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1 卫 生 发 展 简 讯 ( 内 部 参 考 ) 2012 年 第 23 期 ( 总 第 124 期 ) 广 东 省 医 学 学 术 交 流 中 心 广 东 省 医 学 情 报 研 究 所 编 2012 年 10 月 15 日 目 录 一 专 家 论 坛 法 国 公 立 医 院 改 革 及 其 对 我 国 的 启 示... 3 卫 生 部 卫 生 发 展 研 究 中 心 主 任 于 德 志 谈 医 改... 8 二 国 家 基 本 药 物 制 度 全 国 : 国 家 发 展 改 革 委 公 布 国 家 基 本 药 物 零 售 指 导 价 格 浙 江 省 : 基 本 药 物 制 度 实 施 以 来 宁 波 门 急 诊 费 降 13.93% 其 他 : 河 北 新 农 合 基 本 药 物 新 增 292 种 类

2 三 公 立 医 院 改 革 全 国 : 卫 生 部 : 公 立 医 院 改 革 让 民 众 得 实 惠 北 京 市 : 北 京 公 立 医 院 改 革 试 点 : 医 保 患 者 自 付 费 用 降 四 成 上 海 市 : 上 海 公 立 医 院 改 革 将 以 医 药 分 开 为 切 入 点 广 东 省 : 深 圳 将 设 立 公 立 医 院 管 理 中 心 其 他 : 安 徽 省 出 台 八 项 强 化 措 施 保 障 县 级 公 立 医 院 改 革 四 他 山 之 石 英 国 公 立 医 院 改 革 与 管 理 经 验 ( 一 ) 公 立 医 院 管 理 制 度 改 革

3 一 专 家 论 坛 按 : 与 法 国 类 似, 我 国 医 疗 卫 生 体 制 介 于 英 国 国 民 卫 生 服 务 体 制 和 德 国 社 会 医 疗 保 险 体 制 之 间 因 此, 法 国 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 经 验 对 于 中 国 具 有 特 别 的 借 鉴 意 义 卫 生 部 卫 生 发 展 研 究 中 心 黄 二 丹 李 卫 平 两 位 研 究 人 员 撰 文 介 绍 法 国 公 立 医 院 改 革 的 历 史 沿 革 体 制 机 制 现 状 及 其 对 中 国 的 启 示 法 国 公 立 医 院 改 革 及 其 对 我 国 的 启 示 法 国 位 于 英 国 与 德 国 之 间, 其 经 济 发 展 和 健 康 水 平 都 处 于 世 界 前 列 法 国 的 医 疗 卫 生 体 系 经 过 60 余 年 的 持 续 改 良, 将 德 国 社 会 医 疗 保 险 体 制 和 英 国 国 民 卫 生 体 制 的 内 在 机 制 与 本 国 的 经 济 水 平 文 化 传 统 有 机 地 结 合 起 来, 创 立 了 适 合 法 国 国 情 的 医 疗 卫 生 体 系 法 国 医 疗 卫 生 体 系 因 较 高 的 公 平 性 和 效 率 于 2003 年 被 世 界 卫 生 组 织 评 为 全 球 最 佳 卫 生 系 统 分 析 法 国 公 立 医 院 改 革 的 历 史 和 现 状, 借 鉴 其 成 功 经 验, 有 助 于 我 们 建 设 具 有 中 国 特 色 的 医 疗 卫 生 体 系 ( 一 ) 法 国 公 立 医 院 改 革 历 史 沿 革 1. 公 立 医 院 管 理 的 萌 芽 期 16 世 纪 开 始, 法 国 政 府 开 始 参 与 管 理 医 院, 但 直 到 18 世 纪 末, 财 政 负 担 的 医 院 支 出 还 不 足 1%, 医 院 的 运 行 主 要 靠 教 会 和 捐 赠 1851 年 医 院 获 得 法 人 地 位 后, 政 府 加 强 了 医 院 管 理, 医 院 管 理 委 员 会 的 决 策 需 要 政 府 批 准 才 能 执 行, 医 院 支 出 也 占 到 国 家 预 算 的 3% 1941 年 的 医 院 宪 章 创 立 了 医 院 院 长 职 位, 由 中 央 政 府 任 命, 大 体 形 成 了 现 代 医 院 的 雏 形 2. 公 立 医 院 管 理 的 发 展 期 1945 年 10 月, 戴 高 乐 政 府 仿 照 德 国 模 式 建 立 了 社 会 医 疗 保 险 系 统, 主 要 解 决 就 业 人 口 及 其 家 属 的 医 疗 经 济 负 担 1958 年 连 续 颁 布 三 道 法 令, 改 革 了 医 疗 服 务 提 供 体 系, 将 医 院 分 为 四 级 六 类, 大 区 大 学 医 院 大 区 医 院 中 心 医 院 基 层 医 院 ( 包 括 社 区 医 院 农 村 医 院 和 护 理 院 ); 强 化 了 中 央 和 医 院 院 长 的 权 力, 卫 生 部 负 责 任 命 和 考 核 院 长, 院 长 负 责 医 院 日 常 运 行 和 财 务 管 理, 医 院 管 理 委 员 会 决 策 并 购 和 资 产 处 理, 地 方 市 长 负 责 审 核 预 算 1970 年 颁 布 的 法 律 进 一 步 完 善 了 医 院 管 理 体 系, 开 展 区 域 卫 生 规 划, 组 建 医 院 集 团 整 3

4 合 资 源 地 方 政 府 对 医 院 的 控 制 权 力 逐 渐 下 降, 以 便 于 在 更 大 的 区 域 内 进 行 资 源 整 合 3. 公 立 医 院 管 理 的 成 熟 期 1980 至 1990 年 代, 法 国 一 方 面 参 考 英 国 模 式, 把 部 分 税 收 投 入 医 疗 保 险 基 金, 另 一 方 面 开 始 关 注 通 过 支 付 方 式, 提 高 服 务 效 率, 控 制 医 疗 费 用, 法 国 公 立 医 院 的 内 部 管 理 也 逐 渐 完 善 1982 年 推 行 医 学 信 息 系 统 化 项 目, 建 立 了 费 用 和 管 理 的 信 息 基 础 ;1983 年 通 过 了 筹 资 总 额 预 算 法 律, 形 成 了 医 院 管 理 的 外 部 压 力 ; 1985 年 制 定 了 分 析 核 算 指 标, 建 立 了 成 本 核 算 的 规 范 ;1986 年 提 出 了 法 国 版 的 疾 病 诊 断 相 关 组, 引 入 了 内 部 管 理 的 技 术 手 段, 并 使 1995 年 疾 病 诊 断 相 关 组 支 付 方 式 进 入 医 院 的 预 算 此 外,1991 年 医 院 改 革 法 从 法 律 层 面 建 立 了 区 域 卫 生 战 略 规 划 制 度, 制 定 了 医 疗 服 务 质 量 的 评 价 原 则, 并 成 立 了 专 门 的 医 疗 服 务 质 量 评 价 机 构 ( 即 国 家 医 学 评 价 发 展 局 ) 4. 公 立 医 院 管 理 的 维 持 期 1990 年 代 末 期, 法 国 经 济 发 展 速 度 放 缓, 失 业 率 上 升 法 国 卫 生 改 革 的 重 点 转 到 推 进 医 院 内 部 管 理 现 代 化, 提 高 效 率, 控 制 成 本 如 医 院 2007 和 医 院 2012 规 划, 以 及 2009 年 的 医 院 患 者 卫 生 与 地 区 法, 其 根 本 目 的 都 是 希 望 通 过 增 强 院 长 权 限, 缩 小 了 理 事 会 的 决 策 范 围, 优 化 医 院 筹 资, 不 断 整 合 区 域 医 疗 资 源, 从 而 提 高 效 率, 控 制 费 用 ( 二 ) 法 国 公 立 医 院 体 制 机 制 现 状 一 是 管 理 体 制 法 国 按 区 域 实 行 医 疗 行 政 管 理, 医 疗 行 政 管 理 机 构 对 同 级 政 府 负 责, 各 级 政 府 的 卫 生 行 政 管 理 与 其 他 社 会 事 务 行 政 管 理 合 为 一 个 部 门, 采 取 大 部 制 体 制 在 中 央 层 级 由 社 会 共 济 医 疗 卫 生 和 家 庭 事 务 部 统 一 制 定 全 国 性 的 医 疗 保 险 医 疗 行 政 管 理 和 家 庭 补 助 的 政 策 在 地 方 则 分 为 地 方 社 会 卫 生 局 和 医 院 管 理 局, 前 者 负 责 制 定 辖 区 的 公 共 卫 生 法 规 和 医 疗 法 规, 后 者 对 辖 区 内 医 院 进 行 预 算 管 理 和 支 付 法 国 将 医 疗 服 务 分 为 门 诊 服 务 和 住 院 服 务 两 种 形 式 门 诊 服 务 由 私 人 开 业 医 生 提 供, 他 们 接 受 地 方 卫 生 与 社 会 事 务 局 的 行 政 管 理 和 地 方 医 疗 4

5 保 险 部 门 的 经 济 管 理 提 供 住 院 服 务 的 医 院 分 为 公 立 和 私 立 两 类, 两 类 机 构 都 接 受 地 方 卫 生 与 社 会 事 务 局 的 行 政 管 理 和 医 院 管 理 局 的 经 济 管 理 二 是 治 理 机 制 在 法 国, 公 立 医 院 医 生 虽 然 是 受 薪 人 员, 与 公 务 员 相 当, 但 其 作 为 国 家 雇 员 相 对 独 立 于 公 立 医 院 管 理 层 和 区 域 医 院 管 理 局 相 比, 院 长 权 力 十 分 有 限, 医 管 局 负 责 决 策, 院 长 负 责 执 行 公 立 医 院 配 有 董 事 会 和 监 事 会, 还 有 各 种 权 威 的 专 业 委 员 会 协 助 管 理 院 长 是 医 院 的 名 义 代 表, 任 医 院 董 事 会 主 席, 领 导 制 定 医 院 的 基 本 政 策, 只 有 权 任 命 非 医 务 人 员 和 非 管 理 人 员 ; 理 事 会 是 以 前 的 执 行 委 员 会, 其 实 质 是 医 院 的 领 导 班 子, 包 括 各 专 业 委 员 会 主 席 和 主 要 管 理 人 员 ; 监 事 会 是 以 前 的 理 事 会, 决 定 医 院 的 发 展 战 略, 对 医 院 进 行 长 期 管 控, 成 员 包 括 地 方 政 府 和 议 会 代 表, 职 工 代 表 以 及 有 资 质 的 个 人 监 事 会 以 前 主 席 由 市 长 或 省 级 机 构 中 地 方 议 会 的 领 导 担 任 三 是 补 偿 机 制 筹 资 方 面, 医 疗 总 费 用 的 77.1% 来 自 基 本 医 疗 保 险 基 金, 12.9% 来 自 其 他 各 种 形 式 的 补 充 医 疗 保 险 和 个 人 付 费, 国 家 通 过 医 疗 救 助 的 形 式 仅 直 接 支 付 医 疗 总 费 用 中 的 1.3%, 个 人 与 家 庭 支 付 比 例 为 8.7% 支 出 方 面, 总 医 疗 费 用 44.5% 用 于 住 院 治 疗,27.1% 用 于 门 诊 治 疗,20.8% 用 于 药 品 公 立 医 院 每 年 向 地 方 社 会 卫 生 局 提 出 基 本 建 设 和 大 型 设 备 购 置 预 算 的 申 请, 经 审 核 认 可 后, 预 算 费 用 由 社 保 基 金 支 付 公 立 医 院 的 人 员 经 费 和 运 营 费 用 则 由 地 方 医 院 管 理 局 (ARH) 负 责 预 算 和 支 付, 公 立 医 院 的 医 务 人 员 采 用 固 定 薪 金 制, 收 入 低 于 自 由 开 业 医 的 水 平, 但 享 受 养 老 带 薪 假 期 等 福 利 医 院 根 据 上 年 度 活 动 业 绩 向 ARH 提 出 当 年 设 施 计 划 和 预 算 计 划, 经 审 查 后 按 月 获 得 预 算 金 法 国 医 院 的 预 算 收 入 为 医 院 总 收 入 的 80% 左 右, 即 使 在 实 施 DRG 支 付 方 式 后, 预 算 收 入 也 占 医 院 总 收 入 的 60% 在 住 院 医 疗 方 面, 法 国 主 要 通 过 对 公 立 医 院 实 施 全 额 预 算 管 理 对 医 务 人 员 采 用 固 定 薪 金 制 方 式 等 控 制 不 合 理 的 医 疗 费 用 接 受 住 院 医 疗 服 务 的 5

6 患 者 只 需 支 付 医 疗 费 用 的 自 付 部 分, 主 要 为 每 天 15 欧 元 的 住 宿 费 和 30% 的 药 品 费 用 四 是 资 源 规 划 机 制 中 央 层 面 由 卫 生 部 负 责, 主 要 活 动 包 括 : 分 析 全 国 卫 生 供 需 双 方 的 现 状 和 问 题 ; 明 确 全 国 范 围 需 要 优 先 解 决 的 卫 生 问 题, 确 定 解 决 问 题 的 方 案 和 时 间 表 ; 对 各 大 区 制 定 区 域 卫 生 规 划 提 出 具 体 要 求, 并 给 予 技 术 指 导 大 区 层 面 由 区 域 医 管 局 负 责, 主 要 活 动 包 括 : 成 立 指 导 委 员 会 ; 成 立 各 专 题 工 作 组, 包 括 现 状 分 析 技 术 团 队 和 10 余 个 规 划 专 题 技 术 组 ; 召 开 区 域 卫 生 会 议 对 方 案 进 行 讨 论 ; 报 送 地 方 行 政 委 员 会 ; 最 后 由 区 域 医 管 局 行 政 委 员 审 定 发 布, 具 有 法 律 效 力 法 国 的 区 域 卫 生 规 划 将 医 疗 活 动 分 为 24 类, 其 中 19 类 需 要 审 批 和 授 权, 属 于 严 格 规 划 的 内 容 器 官 和 骨 髓 移 植 严 重 烧 伤 治 疗 心 脏 外 科 神 经 外 科 血 管 介 入 医 学 等 5 种, 由 于 技 术 要 求 更 高, 需 要 在 大 区 之 间 进 行 跨 区 规 划 5 类 不 需 要 授 权, 鼓 励 各 类 医 疗 机 构 自 由 开 展, 包 括 老 年 人 疾 病 的 治 疗 和 保 健 青 少 年 心 理 干 预 脑 损 伤 和 脊 柱 损 伤 的 治 疗 和 保 健 加 强 和 持 续 监 护 姑 息 治 疗 等 在 完 成 以 上 工 作 后, 最 后 确 定 医 疗 资 源 配 置 的 具 体 内 容, 主 要 包 括 5 部 分 : 区 域 内 医 院 医 生 护 士 的 数 量 和 分 布 ; 区 域 内 大 型 医 疗 设 备 配 置 的 种 类 数 量 和 分 布 ; 区 域 内 医 院 设 置 的 科 室 数 量 及 其 提 供 的 服 务 项 目 ; 区 域 内 医 疗 服 务 的 运 行 管 理 模 式 ; 区 域 内 医 疗 卫 生 费 用 的 控 制 ( 三 ) 对 中 国 公 立 医 院 改 革 的 启 示 第 一, 医 疗 服 务 体 系 改 革 受 到 筹 资 体 系 的 深 刻 影 响 首 先 是 经 济 社 会 发 展 使 居 民 对 医 疗 服 务 的 需 求 增 加, 然 后 是 医 疗 服 务 筹 资 系 统 改 革, 并 带 来 医 疗 资 源 配 置 的 变 化, 医 疗 服 务 筹 资 通 过 支 付 系 统 影 响 医 院 行 为, 推 动 公 立 医 院 的 改 革 而 公 立 医 院 改 革 的 内 容 一 般 是 改 革 治 理 机 制 提 高 运 行 效 率 和 服 务 质 量 以 满 足 居 民 医 疗 服 务 需 求 的 增 长 我 国 目 前 医 保 补 偿 的 比 例 还 较 低, 支 付 方 式 还 比 较 落 后, 还 未 能 对 公 立 医 院 形 成 有 效 约 束, 这 是 公 立 医 院 缺 乏 改 革 动 力 的 重 要 原 因 6

7 第 二, 以 立 法 为 形 式 不 断 推 进 公 立 医 院 改 革 公 立 医 院 改 革 是 一 个 持 续 性 话 题, 法 国 以 立 法 为 主 导 的 一 系 列 改 革 措 施 明 确 了 各 阶 段 公 立 医 院 改 革 的 主 要 方 向 和 措 施, 确 保 整 个 改 革 进 展 方 向 一 致, 不 走 回 头 路 我 国 目 前 还 没 有 形 成 医 疗 机 构 和 公 立 医 院 的 相 关 法 律, 改 革 主 要 靠 行 政 命 令 推 动, 存 在 改 革 刚 性 不 足 方 向 容 易 改 变 改 革 范 围 有 限 等 问 题 第 三, 公 立 医 院 改 革 要 从 本 国 历 史 和 国 情 出 发 法 国 的 社 会 经 济 情 况 与 英 国 和 德 国 比 较 相 近, 但 它 并 没 有 照 搬 英 国 和 德 国 的 模 式, 而 是 结 合 自 身 公 立 医 院 发 展 的 现 实 情 况 和 社 会 文 化 要 求, 设 计 出 符 合 自 己 的 医 疗 模 式 中 国 建 国 六 十 年 来 建 立 起 的 覆 盖 城 乡 居 民 的 公 立 医 疗 卫 生 服 务 体 系 和 人 才 队 伍 是 我 国 卫 生 事 业 发 展 的 重 要 成 就, 为 满 足 不 同 时 期 人 民 群 众 就 医 需 求 发 挥 了 巨 大 作 用 只 有 承 认 历 史, 在 准 确 全 面 认 识 我 国 公 立 医 院 矛 盾 和 问 题 的 基 础 上, 才 能 设 计 出 符 合 我 国 国 情 的 医 疗 服 务 提 供 和 筹 资 模 式 第 四, 多 方 利 益 集 团 协 商 的 公 共 治 理 机 制 法 国 在 公 立 医 院 治 理 中 大 量 使 用 多 利 益 相 关 方 协 商 和 投 票 的 机 制, 比 较 容 易 使 各 利 益 集 团 达 成 一 致 意 见 在 国 家 决 策 层 面, 对 于 医 疗 保 险 费 用 征 收 比 例 的 确 定 医 疗 保 险 基 金 赔 付 比 例 的 确 定 自 由 开 业 医 诊 金 的 确 定 等 都 是 通 过 成 立 专 门 的 协 商 议 会 进 行 决 策 我 国 公 立 医 院 改 革 缺 乏 多 方 协 商 的 决 策 机 制, 政 府 部 门 间 往 往 都 难 以 达 成 一 致 意 见, 更 无 法 充 分 考 虑 患 者 和 医 务 人 员 的 意 见 这 也 是 中 国 公 立 医 院 改 革 难 以 推 动 的 重 要 原 因 之 一 第 五, 政 府 税 收 和 社 会 医 疗 保 险 缴 费 构 成 稳 定 的 医 疗 费 用 筹 资 机 制 法 国 以 税 收 形 式 投 入 社 会 医 疗 保 险 的 经 验 表 明, 随 着 国 力 和 政 府 财 力 的 增 长, 对 社 会 医 疗 保 险 基 金 可 以 逐 步 以 税 收 投 入 取 代 固 定 金 额 投 入, 这 将 有 助 于 解 决 筹 资 的 可 持 续 性 问 题 为 了 在 增 加 投 入 的 同 时 提 高 效 率, 我 国 也 采 用 了 社 会 医 疗 保 险 筹 资 的 方 式 但 是, 一 些 社 会 医 疗 保 险 项 目 还 只 是 采 取 人 均 固 定 金 额 的 筹 资 方 式, 由 于 这 项 政 策 是 在 本 届 政 府 关 注 民 生 的 政 策 环 境 下 推 进 的, 而 社 会 医 疗 保 险 作 为 一 项 长 期 制 度, 其 筹 资 的 稳 定 性 和 可 持 续 性 一 直 是 社 会 各 界 关 注 的 焦 点 7

8 民 众 对 健 康 的 追 求 没 有 止 境, 因 此 医 疗 服 务 的 提 供 与 筹 资 之 间 的 矛 盾 会 持 续 存 在 在 此 大 背 景 下, 发 达 国 家 的 卫 生 体 系 都 各 有 一 本 难 念 的 经, 世 界 上 没 有 完 美 的 医 疗 模 式, 更 不 会 存 在 一 种 普 世 的 医 疗 模 式 法 国 医 疗 模 式 吸 收 了 英 国 和 德 国 的 理 念, 结 合 自 身 的 特 点, 形 成 了 一 套 适 合 本 国 的 医 疗 服 务 筹 资 和 提 供 模 式, 获 得 了 国 际 上 的 一 致 好 评 但 目 前 这 种 体 制 也 运 行 困 难, 主 要 体 现 为 经 济 发 展 缓 慢 导 致 的 医 疗 保 险 筹 资 的 赤 字 逐 年 增 加, 公 立 医 院 治 理 结 构 下 的 服 务 效 率 难 以 提 高 法 国 下 一 步 医 改 的 方 向 是 通 过 进 一 步 扩 大 公 立 医 院 自 主 权 提 高 运 行 效 率, 在 同 等 筹 资 水 平 下 提 供 更 多 更 好 的 服 务 卫 生 部 卫 生 发 展 研 究 中 心 主 任 于 德 志 谈 医 改 大 河 网 2012 年 9 月 29 日 讯 9 月 25 日, 由 卫 生 部 卫 生 发 展 研 究 中 心 德 国 德 中 医 学 会 联 合 举 办 的 中 德 医 疗 卫 生 改 革 与 管 理 高 层 研 讨 会 在 京 举 行 卫 生 部 卫 生 发 展 研 究 中 心 主 任 于 德 志 在 发 言 时 表 示, 尽 管 公 立 医 院 改 革 取 得 了 很 大 成 就, 但 与 公 众 的 期 望 和 要 求 相 比 还 有 很 大 差 距 从 医 保 方 面 来 说, 中 国 的 保 障 水 平 还 很 低, 保 障 范 围 还 很 窄, 统 筹 层 次 还 很 低 另 外, 基 本 药 物 制 度 在 基 层 的 推 行 也 遇 到 了 很 大 困 难, 影 响 了 基 层 医 疗 机 构 的 效 率 和 积 极 性 支 付 方 式 改 革 是 控 费 杠 杆 支 付 方 式 改 革 是 控 制 医 药 费 用 和 过 度 医 疗 很 重 要 的 杠 杆, 因 为 支 付 方 式 改 变 了 经 济 风 险 承 担 的 方 式, 于 德 志 表 示, 刚 开 始 支 付 方 式 改 革 的 时 候, 很 多 人 还 不 太 认 同 但 现 在 大 家 都 认 为 应 该 进 行 改 革 支 付 方 式, 而 且 也 达 成 了 共 识 : 如 果 不 改 变 支 付 方 式, 医 生 的 行 为 很 难 改 变 他 进 一 步 解 释 说, 按 项 目 付 费 是 传 统 的 支 付 方 式, 患 者 承 担 了 所 有 经 济 风 险, 而 现 在 DRGs 也 好, 其 他 支 付 方 式 也 好 都 是 院 方 承 担 经 济 风 险 在 新 的 付 费 方 式 下, 过 度 医 疗 将 成 为 医 院 的 成 本 世 界 上 没 有 完 美 无 缺 的 支 付 方 式, 需 要 通 过 支 付 方 式 的 综 合 改 革 达 到 最 大 效 果 他 建 议, 应 该 针 对 不 同 的 医 疗 服 务 实 行 不 同 的 支 付 方 式, 比 如 住 院 服 务 施 行 按 病 种 付 费, 门 诊 服 务 可 按 总 额 预 付 或 按 人 头 付 费 当 然, 不 同 医 疗 机 构 支 付 方 式 也 应 该 不 同 临 床 路 径 保 证 医 疗 服 务 质 量 于 德 志 同 时 提 出, 支 付 方 式 改 革 不 能 单 兵 推 进, 否 则 效 果 将 大 打 折 扣 在 此 基 础 上, 要 实 施 临 床 路 径 管 理 和 处 方 药 物 规 范, 引 导 医 院 合 理 的 诊 疗, 从 而 保 证 医 疗 服 务 质 量 8

9 临 床 路 径 的 优 势 在 哪 里? 于 德 志 表 示, 临 床 路 径 可 以 发 展 一 套 最 适 当 最 有 效 率 的 治 疗 模 式 他 说, 通 过 实 施 临 床 路 径, 医 院 医 疗 质 量 得 到 改 善, 减 少 了 医 疗 照 护 上 不 必 要 的 差 异, 还 促 进 了 医 疗 团 队 成 员 的 合 作, 预 防 了 医 患 纠 纷 从 我 们 在 重 庆 和 陕 西 的 试 点 看, 用 临 床 路 径 管 理 的 千 余 例 病 人, 一 例 医 疗 纠 纷 都 没 有 另 外, 临 床 路 径 通 过 信 息 化 的 过 程, 极 大 提 高 了 医 务 人 员 的 有 效 利 用 时 间, 并 且 提 高 了 监 管 效 率 我 们 在 河 南 试 点 看, 临 床 路 径 信 息 化 至 少 节 省 了 医 务 人 员 1/3 的 时 间, 这 些 医 务 人 员 增 加 了 探 视 病 人 的 时 间, 病 人 的 满 意 度 也 增 加 了, 医 患 矛 盾 也 同 时 减 少 于 德 志 说 他 坦 言, 事 实 上 推 行 临 床 路 径 的 过 程 中 也 遇 到 了 很 大 困 难 首 先 是 认 识 上 的, 医 院 和 医 务 人 员 有 顾 虑, 因 为 医 院 和 个 人 收 入 会 因 此 减 少 第 二 是 政 策 方 面 不 协 调, 费 用 支 付 标 准 不 合 理 也 就 是 说, 如 果 继 续 按 项 目 付 费, 临 床 路 径 就 没 有 人 愿 意 做 第 三 是 工 具 问 题 目 前 还 是 手 工 操 作, 路 径 管 理 功 能 不 完 善 改 变 激 励 制 度 调 动 积 极 性 这 些 工 作 推 进 起 来 实 际 上 并 不 容 易, 特 别 是 要 赢 得 医 务 人 员 在 行 动 上 的 支 持 于 德 志 指 出, 这 个 时 候, 改 变 薪 酬 激 励 制 度 显 得 尤 为 重 要 他 指 出, 过 去 医 务 人 员 是 开 单 提 成, 而 现 在 是 按 照 临 床 路 径, 在 标 准 费 用 内 管 理 好 病 人, 医 生 就 可 以 有 提 成 和 奖 励 所 以 医 生 愿 意 把 病 人 纳 入 临 床 路 径 管 理, 这 种 激 励 政 策 取 消 了 医 生 开 单 提 成 的 行 为 当 然, 这 种 收 入 可 能 比 开 大 处 方 收 入 少 些, 但 是 医 务 人 员 认 为 这 种 收 入 合 理 合 法, 拿 得 安 心 踏 实 当 然, 这 不 能 完 全 取 代 医 院 薪 酬 制 度 改 革, 于 德 志 指 出, 医 院 薪 酬 制 度 还 是 要 改 革, 这 只 是 一 个 调 动 了 医 务 人 员 积 极 性, 愿 意 尝 试 用 临 床 路 径 服 务 患 者 于 德 志 最 后 强 调, 公 立 医 院 改 革 最 关 键 的 是 要 重 视 医 务 人 员 的 既 得 利 益 如 果 我 们 想 牺 牲 医 务 人 员 的 积 极 性 来 达 到 所 谓 的 公 益 性, 是 不 可 持 久 的 9

10 二 国 家 基 本 药 物 制 度 全 国 : 国 家 发 展 改 革 委 公 布 国 家 基 本 药 物 零 售 指 导 价 格 新 民 网 2012 年 9 月 30 日 讯 近 日, 为 配 合 国 家 基 本 药 物 制 度 的 实 施, 国 家 发 展 改 革 委 发 出 通 知, 公 布 了 国 家 基 本 药 物 的 零 售 指 导 价 格, 共 涉 及 2349 个 具 体 剂 型 规 格 品 调 整 后 的 价 格 从 10 月 22 日 起 执 行 与 现 行 规 定 价 格 比, 有 45 % 的 药 品 降 价, 平 均 降 幅 12% 左 右 ; 有 49% 的 药 品 价 格 未 做 调 整 ; 有 6% 的 短 缺 药 品 价 格 有 所 提 高 通 知 明 确, 国 家 基 本 药 物 零 售 指 导 价 格 是 按 照 药 品 通 用 名 称 制 定 的, 不 区 别 具 体 生 产 经 营 企 业, 各 级 各 类 医 疗 卫 生 机 构 社 会 零 售 药 店 及 相 关 药 品 生 产 经 营 单 位 经 营 基 本 药 物, 可 依 据 市 场 供 求 情 况, 在 不 超 过 零 售 指 导 价 的 前 提 下, 自 主 确 定 价 格 通 知 规 定, 原 来 针 对 具 体 企 业 定 价 或 特 定 包 装 规 格 定 价 的 药 品, 作 为 基 本 药 物 销 售 也 要 执 行 此 次 公 布 的 统 一 零 售 指 导 价 格 通 知 要 求, 各 省 自 治 区 直 辖 市 价 格 主 管 部 门 要 加 强 对 国 家 基 本 药 物 市 场 购 销 价 格 的 监 测, 发 现 问 题, 及 时 反 映, 国 家 发 展 改 革 委 将 适 时 调 整 价 格 ; 各 地 要 加 强 对 基 本 药 物 价 格 执 行 情 况 的 监 督 检 查, 发 现 存 在 价 格 违 法 行 为 的, 要 依 法 严 肃 查 处 浙 江 省 : 基 本 药 物 制 度 实 施 以 来 宁 波 门 急 诊 费 降 13.93% 中 国 宁 波 网 2012 年 10 月 10 日 讯 10 月 10 日 上 午, 宁 波 市 十 四 届 人 大 常 委 会 举 行 第 七 次 主 任 会 议, 听 取 宁 波 市 基 本 药 物 实 施 情 况 报 告 据 了 解, 国 家 基 本 药 物 制 度 实 施 三 年 多 来, 宁 波 市 基 层 医 疗 门 诊 和 住 院 均 次 费 用 有 了 明 显 下 降 门 急 诊 均 次 药 费 为 元, 与 未 实 施 基 本 药 物 制 度 之 前 比 较, 下 降 了 8.96 元, 降 低 率 为 13.93% 每 住 院 床 日 药 费 为 元, 与 未 实 施 药 物 制 度 之 前 比 较, 下 降 了 元, 降 低 率 为 13.21% 会 议 指 出, 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 出 发 点 是 解 决 老 百 姓 看 病 难 看 病 贵 问 题 基 本 药 物 制 度 实 施 以 来, 对 引 导 科 学 用 药 合 理 用 药 起 到 了 较 大 的 积 极 作 用, 但 短 期 内 还 存 在 一 定 的 问 题 市 政 府 及 有 关 部 门 要 在 现 有 的 政 策 框 架 内, 积 极 研 究 10

11 探 索, 充 分 调 动 基 层 医 疗 机 构 人 员 的 积 极 性, 合 理 引 导 群 众 分 流 就 诊, 同 时 通 过 各 种 途 径 向 上 级 部 门 反 映 情 况, 及 时 完 善 具 体 政 策, 使 得 国 家 基 本 药 物 制 度 更 加 符 合 基 层 的 实 际 需 求 其 他 : 河 北 新 农 合 基 本 药 物 新 增 292 种 类 长 城 网 2012 年 10 月 10 日 讯 河 北 省 新 型 农 村 合 作 医 疗 报 销 药 物 目 录 (2012 年 版 ) ( 简 称 药 物 目 录 ) 昨 日 (10 月 09 日 ) 公 布 据 悉, 药 物 目 录 中 的 药 品 包 括 化 学 药 品 和 生 物 制 品 中 成 药 中 药 饮 片 医 院 制 剂 四 部 分, 总 计 1736 个 品 种, 比 2010 年 版 药 物 目 录 增 加 了 292 种 类 同 时, 药 物 目 录 中 的 可 报 销 医 疗 机 构 级 别 分 为 : 县 及 以 上 乡 级 村 级 三 级, 每 种 药 品 在 何 种 级 别 的 新 农 合 定 点 医 疗 机 构 予 以 报 销 进 行 了 具 体 规 定 据 介 绍, 药 物 目 录 于 2013 年 1 月 1 日 起 实 行, 原 河 北 省 卫 生 厅 关 于 印 发 < 河 北 省 新 型 农 村 合 作 医 疗 报 销 药 物 目 录 (2010 年 11 月 版 )> 的 通 知 ( 冀 卫 农 基 [2010]35 号 ) 同 时 废 止 三 公 立 医 院 改 革 全 国 : 卫 生 部 : 公 立 医 院 改 革 让 民 众 得 实 惠 新 华 网 2012 年 9 月 28 日 讯 中 国 卫 生 部 副 部 长 马 晓 伟 28 日 接 受 新 华 社 记 者 专 访 时 表 示, 破 除 以 药 补 医 的 公 立 医 院 改 革 在 北 京 和 深 圳 推 行 两 个 多 月 来, 在 人 民 群 众 得 实 惠 医 务 人 员 受 鼓 舞 两 方 面 取 得 了 初 步 成 效 马 晓 伟 说, 北 京 和 深 圳 破 除 以 药 补 医 的 改 革 推 行 两 个 月 来, 初 步 缓 解 了 看 病 贵 看 病 难 首 先, 患 者 就 医 负 担 逐 步 减 轻 他 以 北 京 友 谊 医 院 为 例 介 绍 说, 该 医 院 医 保 门 诊 病 人 次 均 医 疗 费 用 较 上 半 年 下 降 了 69.8 元, 降 幅 为 15.5%, 次 均 自 付 费 用 下 降 了 70.2 元, 降 幅 为 39.96%; 医 保 出 院 病 人 例 均 医 疗 费 用 较 上 半 年 下 降 了 2467 元, 降 幅 为 13.2%, 个 人 自 付 费 用 下 降 了 396 元, 降 幅 为 9.4% 深 圳 市 门 诊 次 均 费 用 与 去 年 同 期 相 比 下 降 了 4.3%, 与 今 年 6 月 相 比 下 降 了 2.1%; 每 门 诊 人 次 个 人 账 户 支 付 减 少 了 12 元 11

12 其 次, 诊 疗 行 为 得 到 规 范 据 介 绍, 北 京 友 谊 医 院 和 深 圳 市 药 品 收 入 占 业 务 收 入 的 比 重 分 别 比 改 革 前 下 降 了 12.9% 和 4.1% 深 圳 市 公 立 医 院 门 诊 患 者 抗 菌 药 物 处 方 比 例 下 降 到 13.7%, 低 于 20% 的 国 家 标 准 马 晓 伟 说, 人 民 群 众 得 实 惠 医 务 人 员 受 鼓 舞 是 公 立 医 院 改 革 的 重 要 目 标 在 调 动 医 务 人 员 积 极 性 方 面, 北 京 友 谊 医 院 将 医 事 服 务 费 收 入 的 60% 分 配 给 医 务 人 员, 深 圳 市 明 确 医 院 提 高 的 诊 查 费 等 收 入 纳 入 医 务 人 员 的 绩 效 工 资 予 以 分 配, 医 务 人 员 收 入 水 平 普 遍 提 升 他 表 示, 在 改 革 中, 有 利 于 医 院 健 康 发 展 的 长 效 补 偿 机 制 不 断 完 善 通 过 调 整 医 疗 服 务 价 格 增 设 医 事 服 务 费, 初 步 理 顺 了 对 医 务 人 员 的 激 励, 促 进 医 务 人 员 通 过 提 高 技 术 水 平 提 供 优 质 服 务 获 得 回 报 ; 同 时, 配 合 医 保 支 付 方 式 改 革, 推 动 医 院 控 制 成 本 提 高 效 率, 减 轻 了 患 者 负 担 北 京 市 : 北 京 公 立 医 院 改 革 试 点 : 医 保 患 者 自 付 费 用 降 四 成 海 峡 之 声 网 2012 年 10 月 9 日 讯 作 为 北 京 公 立 医 院 改 革 试 点 之 一, 北 京 朝 阳 医 院 在 9 月 1 日 正 式 试 点 医 药 分 开, 根 据 一 个 月 以 来 的 监 测 数 据 显 示, 医 保 患 者 自 付 费 用 降 四 成 据 了 解, 启 动 试 点 医 药 分 开 以 后, 北 京 市 朝 阳 医 院 1200 多 种 中 西 药 全 部 取 消 15% 的 药 品 加 成, 以 进 价 销 售, 医 院 和 药 品 收 入 实 现 了 脱 钩 监 测 数 据 显 示, 朝 阳 医 院 试 点 一 个 月 以 来, 与 上 半 年 月 均 值 相 比, 呈 现 出 药 占 比 次 均 药 费, 次 均 费 用 三 下 降 的 趋 势, 其 中 医 保 患 者 药 占 比, 从 70.43% 下 降 到 57.67%; 医 保 患 者 每 人 次 平 均 药 费, 从 元 下 降 到 元 ; 医 保 患 者 每 人 次 平 均 自 付 费 用, 从 元 下 降 到 元, 下 降 比 例 为 42.36% 北 京 市 医 院 管 理 局 副 局 长 毛 羽 说 : 从 医 药 分 开 的 效 果 来 看, 产 生 了 良 好 的 社 会 反 响, 次 均 医 药 费 用 和 药 品 的 比 例, 都 出 现 了 明 显 的 下 降, 这 个 结 果 应 该 说, 初 步 达 到 了 我 们 医 药 分 开 的 目 的 朝 阳 医 院 作 为 北 京 市 公 立 医 院 改 革 的 第 二 家 试 点 医 药 分 开 的 医 院, 根 据 试 点 医 院 的 经 验, 北 京 市 明 年 将 在 21 家 市 属 医 院 试 点 医 药 分 开 12

13 上 海 市 : 上 海 公 立 医 院 改 革 将 以 医 药 分 开 为 切 入 点 新 闻 晚 报 2012 年 9 月 26 日 讯 9 月 26 日 上 午, 上 海 市 医 药 卫 生 体 制 改 革 领 导 小 组 办 公 室 主 任 沈 晓 初 在 上 海 市 人 大 常 委 会 第 36 次 会 议 上 表 示, 上 海 市 将 积 极 稳 妥 推 进 公 立 医 院 改 革 试 点, 并 将 进 一 步 探 索 医 保 支 付 制 度 改 革, 实 行 家 庭 医 生 首 诊 制 医 保 按 服 务 人 口 付 费, 最 终 建 立 与 国 际 接 轨 的 社 区 健 康 守 门 人 制 度 上 海 市 医 改 已 获 得 扎 实 推 进 实 施 郊 区 三 级 医 院 建 设 项 目, 建 成 后 将 实 现 市 郊 每 个 区 县 都 有 一 家 三 级 医 院, 预 计 今 年 年 底 前 8 个 项 目 将 竣 工 并 投 入 使 用 ; 推 进 部 分 二 级 医 院 功 能 转 型, 提 供 康 复 老 年 护 理 服 务, 现 已 批 准 杨 浦 区 老 年 医 院 和 宝 山 区 一 钢 医 院 转 型 为 康 复 医 院 ; 全 面 推 进 中 医 三 名 ( 名 院 名 科 名 医 ) 创 建 和 三 进 ( 进 农 村 进 社 区 进 家 庭 ) 工 程 ; 鼓 励 社 会 资 本 投 入 参 与 上 海 国 际 医 学 园 和 新 虹 桥 国 际 医 学 中 心 建 设 在 区 域 医 疗 联 合 体 方 面, 去 年 启 动 了 瑞 金 - 卢 湾 新 华 - 崇 明 两 个 区 域 医 疗 联 合 体 试 点 在 居 民 电 子 健 康 档 案 方 面, 目 前 已 基 本 完 成 健 康 信 息 网 一 期 工 程, 实 现 了 全 市 34 家 三 级 医 院 以 及 8 个 试 点 区 的 信 息 整 合, 二 期 工 程 立 项 工 作 正 有 序 推 进 明 年 上 半 年 将 完 成 项 目 建 设, 届 时 将 实 现 全 市 17 个 区 县 近 600 家 医 疗 卫 生 机 构 信 息 的 整 合 和 互 通 共 享 在 家 庭 医 生 方 面, 长 宁 徐 汇 浦 东 闵 行 等 10 个 区 122 家 社 区 卫 生 服 务 中 心 先 行 试 点 沈 晓 初 表 示, 上 海 市 将 继 续 推 进 公 立 医 院 改 革 试 点 近 期, 将 在 部 分 区 县 和 4 家 郊 区 新 建 三 级 医 院 启 动 以 医 药 分 开 为 切 入 点 的 综 合 改 革 试 点, 取 消 药 品 加 成, 提 高 医 疗 服 务 价 格, 并 同 步 推 进 综 合 绩 效 考 核 医 疗 服 务 监 管 等 措 施, 探 索 建 立 公 立 医 院 运 行 新 机 制 广 东 省 : 深 圳 将 设 立 公 立 医 院 管 理 中 心 广 州 日 报 2012 年 9 月 27 日 讯 9 月 26 日, 深 圳 市 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 实 施 方 案 ( 以 下 简 称 方 案 ) 通 过 最 新 一 期 政 府 公 报 对 外 13

14 公 布 根 据 该 方 案 的 目 标, 到 2015 年, 全 市 基 本 建 成 符 合 深 圳 经 济 社 会 发 展 实 际 的 基 本 医 疗 卫 生 制 度, 整 体 医 疗 服 务 水 平 达 到 省 会 城 市 平 均 水 平 其 中, 基 层 首 诊 比 例 达 到 70% 以 上, 社 会 医 疗 机 构 门 急 诊 服 务 量 达 到 全 市 总 诊 疗 量 的 30% 左 右, 住 院 量 达 到 25% 左 右 另 外, 为 推 进 公 立 医 院 改 革, 方 案 中 还 提 出 按 法 定 机 构 管 理 运 行 模 式 设 立 深 圳 市 公 立 医 院 管 理 中 心, 监 管 公 立 医 院 人 财 物 等 运 行, 首 期 先 将 市 属 公 立 医 院 及 有 关 事 业 单 位 纳 入 管 辖 范 围, 待 条 件 成 熟 后, 再 逐 步 将 全 市 其 他 公 立 医 院 纳 入 统 一 管 理 同 时, 将 成 立 深 圳 市 公 立 医 院 管 理 中 心 理 事 会, 作 为 决 策 监 督 机 构, 主 要 负 责 市 医 管 中 心 重 大 事 项 决 策, 监 督 其 规 范 运 作 深 圳 市 卫 人 委 负 责 人 透 露, 成 立 市 公 立 医 院 管 理 中 心 后, 能 实 现 管 办 分 开, 卫 生 行 政 部 门 与 公 立 医 院 之 间 将 不 再 是 老 子 和 儿 子 的 关 系, 而 是 通 过 制 订 行 业 政 策, 加 强 对 医 疗 卫 生 行 业 的 宏 观 管 理 行 业 监 督 业 务 指 导 市 公 立 医 院 管 理 中 心 不 干 预 公 立 医 院 内 部 的 具 体 运 营 管 理 事 务 其 他 : 安 徽 省 出 台 八 项 强 化 措 施 保 障 县 级 公 立 医 院 改 革 安 徽 日 报 2012 年 10 月 11 日 讯 药 品 质 量 安 全 是 县 级 公 立 医 院 综 合 改 革 的 重 要 基 础 10 月 10 日, 安 徽 省 食 品 药 品 监 管 局 出 台 加 强 中 标 药 品 生 产 企 业 监 管 等 八 项 强 化 措 施, 服 务 保 障 县 级 公 立 医 院 综 合 改 革 这 八 项 强 化 措 施 分 别 是 加 强 中 标 药 品 生 产 企 业 监 管 加 强 对 药 品 及 耗 材 配 送 企 业 监 管 加 强 医 疗 机 构 药 品 质 量 安 全 监 管 完 善 药 品 抽 验 工 作 机 制 积 极 实 施 药 品 电 子 监 管 加 强 药 品 不 良 反 应 监 测 加 强 医 疗 器 械 质 量 安 全 监 管 继 续 做 好 提 高 基 本 药 物 质 量 标 准 工 作 药 监 部 门 将 把 质 量 风 险 大 的 品 种 列 为 重 点 监 督 检 查 对 象, 严 厉 查 办 以 次 充 好 偷 工 减 料 弄 虚 作 假 等 违 法 违 规 行 为 ; 鼓 励 优 势 企 业 整 合 资 源 兼 并 重 组, 提 高 药 品 流 通 领 域 的 产 业 集 中 度 ; 落 实 基 本 药 物 定 期 抽 验 及 信 息 通 报 管 理 制 度, 对 基 本 药 物 和 高 风 险 品 种 实 施 全 品 种 覆 盖 抽 验, 定 期 发 布 药 品 质 量 公 告 ; 加 强 应 急 抽 验 工 作 管 理, 对 出 现 突 发 性 质 量 事 件 或 发 生 严 重 不 良 反 应 的 药 品, 采 取 现 场 核 查 责 令 召 回 监 督 抽 样 优 先 检 验 等 应 急 措 施 ; 督 促 药 品 生 产 配 送 企 业 按 规 定 做 好 电 子 监 管 码 赋 码 和 核 注 核 销 工 作,2013 年 2 月 底 前, 辖 区 内 省 增 补 药 物 品 种 全 部 纳 入 电 子 监 管 14

15 四 他 山 之 石 英 国 公 立 医 院 改 革 与 管 理 经 验 ( 一 ) 公 立 医 院 管 理 制 度 改 革 一 英 国 公 立 医 院 的 现 状 目 前, 英 国 仍 以 公 立 医 院 为 主, 约 占 全 国 总 数 的 95% 以 上 ; 在 伦 敦, 私 立 医 院 仅 占 0.5% 公 立 医 院 在 英 国 通 常 称 为 NHS 系 统 医 院 [1] 英 国 的 医 院 服 务 分 为 三 级 : 大 区 或 大 区 以 上 的 专 科 医 院 地 区 综 合 性 医 院 (DGH) 社 区 医 院 初 级 卫 生 服 务 主 要 由 通 科 医 生 (GP) 和 开 业 护 士 提 供 三 级 医 院 提 供 比 二 级 医 院 更 为 专 业 化 的 服 务, 主 要 包 括 教 学 医 院 大 区 或 大 区 以 上 医 院 这 些 医 院 常 提 供 脑 外 科 手 术 心 和 肝 脏 的 移 植 肾 病 治 疗 和 肿 瘤 治 疗 等 当 二 级 医 院 的 专 科 医 生 认 为 病 人 需 接 受 高 度 专 业 化 的 服 务 时, 患 者 才 转 诊 至 这 些 医 院 就 诊 地 区 综 合 性 医 院 是 NHS 医 院 服 务 提 供 的 基 础, 每 所 地 区 综 合 性 医 院 约 为 15~20 万 居 民 提 供 综 合 性 服 务, 其 年 提 供 服 务 量 在 1~10 万 人 次 不 等 由 于 地 区 综 合 性 医 院 是 在 计 划 体 制 下 产 生 的, 因 此, 其 在 全 国 的 分 布 总 体 较 好, 但 在 服 务 质 量 和 数 量 上 各 地 区 间 存 在 差 异 为 了 使 地 区 综 合 性 医 院 能 继 续 维 持 以 使 其 达 到 理 想 的 水 平, 国 家 卫 生 服 务 制 度 需 投 入 一 定 量 的 资 金, 政 府 因 此 鼓 励 私 有 资 金 投 入, 特 设 立 了 私 有 资 金 投 入 项 目 (PFI) 在 1998 年 初, 共 有 15 个 私 有 资 金 投 入 项 目, 资 金 数 达 12 亿 英 镑, 到 1998 年 4 月, 另 有 10 个 项 目 准 备 投 入, 使 总 的 资 金 数 达 23 亿 英 镑 社 区 医 院 的 规 模 一 般 不 超 过 50 张 病 床, 最 多 也 不 超 过 200 张, 部 分 社 区 医 院 由 GP 在 此 直 接 治 疗 其 病 人 社 区 医 院 提 供 的 设 施 差 异 较 大, 但 一 般 都 提 供 诊 断 设 备 和 手 术 室 等 社 区 医 院 的 数 量 有 一 定 的 波 动, 因 成 本 和 质 量 问 题, 社 区 医 院 的 数 量 在 20 世 纪 80 年 代 出 现 下 降,10 年 间 50 张 床 位 以 下 的 医 院 数 减 少 了 近 200 所 但 随 着 20 世 纪 90 年 代 卫 生 政 策 上 对 初 级 卫 生 保 健 的 重 视, 社 区 医 院 又 重 新 得 到 加 强 初 级 卫 生 保 健 主 要 由 通 科 医 生 和 开 业 护 士 提 供, 英 国 超 过 99% 的 居 民 都 拥 有 GP GP 提 供 24 小 时 预 防 诊 断 和 初 步 治 疗 保 健 服 务, 专 科 服 务 由 GP 推 荐 到 专 科 医 院 去 就 诊,GP 充 当 了 看 门 人 的 职 责 目 前 的 改 革 试 图 让 病 人 有 权 选 15

16 择 直 接 去 医 院 就 诊, 以 使 病 人 有 更 多 的 选 择 到 1998 年 10 月, 全 国 共 有 名 GP,8994 个 诊 所 近 年 来, 初 级 卫 生 保 健 的 重 点 放 在 建 立 由 GP 和 相 应 护 士 组 成 的 社 区 保 健 队 伍 其 他 卫 生 人 员 在 初 级 卫 生 保 健 提 供 中 也 发 挥 了 一 定 的 作 用 开 业 护 士 常 由 GP 雇 用 在 诊 所 工 作, 她 们 承 担 如 慢 性 病 管 理 健 康 促 进 防 疫 和 老 年 人 的 健 康 评 价 到 1998 年 10 月, 全 国 开 业 护 士 数 为 名, 是 10 年 前 的 4 倍 另 外, 全 国 也 有 约 名 社 区 护 士,5000 名 助 产 士 和 名 实 习 护 士 [2] 二 英 国 公 立 医 院 改 革 的 具 体 措 施 英 国 从 20 世 纪 90 年 代 初 开 始 对 公 立 医 院 实 行 改 革, 其 具 体 措 施 是 原 有 的 公 立 医 院 组 建 成 具 有 独 立 法 人 地 位 的 医 院 托 拉 斯 (Hospital Trust) 公 立 医 院 改 革 使 政 府 由 办 医 院 转 变 为 管 医 院, 由 提 供 服 务 转 变 为 购 买 服 务, 使 政 府 部 门 能 够 有 更 多 的 财 力 和 精 力 追 求 医 疗 服 务 的 社 会 公 平 性 和 可 及 性, 并 有 利 于 政 府 部 门 对 所 有 类 型 医 院 的 公 平 监 督 和 严 格 执 法 通 过 这 种 方 式, 政 府 在 卫 生 服 务 领 域 引 进 了 市 场 机 制 如 果 医 院 提 供 的 服 务 效 率 不 高 质 量 不 好, 就 无 法 在 市 场 上 找 到 需 方 签 订 合 同, 因 此 也 就 得 不 到 足 够 的 资 金, 医 院 将 无 法 生 存 和 发 展 由 此 在 公 立 医 院 和 私 立 医 院 之 间 同 级 医 院 之 间 不 同 级 别 的 医 院 之 间 医 院 与 全 科 医 生 之 间, 在 服 务 效 率 和 价 格 上, 自 然 就 产 生 了 竞 争 从 公 立 医 院 的 管 理 体 制 改 革 来 看, 英 国 的 公 立 医 院 自 治 改 革 可 以 说 是 管 办 分 离 的 一 个 范 例 [3] ( 一 ) 管 理 制 度 改 革 英 国 采 纳 了 调 控 式 市 场 的 改 革 思 路, 强 调 在 计 划 管 理 下 的 卫 生 服 务 体 系 中 引 入 市 场 化 的 运 做 方 式, 在 公 平 的 基 础 上 提 高 效 率 1. 医 院 托 拉 斯 的 建 立 为 了 在 提 高 效 率 的 同 时, 确 保 国 家 对 卫 生 服 务 体 系 的 控 制, 英 国 公 立 医 院 改 革 的 具 体 措 施 是 把 原 有 的 公 立 医 院 组 建 成 具 有 独 立 法 人 地 位 的 医 院 托 拉 斯 从 1991 年 到 1998 年, 英 国 共 建 立 了 450 家 医 院 托 拉 斯 与 改 革 前 的 公 立 医 院 相 比, 新 组 建 的 医 院 托 拉 斯 在 财 务 人 事 和 日 常 管 理 方 面 拥 有 更 多 的 自 主 权, 成 为 具 有 自 我 管 理 和 发 展 能 力 的 法 人 实 体 2. 医 院 托 拉 斯 的 治 理 结 构 根 据 英 国 1990 年 的 社 区 保 健 法 案, 英 国 医 院 托 拉 斯 的 最 高 管 理 机 构 是 董 事 会 董 事 会 的 主 要 职 责 是 制 定 医 院 的 总 体 经 营 战 略, 监 督 所 有 政 策 的 执 行, 保 证 16

17 医 院 托 拉 斯 的 财 务 安 全 其 中 董 事 会 主 席 由 卫 生 大 臣 直 接 任 命, 董 事 会 中 至 少 有 两 名 非 执 行 董 事 来 自 地 方 社 区, 他 们 由 地 区 卫 生 局 任 命, 以 体 现 政 府 和 社 区 利 益 导 向 作 用 其 他 非 执 行 董 事 由 卫 生 大 臣 与 董 事 会 主 席 商 议 后 任 命, 非 执 行 董 事 的 职 责 是 提 出 建 议, 改 善 医 院 的 工 作 效 率 董 事 会 主 席 和 非 执 行 董 事 每 四 年 重 新 任 命 一 次, 其 报 酬 水 平 由 卫 生 大 臣 依 据 财 政 部 的 预 算 水 平 来 决 定 执 行 董 事 包 括 医 院 的 总 经 理 医 疗 主 管 高 级 护 理 主 管 和 财 务 主 管 等 医 院 的 总 经 理 由 董 事 会 主 席 和 非 执 行 董 事 通 过 公 开 招 聘 的 方 式 选 拔 任 命, 然 后 由 总 经 理 董 事 会 主 席 非 执 行 董 事 一 同 任 命 其 他 执 行 董 事 董 事 会 对 医 院 总 经 理 通 常 采 取 短 期 聘 用 合 同 ( 可 续 约 ), 支 付 与 绩 效 相 关 联 的 工 资 ; 医 院 的 高 层 管 理 者 则 按 合 同 绩 效 目 标 考 评 后, 支 付 报 酬 或 终 止 合 同 医 院 托 拉 斯 的 治 理 结 构 设 计 充 分 体 现 了 市 场 激 励 的 原 则 3. 医 院 托 拉 斯 的 财 务 管 理 制 度 作 为 国 有 资 产 的 法 定 代 表, 英 国 财 政 部 是 医 院 托 拉 斯 成 立 时 的 名 义 股 东 改 革 后, 公 立 医 院 的 原 始 固 定 资 产 归 医 院 托 拉 斯 所 有, 医 院 托 拉 斯 欠 财 政 部 相 当 于 医 院 原 始 固 定 资 产 总 额 的 债 务 对 财 政 部 的 债 务 由 本 金 和 利 息 组 成, 医 院 托 拉 斯 每 年 对 所 欠 债 务 的 还 款 都 进 入 地 区 卫 生 局, 以 确 保 地 区 卫 生 局 有 足 够 的 资 金 来 为 当 地 居 民 购 买 医 疗 服 务 通 过 这 种 方 式, 医 院 托 拉 斯 获 得 了 医 院 的 法 人 财 产 权, 可 以 独 立 决 定 医 院 财 产 的 处 置 除 此 之 外, 托 拉 斯 医 院 有 权 支 配 各 项 收 入 所 得, 并 且 有 权 预 留 一 部 分 盈 余 作 为 应 付 未 来 突 发 事 件 的 储 备 医 院 托 拉 斯 是 按 照 成 本 加 成 法 自 行 确 定 其 服 务 价 格, 在 经 过 严 格 成 本 核 算 的 基 础 上, 按 6% 的 资 产 收 益 率 确 定 其 服 务 价 格 由 于 各 个 医 院 托 拉 斯 的 医 疗 服 务 成 本 是 不 同 的, 因 此 实 际 确 定 的 价 格 在 不 同 医 院 之 间 并 不 一 致 地 区 卫 生 局 和 持 有 基 金 的 通 科 医 生 会 选 择 与 提 供 质 优 价 廉 服 务 的 医 院 托 拉 斯 签 订 购 买 合 同, 促 使 同 一 地 区 不 同 医 院 托 拉 斯 之 间 的 竞 争, 限 制 了 服 务 价 格 的 上 涨 同 时, 由 卫 生 管 理 部 门 对 恶 意 降 低 价 格 进 行 竞 争 的 方 式 进 行 限 制 4. 医 院 托 拉 斯 的 人 事 管 理 制 度 在 人 事 管 理 方 面, 托 拉 斯 有 较 大 的 自 主 权, 可 不 受 国 家 工 资 标 准 和 人 事 管 理 制 度 的 限 制 一 些 医 院 托 拉 斯 利 用 人 事 方 面 的 自 主 权 引 入 新 的 人 员 聘 用 制, 但 一 般 是 缓 慢 地 改 变 现 有 的 人 事 制 度, 原 因 是 改 革 前 公 立 医 院 的 员 工 在 加 入 医 院 托 拉 斯 时 仍 然 保 留 着 原 有 的 人 事 合 同, 合 同 在 有 效 期 内 仍 有 法 律 效 力 医 院 托 拉 斯 新 17

18 的 人 事 制 度 主 要 通 过 与 员 工 的 谈 判 达 成 大 多 数 医 院 托 拉 斯 采 取 渐 进 式 的 改 革, 如 老 人 老 办 法 新 人 新 办 法, 以 保 证 人 事 制 度 改 革 的 平 稳 过 渡 5. 医 院 托 拉 斯 的 约 束 机 制 改 革 后 的 医 院 托 拉 斯 与 改 革 前 相 比, 被 赋 予 了 更 多 的 自 治 权 为 了 不 使 效 率 方 面 的 激 励 措 施 过 多 地 破 坏 卫 生 服 务 的 公 平 性, 在 赋 予 公 立 医 院 自 治 权 利 的 同 时, 也 建 立 起 针 对 医 院 托 拉 斯 行 为 规 范 和 运 行 方 面 的 约 束 机 制, 并 通 过 政 策 设 计 行 政 管 理 财 务 规 范 和 医 院 外 部 公 众 监 督 等 方 式 保 持 激 励 和 约 束 在 一 定 程 度 上 的 平 衡, 同 时 不 放 弃 政 府 对 公 立 医 院 的 宏 观 调 控 能 力 首 先, 政 府 卫 生 管 理 部 门, 尤 其 是 卫 生 部 和 地 区 卫 生 局 从 体 制 和 机 制 上 转 变 了 政 府 职 能, 从 改 革 前 与 公 立 医 院 的 上 下 级 行 政 隶 属 关 系 转 变 为 改 革 后 的 监 督 与 被 监 督 关 系, 使 政 府 主 管 部 门 作 为 卫 生 服 务 市 场 上 的 管 理 者 和 仲 裁 者, 超 脱 执 法, 强 化 了 对 医 院 托 拉 斯 的 管 理 职 能 和 执 法 监 督 力 度 其 次, 发 挥 地 区 卫 生 局, 尤 其 是 通 科 医 生 代 表 患 者 对 医 院 医 疗 服 务 进 行 选 择 的 代 理 人 和 守 门 人 作 用, 有 助 于 消 除 医 疗 服 务 供 需 双 方 的 信 息 不 对 称 卫 生 部 把 资 金 分 配 给 地 区 卫 生 局 和 通 科 医 生, 使 卫 生 服 务 的 消 费 者 不 仅 具 有 购 买 能 力, 同 时 具 有 对 医 院 服 务 质 量 和 效 率 的 监 督 和 评 价 能 力, 促 使 医 院 托 拉 斯 更 加 关 心 患 者 的 利 益 第 三, 政 府 卫 生 大 臣 拥 有 医 院 托 拉 斯 董 事 会 主 席 的 任 命 权, 董 事 会 中 至 少 有 两 名 非 执 行 董 事 来 自 社 区, 并 由 地 区 卫 生 局 任 命, 这 种 医 院 治 理 结 构 从 组 织 上 保 证 了 医 院 托 拉 斯 的 高 层 决 策 能 自 觉 地 协 调 医 院 利 益 和 公 众 利 益, 并 体 现 了 政 府 和 社 区 目 标 在 医 院 管 理 决 策 当 中 的 导 向 作 用 第 四, 在 投 资 贷 款 节 余 资 金 使 用 等 方 面, 医 院 托 拉 斯 受 到 财 政 部 颁 布 的 有 关 医 院 财 务 制 度 的 约 束 ; 人 事 管 理 方 面 受 到 保 留 原 公 立 医 院 人 事 合 同 新 人 新 办 法, 老 人 老 办 法 等 规 定 的 约 束 此 外, 每 年 医 院 托 拉 斯 都 要 举 办 一 次 面 向 公 众 的 新 闻 发 布 会, 公 布 过 去 一 年 的 工 作 成 绩 财 务 状 况 及 下 年 度 发 展 计 划 等 方 面 的 信 息, 接 受 公 众 的 监 督 [4] ( 待 续 ) 18

19 参 考 文 献 : [1] 刘 金 峰, 侯 建 林, 雷 海 潮 等. 英 国 医 院 管 理 及 对 我 国 卫 生 改 革 的 启 示 [J]. 中 国 卫 生 事 业 管 理,2002,18(10): [2] 龚 向 光. 英 国 医 院 体 制 改 革 [J]. 卫 生 经 济 研 究,2002,(3): [3] 徐 昕, 韩 文 丹. 英 国 : 公 私 合 作 [J]. 中 国 医 院 院 长,2008,(14): [4] 王 晓 明, 姚 永 浮. 英 国 的 公 立 医 院 管 理 制 度 改 革 及 启 示 [J]. 医 院 领 导 决 策 参 考,2005, (8):

20 编 辑 出 版 : 广 东 省 医 学 学 术 交 流 中 心 广 东 省 医 学 情 报 研 究 所 卫 生 发 展 研 究 部 地 址 : 广 州 市 越 秀 区 惠 福 西 路 进 步 里 2 号 之 六 邮 编 : 电 话 :(020) 传 真 :(020) 联 系 人 : 张 京 责 任 编 辑 : 刘 立 刚 电 子 邮 箱 :gdwsfz@126.com 查 阅 网 址 : 政 策 研 究 专 栏 20