美国外科学院颅脑外伤管理实践指南美国神经外科协会严重颅脑外伤治疗指南

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琛婚卞
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1 面对严重颅脑外伤间? --- 我们还有改善的空峰苏州大学附属第一医院徐

2 美国外科学院颅脑外伤管理实践指南美国神经外科协会严重颅脑外伤治疗指南

3 TBI 治疗原则准确检伤快速复苏精确手术 ICU 照顾防止继发性损伤

4 院前评估与转送评估 :GCS 动态的 GCS 评估

5 院前评估与转送 GCS 13: 快速直接送往创伤急救系统中可用的最高等级的创伤中心多发伤复合伤 : 最高等级的创伤中心

6 江苏省卫生和计划生育委员会文件苏卫医政号省卫生计生委关于印发江苏省胸痛创伤及卒中救治中心建设指南 ( 试行 ) 的通知各市及昆山泰兴沭阳县 ( 市 ) 卫生计生委, 省管有关医院 : 为贯彻落实关于推进分级诊疗制度建设的实施意见 ( 苏医改发号, 以下简称实施意见 ), 指导各地做好胸痛卒中创伤等重大疾病的分级诊疗工作, 我委组织制订了江苏省胸痛创伤及卒中救治中心建设指南 ( 试行 ) ( 以下简称建设指南 ), 现印发给你们, 并提出如下要求, 请结合实际贯彻执行

7 苏大附一院创伤中心建设情况抢救主战场前移 : 急诊抢救室 7

8 普通创伤创伤严重创伤抢救流程急诊外科或专科启动创伤团队 ( 附启动标准 ) Leader 组织协调创伤中心平台急诊外科为主导多学科协作单发伤专科手术室多发伤急诊外科 or 急诊 ICU 康复治疗

9 苏大附一院创伤中心建设情况院前院内信息联动与呼叫系统的建立急诊信息系统的建立

10 苏大附一院徐峰 10

11 附件 4: 江苏省省级省内区域胸痛等三大中心建设单位名单一省级胸痛创伤卒中救治中心建设单位名单 1 江苏省人民医院 2 苏州大学附属第一医院 3 东南大学附属中大医院 4 徐州医科大学附属医院 5 南通大学附属医院 6 江苏省中医院( 胸痛卒中救治中心 ) 7 解放军南京总医院 8 南京鼓楼医院 9 南京市第一医院( 胸痛救治中心 ) 二省内区域胸痛创伤卒中救治中心建设单位名单 ( 一 ) 苏南片 1 苏州市立医院医院 2 无锡市人民医院 3 常州市第一人民医院 11

13 复苏治疗策略 --- 目标导向

14 目标导向的治疗

15 核心 ICP 导向的精准治疗

16 颅内压监护 I 级和 II A 级 : 尚无足够的证据 II B 级 : 使用 ICP 监护, 可以降低院内及受伤后 2 周的死亡率不能替代传统检查

17 CT 读 ICP CT: 无法量化, 经验值, 不同的人不同的值某个时间点的值, 不知过去, 更无法预测未来相似的 CT, 不尽相同的 ICP,CT 可能会欺骗人

18 CT 和 ICP 的对比 Case 1 Case 2 ICP:16~30mmHg ICP:42~50mmHg

19 CT 和 ICP 的对比 Case 1 Case 2 相似的 CT, 不同的 ICP, 不同的治疗策略

20 颅内压适应征 GCS 评分 8 分 CT(+) GCS 评分 8 分 CT(-) >40y SBP<90 肢体障碍 GCS 评分 >8 分, 存在进展风险很高 ( 存在大面积 / 多发脑挫伤, 凝血功能障碍 ) 合并其他部位急诊手术机械通气 CT 或临床持续恶化

21 不推荐颅内压监护昏迷, 早期 CT(-) 若病情无进展, 患者可复查 CT 予以观察, 而不需行 ICP 监测

22 ICP 监护方法腰椎穿刺侵入性 ICP 脑室造口术和微型转换器监测

23 ICP 监护方法优选 : 脑室外引流既可诊断 ( 测量 ICP) 又可治疗 ( 引流 CSF)

24 脑脊液引流 I 和 II 级 : 目前缺乏足够的证据 III 级 : 可考虑持续性脑室外引流 GCS<6: 12h 内可考虑

25 颅内压阈值 I 级和 IIA 级 : 目前没有足够的证据 IIB 级 : 当 ICP 超过 22 mmhg 时应给予积极治疗 III 级 : 治疗决策应该综合考虑 ICP 数值临床检查和头颅 CT 表现

26 颅内压的三层管理流程 ICP 是个压力指标, 不能反映机制类型三层 ICP, 级别越高, 治疗强度越大在同层治疗未能有效控制, 进入下一层反复的 CT 及体检以排除迟发性损伤

27 第一层 (TIER1) 床头抬高 30 度气管插管患者短效镇静镇痛脑室外引流管间断性开放有必要反复得进行 CT 检查和神经系统检查, 用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗如果经过上述处理,ICP 持续 20-25mmHg 则进入第二层

28 第二层 (TIER2) 有脑实质颅内压监护的患者, 应考虑行脑室外引流术间断高渗治疗 ( 甘露醇高渗盐等 ), 不得作为常规治疗长期使用需要进一步的神经监护如 PbtO 2 SjvO 2 CBF, 评价脑血流自动调节功能, 如果丧失自动调节功能, 则应该降低脑灌注压 (CPP)( 不低于 50mmHg) 以降低 ICP

29 第二层 (TIER2) 进一步的脑功能监护重复 CT 和体格检查当仍然无效, 可以采用试验性治疗 : 静推肌松药, 如有效, 则应该给予持续输注肌松药 ( 第三层 ) 如果 ICP 持续 20-25mmHg 则进入第三层

30 第三层 (TIER3) 单侧去骨瓣减压术或双侧去骨瓣减压术肌松 + 镇静巴比妥或异丙酚诱导昏迷, 必须确保精确的容量复苏低温治疗 (<36 ) 目前不推荐作为 TBI 起始治疗方案, 但在合理使用第三层的 ICP 控制方案的努力失败后, 低温治疗可以作为后备的挽救性的治疗方案

31 手术策略创伤性血肿必须在神经功能恶化之前清除, 不论初始 GCS 评分的多少开颅手术目的 : 充分减压若血肿被确定为昏迷的原因, 到急诊后应立即手术去骨瓣减压术可以有效控制颅内压, 但在改善预后方面存在不确定性

32 去骨瓣减压 II A 级 : 对于有弥漫性损伤的重型 TBI,ICP>20 mmhg 超过 15 min, 而且在 1h 内对一线的治疗方法反应差者双额去骨瓣减压 : 并不能改善其伤后 6 个月 GOS, 可以降低 ICP 和缩短重症监护病房住院天数大骨瓣优于小骨瓣

33 其他部位的手术时机颅内高压尚未控制, 应当尽可能延迟其它部位手术骨科手术, 至少颅内压稳定后 24~48 小时进行应避免腹腔镜手术首选全麻, 避免高 ICP 低血压缺氧及高低碳酸血症

34 我们常用的 ICP 监护方法无创性经颅多普勒 (TCD) 搏动指数超声检测 ONSD ICP 监测

35 床旁超声 ONSD

36 床旁超声 ONSD

37 床旁超声 ONSD

38 床旁超声 ONSD

39 脑灌注压监测 I 级 : 目前没有足够的证据 IIB 级 : 对于重型颅脑损伤患者进行基于指南推荐的 CPP 监测可以减少 2 周死亡率

40 脑灌注压阈值 IIB 级 :CPP 目标值介于 60~70 mmhg 同时取决于患者自身调节状态 III 级 : 避免使用液体疗法和升压药维持 CPP>70 mmhg 的激进做法, 这可能会增加成人呼吸衰竭

41 高级神经功能监测高级神经功能监测与脑血流自动调节功能评估可能有助于更加个体化的治疗方案的制定监测脑血管压力反应指数与脑血流量, 可以反映脑血流自动调节能力, 脑组织供氧, 有益于个体化 ICP 及 CPP 管理目标的确定

42 高级神经功能监测 I 级和 II 级 : 缺乏足够的证据支持本主题的 I 级或 II 级推荐 III 级 : 颈静脉球监测 AVD02, 作为患者治疗决策的信息源, 可降低死亡率并且改善损伤后 3 个月和 6 个月的患者预后

43 高级神经功能监测 I 级或 II 级 : 没有充分的证据支持 III 级 : 避免颈静脉氧饱和度 <50%

44 预防性亚低温 I 和 II A 级 : 目前缺乏足够的证据支持 II B 级 : 不推荐早期 (2.5 h 内 ), 短期 ( 创伤后 48 h) 预防性亚低温来改善弥漫性创伤患者的预后

45 目标温度管理 (TTM) 定义 :TTM(target temperature management) 包括 : 治疗性正常体温 : 治疗性低温 : 亚低温 : o C 深度低温 TTM:35-36 o C 苏大附一院徐峰 45

46 TTM:35-36 o C 快速降温精准恒温缓慢复温维持体温维持 5-7 天 37 C 维持阶段复温阶段 35 C ICP 副反应小快速冷却阶段 Crash Cool Phase

47 高渗性治疗无 I 级,II, 级和 III 级甘露醇有效, 避免低血压小脑 :ICP 监护前限制使用高渗盐水

48 营养支持一旦患者血液流动稳定, 营养支持应尽早开始, 理想的情况是伤后小时之内开始首选肠内营养首选空肠喂养, 降低肺炎发生应在损伤后 7 天内建立全热卡的营养支持

49 营养支持 I 级 : 没有足够证据 IIA 级 : 由于可以减低死亡率, 推荐应该在患者伤后至少第 5 天, 最多第 7 天达到基本热卡替代要求 IIB 级 : 推荐经空肠营养, 降低呼吸机相关肺炎的发生

50 气管切开持续意识不清气管切开的相对禁忌症 : 颅内高压血流动力学不稳定严重的呼吸衰竭应在伤后 8 天内尽早行气管切开术

51 通气治疗 I 级或 IIA 级 : 没有足够的证据 IIB 级 : 不推荐长期预防性过度通气 PaC02 25 mmhg

52 药物预防静脉血栓的时机脑外伤患者是静脉血栓栓塞的高危人群, 比例高达 20-30% 应在 72 小时后考虑预防, 对颅内出血风险低并且多次复查 CT 提示颅内情况稳定的患者实施早期药物血栓预防 (<72 小时 ) 因进展性颅内出血而不能行药物预防的高危患者, 或者那些脑外伤合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折的患者, 应考虑预防性放置下腔静脉滤器

53 麻醉剂, 镇痛剂和镇静剂 I 级或 IIA 级 : 没有足够证据 IIB 级 (1) 不推荐使用巴比妥类药物诱发 EEG 的爆发抑制状态以预防颅内压增高的发展 (2) 对于最大强度标准药物以及外科治疗无效的顽固性颅内压增高, 推荐使用大剂量的巴比妥类药物, 在使用巴比妥类药物治疗前期和期间, 血流动力学稳定是前提 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP, 但并不推荐用于改善死亡率或 6 个月预后需要注意的是, 大剂量丙泊酚可以导致严重的并发症

54 类固醇药物 I 级 : 不推荐使用类固醇激素来改善患者的预后或降低颅内压对于重型 TBI 患者, 使用大剂量甲强龙与死亡率增加有关, 因此是禁忌的

55 感染预防 I 级 : 没有足够的证据来获得 I 级推荐 II A 级 (1) 总体获益大于该操作相关并发症时, 推荐早期气管切开可减少机械通气天数然而, 没有证据表明早期气管切开可以降低死亡率或院内肺炎发生率 (2) 不推荐使用碘伏 ( PI) 口腔护理以减少呼吸机相关肺炎, 并且它可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加 III 级 :EVD 时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关性感染

56 癫痫预防 II A 级 : 不推荐使用苯妥英或丙戊酸钠预防晚发型 PTS 当整体效益超过相关治疗并发症风险时, 推荐苯妥英用于降低早发型 PTS 癫痫发病率 ( 伤后 7d 内 ) 但是, 早期 PTS 与不良预后无关

57 结局的预判及生命支持的撤离严重脑外伤患者应该在伤后 72 小时接受全面的治疗不能把年龄作为单一考虑的原因而做出有限治疗的决定对不同患者使用预后评估模型时一定要慎重, 特别是需要做出姑息治疗决定的时候强烈建议各医院依据国家认可的标准制定脑死亡诊断流程

58 改善空间体系建设检测方法手术策略 ICU 照顾

59 谢谢聆听!

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