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1 64 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(Chin 207 年 32 卷 8 期经闭孔无张力尿道中段悬吊改良术式治疗女性压力性尿失禁的中长期疗效分析 * 邹慈于德新王毅王进有章大钊张志强王琦 [ 摘要 ] 目的 : 探讨经闭孔无张力尿道中段悬吊改良术式 (modifiedtension-freevaginaltapeabbrevo,tvt- A) 治疗女性压力性尿失禁的中长期疗效方法 : 回顾性分析 203 年 3 月 ~206 年 8 月我院经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗的 97 例女性压力性尿失禁患者的临床资料, 根据术式分为 TVT-O 组 38 例,TVT-A 组 59 例, 术后随访 6~32 个月, 通过尿流动力学咳嗽诱发试验国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表 (ICI-Q-SF) 视觉模拟评分 (VAS) 泌尿生殖困扰简表 (UDI-6) 尿失禁影响问卷简表 (IQ-7) 及组间对比来评价 TVT-A 术的中长期主客观疗效结果 :97 例手术均顺利完成, 未出现膀胱穿孔大血管损伤及吊带外漏等较严重并发症, 两组各例术后出现排尿困难, 经尿道扩张并保留导尿周后均恢复正常排尿,4 例出现术后尿路感染, 每组各 2 例, 经抗感染治疗 3~5 天后症状消失 TVT-O 组与 TVT-A 组术后 24 小时腹股沟区疼痛发生率分别为 7 例 (8.4%) 2 例 (3.4%); 周时分别为 5 例 (3.2%) 0 例 (0); 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 97 例于门诊完成随访 TVT-O 与 TVT-A 组中长期主观有效 ( 完全治愈 + 改善, 其中诱发试验阴性为完全治愈 ) 分别为 36 例 (94.7%) 56 例 (94.9%); 客观有效 ( 治愈 + 改善 ) 分别为 35 例 (92.%) 55 例 (93.2%); 满意度分别为 36 例 (94.7%) 57 例 (96.6%), 两组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ICI-Q-SF UDI-6 VAS 和 IQ-7 评分与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 结论 :TVT-A 术能提高 ALPP, 但对正常储尿排尿功能无影响 ;TVT-A 具有安全有效中长期疗效稳定的优点, 同时可降低术后短期内腹股沟区疼痛的发生率 [ 关键词 ] 压力性尿失禁 ; 经闭孔无张力尿道中段悬吊术 ; 尿流动力学 ; 治疗结果 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R694 [ 文献标识码 ] A MediumandlonḡtermefficacyofTVT-Aforthetreatmentof femalestresurinaryincontinence ZOUCi YU Dexin WANGYi WANGJinyou ZHANGDazhao ZHANGZhiqiang WANG Qi (Departmentof Urology,Second Afiliated Hospitalof Anhui Medical University, Hefei, 23060,Chin Correspondingauthor:YU Dexin, yudx_urology@26.com Abstract Objective:ToevaluatethemediumandlonḡtermeficacyofTVT-Abbrevoforthetreatmentoffe- malestressurinaryincontinence(sui).method:clinicaldataof97consecutivefemalepatientswithsuiwhoun- derwenttransobturatortension-freevaginaltape(38patientsfortvt-oand59patientsfortvt-a)from March 203toAugust206werereviewed.Patientswerefolowedupfor6to32monthsaftersurgery.Preoperativeand postoperativeurodynamicparemeters,coughtest,internationalconsultationcommiteeonincontinencequestionnaireshortform (ICI-Q-SF),UrogenitalDistressInventoryShortForm (UDI-6),visualanaloguescale (VAS) andincontinenceimpactquestionnairescores(iq-7)wererecordedtoassessthemediumandlonḡtermsubjective andobjectiveeficacyofthe TVT-A forsui (bycontrastto TVT-O).Result:Operations werealfinished smoothly.therewasnoseriouscomplicationsuchasbladderperforation,greatvesselsinjuryorslingexposureto vagina.onepatientineachgrouphaddysuria,butnormalmicturationhadbeenachievedinbothofthepatients afterurethraldilationandkeepingcatheterforoneweek.twopatientsineachgrouphadurinarytractinfection, buttheyaldiscoveredafterantinflammationtherapyfor3to5days.incidenceofinguinalregionpainwas8.4% versus3.4%intvt-ogroupandtvt-agroup24haftersurgery.oneweeklater,theirincidencechangedto 3.2% versus0respectively.thediferencebetweentwogroupshadstatisticalsignificance(p<0.05).alpa- tientswerefolowedup.therewasnosignificantdiferenceinsubjectiveandobjectiveresponserateandsatisfac- tionratebetweentvt-ogroupandtvt-agroupinthemediumandlongterm (94.7% versus94.9%,92.% versus93.2%,94.7% versus96.6% respectively).thereweresignificantimprovementsinici-q-sf,udi-6, * 基金项目 : 安徽省 206 卫生计生适宜技术推广项目 ( 编号 206-TG04) 安徽医科大学第二附属医院泌尿外科 ( 合肥,23060) 通信作者 : 于德新, yudx_urology@26.com

2 第 8 期邹慈, 等. 经闭孔无张力尿道中段悬吊改良术式治疗女性压力性尿失禁的中长期疗效分析 65 VASand IQ-7scoresbetweenpreoperativeandpostoperativedata,buttherewasnosignificantdiferencebetweentwogroups.Conclusion:TVT-AprocedurecanimproveALPP,butdidnotinfluencethefunctionofbladder andurethra.itcanreducetheincidenceofpostoperativeinguinalregionpainintheshortterm,alsoit'ssafeand efectiveinthemediumandlongtermforthetreatmentofsuiinwomen. Keywords stressurinaryincontinence;transobturatortension-freevaginaltape;urodynamics;treatment outcome 压力性尿失禁是女性常见病, 发病率约占成年女性的 35%, 严重影响患者的身心健康和生活质量经阴道无张力尿道中段吊带术因其安全有效已被国际公认作为女性压力性尿失禁治疗的金标准 2 而经闭孔无张力尿道中段悬吊术 (transobturatortension-freevaginaltape,tvt-o) 由于穿刺路径经由闭孔, 大大减少了术中损伤膀胱的机会, 已被临床广泛使用年 3 月 ~206 年 8 月我院采用 TVT-O 及经闭孔无张力尿道中段悬吊改良术式 (modifiedtension-freevaginaltape Abbrevo,TVT-A) 治疗中重度女性压力性尿失禁患者 97 例, 本研究回顾性分析上述病例的围手术期临床资料, 通过问卷调查表及尿流动力学进行术后随访, 并通过对比来评价 TVT-A 的安全性与中长期疗效资料与方法. 纳入和排除标准纳入标准 : 根据病史体格检查 ( 诱发试验宫颈抬高试验妇科检查 ) 和尿流动力学确诊为压力性尿失禁 ; 行 TVT-O 或 TVT-A 术排除标准 : 神经源性膀胱 ; 尿道内括约肌受损 ; 膀胱出口梗阻 ; 剩余尿量 >00ml; 急性泌尿系感染和精神障碍者.2 一般资料经筛选本研究共纳入患者 97 例,TVT-O 组 38 例, 年龄 39~72 岁, 平均 55 岁 ;TVT-A 组 59 例, 年龄 38~78 岁, 平均 54. 岁病例的基本资料见表 0 例合并有 2 型糖尿病 (TVT-O 组 4 例,TVT-A 组 6 例 ),8 例合并轻中度子宫脱垂 (TVT-O 组 2 例,TVT-A 组 6 例 ),6 例合并妇科手术史 ( 两组各 3 例 ),TVT-O 组合并脑梗死病史例,TVT-A 组合并疝气手术史例阴道闭锁例所有病例均符合国际尿控协会对压力性尿失禁的诊断标准 4, 其中混合性尿失禁 8 例.3 TVT-A 手术方法术前 5000 高锰酸钾溶液坐浴 ~2d 全身麻醉后取过度截石位, 充分消毒阴道及会阴部排空膀胱, 向膀胱内注入 250~300 ml 生理盐水, 按压腹部再次行诱发试验, 排空膀胱于阴道前壁距离尿道外口约 2cm( 相当于尿道中段水平 ) 取一长约 cm 纵行切口, 手术剪于阴道尿道间隙钝性分离出深约 3~4cm 放置吊带的通道, 置入蝶形引导器, 沿引导器置入环形穿刺针, 突破闭孔膜后旋转下压手柄直至水平垂直位, 穿刺针出点位于尿道外口上方 2cm 水平线于大腿皱褶交点旁开 2cm 稍内下方同法穿刺另一侧收紧吊带, 膀胱内再次注入 250~300ml 生理盐水进行验证, 调节吊带张力在合适的范围缝合阴道切口保留导尿 48h 后拔除, 定时切口消毒, 恢复自行排尿后予以出院 TVT-A 与 TVT-O 的穿刺路径相同, 不同之处在于 TVT-A 术分离通道缩短至 3~4cm, 组织剪或引导器不需要突破闭孔膜 ; 吊带长度明显缩短至 2cm, 缩短了穿过内收肌的吊带 ; 吊带工艺进一步提高表两组患者基本资料 x - ±s 项目 TVT-O 组 TVT-A 组 t 值 P 值年龄 / 岁 54.95± ± BMI/kg m ±.4524.± 产次 3.0± ± 病程 / 月 42(5~20)44(2~600) 评估方法及疗效判定术后 6~32 个月门诊完成随访, 随访内容包括咳嗽诱发试验尿流动力学国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表 (incontinencequestionnaire shortform,ici-q-sf) 视觉模拟评分 (visualanaloguescale,vas) 泌尿生殖困扰简表 (urogenital distressinventoryshortform,udi-6) 尿失禁影响问卷简表 (incontinenceimpactquestionnaire scores,iq-7) 患者满意度评分和中远期并发症 ICI-Q-SF 评分用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度 ( 分为 3 个问题, 总分 3 分 ); VAS 用于评估尿失禁症状的影响程度 ( 总分 0~ 00,0 代表不受影响,00 代表影响非常大 );IQ-7 用于评价尿失禁对日常生活社交及心理的影响程度 ( 每项评分分别为 :0 代表根本不受影响, 代表轻度,2 代表中度,3 代表重度, 总分 0~2); UDI-6 用于尿失禁的诊断鉴别诊断及术后并发症的评估, 如尿频尿急排尿困难及下腹或会阴疼痛不适 ( 每项评分分别为 :0 代表根本不受影响, 代表轻度,2 代表中度,3 代表重度, 总分 0~8); 满意度评分 (5 分极端满意,4 分相当满意,3 分中度满意,2 分轻度满意, 分不满意, 2 分为满意 ) 中长期疗效评价客观指标为尿失禁症状, 症状消失

3 66 临床泌尿外科杂志第 32 卷或明显减轻为客观有效, 症状无变化或改善不明显为无效主观有效评价指标为各项调查表评分及患者满意度.5 统计学方法使用 SPSS9.0 软件进行统计分析计量资料符合正态分布且方差齐时以 x±s 表示, 组间比较采用配对 t 检验, 数据不完全符合正态分布, 以中位数 ( 范围 ) 表示, 组内比较采用非参数 Mann- WhitneyU 检验计数资料的比较采用卡方检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2. 两组患者术后短期并发症比较 97 例手术均顺利完成, 未出现膀胱穿孔大血管损伤及吊带外漏等较严重并发症, 两组各例术后出现排尿困难 ;TVT-A 组的例最后表现为充盈性尿失禁, 但经尿道扩张并保留导尿周后均恢复正常排尿 ;4 例出现术后尿路感染, 经抗感染治疗 3~5 天后症状消失 TVT-O 组与 TVT-A 组术后 8 h 腹股沟区疼痛发生率分别为 9 例 (23.7%) 4 例 (6.8%);24 h 分别为 7 例 (8.4%) 2 例 (3.4%); 周时分别为 5 例 0.05) TVT-O 组例较为严重, 患肢抬高受限, 予以口服非甾体类抗炎药局部理疗及主动功能锻炼后在 2 周左右恢复正常 2.2 两组患者中远期疗效评估及并发症比较 97 例术后随访 6~32 个月, 平均 (8±3.8) 个月 TVT-O 组 TVT-A 组主观有效分别为 36 例 (94.7%) 56 例 (94.9%); 客观有效分别为 35 例 (92.%) 55 例 (93.2%); 完全治愈分别为 32 例 (84.2%) 50 例 (84.7%); 满意分别为 36 例 (94.7%) 57 例 (96.6%); 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 两组各问卷表评分手术前后变化情况详见表 2 随访期间未出现新发的尿频尿急腹股沟区疼痛不适吊带侵蚀等并发症术后短期内出现排尿困难的 2 例随访期间再无排尿困难, 剩余尿量均 < 50ml 8 例混合性尿失禁 (TVT-O 组 3 例,TVT- A 组 5 例 ) 中例 (TVT-O 组 ) 术后尿频尿急症状加重, 口服 M 胆碱受体阻滞剂效果不佳, 半个月后予以剪断吊带症状得以缓解, 尿失禁症状仍有改善, 另 2 例尿频尿急及尿失禁症状均得到缓解两组尿流动力学各参数手术前后变化情况详见表 3 (3.2%) 0 例 (0); 差异均具有统计学意义 (P< 表 2 两组各问卷表评分手术前后变化情况 x - ±s 指标 TVT-O 组术前随访期前后变化 P 值 TVT-A 组术前随访期前后变化 P 值 P 值 VAS 67.29± ± ±.53 < ± ± ±0.56 < IQ ± ± ±4.04 < ± ± ±3.39 < UDI ± ± ±2.4 < ± ± ±2.02 < ICI-Q-SF 6.47± ± ±3.04 < ± ± ±3.32 < 为 TVT-O 组与 TVT-A 组之间前后变化水平的差异性检验表 3 两组尿流动力学各参数手术前后变化情况指标 TVT-O 组术前术后中远期前后变化 P 值 TVT-A 组术前术后中远期前后变化 P 值 P 值 Qmax/ml s ± ± ± ± ± ± 初感尿意 /ml 00 (00~20) 00 (00~20) 0 (0~0) (00~50) 50 (00~50) 0 (0~0) 强烈尿意 /ml ± ± ± ± ± ± 最大尿道闭合压 /cmh2o 69.24± ± ± ± ± ± 功能尿道长度 / mm 2.60± ± ± ± ± ± 剩余尿量 /ml 0(0~60) 0(0~60) 0(0~0) 0.4 0(0~40) 0(0~30) 0(0~0) 为 TVT-O 组与 TVT-A 组之间前后变化水平的差异性检验 3 讨论女性压力性尿失禁的治疗一直是泌尿科及妇产科医生研究的热点, 随着吊床假说的提出, 尿道中段悬吊术已逐渐成为治疗中重度女性压力性尿失禁的标准术式根据吊带放置路径的不同产生了多种术式, 经研究发现各种术式短期的主客观治愈率差异无统计学意义 5~8 目前临床广泛使用 9,0 的是 TVT-O, 国内外研究均报道其具有疗效

4 第 8 期邹慈, 等. 经闭孔无张力尿道中段悬吊改良术式治疗女性压力性尿失禁的中长期疗效分析 67 高并发症低, 长期疗效稳定的优点但由于吊带穿过大腿肌肉层及手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤等原因使得 TVT-O 术后腹股沟及大腿内侧疼痛的发生率相对较高, 于是 TVT-O 的改良术式 TVT-A 出现了 TVT-A 保留了 TVT-O 治愈率高并发症少的优势, 同时可有效降低腹股沟区疼,2 3 痛的发生率 Riachi 等研究发现与 TVT-O 相比, 使用 TVT-A 能使术后腹股沟疼痛减少 35% 因 TVT-A 是一项相对新的技术, 国内外文献很少报道其中长期疗效, 本研究通过对比, 对行 TVT-A 和 TVT-O 术患者术前进行评估及术后 6 ~33 个月的随访, 初步评估了 TVT-A 术的中长期疗效和并发症本研究中 TVT-O 组主观有效 36 例 (94.7%), 客观有效 35 例 (92.%), 满意 36 例 (94.7%);TVT-A 组主观有效 56 例 (94.9%), 客观有效 55 例 (93.2%), 满意 57 例 (96.6%) 客观及主观有效率稍高于文献报道, 考虑可能原因有以下 : 手术指征把握较严格 ;2 术者操作熟练, 有前期的 TVT-O 手术经验 ;3 病例数量有限有学者提出可以通过尿动力学及诱发试验来评价手术的客观有效性 6 因此, 我们采用二者来共同评价术后中长期客观疗效, 采用多个问卷表来评价术后主观症状及生活质量变化, 还可对术后新发的尿频排尿困难以及术区疼痛进行评估尿流动力学在压力性尿失禁的诊断治疗中有重要的意义, 可以诊断急迫性尿失禁, 评估逼尿肌排尿功能, 膀胱出口阻力, 尿道括约肌的功能尿道测压中可见最大尿道关闭压下降功能尿道长度缩短 4 本组术后腹压漏尿点压明显提高是手术疗效的重要客观体现, 例再次手术剪除吊带者腹压漏尿点压 > 00 cmh2 O ( cmh2 O = 0.098kP, 提示手术依然有效术后中远期尿流率膀胱感觉功能指标功能尿道长度最大尿道闭合压与术前比较差异无统计学意义, 说明 TVT-A 在改善尿控能力的同时对患者膀胱尿道功能影响较小, 体现出手术安全的特性手术适应证的把握是影响中长期疗效的重要因素目前混合性尿失禁患者能否从手术中获益尚存争议临床上混合性尿失禁患者症状重, 手术意愿往往更强烈, 但术后满意度常常较单纯性压力 5 性尿失禁者低 Zyczynski 等研究发现 65% ~ 7% 的以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁患者术后尿频尿急的症状能得到显著改善, 症状的改善程度会随时间的延长而降低, 另外肥胖患者症状的 6 改善可能不理想 Gleason 等认为混合性尿失禁增加了手术失败的风险, 但对于影响生活质量的 7 尿路症状能够得到较大的改善 Myers 等认为混合性尿失禁首选保守治疗, 如减肥盆底肌训练控制液体摄入当然, 评估混合性尿失禁中哪种成分为主很重要, 如果以压力性为主, 可以考虑手术治疗我们认为术前仔细的病史采集了解混合性尿失禁的主次成分最为关键, 对于急迫性尿失禁为主的患者以药物治疗为主, 应用 M 胆碱受体阻滞剂控制症状后再评估是否需行手术治疗对于单纯性尿失禁可以手术治疗本组 8 例混合性尿失禁其中 7 例以压力性尿失禁为主导者术后症状得到改善, 满意度较高, 例以急迫性尿失禁为主者术后尿频尿急症状改善不明显, 满意度低术后并发症的出现是影响中长期疗效的重要因素本研究两组患者随访期间均未出现新发尿急排尿困难吊带侵蚀腹股沟区和会阴部不适及症状复发等并发症考虑与下列因素有关 : 术前详细的病史询问, 手术指征的严格把握 ;2 术者操作熟练 ;3 术后密切随访, 嘱个月内不能同房, 近期内避免剧烈运动 ;4 病例不足 ;5 随访时间有限综上所述,TVT-A 相较 TVT-O 具有疗效确切并发症少的优势, 同时能有效减少术后腹股沟区疼痛的发生率术前充分评估和筛选患者, 术中仔细操作是提高手术成功率和降低并发症的关键 [ 参考文献 ] FultzN H,BurgioK,DioknoAC,etal.Burdenofstress urinary incontinence for communitȳdweling women [J].AmJObstetGynecol,2003,89(5): NilssonC G,Palva K,Rezapour M,etal.Elevenyears prospectivefolow-up ofthetension-freevaginaltape procedurefortreatmentofstressurinaryincontinence [J].Int UrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2008,9 (8): delevalj.novelsurgicaltechniqueforthetreatmentof femalestressurinaryincontinence:transobturatorvaginaltapeinside-out[j].eur Urol,2003,44(6): HaylenBT,deRidderD,FreemanR M,etal.Interna- tionalurogynecologicalassociation;internationalconti- nencesociety.aninternationalurogynecologicalasso- ciation(iuga)/internationalcontinencesociety(ics) jointreportontheterminologyforfemalepelvicfloor dysfunction[j].neurourolurodyn,200,29(): 任选义, 张雪培, 魏金星, 等. 由内向外经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的并发症 [J]. 临床泌尿外科杂志,20,26(7): DjehdianL M,Araujo M P,TakanoCC,etal.Transobturatorslingcomparedwithsingle-incisionmini-slingfor thetreatmentofstressurinaryincontinence:arandomizedcontroledtrial[j].obstetgynecol,204,23(3): BarberM D,WeidnerA C,SokolAI,etal.Single-incisionmini-slingcompared withtension-freevaginaltape forthetreatmentofstressurinaryincontinence:arandomizedcontroledtrial[j].obstetgynecol,202,9(2 Pt):

5 68 临床泌尿外科杂志第 32 卷 8 LaurikainenE,Valpas A,AukeeP,etal.Fiveȳearresultsofarandomizedtrialcomparing retropubicand transobturatormidurethralslingsforstressincontinence [J].EurUrol,204,65(6): Rajendra M,Han H C,Lee L C,etal.Retrospective studyontension-freevaginaltapeobturator(tvt-o) [J].IntUrogynecolJ,202,23(3): SeratiM,Bauer R,CornuJ N,etal.TVT-O forthe treatmentofpureurodynamicstressincontinence:eficacy,adverseefects,andprognosticfactorsat5ȳearfollow-up[j].eururol,203,63(5): CanelV,Thubert T,WignioleI,etal.Postoperative groinpain andsuccessratesfolowingtransobturator midurethralslingplacement:tvt ABBREVO system versustvt TM obturatorsystem[j].inturogynecolj, 205,26(0): ShawJS,JeppsonPC,RardinCR.Decreasingtransobturatorslinggroinpainwithoutdecreasingeficacyusing TVT-Abbrevo[J].IntUrogynecolJ,205,26(9): RiachiL,Provost K.A new minimalyinvasivetreatmentoptionforstressurinaryincontinencein women: TVT Abbrevo,ashortersling withaninside-outtransobturatorapproach[j].surgtechnolint,203,23: DeLanceyJO,TrowbridgeER,MilerJM,etal.Stress urinary incontinence:relative importance of urethral supportandurethralclosurepressure[j].jurol,2008, 79(6): ZyczynskiH M,Albo M E,Goldman H B,etal.Change inoveractivebladdersymptomsaftersurgeryforstress urinaryincontinencein women[j].obstet Gynecol, 205,26(2): GleasonJL,PardenA M,JaukV,etal.Outcomesofmidurethralslingproceduresinwomenwithmixedurinary incontinence[j].inturogynecolj,205,26(5): MyersDL.Femalemixedurinaryincontinence:aclinical review[j].jama,204,3(9): ( 收稿日期 : ) 欢迎订阅 208 年临床泌尿外科杂志 ( 邮发代号 38-24) 临床泌尿外科杂志 ( 刊号 :ISSN00-420,CN42-3/R) 是中华人民共和国教育部主管, 华中科技大学同济医学院附属协和医院和同济医院联合主办的泌尿外科学专业学术期刊,986 年 7 月创刊, 至今已三十余年, 属于老牌名刊, 深受国内临床泌尿外科医生的欢迎主要刊登泌尿外科学及男科学的相关科技学术论文, 辟有专家论坛临床研究实验研究流行病学调查综述研究报告病例报告国外医学新进展等栏目现为大 6 开本 (208mm 295 mm), 基础页码为 80 页封面为 57g 铜版纸四彩封塑, 内芯为 05g 铜版纸彩图精印 208 年每期订价为 6.00 元, 半年价元, 全年价元欢迎全国泌尿外科医生及相关研究人员到当地邮局订阅, 邮发代号 38-24, 也可登录中国邮政报刊订阅网 htp://bk. 85.cn 或直接在编辑部订阅 ( 电话 : ) 订阅临床泌尿外科杂志可以在第一时间掌握国内泌尿外科学的最新研究动态, 了解最新专业信息欢迎全国泌尿外科医生及相关人员订阅! 临床泌尿外科杂志编辑部

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