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1 0 便捷貼心優質醫療服務親鄉共享成長 無痛大腸內視或一般大腸鏡檢查之共享決策方案 報告者 : 施玲娜醫療副院長

2 1 大綱 壹 背景及現況 貳 確立問題 叁 專案目標 肆 專案進行步驟 一 多元化視覺輔助工具之開發 1. 現有的影片取得授權進行初探 2. 開發機構適用的病人決策輔助 (Patient Decision Aids,PDAs) 工具 二 Shared Decision Making(SDM) 之實踐 1.SDM 工具之臨床應用

3 2 醫病共享決策 (SDM) 1982 年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上, 為促進醫病相互尊重與溝通而提出 1997 年由 Charles 提出操作型定義 : 至少要有醫師和病人雙方共同參與 是以 病人為中心的溝通技巧 和實證醫學的交集, 由臨床人員和病人共同參與, 達成最佳病人照護模式的終極目標 兼具知識 溝通和尊重此三元素

4 3 醫病共享決策的 2 大輔助 臨床決策 引導員 (coach) 臨床決策 輔助工具 (Patient decision aids, PDA) 臨床工作人員 協助病人一步一步進行醫病共享決策 資訊軟體工具 協助病人及家屬了解疾病 臨床進程 治療及思考臨床選擇的意義

5 4 醫病共享決策輔助工具目的 減輕醫療人員準備溝通資訊的負擔 幫助病人表達重要的好惡與價值觀 確認病人已瞭解做決定前應該具備的疾病或治療知識 降低病人決策前的焦慮 提升病人參與醫療決策 提升病人對醫療服務滿意度 增加病人對於醫療的順從度 提升醫療品質 建立更好醫病關係

6 5 緣起 : 對大腸鏡檢查害怕 恐懼 : 以訛傳訛 大腸鏡檢查有無其必要性 大腸鏡檢查準備 過程 併發症 : 不瞭解 該選擇何種方案

7 6 壹 背景及現況 大腸鏡檢查病人大腸清潔度的問題 病人的準備 檢查前大腸準備的配合 大腸鏡檢前說明有重複性高的特性 兼顧看診效率與大腸清腸清潔品質 摘自聯合新聞網雜誌

8 7 壹 背景及現況 大腸鏡檢前, 腸道準備的清潔程度, 對大腸瘜肉或癌化病灶的偵測率影響甚鉅, 為大腸鏡品質的重要指標 腸道準備的清潔程度依據 Aronchick scale 分為 excellent, good, fair, poor 四個等級

9 8 現況 高品質的大腸鏡檢, 一般要求 excellent 及 good 兩等級合計要達 85-90% 以上 臺北醫院平均每月約 200 位大腸鏡檢查個案, 該兩等級合計僅 67.9%, 未達理想

10 9 大腸鏡檢前一天電話提醒清腸

11 10 護理指導一般衛教 52.2% 8.6% 陳香伶 吳淋禎 張雯雯, 澄清醫護管理雜誌 ; 12 卷 2 期 (2016 / 04 / 01), P62-70

12 11 視覺輔助工具可幫助增加清腸清潔度

13 12 Can the results be applied to the local population? Level of Evidence: 2a Evidence Patient Apply Age 48± Race Asian(Korean) Taiwanese Yes No Yes No Treatment procedure Visual aids with cartoon illustration for bowel preparation Audiovisual aids Yes No Practice Accepted, Applicable

14 13 Shared decision making is aligned with the three aims of the U.S. Department of Health and Human Services National Quality Strategy better care, better health, and lower costs.

15 14 貳 確立問題 一. 大腸癌篩檢 (ifobt) 陽性個案接到須接受大腸鏡 檢查通知時, 對檢查的必要性不甚瞭解 二. 病人對受檢前腸道清潔準備的理解度或配合度不 佳, 影響大腸鏡檢品質

16 15 叁 專案目標 一. 提升大腸癌篩檢 (ifobt) 陽性個案的健康識能, 協助其瞭解後續檢查的相關資訊, 幫助個案做出最適合自己的醫療選擇, 落實知情同意 二. 提升大腸鏡檢病人的腸道清潔準備品質

17 16 肆 專案進行步驟 製作多元化視覺輔助工具 內容包含大腸鏡檢之必要性 風險 替代方案說明及腸道清潔準備教學 調查視覺輔助工具使用後, 病患對於醫療決策過程的瞭解程度與滿意度 分析視覺輔助工具使用前後腸道清潔準備品質的變化

18 17 便捷貼心優質醫療服務親鄉共享成長 一 多元化視覺輔助工具之開發 1. 尋找現有工具取得授權影片進行初探 2. 開發機構適用的病人決策輔助 (Patient Decision Aids,PDAs) 工具

19 18 1. 尋找現有工具取得授權影片進行初探 尋找工具 從現有的影片中選出較適合機構使用的影片, 取得授權, 進行初探 編號影片名稱影片簡介 YouTube 連結 A-02 A-03 大腸鏡檢本影片主要說明 : 大腸鏡檢查 ( 國語 ) 查設備 患者之適應症 檢查風險與併發症, 以及檢查前 中 後之注意事項 片長總計 8 分 28 秒 大腸鏡檢查 ( 台語 ) nmstla x8ykiy

20 19 Acted on 105 年 5 月 日 Prior study 問卷調查 105 年 6 月起 Interactive visual tool 105 年 6-9 月開發 PDAs

21 20 Prior study 時間 :105 年 5 月 日 地點 : 本院內科 1,2 診 研究對象 : 腸胃內科門診預計接受大腸鏡檢查之病人 實施方法 : 原醫療程序不變, 包括病情討論 檢查說明與徵求同意程序 額外提供大腸鏡檢查影音連結 (QR code) 給病人帶回家觀看 填寫對觀看影帶之問卷 問卷調查, 採用 Likert 五分法, 分為 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意

22 21 Prior study ( 續 ) 納入條件 : 1. 年齡 歲之間 2. 意識清楚, 能以國台語溝通者 3. 未有精神疾病診斷者 4. 預計接受大腸鏡檢查之病人 5. 口頭徵求同意參與問卷調查者 排除條件 : 1. 對於中文及影音工具聽說讀及表達能力皆有困難的患者 2. 因其他共病導致清腸或大腸鏡檢為禁忌症的患者 ( 例 : 近期內有缺血性腸炎相關症狀而清腸準備可能加重其病症 ) 3. 沒有書面的知情同意書 4. 口頭表示不同意參與者, 年齡 20 歲以下或 80 歲以上, 或無法以言語表達意願者

23 22 收案流程 免疫法糞便潛血檢查 (ifobt) 篩檢陽性個案 通知陽性病患來院看診, 並安排大腸鏡檢查 門診發給問卷及連結影音檔之 QR code 返家觀看影片 檢查日至生理功能檢查中心報到時繳回問卷

24 23 授權影片介入之成效評估 (1): 滿意度問卷調查 時間 :105 年 5 月 日 地點 : 本院內科門診 1,2 診 有效問卷 24 份, 有效問卷回覆率 34%(24/70) 問卷題目 我對使用觀看影片來了解醫療過程的方式感到滿意影片可幫助我了解相關的治療內容影片內容可讓我了解治療方案的優點和缺點觀看影片後, 有助於我或家人與醫師進行病情討論觀看影片後, 有助於我進行治療方案的選擇在我對治療過程有疑惑時, 醫師會給予詳細的解釋與溝通未來在開刀或檢查前, 我也希望能使用觀看影片的方式來輔助理解 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意 滿意度 % % % % % % %

25 24 授權影片介入之成效評估 (2): 清腸品質變化 Aronchick scale excellent good fair poor Total Pre-intervention % Post-intervention % Total Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 655

26 25 2. 開發機構適用的病人決策輔助 PDAs 工具 SDM 輔助評估表互動式網頁平台影音工具 Facebook

27 便捷貼心優質醫療服務親鄉共享成長

28 便捷貼心優質醫療服務親鄉共享成長 2017/7/17

29 互動式網頁平台

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34 33 機構開發 PDAs 之成效評估 收案流程 免疫法糞便潛血檢查 (ifobt) 篩檢陽性個案 通知陽性病患來院看診, 並安排大腸鏡檢查 門診發給 SDM 輔助評估表附上連結 PDAs 網頁之 QR code 返家觀看影片及手冊說明 檢查日至生理功能檢查中心報到時繳回問卷

35 34 機構開發 PDAs 之成效評估 時間 :105 年 9 月 -10 月 地點 : 本院內科門診 1,2 診 收案 :21 位

36 35 是否清楚瞭解不同檢查的優點及風險

37 36 便捷貼心優質醫療服務親鄉共享成長 二 Shared Decision Making(SDM) 之實踐 1.SDM 工具之臨床應用

38 37 二 Shared Decision Making(SDM) 之實踐 如何將繁複的醫療專業資訊轉化成病人可以理解 口語化的 SDM 內容? 如何利用 SDM 工具尋找出病人真正的偏好或價值觀?

39 38 The SHARE Approach (AHRQ)

40 39 共享決策花費太多時間? 2014 年 Cochrane 系統回顧 115 項決策輔助工具, 其中 10 項納入了衡量諮詢時間的介入措施 : 2 篇研究發現共享決策比常規護理需要更長的時間 1 篇研究發現 SDM 比傳統的諮詢花費更少的時間 6 篇研究在諮詢長度方面無統計學差異 Cochrane 回顧研究顯示, 決策輔助對諮詢時間的影響從 -8 分鐘到 +23 分鐘 ( 中位數 2.5 分鐘 )

41 40 PDAs 的問題 評估表內容詳細但題目太長 沒有時間好好觀看影片 無法理解醫學名詞 健康識能差異大 不曾有過參與醫療決策的經驗

42 41 病人決策輔助 & 簡明決策輔助比較

43 42 實踐計畫 1) 評估表簡化 : 改版為一頁兩面的重點表單 2) 流程改變 : 執行的時機調整 3) 培訓指導員, 建立執行程序

44 43 2) 流程改變 開發階段採用的模式 2017 年採用的模式 小範圍試行

45 44 兩種模式試行的優缺點 看診前提供給個案觀看 看診中 Coach 介入引導 優點 : 容易執行 花費的時間短 優點 : 有問題可以即時詢問 老年人容易接受 缺點 : 老年個案居多 有問題無法即時詢問 缺點 耗時 人力無法支援

46 3) 培訓指導員, 建立執行程序 醫療診斷 與醫療團隊達成 SDM, 進行治療 SDM 指導員介入 填寫 SDM 指引確認需求 使用 SDM 工具 資訊交換 (10min) 商議 (10min) 自我介紹與程序說明 使用輔助表引導決策步驟 觀看影片 決策 (5min) 確認瞭解決策內容 選擇決策方案 與醫師共同決策

47 醫病共享決策指導員 (SDM Coach) 的角色 分析病人進行臨床決策時的需要 利用工具協助病人有關各項選擇的訊息, 包括好處及壞處 確定病人了解他的疾病及治療的選擇 確定病人的選擇符合他們的價值及面臨相關風險的態度 建立病人在治療過程中尋求支持 與醫師溝通 傳遞個人需要的技巧 評估病人進行決策的困難點 掌握醫病共享決策的進度

48 47 民眾對於輔助評估表的問題 對於字眼的解讀 : 經濟因素的考量 = 願不願意自費? 併發症 = 風險? 內視鏡 = 侵入性檢查?

49 48 執行成果 ( 目前收案 10 位 ) 幾個情況是您接受大腸鏡檢查考量的因素 對您的重要程度 非常重要重要普通不重要非常不重要 1. 疼痛的感受 經濟因素的考量 檢查的風險 檢查診斷能夠正確 檢查異常能夠立即處理

50 49 請您試著回答下列問題步驟四 : 您準備好做決定了嗎? 題目 回答正確比率 題目 同意比率 1. 大腸鏡檢查應該是早期發現腺瘤瘜肉予以切除的第一選擇 2. 大腸鏡檢查是侵入性檢查, 常見的併發症是腸子穿孔或出血 3. 無痛大腸鏡檢查會有麻醉相關的風險 90% 70% 80% 1. 我已經了解大腸鏡檢查的重要性 2. 我已經清楚知道有哪些檢查的選擇 3. 我清楚知道不同檢查方式的好處和風險 4. 我已經接受足夠的知識及建議, 可以做決定 100% 100% 100% 100% 5. 我對於自己所做的選擇有多確定? 100% 完全確定

51 50 結論 縮短醫療專業與民眾之間的知識落差 提升醫病關係信賴度 提升醫療照護品質 降低醫療糾紛

52 51 便捷貼心優質醫療服務親鄉共享成長 C l i c k to e d i t c o m p a n y s l o g a n.

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