DRG与护理

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1 DRG 与护理 北京大学公共卫生学院 简伟研

2 什么是 DRG? Diagnosis-related Groups ( 诊断相关组 ): 一种病例分类的方法

3 案例 :7 家综合医院住院病人死亡率的比较 平均水平 住院病例总死亡率 (%)

4 案例 :7 家综合医院住院病人死亡率的比较 风险调整 医院 风险 零风险 低风险 中低风险 中高风险 高风险 合计

5 死亡风险分级后的评价结果 5

6 案例 :7 家综合医院住院病人死亡率的比较 平均水平 住院病例总死亡率 (%)

7 DRG 的作用 为什么医疗服务难以评价? 技术壁垒高 产出多样化 DRG 的核心功能 纵横比较 风险调整 分类和赋权

8 DRG 的分类的实现 资源消耗相似 医疗费用 住院时间 临床过程相似 ICD-10 诊断编码 ICD-9 操作编码

9 DRG 的分组过程 主要诊断 主要诊断 内科组 ADRGs 内科组 DRGs 病例 疾病大类 (MDC) 非手术室操作 ADRGs 病例个体特征, 并发症和合并症 非手术室操作 DRGs 主要操作 外科组 ADRGs 内科组 DRGs 临床经验为主, 统计分析为辅统计分析为主, 临床经验为辅

10 DRG 的分组原则 DRGs 对病例的分类原则 : (1) 疾病类型不同 (2) 同类疾病不同治疗方式 (3) 同类疾病同类治疗方式, 但个体差异显著

11 DRG 的形式 DRG 编码 DRG 名称 权重 LR11 肾衰竭, 伴重要合并症与伴随病 1.24 LR13 肾衰竭, 伴合并症与伴随病 1.02 LR15 肾衰竭, 不伴合并症与伴随病 0.80 LR21 肾小球肾炎, 伴重要合并症与伴随病 0.72 LR25 肾小球肾炎, 不伴合并症与伴随病 0.59 LS11 肾及尿路肿瘤, 伴重要合并症与伴随病 1.38 LS21 肾及尿路感染, 伴重要合并症与伴随病 0.96 LS23 肾及尿路感染, 伴合并症与伴随病 0.75 LT11 高血压 / 糖尿病肾病, 伴重要合并症与伴随病 0.96 LT15 高血压 / 糖尿病肾病, 不伴合并症与伴随病 0.84

12 DRG 的应用举例 DRG 付费 DRG 编码 DRG 名称 权重 LR11 肾衰竭, 伴重要合并症与伴随病 1.24 LR13 肾衰竭, 伴合并症与伴随病 1.02 LR15 肾衰竭, 不伴合并症与伴随病 0.80 LR21 肾小球肾炎, 伴重要合并症与伴随病 0.72 LR25 肾小球肾炎, 不伴合并症与伴随病 0.59 LS11 肾及尿路肿瘤, 伴重要合并症与伴随病 1.38 LS21 肾及尿路感染, 伴重要合并症与伴随病 0.96 LS23 肾及尿路感染, 伴合并症与伴随病 0.75 LT11 高血压 / 糖尿病肾病, 伴重要合并症与伴随病 0.96 LT15 高血压 / 糖尿病肾病, 不伴合并症与伴随病 0.84 费率 费用

13 一 总体要求 ( 三 ) 主要目标 2017 年起, 进一步加强医保基金预算管理, 全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式 各地要选择一定数量的病种实施按病种付费, 国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组 (DRGs) 付费试点 二 改革的主要内容 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发 号 ( 二 ) 重点推行按病种付费 原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确 诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费 ( 三 ) 开展按疾病诊断相关分组付费试点 结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系 可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价, 加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较, 利用评价结果完善医保付费机制, 促进医疗机构提升绩效 控制费用

14 DRG 的应用举例 医疗绩效评价 数据源自常规的病案首页 病案号 性别 诊断 操作 费用住院日 ** ICD ICD ** ** ICD ICD ** DRGs 分组的基础信息 权重计算的基础信息

15 DRG 的应用举例 医疗绩效评价 维度指标评价内容 DRGs 绩效评价指标举例 产能 DRGs 数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围 总权重数住院服务总产出 ( 风险调整后 ) 病例组合指数 (CMI) 值 治疗病例的技术难度水平 效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用 质量 时间消耗指数 低风险病例死亡率高风险病例死亡率 治疗同类疾病所花费的时间 临床上死亡风险较低病例的死亡率临床上死亡风险高的病例之死亡率

16 部分指标的计算过程 :DRGs 数量 病案号 DRG 权重 DRG_1 W_ DRG_2 W_ DRG_3 W_ DRG_4 W_4 DRGs 数量 : 该医院当期出院病例所覆盖的 DRG 类型

17 部分指标的计算过程 : 总权重数 病案号 DRG 权重 DRG_1 W_ DRG_2 W_ DRG_3 W_ DRG_4 W_4 n1 n2 n3 n4 总权重数 = W1 n1 + W1 n1 + W1 n1 + W1 n1 +

18 部分指标的计算过程 : 总权重数 病例组合指数 CMI= 某医院的总权重数 该医院当期出院病例数 CMI 值是这个医院的例均权重 CMI 值只跟这个医院收治的病例类型有关 换言之, 如果这个病例收治的权重高的病例较多,CMI 值就较大 权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上上的差别 病情越复杂, 治疗成本往往越高 为此,CMI 值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现

19 China s DRG Map

20 DRG 与护理的关系 ( 从按项目付费转向 )DRG 付费 : 医院更重视成本控制 乐观派 悲观派 给护理带来新的机遇 : 因为护士的成本比医生低廉, 更多的医院会倾向于用护士替代医生, 于是医院对护士的需求增加 给护理带来的威胁更多 : 因为很多医院都把护士看着是医院的成本 ( 而不是收益之源 ), 一旦控制成本的态势变得严峻, 护士队伍很有可能被裁减

21 DRG 与护理的关系 ( 从按项目付费转向 )DRG 付费 : 医院更重视成本控制 乐观派 悲观派 给护理带来新的机遇 : 因为护士的成本比医生低廉, 更多的医院会倾向于用护士替代医生, 于是医院对护士的需求增加 给护理带来的威胁更多 : 因为很多医院都把护士看着是医院的成本 ( 而不是收益之源 ), 一旦控制成本的态势变得严峻, 护士队伍很有可能被裁减 谁在决定未来? 还是护理人自己!

22 DRG 与护理的关系 ( 从按项目付费转向 )DRG 付费 : 医院更重视成本控制 护理 收治病例的收入 耗材 药品 检验检查 医疗 按项目付费下医院的收入格局 价格扭曲

23 DRG 与护理的关系 ( 从按项目付费转向 )DRG 付费 : 医院更重视成本控制 护理 收治病例的收入 耗材 药品 检验检查 医疗 价格扭曲 护理的贡献? 利润 成本 收治病例的收入 按项目付费下医院的收入格局 DRG 付费下医院的收入格局

24 DRG 与护理的关系 基于 DRG 的医院绩效评价 : 医院更注重专业发展和成本效果 维度指标评价内容 产能 DRGs 数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围 总权重数住院服务总产出 ( 风险调整后 ) 病例组合指数 (CMI) 值 治疗病例的技术难度水平 效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用 质量 时间消耗指数 低风险病例死亡率高风险病例死亡率 治疗同类疾病所花费的时间 临床上死亡风险较低病例的死亡率临床上死亡风险高的病例之死亡率

25 DRG 与护理的关系 基于 DRG 的医院绩效评价 : 护理服务能有使用同样的办法吗? 维度产能效率质量 DRGs 数量 总权重数 指标 病例组合指数 (CMI) 值 费用消耗指数 时间消耗指数 低风险病例死亡率高低风险病例死亡率 护理团队的工作能否让医院提升产能?( 例如, 到位又靠谱的护理让医院收治更多的重病人?) 护理团队的工作能否让医院提升效率?( 例如, 我们的工作是否让病人更快地康复, 减少住院时间?) 护理团队的工作能否让医院改善质量?( 例如, 我们的工作是否有效减少不良事件, 降低病人的风险?)

26 DRG 与护理的关系 基于 DRG 的医院绩效评价 : 医院更注重专业发展和成本效果 维度指标评价内容 产能 DRGs 数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围 总权重数住院服务总产出 ( 风险调整后 ) 病例组合指数 (CMI) 值 治疗病例的技术难度水平 效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用 质量 时间消耗指数 低风险病例死亡率高低风险病例死亡率 治疗同类疾病所花费的时间 临床上死亡风险较低病例的死亡率临床上死亡风险高的病例之死亡率 未来是风险还是机遇? 护理人自己可以决定!

27 DRG 与护理的关系 延伸 : 不少医院开始医院用 DRG 作内部管理 医院内部的护理管理适用吗? 病人的诊断能否区分护理服务的过程? 临床诊断 护理问题 / 诊断 急性心肌梗死肺栓塞慢性肺源性心脏病肺血管狭窄心包积液 活动无耐力排便失禁腹泻心输出量改变出血风险

28 DRG 与护理的关系 延伸 : 不少医院开始医院用 DRG 作内部管理 医院内部的护理管理适用吗? 还不够直接和敏感 病人的诊断能否区分护理服务的过程? 临床诊断 护理问题 / 诊断 急性心肌梗死肺栓塞慢性肺源性心脏病肺血管狭窄心包积液 活动无耐力排便失禁腹泻心输出量改变出血风险 有必要基于护理工作的特性, 开发护理特异的病人分类系统 可以借鉴 DRG 的思路和方法

29 小结 DRG 是病例组合的一种, 覆盖所有的病种类型 DRG 对医疗质量的意义是风险调整的功能 DRG 进行风险调整的过程, 可以通过常规的病案首页完成, 成本相对低廉 ; 同时, 对 DRG 而言, 病案首页的质量至关重要 中国大陆医改重要方向之一是 成本控制 改革支付制度和整合医疗已经在积极推进 这当中蕴含这个护理事业发展的机遇, 要靠护理的领袖们把握和引领 借助 DRG 等风险调整工具进行医疗服务管理, 符合精细管理的趋势 不过, 就护理而言, 尚缺乏经过充分实践检验的有效的风险调整工具 诸如 DRG 等常见的工具很可能难以精确反映护理工作量和产出 加紧研究 DRG 与护理的关联性 开发适合于护理服务的风险调整工具, 对于提升护理管理水平有着积极的意义

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