學, 對於開始選擇氣喘的處術專論 如何讓氣喘控制更好嚴重度的分類 4. 當吸入污染空氣會有咳嗽 胸悶或喘鳴 5. 一有感冒即感胸悶 6. 每當接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴 7. 服用阿司匹林或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴 肺功能測量雖然評估氣道受阻有各種方法, 但以下列兩種方法較為普及 :

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1 亞東紀念醫院胸腔內科鄭世隆學術專論 如何讓氣喘控制更學術專論 如何讓氣喘控制更好 氣喘是一種反覆發作的氣流阻滯病變, 會自行緩解或是經過適當的治療而恢復 依其嚴重的程度可以呈現呼吸困難 喘鳴音 胸悶和咳嗽等症狀, 有些氣喘患者會出現多痰 因為氣喘而去世的患者在解剖時會呈現肺部充氣過度, 大小氣道都塞滿由黏液 血清蛋白 發炎細胞和細胞碎片等混合而成的栓塞 在顯微鏡下, 可以觀察在氣道管腔四周有嗜伊紅性白血球及單核細胞等廣泛的浸潤, 伴隨著血管舒好張 微血管性滲出液及上皮破壞 目前認為肥大細胞與嗜伊紅性白血球在此發炎反應中扮演著重要的角色 氣喘病人的肺功能異常主要有二種 : 氣道過度反應和急性氣流阻礙 氣喘的反覆性氣流阻滯可以由於下列四種變化, 每一種變化都與支氣管粘膜之發炎反應有關 1. 急性支氣管收縮 : 急性支氣管收縮主要是經由 IgE- 的作用誘發出許多物質, 包括由氣道肥大細胞製造的組織胺 前列腺素 (prostaglandin) 和白三烯 (leukotriene) 引起平滑肌的收縮 此種反應, 稱為早期的氣喘反應, 是因空氣過敏原導致支氣管收縮 2. 氣道壁的腫脹 : 氣流阻滯可能是單獨的氣道壁水腫或合併平滑肌的收縮而造成 此一氣喘反應在過敏原刺激氣道 6 到 24 小時後出現, 稱為晚期的氣喘反應 3. 慢性的黏液栓塞 : 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 主要是因為黏液分泌及滲出的血清蛋白及細胞碎片, 在嚴重的氣喘, 此種黏液栓塞會完全堵住細小的支氣管 4. 氣道壁的變形 : 這是因為長期及嚴重的氣喘導致氣道間質的結構性變化 氣喘病常見的促發因子 ( 會使氣喘惡化的因子 ) 病毒感染, 過敏原如塵蟎 有皮毛的動物 ( 如貓 狗 ) 蟑螂 花粉 黴菌 香菸 污染的空氣 運動 劇烈情緒反應 刺激性化學物品 藥物 (Aspirin 及 beta blockers) 氣喘病是一種可以預防的疾病 有氣喘和異位性體質家族史的嬰兒, 如果可以避免接觸二手菸 塵 貓 蟑螂等過敏原, 即可減少發生氣喘病 成人則可避免接觸工作場所的化學性過敏原 氣喘的診斷氣喘病人常有下列症狀 : 間歇的呼吸困難 喘鳴 胸悶 以及咳嗽, 尤其是在夜晚或凌晨時發作 氣喘的臨床特徵為 :(1) 症狀可自然緩解,(2) 可由支氣管擴張劑和抗發炎治療來緩解,(3) 會隨著季節變換的症狀,(4) 有氣喘和異位性體質的家族史 這些特徵皆有助於診斷 此外, 有下列情況時, 也需考慮為氣喘 : 1. 曾有喘鳴或反覆出現喘鳴 2. 曾有明顯之夜間咳嗽 3. 曾經在運動後, 出現咳嗽或喘鳴 52

2 學, 對於開始選擇氣喘的處術專論 如何讓氣喘控制更好嚴重度的分類 4. 當吸入污染空氣會有咳嗽 胸悶或喘鳴 5. 一有感冒即感胸悶 6. 每當接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴 7. 服用阿司匹林或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴 肺功能測量雖然評估氣道受阻有各種方法, 但以下列兩種方法較為普及 : ( 1 ) 第一秒用力呼氣量 (FEV1) ( 及 FEV1/FVC),(2) 尖峰呼氣流速 (PEF) 正常的肺臟在用力呼氣時 FEV1 對 FVC 比值大於 75%, 在兒童甚至可能高於 85% 任何數值小於此數, 均表示氣道受阻, 且比值愈低則受阻愈厲害 測量尖峰呼氣流速 (PEF) 之方法測量時採立姿, 先行深吸到全肺量, 接著是快速 短而極力的呼氣, 測量結果和用力程度有關, 必須教導病患盡全力去做 理想的尖峰呼氣流速必須每天測兩次, 起床後立刻測量, 然後是 10 到 12 小時後再測一次, 如有使用支氣管擴張劑則用藥前後都要測量 如果病情穩定, 每天只測量一次時, 則應選擇清晨起床後檢測, 以便計算 PEF 最佳值之百分率 如果只是偶而測量, 則需測量當天早晚以便計算當天變異度 尖峰呼氣流速不但可供氣喘診斷, 也可做為病情監控和急性發作處置之指標, 此時即以 PEF 最佳值做標準 氣喘的嚴重度的分類 置十分重要 利用症狀頻率 氣道阻塞的程度及其變異度, 可將氣喘嚴重度細分為輕度間歇性 輕度持續性 中度持續性 及重度持續性氣喘四級氣喘的治療目標如下 1. 每日全無 ( 或僅有輕微 ) 慢性症狀 ( 包括夜間症狀 ) 2. 很少急性發作, 若有發作也很輕微 3. 沒有緊急求診的記錄, 不需要 ( 或很少 ) 急用乙二型交感神經興奮劑 4. 日常活動 ( 包括運動 ) 不受限制 5. 尖峰呼氣流速值接近正常, 早晚差異小於 20% 6. 沒有藥物引起的副作用或僅有輕微副作用 7. 避免發生致命狀況 為達到有效的控制氣喘, 需遵循下列的氣喘處置計劃 1. 針對氣喘的處置, 教育病患, 建立良好的醫病關係 2. 利用臨床症狀記錄及肺功能測試以評估及監測氣喘的嚴重度及療效 3. 建立個人長期氣喘處置之藥物治療計劃 4. 建立急性發作的處置計劃 5. 提供定期的追蹤照護 治療氣喘之藥物可區分為二大類 1. 控制藥物 ( 預防藥物 ): 是指可降低支氣管粘膜之炎症反應的藥物, 或稱抗發炎藥物 包括類固醇 咽達永樂 (Intal) Nedocromil, 還有新的白三烯 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 53

3 術專論 如何讓氣喘控制更變異值為 20-30% 至於 咳嗽變異型氣喘 學(leukotriene) 受體拮抗劑 ( 如 Zafurlukast 或 Montelukast) 2. 緩解藥物 ( 支氣管擴張劑 ): 包括乙二型交感神經興奮劑 抗乙醯膽鹼 (Ipratropium) 茶鹼製劑等 吸入劑型之選擇為達到最大之療效, 不同的病人應選擇適當的吸入器, 以便達到最大的療效 : 好1. 二歲以下幼兒, 應選擇定量噴霧器 (MDI) 連接輔助艙 (spacer) 和面罩, 或者使用氣霧式噴霧器 (nebulizer) 2. 二歲至五歲兒童, 可用定量噴霧器 (MDI) 接輔助艙 (spacer), 也可用氣霧式噴霧器 3. 五歲以上兒童若不使用定量噴霧器, 可用乾粉吸入器 (DPI), 也可用氣霧式噴霧器 4. 嚴重發作時, 應該使用定量噴霧器接輔助艙或者用氣霧式噴霧器控制及維持氣喘的步驟階梯式治療的精神在於一個階段氣喘控制不好, 即可升階進入下一個階段 所謂氣喘控制不好, 是指咳嗽 呼吸困難 喘鳴音出現得很頻繁 ( 每週三次以上 ), 並且支氣管擴張劑的使用量也有增加的現象 尤其是在半夜或清晨症狀發作, 最能代表氣喘控制不好 由於尖峰呼氣流速變異度的增加, 多半比臨床症狀更早出現, 因此, 每天測試尖峰呼氣流速及其變異度, 不但有助於評估氣喘的嚴重度及治療成效, 並可作為調整治療的依據 以下是各級氣 2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 喘病的治療原則 間歇性氣喘這類病患是指臨床症狀 ( 陣發性咳嗽, 喘鳴音或呼吸困難 ) 發作, 白天發作每週少於一次, 連續三個月以上 而症狀發作的時間很短暫, 只有數小時至數天 晚上發作次數, 一個月不得超過兩次 兩次症狀發作之間, 完全沒有任何症狀而且肺功能正常, 也就是說第一秒用力呼氣量 (FEV1) 或尖峰呼氣流速, 為預測值或個人最佳值的 80 %以上, 而且尖峰呼氣流速每日變異度少於 20% 間歇性氣喘 還包括過敏體質的病人, 在接觸過敏原後, 偶而會有症狀發作, 若不接觸, 完全沒有症狀, 而且肺功能也是正常 另外, 運動引發之氣喘及嬰幼兒上呼吸道病毒感染所引發的喘鳴音, 也包括在內 如果慢性氣喘病人在開始藥物治療後, 每週症狀仍然超過一次以上, 連續達三個月之久, 不管尖峰呼氣流速為何, 應該升一階治療 相同的, 如果肺功能在不發作時是不正常的, 也應該升階治療 輕度持續性氣喘因持續有症狀或不正常的肺功能, 這類病患需要長期每天使用控制藥物 ( 即抗炎性藥物 ) 另外, 過去三個月內白天之氣喘發作, 每週超過一次以上, 但還不到每日發作, 而且一個月內有兩次以上之夜間氣喘症狀, 都屬於此級 此級之尖峰呼氣流速大多在預測值或個人最佳值的 80% 以上, 而且尖峰呼氣流速每日 54

4 ( 即以咳嗽表現的氣喘 ), 也應該歸在輕度持續性氣喘 病患有輕度持續性氣喘, 必須每天規則使用抗炎性藥物 剛開始, 可以用吸入式類固醇, 吸完要立即漱口, 以減少口腔的副作用 ( 吸入式類固醇之初始劑量為 mcg 短效吸入式乙二型交感神經興奮劑是在需要時才使用, 最好每天不要超過四次 倘若已經在使用吸入式類固醇, 而氣喘症狀仍然持續, 可以增加劑量, 從每日 mcg 增加為 mcg, 或是先加上吸入式 ( 或口服 ) 長效乙二型交感神經興奮劑或是緩釋型茶鹼製劑 也可加入白三烯抑制劑如 Zafirlukast (12 歲以上 ) 或 Montelukast(6 歲以上 ) 等, 其效果可能比單純類固醇吸入劑加量的效果更好 中度持續性氣喘這類病患每天都有症狀, 或夜間發作每週超過一次以上 尖峰呼氣流速為個人最佳值的 60-80%, 而且尖峰呼氣流速變異度為 20-30% 因此, 每天必須用藥以控制氣喘發作 類固醇吸入的劑量, 每天為 500mcg 以上, 而且最好加上吸入輔助艙 (spacer) 長效型支氣管擴張劑與吸入式類固醇合用, 對於夜間發作, 有一定的助益 例如 : 長效型茶鹼 長效乙二型交感神經興奮劑 ( 口服或吸入 ) 都可以使用 ; 若使用茶鹼必須時常監測血中茶鹼濃度, 最好維持在 5-15mcg/mL 同理在此步驟也可加入白三烯抑制劑 在使用吸入式類固醇的同時, 再加上長效 乙二型交感神經興奮劑或緩釋型茶鹼製劑, 確實有加成作用 短效乙二型交感神經興奮劑, 仍然是需要時才使用, 最好每天不要超過四次 重度持續性氣喘這類病患的症狀, 不只是持續, 而且變化很大, 日常活動受到限制, 也經常有夜間發作, 縱使服藥, 仍有嚴重發作 尖峰呼氣流速為個人最佳值的 60% 以下, 而且尖峰呼氣流速變異度, 高達 30% 以上 這類病患的病情, 很難得到完全控制, 只能退而求其次, 使得症狀減少, 提高尖峰呼氣流速, 降低早晚變異度, 儘量減少藥物的副作用 高劑量的類固醇吸入劑外, 再加上長效型茶鹼 口服或吸入式長效乙二型交感神經興奮劑 亦可使用抗乙醯膽鹼吸入劑 (Ipratropium) 使用短效吸入式乙二型交感神經興奮劑, 最好不要超過每天四次 口服類固醇的劑量, 愈低愈好 ; 在使用三至七日 ( 必要時可使用 14 天 ) 後, 可嘗試改為每日或隔日使用一次 降階治療 : 減少維持性的治療藥物或藥量氣喘的嚴重度會因病情自然的變化或是抗炎性藥物的長期使用, 會降低氣喘的嚴重度 一旦氣喘得到控制且維持三個月以上, 原來的用藥種類及劑量, 可以逐漸減輕 氣喘分區管理氣喘依病人的嚴重程度區分為綠燈區 黃燈區及紅燈區, 這種氣喘分區管理系統能夠協助病人了解氣喘, 並能監視病況, 在氣喘惡化時, 及時提出警訊, 並且迅速予以控制 在專 學術專論 如何讓氣喘控制更好2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 55

5 學術專論 如何讓氣喘控制更好業醫師的指導下, 事前擬定醫療計劃, 病患將能在各區間找出適當的因應之道 醫師應視個別病人的情況, 協助病人修正個別所屬的區間 氣喘惡化的型態因人而異, 但是特定個人則有各自的類型 及早發現急速惡化的症狀十分重要, 因為症狀型態的改變可能是急性惡化的指標 測量肺功能可幫助病人發現是否已開始急性惡化 這些區間是以預估尖峰呼氣流速 ( 或是最佳值 ) 的百分比作為區隔 假如病患的書面治療計劃能標明確實的尖峰呼氣流速數值與百分比範圍, 以供對照比較, 將更有利病患了解不同區間的差異 綠燈區 : 綠燈表示情況穩定氣喘病情在控制之中, 尖峰呼氣流速是最佳值 ( 或預估值 ) 之 80% 以上, 變異度低於 20% 如果病人已經在綠燈區停留三個月以上, 就可考慮降階治療, 減少用藥劑量 黃燈區 : 黃燈表示要小心病人出現氣喘症狀 : 尖峰呼氣流速 (PEF) 為最佳值的 6 0 % %, 變異度約在 2 0 % - 30% 紅燈區 : 紅燈表示醫療警訊此階段的氣喘症狀會妨礙正常的作息與活動 PEF 低於最佳值的 60% 必須立即使用吸入式乙二型交感神經興奮劑 若使用支氣管擴張劑後,PEF 仍然低於 60%, 就必須立刻就醫 紅燈區治療的重點在於 : 使用足夠劑量而且反覆吸入乙二型交感神經興奮劑, 以及早期使用口服類固醇 如果病人有缺氧現象, 就必須提供氧氣吸入 如果使用支氣管擴張劑治療後,PEF 有所改善, 就繼之以黃燈區的治療行動 自我處置治療計劃給氣喘病人一份特定的自我處置治療計劃是相當有助益的, 可減少病人急診和住院的次數 這種特定的自我處置治療計劃可以讓病人針對各種不同情況, 依據事前醫師的建議, 調整其治療方式 簡單的自我處置治療計劃包括 : 1. 每日使用的預防性藥物劑量 ( 控制性之治療 ) 2. 用來迅速解除症狀的支氣管擴張劑名稱與劑量 ( 應急之治療 ) 3. 如何從臨床症狀或尖峰呼氣流速記錄來判斷病情在惡化中 4. 在氣喘惡化時如何治療或如何尋求更進一步的醫療參考文獻 1. G l o b a l I n i t i a t i v e F o r A s t h m a ( G I N A ) guidelines 2010 update 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊

6 營養補充品與高齡婦女之死亡率 - 愛荷華州婦女健康研究 文獻導讀 臺大醫院復健部徐紹剛王顏和 論文題目 :Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women - The Iowa Women's Health Study 作者 :Jaakko Mursu, PhD; Kim Robien, PhD; Lisa J. Harnack, DrPH, MPH; Kyong Park, PhD; David R. Jacobs Jr, PhD 期刊 :Arch Intern Med. 2011; 171(18): 近幾十年來, 營養補充品的使用率顯著的增加 近一半的美國成人使用過營養補充品, 相關產品的年銷售額超過 200 億美金 顯然的, 於營養不足情況下使用補充品是有益的 然而, 營養充足的族群使用相關補充品常常是希望能藉此預防慢性疾病 過去對於營養補充品及總死亡風險率 (total mortality risk) 之間關係的流行病學研究莫衷一是 有些隨機控制實驗顯示補充鈣及維生素 B C D E 對於總死亡率 (total mortality rate) 並無影響 ; 有些研究甚至顯示有害 基於前述結果及觀察, 作者們假設 使用營養補充品與降低總死亡率並無關係, 來研究愛荷華州婦女健康研究 (Iowa Woman's Healthy Study) 中高齡婦女使用營養補充品和總死亡率之間的關係 愛荷華州婦女健康研究 設計為研究停經後婦女, 其個體 飲食 及生活方式與癌症發生率之關係 研究起始於 1986 年, 平均追蹤 19.0 年 追蹤期間, 分別於 1986 年 1997 年和 2004 年使用問卷調查她們服用營養補充品的狀況, 與死亡統計數據做交叉分析 從初始 4 萬 1836 名高齡婦女 ( 年齡分布為 55 至 69 歲,99.2% 為白種人,98.6% 已停經 ), 排除自填式問卷不完整和每日飲食總熱量極端之案例 ( 超出每日 仟卡之範圍 ) 所餘之 3 萬 8772 名婦 女 追蹤 11 年後 (1997 年 ), 有 2 萬 9230 名完成追蹤問卷 (4181 名死亡,5361 名無回應 ) 追蹤 18 年後 (2004 年 ), 有 1 萬 9124 名完成有效追蹤問卷 (3900 名死亡,4486 名無回應,1720 份無效問卷 ) 每天至少使用一種營養補充品的比率, 從研究初期的 62.7%, 升高到 2004 年時的 85.1% 使用營養補充品的族群特質為 : 糖尿病 高血壓 抽菸的盛行率較低, 較低的腰臀比和 BMI, 比較不住在農場, 教育水準較高 ; 身體活動較活躍, 較常使用荷爾蒙補充療法, 攝取熱量 總脂肪 單元不飽和脂肪酸 飽和脂肪酸較少, 攝取蛋白質 碳水化合物 單元不飽和脂肪酸 全穀物 蔬果 酒精較多 經多變數調整比例風險迴歸模型分析後, 結果發現特定類別的營養補充品使用者之死亡風險升高 礦物質銅補充品導致死亡風險增加 (absolute risk increase)18% 葉酸 5.9% 維生素 B6 為 4.1% 鐵 3.9% 鎂 3.6% 鋅 3.0% 綜合維生素 2.4% 相對的, 鈣補充品則降低死亡風險 3.8% 而維生素 A 維生素 B 群 維生素 C 維生素 D 維生素 E β 胡蘿蔔素 硒則無統計上之顯著性 劑量 - 反應關係分析中, 服用較高劑量鐵補充品所引起的死亡風險也較高 ; 相較之下, 鈣補充品雖與降低死亡風險有關, 但此現象在高劑量的使用下會消失 其他文獻對鈣及鐵與死亡率之關係研究並無一致性結果 作者引用其他文獻推測鐵可能催化氧化物質之生成, 進而造成氧化壓力 (oxidative stress) 但此研究不能排除總死亡率之增加, 是否來自於符合使用鐵質補充劑適應症的相關疾病 文獻導讀 營養補充品與高齡婦女之死亡率- 愛荷華州婦女健康研究2012 年第 56 卷第 1 期台北市醫師公會會刊 57

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