醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容 HA06-13 急性心肌梗塞住院中死亡率 ( 含病危自動出其分子所指之事件發生為 : 監測月份中所有出院 AMI 病人中 HA06-13 院 ), 收案方式, 為以事件發生之

Size: px

Start display at page:

Download "醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容 HA06-13 急性心肌梗塞住院中死亡率 ( 含病危自動出其分子所指之事件發生為 : 監測月份中所有出院 AMI 病人中 HA06-13 院 ), 收案方式, 為以事件發生之"

炊怀
5 years ago
Views:

1 醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容 HA03-02 HA05-01 HA05-01 所有手術病人住院期間非計畫相關重返手術室急診轉入住院比率急診轉入住院比率病人開刀後於恢復室進行監測, 此時主刀醫師評估病人狀況認為需再 check bleeding, 再次將病人送到 table 上進行探查, 因醫師認為病人未離開手術室的範圍, 故想請問此事件在認定上是否需列入重返? 分母排除所有假性分娩, 是否可提供假性分娩之疾病分類碼? 病人轉入加護病房是否列入計算? 1. 手術室及恢復室各為不同的空間及設置目的, 故當此病人送至恢復室時, 已算離開手術室 2. 計畫性相關的重返手術室應為 : 預期或是需分階段的手術, 在術前就應該已經知道而且有紀錄 ICD-9-CMcode 中並無假性分娩對應的代碼, 請以臨床醫師之判斷認定即可本指標監測範圍為一般病房 ( 包含急性一般病房精神急性一般病房慢性一般病房精神慢性一般病房 ) 及加護病房 HA05-02 HA05-03 HA06-11 急診會診超過 30 分鐘比率緊急重大外傷手術於 30 分鐘內進入開刀房比率急性心肌梗塞 - STEMI 到急診 90 分鐘內施予經皮冠狀動脈介入術比率請問 HA05-02 急診會診超過 30 分鐘比率的是針對哪一類會診? 是一般會診急會診緊急會診還是 3 項皆包含? HA05-03 緊急重大外傷定義 : 胸腹腔內大量出血, 致生命徵象不穩定需緊急手術者若是 ISS>16 分且為顱部或嚴重骨折, 不列入計算嗎? 定義中有提到分子及分母同時排除 : 1. 院內 AMI 轉診病人是指本院轉診至他院之病人嗎?! 這樣的話是不是和上面的病人未住院即轉至他院治療重複?2. 院外 AMI 轉診病人是指外院轉診至本院之病人嗎? 可是這類病人若需要接受 Cath 治療, 是否列入收案較佳? 指標 HA05-02 急診會診超過 30 分鐘比率, 只要是急診病人接受其他科醫師會診之人次就應列入分母計算, 可參考醫院評鑑基準及醫院緊急醫療能力分級評定基準 1.4.6; 而所提及的一般會診急會診緊急會診係為醫院自行分類的會診項目本指標之定義係依據醫院緊急醫療能力分級評定作業之規定, 目前針對緊急重大外傷之定義仍維持胸腹腔內大量出血, 致生命徵象不穩定需緊急手術者, 顱部或嚴重骨折不列入計算 1. 院內 AMI 轉診病人係指於院內發生送到自己醫院急診的病人, 而非轉到他院 2. 此指標與檢查及治療的時效性有關, 在院外已經確診 AMI 病人, 與未確診之病人所需接受的檢查不同, 考量兩者立基點不同, 故予以排除第 1 頁, 共 6 頁

2 醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容 HA06-13 急性心肌梗塞住院中死亡率 ( 含病危自動出其分子所指之事件發生為 : 監測月份中所有出院 AMI 病人中 HA06-13 院 ), 收案方式, 為以事件發生之月份為收案月死亡或病危自動出院病人數, 分母所指之事件發生為 : 該監急性心肌梗塞份出院主診斷為 ICD-9-CM code:410.x 為選取個測月份中所有出院主診斷 AMI 病人次, 分子與分母皆會在同一住院中死亡率案但因事件發生之月份的個案並非皆會在當月份出院月份發生 ; 即出院 AMI 病人中發生死亡或病危自動出院的病人, 會 ( 含病危自動出, 故此收案方式每月數據皆會有異動, 是否能比照納入出院主診斷為 AMI 之出院人次中院 ) HA06-12 AMI 住院期間給予乙型阻斷劑比率以病人出院之月份為收案月份 HA06-21 HA06-21 有關分母 - 所有急性缺血性中風到院病人次 : 1. 由門診收治住院的是否列入計算? 2. 是否需具有重大傷病的資格才能列入計算? 1. 由門診收治住院的需列入計算 2. 不一定要具備健保重大傷病的資格 HA06-31 接受安寧共同照護個案數 HA06-31 接受安寧共同照護個案數, 照會的部分須有醫師開立照會單才算嗎? 病人家屬同意部分須有同意書嗎? 這項指標是否與健保申報定義相同? 本指標收案定義與全民健康保險安寧共同照護試辦方案相同, 請依此試辦方案執行後之數據提報 HA08-01 藥物不良反應通報件數醫療器材之定義為何? 紗布棉花棒算不算? 1. 依據藥事法第 13 條 : 所稱醫療器材, 係用於診斷治療減輕直接預防人類疾病調節生育, 或足以影響人類身體結構及機能, 且非以藥理免疫或代謝方法作用於人體, 以達成其主要功能之儀器器械用具物質軟體體外試劑及其相關物品 2. 紗布棉花棒等衛材亦屬醫療器材 HA09-05 HA09-05 亞急性呼吸照護病房氣切比率亞急性呼吸照護病房氣切比率醫院員工遭受暴力事件數該病患之氣切並非在亞急性呼吸照護病房中執行, 是否需列入計算? 是否需要扣除死亡及拔管成功的病例? 若為員工之間的暴力是否需列入計算?( 如 : 上刀過程中醫師對護理師進行言語暴力 ) 本指標係以盛行率的概念監測, 故在監測月份中具有氣切之病人皆須列入計算本指標係以盛行率的概念監測, 故在分子及分母皆不需扣除只要受害者為醫院員工, 不限定施暴對象第 2 頁, 共 6 頁

3 醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容醫院員工遭受此指標之員工是否包含外包人員醫院員工包含所有醫事及行政人員 ( 含約聘雇計畫項下雇用人暴力事件數員非受雇人員如外包人員實習學生志工等 ) 請問暴力事件件數是指院內通報暴力事件件數還是通報到衛服部的才算? 同一個人一個月內 2 次發生暴力事件, 但只有通報 1 次, 這樣數值應該填 1 還是 2? 目前各衛生局係收集擾亂醫院急診秩序或妨礙醫療業務執行的事件, 故地點是侷限在急診而持續性性監測指標醫院員工遭受暴力事件數, 範圍涵蓋全院 ( 不侷限在急診 ), 需收集暴力事件發生之件數, 非通報的件數, 故每件暴力事件僅會發生一次本院部分職業災害的事件, 會在事件發生多日後員工再做通報 ( 例如 :3 月發生職災, 當時不知道此事件可通報職災,5 月經其他同事告知可列入職災後才通報 ), 故無法將此事件提報在事件發生的月份, 數據落差約 1/3 考量此指標有部分事件員工無法立即通報醫院, 故收案方式 ( 一 ) 事件發生或發現月份均可為收案月份, 惟不得重複計算以此案例雖職災發生在 3 月,5 月份發現職災, 請提報在 5 月的數據中醫護人員針扎是否要列入計算? 要列入計算上下班的交通意外是否要列入計算? 不需列入計算, 本指標依職業安全衛生法第 2 條第 5 項之認定, 必須發生在勞動場所醫護人員因照顧患有水痘的病人, 因而感染到水痘, 使否要列入計算? 請問職災收案範圍是否含志工實習生, 清潔合作廠商是否也要收案? 居家護理師至病人家中進行居家照護, 途中發生交通意外是否認列職災? 下班時於醫院停車場被狗咬傷, 是否需列入職災? 醫院派出去開會或上課, 並給予公假 1 天, 若前去途中發生交通意外, 是否列入計算? 要列入計算所指的醫院員工需與醫院有直接的雇用關係 ( 如 : 醫師護理師行政人員等 ), 故志工實習生外包 ( 如清潔合作廠商 ) 不列入收案範圍如為雇主指派外出工作, 前去的途中可列入職災, 回程若返回醫院可列入職災, 若非返回醫院 ( 如家中 ) 則不列入職災因發生在勞動場所, 故需列入計算與上下班交通意外一樣, 不需列入計算第 3 頁, 共 6 頁

4 醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容急性一般病床分子實際開放之急性一般病床開放床數是指每個月 1 不是, 是指向衛生局登記之急性一般病床開放床數中, 實際可使用 HA10-04 開放率日已有病人實際入住的床位數嗎? 多少床位數以供收治病人 HA10-04 HA10-05 HA10-05 HA10-05 急性一般病床開放率請問指標 HA10-04 急性一般病床開放率所指的急性一般病床數是否包含急性精神病床數? 不包含急性精神病床數急性一般病床計算的方式是否與醫院評鑑補充資料表第 2 篇相同? 全日平均護病比急性一般病床請問指標 HA10-05 急性一般病床全日平均護病比所全日平均護病指的急性一般病床數是否包含急性精神病床數? 比不包含急性精神病床數急性一般病床全日平均護病護病比的指標, 可以填到小數點第幾位? 該指標請提報入四捨五入後小數點後 1 位比住院醫師中是否要將中醫列入計算? 該住院醫師執登在 A 醫院, 但外派至 B 醫院受訓, 需由 A 醫院提報此指標還是 B 醫院? 若該醫師當週執勤時數剛好為 88 小時, 算符合還是不符合? 與醫院評鑑補充資料表第 2 篇 ( 文件版本 :104 年 5 月 ) 相同計算結果為第 5 頁之全院急性一般病床各月份全日護病比之數值不包含中醫, 科別係依據專科醫師分科及甄審辦法 ( 民國 100 年 01 月 17 日修正 ) 第二章第 3 條中, 醫師之專科分科認定 :1. 家庭醫學科 ;2. 內科 ;3. 外科 ;4. 兒科 ;5. 婦產科 ;6. 骨科 ;7. 神經外科 ; 8. 泌尿科 ;9. 耳鼻喉科 ;10. 眼科 ;11. 皮膚科 ;12. 神經科 ;13. 精神科 ;14. 復健科 ;15. 麻醉科 ;16. 放射診斷科 ;17. 放射腫瘤科 ;18. 解剖病理科 ;19. 臨床病理科 ;20. 核子醫學科 ;21. 急診醫學科 ;22. 職業醫學科 ;23. 整形外科 ; 所列之 23 項需由執登之 A 醫院進行提報算符合, 只要小於或等於 88 小時皆符合正常工作時間連同延長工作時間未超過 88 小時第 4 頁, 共 6 頁

5 醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容依據教學醫院基準中委員評量共識單週值勤時數採計方式, 得醫院排班方式予以調整, 如 : 星期一採計到星期日或星期日採計到星期六等, 若屬跨月之該週亦應採計, 則會有五週的月份 ( 如 6 月 8 月 11 月 ), 請問是要計算哪四週? 1.. 住院醫師到職若滿 3 週但不足 4 週者, 是否需列入計算 2. 住院醫師到職僅滿 1 週, 是否需列入計算? 3. 住院醫師到職未滿 1 週, 是否需列入計算? 請問 Fellow 或次專科須採計嗎? 加護病房照護指標中, 所指之加護病房是否包含燒傷加護病房? 請填報當月週平均之執勤時數, 若屬跨月之該週得列計於隔月的值勤時數 1. 需列入計算, 分子為當月週平均正常值勤時間連同延長值勤時間未超過 88 小時之人數 2. 需列入計算, 分子為當月週平均正常值勤時間連同延長值勤時間未超過 88 小時之人數 3. 不需列入計算, 僅監測在院接受部定專科訓練滿 7 天以上者請填報於監測月份中有接受部定專科醫師訓練之住院醫師, 故不含 Fellow 及次專科加護病房係指機構於衛生局申請登記開放之加護病床, 包含小兒加護病房及新生兒加護病房, 不含燒傷加護病房指標提到全院病人的部分,RCW 及安寧病房是否納入? 醫院評鑑持續性監測的指標中, 收集對象為全院病人的指標目前包含 : HA01-01 住院死亡率 HA01-02 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率 HA07-01 醫療照護相關感染 HA07-02 住院中心導管相關血流感染 HA07-03 住院病人呼吸器相關肺炎及 HA07-04 住院病人留置導尿管相關尿路感染 6 項依據收案方式的說明, 指標所監測的全院病人範圍包含如下 : (1) 急性一般病床 (2) 特殊病床的加護病床燒傷加護病床燒傷病床隔離病床嬰兒病床嬰兒床亞急性呼吸照護病床 (RCC) 及骨髓移植病床故排除 : 慢性呼吸照護病房 (RCW) 及安寧病床第 5 頁, 共 6 頁

6 醫院評鑑持續性監測指標常見 QA 2015 年 12 月 30 日公告版指標代碼指標名稱問題內容回覆內容本院預填報 104 年醫評監測指標. 本院醫療機構開業執照核準急性一般病床 20 床及慢性一般照護病床 80 床 RCW, 但因現況 RCW 病床不足. 故個案入住急性一般病床故指標收案方式中範圍包含急性一般病床, 本院是否仍需填報? 只要急性病房就應列入指標收案, 不論收治病人的屬性, 如貴院在急性一般病床收治慢性呼吸照護病人, 請將此類病人提報在急性一般病床相關指標, 包含 : HA01-01 住院死亡率 HA01-02 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率 HA07-01 醫療照護相關感染 HA07-11 住院中心導管相關血流感染 HA07-12 住院病人呼吸器相關肺炎 HA07-13 住院病人留置導尿管相關尿路感染 HA10-04 急性一般病床開放率及 HA10-05 急性一般病床全日平均護病比第 6 頁, 共 6 頁

ICU MI SI SI API MI-VAP-01 內科加護病房呼吸器相關肺炎 MI-VAP-01 內科加護病房留置導尿管相關尿路感染 MI-UE-02 內科加護病房非計畫性氣管內管滑脫事件 SI-VAP-01 外科加護病房呼吸器相關肺炎 SI-UTI-01 外加護病房留置導尿管相關尿路感染 SI

ICU MI SI SI API MI-VAP-01 內科加護病房呼吸器相關肺炎 MI-VAP-01 內科加護病房留置導尿管相關尿路感染 MI-UE-02 內科加護病房非計畫性氣管內管滑脫事件 SI-VAP-01 外科加護病房呼吸器相關肺炎 SI-UTI-01 外加護病房留置導尿管相關尿路感染 SI Hosp Inpt ICU 以台灣臨床成效指標 (TCPI) 比對醫院品質績效量測指標系統及醫院評鑑持續性監測系統相關指標定義之差異說明 (20170209 修訂 ) Hosp-Mort-01 住院死亡率 ( 含病危自動出院 ) Hosp-UnR-01 出院 14 天內因或相關病情非計畫性再住院 Inpt-Fall-01 一般病房跌倒造成傷害 Inpt-UE-01 一般病房非計畫性的中心導管滑脫事件