726 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No. 10 初 次 遗 精 为 标 志 女 性 成 熟 是 指 初 次 月 经 后 几 年 月 经 规 律, 即 成 年 后 逐 渐 成 熟 而 男 性 较 女 性 更 模
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- 兹 郁
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1 中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 725 本 期 特 稿 文 章 编 号 : (2013) 儿 科 内 分 泌 医 师 对 性 发 育 障 碍 患 者 处 理 方 法 探 讨 巩 纯 秀, 秦 淼 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :C 巩 纯 秀, 教 授 主 任 医 师, 博 士 现 任 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院 内 分 泌 遗 传 代 谢 科 主 任, 北 京 儿 童 医 院 内 分 泌 遗 传 代 谢 中 心 主 任 兼 任 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 会 委 员,1 型 糖 尿 病 学 组 副 组 长, 中 华 医 学 会 儿 科 内 分 泌 学 组 副 组 长 北 京 医 学 会 儿 科 学 分 会 委 员, 北 京 儿 科 内 分 泌 遗 传 代 谢 学 组 组 长, 中 国 医 师 协 会 内 分 泌 代 谢 委 员 会 常 委, 青 春 期 医 学 专 家 委 员 会 组 专 家 研 究 方 向 为 儿 科 内 分 泌, 主 要 为 糖 尿 病 生 长 性 发 育 及 肾 上 腺 疾 病 以 第 一 作 者 或 通 讯 作 者 在 相 关 领 域 发 表 文 章 100 余 篇 关 键 词 : 性 发 育 障 碍 ; 诊 断 ; 治 疗 Keywods:disorders of sex development(dsd);di agnosis;treatment 正 常 情 况 下, 遗 传 性 别 控 制 着 性 腺 性 别 分 化, 性 腺 性 别 又 支 配 着 表 型 性 别 分 化 如 果 遗 传 性 别 性 腺 性 别 表 型 性 别 三 者 不 统 一, 出 现 内 在 性 状 或 外 在 性 状 异 常, 即 称 为 性 发 育 障 碍 (disorders of sex development,dsd) 或 性 分 化 障 碍 (disorders of sex differentiation) DSD 具 有 表 现 度 的 显 著 差 异 性 及 高 度 遗 传 异 质 性, 是 一 系 列 难 以 归 类 难 以 诊 断 的 复 杂 性 疾 病 既 往 此 类 疾 病 的 诊 断 分 类 及 名 称 存 在 争 议 2006 年 在 美 国 芝 加 哥 国 际 会 议 讨 论 后 发 表 国 际 共 识, 将 DSD 分 为 三 类 : 性 染 色 体 DSD( 主 要 与 性 染 色 体 核 型 异 常 有 关 ) 46,XY DSD( 主 要 与 睾 丸 分 化 发 育 异 常 及 雄 激 素 合 成 利 用 障 碍 有 关 ) 和 46,XX DSD( 主 要 与 SRY 基 因 [1] 易 位 雄 激 素 过 量 有 关 ) 三 大 类 以 此 分 类 法 进 行 临 床 实 践 得 到 了 一 定 的 获 益 和 弊 端 笔 者 认 为 获 益 是 在 诊 断 不 明 确 时, 有 大 的 分 类 方 向, 与 患 者 相 对 好 沟 通, 名 称 家 长 更 易 接 受 ; 弊 端 是 诊 断 相 对 笼 统, 不 能 直 接 反 应 性 腺 与 表 观 的 关 系 但 无 论 哪 种 分 类 法, 都 显 示 出 明 确 诊 断 的 困 难 而 诊 断 的 不 明 则 导 致 了 处 理 的 两 难 境 地 随 着 社 会 文 明 和 医 学 技 术 及 伦 理 学 的 进 展, 医 学 处 理 的 选 择 呈 现 了 更 明 作 者 单 位 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院, 北 京 电 子 信 箱 :chunxiugong@163.com 显 的 多 样 化 1 关 于 DSD 诊 断 不 同 病 因 的 DSD 可 有 相 同 或 相 似 的 临 床 表 型, 同 一 病 因 发 生 时 间 不 同 或 影 响 程 度 不 同 所 致 的 临 床 表 型 差 异 亦 甚 大 笼 统 地 讲 DSD 的 早 期 诊 断 和 晚 期 诊 断 是 否 对 治 疗 和 预 后 产 生 影 响 尚 不 能 定 论, 这 完 全 取 决 于 不 同 DSD 的 病 因 识 别 DSD 的 潜 在 病 因 可 以 帮 助 治 疗 任 何 共 存 的 激 素 缺 乏, 且 对 解 决 即 时 的 或 长 期 的 健 康 问 题 有 一 定 的 帮 助 [2] 一 些 关 于 XY DSD 的 男 孩 及 男 性 患 者 的 研 究 证 据 表 明, 其 长 期 发 育 结 局 可 能 依 赖 于 基 因 学 诊 断 [3-4] 因 此, 了 解 病 因 不 仅 有 助 于 向 家 长 及 成 长 中 的 儿 童 解 释 疾 病 的 状 态, 而 且 有 助 于 临 床 医 生 和 患 儿 及 其 家 庭 为 患 儿 的 未 来 作 计 划 自 从 2006 年 发 表 共 识 声 明 以 来, 遗 传 学 已 经 确 定 了 很 多 与 综 合 征 DSD 和 非 综 合 征 DSD 有 关 的 新 基 因 和 遗 传 位 点, 如 TSPY1 GATA4 CBX2 MAMLD1 MAP3K1 CYB5A [5] 和 DHCR7 [6] 与 46,XY DSD 有 关, 而 SOX3 和 WNT4 突 变 与 SRY 阴 性 的 46,XX DSD 有 关 尽 管 人 类 性 别 发 育 的 遗 传 学 基 础 有 了 显 著 进 步, 但 基 因 分 子 水 平 能 够 明 确 诊 断 的 DSD 最 多 占 1/5 [7], 目 前 基 因 诊 断 还 未 常 规 用 于 临 床 DSD 的 诊 断 因 此,DSD 的 病 因 诊 断 依 然 是 影 响 治 疗 管 理 的 焦 点 DSD 表 示 性 发 育 存 在 障 碍, 其 正 确 诊 断 依 赖 于 准 确 的 评 估 而 评 估 什 么 以 及 何 时 评 估, 都 需 要 明 确 基 本 概 念 初 生 到 暮 年, 从 性 腺 生 殖 发 育 的 角 度 有 如 下 几 个 阶 段 : 生 后 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 (HPG 轴 ) 的 快 速 反 应 直 到 静 默 前 的 小 青 春 期, 静 默 状 态 的 儿 童 期, 青 春 期, 成 熟 期, 更 年 期 和 停 经 期 ( 暮 年 期 ) 在 这 几 个 期, 唯 有 静 默 的 儿 童 期 不 能 评 价 HPG 轴 的 功 能 然 而, 在 现 代 概 念 下 的 儿 科 领 域 ( 儿 童 青 少 年 期 ), 儿 童 期 恰 恰 是 相 对 较 长 的 一 段 时 期 ( 即 有 10 年 左 右 的 静 默 期 ) 另 外, 以 上 几 个 期 的 界 限 都 不 是 固 定 和 准 确 的 不 仅 如 此, 其 中 的 小 青 春 期 的 生 理 作 用 远 比 我 们 已 经 理 解 的 深 奥 得 多, 它 可 能 对 后 期 的 生 殖 功 能 有 影 响 青 春 期 开 始 有 明 确 的 定 义 来 标 识 : 女 性 以 乳 房 Tanner II 期, 男 性 是 以 睾 丸 4mL 以 上 为 体 表 标 志 ; 青 春 期 后 期 女 性 是 以 月 经 初 潮 作 为 标 志 ( 仅 仅 接 近 完 全 成 熟 ), 男 性 则 是 以
2 726 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No. 10 初 次 遗 精 为 标 志 女 性 成 熟 是 指 初 次 月 经 后 几 年 月 经 规 律, 即 成 年 后 逐 渐 成 熟 而 男 性 较 女 性 更 模 糊, 遗 精 后 逐 渐 成 年 成 熟 如 女 孩 初 潮 后 大 约 可 以 有 长 到 2 年 左 右 的 无 排 卵 期, 最 后 达 到 成 熟 规 律 有 排 卵 的 成 年 期 但 是 这 不 是 每 个 人 必 备 的, 有 一 些 女 性 初 潮 后 不 久 就 开 始 规 律 排 卵 了, 个 体 差 异 很 大 目 前 医 学 上 已 经 人 为 界 定 了 几 个 点 : 即 青 春 发 育 延 迟 的 诊 断, 男 性 14 岁, 女 性 13 岁 无 青 春 期 第 二 性 征 ; 性 腺 功 能 低 下 需 要 在 18 岁 后 确 诊 青 春 期 延 迟 的 患 儿 部 分 是 暂 时 性 的, 如 体 质 性 青 春 期 延 迟, 疾 病 营 养 过 劳 等, 所 以 青 春 期 延 迟 的 诊 断 宜 非 常 谨 慎 器 质 性 病 变 的 青 春 期 延 迟 意 味 着 HPG 轴 病 变, 意 味 着 性 功 能 和 生 殖 能 力 低 下 0~18 岁 儿 童 青 少 年 期 很 少 诊 断 性 腺 功 能 低 下, 而 是 根 据 原 发 病 预 估 成 年 后 性 腺 功 能 低 下 的 可 能 性 如 无 睾 症 原 始 性 腺 条 索 状 性 腺, 原 发 性 或 先 天 性 性 腺 发 育 不 良 [ 含 睾 丸 发 育 不 良 (Klinefelter s 综 合 征 ) 和 卵 巢 发 育 不 良 (Turner 综 合 征,TS)] 等 染 色 体 异 常 的 DSD 疾 病, 可 以 预 估 该 类 疾 病 患 儿 成 年 后 为 性 腺 功 能 低 下, 而 且 属 于 高 促 性 腺 激 素 性 性 发 育 不 良 对 于 低 促 性 腺 激 素 性 性 腺 功 能 低 下 的 诊 断, 儿 童 期 由 于 有 静 默 期, 绝 大 多 数 是 不 能 诊 断 的 需 到 青 春 期 发 育 年 龄, 参 考 骨 龄, 进 行 HPG 轴 的 检 测 才 可 考 虑 但 是 儿 童 期 有 某 些 特 殊 病 例 是 可 以 诊 断 的, 如 Kallmann 综 合 征, 在 有 肢 体 联 动 嗅 觉 异 常 家 族 史 嗅 球 的 影 像 学 异 常 甚 至 基 因 异 常 存 在 的 情 况 下 即 可 诊 断, 而 其 他 都 叫 做 考 虑 诊 断 儿 童 发 育 是 一 个 连 续 的 过 程, 性 腺 发 育 疾 病 谱 造 成 的 性 腺 功 能 损 害 也 是 一 个 连 续 的 谱 系 从 完 全 不 发 育 到 基 本 接 近 正 常, 在 儿 童 期 大 多 不 能 100% 确 定 性 腺 功 能 损 害 的 程 度 儿 童 期 仅 仅 能 够 预 估 性 腺 功 能 低 下 的 程 度 如 Turner 综 合 征, 根 据 染 色 体 核 型, 可 以 预 估 到 有 无 青 春 期 发 育 的 可 能, 对 于 预 估 自 然 发 育 障 碍 者, 可 以 在 青 春 期 年 龄 的 适 当 阶 段, 给 予 诱 导 青 春 期 的 治 疗 至 于 生 育 力 的 评 估 是 根 本 无 法 在 儿 童 青 少 年 期 进 行 的, 至 多 在 某 些 男 性 可 以 评 估 精 子 的 产 生 和 活 力 至 今 对 于 早 期 治 疗 对 成 年 后 的 性 功 能 及 生 育 功 能 的 影 响 仍 无 定 论 由 于 近 年 社 会 的 开 发 和 经 济 提 高, 对 生 殖 关 怀 越 来 越 多, 提 出 了 早 期 诊 断 治 疗 的 要 求 但 是 早 期 诊 断 的 不 确 定 性 以 及 早 期 治 疗 的 利 与 弊 仍 存 在 争 议 如 对 婴 幼 儿 发 现 的 性 腺 疾 病, 在 生 后 第 1 年, 给 予 促 性 腺 激 素 治 疗, 可 以 显 示 促 精 原 细 胞 成 熟, 血 清 睾 酮 水 平 增 加 然 而, 也 有 很 大 的 可 能 性 产 生 副 反 应, 这 些 副 反 应 可 能 会 影 响 未 来 的 精 子 生 成 功 能 临 床 上 在 那 些 睾 丸 固 定 术 前 即 使 用 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg) 治 疗 的 患 儿 中 已 经 发 现 了 这 些 副 反 应, 包 括 生 殖 细 胞 的 细 胞 凋 亡, 睾 丸 炎 性 指 标 改 变 等, 而 对 于 单 纯 用 睾 丸 固 定 术 后 的 患 儿 则 未 见 上 述 副 反 应 而 且, 看 上 去 似 乎 睾 丸 越 小, 对 治 疗 的 副 反 应 影 响 越 大 根 据 目 前 的 研 究 结 论, 在 生 后 6 个 月 内, 早 期 干 预 可 以 模 拟 促 性 腺 激 素 的 分 泌 曲 线, 这 种 说 法 目 前 仍 未 经 证 实 2 评 估 儿 科 内 分 泌 医 师 对 DSD 患 者 处 理 重 点 在 于 评 估 评 估 内 容 包 括 如 下 几 个 方 面 2. 1 外 生 殖 器 评 估 包 括 阴 茎 睾 丸 尿 道 和 生 殖 皱 褶 及 会 阴 的 评 估, 即 测 量 肛 门 - 生 殖 器 距 离 (anus genitalia dis tance,agd) [8] 评 估 虽 然 有 作 用, 但 是 测 量 手 法 和 综 合 判 断 更 重 要 如 阴 茎 的 大 小, 在 DSD 的 社 会 性 别 男 或 女 的 前 提 下, 根 据 外 生 殖 器 的 男 性 化 程 度 及 阴 道 与 尿 道 汇 合 点 的 高 度 可 分 为 Ⅰ~Ⅴ 级, 见 图 1 小 阴 茎 是 DSD 的 最 常 见 症 状 之 一 可 以 是 单 纯 的 小 阴 茎, 也 可 以 合 并 尿 道 下 裂 阴 茎 下 弯, 或 者 是 单 侧 / 双 侧 的 隐 睾, 最 严 重 的 表 观 为 男 性 完 全 的 女 性 外 生 殖 器 表 观 目 前 国 内 诊 断 小 阴 茎 的 标 准 并 不 统 一 虽 然 近 期 国 内 外 都 有 新 的 测 量 数 据, 但 是 其 应 用 价 值 并 不 理 想 原 因 是 所 有 的 测 量 都 是 根 据 年 龄 进 行 的, 并 未 考 虑 青 春 期 发 育 的 因 素, 而 且 不 同 资 料 间 差 异 巨 大 从 临 床 经 验 分 析, 这 些 差 异 是 由 于 测 量 者 使 用 的 方 法 和 患 儿 阴 茎 伸 展 状 态 不 同 造 成 的, 实 际 应 用 时 这 些 数 据 仅 作 为 参 考 笔 者 经 验, 在 沿 用 旧 的 小 阴 茎 测 量 标 准 时, 与 功 能 评 价 相 结 合, 依 然 非 常 实 用, 在 小 儿 内 分 泌 科 和 小 儿 泌 尿 外 科 的 联 合 处 理 上, 非 常 顺 利 地 达 成 共 识, 使 患 者 获 得 了 良 好 地 结 局 2. 2 内 分 泌 评 估 可 以 指 导 制 定 治 疗 策 略 DSD 的 成 因 正 常 女 性 伴 I 级 II 级 III 级 IV 级 V 级 正 常 男 性 伴 轻 度 阴 蒂 肥 大 阴 茎 头 型 尿 道 下 裂 注 :Ⅰ~Ⅴ 级 用 来 描 述 逐 渐 增 加 的 男 性 化 级 别, 最 左 边 显 示 为 女 性 表 型 伴 有 轻 度 阴 蒂 肥 大, 最 右 侧 图 示 为 男 性 表 型 伴 尿 道 下 裂 图 1 外 生 殖 器 的 男 性 化 分 级
3 中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 727 可 以 是 一 些 酶 的 异 常 导 致, 部 分 疾 病 除 DSD 外 尚 存 在 会 造 成 危 及 生 命 的 状 况, 需 要 紧 急 处 理 虽 然 不 是 所 有 都 威 胁 生 命, 但 也 会 存 在 有 关 养 育 性 别 青 春 期 发 育 及 生 育 力 等 相 关 问 题 因 此, 在 治 疗 之 前 要 对 腺 体 或 器 官 的 功 能 状 态 作 评 估, 才 能 对 预 后 有 初 步 了 解 没 有 充 分 的 内 分 泌 评 估, 就 不 能 了 解 预 后 具 体 的 实 验 室 检 查 依 据 患 者 情 况 和 当 地 可 行 的 化 验 项 目 而 定 性 腺 疾 病 虽 然 不 是 关 于 生 死, 但 却 关 乎 一 生 的 生 活 质 量 若 没 有 足 够 的 经 验 和 理 论, 以 及 没 有 与 病 患 的 充 分 沟 通, 我 们 建 议 严 禁 破 坏 性 的 颠 覆 性 的 医 疗 处 理 而 且, 国 际 共 识 也 提 出 对 DSD 宜 进 行 保 护 [1] 性 的 处 理 3 儿 科 内 分 泌 医 师 对 DSD 患 者 进 行 适 当 的 治 疗 对 于 已 经 明 确 病 因 和 明 确 预 后 的 DSD 患 者, 建 议 可 在 指 南 的 指 导 下 与 患 者 及 家 庭 共 同 决 定 医 学 处 理 的 方 法, 并 宣 教 既 往 当 前 医 学 处 理 概 况 和 将 来 的 可 能 发 展 趋 势, 如 各 型 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 (CAH) 对 于 不 能 明 确 诊 断 的 疾 病, 预 后 是 不 确 定 的 目 前 暂 时 没 有 早 期 治 疗 优 于 晚 期 治 疗 的 证 据, 有 关 治 疗 早 晚 的 争 议 其 实 是 没 有 道 理 的 因 为 该 类 疾 病 具 有 明 显 的 异 质 性, 不 可 能 做 到 一 概 而 论 个 体 化 量 身 定 做 的 治 疗 策 略 才 是 最 优 化 的 选 择 对 于 父 母 来 说, 孩 子 在 出 生 时 性 别 不 能 轻 易 确 定 是 令 人 焦 虑 的, 因 为 可 能 影 响 养 育 的 性 别 方 向 拥 护 婴 儿 期 即 进 行 手 术 者 主 张 婴 儿 期 操 作 比 较 简 单, 且 结 果 较 儿 童 期 手 术 更 好, 可 减 轻 生 殖 器 模 糊 带 给 患 者 及 家 属 生 活 上 的 耻 辱 [9-11] 感, 这 一 点 医 师 确 实 需 要 考 虑 而 我 们 主 张 手 术 由 患 者 决 定 而 不 是 家 长, 则 是 更 高 层 次 的 人 性 化 的 考 虑 生 [12] 殖 器 重 建 手 术 方 案 应 是 保 护 性 的 而 不 是 清 除 性 的, 是 以 备 解 决 性 别 判 定 错 误 造 成 性 别 改 变 的 有 效 方 法, 这 样 可 以 去 除 有 关 治 疗 早 晚 的 争 议 而 且 有 些 手 术 并 非 必 要, 有 些 [12] 患 者 也 并 没 有 进 行 手 术 的 需 求, 因 此 保 守 处 理 是 更 切 实 际 的 这 些 原 则 实 际 来 源 于 部 分 进 行 过 手 术 的 成 人 患 者 的 反 馈, 他 们 因 性 满 足 和 性 功 能 降 低 对 现 状 十 分 不 [13-16] 满 由 此 可 见, 一 部 指 南 是 解 决 不 了 患 者 的 多 样 化 需 求 的 因 此, 我 们 在 临 床 选 择 治 疗 策 略 的 原 则 是 分 级 进 行 (1) 风 险 分 级 评 估 :1 是 否 危 及 生 命 2 是 否 影 响 功 能 3 是 否 影 响 外 观 4 是 否 可 以 等 待 (2) 治 疗 分 级 :1 去 除 危 及 生 命 因 素, 无 论 是 药 物 或 是 手 术, 立 即 进 行 处 理 ( 如 休 克 或 者 肿 瘤 ) 2 解 决 和 改 善 功 能 : 首 选 对 性 腺 生 殖 能 力 的 保 护, 次 选 对 非 生 殖 能 力 功 能 的 影 响 3 外 观 修 补 : 择 期 进 行 首 先 考 虑 患 儿 心 理 健 康 的 影 响 因 素 存 在, 其 次 考 虑 父 母 的 羞 耻 感 4 保 守 原 则 第 一 : 依 据 患 儿 现 有 的 器 官 组 织 决 定 颠 覆 性 的 处 理 待 青 春 期 后 和 成 人 期 决 定 以 下 通 过 列 举 临 床 实 例 来 与 各 位 同 行 分 享 治 疗 DSD 的 一 些 经 验 介 绍 几 例 病 例 及 其 处 理 分 析, 以 供 探 讨 病 例 1. 患 儿 初 诊 时 间 为 2004 年 8 月, 年 龄 12 岁, 社 会 性 别 女 主 因 外 阴 变 化 2 个 月 来 诊 患 儿 10 岁 时 因 过 敏 性 紫 癜 于 中 医 科 就 诊, 并 服 中 药 及 少 量 糖 皮 质 激 素 半 年 前 出 现 乳 房 发 育, 生 长 加 速 声 音 变 粗 上 唇 胡 须 状 及 阴 毛 少 许, 于 当 地 就 诊 认 为 激 素 副 反 应 近 2 个 月 渐 出 现 外 阴 部 变 化 就 诊 我 院 内 分 泌 科 既 往 淘 气, 爱 跑 跑 跳 跳, 邻 居 形 容 为 顽 皮 孩 子 查 体 : 身 高 156 cm, 体 重 45 kg 皮 肤 白 皙, 细 腻 面 容 清 秀, 唇 上 毳 毛 喉 结 (+) 心 肺 腹 无 异 常 乳 房 Tanner Ⅲ 期 阴 毛 Tanner Ⅳ 期, 阴 蒂 肥 大, 长 4.5 cm, 直 径 2.5 cm 尿 道 开 口 于 会 阴, 可 见 阴 道 外 口, 部 分 阴 唇 融 合 系 带 牵 拉 下 弯 双 侧 大 阴 唇 内 可 及 肿 物, 质 地 良 好, 活 动 度 好 家 族 无 类 似 疾 病 史 查 染 色 体 结 果 为 46,XY, SRY 基 因 (+), 睾 酮 (T)>12.0 nmol/l(>346 ng/dl), 卵 泡 刺 激 素 (FSH)6.7 IU/ L 和 黄 体 生 成 素 (LH)3.7 IU/ L, 肾 上 腺 激 素 及 B 超 检 查 正 常 盆 腔 B 超 未 见 子 宫 卵 巢 考 虑 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 (AIS) 或 5α 还 原 酶 缺 乏 症 (5ARD) 后 查 双 氢 睾 酮 低 值, 倾 向 5ARD 未 作 基 因 检 测 患 儿 遗 传 性 别 为 男 性, 父 亲 与 患 儿 经 过 充 分 考 虑, 手 术 变 性 为 男 性, 开 始 母 亲 不 能 接 受, 但 父 子 坚 持, 最 终 母 亲 同 意, 遂 成 功 手 术 14 岁 时 随 访, 身 高 180 cm 阴 茎 长 度 5 cm, 隐 睾 阴 茎 下 弯 及 尿 道 成 形 术 后 继 续 随 访, 家 长 有 延 长 阴 茎 的 愿 望, 无 余 诉 求 母 亲 已 很 平 静 接 受 变 性 的 事 实 将 于 生 长 发 育 完 成 后 进 行 完 全 替 代 治 疗 2013 年 8 月, 即 21 岁 时 随 访, 患 儿 已 就 读 于 大 学, 对 自 己 性 别 满 意, 心 理 测 试 正 常 目 前 阴 茎 长 度 5. 5 cm, 右 侧 睾 丸 15 ml, 等 待 激 素 监 测 结 果 病 例 2. 患 儿 初 次 就 诊 时 间 为 , 初 次 就 诊 年 龄 为 12 岁 9 个 月, 社 会 性 别 女 患 儿 生 后 外 阴 呈 近 似 女 性, 按 女 孩 喂 养 但 生 长 过 程 中, 家 长 发 现 阴 蒂 增 大, 查 染 色 体 结 果 46,XY 且 患 儿 自 我 男 性 意 识 强,3 岁 后 经 常 自 诉 不 是 女 孩, 调 皮, 喜 欢 体 育 课 球 类, 喜 欢 结 交 男 性 朋 友 不 穿 裙 子 爱 玩 枪 车, 喜 欢 打 架 等 9 岁 时 因 阴 部 变 化, 外 院 辗 转 多 次, 且 医 师 建 议 与 患 儿 希 望 不 同, 故 来 我 院 就 诊 查 LH FSH 升 高,T10.55 nmol/l(304 ng/dl ) 孕 产 史 : 第 2 胎 第 2 产, 足 月 顺 产 出 生 史 正 常 家 族 史 阴 性 查 体 外 阴 性 别 模 糊, 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 蒂 较 正 常 明 显 增 大, 阴 蒂 头 膨 大, 似 男 性 龟 头, 阴 蒂 长 4.5 cm, 直 径 1.5 cm, 尿 道 开 口 于 会 阴 部, 尿 道 下 方 阴 道 开 口, 双 侧 似 大 阴 唇, 其 内 未 及 包 块 辅 助 检 查 示 骨 龄 (BA)10 岁 左 右, 生 殖 器 B 超 提 示 未 见 卵 巢 及 睾 丸 回 声 激 素 检 查 显 示 : 肾 上 腺 皮 质 醇 及 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 正 常, 性 激 素 :T> nmol/l(>300 ng/dl),fsh LH 均 升 高, 提 示 存 在 发 育 不 全 的 睾 丸 外 院 MRI 提 示 : 盆 腔 内 未 见 前 列 腺 精 囊, 子 宫 及 卵 巢, 右 侧 腰 大 肌 及 腰 方 肌 之 间 可 见 怀 疑 睾 丸, 膀 胱 后 下 方 可 见 阴 道 样 结 构 临 床 符 合 AIS 充 分 与 患 儿 及 家 长 交 换 意 见 后, 决 定 在 我 院 手 术 先 于 我 院 泌 尿 外 科 行 腹 腔 镜 探 查 术, 病 理 回 报 示 右 侧 索 取 组 织 可 见 曲 细 精 管, 左 侧 索 取 组 织 为 脾 组 织 与 家 长 患 儿 再 次 交 谈, 倾 向 男 性 性 别 抚 育 遂 于 我 院 泌 尿 外 科 行 尿 道 下 裂 修 补 术 睾 丸 固 定 术 阴 茎 美 容 术 随 访 3 年, 青 春 期 发 育 不 完 全 术 后 至
4 728 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No. 10 今 予 安 雄 替 代 治 疗 分 析 : 以 上 2 例 患 儿, 均 为 46,XY DSD, 但 生 后 外 生 殖 器 表 型 均 为 女 性, 而 性 格 似 男 性, 至 青 春 期 后 渐 向 男 性 倾 向 发 育, 经 家 长 及 患 儿 讨 论 后 决 定 改 变 为 与 之 前 不 同 的 性 别 提 示 对 于 DSD 的 患 者, 可 以 考 虑 延 迟 手 术 时 间, 让 患 儿 自 己 选 择, 以 免 再 次 手 术 或 造 成 患 儿 对 性 别 的 不 满 意 及 心 理 问 题 病 例 3. 患 儿 初 诊 内 分 泌 科 时 间 为 , 初 诊 年 龄 15 岁, 社 会 性 别 女 主 因 矮 小, 不 发 育 来 诊 染 色 体 检 查 发 现 46,XY, 患 儿 既 往 有 抽 搐 发 作 史, 余 无 特 殊 查 体 : 血 压 正 常 身 高 144 cm, 体 重 45 kg, 身 高 低 于 同 年 龄 同 性 别 正 常 儿 童 的 第 三 百 分 位 线, 颈 短, 皮 肤 未 见 特 殊 体 征, 无 发 迹 低, 无 多 发, 无 盾 形 胸, 无 肘 外 翻, 心 肺 查 体 未 见 明 显 异 常, 乳 房 TannerⅠ 期, 外 阴 幼 稚 型, 大 阴 唇 完 全 覆 盖 小 阴 唇 辅 助 检 查 示 : 性 激 素 六 项 FSH 升 高 (103 IU/L),LH 19.3IU/L, 雌 二 醇 (E2) 下 降 [<18.35 pmol/l (<5.0 pg/ml)],t 下 降 [<0.069 nmol/l(<2.0 ng/dl)], 催 乳 素 (PRL)[ miu/l(9.3 ng/ml)], 孕 酮 (P) 下 降 [<0.1 nmol/l(<0.03 ng/ml)];sry 基 因 (+) 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (IGF) 两 项 示 IGF-1 偏 低,IGF-BP3 正 常 生 长 激 素 运 动 试 验 峰 值 为 11.9 nmol/l(5.1 ng/ml ) 甲 状 腺 功 能 正 常 B 超 可 见 始 基 子 宫, 双 侧 卵 巢 未 见 大 于 0.2 mm 卵 泡 头 颅 MRI 未 见 明 显 异 常 考 虑 为 46,XY DSD, 性 反 转 外 科 行 手 术 探 查 : 膀 胱 后 方 可 见 发 育 不 良 的 小 子 宫, 两 侧 可 见 输 卵 管 和 输 卵 管 伞, 未 见 明 确 卵 巢 组 织, 卵 巢 部 位 仅 见 苍 白 膜 状 组 织, 体 积 约 3 mm 6 mm 1 mm, 未 见 卵 泡 与 家 长 交 代 病 情, 考 虑 后 决 定 按 女 性 抚 养, 骨 龄 相 当 于 女 孩 的 10 岁, 先 进 行 身 高 治 疗, 故 开 始 予 生 长 激 素 治 疗 后 3 个 月,IGF-1 即 升 至 正 常, 身 高 增 长 1 cm; 治 疗 9 个 月 后 生 长 效 果 良 好, 但 出 现 肢 体 不 对 称, 右 肢 肥 大, 长 度 相 差 2 cm; 治 疗 1 年 身 高 增 长 6 cm,igf 正 常, 遂 停 用 生 长 激 素, 加 用 倍 美 力 继 续 治 疗 10 个 月 后, 复 查 乳 房 TannerⅢ 至 Ⅳ 期,B 超 示 子 宫 发 育 较 前 增 大, 但 尚 未 发 育 成 熟, 卵 巢 内 最 大 卵 泡 为 0.4 cm 0.4 cm 雌 激 素 治 疗 2.5 年, 女 性 性 征 发 育 满 意, 进 行 人 工 月 经 周 期 治 疗, 并 于 18 岁 时 月 经 初 潮 目 前 继 续 人 工 周 期 治 疗 中, 一 切 反 应 正 常 分 析 : 该 例 患 儿 染 色 体 为 46,XY, 遗 传 性 别 为 男 性, 但 性 腺 性 别 为 女 性 B 超 可 见 子 宫, 卵 巢 发 育 不 良, 且 内 生 殖 器 发 育 差, 无 男 性 表 型, 故 按 女 性 抚 养, 需 女 性 激 素 替 代 治 疗, 但 未 来 无 生 育 力 雌 激 素 治 疗 前,B 超 及 活 检 所 见 基 本 一 致, 雌 激 素 治 疗 后 卵 巢 及 子 宫 均 有 所 增 大 由 此 可 见, 雌 激 素 对 性 腺 具 有 浆 养 促 进 发 育 作 用 病 例 4. 患 儿 初 诊 时 间 为 , 初 诊 年 龄 12 岁, 社 会 性 别 为 女 主 因 发 现 两 性 畸 形 2 年 就 诊 于 我 院 门 诊 2 年 前, 患 儿 家 长 无 意 间 发 现 患 儿 外 阴 处 有 对 称 包 块, 触 之 质 中, 可 活 动, 如 鹌 鹑 蛋 大 小, 无 压 痛, 无 腹 痛 等 不 适, 于 当 地 医 院 就 诊 检 查 性 激 素 水 平 不 详, 染 色 体 核 型 为 46,XY, 并 于 当 地 医 院 手 术 切 除 包 块 术 后 来 我 院 进 行 评 价 查 体 : 身 高 148 cm, 心 肺 腹 查 体 无 明 显 异 常, 乳 房 TannerⅠ 期, 完 全 女 性 外 阴, 幼 稚 型, 考 虑 诊 断 AIS, 行 SRY 基 因 检 测, 提 示 阳 性, 性 激 素 六 项 示 LH IU/L, FSH IU / L,T nmol / L (20. 0 ng / dl),e pmol / L (41. 9 pg / ml),prl miu / L ( ng/ml),p 0.22 nmol / L(0.07 ng/ml) 临 床 诊 断 46,XY DSD, 怀 疑 AIS 但 查 5α 还 原 酶 基 因 为 阴 性,AR 基 因 外 显 子 初 筛 结 果 未 发 现 突 变 初 次 就 诊 时 患 儿 喜 穿 裙 子, 和 女 孩 关 系 好 由 于 已 按 女 性 抚 养, 患 儿 LH FSH 升 高, 考 虑 正 值 青 春 期 发 育 前 期, 予 戊 酸 雌 二 醇 片 剂 1mg 每 日 1 次 起 始 口 服 , 患 儿 再 次 就 诊 于 我 院 门 诊, 服 药 期 间 耐 受 可, 无 乳 房 胀 痛 头 疼 等 不 适 复 查 性 激 素 六 项 示 :LH IU/L,FSH IU/L,T<0.087nmol/L (<2.5 ng / dl),e pmol / L(13.81 pg / ml),prl miu/l(13.31 ng/ml),p 0.44 nmol/l(0.138 ng/ml) 行 儿 童 长 处 与 困 难 心 理 问 卷 (SDQ) 调 查 ( 孩 子 版 ) 提 示 为 正 常 水 平, 具 体 为 情 绪 症 状 1 分 ( 正 常 值 3) 品 行 问 题 2 分 ( 2) 多 动 3 分 ( 5) 同 伴 交 往 1 分 ( 2) 亲 社 会 行 为 8 分 ( 6), 困 难 总 分 8 分 父 母 版 问 卷 调 查 上 述 提 示 大 致 正 常 该 患 儿 胞 妹 因 该 先 证 者 患 病, 故 曾 行 超 声 检 查 示 盆 腔 内 可 见 双 侧 睾 丸, 染 色 体 核 型 为 46,XY,SRY 基 因 阳 性, 诊 断 46,XY DSD, 暂 未 予 手 术 和 内 科 治 疗 分 析 : 该 例 患 儿 为 46,XY DSD, 考 虑 AIS 可 能 性 大 该 患 儿 染 色 体 性 别 性 腺 性 别 均 为 男 性, 但 表 型 性 别 为 女 性 对 于 完 全 型 AIS 患 者, 最 终 以 女 性 性 别 抚 养 为 多 数 该 患 儿 已 于 外 院 行 睾 丸 切 除 术, 对 患 儿 及 家 长 进 行 心 理 评 估 均 未 见 明 显 异 常, 提 示 该 类 患 者 按 女 性 抚 养, 与 生 后 表 型 性 别 一 致 这 种 处 理 对 患 者 的 心 理 保 护 有 一 定 的 意 义 而 其 胞 妹, 虽 然 与 其 姐 姐 部 分 检 查 相 同, 但 因 其 年 龄 偏 小, 仅 作 初 步 评 价 和 基 因 检 测, 尚 未 进 行 特 殊 医 学 处 理 此 例 家 系 显 示 临 床 表 现 符 合 AIS, 但 是 基 因 初 步 筛 查 阴 性, 提 示 病 因 难 于 明 确 需 要 更 多 实 验 室 检 测 明 确 病 因 病 例 5. 患 儿 初 次 就 诊 时 间 为 , 初 诊 年 龄 为 8 岁 生 后 即 发 现 外 阴 异 常, 性 格 偏 男 孩, 无 法 站 立 排 尿, 2 月 前 在 我 院 泌 尿 外 科 就 诊, 诊 为 尿 道 下 裂, 两 性 畸 形 B 超 示 : 左 腹 股 沟 内 环 口 处 一 睾 丸 样 组 织, 大 小 约 1.2 cm 0.6 cm 0.7 cm, 右 侧 阴 囊 内, 右 腹 股 沟 区 ( 内 环 口 处 回 声 模 糊 ), 右 腹 腔 内 环 口 附 近 未 见 确 切 正 常 右 睾 丸 组 织 回 声 膀 胱 后 有 子 宫 影 像, 随 观, 除 外 萎 缩 的 前 列 腺 囊 可 能, 染 色 体 ( 外 院 )45,XO/46,XY 查 体 : 匀 称, 面 容 肢 体 无 畸 形, 无 TS 体 征 皮 肤 未 见 特 殊 体 征, 心 肺 查 体 未 见 明 显 异 常, 腹 软, 肝 脾 不 大, 兼 性 外 观, 偏 向 男 性, 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 茎 直 径 1.9 cm, 尿 道 开 口 于 会 阴, 阴 囊 开 裂 似 阴 唇, 发 育 不 好, 未 及 睾 丸 hcg 激 发 试 验 示 T 反 应 不 良, 余 检 查 正 常 曾 行 两 次 生 殖 B 超 检 查 : 一 次 见 始 基 子 宫, 无 卵 巢 组 织 ; 一 次 未 见 子 宫, 见 睾 丸 样 组 织 以 上 结 果 提 示 :45,XO/46,XY DSD 混 合 性 腺 发 育 不 良, 偏 男 性 优 势, 但 hcg 激 发 试 验 结
5 中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 729 果 显 示 即 使 以 男 性 养 育, 将 来 自 然 发 育 的 可 能 性 不 大 追 问 患 为 男 性 的 自 我 意 识, 社 会 性 别 男, 以 男 性 养 育 至 今, 故 维 持 男 性 状 态 合 理 分 析 : 本 例 患 儿 染 色 体 为 45,XO/46,XY, 性 腺 中 可 见 子 宫 及 睾 丸, 存 在 混 合 性 腺, 但 均 发 育 欠 佳, 未 予 手 术 切 除 任 何 一 性 腺, 体 现 了 保 护 性 的 意 识 虽 未 予 破 坏 性 的 处 理, 但 应 警 惕 发 育 不 良 的 性 腺 癌 变 可 能, 待 家 长 考 虑 后, 择 期 手 术 建 议 腹 腔 镜 探 查 性 腺 患 儿 年 龄 偏 小, 因 与 DSD 相 关 的 性 腺 肿 瘤 恶 性 变 的 年 龄 常 见 于 青 春 期 后, 故 在 无 原 发 肿 瘤 的 情 况 下 可 以 定 期 随 诊 观 察, 同 时 注 意 肿 瘤 标 志 物 监 测 病 例 6. 患 儿 初 次 内 分 泌 门 诊 就 诊 时 间 为 , 初 诊 年 龄 为 2 岁 1 个 月, 观 察 其 性 格 倾 向 男 性 患 儿 生 后 1 个 月 时, 发 现 外 阴 异 常, 外 院 查 染 色 体 见 45,XO/46,XYdd (Y)(q12)(65),B 超 示 双 腹 股 沟 探 及 睾 丸 样 回 声 来 我 院 就 诊 时 查 体 匀 称, 无 面 肢 畸 形, 无 TS 体 征 皮 肤 未 见 特 殊 阳 性 体 征, 外 阴 兼 性 倾 向 男 性, 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 蒂 似 阴 茎, 长 2.5 cm, 直 径 1.2 cm, 尿 道 开 口 于 会 阴, 阴 唇 似 阴 囊, 有 皱 褶 右 睾 丸 未 触 及, 左 睾 丸 约 1 ml 辅 助 检 查,B 超 示 双 侧 腹 股 沟 区 低 回 声 结 节, 符 合 隐 睾,hCG 反 应 正 常, 家 长 考 虑 按 男 孩 抚 养, 予 安 雄 替 代 治 疗 并 予 外 科 手 术 治 疗 分 析 : 本 例 患 儿 染 色 体 为 45,XO/46,XYdd(Y)(q12) (65), 应 注 意 与 TS 鉴 别, 而 本 例 无 TS 体 征, 故 诊 断 DSD 对 于 此 类 存 在 染 色 体 异 常, 但 体 征 又 不 支 持 某 种 综 合 征 的 病 例, 给 予 其 确 切 诊 断 是 十 分 困 难 的, 故 新 的 命 名 和 分 类 方 法 在 此 类 疾 病 诊 断 中 是 有 一 定 优 势 的 病 例 7. 患 儿 初 诊 于 内 分 泌 科 时 间 为 , 初 诊 年 龄 为 4 岁, 社 会 性 别 男 生 后 即 发 现 尿 道 下 裂, 查 染 色 体 46,XX / 46,XY, 外 阴 呈 尿 道 下 裂, 右 侧 阴 囊 有 睾 丸 2 岁 10 个 月 时 于 外 科 行 性 腺 探 查, 术 后 病 理 证 实 左 侧 为 卵 巢 组 织, 右 侧 为 卵 睾 组 织, 故 进 一 步 于 3 岁 4 个 月 时, 于 我 院 泌 尿 外 科 行 卵 巢 切 除 + 尿 道 成 形 术, 术 后 病 理 结 果 示 左 侧 组 织 镜 下 见 大 量 卵 泡 结 构 及 卵 巢 间 质 输 卵 管, 边 缘 见 少 许 附 睾 管, 右 侧 小 块 组 织 镜 下 见 少 量 曲 精 管 结 构 因 进 一 步 行 内 分 泌 检 查 就 诊 于 我 科 查 体 示 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 茎 长 度 3 cm, 直 径 1.3 cm, 尿 道 开 口 正 常, 右 侧 睾 丸 触 诊 不 清, 阴 囊 厚 行 B 超 检 查 示 右 侧 睾 丸 位 于 右 腹 股 沟 内 环 口 处 盆 腔 内 可 见 一 条 形 低 回 声, 不 除 外 子 宫 结 构, 内 少 量 积 液 hcg 激 发 试 验 结 果 为 <2.00/85.82 ng/dl, 提 示 反 应 稍 弱 考 虑 患 儿 为 两 性 畸 形, 按 男 孩 抚 育 初 诊 时 阴 茎 长 度 已 达 正 常 同 龄 男 孩 的 下 限 水 平, 暂 未 用 药, 定 期 随 诊 至 , 外 生 殖 器 生 长 可 分 析 : 该 例 患 儿 染 色 体 呈 46,XX/46,XY 嵌 合 型, 性 腺 呈 混 合 型, 子 宫 卵 巢 及 卵 睾 均 存 在 因 患 儿 表 观 以 男 性 为 主, 染 色 体 呈 嵌 合 型, 遂 外 科 予 切 除 卵 巢 处 理, 并 按 男 性 抚 育 虽 然 术 后 行 内 分 泌 评 估 发 现,hCG 刺 激 试 验 后 T 反 应 尚 可, 且 阴 茎 生 长 尚 可 但 我 们 仍 建 议 该 类 手 术 还 是 宜 在 内 分 泌 评 价 充 分 的 前 提 下 进 行, 而 且 对 有 卵 巢 的 患 者, 宜 同 时 进 行 卵 巢 功 能 评 价, 以 防 术 后 对 患 儿 的 性 腺 功 能 造 成 影 响 尽 管 以 往 认 为 有 卵 睾 者 的 卵 巢 发 育 不 良, 但 是 本 例 切 除 了 无 明 显 异 常 的 左 侧 卵 巢 本 例 为 早 期 患 者, 若 无 睾 丸 功 能, 破 坏 性 的 手 术 就 丢 弃 了 其 卵 巢 可 能 发 育 的 机 会 病 例 8. 患 儿 初 次 就 诊 于 内 分 泌 门 诊 时 间 为 , 初 诊 年 龄 1 岁 10 个 月, 社 会 性 别 男 1 岁 7 个 月 时 因 尿 道 下 裂 右 侧 隐 睾 阴 茎 阴 囊 转 位 就 诊 于 我 院 泌 尿 外 科, 行 尿 道 下 裂 成 形 术 及 右 侧 睾 丸 固 定 术, 术 中 发 现 右 侧 睾 丸 发 育 差, 活 检 有 大 量 原 始 细 胞 术 后 复 查 生 殖 系 统 B 超, 示 右 侧 阴 囊 内 结 节 考 虑 卵 睾 或 原 始 性 腺, 其 外 上 方 可 见 条 柱 状 肿 胀 之 软 组 织 回 声, 沿 腹 股 沟 管 走 行 左 侧 睾 丸 位 于 外 环 口 处 至 阴 囊 内 可 上 下 移 动, 盆 腔 内 未 探 及 子 宫 及 卵 巢 组 织 回 声 双 侧 肾 上 腺 区 未 见 占 位, 未 见 增 大 之 肾 上 腺, 为 进 一 步 评 价 睾 丸 功 能, 遂 于 1 岁 10 个 月 时 就 诊 于 内 分 泌 科, 查 体 示 阴 茎 长 3.2 cm, 直 径 1.5 cm, 睾 丸 触 诊 不 佳 查 染 色 体 46,XX 盆 腔 B 超 未 见 子 宫 卵 巢, 可 见 发 育 不 良 的 睾 丸, 病 理 显 示 大 量 卵 泡 组 织 家 长 已 经 决 定 按 男 性 抚 养, 故 行 hcg 激 发 试 验 评 价 睾 丸 功 能, 结 果 提 示 睾 丸 Leydig 细 胞 发 育 尚 可, 余 内 分 泌 轴 系 激 素 水 平 大 致 正 常, SRY 基 因 (-) 故 给 予 hcg 促 进 睾 丸 发 育 治 疗 2 个 疗 程 后, 生 长 良 好, 饮 食 运 动 正 常, 阴 茎 勃 起 增 多, 生 殖 器 查 体 较 前 有 改 善, 左 睾 丸 容 积 3 ml, 右 2 ml, 阴 茎 长 5.5 cm, 周 径 6 cm, 增 长 满 意, 复 查 生 殖 系 统 B 超 示 右 侧 阴 囊 内 精 索 末 端 可 见 一 边 界 不 清 的 软 组 织 团, 总 范 围 约 2.6 cm( 上 下 径 ) 1.1 cm 1.6 cm, 但 其 与 精 索 分 界 不 清, 未 见 正 常 睾 丸 的 高 回 声 被 膜, 且 其 内 部 回 声 不 均 匀, 目 前 可 探 及 数 枚 小 囊, 聚 积 在 软 组 织 团 下 极, 此 软 组 织 团 内 未 见 钙 化, 未 见 丰 富 血 流 信 号, 未 见 确 切 似 附 睾 的 组 织 回 声 显 示 ; 左 侧 睾 丸 位 于 左 侧 阴 囊 内, 大 小 为 2.1 cm 1.1 cm 1.1 cm, 左 侧 睾 丸 及 附 睾 形 态 实 质 回 声 及 血 流 信 号 未 见 异 常, 左 侧 少 许 睾 丸 鞘 膜 积 液 嘱 停 用 hcg 治 疗, 进 一 步 于 外 科 治 疗, 明 确 右 侧 阴 囊 内 性 腺 情 况, 并 给 予 下 一 步 治 疗 分 析 : 该 例 患 儿 染 色 体 为 46,XX, 但 出 现 男 性 化 表 型, 除 外 了 CAH 患 者 性 腺 以 男 性 为 主, 未 见 子 宫 卵 巢, 可 见 发 育 不 良 的 睾 丸 或 卵 睾, 且 外 生 殖 器 亦 以 男 性 表 型 为 主, 故 存 在 染 色 体 性 别 与 性 腺 性 别 及 表 型 性 别 的 不 符, 但 患 者 右 侧 性 腺 组 织 中 可 见 大 量 原 始 细 胞, 为 防 止 恶 变, 可 考 虑 早 期 手 术,hCG 试 验 评 价 睾 丸 功 能 示 T 反 应 良 好, 故 在 与 家 长 充 分 讨 论 后, 继 续 按 男 性 抚 养 4 结 语 对 于 DSD, 诊 断 是 十 分 重 要 的, 然 而 明 确 病 因 又 是 很 困 难 的 而 关 于 DSD 患 者 的 性 别 确 定 目 前 仍 有 很 多 问 题 需 要 进 一 步 明 确 我 们 需 要 意 识 到 的 一 点 是, 性 别 确 定 需 要 考 虑 多 个 决 定 因 素, 且 性 别 身 份 可 能 会 在 进 入 成 人 期 后 有 所 改 变 目 前 关 于 DSD 患 者 的 外 科 手 术 时 机 及 手 术 方 式 尚 缺 乏 足 够 的 研 究, 对 于 早 期 手 术 和 晚 期 手 术 仍 有 很 大 的
6 730 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct Vol. 28 No. 10 争 议, 因 此 我 们 强 调 个 性 化 处 理 的 重 要 性 关 于 DSD 患 者 的 心 理 学 评 价, 还 在 进 一 步 的 研 究 中 另 外, 笔 者 认 为 可 以 在 术 前 对 DSD 患 儿 及 家 长 进 行 心 理 学 评 估, 了 解 患 儿 对 自 己 的 性 别 认 知, 可 以 更 好 的 进 一 步 行 性 别 评 估 及 指 导 手 术 治 疗 的 方 式 同 时, 由 于 医 学 不 断 进 步, 在 不 同 时 代, 医 生 必 须 了 解 疾 病 相 关 领 域 的 进 展, 以 便 在 与 家 长 谈 话 时, 能 够 全 面 介 绍 当 代 的 技 术 发 展 和 可 能 的 技 术 突 破, 这 些 知 识 对 家 长 选 择 和 治 疗 患 儿 性 别, 理 解 择 期 手 术 等 有 非 常 重 要 的 参 考 作 用 参 考 文 献 : [1] Hughes IA,Houk C,Ahmed SF,et al. Consensus statement on management of intersex disorders[j]. J Pediatr Urol,2006,2 (3): [2] Ahmed SF,Bashamboo A,Lucas-Herald A,et al. Understand ing the genetic aetiology in patients with XY DSD[J]. Br Med Bull,2013,106: [3] Hellmann P,Christiansen P,Johannsen TH,et al. Male pa tients with partial androgen insensitivity syndrome:a longitudi nal follow-up of growth,reproductive hormones and the devel opment of gynaecomastia[j]. Arch Dis Child,2012,97(5): [4] Camats N,Pandey AV,Fernandez-Cancio M,et al. Ten novel mutations in the NR5A1 gene cause disordered sex development in 46,XY and ovarian insufficiency in 46,XX individuals[j]. J Clin Endocrinol Metab,2012,97(7):E [5] Idkowiak J,Randell T,Dhir V,et al. A missense mutation in the human cytochrome b5 gene causes 46,XY disorder of sex development due to true isolated 17,20 lyase deficiency[j]. J Clin Endocrinol Metab,2012,97(3):E [6] Nowaczyk MJ,Irons MB. Smith-Lemli-Opitz syndrome:pheno type,natural history,and epidemiology[j]. Am J Med Genet C Semin Med Genet,2012,160C(4): [7] Houk CP,Hughes IA,Ahmed SF,et al. Summary of consensus statement on intersex disorders and their management. Interna tional Intersex Consensus Conference.[J]. Pediatrics,2006, 118(2): [8] Weiss B. Anogenital distance:defining "normal"[j]. Environ Health Perspect,2006,114(7):A399. [9] Wisniewski AB,Migeon CJ,Malouf MA,et al. Psychosexual outcome in women affected by congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency[j]. J Urol,2004,171(6 Pt 1): [10] Nordenskjold A,Holmdahl G,Frisen L,et al. Type of muta tion and surgical procedure affect long-term quality of life for women with congenital adrenal hyperplasia[j]. J Clin Endocri nol Metab,2008,93(2): [11] Fagerholm R,Santtila P,Miettinen PJ,et al. Sexual function and attitudes toward surgery after feminizing genitoplasty[j]. J Urol,2011,185(5): [12] D'Alberton F. Disclosing disorders of sex development and opening the doors[j]. Sex Dev,2010,4(4-5): [13] Creighton SM,Minto CL,Steele SJ. Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminising surgery for ambiguous genitalia done in childhood[j]. Lancet,2001,358 (9276): [14] Crouch NS,Minto CL,Laio LM,et al. Genital sensation after feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia:a pilot study[j]. Bju Int,2004,93(1): [15] Stikkelbroeck NM,Beerendonk CC,Willemsen WN,et al. The long term outcome of feminizing genital surgery for congen ital adrenal hyperplasia:anatomical,functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients[j]. J Pediatr Adolesc Gynecol,2003,16 (5): [16] Nordenstrom A,Frisen L,Falhammar H,et al. Sexual func tion and surgical outcome in women with congenital adrenal hy perplasia due to CYP21A2 deficiency:clinical perspective and the patients' perception[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2010,95(8): ( 收 稿 ) 欢 迎 投 稿 欢 迎 订 阅
说 明 为 了 反 映 教 运 行 的 基 本 状 态, 为 校 和 院 制 定 相 关 政 策 和 进 行 教 建 设 与 改 革 提 供 据 依 据, 校 从 程 资 源 ( 开 类 别 开 量 规 模 ) 教 师 结 构 程 考 核 等 维 度, 对 2015 年 春 季 期 教 运 行 基
内 部 资 料 东 北 师 范 大 教 运 行 基 本 状 态 据 报 告 2015 年 春 季 期 教 务 处 2015 年 10 月 27 日 说 明 为 了 反 映 教 运 行 的 基 本 状 态, 为 校 和 院 制 定 相 关 政 策 和 进 行 教 建 设 与 改 革 提 供 据 依 据, 校 从 程 资 源 ( 开 类 别 开 量 规 模 ) 教 师 结 构 程 考 核 等 维 度,
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
龚 亚 夫 在 重 新 思 考 基 础 教 育 英 语 教 学 的 理 念 一 文 中 援 引 的 观 点 认 为 当 跳 出 本 族 语 主 义 的 思 维 定 式 后 需 要 重 新 思 考 许 多 相 连 带 的 问 题 比 如 许 多 发 音 的 细 微 区 别 并 不 影 响 理 解 和
语 音 语 篇 语 感 语 域 林 大 津 毛 浩 然 改 革 开 放 以 来 的 英 语 热 引 发 了 大 中 小 学 英 语 教 育 整 体 规 划 问 题 在 充 分 考 虑 地 区 学 校 和 个 体 差 异 以 及 各 家 观 点 的 基 础 上 遵 循 实 事 求 是 逐 级 定 位 逐 层 分 流 因 材 施 教 的 原 则 本 研 究 所 倡 导 的 语 音 语 篇 语 感 语 域
何 秋 琳 张 立 春 视 觉 学 习 研 究 进 展 视 觉 注 意 视 觉 感 知
第 卷 第 期 年 月 开 放 教 育 研 究 何 秋 琳 张 立 春 华 南 师 范 大 学 未 来 教 育 研 究 中 心 广 东 广 州 随 着 图 像 化 技 术 和 电 子 媒 体 的 发 展 视 觉 学 习 也 逐 步 发 展 为 学 习 科 学 的 一 个 研 究 分 支 得 到 研 究 人 员 和 教 育 工 作 者 的 广 泛 关 注 基 于 此 作 者 试 图 对 视 觉 学 习
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( 一 ) 系 统 整 体 操 作 流 程 简 述 3 ( 二 ) 系 统 中 各 角 色 操 作 功 能 说 明 5 1. 学 院 管 理 员 5 2. 教 学 院 长 8 3. 指 导 教 师 10 4. 答 辩 组 组 长 12 5. 学 生 12 6. 系 统 管 理 员 15 ( 一 ) 论 文 系 统 常 见 问 题 16 ( 二 ) 论 文 查 重 常 见 问 题 22 1 2 主
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美 声 演 唱 方 向 培 养 方 案 一 培 养 目 标 本 方 向 要 求 学 生 德 智 体 美 全 面 发 展, 培 养 能 在 文 艺 团 体 从 事 声 乐 演 唱 及 能 在 艺 术 院 校 从 事 本 方 向 教 学 的 高 级 门 人 才 二 培 养 规 格 本 方 向 学 生 应 系 统 掌 握 声 乐 演 唱 方 面 的 理 论 和 技 能, 具 备 较 高 的 声 乐 演 唱
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第 七 章 图 表 反 转 形 态 我 们 知 道 市 场 趋 势 共 有 三 种 : 上 升 趋 势 下 降 趋 势 和 横 向 整 理 市 场 的 价 格 波 动 都 是 运 行 在 这 三 种 趋 势 中, 所 有 的 走 势 都 是 这 三 种 趋 势 的 排 列 组 合 如 图 市 场 趋 势 结 构 示 意 图 7-1 所 示 市 场 趋 势 结 构 示 意 图 7-1 图 市 场 趋
网 球 / 排 球 1 教 师 硕 士 四 级 男 性 诊 断 教 研 室 1 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 本 科 阶 段 为 临 床 医 学 专 业, 男 士 温 病 教 研 室 2 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 中 医 专 业 中 医 诊 断 教 研 室 诊 断 学 / 中 医 诊
校 本 部 工 程 项 目 管 理 或 土 木 工 程 医 学 类 / 计 算 机 / 图 书 馆 专 业 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 年 以 上 工 程 造 价 管 理 或 现 场 施 工 管 理 经 验 的 ( 限 男 性 ) 中 医 药 类 专 业 1 编 辑 博 士 六 级 医 学 或 生 物 学 专 业 医 学 或 生 物 学 专 业 2 实
朱 丽 明 柯 美 云 周 丽 雅 袁 耀 宗 罗 金 燕 候 晓 华 陈 旻 湖 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 据 美 国 科 技 新 闻 网 报 道 根 据 纽 约 路 透 社 报 道 一 份 新 的 研 究 显 示 青 年 及 成 年 人 若 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 美 国 德 州 大 学 西 南 医 学 中 心
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北 京 市 中 医 管 理 局 二 一 五 年 四 月 ... 1... 18 2015... 30 京 中 医 政 字 [2014]160 号 1 2 一 充 分 认 识 中 医 健 康 乡 村 建 设 工 作 的 重 要 意 义 二 建 立 健 全 工 作 保 障 机 制 2014 12 15 三 做 好 工 作 启 动 的 准 备 事 宜 1 2014 12 15 5-10 2014 12 15
一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创 新 能 力, 综 合 运 用 所 学 知 识 发 现 问 题, 分 析 问 题 和 解 决
上 海 市 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 基 本 要 求 和 评 价 指 标 体 系 ( 试 行 ) 上 海 市 学 位 委 员 会 办 公 室 二 O 一 二 年 三 月 一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创
随着执业中医师资格考试制度的不断完善，本着为我校中医学专业认证服务的目的，本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析，并与全国的平均水平进行差异比较分析，以此了解我校执业中医师考试的现状，进而反映我校中医类课程总体教学水平，发现考核知识模块教学中存在的不足，反馈给相关学院和教学管理部门，以此提高教学和管理水平。
2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 教 务 处 二 零 一 三 年 三 月 1 目 录 1 前 言 3 2 2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 4 附 件 1:2012 年 中 医 类 别 医 师 资 格 综 合 笔 试 院 校 学 科 成 绩 分 析 报 告 附 件 2:2013
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的
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附 件 1 国 际 中 药 专 业 高 级 技 术 职 称 评 审 条 件 及 报 名 材 料 一 系 列 ( 一 ) 中 1 高 级 专 科 ( 副 ) 高 级 专 科 ( 副 ) 1 取 得 中 专 科 职 称 后, 独 立 从 事 中 临 床 实 践 5 年 以 上 2 取 得 中 博 士 学 位 后, 临 床 实 践 2 年 以 上 3 取 得 中 硕 士 学 位 后, 临 床 实 践 7
评 委 : 李 炎 斌 - 个 人 技 术 标 资 信 标 初 步 审 查 明 细 表 序 号 投 标 单 位 投 标 函 未 按 招 标 文 件 规 定 填 写 漏 填 或 内 容 填 写 错 误 的 ; 不 同 投 标 人 的 投 标 文 件 由 同 一 台 电 脑 或 同 一 家 投 标 单
评 委 : 李 炎 斌 - 个 人 清 标 评 审 明 细 表 评 审 因 素 序 号 投 标 单 位 清 标 评 审 1 深 圳 市 创 捷 科 技 有 限 合 格 2 四 川 川 大 智 胜 软 件 股 份 有 限 合 格 3 北 京 航 天 长 峰 科 技 工 业 集 团 有 限 公 司 合 格 4 深 圳 中 兴 力 维 技 术 有 限 合 格 5 深 圳 键 桥 通 讯 技 术 股 份 有
西 南 民 族 学 院 学 报 哲 学 社 会 科 学 版 第 卷 资 料 来 源 中 国 统 计 年 鉴 年 年 新 中 国 五 十 年 统 计 资 料 汇 编 中 国 人 口 统 计 年 鉴 年 数 据 资 料 来 源 中 国 统 计 年 鉴 中 国 统 计 出 版 社 年 版 资 料 来 源
郑 长 德 教 育 的 发 展 人 力 资 源 的 开 发 是 决 定 西 部 民 族 地 区 未 来 发 展 的 关 键 因 素 之 一 是 实 施 西 部 大 开 发 战 略 提 高 其 经 济 竞 争 力 和 综 合 实 力 的 重 要 保 障 本 文 从 西 部 民 族 地 区 教 育 发 展 的 现 状 入 手 指 出 中 华 人 民 共 和 国 成 立 多 年 来 西 部 民 族 地 区
(2015-2016-2)-0004186-04205-1 140242 信 号 与 系 统 Ⅰ 学 科 基 础 必 修 课 37 37 1 教 203 17 周 2016 年 06 月 13 日 (08:00-09:35) (2015-2016-2)-0004186-04205-1 141011
关 于 2015-2016 学 年 第 二 学 期 期 末 周 内 考 试 时 间 地 点 安 排 选 课 课 号 班 级 名 称 课 程 名 称 课 程 性 质 合 考 人 数 实 际 人 数 考 试 教 室 考 试 段 考 试 时 间 (2015-2016-2)-0006178-04247-1 130101 测 试 技 术 基 础 学 科 基 础 必 修 课 35 35 1 教 401 17 周
张 荣 芳 中 山 大 学 历 史 系 广 东 广 州 张 荣 芳 男 广 东 廉 江 人 中 山 大 学 历 史 系 教 授 博 士 生 导 师 我 们 要 打 破 以 前 学 术 界 上 的 一 切 偶 像 以 前 学 术 界 的 一 切 成 见 屏 除 我 们 要 实 地 搜 罗 材 料 到 民 众 中 寻 方 言 到 古 文 化 的 遗 址 去 发 掘 到 各 种 的 人 间 社 会 去
科 学 出 版 社 科 学 出 版 社 前 言 本 书 是 针 对 普 通 高 等 院 校 经 济 类 和 工 商 管 理 类 本 科 专 业 财 务 管 理 学 的 教 学 需 求, 结 合 教 育 部 经 济 管 理 类 本 科 财 务 管 理 学 课 程 教 学 大 纲 编 写 而 成 的 本 书 执 笔 者 都 是 长 期 工 作 在 财 务 管 理 教 学 一 线 的 专 业 教 师,
抗 战 时 期 国 民 政 府 的 银 行 监 理 体 制 探 析 % # % % % ) % % # # + #, ) +, % % % % % % % %
抗 战 时 期 国 民 政 府 的 银 行 监 理 体 制 探 析 王 红 曼 抗 战 时 期 国 民 政 府 为 适 应 战 时 经 济 金 融 的 需 要 实 行 由 财 政 部 四 联 总 处 中 央 银 行 等 多 家 机 构 先 后 共 同 参 与 的 多 元 化 银 行 监 理 体 制 对 战 时 状 态 下 的 银 行 发 展 与 经 营 安 全 进 行 了 大 规 模 的 设 计 与
抗 日 战 争 研 究 年 第 期
田 子 渝 武 汉 抗 战 时 期 是 国 共 第 二 次 合 作 的 最 好 时 期 在 国 共 合 作 的 基 础 上 出 现 了 抗 日 救 亡 共 御 外 侮 的 局 面 这 个 大 好 局 面 的 出 现 与 中 共 长 江 局 的 丰 功 伟 绩 是 分 不 开 的 但 长 期 以 来 由 于 有 一 个 王 明 的 右 倾 错 误 直 接 影 响 了 对 它 的 全 面 科 学 准 确
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中 国 应 对 气 候 变 化 的 政 策 与 行 动 2013 年 度 报 告 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 二 〇 一 三 年 十 一 月 100% 再 生 纸 资 源 目 录 前 言... 1 一 应 对 气 候 变 化 面 临 的 形 势... 3 二 完 善 顶 层 设 计 和 体 制 机 制... 4 三 减 缓 气 候 变 化... 8 四 适 应 气 候 变 化... 20
,2003. 11 (CIP) /. - : ISBN 7-5364 - 5381-7... -.R657.1 CIP (2003) 102797 3 61 0012 880mm1230m m 1/ 32 10. 5 242 1 2003 11 2003 11 1-2 000 35.00 IS BN
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2014年中央财经大学研究生招生录取工作简报
2015 年 中 央 财 经 大 学 研 究 生 招 生 录 取 工 作 简 报 一 硕 士 研 究 生 招 生 录 取 情 况 2015 年 共 有 8705 人 报 考 我 校 硕 士 研 究 生, 其 中 学 术 型 研 究 生 报 考 3657 人, 专 业 硕 士 研 究 生 报 考 5048 人 ; 总 报 考 人 数 较 2014 年 增 长 1.4%, 学 术 型 报 考 人 数 较
2006年顺德区高中阶段学校招生录取分数线
2014 年 顺 德 区 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 录 取 根 据 佛 山 市 办 提 供 的 考 生 数 据, 现 将 我 区 2014 年 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 的 录 取 公 布 如 下 : 一 顺 德 一 中 录 取 分 第 1 志 愿, 总 分 585, 综 合 表 现 评 价 A, 考
评 委 : 徐 岩 宇 - 个 人 技 术 标 资 信 标 初 步 审 查 明 细 表 序 号 投 标 单 位 投 标 函 未 按 招 标 文 件 规 定 填 写 漏 填 或 内 容 填 写 错 误 的 ; 不 同 投 标 人 的 投 标 文 件 由 同 一 台 电 脑 或 同 一 家 投 标 单
评 委 : 徐 岩 宇 - 个 人 清 标 评 审 明 细 表 评 审 因 素 序 号 投 标 单 位 清 标 评 审 1 深 圳 市 创 捷 科 技 有 限 合 格 2 四 川 川 大 智 胜 软 件 股 份 有 限 合 格 3 北 京 航 天 长 峰 科 技 工 业 集 团 有 限 公 司 合 格 4 深 圳 中 兴 力 维 技 术 有 限 合 格 5 深 圳 键 桥 通 讯 技 术 股 份 有
抗 日 战 争 研 究 年 第 期 % & ( # #
张 生 汪 伪 投 敌 后 出 于 政 治 需 要 一 直 着 意 争 夺 国 民 党 政 治 符 号 并 加 以 运 用 为 此 它 与 重 庆 方 面 进 行 了 激 烈 的 交 锋 并 与 日 本 方 面 进 行 了 艰 苦 的 交 涉 应 该 说 汪 伪 的 努 力 是 多 方 面 的 但 由 于 重 庆 方 面 比 较 得 力 的 反 制 日 方 本 于 自 身 利 益 的 掣 肘 以 及
HSK( 一 级 ) 考 查 考 生 的 日 常 汉 语 应 用 能 力, 它 对 应 于 国 际 汉 语 能 力 标 准 一 级 欧 洲 语 言 共 同 参 考 框 架 (CEF) A1 级 通 过 HSK( 一 级 ) 的 考 生 可 以 理 解 并 使 用 一 些 非 常 简 单 的 汉 语
新 汉 语 水 平 考 试 HSK 为 使 汉 语 水 平 考 试 (HSK) 更 好 地 服 务 于 汉 语 学 习 者, 中 国 国 家 汉 办 组 织 中 外 汉 语 教 学 语 言 学 心 理 学 和 教 育 测 量 学 等 领 域 的 专 家, 在 充 分 调 查 了 解 海 外 实 际 汉 语 教 学 情 况 的 基 础 上, 吸 收 原 有 HSK 的 优 点, 借 鉴 近 年 来 国
¹ º ¹ º 农 业 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 农 业 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个 月 及 以 上 的 流 动 人 口 非 农 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 非 农 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个
¹ 改 革 开 放 年 来 人 口 流 动 规 模 持 续 增 加 对 我 国 社 会 经 济 的 持 续 发 展 起 到 了 重 要 作 用 为 全 面 了 解 我 国 流 动 人 口 生 存 状 况 准 确 把 握 流 动 人 口 发 展 规 律 和 趋 势 不 断 加 强 流 动 人 口 服 务 管 理 引 导 人 口 有 序 流 动 合 理 分 布 国 家 人 口 计 生 委 于 年 月 启
( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,
![( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,](/thumbs/39/20125331.jpg "( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,")
( ) ( )... 李 雪 岩, 龙 耀 (. 广 西 民 族 大 学 商 学 院, 广 西 南 宁 ;. 中 山 大 学 教 育 学 院, 广 东 广 州 ) : 高 等 教 育 是 专 业 教 育 高 考 是 为 高 等 教 育 服 务 的, 是 为 高 等 专 业 教 育 选 拔 有 专 业 培 养 潜 质 的 人 才 现 行 高 考 制 度 忽 略 专 业 潜 质 的 因 素, 过 份 强
深圳市新亚电子制程股份有限公司
证 券 代 码 :002388 证 券 简 称 : 新 亚 制 程 公 告 编 号 :2016-053 深 圳 市 新 亚 电 子 制 程 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 真 实 准 确 和 完 整, 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 特
文 化 记 忆 传 统 创 新 与 节 日 遗 产 保 护 根 据 德 国 学 者 阿 斯 曼 的 文 化 记 忆 理 论 仪 式 与 文 本 是 承 载 文 化 记 忆 的 两 大 媒 体 在 各 种 仪 式 行 为 中 节 日 以 其 高 度 的 公 共 性 有 组 织 性 和 历 史 性 而 特 别 适 用 于 文 化 记 忆 的 储 存 和 交 流 节 日 的 文 化 功 能 不 仅 在 于
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- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - 做 四 个 全 面 的 宣 传 者 实 践 者 - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - 创 新 调 处 新 机 制 构 筑 稳 定 防 火 墙 - 21 - - 22 - - 23
反 学 校 文 化 与 阶 级 再 生 产 小 子 与 子 弟 之 比 较 周 潇 作 者 通 过 对 北 京 某 打 工 子 弟 学 校 的 田 野 调 查 后 发 现 在 农 民 工 子 弟 中 间 盛 行 着 类 似 学 做 工 中 所 描 述 的 工 人 阶 级 小 子 的 反 学 校 文 化 但 是 由 于 制 度 安 排 与 社 会 条 件 的 差 异 子 弟 与 小 子 的 反 学 校
伊 犁 师 范 学 院 611 语 言 学 概 论 全 套 考 研 资 料 <2016 年 最 新 考 研 资 料 > 2-2 语 言 学 纲 要 笔 记, 由 考 取 本 校 本 专 业 高 分 研 究 生 总 结 而 来, 重 点 突 出, 借 助 此 笔 记 可 以 大 大 提 高 复 习 效
伊 犁 师 范 学 院 611 语 言 学 概 论 全 套 考 研 资 料 ......2 伊 犁 师 范 学 院 802 文 学 概 论 全 套 考 研 资 料 ......2 伊 犁 师 范 学 院 702 普 通 物 理 全 套 考 研 资 料 ......3 伊 犁
编号：
编 号 : 企 业 内 高 技 能 人 才 培 养 评 价 实 施 方 案 ( 仅 适 用 于 企 业 特 有 行 业 特 有 工 种 ) 实 施 单 位 ( 公 章 ) 申 报 日 期 年 _ 月 日 1 企 业 内 高 技 能 人 才 培 养 评 价 项 目 实 施 方 案 申 报 表 项 目 名 称 等 级 项 目 性 质 课 时 申 报 单 位 联 系 人 通 讯 地 址 电 话 手 机 电
名 称 生 命 科 学 学 院 083001 环 境 科 学 1 生 物 学 仅 接 收 院 内 调 剂, 初 试 分 数 满 足 我 院 生 物 学 复 试 最 低 分 数 线 生 命 科 学 学 院 071300 生 态 学 5 生 态 学 或 生 物 学 生 命 科 学 学 院 040102
华 中 师 范 大 学 2016 年 接 收 校 内 外 优 秀 硕 士 研 究 生 调 剂 信 息 表 名 称 经 济 与 工 商 管 理 学 院 020101 政 治 经 济 学 1 经 济 学 类 毕 业 学 校 与 报 考 学 校 不 低 于 我 校 办 学 层 次 经 济 与 工 商 管 理 学 院 020105 世 界 经 济 学 1 经 济 学 类 毕 业 学 校 与 报 考 学 校
工 程 勘 察 资 质 标 准 根 据 建 设 工 程 勘 察 设 计 管 理 条 例 和 建 设 工 程 勘 察 设 计 资 质 管 理 规 定, 制 定 本 标 准 一 总 则 ( 一 ) 本 标 准 包 括 工 程 勘 察 相 应 专 业 类 型 主 要 专 业 技 术 人 员 配 备 技 术
住 房 和 城 乡 建 设 部 关 于 印 发 工 程 勘 察 资 质 标 准 的 通 知 建 市 [2013]9 号 各 省 自 治 区 住 房 和 城 乡 建 设 厅, 北 京 市 规 划 委, 天 津 上 海 市 建 设 交 通 委, 重 庆 市 城 乡 建 设 委, 新 疆 生 产 建 设 兵 团 建 设 局, 总 后 基 建 营 房 部 工 程 局, 国 务 院 有 关 部 门 建 设 司,
中 中 中 中 部 中 岗 位 条 件 历 其 它 历 史 师 地 理 师 生 物 师 体 与 健 康 师 04 05 06 07 从 事 中 历 史 工 从 事 中 地 理 工 从 事 中 生 物 工 从 事 中 体 与 健 康 工 2. 课 程 与 论 ( 历 史 ); 2. 科 ( 历 史 )
中 中 中 部 中 26 年 系 统 事 业 公 开 计 划 岗 位 条 件 历 其 它 数 师 英 语 师 物 理 师 02 0 从 事 中 数 工 从 事 中 英 语 工 从 事 中 物 理 工 2. 课 程 与 论 ( 数 ); 2. 科 ( 数 );. 数 ; 4. 基 础 数 ; 5. 计 算 数 ; 6. 概 率 论 与 数 理 统 计 ; 7. 应 用 数 ; 8. 数. 课 程 与
修改版-操作手册.doc
职 称 信 息 系 统 升 级 指 南 须 使 用 IE9 及 其 以 上 版 本 浏 览 器 或 谷 歌 浏 览 器 登 录 www.njrs.gov.cn 南 京 市 职 称 ( 职 业 资 格 ) 工 作 领 导 小 组 办 公 室 2016 年 5 月 目 录 一 申 报 人 员 操 作 指 南...1 1.1 职 称 初 定 申 报...1 1.1.1 职 称 初 定 基 础 信 息 填
一 开 放 性 的 政 策 与 法 规 二 两 岸 共 同 的 文 化 传 承 三 两 岸 高 校 各 自 具 有 专 业 优 势 远 见 杂 志 年 月 日
河 北 师 范 大 学 学 报 新 时 期 海 峡 两 岸 高 校 开 放 招 生 问 题 探 讨 郑 若 玲 王 晓 勇 海 峡 两 岸 高 校 开 放 招 生 是 新 时 期 推 进 海 峡 两 岸 高 等 教 育 交 流 与 合 作 的 重 要 尝 试 系 统 梳 理 改 革 开 放 以 来 两 岸 招 生 政 策 与 就 学 人 数 发 展 变 化 的 历 史 进 程 可 发 现 促 进 两
试 论 后 民 权 时 代 美 国 黑 人 的 阶 层 分 化 和 族 裔 特 征 学 者 年 代 黑 人 中 产 阶 层 定 义 弗 瑞 泽 毕 林 斯 勒 马 克 艾 德 威 尔 逊 科 林 斯 兰 德 里 奥 力 威 夏 佩 罗 帕 锑 罗 收 入 来 源 于 从 事 可 以 定 义 为 白
蒿 琨 黑 人 中 产 阶 层 试 论 后 民 权 时 代 美 国 黑 人 的 阶 层 分 化 和 族 裔 特 征 学 者 年 代 黑 人 中 产 阶 层 定 义 弗 瑞 泽 毕 林 斯 勒 马 克 艾 德 威 尔 逊 科 林 斯 兰 德 里 奥 力 威 夏 佩 罗 帕 锑 罗 收 入 来 源 于 从 事 可 以 定 义 为 白 领 工 作 的 服 务 行 业 中 产 阶 层 的 成 就 由 教 育
导 数 和 微 分 的 概 念 导 数 的 几 何 意 义 和 物 理 意 义 函 数 的 可 导 性 与 连 续 性 之 间 的 关 系 平 面 曲 线 的 切 线 和 法 线 导 数 和 微 分 的 四 则 运 算 基 本 初 等 函 数 的 导 数 复 合 函 数 反 函 数 隐 函 数 以
2015 年 考 研 数 学 二 考 试 大 纲 考 试 科 目 : 高 等 数 学 线 性 代 数 考 试 形 式 和 试 卷 结 构 一 试 卷 满 分 及 考 试 时 间 试 卷 满 分 为 150 分, 考 试 时 间 为 180 分 钟. 二 答 题 方 式 答 题 方 式 为 闭 卷 笔 试. 三 试 卷 内 容 结 构 高 等 教 学 约 78% 线 性 代 数 约 22% 四 试 卷
论 吉 卜 林 勇 敢 的 船 长 们 中 的 教 育 理 念 陈 兵 勇 敢 的 船 长 们 是 英 国 首 位 诺 贝 尔 文 学 奖 得 主 鲁 德 亚 德 吉 卜 林 的 一 部 教 育 小 说 通 过 主 人 公 哈 维 的 成 长 历 程 表 达 了 作 者 的 教 育 理 念 本 文 认 为 像 维 多 利 亚 时 代 晚 期 的 许 多 英 国 人 一 样 吉 卜 林 比 较 注 重
公 开 刊 物 须 有 国 内 统 一 刊 (CN), 发 表 文 章 的 刊 物 需 要 在 国 家 新 闻 出 版 广 电 总 局 (www.gapp.gov.cn 办 事 服 务 便 民 查 询 新 闻 出 版 机 构 查 询 ) 上 能 够 查 到 刊 凡 在 有 中 国 标 准 书 公 开
杭 教 人 2014 7 杭 州 市 教 育 局 关 于 中 小 学 教 师 系 列 ( 含 实 验 教 育 管 理 ) 晋 升 高 级 专 业 技 术 资 格 有 关 论 文 要 求 的 通 知 各 区 县 ( 市 ) 教 育 局 ( 社 发 局 ), 直 属 学 校 ( 单 位 ), 委 托 单 位 : 为 进 一 步 规 范 杭 州 市 中 小 学 教 师 系 列 ( 含 实 验 教 育 管
第 期 李 伟 等 用 方 法 对 中 国 历 史 气 温 数 据 插 值 可 行 性 讨 论
李 伟 李 庆 祥 江 志 红 使 用 插 值 方 法 对 已 经 过 质 量 控 制 和 均 一 化 的 年 月 年 月 中 国 全 部 基 本 基 准 站 气 温 资 料 逐 月 进 行 空 间 插 值 通 过 站 点 的 实 际 序 列 与 插 值 后 格 点 序 列 进 行 比 较 针 对 相 关 系 数 和 线 性 趋 势 等 多 个 量 来 检 验 方 法 对 气 候 资 料 插 值 的
I
机 电 一 级 注 册 建 造 师 继 续 教 育 培 训 广 东 培 训 点 网 上 报 名 操 作 使 用 手 册 (2013 年 1 月, 第 一 版 ) 第 一 章 个 人 注 册 与 个 人 信 息 管 理 1. 个 人 注 册 ( 请 每 人 只 申 请 一 个 注 册 号, 如 果 单 位 批 量 报 班 单 位 帮 申 请 注 册, 不 需 个 人 再 注 册 ) 首 次 报 班,
国债回购交易业务指引
附 件 1 上 海 证 券 交 易 所 新 质 押 式 国 债 回 购 交 易 业 务 指 引 一 总 述 根 据 上 海 证 券 交 易 所 债 券 交 易 实 施 细 则, 上 证 所 将 于 2006 年 5 月 8 日 起 推 出 新 质 押 式 国 债 回 购 新 质 押 式 回 购 与 现 行 质 押 式 回 购 相 比 区 别 主 要 在 以 下 几 个 方 面 :1 新 质 押 式
《C语言基础入门》课程教学大纲
C 语 言 开 发 入 门 教 程 课 程 教 学 大 纲 课 程 编 号 :201409210011 学 分 :5 学 分 学 时 :58 学 时 ( 其 中 : 讲 课 学 时 :39 学 时 上 机 学 时 :19 学 时 ) 先 修 课 程 : 计 算 机 导 论 后 续 课 程 :C++ 程 序 设 计 适 用 专 业 : 信 息 及 其 计 算 机 相 关 专 业 开 课 部 门 : 计
立 场 反 思 教 育 学 与 哲 学 和 科 学 的 对 话 杨 小 微 从 某 种 意 义 上 说 教 育 学 是 在 与 哲 学 等 相 关 学 科 的 对 话 中 成 长 起 来 的 它 先 后 经 历 了 亲 哲 学 和 亲 科 学 阶 段 而 今 正 在 走 向 事 理 知 识 时 期 对 话 使 教 育 学 从 马 克 思 主 义 哲 学 自 然 科 学 及 系 统 方 法 论 人 本
收 入 支 出 项 目 2016 年 预 算 项 目 2016 年 预 算 预 算 01 表 单 位 : 万 元 ( 保 留 两 位 小 数 ) 一 公 共 财 政 预 算 拨 款 50.06 一 人 员 经 费 23.59 1 一 般 财 力 50.06 1 人 员 支 出 21.95 2 成 品
100.12 2016 年 龙 岩 市 部 门 预 算 表 报 送 日 期 : 年 月 日 单 位 负 责 人 签 章 : 财 务 负 责 人 签 章 : 制 表 人 签 章 : 收 入 支 出 项 目 2016 年 预 算 项 目 2016 年 预 算 预 算 01 表 单 位 : 万 元 ( 保 留 两 位 小 数 ) 一 公 共 财 政 预 算 拨 款 50.06 一 人 员 经 费 23.59
作 为 生 产 者 式 文 本 的 女 性 主 义 通 俗 小 说 梅 丽 本 文 借 鉴 文 化 研 究 理 论 家 约 翰 费 斯 克 的 生 产 者 式 文 本 这 一 概 念 考 察 女 性 主 义 通 俗 小 说 的 文 本 特 征 写 作 策 略 和 微 观 政 治 意 义 女 性 主 义 通 俗 小 说 通 过 对 传 统 通 俗 小 说 的 挪 用 和 戏 仿 传 播 女 性 主 义
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工 程 硕 士 数 学 考 试 大 纲 与 要 求 ( 包 括 高 等 数 学 和 线 性 代 数 ) 一 函 数 极 限 与 连 续 第 一 部 分 : 高 等 数 学 考 试 内 容 函 数 的 概 念 及 表 示 法 函 数 的 有 界 性 单 调 性 周 期 性 和 奇 偶 性 复 合 函 数 反 函 数 分 段 函 数 和 隐 函 数 基 本 初 等 函 数 的 性 质 及 其 图 形 初
一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起
县 乡 两 级 的 政 治 体 制 改 革 如 何 建 立 民 主 的 合 作 新 体 制 县 乡 人 大 运 行 机 制 研 究 课 题 组 引 言 一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起 二 密 县 在 周 初 是 两 个 小 国 密 国 和 郐 国 三 密 县 的 第 一 任 县 令 卓 茂 四 明 清 时 代 的 密 县 二 从 集 中 的 动 员 体
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美 国 旧 金 山 湾 区 田 野 调 查 札 记 !!!!! ! 个 案 一 男 士 年 龄 岁 籍 贯 沈 阳! !! 个 案 二 女 士 年 龄 岁 籍 贯 沈 阳!! !!! 一 新 古 典 经 济 学 移 民 理 论 的 解 释!! 二 制 度 层 面 的 原 因! 三 社 会 资 本 理 论 与 东 北 人 移 民 网 络 !!!!!! 四 社 会 关 系 网 络 资 源 配 置 理 论
黄 金 原 油 总 持 仓 增 长, 同 比 增 幅 分 别 为 4.2% 和 4.1% 而 铜 白 银 以 及 玉 米 则 出 现 减 持, 减 持 同 比 减 少 分 别 为 9.4%,9.4% 以 及 6.5% 大 豆, 豆 粕 结 束 连 续 4 周 总 持 仓 量 增 长, 出 现 小 幅
小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
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( ) * 中 国 软 实 力 评 估 报 告 ( 上 ) 世 纪 年 代 以 来, 中 国 经 济 力 量 的 崛 起 成 为 世 界 瞩 目 的 话 题, 与 此 相 伴 生 的 是, 中 国 对 世 界 政 治 经 济 的 影 响 力 ( 软 权 力, 或 称 软 实 力 ) 也 与 日 俱 增, 来 自 中 国 的 声 音 开 始 在 国 际 关 系 舞 台 上 受 到 越 来 越 多 的
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有 限 理 性 动 物 精 神 及 市 场 崩 溃 对 情 绪 波 动 与 交 易 行 为 的 实 验 研 究 林 树 俞 乔 资 本 市 场 的 经 验 表 明 市 场 参 与 主 体 投 资 者 的 情 绪 波 动 对 资 产 交 易 与 价 格 决 定 产 生 了 不 可 忽 视 的 影 响 但 是 现 有 文 献 尚 缺 乏 对 这 一 重 要 因 素 的 研 究 因 此 本 文 的 目 的
18 上 报 该 学 期 新 生 数 据 至 阳 光 平 台 第 一 学 期 第 四 周 至 第 六 周 19 督 促 学 习 中 心 提 交 新 增 专 业 申 请 第 一 学 期 第 四 周 至 第 八 周 20 编 制 全 国 网 络 统 考 十 二 月 批 次 考 前 模 拟 题 第 一 学
1 安 排 组 织 全 国 网 络 统 考 九 月 批 次 网 上 考 前 辅 导 第 一 学 期 第 一 周 统 考 考 前 半 个 月 2 下 发 全 国 网 络 统 考 九 月 批 次 准 考 证 第 一 学 期 第 一 周 导 出 下 半 年 成 人 本 科 学 士 学 位 英 语 统 一 考 试 报 考 3 信 息 第 一 学 期 第 一 周 4 教 学 计 划 和 考 试 计 划 上 网,
马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则!! # #
马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则 马 俊 峰 在 社 会 公 正 问 题 的 大 讨 论 中 罗 尔 斯 诺 齐 克 哈 耶 克 麦 金 泰 尔 等 当 代 西 方 思 想 家 的 论 述 被 反 复 引 用 和 申 说 而 将 马 克 思 恩 格 斯 等 经 典 作 家 的 观 点 置 于 一 种 被 忽 视 甚 至 被 忘 却 的 状 态 形 成 这 种
中 国 软 科 学 年 第 期!!!
山 寨 模 式 的 形 成 机 理 及 其 对 组 织 创 新 的 启 示 山 寨 模 式 的 形 成 机 理 及 其 对 组 织 创 新 的 启 示 陶 厚 永 李 燕 萍 骆 振 心 武 汉 大 学 经 济 与 管 理 学 院 武 汉 大 学 中 国 产 学 研 合 作 问 题 研 究 中 心 湖 北 武 汉 北 京 大 学 经 济 研 究 所 光 华 天 成 博 士 后 工 作 站 北 京 本
金 不 少 于 800 万 元, 净 资 产 不 少 于 960 万 元 ; (3) 近 五 年 独 立 承 担 过 单 项 合 同 额 不 少 于 1000 万 元 的 智 能 化 工 程 ( 设 计 或 施 工 或 设 计 施 工 一 体 ) 不 少 于 2 项 ; (4) 近 三 年 每 年
工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 一 总 则 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 ( 一 ) 为 了 加 强 对 从 事 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 企 业 的 管 理, 维 护 建 筑 市 场 秩 序, 保 证 工 程 质 量 和 安 全, 促 进 行 业 健 康 发 展, 结 合 建 筑 智 能 化 工 程 的 特 点, 制 定 本 标
所 属 团 岗 位 名 称 研 究 方 向 应 聘 条 件 具 有 肉 品 科 学 与 技 术 食 品 科 学 专 业 背 景, 熟 悉 畜 禽 屠 宰 副 产 物 加 工 领 域 科 学 发 展 前 沿, 在 海 外 取 得 博 士 学 位 或 有 3 年 以 上 国 外 博 士 后 科 研 工
中 国 农 业 科 学 院 农 产 品 加 工 研 究 所 2016 年 青 年 英 才 计 划 人 才 招 聘 岗 位 和 应 聘 条 件 所 属 团 岗 位 名 称 研 究 方 向 应 聘 条 件 熟 悉 粮 油 加 工 品 质 学 植 物 蛋 白 质 工 程 活 性 短 肽 与 多 糖 等 研 究 领 域, 在 海 外 获 得 博 士 学 位 或 获 得 博 油 料 加 工 与 品 粮 油 加
保健食品功能目录管理办法
保 健 食 品 保 健 功 能 目 录 与 原 料 目 录 管 理 办 法 ( 征 求 意 见 稿 ) 第 一 章 总 则 第 一 条 [ 目 的 依 据 ] 为 规 范 保 健 食 品 保 健 功 能 目 录 和 保 健 食 品 原 料 目 录 的 管 理 工 作, 根 据 中 华 人 民 共 和 国 食 品 安 全 法, 制 定 本 办 法 第 二 条 [ 适 用 范 围 ] 中 华 人 民 共
第 六 章 债 券 股 票 价 值 评 估 1 考 点 一 : 债 券 价 值 的 影 响 因 素 2
Professional Accounting Education Provided by Academy of Professional Accounting (APA) CPA 财 务 管 理 习 题 班 第 八 讲 债 券 股 票 价 值 评 估 IreneGao ACCAspace 中 国 ACCA 国 际 注 册 会 计 师 教 育 平 台 Copyright ACCAspace.com
解 决 困 扰 事 业 单 位 高 效 运 行 的 人 员 编 制 难 题 应 摒 弃 既 有 经 验 化 判 断 的 思 维 限 囿 经 由 规 范 化 程 式 化 维 度 专 注 于 事 业 单 位 人 员 编 制 的 标 准 管 理 考 虑 到 事 业 单 位 人 员 编 制 的 复 杂 性 和 公 益 导 向 宜 在 编 制 标 准 定 位 上 确 定 整 体 性 发 展 性 公 益 性 取
附件1：
附 件 5 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 申 请 表 硕 士 专 业 学 位 类 别 ( 工 程 领 域 ): 工 程 硕 士 ( 控 制 工 程 领 域 ) 申 报 单 位 名 称 : 上 海 工 程 技 术 大 学 一 申 请 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 论 证 报 告 申 请 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 论 证 报 告 一 专 业 人 才 需 求
新, 各 地 各 部 门 ( 单 位 ) 各 文 化 事 业 单 位 要 高 度 重 视, 切 实 加 强 领 导, 精 心 组 织 实 施 要 根 据 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 的 规 定 和 要 求, 在 深 入 调 查 研 究 广 泛 听 取 意 见 的 基 础 上, 研 究 提
广 西 壮 族 自 治 区 人 事 厅 广 西 壮 族 自 治 区 文 化 厅 文 件 桂 人 发 2009 42 号 关 于 印 发 广 西 壮 族 自 治 区 文 化 事 业 单 位 岗 位 设 置 结 构 比 例 指 导 标 准 的 通 知 各 市 人 事 局 文 化 局, 区 直 各 部 门 ( 单 位 ): 根 据 人 事 部 印 发 的 事 业 单 位 岗 位 设 置 管 理 试 行 办
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( 一 ) 深 刻 认 识 学 习 教 育 的 重 大 意 义 : - 3 - ( 二 ) 明 确 学 习 教 育 的 任 务 目 标 ( 三 ) 把 握 特 点 方 法 - 4 - ( 四 ) 坚 持 六 项 原 则 在 - 5 - ( 五 ) 着 力 解 决 问 题 - 6 - - 7 - - 8 - ( 一 ) 学 党 章 党 规, 进 一 步 明 确 党 员 标 准 树 立 行 为 规 范
西 南 大 学 硕 士 学 位 论 文 网 络 购 物 动 机 问 卷 的 编 制 及 实 测 姓 名 : 曹 建 英 申 请 学 位 级 别 : 硕 士 专 业 : 基 础 心 理 学 指 导 教 师 : 张 进 辅 20090401 网 络 购 物 动 机 问 卷 的
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附 件 4: 药 品 补 充 申 请 注 册 事 项 及 申 报 资 料 要 求 一 注 册 事 项 ( 一 ) 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 的 补 充 申 请 事 项 : 1. 持 有 新 药 证 书 的 药 品 生 产 企 业 申 请 该 药 品 的 批 准 文 号 2. 使 用 药 品 商 品 名 称 3. 增 加 中 药 的 功 能 主 治 天 然 药 物 适 应 症
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工 业 品 专 刊 浙 江 出 入 境 检 验 检 疫 局 政 策 研 究 室 (WTO 研 究 室 ) 2010 年 05 月 27 日 目 录 工 作 动 态 浙 江 检 验 检 疫 局 专 家 参 加 欧 盟 洗 衣 机 洗 碗 机 能 效 及 生 态 设 计 通 报 评 议 会 1 浙 江 检 验 检 疫 局 举 办 出 口 玩 具 检 验 监 管 工 作 研 讨 会 2 台 州 出 口 鞋
六 业 年 限 四 年 制 本 科,3~6 年 弹 性 制 七 授 予 位 工 士 八 毕 业 分 要 求 生 物 工 程 专 业 分 及 比 例 分 配 总 计 通 识 必 科 基 础 必 专 业 必 必 选 践 专 业 公 共 小 计 理 论 其 他 小 计 理 论 验 小 计 理 论 验 选
2. 生 物 工 程 专 业 本 科 培 养 方 案 2.1 生 物 工 程 专 业 简 介 一 专 业 培 养 目 标 培 养 德 智 体 全 面 发 展, 系 统 掌 握 生 物 工 程 技 术 及 其 产 业 化 的 科 原 理 工 艺 技 术 过 程 等 基 本 理 论 和 基 本 技 能, 能 够 在 科 研 机 构 高 等 院 校 从 事 科 研 究 或 教 工 作, 在 生 物 工 程
抗 日 战 争 研 究! 年 第 期 # # # # #!!!!!!!! #!!
洪 小 夏 中 美 合 作 所 是 抗 战 时 期 中 美 两 国 在 反 法 西 斯 统 一 战 线 背 景 下 建 立 的 一 个 抗 日 军 事 合 作 机 构 但 过 去 由 文 学 影 视 作 品 给 人 造 成 的 印 象 似 乎 是 一 个 美 蒋 反 动 派 勾 结 的 集 中 营 中 共 十 一 届 三 中 全 会 以 后 逐 渐 有 人 为 其 正 名 但 长 期 宣 传 形 成
附 件 : 上 海 市 建 筑 施 工 企 业 施 工 现 场 项 目 管 理 机 构 关 键 岗 位 人 员 配 备 指 南 二 一 四 年 九 月 十 一 日 2
公 开 上 海 市 城 乡 建 设 和 管 理 委 员 会 文 件 沪 建 管 2014 758 号 上 海 市 城 乡 建 设 和 管 理 委 员 会 关 于 印 发 上 海 市 建 筑 施 工 企 业 施 工 现 场 项 目 管 理 机 构 关 键 岗 位 人 员 配 备 指 南 的 通 知 各 区 县 建 设 和 交 通 委 员 会 : 为 进 一 步 加 强 对 建 设 工 程 施 工 现
ETF、分级基金规模、份额变化统计20130816
ETF 分 级 基 金 规 模 份 额 变 化 统 计 截 至 上 周 末, 全 市 场 股 票 型 ETF 规 模 约 1451 亿, 份 额 约 1215 亿,ETF 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为 -23-44 亿, 份 额 与 规 模 均 下 降 ; 分 级 基 金 规 模 约 438 亿, 份 额 572 亿, 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为
Microsoft Word - 中节能_工业项目节能评估审查导则Draft.doc
0 -------------------------------------------------------------------------------- 2 ----------------------------------------------------------------------------- 2 节 评 ----------------------------------------------------------------------------------------------------
年 第 期 % %! & % % % % % % &
国 际 关 系 理 论 类 比 认 知 与 毛 泽 东 的 对 外 政 策 张 清 敏 潘 丽 君 人 的 认 识 过 程 经 常 受 到 认 知 能 力 有 限 决 策 环 境 不 确 定 以 及 信 息 过 量 等 问 题 的 制 约 在 这 个 过 程 中 人 们 经 常 借 用 类 比 从 历 史 中 寻 找 启 发 帮 助 认 知 环 境 和 制 定 政 策 作 者 依 据! 毛 泽 东
第二讲 数列
Togisu XueD Persolized Eduio Developme Ceer 高 考 中 不 等 式 问 题 的 解 决 方 法 通 润 达 久 王 力 前 言 : 近 年 来 不 等 式 问 题 正 越 来 越 多 的 出 现 在 调 研 题 和 高 考 试 题 中 而 且 大 多 出 现 在 江 苏 高 考 的 填 空 压 轴 题 中 是 高 考 考 察 的 重 点 和 难 点 由 于
健美操技能指导书
技 能 名 称 : 健 美 操 的 运 动 及 价 值 索 引 号 :2R 健 美 操 技 能 指 导 书 健 美 操 是 一 项 融 体 操 舞 蹈 音 乐 为 一 体, 以 有 氧 练 习 为 基 础, 以 健 力 美 为 特 征 的 体 育 运 动 项 目 健 美 操 的 英 文 名 称 是 aerobics, 意 为 有 氧 体 操 或 有 氧 舞 蹈, 是 有 氧 运 动 的 一 种 美
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上 海 德 载 中 怡 律 师 事 务 所 关 于 昂 华 ( 上 海 ) 自 动 化 工 程 股 份 有 限 公 司 二 〇 一 二 年 年 度 股 东 大 会 法 律 意 见 书 上 海 德 载 中 怡 律 师 事 务 所 上 海 市 银 城 中 路 168 号 上 海 银 行 大 厦 1705 室 (200120) 电 话 :8621-5012 2258 传 真 :8621-5012 2257
床 数 6 张, 年 管 理 住 院 病 人 数 120 人 次, 门 诊 工 作 期 间 能 保 证 培 训 对 象 日 工 作 量 20 人 次. 肿 瘤 科 轮 转 期 间 至 少 能 开 展 8 种 常 见 恶 性 肿 瘤 筛 查, 年 常 见 癌 症 筛 查 人 数 5000 人 次. (
预 防 医 学 科 专 业 基 地 认 定 细 则 按 照 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 «住 院 医 师 规 范 化 培 训 内 容 与 标 准 ( 试 行 ) 预 防 医 学 科 培 训 细 则» 要 求 和 培 训 基 地 认 定 标 准 总 则 规 定, 制 订 本 细 则. 一 预 防 医 学 科 临 床 基 地 ( 一 ) 预 防 医 学 科 临 床 培 训 专 业 基
第 期 王 兴 涛 等 猪 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 种 猪 精 液 分 离 株 的 鉴 定 及 进 化 分 析 病 料 毒 株 及 细 胞 试 剂 引 物 设 计 提 取 及 基 因 克 隆 及 测 序
河 南 农 业 科 学 王 兴 涛 罗 俊 滕 蔓 樊 剑 鸣 鄂 巍 禹 斌 刘 力 张 改 平 利 用 技 术 对 河 南 省 某 规 模 化 猪 场 乙 脑 疑 似 病 例 的 种 猪 精 液 进 行 分 析 从 部 分 样 本 中 扩 增 出 与 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 基 因 和 基 因 具 有 高 度 同 源 性 的 预 期 产 物 在 日 龄 乳 鼠 脑 内 接 种 种 猪
物 流 从 业 人 员 职 业 能 力 等 级 证 书 分 为 四 个 级 别, 分 别 为 初 级 助 理 级 中 级 和 高 级 ; 采 购 从 业 人 员 职 业 能 力 等 级 证 书 分 为 三 个 级 别, 分 别 为 中 级 高 级 和 注 册 级 请 各 有 关 单 位 按 照 通
物 联 培 字 2016 16 号 各 有 关 单 位 : 为 适 应 国 家 一 带 一 路 战 略 实 施 和 物 流 产 业 转 型 升 级 对 人 才 的 新 要 求, 确 保 物 流 采 购 人 才 培 养 工 作 有 序 衔 接 和 持 续 健 康 发 展, 参 照 国 际 惯 例, 中 国 物 流 与 采 购 联 合 会 ( 以 下 简 称 中 物 联 ) 经 研 究 决 定, 以 物
第 四 条 建 设 单 位 对 可 能 产 生 职 业 病 危 害 的 建 设 项 目, 应 当 依 照 本 办 法 向 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 申 请 职 业 卫 生 三 同 时 的 备 案 审 核 审 查 和 竣 工 验 收 建 设 项 目 职 业 卫 生 三 同 时 工 作 可
第 51 号 建 设 项 目 职 业 卫 生 三 同 时 监 督 管 理 暂 行 办 法 已 经 2012 年 3 月 6 日 国 家 安 全 生 产 监 督 管 理 总 局 局 长 办 公 会 议 审 议 通 过, 现 予 公 布, 自 2012 年 6 月 1 日 起 施 行 国 家 安 全 生 产 监 督 管 理 总 局 骆 琳 二 一 二 年 四 月 二 十 七 日 建 设 项 目 职 业
2016年市委组织部部门预算
2016 年 市 委 组 织 部 预 算 -1- 目 录 第 一 部 分 部 门 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 2016 年 部 门 预 算 表 表 1 2016 年 收 支 预 算 总 表 表 2 2016 年 收 入 预 算 表 ( 科 目 ) 表 3 2016 年 收 入 预 算 表 ( 单 位 ) 表 4 2016 年 支 出 预 算 表 表
目 录 第 一 部 分 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 15 年 部 门 预 算 表 一 15 年 收 支 预 算 总 表 二 15 年 收 入 预 算 表 三 15 年 支 出 预 算 表 ( 按 科 目 ) 四 15 年 支 出 预 算 表 ( 按
15 年 山 东 省 科 学 院 部 门 预 算 1 目 录 第 一 部 分 概 况 一 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 第 二 部 分 15 年 部 门 预 算 表 一 15 年 收 支 预 算 总 表 二 15 年 收 入 预 算 表 三 15 年 支 出 预 算 表 ( 按 科 目 ) 四 15 年 支 出 预 算 表 ( 按 单 位 ) 五 15 年 财 政 拨 款 支
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梁 运 文 霍 震 刘 凯 本 文 利 用 奥 尔 多 中 心 的 调 查 数 据 从 三 个 方 面 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 状 况 进 行 了 详 细 的 实 证 分 析 首 先 刻 画 了 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 的 总 体 统 计 特 征 然 后 从 财 产 构 成 出 发 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 进 行 了 结 构 分 解 最 后 通
对 当 前 小 说 艺 术 倾 向 的 分 析 陈 晓 明 人 民 性 是 一 个 现 代 性 概 念 近 年 来 艺 术 上 趋 于 成 熟 的 一 批 作 家 倾 向 于 表 现 底 层 民 众 苦 难 的 生 活 这 使 他 们 的 作 品 具 有 现 实 主 义 的 显 著 特 征 在 对 苦 难 生 活 的 把 握 中 对 人 物 性 格 和 命 运 的 展 示 中 这 些 小 说 在 人
( 四 ) 教 授 二 资 质 与 推 荐 ( 一 ) 实 行 教 师 资 质 管 理 的 国 家, 申 请 国 际 中 医 药 教 师 高 级 职 称 评 审 者, 必 须 具 有 所 在 国 教 育 部 认 定 的 教 师 资 格 ( 二 ) 没 有 实 行 教 师 资 质 管 理 的 国 家,
世 界 中 联 发 2011 10 号 国 际 中 医 药 教 师 职 称 考 试 ( 评 审 ) 实 施 方 案 ( 试 行 ) 根 据 需 求, 国 际 中 医 药 教 师 专 业 技 术 职 称, 暂 从 高 级 职 称 评 审 启 动 依 据 国 际 中 医 药 专 业 技 术 职 称 考 试 ( 评 审 ) 管 理 办 法, 制 定 本 实 施 方 案 一 级 别 设 置 国 际 中 医
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河 北 师 范 大 学 高 层 次 人 才 招 聘 计 划 单 位 岗 位 类 别 及 层 次 设 岗 数 量 聘 任 条 件 岗 位 待 遇 联 系 方 式 全 职 特 聘 教 授 1 精 英 计 划 一 层 次 2 精 英 计 划 二 层 次 2 法 政 业 绩 条 件 : 1 马 克 思 主 义 哲 学 和 马 克 思 主 义 中 国 化 研 究 学 科 : 具 备 独 立 承 担 科 研 项
全国建筑市场注册执业人员不良行为记录认定标准（试行）.doc
- 1 - - 2 - 附 件 全 国 建 筑 市 场 注 册 执 业 人 员 不 良 记 录 认 定 标 准 ( 试 行 ) 说 明 为 了 完 善 建 筑 市 场 注 册 执 业 人 员 诚 信 体 系 建 设, 规 范 执 业 和 市 场 秩 序, 依 据 相 关 法 律 法 规 和 部 门 规 章, 根 据 各 行 业 特 点, 我 部 制 订 了 全 国 建 筑 市 场 注 册 执 业 人
3 复 试 如 何 准 备 4 复 试 成 绩 计 算 5 复 试 比 例 6 复 试 类 型 7 怎 么 样 面 对 各 种 复 试 04 05
1 复 试 流 程 2 复 试 考 查 形 式 02 03 3 复 试 如 何 准 备 4 复 试 成 绩 计 算 5 复 试 比 例 6 复 试 类 型 7 怎 么 样 面 对 各 种 复 试 04 05 2 怎 样 给 导 师 留 下 良 好 的 第 一 印 象 把 握 进 门 时 机 1 面 试 中 穿 着 的 瞒 天 过 海 3 无 声 胜 有 声 的 肢 体 语 言 育 4 眼 睛 是 心
资 料 来 源 延 边 中 级 人 民 法 院 小 野 和 子 指 出 年 实 施 婚 姻 法 后 的 年 间 中 国 有 万 人 因 婚 姻 问 题 自 杀 或 被 杀 离 婚 自 由 对 社 会 和 家 庭 稳 定 带 来 了 很 大 的 影 响 因 婚 姻 问 题 刑 事 案 件 频 发 已
以 延 边 朝 鲜 族 女 性 的 涉 外 婚 姻 为 例 本 研 究 运 用 交 换 理 论 以 延 边 朝 鲜 族 女 性 的 涉 外 婚 姻 为 例 探 讨 婚 姻 中 的 资 源 与 交 换 之 间 的 关 系 年 中 国 和 韩 国 建 交 后 在 延 边 朝 鲜 族 社 会 里 社 会 经 济 资 源 匮 乏 的 女 性 在 涉 外 婚 姻 中 将 自 身 的 年 轻 作 为 可 利 用
人 工 抗 原 的 鉴 定
生 物 技 术 通 报 张 海 棠 王 自 良 刘 耀 东 传 统 的 理 化 分 析 方 法 在 食 品 污 染 检 测 方 面 发 挥 了 重 要 的 作 用 但 均 存 在 一 定 的 缺 陷 急 需 建 立 快 速 高 效 的 检 测 方 法 食 品 污 染 免 疫 检 测 是 一 种 新 型 的 分 析 方 法 与 理 化 分 析 方 法 相 比 具 有 省 时 省 力 费 用 低 廉 便
国家职业标准：网络课件设计师
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刘 慧 君 利 用 卫 生 统 计 年 鉴 数 据 和 两 个 县 区 的 生 殖 健 康 调 查 数 据 从 宏 观 和 微 观 两 个 层 次 评 价 我 国 农 村 生 殖 健 康 现 状 揭 示 农 村 育 龄 人 群 在 生 殖 健 康 风 险 模 式 中 的 性 别 差 异 及 其 社 会 性 别 渊 源 结 果 显 示 农 村 生 殖 健 康 状 态 有 所 改 善 但 总 体 仍 然
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