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1 第 MPF(S) W(R) 號表格 強制性公積金計劃條例 ( 第 485 章 ) ( 條例 ) 基於已達到 65 歲退休年齡或提早退休的理由而申索累算權益的表格 填寫表格 填寫本表格前, 請先閱讀下列重要資料 : (a) 本表格僅供擬基於已達到 65 歲退休年齡或提早退休的理由提出申索, 要求從一個註冊計劃提取累算權益的人士填報 若基於提早退休的理由提出申索, 計劃成員必須達到 60 歲, 並已永久性地終止所有受僱及自僱工作, 且無意再次受僱或自僱 若基於其他理由申索累算權益, 請填寫第 MPF(S) W(O) 號表格 (b) 如申索人 / 計劃成員擬從多於一個註冊計劃提取累算權益, 須就每個註冊計劃填寫一份表格 (c) 請把填妥的表格及所需證明文件交予有關註冊計劃的核准受託人, 以便處理有關申索 若提供的任何資料不正確或不完整, 有關的核准受託人可能無法處理你的申請 (d) 填寫本表格前, 請先細讀註釋 (e) 就此項申索累算權益申請提供的個人資料, 將用作處理你的申索 你提供的個人資料可能會為該目的而轉交相關服務提供者及政府或規管機構, 包括強制性公積金計劃管理局 ( 管理局 ) 提交申索前須注意的事項 (f) 提取由自願性供款所產生的累算權益, 須受有關註冊計劃的管限規則所規限 詳情請查閱有關計劃的要約文件, 而要約文件可於有關計劃核准受託人的網站閱覽 詳情請向有關核准受託人查詢 選擇提取方式前須考慮的因素 (g) 若基於已達到 65 歲退休年齡或提早退休的理由而申索累算權益, 可以選擇整筆提取或分期提取 在選擇提取累算權益的金額及時間時, 除了其他因素之外, 請細心考慮你的個人需要 風險承受能力及財政狀況, 然後才作決定 核准受託人可就每次提取向計劃成員收取必需交易費用 ; 如計劃成員在一個公曆年內從同一個強積金帳戶分期提取權益超過 4 次, 核准受託人可向該計劃成員收取額外費用或施加罰款 詳情請向有關的核准受託人查詢 2017 年 3 月 - 第 13 版

2 請注意 若從保證基金提取累算權益, 可能導致計劃成員不符合部分或所有保證條件, 以致影響其享有保證的資格 詳情請查閱計劃的要約文件或向有關的核准受託人查詢 基金單位價格會因市場波動而出現變化, 單位價格可跌亦可升 你向核准受託人提交申索表格當日的基金單位價格, 或會與贖回基金單位當日的價格有所不同 如現時你的累算權益是按照計劃的預設投資策略投資, 請留意預設投資策略的降低投資風險機制, 會由計劃成員年滿 50 歲開始運作 如計劃的核准受託人在預設投資策略下按年降低你的投資風險的時間, 與接獲你的申索權益申請的時間相當接近, 該計劃的核准受託人將根據其運作程序及在符合 條例 規定的情況下, 訂定處理降低風險及申索權益的次序 如欲瞭解計劃核准受託人如何處理該等交易, 請向受託人查詢詳情 如累算權益並非整筆提取, 計劃成員帳戶內餘下的累算權益將繼續進行投資 投資涉及風險, 基金單位價格可跌亦可升 過往表現並非未來表現的指標 此外, 若餘下的累算權益繼續投資保證基金, 其享有的保證或不再適用 詳情請向有關的核准受託人查詢 請詳細考慮你的投資目標 財政狀況 風險承受能力及有關的註冊計劃及成分基金的主要特點 ( 例如風險種類及水平, 及收費種類及水平 ) 如欲瞭解詳情, 可於管理局的網站 ( 參閱管理局印製的資訊刊物 查詢 (h) 如欲查詢帳戶詳情及個別註冊計劃或基金的資料, 請聯絡有關的核准受託人 (i) 有關申索累算權益的一般查詢, 請聯絡有關的核准受託人或管理局 ( 電郵地址 :mpfa@mpfa.org.hk 或熱線電話 : ) 2017 年 3 月 - 第 13 版第 2 頁

3 第 MPF(S) - W(R) 號表格 基於已達到 65 歲退休年齡或提早退休的理由而申索累算權益的表格 註第 I 部 - 申索人 1 / 計劃成員資料 (1) 申索人資料 註 2 姓名姓氏 : ( 與你的香港身分證上的姓名字 : 名相同 ) 身分證明香港身分證號碼 : 護照號碼 : ( 本欄僅供沒有香港身分證的人士填寫 ) 聯絡資料日間聯絡電話號碼 : 手提電話號碼 : 電郵地址 : 通訊地址 香港 / 九龍 / 新界 ( 請刪去不適用者 ) 地區 / 國家 ( 如非香港地區 ) 街道街道號碼屋邨 大廈座樓室 (2) 計劃成員資料 ( 如與申索人不同 ) 註 2 姓名姓氏 : ( 與你的香港身分證上的姓名字 : 名相同 ) 身分證明 香港身分證號碼 : 護照號碼 : ( 本欄僅供沒有香港身分證的計劃成員填寫 ) 2017 年 3 月 - 第 13 版第 3 頁

4 第 II 部 - 申索資料 (1) 帳戶資料 ( 請在適當的方格內填上 號 ) 計劃名稱 計劃內所有帳戶 計劃內的指明帳戶 ( 請註明計劃成員帳戶號碼註 3 ) (1) (2) (3) 註 4 及註 (2) 申索累算權益的理由及所需文件 5 ( 請在適當的方格內填上 號 ) 本人之前曾基於下述理由從第 II(1) 部指明的所有帳戶分期提取權益, 因此無須就是次申索再次提供所需文件 理由 所需文件 已達到 65 歲退休年齡 提早退休 計劃成員的香港身分證副本, 以供核對其姓名 出生日期及身分證號碼 ( 如不擬親身出示計劃成員的香港 身分證供核對有關資料 ) 計劃成員的香港身分證副本, 以供核對其姓名 出生日期及身分證號碼 ( 如不擬親身出示計劃成員的香港註身分證供核對有關資料 ) 6 ; 及 註 6 有關提早退休的法定聲明表格 ( 第 MPF(S) W(SD1) 號表格 ) 註 7 正本 如計劃成員的香港身分證並未載有出生月份及 / 或日子, 請提供載有該計劃成員出生日期的證明 註 8 : 載有計劃成員出生月份及 / 或日子的護照或其他旅遊證件的副本 ; 或 在計劃成員的香港身分證副本上圈出 ( 或以其他方式顯示 ) 該身分證的簽發日期的月份及日子, 以表示計劃成員擬採用其香港身分證的簽發日期的月份及日子作為其出生月份及日子 ; 或 有關計劃成員出生日期的法定聲明 註 7 正本 (3) 擬從第 II(1) 部指明的每個帳戶提取的累算權益金額 ( 請在適當的方格內填上 號 ) 註 9 及註 10 整筆 註 11 註 12 或 註明提取金額港元 $ ( 請向有關核准受託人查詢最低提取金額的規定 ) 2017 年 3 月 - 第 13 版第 4 頁

5 (4) 付款方式 ( 請在適當的方格內填上 號 ) 支票 直接存入銀行帳戶 ( 這項選擇只適用於有提供此項服務的核准受託人, 而銀行可能會因此收取費用 ) 銀行帳戶持有人姓名 : 銀行名稱 : 銀行帳戶號碼 : 只適用於海外銀行 : 銀行地址 : Swift 編號 : 貨幣 : 第 III 部 - 授權及聲明 (1) 終止沒有剩餘款項的強積金帳戶 ( 如適用 ) 註 1 本人 / 我們 * 謹此授權核准受託人在以下情況終止在第 (II)(1) 部所述的註冊計劃成員帳戶 : (i) 該帳戶內的累算權益已被全數提取, 並無剩餘款項 ; (ii) ( 只適用於僱員供款帳戶 ) 該供款帳戶所涉及的受僱已經終止 ; 及 (iii) ( 只適用於自僱人士供款帳戶 ) 終止自僱, 生效日期為 ( 年 / 月 / 日 ) (2) 聲明 註 1 本人 / 我們 * 聲明, 盡本人 / 我們 * 所知所信, 本表格及隨附文件所提供的資料均屬正確無訛且並無缺漏 申索人簽署日期 ( 年 / 月 / 日 ) * 請刪去不適用者 注意 : 根據 條例 第 43E 條, 任何人在給予管理局或核准受託人的任何文件中, 明知或罔顧後果地作出在要項上屬虛假或具誤導性的陳述, 即屬犯罪 首次定罪者, 最高可處罰款 $100,000 及監禁一年 ; 其後每次定罪, 最高可處罰款 $200,000 及監禁兩年 根據 刑事罪行條例 ( 第 200 章 ) 第 36 條, 任何人明知而故意在法定聲明中作出在要項上屬虛假的陳述, 亦屬犯罪 一經定罪, 可處監禁兩年及罰款 2017 年 3 月 - 第 13 版第 5 頁

6 基於已達到 65 歲退休年齡或提早退休的理由而申索累算權益的表格 ( 第 MPF(S) W(R) 號表格 ) 註釋 (1) 要求支付累算權益的申索, 可由計劃成員或根據 精神健康條例 ( 第 136 章 ) 獲委任代表精神上無行為能力的計劃成員行事的產業受託監管人 ( 產業受託監管人 ) 作為申索人提出 如法庭委任超過一人為產業受託監管人, 該等人士應按照委任條款及有關法庭命令所載的任何其他規定, 以產業受託監管人的身分提出申請及在相關文件簽署 請就第 I 部另紙詳載各申索人的資料 在此情況下, 除非法庭另有授權, 否則本表格須由所有獲法庭委任為該計劃成員的產業受託監管人的人士簽署 (2) 如申索人 / 計劃成員沒有香港身分證, 請填上護照上的姓名 (3) 計劃成員帳戶號碼可循以下途徑查閱 / 查詢 : (i) 查閱成員證明書 接納通知或參與通知 ; 或 (ii) 查閱周年權益報表或核准受託人提供的其他報表 ; 或 (iii) 核准受託人為成員提供的諮詢服務 如有疑問, 請聯絡有關註冊計劃的核准受託人 (4) 如有需要, 有關註冊計劃的核准受託人在處理付款申索時可能會要求申索人提交文件的正本, 以核對資料 (5) 由產業受託監管人代表計劃成員提出的申索, 除須提供有關該計劃成員的所需文件外, 亦應夾附以下文件 : (i) 產業受託監管人身分的證明文件副本, 即法庭命令的副本 ; (ii) 每名申索人的香港身分證副本, 以供核對其姓名及身分證號碼 ( 如不註擬親身出示申索人的香港身分證供核對有關資料 ) 6 ; 及 (iii) 產業受託監管人就申索累算權益所作的法定聲明表格 ( 第註 7 MPF(S) W(SD4) 號表格 ) 正本 ( 如適用 ) 如使用該表格作出聲明並把該表格夾附於本申索, 便無須提交基於提早退休的理由作出申索的法定聲明表格 ( 即第 MPF(S) W(SD1) 號表格 ) (6) 如申索人 / 計劃成員沒有香港身分證, 而又不擬親身出示護照以供核對資料, 則須提供護照副本 ( 只須提供載有個人資料及護照號碼之頁 ), 以供有關核准受託人核對申索人 / 計劃成員的姓名及護照號碼 (7) 法定聲明必須是一份屬該聲明宣誓所在地有效的法定聲明 ( 例如在香港, 法定聲明須在監誓員 ( 例如在民政事務總署諮詢服務中心 ) 或公證人或太平紳士面前作出, 並由他們簽署 ) 在香港以外地方所作的法定聲明, 只要是在公證人或獲該地方法律授權監誓或監理法定聲明的人士面前作出, 並由他們簽署, 亦可予接受 2017 年 3 月 - 第 13 版第 6 頁

7 (8) 如計劃成員的香港身分證並未印有出生月份及 / 或日子, 則可採用以下其中一種方法, 就其出生月份及 / 或日子提供證據 : (i) 採用某份官方文件 ( 例如旅遊證件或有關計劃成員的出生日期的法定聲明 ) 所載的出生日期 ; 或 (ii) 採用計劃成員香港身分證上的簽發日期的日子及月份 如計劃成員沒有採用以上任何一種方法就其出生月份及日子提供證據, 則核准受託人在沒有上述證據的情況下, 會以下述日子作為該計劃成員的出生日期 : (i) 計劃成員的香港身分證所載的出生月份的最後一日 ( 如該香港身分證只載有出生年份及月份, 而沒有出生日子 ), 作為其出生日期 ; 或 (ii) 計劃成員的香港身分證所載的出生年份的最後一日 ( 如該香港身分證只載有出生年份, 而沒有出生月份及日子 ), 作為其出生日期 請注意, 就計劃成員作出的強制性供款 ( 如有 ), 將根據計劃成員提供的證據, 或按上述預設的出生日期計算, 於計劃成員年滿 65 歲當日終止 (9) 如申索人擬就同一個註冊計劃內的不同帳戶選擇不同的提取金額, 須就每個帳戶分別填寫一份表格 (10) 核准受託人不得就向計劃成員整筆支付或每年首 4 次向計劃成員分期支付累算權益而向該計劃成員收取費用或施加罰款, 或從該計劃成員的帳戶扣除費用或罰款, 但為執行該項權益提取而進行買賣投資所招致, 或是合理地相當可能招致, 並須向某方 ( 該核准受託人除外 ) 支付的必需交易費用除外 如向計劃成員支付權益的次數多於每公曆年 4 次, 核准受託人可向計劃成員收取費用或施加罰款 有關支付權益的安排及所涉及的費用, 請向有關註冊計劃的核准受託人查詢 (11) 此提取方式適用於從第 II(1) 部指明的每個計劃成員帳戶內提取整筆累算權益 ( 如根據有關註冊計劃的管限規則, 計劃成員有權提取由自願性供款所產生的累算權益, 則包括該等權益 ) 詳情請向有關註冊計劃的核准受託人查詢 (12) 此提取方式適用於從第 II(1) 部指明的每個計劃成員帳戶內分期提取累算權益 就每個計劃成員帳戶, 核准受託人會根據贖回權益當日的資金分配, 按比例從每個分帳戶中贖回註明的提取金額 ( 如根據有關註冊計劃的管限規則, 計劃成員有權提取由自願性供款所產生的累算權益, 則包括該等權益 ) 如帳戶結餘少於申索人註明的提取金額, 則帳戶內的結餘將會被全數提取 如申索人其後擬提取帳戶內餘下的權益, 請向有關註冊計劃的核准受託人另行提出申索 2017 年 3 月 - 第 13 版第 7 頁

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