D2 胸外科 Thoracic Surgery 责任编辑 赵 辉 在拥有敏感 EGFR 突变的非小细胞肺癌中 IGF-1R 表达能预测较差的 EGFR-TKIs 治疗反应 据 Lung Cancer 2015 年 3 月 报 道 题 在 拥 有 敏 组 成 部 分 然 而 不 幸 的 是 性 NSC

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1 中 华 人 民 共 和 国 国内统一刊号CN 医学参考报社出版 2015年06月11日 星期四出版 总第407期 本期 7 叠 A 风湿免疫频道 B血液病学频道 C 美容医学频道 D 胸心血管外科频道 E 疼痛学频道 F 肿瘤医学频道 G 感染学频道 国家卫生和计划生育委员会主管 胸心血管外科频道 Thoracic and Cardiovascular Surgery Number 06 专家简介 两段式 腔内覆膜支架植入技术 基于减少 Stanford B 型主动脉夹层腔内 修复术支架远端并发症的新方案 北京安贞医院介入诊疗科 黄小勇 胸主动脉腔内修复术 移位及支架内漏等支架近端并 动脉至腹主动脉存在着逐渐变 动脉夹层患者腔内修复术支架 Thoracic Endovascular Aortic 发症明显减少 但 TEVAR 技 细的过程 主动脉夹层患者则 远端并发症的发生率呢 我们 Repair TEVAR 治 疗 主 动 脉 术在临床应用的广泛开展和 更为明显 左锁骨下动脉主动 对主动脉 远端锚定区 有所 疾 病 至 今 拥 有 不 到 20 年 的 临 中 长 期 随 访 结 果 的 不 断 报 脉弓水平主动脉直径要比胸主 定义和选择 我们认为 胸主 床经验 该技术最早应用于主 告 支 架 远 端 并 发 症 正 逐 渐 动脉远端夹层真腔直径大的多 动脉夹层腔内修复远端锚定区 动 脉 瘤 的 治 疗 继 而 应 用 于 成 为 影 响 TEVAR 疗效的最主 Stanford B 型主动脉夹层及其他 要的原因 主动脉夹层腔内修复术支 应 符 合 以 下 3 点 要 求 1 能 架直径的选择主要是根据近端 够尽可能多的封闭胸主动脉段 主动脉疾病的治疗 其近 中 支架远端并发症包括了 锚定区的主动脉直径 且现有 远端的破口 有利于夹层主动 期疗效疗已得到了多项研究的 支架远端刺破内膜片形成新发 主动脉支架大多是直筒型支架 脉真腔的扩大及假腔的血栓 肯定 随着临床医生学习曲线 破 口 new entrance 甚 至 完 或 小 锥 度 的 覆 膜 支 架 另 外 化 2 支 架 远 端 尽 量 位 于 直 行主动脉区域并跨越狭窄 扩 黄小勇 主任医师 北京安贞医院介入诊 疗科主任医师 专业领域 包括主动脉夹层 主动脉 瘤腔内修复治疗 先天性 心脏病微创介入治疗 外 周动脉疾病介入治疗 出 血性疾病血管内栓塞治 疗 曾在荷兰鹿特丹大学 的 提 高 及 设 备 器 械 的 改 进 全 进 入 夹 层 假 腔 支 架 远 端 覆膜支架近段是锚定在左锁骨 使得早期出现的逆行撕裂性 过度扩张导致远端动脉瘤形 下动脉附近正常的主动脉壁上 张 及 弯 曲 段 3 位 于 正 常 主 Stanford A 型主动脉夹层 支架 成 aneurysm 刺 破 主 动 脉 而支架远端受支架长度和主动 动脉壁相对较多且内膜片相对 治 疗 的 学 习 2012 年 于 壁全层以致形成假性动脉瘤 脉解刨限制 大部分是锚定在 完整的区域 台北荣民总医院进行主动 pseudo-aneurysm 北 京 大 血 主动脉夹层的内膜片上 其强 如何达到准确锚定 远端 管疾病诊疗中心安贞医院介入 度要比近端正常主动脉壁薄弱 锚定区 的操作 即要满足夹 诊 疗 科 自 2009 年 1 月 至 2013 的多 层覆膜支架覆盖长度 又要满 现任北京医师协会血 导 读 在 拥 有 敏 感 EGFR 突 变的非小细胞肺癌中 IGF-1R 表达能预测较 差 的 EGFR-TKIs 治 疗 反应 2版 EURTAC 临 床 试 验 血液循环游离 DNA 检 测 可 准 确 反 应 NSCLC 组织活检信息 3版 AZD929 非小细胞 肺癌治疗的新利器 心衰患者左室重建手 术死亡率评分的建立 和确认 评估法洛四联症术后 右室收缩功能障碍的 危险因素 经典象鼻技术的分期 胸主动脉和胸腹主动 脉修复术的长期结果 应 用 三 明 治 技 术 进行胸腹主动脉瘤腔 内修复是可行的 4版 5版 中心医院进行血管病介入 脉疾病腔内修复技术的学 习 年 5 月 共 627 例接受 TEVAR 尽管治疗主动脉夹层的覆 足减少远端真腔过度扩张 我 管外科专科医师分会常务 治 疗 的 Stanford B 型 主 动 脉 夹 膜支架品牌众多 但它们有一 们提出 两段式覆膜支架植入 理事 心血管微创医学杂 层患者 其中坚持随访的 443 共同特点 自膨式支架 支架 术 这一新的植入术式 即应 志 编委 例患者中 有 22 例并发症发生 都是放置在主动脉弓部弯曲的 用 传 统 TEVAR 方 式 以 左 锁 参与包括国家自然 与支架相关 其中支架远端新 部位 都存在恢复支架原有形 骨下动脉开口近端主动脉直径 科 学 基 金 首 都 科 学 发 发破口及动脉瘤形成 15 例 占 态和直径的力 弹性回直力和 扩大 10%~15% 选择 第一段 展 基 金 医 管 局 专 属 扬 总并发症患者的 68.2 分析 径向剪切力 这些因素导致了 覆膜支架 准确定位近端锚定 帆 计 划 等 4 项 课 题 研 究 原因 我们认为主动脉夹层病 夹层腔内修复术后支架远端发 区 释 放 第 一 段 覆 膜 支 架 首 都 科 学 发 展 基 金 肺 理解剖存在着 3 个不可变因素 生并发症概率的增加 封闭主动脉夹层近端原发破口 动脉栓塞的临床与治疗 首先 主动脉夹层患者主动脉 因此 如何选择主动脉夹 以选定远端锚定区主动脉真腔 荣获获北京市科学进步 存在着多个破口 主要分布在 层腔内修复术远端锚定区 适 直径和位置选择 第二段 大 三等奖 主动脉各分支部位 支气管动 当减小支架末端径向剪切力和 锥度覆膜支架 准确定位支架 脉 肋间动脉 腹主动脉分支 支架整体的弹性回直力 从而 远端锚定区位置 释放 第二 等 其次 主动脉夹层患者大 降低术后支架远端并发症发生 段 覆膜支架 封闭胸主动脉 多动脉走形扭曲 成角 尤其 成为现今主动脉夹层腔内修复 是慢性及高龄主动脉夹层患者 术的热点讨论问题 第三 正常主动脉本身自升主 那么应如何有效的降低主 段全部破口 两段支架重叠不 小 于 30mm 第 二 段 覆 膜 下转第 4 版 参与编写专业著作 5 部 其 中 副 主 编 1 部 以第一作者发表专业论 文 17 篇 SCI 文 章 2 篇 其 中 Endovascular repair of Stanford B aortic dissection using two stent-grafts with different 6版 sizes 发 表 在 美 国 血 管 外科杂志 7版 医学参考报社网站已开通 8版 现 正 免 费 注 册 网 站 会 员 成为会员后可在网上阅读 图 1 覆膜支架远端并发症 a 支架远端新发破口 支架骑跨在真 假腔上 b 支架远端过度扩张导致动脉瘤形成 报纸 参加继续教育等学 c 支架远端刺破主动脉壁形成假性动脉瘤 术活动 社址 北京西城区红莲南路30号4层B0403 邮编 总机 网址 责任编辑 赵 辉

2 D2 胸外科 Thoracic Surgery 责任编辑 赵 辉 在拥有敏感 EGFR 突变的非小细胞肺癌中 IGF-1R 表达能预测较差的 EGFR-TKIs 治疗反应 据 Lung Cancer 2015 年 3 月 报 道 题 在 拥 有 敏 组 成 部 分 然 而 不 幸 的 是 性 NSCLC 的 患 者 入 选 标 准 疗的 IGF-1R 阴性的患者中位 学差异 P =0.173 而接受一 在拥有敏感 EGFR 突变的患者 为 存在敏感 EGFR 突变 包 无 瘤 生 存 期 PFS 显 著 高 于 线 EGFR-TKIs 治疗的糖尿病患 者中位 PFS 为 7.6 个月 较接 感 EGFR 突变的非小细胞肺癌 中 仍然有高达 30% 的患者对 括 19 号 外 显 子 缺 失 21 号 外 IGF-1R 阳性的患者 20.1 个月 中 IGF-1R 表 达 能 预 测 较 差 EGFR-TKIs 治 疗 无 效 关 于 显 子 上 的 L858R 突 变 18 号 vs. 9.1 个 月 P =0.005 单 因 受 一 线 EGFR-TKIs 治 疗 的 非 糖尿病患者 18.6 个月 要短 的 EGFR-TKIs 治疗反应 作者 EGFR-TKIs 耐药的研究已经成 外显子上的 G719X 突变 并进 素方差分析结果显示较小的年 Chang Dong Yeo 等 为目前临床研究的一个热点 行 了 EGFR-TKIs 治 疗 研 究 龄 <65 岁 鳞 癌 以 及 IGF- 在非小细胞肺癌 NSCLC 来自韩国天主教大学的 Chang 中 EGFR 基因编码的信号蛋 Dong Yeo 等研究了糖尿病 胰 性 [HR = %CI 二者之间有显著的统计学差异 P =0.043 共 纳 入 了 62 例 患 者 结 果 显 1R 阳 示 26 例 IGF-1R 阳性表达的 1.309~5.101] 与 较 短 的 PFS 相 该 研 究 得 出 结 论 IGF- 患者中有 12 例 46.1% 患有 关 Cox 风险比例模型得出了 1R 是 敏 感 EGFR 突 变 患 者 对 白对细胞增殖和驱动肿瘤形成 岛素样生长因子受体 1 的表达 非常关键 目前 包括吉非替 与 EGFR-TKIs 耐药之间的关系 糖尿病 而 36 例 IGF-1R 阴性 类似的结论 在糖尿病患者中 EGFR-TKIs 治 疗 反 应 的 一 个 尼在内的表皮生长因子受体 该 研 究 回 顾 了 2006 年 1 的患者中仅有 1 例 2.8% 患 接 受 EGFR-TKIs 治 疗 NSCLC - 酪氨酸激酶抑制剂 EGFR- 负 性 预 测 因 素 糖 尿 病 患 者 月 ~ 2013 年 12 月在首尔圣玛 糖尿病 两组之间有显著的统 患 者 的 中 位 PFS 为 8.7 个 月 高 表 达 IGF-1R 因 此 对 一 线 TKIs 治疗已经成为晚期和复 丽医院和汝矣岛圣玛丽医院通 较 非 糖 尿 病 患 者 12.8 个 月 EGFR-TKIs 治疗反应较差 发性非小细胞肺癌治疗的重要 过组织学确诊为复发或者转移 计学差异 P =0.001 生存分 析 显 示 接 受 EGFR-TKIs 治 要短 但二者之间无显著统计 陈海清 报道 第 20 届全国胸腔镜及胸部微创手术学习班在京成功举办 中华医学会胸心血管外科学 席 学员们学习热情高涨 表 任医师等担当现场指导老师 是我国在该领域最著名的国家 分会胸腔镜外科学组 医学参考 示同一天能看到各个肺叶的处 为全体学员创造了难得的练习 级继续教育项目 20 年来 培 报社和中国医师协会联合主办 理方式感到不虚此行 胸腔镜下基本操作及复杂情况 养了我国绝大多数的胸腔镜外 北京大学人民医院胸外科胸部微 学习班最后一天的动物实 处理的机会 科医生 参会的许多讲者也曾 创中心承办的第 20 届全国胸腔 验阶段 共安排了 32 台活体动 以北京大学人民医院胸外 是早期学习班的学员 通过学 镜及胸部微创手术学习班于 2015 物实验 并由多位北京大学人 科胸部微创中心为主要依托单 习和交流 很多学员在各自的 年 6 月 18 日至 20 日在北京大学 民医院胸外科主任医师及副主 位的全国胸部微创手术学习班 领域都取得了令人瞩目的成 绩 对于学习班给予了高度的 评价和感谢 以后本医学继续 教育课程还将长期举办 时间 基本固定在每年 5 月第二周举 办 真诚欢迎广大胸外科同仁 关注和参与 彭洁 报道 人民医院成功举办 共有来自全 国 20 个省市自治区的 包括港 澳 台地区 143 名学员参加了 此次学术交流活动 学习班共历时 3 天 内容 充 实 安 排 紧 凑 重 点 突 出 涵盖胸部微创外科的各个领 域 包括全胸腔镜下肺叶切除 手术 肺段切除手术 全腔镜 食管手术 纵隔肿瘤切除 交 感神经手术 电视硬质气管镜 手 术 EBUS-TBNA EBUS- GS 等方面的基础知识 临床应 用及最新进展 学习班现场手术演示共安 排了 7 台手术 包括 4 台肺叶 的全胸腔镜肺叶切除 1 台肺 段切除术 1 台胸腺切除术和 1 台 EBUS-TBNA 全程视频转 播 由刘军教授讲解 座无虚 胸心血管外科频道 长期合作伙伴 医学参考报 胸心血管外科频道 编 王 主 理事长兼总编辑 巴德年 社 长 魏海明 副理事长兼副总编辑 曹雪涛 副社长 吕春雷 理事会秘书长 周 赞 副社长 周 赞 社 址 北京西城区红莲南路30号4层B0403 俊 副 主 编 孙立忠 龙 村 梅 刘昌伟 郑 庄 建 许 林 哲 名 誉 主 编 胡盛寿 常 务 编 委 按姓氏拼音排序 忠 陈 椿 陈 宏 潘小杰 沈晨阳 沈 毅 石文君 涂远荣 王长利 王洪江 乌 达 冼 磊 肖高明 徐鹤云 徐世东 徐志云 杨 劼 杨光煜 杨胜生 杨 勇 张春芳 张兰军 张荣生 赵 赵 松 赵文光 强 企 业 编 委 李学军 赖雪青 编辑部副主任 赵 辉 常光其 陈 彧 侯生才 编辑部主任 刘 军 邮 编 蒋树林 倪一鸣 邵国光 王春生 吴一龙 编 总 机 肖颖彬 易定华 喻风雷 张小明 赵 珩 周清华 辑 姜冠潮 李 晓 刘宁宁 刘 黄宇清 蒋 峰 温树生 刘晋萍 李清乐 王 云 周礼馨 特约通讯员 彭 洁 卜 梁 刚 周足力 刘彦国 陈海泉 初向阳 付向宁 郭 伟 何建行 杨 帆 李 运 陈克终 陈应泰 姜 李 李剑锋 李小飞 柳立军 隋锡朝 周 健 李剑锋 编 委 按姓氏拼音排序 杰 辉

3 D3 责任编辑 : 赵辉 胸外科 Thoracic Surgery EURTAC 临床试验 : 血液循环游离 DNA 检测可准确反应 NSCLC 组织活检信息 据 JAMA Oncology 2015 年 2 月报道 题 :EURTAC 临床试验结果 : 肺癌患者血液循环游离 DNA 中 EGFR L858R 突变与预后的关系 ( 作者 Niki Karachaliou 等 ) EURTAC 试验 (2007~2011) 是首个在欧洲人群中进行的比较厄洛替尼与化疗的 III 期随机临床试验, 其研究的次要终点是肺癌的外周血循环游离 DNA (circulating free DNA,cfDNA) 表皮生长因子 (Epidermal Growth Factor Receptor,EGFR) 基因突变检测 该研究的入组条件是有 EGFR 19 外显子缺失或 21 外显子 L858R 突变的 未接受过系统放化疗的晚期 (IIIB-IV 期 ) 非小细胞肺癌患者 所有的血液标本均为治疗开始前收集, 并采用新型的肽核酸介导的 含 5 端核酸酶的实时聚合酶链式反应 (RT-PCR) 来检测外周血中 cfdna 的 EGFR 突变情况 在 173 例的患者中, 只有 97 例患者成功分离出 cfdna 用于检测,EGFR 突变阳性的患者为 76 例, 占 78% 同时作者进行了 55 例 EGFR 野生型患者的外周血检测, 均为阴性, 表明该检测方法特异性为 100% 对 97 例 cfdna 被检测的患者平均随访 49.4 个月, 发现厄洛替尼治疗组相比化疗组总生存期 (overall survival,os) 延长, 但并不显著 (25.8 个月 vs 18.1 个月, P=0.14)( 见表 1) 无论是通过肿瘤组织 (24.9 个月 vs 17.7 个月 ) 还是 cfdna 检测 (30.0 个月 vs 13.7 个月 ),19 外显子缺失的患者 OS 均比 L858R 突变阳性的患者明显延长 对于接受厄洛替尼治疗的患者, 通过 cfdna 检测到 19 外显子缺失患者的 OS 也比 L858R 突变的患者明显延长 (34.4 个月 vs 13.7 个月 ) 进一步单独分析两种突变, 发现在 19 外显子缺失的患者中,cfDNA 阳性的患者 OS 要比 cfdna 阴性的患者明显延长 (30.0 个月 vs 14.2 个月 ); 而 L858R 突变的患者则恰好相反, cfdna 检测阳性的患者 OS 比 cfdna 阴性患者明显缩短 (13.7 个月 vs 27.7 个月 ) 进一步分析患者的无进展生存期 (Progression-Free Survival, PFS), 结果与 OS 相似,cfDNA 检测到 L858R 突变的患者 PFS 要明显差于 19 外显子缺失的患者 (6.9 个月 vs 15.5 个月 ) 单因素分析发现, 无论是在整个 97 表 1 根据肿瘤组织与 cfdna EGFR 突变状态分组的患者总存活期 (OS) 数据分组 全部患者 (n=97) 厄洛替尼组 (n=49) 化疗组 (n=48) a EGFR 突变状态例数 OS(95%CI), 月 P 值例数 OS(95%CI), 月 P 值例数 OS(95%CI), 月 P 值 全部患者 ( ) ( ) ( ) 0.14 肿瘤组织外显子 19 缺失的患者所有肿瘤组织外显子 19 缺失的患者 ( ) 0.006b ( ) 0.02 c ( ) 0.22 肿瘤组织与 cfdna 外显子 19 缺失均缺失的患者 ( ) <0.001 d (22.9-NR) e ( ) 0.23 肿瘤组织外显子 19 缺失且 cfdna 未突变的患者 ( ) f ( ) 0.04 g (0.3-NR) 0.87 肿瘤组织 L858R 突变的患者所有肿瘤组织 L858R 突变的患者 ( ) b ( ) 0.02 c ( ) 0.67 肿瘤组织与 cfdna L858R 均突变的患者 ( ) <0.001 d ( ) e ( ) 0.67 肿瘤组织 L858R 突变且 cfdna 未突变的患者 ( ) f ( ) 0.04 g (16.1-NR) 0.64 注 : a P 值为厄洛替尼组与化疗组相比, b-g 为标注各组间相比 例患者中, 还是在 cfdna 检测阳性的 76 例患者中, 接受厄洛替尼治疗都是预后的有利因素, 而 cfdna EGFR L858R 突变阳性则是预后的不利因素 对 76 例患者的多因素分析则表明, 只有厄洛替尼治疗是较长的 PFS 的独立预测因子 本研究通过前瞻性检测晚期 NSCLC 患者外周血 cfdna EGFR 基因突变, 发现 cfdna EGFR L858R 突变阳性可能是一个不良的预后指标, 而 cfdna 突变检测结果与肺癌组织检测结果一致性较高, 并与预后紧密相关, 提示晚期肺癌患者外周血 液态活检 可能替代或部分替代肿瘤组织学有创检测 ( 李浩报道 ) 一项新的孤立性肺结节活检技术 : 支气管镜下经肺实质肺结节活检术的首次运用 据 Thorax 2015 年 3 月 系统可以提供引导气管镜到达 从而将结节显示出来 操作完 到一条直线隧道引导探针到达 平均活检次数为 3.3 次, 隧道 在线报道 题 : 一项新的孤立 POE 的路线 通过该系统中的 成后通过床旁 X 线检查来检测 结节, 而由于替代穿刺点由于 平均长度为 47mm, 有 1 例甚 性肺结节活检技术 : 支气管镜 一个虚拟多普勒工具, 操作者 并发症的发生, 然后手术切除 过于靠近重要血管也不可行 至达到了 90mm, 而其并发症 下经肺实质肺结节活检术的首 可以探测到气管外的血管, 同 SPN 术后通过对标本的解剖 但是成功通过 BTPNA 取到活 并没有随之增加 该技术的难 次运用 ( 作者 Felix JF Herth 等 ) 时 POE 上有一个圆柱形的标 来检测隧道建立情况和局部并 检病人中, 也有两例为左肺上 点在于对于肺尖部的病灶, 操 支气管镜下经肺实质对孤 志来引导气管镜的方向 操作 发症的发生, 并将活检标本的 叶结节 本研究中除了没有右 作者很难控制探针的角度和方 立性肺结节 (SPN) 进行活检 阶段 : 按照 VBN 系统的引导, 病理结果与最后的病理结果进 肺上叶结节外, 其他各肺叶均 向达到需要的方向, 尤其是左 (BTPNA) 不依赖直接通达病 气管镜到达穿刺点, 通过气管 行比较 有结节 本操作平均需要时间 肺上叶还受到主动脉及肺动脉 灶的支气管, 具有技术优势, 镜的工作通道置入空心的穿刺 该操作成功在 10 个病人 为 39.8 分钟, 诊断率为 83% 的遮挡 这项技术相比 CT 引 为明确其临床使用价值, 来自 针, 在 POE 位置进行穿刺 随 中实施, 包括成功建立了隧道 隧道成功建立后的诊断率为 导下穿刺来说更加复杂, 但是 德国海德堡大学的研究者 Felix 后在穿刺孔中置入一个无创的 并取到了标本 术中 术后透 100%, 平均活检样本量为 3.3 块 通过这项初步研究证明其并发 等选取了 12 例 40mm 以下可 气囊进行扩张, 再经该孔道置 视及术后标本检查均未发现气 既往经支气管从肺实质建 症发生率较低 更适合于靠近 手术切除的疑似肺癌或转移癌 入一个无创的探针, 该探针可 胸 局部出血 气管或肺组织 立通道的方法试用于治疗严重 肺门, 肩胛骨后方, 需要两次 的肺部结节, 结节与胸膜的距 以在透视下显影 在透视引导 撕裂等并发症 唯一的不良事 肺气肿, 本研究是从支气管经 穿过胸膜层面的穿刺, 以及肺 离在 1cm 以上, 平均年龄 62 下该钝性探针在肺实质内建立 件是一位病人 BTPNA 术后出 肺实质建立通道到达肺结节的 气肿病人 对于不能手术的早 岁 准备阶段 : 患者的 CT 图 到达 SPN 的隧道, 探针从 POE 现了血肌钙蛋白水平升高 术 第一次报道 该操作在 12 个 期肺癌病人来说可能发展为一 像上传到阿基米德虚拟支气管 进针 10mm 后通过多方位的透 后 90 天和 180 天的随访均未发 病人中的 10 人中均取得了成 种局部治疗方式 该研究表明 镜 (VBN) 系统, 通过该系统 视来确定针头的方向, 之后每 现与该操作相关的并发症 通 功, 且在术中及术后均未发现 BTPNA 是一项安全可行的经支 将 CT 图像重建为 3D 模型, 包 进针 10~20mm 都会重复确认针 过 BTPNA 取到的活检病理均 严重不良事件 目前标准的 气管对周围肺结节进行活检的 括支气管 血管 肋骨及肺组 头的方向 在到达结节后, 撤 与最后的病理结果一致 而另 CT 引导下肺部穿刺的气胸发 技术, 但是还需要多中心的干 织, 并提供 SPN 的特征 该 出探针放入活检钳在透视引导 外两例没有成功的患者, 其结 生率在 15%, 大出血的风险为 预试验研究, 甚至是随机对照 系统计算出 2 个可经穿刺的 下进行活检 若结节不能在透 节均位于左肺上叶尖段, 由于 1%, 并且该风险随着穿刺次数 研究来与标准的经胸廓活检进 点 (POE), 通过该点存在无血 视下显影,VBN 系统可将实 气管镜直径 角度及主动脉 及穿刺深度的增加而增加 但 行比较 管的直线路径到达 SPN, 并且 时透视数据和 3D CT 数据结合 肺动脉的遮挡, 从 POE 很难找 对于 BPTNA 来说, 该研究中 ( 蔡剑桥报道 )

4 D4 责任编辑 蒋 峰 胸外科 Thoracic Surgery AZD929 非小细胞肺癌治疗的新利器 据 the New England Journal 前接受过表皮生长因子受体酪 澳大利亚 英国和美国 总共 中位无进展生存期是 of Medicion 2015 年 4 月报道 氨酸激酶抑制剂治疗的 253 名 62% 患者是女性,62% 患者在亚 9.6 个 月 95%CI 8.3~ 题 表皮生长因子受体 EGFR 晚期肺癌患者进行 AZD 洲 96% 腺癌组织学分析人口 仍存活 而在 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂在非小细胞 到 240mg 每天一次放射检查记 安全基线人口统计学和临床特 T790M 阴性的病人中位 肺癌患者中的作用 作者詹姆 录 借此来进行安全评估 药 点 治疗过程中最常见的不良 无进展生存期是 2.8 个月 95%CI 斯等 2.1~4.3 物 动 力 学 研 究 及 有 效 性 选 反应是腹泻 皮疹 恶心 食 EGFR T790M 突 变 是 最 常 择的 253 名患者接受至少一个 欲下降 研究记录结果 总体 见的耐药机制 在临床前模型 AZD9291 剂量, 其中剂量递增 目标肿瘤反应率为 51% 95%CI AZD9291 高 度 活 跃 在 有 疾 病 中 EGFR 抑 制 剂 AZD9291 已 群体 31 人以及 222 人扩大组随 45 ~58 其中对集中确认 进 展 且 行 EGFR 受 体 酪 氨 被证明能有效拮抗表皮生长因 机剂量治疗 之前所有的患者 EGFR T790M 的 127 例患者进行 酸激酶抑制剂治疗的肺癌患 子 受 体 酪 氨 酸 激 酶 inhibitor- 至少受到过一次 EGFR 酪氨酸 评估响应, 响应率为 61% 95%CI 者 的 T790M 突 变 之 前 并 且 sensitizing 和 T790M 电阻突变 激酶抑制剂治疗 其中 80% 受 52~70 相比之下 对 61 名患 AZD9291 与大多数晚期非小细 针 对 AZD9291 抗 突 变 的 到细胞毒性化疗 253 名病人 者 没 有 集 中 检 测 EGFR T790M 胞肺癌已经形成 T790M 介导的 临床有效性 詹姆斯等医学博 涵盖 33 个站点 包括日本 韩 评估响应, 响应率为 21% 95%CI 耐药的肿瘤反应密切相关 士进行了一项临床研究 对以 EGFR T790M 阳性病人 国 台湾 法国 西班牙 德国 12 ~ 34 因 此 我 们 得 出 结 论 夏文佳 报道 端粒长度变化 一种全新的潜在肺癌发生风险的端粒生物学标记物 据 Lung Cancer 2015 酶 数 目 是 有 限 的 所 以 端 粒 机 制 尽 管 常 规 认 为 端 粒 的 方 法 病 例 是 191 位 新 近 4.67 和 0.64 端 粒 长 度 变 化 年 5 月报道 题 端粒长度变 损失持续发生并且细胞连续 功能失调在人类肿瘤发生 被诊断出有非小细胞肺癌的 和平均端粒长度共同影响肺 化 一种全新的潜在肺癌发生 分裂因末端重复问题导致端 中 起 到 重 要 作 用 但 体 细 患 者 对 照 组 是 207 位 从 与 癌发生率 当把短端粒长度 风险的端粒生物学标记物 作 粒 损 失 细 胞 在 端 粒 非 常 短 胞端粒功能和肿瘤发生风 病例组病人相同地区挑选出 高端粒长度变化率个体与长 者 Bing Sun 等 的情况下持续增殖导致端粒 险之间的关系难以直接说 来 的 健 康 人 并 且 年 龄 性 别 端粒长度 低端粒长度变化率 个 体 相 比 较 时 调 整 让 步 在 端粒 即真核生物染色体 保护的缺失并最终导致染色 明 两 组 回 顾 性 病 例 对 照 等 情 况 相 同 原 位 杂 交 的 端 末端的核蛋白复合物 是保护 体的不稳定 因 此 端 粒 的 缩 研究说明了血白细胞短端 粒荧光法用以检测端粒特征 年轻组和老年组比分别是 8.21 染色体末端的特殊结构 端粒 短限制了细胞的寿命并阻 粒平均长度与肿瘤高发生率 逻辑回归曲线用以评估端粒 由 TTAGGG 重 复 序 列 以 及 一 止 了 细 胞 永 生 的 发 生 这 的关系密切 这些之前的研 特征和肺癌发生风险间的关 个被称为端粒蛋白复合体的 种机制被长期视为一种肿 究数据表明推动我们去假 联强度 结合蛋白复合体组成 端粒蛋 瘤 抑 制 途 径 然 而 几 乎 设 染 色 体 的 端 粒 长 度 变 化 所有染色体末端的端粒 种关联与年龄有关 端粒长度 白复合体控制端粒的保护及 所有的癌细胞通过保护端 可能是重要的端粒功能测定 长度变化与肺癌发生率密切 变化与平均端粒长度的结合可 长度 端粒酶是关键的端粒维 粒找到了逃避正常复制限 方法并可能是一种非常有效 相 关 调 整 让 步 比 在 年 轻 个 能会在肺癌高发人群的筛查中 护酶 制 的 方 法 通 过 上 调 端 粒 的肺癌发生标志物 体组 小于 60 岁 及老年个 非常有价值 大部分成人细胞的端粒 上接第 1 版 支 架 近 端 直 径 应 大 于 第 一 酶活性或选择性增长端粒 研究设计使用病例对照 和 0.33 所以 端粒长度变化率与 肺癌发生率关联密切 并且这 体组 大于 60 岁 中分别是 王安彭 报道 达 99.4 植入支架平均长度 缺血 经升压 脑积液引流 CTA 及 术 中 DSA 的 结 合 准 确 的腔内修复主动脉夹层的远期 197.6±20.3mm 覆 膜 支 架 平 大量激素治疗 10 天后恢复到 选择合理的远端锚定部位 尽 生存效果 肌力 4+ 级 可能跨越或规避受累胸主动脉 大锥度覆膜支架为自 弯曲或狭窄部位 应用现有支 主研发国产覆膜锥形支架 段 覆膜支架远端直径 2mm 均 锥 形 跨 度 7.2±2.1mm 近 而远端直径应大于远端锚定 端平均扩大率 13.5 ±3.4 区真腔直径 10%~15% 两段式 覆膜支架植入 远 端 平 均 扩 大 率 12.2% 术 是 一 种 腔 内 治 疗 Stanford B 架与自主研发的大锥度覆膜支 GRIKIN 有研亿金 中国 这种支架选择及释放的 ±3.1 支 架 远 端 与 主 动 脉 型主动脉夹层个性化的手术方 架相结合 尽可能封闭夹层胸 长 度 为 119mm 锥 形 跨 度 为 手术方式可以解决以下 2 个问 走形的夹角 3.0±0.5 随访时 案 其原理不是简单地两枚覆 主动脉段更多的破口 同时又 10mm 其 材 料 为 镍 钛 合 金 题 1 传统支架长度及直径 间平均 14±6 个月 假腔血栓 膜 支 架 重 叠 释 放 而 是 应 用 能满足主动脉夹层真腔直径变 外 覆 人 造 血 管 采 用 后 释 放 的限制被打破 术中我们只需 化率 支架段 97.6 并发 两枚长度 直径及锥度各不同 化的规律 以追求减少支架远 机制避免了因瞬间阻断主动 要选择合理的远端锚定位置 症发生率 1.3 为急性脊髓 的支架组合 通过术前主动脉 端相并发症的发生 力图更好 脉内血流导致的支架发生移 通过两枚支架进行长度的调整 位 从 而 导 致 支 架 定 位 不 准 及 近 远 端 直 径 的 变 化 2 的弊端 近 远端支架 oversize 均控制 总之 远端锚定区的选择 在 10%~15% 的 范 围 有 效 降 同 样 是 Stanford B 型 主 动 脉 低了支架对夹层内膜片的径向 夹层腔内修复术长期预后的 剪切力 同时 两枚支架的长 重要影响因素 两段式 覆 度增加巧妙跨过主动脉生理或 膜支架植入术以近端锚定区 病理性扭曲最大的部位 有效 为标准 应用两枚支架组合 减少了支架回直力对主动脉壁 且同时兼顾远端锚定区位置 的刺激和损伤 及主动脉夹层真腔直径的变 本 中 心 自 2012 年 2 月 至 化 以 提 高 患 者 长 期 生 存 率 2014 年 6 月 间 应 用 基 于 上 及 生 活 质 量 为 目 的 针 对 不 述 远 端 锚 定 区 选 择 标 准 同 Stanford B 型 主 动 脉 夹 层 的 两段式 覆膜支架植入术 患者的特点制定个性化腔内 修 复 治 疗 方 案 其 方 法 临 床 治疗 Stanford B 型主动脉夹层 患 者 147 例 手 术 成 功 率 可 图 2 两段式覆膜支架植入术工作示意图 应用价值高

5 D5 心脏外科 Cardiac Surgery 责任编辑 刘 刚 心衰患者左室重建手术死亡率评分的建立和确认 据 European Journal of Cardio- 失常 NYHA 分级 近期心梗 移位 左房径 Score 评分无论是低危还是中危 ACEF 评分以外的因素进行单 Thoracic Surgery 2015 年 5 月报 心梗后左室重塑的类型 稳定 / 的预测与实际值相差甚远 对 因素分析 表明影响死亡率具 道 题 病人心室重建手术的 不稳定心绞痛 冠状动脉病变 EURO- Score 以及 ACEF age EURO-Score 评分以及 ACEF 评 有统计学意义的是术前血红蛋 危险评分系统以及验证有效性 术前危重状态 活动心内膜炎 creatinine ejection fraction 评 分进行受试者操作分析 ROC 白含量 房颤 NYHAIII-IV 级 血清肌酐含量 血红蛋白含量 分 在根据其评分分为低危 曲线 具体见图 1 作者 Castelvecchio S 等 所 有 病 人 分 别 进 行 左 房 径 以 及 合 并 MVR 在 近 20 年 来 心 脏 外 科 领 慢阻肺 术前脑血管时间 术 中 危 高 危 以 及 极 高 危 4 组 域出现了许多手术风险评分系 前心外科手术 手术类型 合 总体而言 ACEF 评分预测的更 评分相较于 Euro-SCORE 曲线 析 为独立危险因素的是房颤 统 如 EURO-Score 评 分 STS 并手术 胸主动脉手术以及术 加准确 尤其是在高危以及极 下 面 积 AUC 更 接 近 1 其 NYHAIII-IV 级以及合并 MVR 评分 但目前为止尚无心室重 后室间隔穿孔 左室射血分数 高 危 组 但 其 低 危 以 及 中 危 预 测 更 加 准 确 因 此 研 究 者 因此作者制定了 ACEF-SVR 评 就 以 ACEF 评 分 为 原 型 对 分 具体为 ACEF 评分值 +n 房 建手术的危险评分系统 为此 收缩期肺动脉压力 三尖瓣环 组 预 测 差 强 人 意 而 EURO- 通 过 曲 线 可 以 看 出 ACEF 对以上 5 项因素进行多因素分 意大利米兰 I.R.C.C.S. Policlinico 颤 NYHAIII-IV 级 以 及 MVR San Donato 医 院 心 脏 外 科 的 各为 1 分 有是 1 分 没有是 Castelvecchio S 等人建立并验证 0 分 n 为三者之和 分值预 心衰病人心室重建手术的危险 测手术死亡率如图 2 评分系统 作 者 分 别 对 ACEF-SVR 2001 年至今作者所在医院 和 ACEF 进行受试者操作分析 共进行心室重建手术的共 525 曲线研究 结果显示 AUC 值 例 其 中 % 位 患 者 ACEF-SVR >ACEF 同 期 行 CABG % 位 认为 ACEF-SVR 的预 患者同期行 MVR 入选变量包 测更加准确 但研究的样本小 括年龄 性别 体表面积 高 图 1 OC 曲线检测 ACEF 和 ACEF SVR 得分的准确性 单中心 因此需要更多的数据 血压 高脂血症 需要药物治 图 2 手术死亡率与 ACEF SVR 得分相对应 CI 检测来明确其普遍适用性 疗的糖尿病 房颤 术前心率 可信区间 SVR 左室重建术 体外循环及移植血管的选择对冠状动脉旁路移 植术的影响 :1412 名患者 15 年的随访研究 据 The Journal of Thoracic and Cardiovascular 配 产生 2 组各 1,006 名患者的平衡队列 Surgery 2015 年 5 月报道 题 体外循环 为评估是否使用体外循环的影响 对以上 及移植血管的选择对冠状动脉旁路移植术 患者再次计算倾向性得分 经匹配后产生 的影响 1412 名患者 15 年的随访研究 作 四组各 353 名患者的队列 使用社会保险 者 Juan B.Grau 等 死亡指数确定远期死亡 有研究表明在冠状动脉旁路移植术中 在采取双侧乳内动脉搭桥的患者中 双侧乳内动脉 BIMA 移植比单侧乳内动 体外循环与非体外循环在远期生存率上没 脉移植产生更好的临床结果 为探讨在冠 有统计学差异 78.9% vs 79.1% 无论是 状动脉旁路移植术中 使用体外循环是否 否使用体外循环 双侧乳内动脉搭桥的效 会影响由移植血管选择的不同而产生的结 果优于左侧乳内动脉 果 美国哥伦比亚大学心脏中心的 Grau JB 等人进行了本研究 1994 年至 2013 年 6,666 名患者在该 最终文章得出结论 只要获得了完全 的再血管化 是否使用体外循环不会明显 影响患者的长期结果 该研究结果也与先 机构行单纯 CABG 术 其中 3,548 例 53.2% 前的一项研究结果相符 在冠脉搭桥术中 为非体外手术 1,544 例采取双侧乳内动脉 使用双侧乳内动脉比仅使用左侧乳内动脉 搭桥 5,122 例采取左侧乳内动脉搭桥 2 有更好的远期结果 而此点与是否应用体 组病人在基线资料上有统计学差异 对 22 外循环无关 彭畅立 报道 个手术前变量进行倾向性匹配和最近邻匹 心脏术后急性事件紧急血管造影的 诊断及治疗价值 据 The Annals of Thoracic Surgery 通过是否体外循环和 行造影检查 不同原因间血管造影 2015 年 5 月 报 道 题 心 脏 术 后 结果无明显差异 造影结果显示 17 发生急性缺血事件或血流动力学不 名患者移植失败 5 名患者存在冠脉 稳定时进行紧急血管造影术的诊断 痉挛 7 名患者存在冠脉狭窄 7 名 及治疗价值 作者 Mario Gaudino 等 患者无明显异常 3 名患者冠脉受压 心脏手术后早期发生的急性 1 名患者有大块肺栓塞 可以看出诸 缺血表现及血流动力学改变是复杂 如冠脉痉挛 远端栓塞等原因 如 的 早期迅速准确的诊断非常重要 果直接返回手术室 无法获得明确 目前尚无指南指导治疗 但有两种 诊断 对于造影无异常者 作者认 方法被心脏外科医生广泛采用 紧 为可能有短暂的气体栓塞 痉挛 急返回手术室以获取体外循环支持 造影结束后有 3 名患者行二次 或紧急行血管造影以期获得准确诊 手 术 15 名 患 者 行 PCI 22 名 患 断 意大利辅仁大学心血管外科的 者行保守治疗 3 名二次手术的患 Mario Gaudino 等 多 采 用 第 二 种 方 者分别因为出血性休克 右心衰 法 评估了心脏术后行紧急血管造 多器官功能衰竭死亡 15 名行 PCI 影术的价值 的患者有 8 例为移植失败患者 6 该 机 构 2005 年 1 月 至 2014 年 例为冠脉闭塞患者 另外一例移植 9 月期间共有 5,275 例患者行心脏手 失败患者因缺乏有效循环支持 造 术 术后进入 ICU 立即进行心电 影时心脏停搏死亡 22 例行保守 图检查 72 小时内每 8 小时测心肌 治疗的患者住院期间均存活 酶 每天行超声心动检查 所有术 图 徐颖奇 报道 总的院内死亡率为 10% 平均 后行紧急冠脉造影的患者纳入研究 随访 29±26 月内有 6 例患者死亡 单侧 / 双侧乳内动脉进行的 根据记录有下列一项或多项表现者 三种治疗方式间生存率有统计学差 Kaplan-Meier 分 析 Off- 行紧急造影 新发的持续 ST 段改变 异 多因素分析提示联合手术 不 BIMA-SVG 非体外循环双 严重室性心律失常 心搏停止 血 同治疗方式是影响患者生存的独立 侧乳内 + 大隐静脉搭桥 流动力学不稳定 新发的局部室壁 危险因素 但作者认为行二次手术 On-BIMA-SVG 体 外 循 运动异常 怀疑有心肌缺血 的患者病情较重 存在选择偏倚 环双侧乳内 + 大隐静脉搭 最 终 共 40 名 患 者 纳 入 研 究 最终文章得出结论 心脏术后 桥 Off-LIMA-SVG 非 手术到造影的时间为 51±113 小时 发生急性缺血事件或血流动力学不 体外单侧乳内 + 大隐静脉 27 分钟 ~ 9 天 有 19 名患者单 稳定时进行紧急血管造影术是安全 桥 On-LIMA-SVG 体 纯行 CABG 手术 6 名患者联合行 的 具有较高的诊断价值 PCI 或 外循环单侧乳内 + 大隐静 瓣膜手术 15 名患者单纯行瓣膜 保守治疗适用于大多数患者 脉搭桥 手术 有 25 名患者由于急性缺血 孙文强 报道

6 D6 心脏外科 Cardiac Surgery 责任编辑 温树生 经心室肺瓣切开治疗新生 儿室间隔完整的肺动脉闭锁 评估法洛四联症术后右室收 缩功能障碍的危险因素 据 Eur J of Cardiothorac Surg 2015 年 1 月报道 题 经心室肺瓣切开治疗新生儿室间隔完整的肺动脉闭 据 Int Heart J 2015 年 1 月报道 题 评估 TOF 术后右室收缩功能障碍的危险因素 作者 Qiang Ji 等 法洛四联症 TOF 是最常见的紫绀型先天性心脏病 发病率为 0.5/1000 占先天性心脏病的 9% 左右 TOF 术后最常见的合并症是右室收缩功能障碍 这与术后患儿生存质量 远期并发症发生率 生存率直接相关 因此 为了改善术后临床效果 评估影响术后右室收缩功能障碍的危险因素是至 关重要的 心肌功能多普勒成像是一种有效的评估心肌收缩功能的无创检查手段 评估右心室收缩 功能的参数包括三尖瓣环收缩期位移 右心室心肌指数 MPI 三尖瓣环收缩期峰值流速 TAPSV 目前 TAPSV 被认为是评估右心室收缩功能的客观参数 目前 通过无创性的检查评估影响 TOF 的外科术式 包括瓣膜切开或右室流出道重建 另一种是经导管 远期右心室收缩期功能障碍的危险因素 介入治疗 包括球囊扩张术 可以想象 以上技术均有各种优势和 方法 病例入选标准 手术年龄小于 3 岁 TOF 矫治术后随访年限大于 36 个月 所有 不同的危险因素 而且 新生儿经导管介入在发展中国家开展有限 的患者在术前 3 天和术后随访期均行超声心动图检查 按末次随访的 TAPSV 将患者分为两 所以经心室瓣膜切开术成为一种更为普遍的选择 已有报道此种术式 组 一组是右心室收缩功能障碍组 实验组 另一组是右心室收缩功能正常组 对照组 取得良好的结果 对可能影响患者术后右心室功能障碍的变量行危险因素分析 术前因素包括 年龄 性别 用跨瓣补片 体外循环时间 主动脉阻断时间 术中最低温度 术后早期因素 术 后出血情况 是否有低心排 是否有呼吸衰竭 是否腹膜透析 ICU 住院时间 是 否有右室流出道再梗阻 结果 2012 年 1 月至 2012 年 12 月共有 120 例年龄小于 3 岁的患者行 TOF 矫 治术并随访时间大于 36 个月 7 例患者排除 其中 1 例术后室间隔缺损残余分流 2 例患者中 - 重度三尖瓣反流 3 例住院期间死亡 1 例患者随访 25 个月后死亡 因此共 113 例患者纳入本研究 其中 41 例实验组 72 例对照组 有 38 例 33.6% 结论 术前低氧饱和度与术后右室收缩功能障碍相关 适当的手 缩功能障碍 葛同开 报道 管经导丝穿入右室流出道 图 1 扩张球囊的直径选择同肺动脉瓣环的直径大 小 持续性球囊扩张 直至经食道超声确认有充足的搏动血流经过肺动脉 图 2 手术最后 在术中确认血氧饱和度 以便于评估 PDA 结扎或是改良 B-T 手术是 否施行 后经胸心脏彩超示肺动脉瓣开口处压差为 26.7±5.4mmHg 20~37mmHg 没有病人出 的变量纳入多因素风险模型分析示 术前低氧饱和度 OR = %CI 术年龄 选择合适的重建右室流出道的手术方式可以改善术后右室收 1.5~2.0cm 缝合一个荷包 手术中食道超声监测 16 号静脉导管在荷包中央 刺穿右室流出道 而后穿过闭锁的肺动脉瓣 导丝经静脉导管穿入 而后鞘 后 2 天 原因是严重的低心排综合征 另一例早期死亡原因为快速室性心律失常 术 素 对照组与实验组比较 实验组术后胸腔积液的发生率较高 把 P 是影响 TOF 术后右室收缩功能障碍的危险因素 料 第一期外科经心室肺瓣切开术包括肺动脉瓣成形 球囊扩张 以及动 脉导管结扎或改良 B-T 分流 手术行正中开胸 右室流出道距离肺动脉干 小时 14~336 小时 术后出现 2 例院内死亡 无晚期死亡 一例死亡是发生于术 肺动脉瓣返流 RVOT 残余梗阻是 TOF 术后右心室收缩功能障碍的危险因 P = 右室流出道的重建方式 OR = %CI 1.31~5.38 P = 来自上海儿童医学中心的 Renjie Hu 等 回顾分析了该中心从 2008 年 4 月到 2013 年 7 月的 22 例新生儿室间隔完整的肺动脉闭锁患者资 结果显示 ICU 停留中位时间为 5.5 天 2~24 天 机械通气中位时间为 46.5 的患者合并其它畸形 单因素分析示 术后腹膜透析 不完全右束支阻滞 年龄 1.22~4.58 P = 手术年龄 6 月 OR = %CI 1.87~9.17 高动脉血氧饱和度 促进右心室以及肺血管床的发育 这种 疾病通常有多种的表现 包括发育良好或不良的右心室 多 行单心室或双心室矫治 有两种右心室减压的方法 一种是传统 Qiang Ji 等通过总结同济大学同济医院 113 例 TOF 矫治术后患者病历资料 评估影响患者术后 二尖瓣舒张早期峰值速度 二尖瓣舒张晚期峰值速度 相关畸形 术中因素 是否使 缺乏充分有效的沟通 会导致大部分小孩在出生后伴随重 度的紫绀 尽早的外科矫治可以提供搏动性血流 从而提 循环 事实上 这些表现是需要明确并评估的 以便于决定进 量 TAPSV 被认为是目前无创检查评估 TOF 矫治术后远期右心室收缩期功能的重要参考指标 间隔缺损的大小 右室流出道压力差 肺动脉瓣情况 三尖瓣反流情况 左室射血分数 室间隔完整的肺动脉闭锁是一种罕见的先天性心脏 病 其特征是肺动脉瓣闭锁 使得右心室与肺动脉的血液 种不同发育程度的三尖瓣 并可能存在潜在的右室依赖的冠脉 矫治术后远期右心室收缩期功能障碍的危险因素的研究报道较少 通过心脏超声多普勒成像测 体重 血红蛋白 术前主肺分流手术 动脉氧饱和度 McGoon 比率 Nakata 指数 室 锁 单中心中期随访经验 作者 Renjie Hu 等 现轻度以上肺动脉瓣反流 术后三尖瓣反流均有改善 轻度三尖瓣反流出现 15 例 中 度反流仅发现 5 例 在此项研究中 16 位患者接受了 PDA 结扎并行改良 BT 分流术 5 位患者保持 PDA 的开放 其余的患者行 PDA 环缩使得 PDA 保持大约 3~4mm 的分流避免 过多的肺灌注 接受 PDA 结扎和改良 B-T 术的患者 ICU 停留时间比 PDA 开放的病人更短 P =0.004 术后前列腺素使用时间为 5.7±2.3 天 在逐渐减量停掉前列腺素后 2 例患者 出现顽固性的紫绀 经胸心脏彩超提示一例患者经心室瓣膜切开术不成功 肺动脉瓣开口压 差为 75mmHg 最后这位患者行右室流出道重建术 包括肺动脉切开 跨瓣环补片 出院后 患者每三个月回医院进行检查 经胸心脏彩超提示 4 例患者出现中度肺动脉瓣 反流 6 例患者出现中度三尖瓣反流 在随访中 在二期手术前患者肺动脉压差增加到平均 52.7±16.4mmHg 两例患者接受再次手术干预 分别在初次手术后 6 个月 9 个月时 原因均是 右室减压不满意和进行性紫绀 14 例患者接受了最终的矫治手术 最终矫治术时间距离初次手术时间的中位时间为 14.5 个月 12~20 月 双心室矫治占 10 例 剩下 4 例行 1 个半心室矫治 2 例患者术后再次干预 1 例为重度的三尖瓣反流 1 例为肺动脉分支狭窄 根据上述结果 作者认为 经心室瓣膜切开可以在新生儿期室间隔完整的肺动脉闭锁患者获得成功 这种杂交的技术对于发展中国家 是一种可供选择的简单而且 安全的右心室减压术式 血氧饱和数是一个重要的监测手段 以便于决定是否有施行改良 B-T 分流术的必要 后期的随访可以评估这个术式的有效性 以及决定施行最 终矫治手术的时机 张重 报道 图 1 经食道彩超可见到肺动脉中的鞘管 图 2 经心室肺瓣切开后肺动脉中有足够的搏动性血流

7 D7 血管外科 Vascular Surgery 责任编辑 刘宁宁 经典象鼻技术的分期胸主动脉和胸腹主动脉修复术的长期结果 据 The Journal of Thoracic 和 同 事 在 1983 年 介 绍 了 象 鼻 术 二 次 手 术 包 括 胸 降 主 动 其 中 156 例 弥 漫 性 主 动 脉 瘤 者 45% 接受二次手术 第一 and Cardiovascular Surgery 技 术 ET 即 在 胸 降 主 动 脉 脉或胸腹主动脉替换术 荷兰 63% 86 例慢性主动脉夹层 次象鼻手术后 5 年和 10 年总体 2015 年 2 月报道 题 经典象 留置一段人工血管 以便于二 Nieuwegein 的 St. Antonius 医 院 动脉瘤 35% 5 例急性 A 型 生存率分别为 75% 和 67% 二 鼻技术的分期胸主动脉和胸腹 次人工血管间吻合 自此以后 的 Sebastiano Castrovinci 总结了 主动脉夹层 2% 随诊时患 次手术组的 5 年生存率为 87% 主动脉修复术的长期结果 作 象鼻技术成为弥漫性主动脉疾 其单位象鼻手术经验 者分别于术后 3 月和每年在门 10 未手术组为 65% P <0.001 者 Sebastiano Castrovinci 等 病的标准术式 第一次手术型 诊检查主动脉 CTA 二次手术 年 生 存 率 分 别 为 67% 和 36% 弥漫性主动脉疾病的外科 升主动脉和 / 或主动脉弓替换 1984 年 9 月至 2013 年 9 月 共 248 例 患 者 接 受 象 鼻 手 术 死亡的预测因素为 的指征为胸降主动脉或胸腹主 P <0.001 治疗仍极具挑战性 因为外科 动脉直径达到或超过 60mm 或 未行二次象鼻手术 P =0.044 手术的死亡率和并发症发生率 者瘤体迅速增粗和 / 或出现症 作者认为分期手术治疗 较高 升主动脉 主动脉弓和 状 患者的平均年龄为 65 ±10 弥漫性主动脉疾病是安全的方 胸降主动脉替换术 同期手术 岁 44% 为男性 首次象鼻手 法 经典象鼻手术的死亡率可 时需要多个手术切口 增加术 术住院死亡率为 8% 术后永久 以接受 并且有利于远端主动 中失血 分期手术时 二次手 神经系统并发症发生率为 2% 脉的再次手术 两次手术完成 术中远端吻合口出血的危险较 第一次手术后中位数随诊时间 图 1 象鼻技术手术示意图 大 为减少这些并发症 Borst 后可以增加远期生存率 刘宁宁 报道 为 48 月 1~210 月 112 例患 马凡综合征与降主动脉再发夹层密切相关 据 Ann Thorac Surg 2015 合征患者发生夹层的年龄相似 主动脉夹层时行升主动脉替换 扩张 增加 1.6±0.3cm 年 5 月报道 题 马凡综合征 38.8±8.7 岁 比 37.4±5.5 岁 术 首次手术至再发夹层平均 与降主动脉再发夹层密切相关 作者 Leon M. Ptaszek 等 作者认为主动脉中层恶 与其他文献报道相似 35±12 间 隔 9.8±1.9 年 5 例 患 者 在 化 如马凡综合征患者 表现 岁 所 有 5 例 患 者 首 次 发 病 再发夹层前后主动脉直径明显 为降主动脉易再发夹层 作者 的经验表明主动脉双夹层导致 主动脉极不稳定 需及早手术 治疗 刘宁宁 报道 主动脉瘤样扩张是主动脉 夹 层 的 晚 期 严 重 并 发 症 不 论内科保守治疗 还是外科手 术 约 40% 主 动 脉 夹 层 患 者 可发生晚期瘤样扩张 并需要 外科手术替换 A 型主动脉夹 层患者接受手术治疗后 10 年 图 1 病例 1 患者 CTA 片评价主动脉夹层 A 患者 36 岁时降主动脉 内有 10% 至 20% 需要再次手 内形成主动脉夹层 分为真腔 T 和假腔 F 主动脉轻度扩张 B 术 在前次夹层节段再次发生 46 岁时患者症状再发 CTA 片显示真腔 T 内两层内膜片 原发假腔 F1 夹 层 是 一 种 少 见 情 况 既 往 仅 有 少 数 个 案 报 道 虽 然 有 和再发假腔 F2 C 47 岁时 F2 腔显著扩张 形成巨大胸腹主动脉瘤 D 外科手术后 1 年 弓部残余夹层 个案报道称结缔组织病变是这 种情况的危险因素 但尚缺乏 大样本数据支持 美国波士顿 马萨诸塞州总医院的 Leon M. 图 2 病例 1 47 岁时的三维重建 CTA 片 首次发病时行升主动脉人工 Ptaszek 和 同 事 报 道 5 例 在 既 血管替换术 原发假腔 F1 和再发假腔 F2 围绕真腔 T Arotic 往夹层节段再发主动脉夹层的 graft 主动脉人工血管 病例 这些患者在主动脉直径 显著扩张后出现急性主动脉综 合征症状 作者回顾性分析 2003 年 1 月至 2012 年 12 月再发主动脉 夹层病例 观察影像学资料 除外新发夹层 或原有夹层扩 展 确定 5 例再发主动脉夹层 10 年间共诊断 383 例主动脉夹 层 26 例为夹层复发 其中 5 例为在既往夹层节段再发夹层 这 5 例患者首次发病年龄较对 照 组 明 显 年 轻 37.4±5.5 岁 比 首 59.8±16.1 岁 P= 次发生夹层与再发夹层间隔时 间为 9.8±1.9 年 研究组高血 压和动脉粥样硬化发生率低于 图4 对照组 5 例患者中 4 例为马 图3 凡综合征 而对照组中仅有 15 主动脉 主动脉弓和胸降主动脉内的真腔 T 和假腔 F D E 病例 2 的 CTA 片 A B 和 C 首次发病主动脉夹层 升 例为马凡综合征 80% 比 7% 和 F 患者 5 年后再发主动脉夹层的 CTA 片 可见再发假腔 F2 和 P = 两 组 的 马 凡 综 原发假腔 F1 病例 3 的冠状位 CTA 片 A 和 C 轴位片 B 和 D A 和 B 患者首次发作主动脉夹层的 CTA 片 升主动脉至胸降主动脉内可 见单一夹层内膜片 C 和 D 再发主动脉夹层后的 CTA 片显示胸降 主动脉近远端内三层 D 可见升主动脉人工血管 T 真腔 F 假腔 F1 原发假腔 F2 再发假腔

8 D8 血管外科 Vascular surgery 责任编辑 李清乐 应用 三明治 技术进行胸腹 主动脉瘤腔内修复是可行的 据 Journal of Vascular Surgery 2014 年 6 月 医生等总结了自 镜 支 架 其 中 43% 的 病 需 要 透 析 的 永 久 性 肾 衰 竭 复 技 术 联 合 使 用 烟 囱 2010 年 2 月至 2013 例出现动脉瘤相关的急性的 植 入 3 个 或 4 个 烟 囱 支 支 架 和 潜 望 镜 支 架 可 年 1 月 32 例接受 三 症 状 包 括 动 脉 瘤 破 裂 和 腹 架的患者发生支架闭塞的 以快速解决腔内动脉瘤带 明治 技术治疗的胸腹主 膜 后 血 肿 各 1 例 3 例 患 者 概率高于仅植入 2 个支架 来 的 风 险 目 前 研 究 的 中 动 脉 瘤 TAAAs 患 者 资 料 需 要 应 用 去 分 支 技 术 进 的 患 者 慢 性 主 夹 层 动 脉 期 疗 效 可 以 接 受 对 高 危 进行回顾性分析 Viabahn 支 行补充治疗 整个研究过程 瘤 患 者 发 生 术 后 支 架 闭 塞 或急症患者可以作为一种 架 W. L. Gore and Associates 总 共 放 置 了 104 个 烟 囱 的 概 率 比 其 他 动 脉 瘤 患 者 治 疗 选 择 本 组 病 例 不 多 Inc Flagstaff Ariz 作 为 支 架 术 后 平 均 随 访 19.7 高 出 12 倍 植 入 3 个 或 4 无相关与定制支架的对照 平行支架置 入 肾 动 脉 和 内 脏 个 月 3.9~32.6 个 月 其 个平行支架的患者发生 I 型 研 究 且 随 访 时 间 总 体 较 报 动脉内 内脏动脉放置尾端 中 2 例 患 者 手 术 相 关 死 亡 或 I I I 型 内 漏 的 风 险 较 高 短 研 究 存 在 一 定 的 局 限 道 题 应 用 三 明 治 技 流 向 的 烟 囱 支 架 肾 动 5 例患者出现严重不良事件 性 术进行胸腹主动脉瘤腔内修 脉 中 放 置 头 端 流 向 的 潜 望 包括 1 例持续性截瘫和 2 例 三明治 技术是一种治 疗胸腹主动脉瘤的腔内修 王熙鹏 李清乐 报道 复 的 经 验 作 者 Elisabeth Schwierz 等 应用分支支架或开窗支 架的胸腹主动脉瘤的腔内 修 复 术 一 般 操 作 较 为 复 杂 技 术 要 求 较 高 覆 膜 支 架 系统需要根据患者解剖条 件 定 制 三 明 治 技 术 是 一种无需定制而应用现成 器材的治疗胸腹主动脉瘤 T A A A s 的 腔 内 修 复 技 术 即将 烟囱 支架置于两个 或三个主动脉支架之间重建 内脏血流 实现动脉瘤的腔 内修复 德国杜塞尔多夫的 Schwierz 图 1 左图为示意图 桥接覆膜支架与上 下端支架有较长的重叠区 右 图 2 一例肾移植患者 CT 三维重建 可见腹腔动脉和肠系膜上动脉 2 个 烟 图为 CT 三维重建 可见腹腔动脉 烟囱 支架或左肾动脉 潜望镜 支架 囱 支架 降主动脉支架术后升主动脉逆撕夹层的处理 据 The Journal of Thoracic ascending dissection RAD 越 间 766 例行 TEVAR 手术的患者 在 小 弯 侧 其 中 14 例 急 性 期 修复 1 例行升主动脉 TEVAR and Cardiovascular Surgery 来 越 被 重 视 这 种 发 病 率 为 15 例出现了 RAD 其原发病为 TEVAR 手术 1 例亚急性期手 RAD 术 后 未 出 现 死 亡 病 2013 年 6 月报道 题 降主动 1%~3% 的 TEVAR 并发症需要 7 例 Stanford B 型夹层 5 例壁间 术 TEVAR 术后到 RAD 修复的 例 未出现肾衰竭或者脊髓损 脉支架术后升主动脉逆撕夹层 急诊手术 其出现的危险因素 血肿 2 例动脉瘤 1 例主动脉 平均间隔时间为 6 个月 其中 伤 1 例患者因出血再次手术 的处理 作者 Jahanzaib Idrees 等 有主动脉球囊扩张 近端锚定 横 断 伤 TEVAR 手 术 中 9 例 3 例 1 个月内出现 1 例为术后 治疗 2 例患者因呼吸衰竭行 随着胸主动脉腔内修复 区过于靠前 近端裸支架和倒 患者覆盖了左锁骨下动脉 4 例 12 天主动脉瘤破裂 尸检证实 气 管 切 开 术 后 中 位 随 访 时 术 Thoracic endovascular aortic 钩 锚 定 等 但 是 对 于 RAD 系 患者覆盖了左颈总动脉或无名 RAD 14 例行手术治疗 其中 6 间 26 个 月 4 例 患 者 再 次 行 repair TEVAR 应 用 于 各 种 统性处理的报道不多 动脉 平均年龄为 65±9 岁 支 例行反向冷冻象鼻手术 reverse 主动脉手术 其中 1 例患者因 主动脉疾病 其并发症之一升 克里夫兰临床中心的 Idrees 架平均直径为 34±2mm 11 个 frozen elephant trunk 4 例 行 升 1b 型内漏型远端延长支架 2 主 动 脉 逆 撕 夹 层 Retrograde 等回顾性分析了 2000 ~2012 年 患者破口在大弯侧 4 个患者 主动脉或半弓修复 3 例行全弓 例患者因残余主动脉疾病行 胸腹主动脉杂交修复手术 1 例因主动脉支气管瘘行急诊 TEVAR 后死于败血症 另有 3 例患者随访期内死于非心血管 源性疾病 RAD 是 降 主 动 脉 TEVAR 术后近期或远期并发症 可能 与主动脉壁不稳定或疾病进展 有关 也常与降主动脉夹层或 壁间血肿有关 RAD 一旦出现 尽快予以开胸手术或杂交手术 图 RAD 的治疗方法 A 升主动脉 TEVAR 造影图片可见升主动脉内覆膜支架 B 反向冷冻象鼻手术的术中照片 C 术后 CT 扫描图片显示反向 冷冻象鼻手术的良好效果 能取得良好预后 郭红斌 李清乐 报道