灌流功能評估

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1 灌 流 功 能 評 估 臨 床 數 據 判 讀 與 護 理 意 涵 課 程 邱 艶 芬 教 授

2 循 環 功 能 的 評 估 循 環 功 能 主 要 為 組 織 灌 流 決 定 組 織 灌 流 之 三 主 要 因 素 : Blood volume:cvp Cardiac pumping:sbp Vascular tone:dbp 評 估 血 量 心 臟 與 動 脈 靜 脈 微 血 管 評 估 血 壓

3 心 臟 功 能 與 組 織 灌 流 Pul. veins LA LV Tissue Perfusion take O2 (brain, kidney, heart. Pul. cap. JV exit CO2 SVC Liver Pul. artery Spleen RV RA IVC Oxygenation Pumping CO2 removal (alveoli- capillary) (ventricle) Bring O2, nutrients Remove CO2, metabolites (capillary bed)

4 EKG information Pacing maker Arrhythmia 心 房 肥 大 心 室 肥 大 Ischemia Injury Infarction

5 心 電 傳 導 方 向

6 心 房 心 室 去 極 化

7 EKG 波 形 與 意 義 波 形 意 義 正 常 圖 型 P 波 心 房 去 極 化 向 上 圓 型 <3 小 格 QRS 波 心 室 去 極 化 瘦 高 型 <3 小 格 ST 段 心 室 再 極 化 等 平 線 上 T 波 心 室 再 極 化 向 上

8 心 房 變 大 P 波 型 的 變 異 A B P 波 變 高 : 右 心 房 肥 大 P 波 變 寬 : 左 心 房 肥 大 A: 正 常 心 房 去 極 化 B: 右 心 房 肥 大 C D C: 左 心 房 肥 大 D: 左 右 心 房 均 肥 大

9 心 室 變 大 QRS 波 的 變 異 右 心 室 肥 大 : V1.V2 出 現 向 上 波 V5.V6 出 現 向 下 波 右 心 室 導 程 左 心 室 肥 大 : V1.V2 S 波 加 深 V5.V6 R 波 加 高 左 心 室 導 程

10 心 肌 去 極 化 的 節 律 Named by pacing foci Sinus rhythm Atrial rhythm Junctional rhythm Ventricular rhythm Pacemaker rhythm

11 心 肌 缺 氧 的 變 化 ST 與 T 波 的 變 異 ST 波 : 心 肌 受 傷 時 上 升, 心 肌 疲 累 時 下 降 T 波 : 缺 氧 時 出 現 向 下 倒 立

12 從 十 二 導 程 心 電 圖 推 知 心 肌 梗 塞 的 部 位 avr I avl II III V1 V2 V3 V5 V6 V4 avf

13 梗 塞 區 的 判 斷 avr I avl II II I V 1 V 2 V 3 V 4 V V 6 5 avf 右 心 室 的 梗 塞 應 會 在 I II avf 與 V1 V2 上 反 映 左 心 室 之 梗 塞 應 會 在 I III avl avf 與 V4 V5 V6 上 反 映 前 壁 與 心 中 膈 的 梗 塞 可 自 I V2 V3 V4 上 反 映 胸 前 導 程 (V1-6) 上 有 變 化 之 導 程 越 多, 梗 塞 範 圍 越 大

14 心 律 不 整 嚴 重 度 判 斷 是 否 引 起 BP drop MBP<70 affect brain MBP<60 affect heart MBP<50 affect kidney 致 死 性 心 律 不 整 ventricular tachycardia ventricular flutter ventricular fibrilization 危 險 性 心 律 不 整

15 危 險 性 心 律 不 整 常 為 致 死 性 心 律 不 整 的 前 兆 VPCs Frequent VPC:>6 次 / 分 paired PVC( 成 對 出 現 Couplet) triplet PVC( 成 串 出 現 Triplet 又 稱 short run VT ) Bigeminy( 每 兩 個 正 常 心 電 圖 及 有 一 個 VPC) Trigeminy( 每 三 個 正 常 心 電 圖 即 有 一 個 VPC) Multifocal: VPC 型 態 不 一 R-on-T AVB CAVB 2 AVB type II AF with RVR, Af with RVR

16 Vascular physiology Artery 管 道 Vascular tone Veins 管 道 Vascular tone Capillary 交 換 場 所 permeability

17 The vascular tone The blood contained in a single heart contraction (the stroke volume) stretches out the arteries, so that their elasticity continues to squeeze on the blood, keeping it moving during diastole.

18 The permeability nature of capillary Capillary walls are a single endothelial cell in thickness. Intercellular clefts assist the exchange.

19 Venous return At rest, most of the blood volume is in the veins. Sympathetically mediated venoconstriction can substantially increase venous return to the heart. Venous flow is assisted by skeletal muscle squeeze working in combination with one-way valves.

20 週 邊 循 環 動 脈 循 環 不 良 時 : 冰 涼 蒼 白 脈 搏 弱 靜 脈 循 環 不 良 時 : 發 紺 腫 脹 微 血 管 循 環 不 良 時 : 回 填 度 不 佳 水 腫 回 填 度 不 佳 : 動 脈 收 縮

21 Change of skin color and temperature in cardiac failure: affect arterial flow first, then venous flow pink, warm pale cold cyanosis, cold in compartment syndrom: affect venous flow first, then arteial flow; pink, warm cyanotic, warm cyanotic, cold

22 週 邊 水 腫 原 理 Albumin 3.5~5.5 g/dl BP 120/80 mmhg Oncotic pressure 25 mmhg 血 管 內 壓 35~45 mmhg 血 管 內 壓 13~15 mmhg Interstitial pressure 3~5 mmhg Lymphatic drainage

23 肺 水 腫 原 理 肺 動 脈 血 管 內 壓 25~15 mmhg Oncotic pressure 25 mmhg 肺 靜 脈 血 管 內 壓 <12 mmhg Interstitial pressure 3~5 mmhg Lymphatic drainage

24 Perfusion pressure Determined by Volume pumped out by heart Vascular tone Measured by MBP = 1/3 SBP + 2/3 DBP Pulse pressure = SBP DBP Perfusion pressure = BPin-BPout

25 評 估 的 徵 象 :blood pressure perfusion pressure( 灌 流 壓 ): 將 血 液 推 往 前 之 力 量 systemic perfusion pressure( 系 統 性 灌 流 壓 ): MBP-CVP cerebral perfusion pressure ( 腦 灌 流 壓 ) : MBP-ICP (50 mmhg, in injured brain > 70 mmhg) myocardial perfusion pressure ( 心 肌 灌 流 壓 ) : DBP-CVP (>50 mmhg) glumerular filtration pressure ( 腎 濾 過 壓 ) : MBP- 膠 質 滲 透 壓 - 鮑 式 囊 內 壓

26 Hypertension emergrncy Hypertensive encephalophathy: MBP >150 mmhg, 超 過 cerebral autoregulation 引 起 vasospasm ischemia edema hemorrhage seizure Malignant hypertension: DBP>130mmHg, 快 速 引 起 end organ damage LV hypertrophy, LV failure, 溶 血 性 貧 血, hematuria proteinuria, 視 乳 突 水 腫 Threaten to life: S/S:

27 Hypotension inadequate perfusion to organ MBP< 70mmHg to brain MBP< 60mmHg to heart MBP< 50mmHg to kidney

28 反 映 組 織 灌 流 不 足 的 徵 象 -- impaired functions of the perfused organ Brain: change of LOC Kidney: decrease U/O Heart: myocardial ischemia, Lung: poor oxygenation results in vascular constriction Liver: in congestion, 心 源 性 肝 小 葉 壞 死 GI track: ischemic Limbs:pale and cold, thread pulse, poor capillary refilling

29 EFFECT OF AUTOMONIC SYSTEM SYMPATHETIC SA node Heart rate heart rate PARA-SYMPATHETIC AV node conduction conduction Atrial muscle contractility contractility Ventricular muscle contractility No significant effect Sympathetic stimulation α1: arterial vasoconstriction α2: venous vasoconstriction β: vasodilation

30 Factors determine cardiac output activity of sympathetic nerve to veins Peripheral veins Venous pressure Blood volume Skeletal muscle pump Venous return Atrial pressure End-diastolic ventricular pressure Cardiac muscle stroke volume Plasma epinephrine Inspiration movement SA node heart rate activity of parasympathetic nerve to heart activity of sympathetic nerve to heart Cardiac output

31 A summary of dynamic changes in MAP and TPR. Stroke volume Heart rate Arterial radius Blood viscosity Cardiac output Total peripheral resistance Mean Arterial Pressure MBP=Cardiac output X Total peripheral resistance

32 Hemodynamic measures Cardiac output (CO) CO=SV x HR Normal CO: 4 to 8 L/min Cardiac index (CI) cardiac output divided by the body surface area. Normal cardiac index: 2.5 to 4 L/min/m2 Central venous pressure (CVP) Normal CVP: 2 to 8 mm Hg. Preload the volume of blood in the ventricle at the end of diastole. also called the left ventricular end-diastolic pressure. Clinically, the preload is measured as the pulmonary artery occlusive pressure or the "wedge" pressure.

33 Hemodynamic measures( 續 ) Afterload the amount of work the ventricles must overcome to eject blood referred to as systemic vascular resistance (SVR). SVR = [(MAP - CVP)/CO] x 80. Normal SVR : 800 ~ 1200 dynes/sec/cm-5 Stroke volume (SV) Normal stroke volume is 60 to 80 ml/beat. Pulmonary artery pressure (PAP) Normal values : Systolic PAP: 15 to 30 mm Hg, Diastolic PAP: 8 to 15 mm Hg, Mean PAP: 10 to 20 mm Hg Pulmonary artery occlusive pressure (PAOP) called the wedge pressure. Normal pulmonary artery occlusive pressure is 8 to 15 mm Hg

34 Pressure and volume changes in the left heart during a contraction cycle. SV

35 Pulmonary Circulation Pressure Pressure changes in the right heart during a contraction cycle.

36 S-G catheter

37 The position of SG

38 Pressure and wave in the four chambers RAP RVP PAP LAP/PCWP

39 IABP

40 Benefits of IABP Unassisted SBP assisted SBP Augmented DBP inflation Un-reduced EDP deflation assistededp

41 MALFUNCTION OF IABP EARLY INFLATION EARLY DEFLATION LATE INFLATION LATE DEFLATION

42 Pulse Contour Cardiac Output PiCCO plus

43 心 肺 容 積 監 視 器 PiCCO 心 肺 容 積 量 + 連 續 血 流 動 力 學 評 估 PiCCO 利 用 經 肺 式 熱 稀 釋 法 和 脈 搏 曲 線 分 析 法 結 合 計 算 求 得 胸 內 血 容 積 量 (Preload) 肺 血 管 外 水 容 積 量 和 測 量 心 臟 功 能 (C.O. Afterload Contractility) 的 監 視 系 統 所 獲 得 之 參 數 可 直 接 使 用 於 臨 床 診 斷 和 治 療

44 CVP PiCCO A-Line 經 肺 式 溫 度 稀 釋 法 Transpulmonary thermodilution CV 端 注 入 冰 水 (<8 ) 或 室 溫 水 (<24 ) PiCCO 動 脈 熱 稀 釋 導 管 測 量 溫 差 變 化 ( 求 得 CO,ITBV,EVLW,PVPI ) 脈 搏 曲 線 分 析 法 Pulse Contour analysis PiCCO 動 脈 導 管 監 測 動 脈 波 形 脈 搏 波 形 ( 求 得 CCO,SVR,SVV )

45 經 肺 式 溫 度 稀 釋 測 量 獲 得 心 胸 容 積 參 數 心 輸 出 量 CI Cardiac Index 心 臟 功 能 指 示 CFI Cardiac Function Index 心 臟 舒 張 末 期 容 積 量 GEDI Global end-diastolic diastolic Volume Index 胸 內 血 容 積 量 ITBI Intrathoracic Blood Volume Index 肺 血 管 外 水 容 積 量 EVLWI Extravascular lung water Index 收 縮 能 力 參 數 容 積 量 參 數 肺 部 狀 況 參 數

46 脈 搏 曲 線 分 析 連 續 獲 得 血 流 動 力 參 數 連 續 心 輸 出 量 PCCI Pulse Continuous Cardiac Index 動 脈 血 壓 AP Arterial Blood Pressure 心 跳 HR Heart Rate 心 動 排 出 量 SV Stroke Volume 全 身 血 管 阻 力 SVR Systemic Vascular Resistance 左 心 室 收 縮 力 dpmx Index of Left Ventricular Contractility 心 動 排 出 變 化 率 SVV Stroke Volume Variation 每 12 秒 更 新 乙 次 血 流 動 力 參 數

47 Normal ranges - T t - P t

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