产 生 免 疫 力 慢 性 乙 肝 患 有 慢 性 乙 肝 的 病 人, 可 检 测 到 HBsAg 和 总 的 抗 -HBc, 通 常 会 持 续 存 在, 甚 至 伴 随 终 生 另 外, 在 一 血 清 样 本 中 抗 -HBc IgM 检 测 为 阴 性 而 HBsAg 为 阳 性, 则 通 常 意 味 着 这 个 人 患 有 慢 性 乙 肝 乙 肝 感 染 的 血 清 流 行 病 学 在 一 些 国 家 或 乙 肝 流 行 环 境 与 其 相 似 的 邻 国, 通 常 可 为 乙 肝 疾 病 负 担 评 估 提 供 充 足 的 血 清 流 行 病 学 的 资 料 因 此, 在 进 行 乙 肝 免 疫 前, 通 常 不 需 要 再 做 血 清 流 行 病 学 的 研 究 乙 肝 血 清 流 行 病 学 的 数 据 资 料 可 以 在 国 际 地 区 和 国 家 级 杂 志 发 表 的 文 章 和 一 些 未 发 表 的 报 告 中 查 到 这 些 报 告 主 要 来 自 卫 WHO/V&B/

38 生 部 门 大 学 及 学 院 的 医 师 联 合 国 机 构 及 非 政 府 组 织 从 事 的 研 究 项 目 和 评 估 材 料 等 不 同 来 源 的 数 据 资 料 可 能 可 以 解 释 在 不 同 地 理 区 域 ( 例 如 : 地 区 之 间 城 市 和 农 村 的 比 较 ) 社 会 经 济 阶 层 和 民 族 之 间 血 清 流 行 病 学 状 况 存 在 的 差 别 在 进 行 普 遍 婴 儿 乙 肝 免 疫 前, 儿 童 中 血 清 流 行 病 学 的 调 查 资 料 可 提 供 有 用 的 基 线 资 料 对 孕 妇 和 初 次 义 务 献 血 者 进 行 血 清 学 调 查, 通 常 是 估 计 全 体 居 民 中 成 人 乙 肝 流 行 情 况 最 有 用 的 方 法 特 殊 人 群 通 常 是 指 乙 肝 流 行 的 高 危 群 体, 特 殊 人 群 包 括 有 偿 的 反 复 献 血 者 妓 女 静 脉 药 瘾 者 ( 静 脉 吸 毒 者 ) 性 传 播 疾 病 防 治 中 心 的 病 人 和 就 医 者 关 于 HBV 血 清 流 行 病 学 更 详 细 的 资 料 可 以 参 见 以 下 资 料 : Protocol for assessing prevalence of hepatitis B infection in antenatal patients (WHO/EPI/GEN/90.6). The United States National Library of Medicine MEDLINE database ( 急 性 乙 肝 监 测 对 急 性 乙 肝 病 例, 也 就 是 新 出 现 的 感 染 进 行 监 测, 可 以 评 估 疾 病 的 负 担, 监 督 发 生 新 感 染 的 趋 势, 评 估 导 致 HBV 感 染 的 危 险 因 素 在 进 行 监 测 和 解 释 监 测 数 据 时 需 考 虑 以 下 几 方 面 : HBV 是 已 知 的 导 致 人 类 肝 炎 的 5 种 病 毒 之 一 因 为 所 有 这 5 种 病 毒 引 起 的 急 性 肝 炎 症 状 是 相 似 的, 所 以 需 要 有 特 异 性 诊 断 试 验 来 鉴 定 造 成 一 个 人 急 性 肝 炎 症 状 ( 如 黄 疸 ) 的 原 因 更 确 切 地 说, 即 所 有 怀 疑 为 急 性 病 毒 性 肝 炎 的 病 例, 应 该 经 血 清 学 检 测 来 进 行 鉴 别, 至 少 要 检 测 HBsAg anti-hbc IgM 和 抗 甲 肝 抗 体 anti-hav IgM anti-hbc IgM 阳 性 的 病 人 可 证 实 患 有 急 性 乙 肝 没 有 检 测 anti-hbc IgM, 但 HBsAg 为 阳 性, 同 时 anti-hav IgM 为 阴 性 的 病 人, 可 作 为 急 性 乙 肝 的 怀 疑 对 象 象 其 它 疫 苗 可 预 防 的 传 染 性 疾 病 一 样, 急 性 乙 肝 的 监 测 完 全 可 以 纳 入 现 有 疾 病 监 测 系 统 在 那 些 没 有 充 足 的 经 费 来 进 行 常 规 的 急 性 病 毒 性 肝 炎 诊 断 检 测 的 国 家, 选 择 监 测 点 的 病 人 进 行 血 清 学 试 验 能 帮 助 确 定 不 同 的 肝 炎 病 毒 造 成 的 疾 病 负 担 感 染 HBV 的 儿 童 通 常 不 发 病, 但 大 多 数 可 能 发 展 成 慢 性 感 染 因 此, 已 报 道 的 乙 肝 病 例 大 大 低 估 了 其 造 成 的 巨 大 疾 病 负 担, 尤 其 在 那 些 乙 肝 病 毒 感 染 流 行 较 严 重 的 国 家, 多 数 慢 性 感 染 发 生 在 孩 童 时 期 因 有 较 高 比 例 的 年 长 儿 童 青 少 年 和 成 人 在 感 染 时 存 在 明 显 症 状, 对 这 些 年 龄 组 人 群 急 性 乙 肝 的 发 生 进 行 监 测, 有 助 于 更 确 切 地 对 疾 病 负 担 进 行 评 估 但 是, 由 于 低 报 告 率 和 无 症 状 感 染, 使 得 该 病 在 这 些 年 龄 组 造 成 的 疾 病 负 担 也 被 低 估 了 32 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

39 SIGN 网 上 提 供 了 一 个 工 具, 可 将 急 性 乙 肝 监 测 系 统 用 于 测 量 HBV 感 染 的 危 险 因 素, 包 括 与 不 安 全 注 射 相 关 的 因 素, 网 址 是 肝 硬 化 和 肝 癌 的 死 亡 数 最 后 一 个 评 估 与 乙 肝 感 染 相 关 的 疾 病 负 担 的 方 法 是 统 计 慢 性 肝 病 ( 肝 硬 化 和 肝 癌 ) 的 死 亡 数 在 许 多 国 家, 可 通 过 国 家 寿 命 统 计 记 录 或 通 过 死 亡 登 记 的 系 统 回 顾 来 确 定 慢 性 肝 病 的 死 亡 数 但 是, 在 阐 述 这 一 问 题 时 需 考 虑 以 下 几 点 : 在 一 些 国 家, 因 作 出 诊 断 较 困 难 和 一 些 患 有 该 病 的 人 是 死 在 家 里 而 不 是 在 医 院, 使 得 寿 命 统 计 不 能 确 切 地 反 应 慢 性 肝 病 的 死 亡 数 由 于 慢 性 肝 病 有 许 多 病 因 ( 例 如 乙 肝 丙 肝 酒 精 ), 只 有 通 过 对 肝 硬 化 和 肝 癌 病 人 的 血 清 学 流 行 情 况 进 行 研 究, 才 能 估 计 乙 肝 造 成 的 慢 性 肝 病 死 亡 的 比 例 7.2 乙 肝 免 疫 效 果 评 价 除 疫 苗 接 种 率 以 外, 最 可 靠 的 测 量 乙 肝 免 疫 效 果 的 方 法 是 评 估 慢 性 乙 肝 在 婴 幼 儿 中 的 流 行 状 况 在 许 多 国 家 和 地 方 已 经 证 明, 对 婴 儿 进 行 乙 肝 常 规 免 疫 可 显 著 降 低 以 至 消 除 慢 性 乙 肝 流 行 ( 表 3) 另 外, 免 疫 接 种 也 有 效 地 降 低 了 儿 童 肝 癌 的 发 生 (67) 表 3 进 行 婴 儿 乙 肝 常 规 免 疫 对 降 低 儿 童 慢 性 乙 肝 流 行 的 效 果 Study site (reference) 试 点 No. Tested 1 测 试 人 数 Follow-up (years) 随 访 时 间 Vaccine coverage 疫 苗 接 种 率 %chronic infection 慢 性 感 染 Before After 接 种 前 接 种 后 Alaska (60) 阿 拉 斯 加 FSM 2 (68) 密 克 罗 尼 西 亚 FSM 2 (68) 密 克 罗 尼 西 亚 Gambia (69) 冈 比 亚 Indonesia (70) 印 度 尼 西 亚 Saipan (71) 塞 班 岛 Samoa (68) 萨 摩 亚 群 岛 Saudi Arabia (72) 沙 特 阿 拉 伯 Taiwan (73) 台 湾 % % NA % % >90% % % % % 项 目 执 行 后, 血 清 学 调 查 随 访 中 受 试 者 人 数, 密 克 罗 尼 西 亚 联 邦 政 府 未 提 供. WHO/V&B/

40 8. 前 景 8.1 冷 链 系 统 外 乙 肝 疫 苗 的 应 用 乙 肝 疫 苗 热 稳 定 性 可 达 数 月 ( 参 看 4.7 节 ) 此 外, 用 两 组 婴 儿 比 较, 一 组 第 一 针 接 种 冷 链 内 乙 肝 疫 苗, 另 一 组 第 一 针 接 种 在 冷 链 外 热 带 温 度 下 保 存 一 个 月 的 乙 肝 疫 苗, 结 果 在 血 清 转 化 率 和 保 护 性 抗 体 水 平 上 没 有 显 著 性 差 别 (50) 已 有 报 导 在 上 门 接 种 中 发 现 : 用 一 次 性 预 充 型 疫 苗 注 射 器 ( 如 Uniject TM ) 进 行 冷 链 外 乙 肝 疫 苗 接 种, 可 简 化 器 材 供 应 和 操 作, 减 少 疫 苗 损 耗, 提 高 接 种 速 度 和 效 率 应 用 这 种 不 需 冷 链 的 疫 苗, 可 加 强 向 边 远 地 区 发 放 疫 苗 的 能 力 这 对 保 证 儿 童 出 生 时 乙 肝 疫 苗 第 一 针 的 及 时 接 种 率, 阻 断 乙 肝 病 毒 的 母 婴 传 播 尤 为 重 要 但 是, 目 前 冷 链 外 乙 肝 疫 苗 免 疫 服 务 仍 缺 乏 经 验 在 推 荐 实 施 冷 链 外 乙 肝 疫 苗 免 疫 前, 需 要 在 大 范 围 内, 如 全 国 范 围, 开 展 示 范 性 研 究, 评 估 费 用, 费 用 - 效 果, 后 勤 ( 储 存 运 输 管 理 废 弃 物 处 理 ), 疫 苗 接 种 率 和 安 全 性 等 方 面 的 问 题 34 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

41 参 考 文 献 1. Kane MA. Global status of hepatitis B immunization. Lancet, 1996, 348: Expanded Programme on Immunization. Global Advisory Group Part I. Weekly Epidemiological Record, 1992, 67: Margolis HS et al. Prevention of hepatitis B virus transmission by immunization: an economic analysis of current recommendations. Journal of the American Medical Association, 1995, 274: McMahon BJ et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. Journal of Infectious Diseases, 1985, 151: Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Viral hepatitis. In Evans AS, Kaslow RA (eds). Viral infections of humans. Epidemiology and control (Fourth Edition). New York, Plenum Publishing Corporation, 1997: Okada K et al. e antigen and anti-e in the serum of asymptomatic carrier mothers as indicators of positive and negative transmission of hepatitis B virus to their infants. New England Journal of Medicine, 1976, 294: Beasley RP et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for prevention of perinatal transmission of the hepatitis B virus carrier state: final report of a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology, 1983, 3: Wong VC et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-b vaccine and hepatitis-b immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet, 1984, 1: Xu ZY et al. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. Pediatrics, 1985, 76: Stevens CE et al. Yeast-recombinant hepatitis B vaccine. Efficacy with hepatitis B immune globulin in prevention of perinatal hepatitis B virus transmission. Journal of the American Medical Association, 1987, 257: Poovorawan Y et al. Protective efficacy of a recombinant DNA hepatitis B vaccine in neonates of HBe antigen-positive mothers. Journal of the American Medical Association, 1989, 261: Lee CY et al. The protective efficacy of recombinant hepatitis B vaccine in newborn infants of hepatitis B e antigen-positive-hepatitis B surface antigen carrier mothers. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1991, 10: WHO/V&B/

42 13. Beasley RP et al. Evidence against breast-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B. Lancet, 1975, 2: Beasley RP et al. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen. American Journal of Epidemiology, 1977, 105: Stevens CE et al. Vertical transmission of hepatitis B antigen in Taiwan. New England Journal of Medicine, 1975, 292: Barrett DH et al. Epidemiology of hepatitis B in two Alaska communities. American Journal of Epidemiology, 1977, 105: Leichtner AM et al. Horizontal non-parenteral spread of hepatitis B among children. Annals of Internal Medicine, 1981, 94: Whittle H et al. The pattern of childhood hepatitis B infection in two Gambian villages. Journal of Infectious Diseases, 1990, 161: Beasley RP, Hwang LY. Postnatal infectivity of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. Journal of Infectious Diseases, 1983, 147: Kashiwagi S et al. Transmission of hepatitis B virus among siblings. American Journal of Epidemiology, 1984, 120: Marinier E et al. Lack of perinatal transmission of hepatitis B virus infection in Senegal, West Africa. Journal of Pediatrics, 1985, 106: Franks AL et al. Hepatitis B infection among children born in the United States to southeast Asian refugees. New England Journal of Medicine, 1989, 321: Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet, 1989, 1: Botha JF et al. Hepatitis B virus carrier state in black children in Ovamboland: role of perinatal and horizontal infection. Lancet, 1984, 1: Ko YC et al. Horizontal transmission of hepatitis B virus from siblings and intramuscular injection among preschool children in a familial cohort. American Journal of Epidemiology, 1991, 133: Craxi A et al. Transmission of hepatitis B and hepatitis delta viruses in the households of chronic hepatitis B surface antigen carriers: a regression analysis of indicators of risk. American Journal of Epidemiology, 1991, 134: Hurie MB, Mast EE, Davis JP. Horizontal transmission of hepatitis B virus infection to United States-born children of Hmong refugees. Pediatrics, 1992, 89: Pon EW et al. Hepatitis B virus infection in Honolulu students. Pediatrics, 1993, 92: 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

43 29. Mahoney FJ et al. Continuing risk for hepatitis B virus transmission among children born in the United States to southeast Asian children in Louisiana. Pediatrics, 1995, 95: Van Damme P et al. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet, 1995, 345: Martinson FE et al. Risk factors for horizontal transmission of hepatitis B virus in a rural district in Ghana. American Journal of Epidemiology, 1998, 147: Hayashi Jet al. Hepatitis B transmission in nursery schools. American Journal of Epidemiology, 1987, 125: Nigro G, Taliane G. Nursery-acquired asymptomatic B hepatitis. Lancet, 1989, 1: Shapiro CN et al. Hepatitis B virus transmission between children in day care. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1989, 8: Breuer B et al. Transmission of hepatitis B virus to classroom contacts of mentally retarded carriers. Journal of the American Medical Association, 1985, 254: David E et al. Molecular evidence of transmission of hepatitis B in a day-care centre. Lancet, 1996, 347: Oleske J et al. Transmission of hepatitis B in a classroom setting. Journal of Pediatrics, 1980, 97: Cancio-Bello TP et al. An institutional outbreak of hepatitis B related to a human biting carrier. Journal of Infectious Diseases, 1982, 146: Scott RM et al. Experimental transmission of hepatitis B virus by semen and saliva. Journal of Infectious Diseases, 1980, 142: Macquatrie MB, Forghani B, Wolochow DA. Hepatitis B transmitted by a human bite. Journal of the American Medical Association, 1974, 230: Williams I et al. Hepatitis B virus transmission in an elementary school setting. Journal of the American Medical Association, 1997, 278: Bond WW et al. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet, 1981, 1: Petersen NJ et al. HBsAg in saliva, impetigenous lesions and the environment in two remote Alaskan villages. Applied Environmental Microbiology, 1976, volume 32: Simonsen L et al. Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens: a review. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77: WHO/V&B/