机器人辅助腹腔镜根治性全膀胱切除术的经验分享

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亶石
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1 腹腔镜下前列腺癌根治围手术期护理袁媛宋真安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

2 目录 /CONTENTS: 前列腺癌概述及病因 PART 01 PART 02 腹腔镜前列腺癌根治术优势围手术期护理 PART 03 PART 04 护理问题讨论

3 流行病学据估计,2008 年全球共有 899 万例 Pca 病例和 25.8 万例 PCa 死亡病例, 其中 72% 的病例和 53% 的死亡病例发生在发达国家 ( 欧洲所有地区加北美澳大利亚 / 新西兰和日本 ), 占世界人口的 20%

4 流行病学

5 1998~2008 年全国肿瘤中心统计数据, 中国前列腺癌发病率呈明显逐年增长的趋势,2008 年中国男性前列腺癌发病率为 /10 万, 世界人口标化发病率 ( 世标率 ) 为 6.73 /10 万,0 ~ 74 岁中国男性前列腺癌发病累积率为 0.70%, 占中国男性恶性肿瘤发病构成的 3.33% 临床肿瘤学杂志 2013,04:

6 前列腺癌 (prostate cancer) 98% 为腺癌多发生在前列腺的外周带是前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果

7 前列腺的筋膜

8 前列腺的血供

9 前列腺癌病因基因调控失衡职业与环境不良的饮食习惯种族与遗传

10 临床表现 : 早期无明显症状压迫症状 ( 排尿困难, 尿潴留, 尿失禁 ) 转移症状 ( 骨转移, 淋巴转移 )

11 辅助检查 : 直肠指检影像学检查血清前列腺特异性抗原 (PSA) PSA 即前列腺特异抗原, 是有前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白, 正常值 0~4ng/ml <4ng/ml 正常 ;4-10ng/ml 可疑 ;>4ng/ml 异常, 尤其是年龄大于 65 岁男性要警惕穿刺活检

12 直肠指诊

13 前列腺癌的诊断诊断前列腺癌最可靠的方法推荐经直肠 B 超引导下的前列腺穿刺

14 肿瘤 TMN 分期 T1 临床隐性肿瘤, 既不能扪及, 影像学也不能发现 T1a 病变前列腺组织的 5% T1b 病变 > 前列腺组织的 5% T1c 肿瘤经穿刺活检证实 T2 肿瘤局限于前列腺 T2a 肿瘤累及前列腺一叶的一半或更少 T2b 肿瘤累及前列腺一叶的一半以上 T2c 肿瘤累及前列腺两叶 T3 肿瘤突破前列腺被膜 T3a 肿瘤侵犯达被膜外 T3b 肿瘤侵犯一侧或双侧精囊 T4 肿瘤固定或侵犯邻近组织器官中国医学论坛报肿瘤 B7

15 前列腺癌的治疗等待观察手术治疗放, 化疗内分泌治疗

16 前列腺癌根治术适应症 C 预期寿命预期寿命 >=10 年临床分期 T1-T2c 期 T3a 期 : 术后辅助内分泌或放疗 T3b-T4 期 : 严格筛选 + 综合治疗 N1 期 : 有学者主张可行, 术后辅助治疗 B A 健康状况无严重的心肺疾病

17 腹腔镜前列腺癌根治术 (LRP,Laparoscopic radical prostatectomy) 优势 : 暴露较开放手术充分创伤小出血少劣势 : 需要特殊器械腹腔镜技术学习曲线较长平面手术视野

18 前列腺癌根治术手术方式比较手术方式开放腹腔镜 /3D 腹腔镜视野立体视野, 真实高清无深度感 (3D 腹腔镜可提供深度感 ) 术者触感真实触觉, 准确通过器械, 术者有一定触感价格便宜, 无需特殊设备, 应用广泛相对便宜, 易于推广创伤创伤大微创

腹腔镜前列腺癌根治术 : 腹腔镜前列腺癌根治术是近年来兴起的治疗早期局限性前列腺癌的全新微创手术方式 [1] 该术式不仅有效地减轻了患者的创伤面积, 痛苦, 加快了患者的术后恢复, 也为临床护理工作的顺利开展提供了便利, 并由此减轻了护理人员的工作压力 [2-3] [1] 梁朝朝, 周骏, 叶元平, 等.

19 腹腔镜前列腺癌根治术 : 腹腔镜前列腺癌根治术是近年来兴起的治疗早期局限性前列腺癌的全新微创手术方式 [1] 该术式不仅有效地减轻了患者的创伤面积, 痛苦, 加快了患者的术后恢复, 也为临床护理工作的顺利开展提供了便利, 并由此减轻了护理人员的工作压力 [2-3] [1] 梁朝朝, 周骏, 叶元平, 等. 腹膜外入路腹腔镜下前列腺癌根治术 41 例 [J]. 中华腔镜泌尿外科杂志 : 电子版, 2012,5(4): [2] 孔春霞. 经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术围手术期的护理 [J]. 现代预防医学,2013, 39(4): [3] 曾欢. 腹腔镜下前列腺癌根治术的护理 [J]. 当代护士 : 专科版,2013,3:52-53.

20 腹腔镜前列腺癌根治术围手术期护理

21 护理评估术前评估健康史身体状况心理 - 社会状况

22 护理评估手术的过程, 术后的治疗方法术后评估患者术后生命体征, 切口敷料是否干燥引流管的评估, 引流液的评估有无出血, 感染, 尿失禁等并发症的发生

23 术前护理流质饮食, 静脉营养, 补充电解质术前一天下午给予磷酸钠盐口服导泻, 晚及术日晨清洁灌肠术前准备解释病情, 详细介绍手术过程, 可能出现的并发症及预防措施, 腹腔镜手术具有对组织损伤小, 出血少, 术后恢复快, 并发症少等优点, 以减少患者焦虑完善相关检查 (1) 术前必须做胸片心电图等检查, 以排除严重的心肺疾患, 保证手术安全性 (2) PSA 检测及前列腺穿刺检查

24 术后一般护理 : 密切监测患者生命体征记录 24 小时引流量, 保持体液平衡, 严格三班交接 ; 遵医嘱给予泌尿外科护理常规全麻术后护理心电监护及持续低流量吸氧, 及血氧饱和度的变化 ; 出现痉挛烦躁时, 遵医嘱予以解痉止痛药物 ; 为预防出现腹腔镜术后酸痛 ( 高碳酸血症 ), 予以持续氧气吸入, 背部按摩等术后及早抬高床头 30, 协助翻身扣背促进排痰, 预防呼吸道感染 ; 加强基础护理, 鼓励患者早期下床活动, 防止静脉血栓

25 引流管护理 : 妥善固定 : 翻身活动时勿牵拉引流管及导尿管

26 引流管的护理 : 1 每周为患者更换一次抗反流引流袋 2 标识清楚 3 高举平台法固定导尿管 4 引流袋位置始终低于耻骨联合

27 术后护理诊断及措施护理诊断护理措施 1. 疼痛 : 与手术有关 1. 予患者心理护理 2. 舒适体位 3. 遵医嘱使用止痛药物, 或镇痛泵 2 营养失调 : 低于机体需要量, 与癌肿消耗, 手术创伤有关 1. 待肠蠕动恢复, 肛门排气后, 可进流质饮食, 给予易消化高蛋白, 高热量高维生素食物, 逐步由流质饮食, 半质饮食过渡至普食 2. 遵医嘱予患者静脉营养支持治疗 3. 定期检测营养状况 3 焦虑与恐惧 1. 悉心倾听患者主诉, 鼓励其说出内心想法 2. 创造良好的住院环境, 让病人产生安全感 3. 给予患者及家属情感支持, 保持稳定积极的情绪, 鼓励同伴支持

28 术后护理诊断与措施护理诊断 4. 有低血容量休克的危险 : 体液不足有关, 与手术过程中大量失血有关 5. 自理缺陷 : 与术后卧床有关 6. 有感染的危险 : 与手术创伤有关护理措施 1. 严密观察生命体征 : 体温, 尿量, 尿色, 性质及耻骨后引流量及形状, 保持尿管通畅 2. 遵医嘱静脉予止血, 补液输血, 营养支持等药物治疗 1. 协助做好基础护理 2. 对陪护家属做好术后宣教 3. 指导患者床上活动, 促进胃肠道蠕动 4. 若患者无特殊情况, 术后第二天即可协助其床边活动 1. 严密观察生命体征 : 体温, 尿量, 尿色, 性质及耻骨后引流量及形状, 保持尿管通畅 2. 遵医嘱运用抗生素 3. 指导患者勿将引流袋拖至地面, 敞开, 防止感染

29 术后护理诊断及措施护理诊断护理措施 7. 管道滑脱的危险 1. 妥善固定 : 告知病人翻身活动时勿牵拉引流管, 以防脱出 2. 保持引流管的通畅 : 勿压迫折叠管道 ; 观察引流液的量颜色和性状 3. 进行各项护理操作时, 避免导管牵拉脱出 8. 知识缺乏 1. 做好患者的术前术后宣教指导工作 2. 耐心细致的解答患者的疑问 3. 向病人及家属讲解腹腔镜的优势 9. 潜在并发症的观察 1. 常见并发症 : 尿失禁, 尿瘘, 出血, 下肢深静脉血栓, 勃起功能障碍 2. 腹腔镜相关并发症 : 高碳酸血症 -- 低流量吸氧

30 主要潜在并发症的护理 : 尿失禁尿失禁是 LRP 术后比较常见并严重的并发症, 发生率约为 10%~40% [4] 尿失禁的原因主要有术中分离前列腺尖部时尿道外括约肌损伤或牵拉导致支配括约肌的神经受损膀胱颈挛缩血管神经束损伤膀胱颈开放过大, 膀胱逼尿肌不稳定等, 且与患者高龄相关 [5] 患者应根据自身情况选择适合自己并可长期坚持的运动项目, 比如 : 散步打太极拳, 慢跑等进行盆底肌训练, 即做肛门会阴收缩运动并上提盆底肌肉, 患者做耻骨, 会阴及肛门括约肌自主收缩运动, 吸气时收缩腹部, 会阴和肛门 10s, 呼气时放松 10s, 每次 10 组, 每天 3 次, 此锻炼方法可采用平卧位坐位或站立位 3 种姿势 [6] 尿失禁常导致患者会阴部出现湿疹, 严重者全身充满尿液味, 甚至产生自卑心理丧失信心, 给予重视心理护理, 向患者分析讲解尿失禁发生的原因, 向患者说明尿失禁的短时性, 经过一段时间的功能锻炼, 3 个月至 1 年内恢复会逐渐恢复控尿功能及时给予安慰鼓励, 指导患者重视个人卫生, 保持会阴部皮肤干燥 ; 督促患者坚持有效的肛提肌训练 [4]Tooher R, Swindle P, Woo H, et al. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer : a systematic review of comparative studies[j].j Urol,2006,175(6): [5] 李卫平, 王养民, 董永超, 等. 腹腔镜前列腺根治术并发症及处理相关文献分析腹腔镜外科杂志 [J].2010,15(18): [6] 李海燕, 冯瑶, 陈建霞, 等. 延续性护理对前列腺癌患者术后尿失禁的影响 [J]. 中华现代护理杂志,2018,24(3):

31 主要潜在并发症的护理 : 尿漏 LRP 术后尿漏产生原因包括手术操作不当, 术后导尿管扭曲受压引流不畅, 也可能导致尿外渗, 老年患者营养不良等 [7] 加强引流管护理, 术后早期一般将导尿管牵拉固定在大腿内侧, 制动该侧下肢, 定时离心方向挤压尿管及引流管, 保持引流通畅注意倾听患者主诉, 了解胃肠道恢复情况, 及时处理腹胀, 减轻吻合口局部张力少用止痛镇静药, 因这些药物会降低尿道括约肌敏感度若怀疑感染, 护理时应注意保持会阴部清洁干燥, 帮助患者勤翻身勤换被褥, 以防止感染和压疮的发生, 鼓励患者多吃富含维生素, 粗纤维的食物, 保持大便通畅, 尽量据瘘口周围分泌物做细菌培养与药敏试验, 合理应用抗生素治疗 [7] 聂雪梅, 聂冬梅, 李虹, 等. 腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的护理进展 [J]. 现代临床护理 (3):77-78.

32 出院指导 : 注意休息, 适度运动劳逸结合, 3 个月避免剧烈活动, 如负重骑车, 以免发生继发性出血饮食指导 : 减少红色肉类蛋类高脂奶制品的摄入, 增加豆制品蔬菜水果的摄入, 并积极控烟保持大便通畅, 必要时可用润肠剂, 切忌强行用力保持会阴干燥清洁, 定时锻炼收缩盆底肌, 提肛运动定期门诊随访, 定期复查 PSA, 肝肾功能

33 护理问题讨论 : 患者拔管后出现尿失禁, 如何通过护理干预, 提高患者舒适度, 减轻患者的经济及心理负担

34 谢谢聆听!

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