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1 398 广西医科大学学报 JOURNAL OFGUANGXIMEDICAL UNIVERSITY 2017 Mar ;34(3) 不同剂量阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗死的疗效及对凝血功能和 hs-crp 的影响 马志刚, 闫立荣, 唐 澍 ( 北京积水潭医院, 北京 ) 摘要目的 : 探讨不同剂量阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗死的临床疗效及对凝血功能和超敏 C- 反应蛋白 (hs-crp) 水平的影响 方法 : 回顾性分析 2009 年 1 月至 2015 年 12 月在北京积水潭医院接受治疗的 650 例脑梗死患者的临床资料, 根据治疗方式不同分为观察组 ( =225) 和对照组 ( =425) 观察组给予高剂量阿托伐他汀(40 mg/d) 联合氯吡格雷 (75 mg/d) 治疗, 对照组给予低剂量阿托伐他汀 (20 mg/d) 联合氯吡格雷 (75 mg/d) 治疗 比较两组患者的临床疗效及治疗前 后血小板 (PLT) 计数 红细胞沉降率 (ESR) 凝血酶原时间 (PT) 活化部分凝血酶原时间 (APTT) 纤维蛋白原 (FIB) D- 二聚体和 hs- CRP 水平变化 结果 : 观察组治疗总有效率为 97.41%, 高于对照组的 92.00%(P <0.05) 治疗前, 两组 PLT ESR APTT PT FIB 水平比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P >0.05) 治疗后, 两组 PLT APTT PT 比较, 差异无统计学意义 (P >0.05), 但观察组 ESR FIB 水平显著低于对照组 (P <0.05) 两组治疗前 D- 二聚体 hs-crp 水平比较, 差异无统计学意义 (P > 0.05) 治疗后, 两组 D- 二聚体 hs-crp 水平均降低 ( 均 P <0.05), 且观察组较对照组降低幅度更为显著 (P <0.05) 结论: 阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗死患者的临床疗效较好, 不良反应较少, 安全性较高 ; 且高剂量 (40 mg/l) 的阿托伐他汀在改善患者凝血功能及炎症反应程度上较低剂量 (20mg/L) 的阿托伐他汀更具优势, 值得临床推广应用 关键词脑梗死 ; 氯吡格雷 ; 阿托伐他汀 ;D- 二聚体 ;C- 反应蛋白中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : X(2017) DOI: /j.cki /r Efectsofdifferetdosesofatorvastaticombiedwithclopidogrelocoagulatiofuctioad serumhs-crplevelicerebralifarctiopatiets MaZhigag,YaLirog,TagShu.(Jishuita HospitalofBeijig,Beijig100035) Abstract Objective:Toivestigatetheefectsofdiferetdosesofatorvastaticombiedwithclopidogrel ocoagulatiofuctioadserum higẖsesitivityc-reactiveprotei (hs-crp)levelicerebralifarctio patiets.methods:cliicaldataof650cerebralifarctiopatietstreatediourhospitalfromjauary2009 todecember2015wereretrospectivelyaalyzed.patietsweredivideditoaobservatiogroup( =225) adacotrolgroup( =425),accordigtodiferettreatmetmethods.Thepatietsithecotrolgroup receivedlowḏoseatorvastati (20 mg/d)adclopidogrel(75 mg/d),whilethoseitheobservatiogroup receivedhigẖdoseatorvastati (40 mg/d)adclopidogrel(75 mg/d).theplatelet(plt)cout,erythrocytesedimetatiorate(esr),prothrombitime(pt)adactivatedpartialthromboplastitime(aptt) aswelastheserum levelsoffibrioge (FIB),D-dimeradhs-CRP werecomparedbetweethetwo groups.results:theresposerateitheobservatiogroup washigherthathatithecotrolgroup (97.5% vs.92.0%,p <0.05).Beforetreatmet,therewereosigificatdiferecesithePLT,ESR, APTT,PTadFIBlevelbetweethetwogroups (P >0.05).Aftertreatmet,theESRadFIBleveli theobservatiogroupwerelowerthathoseithecotrolgroup (P <0.05),whereasthePT,APTTad PLTcoutweresimilarithetwogroups(P >0.05).Nosigificatdiferecewasfoudbetweethetwo groupsitheserum D-Dimeradhs-CRPlevelsatpretreatmet(P >0.05).PPPAftertreatmet,theseṟ 收稿日期 : umlevelsofd-dimeradhs-crpibothgroupsweredecreased (P <0.05),buttheyweremoresigificatly decreaseditheobservatio group (P < 0.05).Coclusio:Atorvastati combied with

2 马志刚, 等. 不同剂量阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗死的疗效及对凝血功能和 hs-crp 的影 响 399 clopidogrelachievedagoodcurativeefectforthetreatmetofcerebralifarctio,withfewadversereactiosadhighsafety.highgḏose(40mg/l)ofatorvastatiweremoreefectiveiimprovigthecoagulatiofuctioadihibitigtheiflammatoryresposethausiglowḏose(20 mg/l). Keywords cerebralifarctio;clopidogrel;atorvastati;d-dimer;higẖsesitivityc-reactiveprotei 脑梗死是临床上常见的脑缺血性疾病, 其致死率及致残率较高, 对患者的生命健康造成严重威 [1] 胁 动脉粥样硬化 血液高凝状态 颈动脉或椎基底动脉供血不足是脑梗死的主要致病原因 氯吡格雷和阿托伐他汀在临床上主要用于治疗血栓栓塞性疾病和高胆固醇血症, 且其临床治疗效果较佳 有研究表明, 阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗能够明显减少急性脑梗死患者的斑块面积, 改善患者凝血功 [2-3] 能 而不同剂量阿托伐他汀联合氯吡格雷对脑梗死的临床效果及其对患者凝血功能 炎症反应等作用的比较鲜有报道 因此, 本研究旨在探讨不同剂量阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗塞的临床效果 安全性及其对患者凝血功能 超敏 C- 反应蛋白 (hs-crp) 的影响, 为临床治疗提供一定的参考依据, 现将结果报道如下 年 12 月在北京积水潭医院接受治疗的 650 例脑梗死患者的临床资料 病例纳入标准 :(1) 诊断均符合全国第 4 届脑血管病会议修订的相关诊断标准, 且经颅脑 CT 证实者 ;(2) 均为首次发病者 ;(3) 能配合完成所有检查项目者 ;(4) 入院前未服用免疫类疾病药物者 ;(5) 自愿参与研究, 并签署了知情同意书者 病例排除标准 :(1) 凝血功能障碍或有出血倾向者 ; (2) 近期内接受过其它外科手术者 ;(3) 严重肺 肝 肾功能障碍者 本研究已获得医院伦理委员会批准 根据治疗方式的不同将患者分为观察组 ( = 225) 和对照组 ( =425) 两组患者性别 年龄 美国国立卫生院神经功能缺损程度评分量表 (NIHSS) 评分等一般资料比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P > 0.05), 具有可比性, 见表 1 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析 2009 年 1 月至 2015 表 1 两组患者的一般资料比较 男 性别,(%) 女 年龄 / 岁, 췍 x±s NIHSS 评分 / 分, 췍 x±s 吸烟史, (%) 观察组 (54.12) 195(45.88) 60.3± ± (47.0) 对照组 (59.11) 94(41.78) 61.3± ± (52.9) χ 2 /t P 治疗方法两组患者入院后均给予降压及中西药改善微循环等常规治疗 对照组患者在常规治疗的基础上予以氯吡格雷 [ 赛诺菲 ( 杭州 ) 制药有限公司生产, 批号 : , 规格 :75 mg/ 片 ] 联合小剂量阿托伐他汀 ( 辉瑞爱尔兰药品公司生产, 批号 : , 规格 :20 mg/ 片 ) 治疗 : 氯吡格雷 75mg/ 次,1 次 /d, 口服 ; 阿托伐他汀 20 mg/ 次, 1 次 /d, 口服 观察组患者在常规治疗的基础上, 给予氯吡格雷 75 mg/ 次,1 次 /d, 口服 ; 阿托伐他汀 40mg/ 次,1 次 /d, 口服 两组患者均连续治疗 30d 1.3 观察指标比较两组患者治疗的临床疗效 观察两组患者治疗前 后血小板 (PLT) 计数 红细胞 沉降率 (ESR) 凝血酶原时间 (PT) 活化部分凝血酶原时间 (APTT) 及纤维蛋白原 (FIB) 水平变化 采用免疫比浊法检测血清 D- 二聚体和 hs-crp 水平 1.4 疗效判定根据 神经病学 中的疗效判定标 [4] 准评价患者的临床疗效 :(1) 基本痊愈 : 临床症状消失, 语言及身体机动能力完全正常 ;(2) 显效 : 临床症状基本消失, 语言能力趋于正常, 身体活动能力基本正常 ;(3) 有效 : 临床症状及体征得到改善, 肌肉与语言能力均有所恢复 ;(4) 无效 : 临床症状及体征无改善, 甚至加重 总有效率 =( 基本痊愈 + 显效 + 有效 ) 例数 / 总例数 100% 1.5 统计学方法采用 SPSS19.0 统计学软件对

3 400 数据进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 ( x± 췍 s) 表示, 组间均数比较采用 t 检验 ; 计数资料以频数或百分率 (%) 表示, 率的比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 ; 以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床疗效的比较观察组总有效率为 97.41%, 明显高于对照组的 92.00%, 差异有统计学意义 ( χ 2 =10.108,P <0.05), 见表 两组患者凝血功能的比较治疗前, 两组患者 PLT ESR APTT PT FIB 水平比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P >0.05) 与治疗前比较, 两组患者治疗后 PLT ESR FIB 水平均明显降低 ( 均 P < 0.05), 而两组治疗前 后 APTT PT 比较, 差异无统计学意义 (P >0.05) 治疗后, 观察组 PLT 计数低于对照组, 而 APTT PT 高于对照组, 但两组比较差异无统计学意义 (P >0.05) 观察组治疗后 ESR FIB 水平显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P < 0.05), 见表 两组患者血清 D- 二聚体和 hs-crp 水平比较治疗前, 两组患者血清 D- 二聚体和 hs-crp 水平比较, 差异无统计学意义 (P >0.05) 治疗后, 两组患者血清 D- 二聚体和 hs-crp 水平均较治疗前明显降低 ( 均 P <0.05), 且观察组血清 D- 二聚体和 hs-crp 水平明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P <0.05), 见表 4 表 2 两组患者临床疗效的比较 [(%)] 基本痊愈显效有效无效总有效率 /% 观察组 (70.12) 110(25.88) 6(1.41) 11(2.59) * 对照组 (57.33) 57(25.33) 21(9.33) 18(8.00) 与对照组比较, * P <0.05 表 3 两组患者治疗前 后血小板和凝血功能参数比较 ( 췍 x±s ) PLT/( 10 9 /L) ESR/(mm/h) 治疗前治疗后治疗前治疗后 观察组 ± ±36.10 * 33.70± ±7.91 * 对照组 ± ±34.70 * 34.21± ±8.71 * t P <0.05 APTT/s PT/s FIB/(g/L) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 观察组 ± ± ± ± ± ±0.64 * 对照组 ± ± ± ± ± ±0.66 * t P <0.05 与本组治疗前比较, * P <0.05 表 4 两组患者治疗前 后血清 D- 二聚体和 hs-crp 水平比较 ( 췍 x±s ) D- 二聚体 /(mg/l) hs-crp/(mg/l) 治疗前治疗后治疗前治疗后 观察组 ± ±0.17 * 11.96± ±0.24 * 对照组 ± ±0.21 * 12.10± ±0.31 * t P < <0.05 与本组治疗前比较, * P < 两组患者不良反应发生情况分析观察组患者出现轻度胃肠道不适 9 例 轻度皮下瘀斑 5 例 ; 对照组患者出现轻度胃肠道不适 5 例 轻度皮下瘀斑 2 例, 均可自行缓解 两组患者均未见其他部位严 重出血 药物过敏和肝 肾功能损害 3 讨论 脑梗死是由体内代谢紊乱引起的一种常见的缺

4 马志刚, 等. 不同剂量阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗死的疗效及对凝血功能和 hs-crp 的影 响 401 血性脑血管类疾病, 是全球范围内病死率较高的疾 病之一, 因此, 如何有效地预防及治疗脑梗死成为目 前国内外学者研究的热点问题 有研究表明 [5-6], 脑 梗死的形成与血脂 PLT 聚集 血液黏度及体内炎 症反应程度密切相关 氯吡格雷能够选择性地与 PLT 表面二磷酸腺苷 (ADP) 受体结合, 发挥抑制血 小板聚集, 降低血液黏度的作用, 从而抑制动脉粥样 硬化的形成, 最终达到预防脑梗死的效果 但由于 部分患者出现氯吡格雷抵抗而限制了其临床的使用 率 [7] 他汀类药物在调节体内血脂 抗氧化 抑制炎 性因子活性等方面效果显著, 是目前用于治疗脑血 管疾病的一线药物, 其中以阿托伐他汀应用较为广 泛, 其临床治疗效果较佳 [8] 近年来, 有学者采用氯 吡格雷联合阿托伐他汀治疗脑血管类疾病, 取得了 [9] 较为满意的效果 刘琴等研究表明, 在常规治疗 基础上采用氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗进展性脑 [10] 梗死, 其治疗总有效率达到 94% 此外, 孙虎研 究发现, 氯吡格雷联合阿托伐他汀在降低老年脑梗 死患者血清 hs-crp 水平方面明显优于常规治疗 然而, 国内外对于阿托伐他汀用药剂量尚存在争议, 但多数学者认为大剂量阿托伐他汀在改善动脉粥样 硬化, 减轻炎症反应等方面更具优势 [11] 本研究结果显示, 与治疗前比较, 两组患者治疗 后的 PLT ESR FIB D- 二聚体水平均明显降低 ( 均 P <0.05), 而两组治疗前 后 APTT PT 比较, 差异 均无统计学意义 ( 均 P >0.05); 观察组治疗后 ESR FIB D- 二聚体水平均显著低于对照组 ( 均 P <0.05) D- 二聚体是交联纤维蛋白水解产生的特 异性指标, 对于各种血栓性疾病均具有较高的敏感 性与特异性 高水平的 D- 二聚体提示血液纤溶 凝 血系统被激活, 处于高凝状态 [12] 脑梗死患者 D- 二 聚体含量显著增高, 因此其对于脑梗死的早期诊断 和严重程度判断具有十分重要的临床意义 氯吡格 雷作为血小板聚集抑制药, 有效减少血栓形成 [2,7] ; 阿托伐他汀的作用机制主要是通过抑制羟甲基戊二 酸单酰辅酶 A(HMG-CoA) 还原酶活性, 降低体内 胆固醇含量, 阻止动脉粥样斑块形成, 同时降低 FIB 含量, 降低血浆黏度, 改善 ESR [3,8] 本研究中, 两 组患者的凝血和纤溶系统功能均得到了明显的改 善, 但高剂量阿托伐他汀对脑梗死患者 ESR FIB D- 二聚体的改善程度优于低剂量阿托伐他汀 脑梗死主要是由动脉粥样硬化所致, 而机体炎 症反应促进了动脉粥样硬化的形成 脑梗死发生 时, 机体会释放大量活性炎症因子, 脑血管内皮细胞受到严重破坏 hs-crp 作为一种急性期反应蛋白, 主要表达于血管内膜, 与血小板功能和凝血 纤溶系统的激活密切相关, 各种原因导致的血管内皮损伤 [13] 均能导致 hs-crp 水平的升高 本研究发现, 与治疗前比较, 两组患者治疗后 hs-crp 水平均较治疗前明显降低 (P <0.05), 且观察组降低幅度较对照组更为显著 (P <0.05) 氯吡格雷能抑制 PLT 表面白细胞分化抗原 40 配体 (CD40L) 和核转录因子 NF-κB 表达, 降低吞噬细胞的扩增, 抑制血栓素 A2(TXA2) 以及 5- 羟色胺 (5-HT) 活性, 从而有效控 [2,7] 制炎症反应, 降低 hs-crp 水平 而阿托伐他汀与氯吡格雷具有类似的药理作用, 其具有较强的抗 [3,8] 炎活性, 能减少炎性细胞聚集而控制炎症反应 两者联合应用在治疗血栓栓塞性疾病中具有协同效应 本研究结果表明, 高剂量的阿托伐他汀对炎症反应的改善程度明显优于低剂量 此外, 本研究中, 两组患者仅有少数病例出现轻度胃肠道不适和皮下轻度瘀斑, 均可自行缓解 说明阿托伐他汀联合氯吡格雷并未增加患者严重出血的风险和其他不良反应, 安全性较高 综上所述, 阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗脑梗死患者的临床疗效较好, 不良反应较少, 安全性较高 且高剂量 (40mg/L) 的阿托伐他汀在改善患者凝血功能及炎症反应程度上较低剂量 (20 mg/l) 的阿托伐他汀更具优势, 值得临床推广应用 参考文献 : [1] FUNABASHIN,TAKAOKA H,OZAWA K,etal. CombiedostiumsecudumtypeASDadpulmoary arterialthromboembolism causig pulmoary artery elargemet,pulmoary hypertesio ad recurret paradoxicalcerebral embolism due to deep veous thrombosis[j].itjcar,2016,20(7): [2] 娄卫东, 李赵梅, 谢紫明. 阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作的疗效及对患者血浆超敏 C 反应蛋白与脂蛋白相关磷脂酶 A2 的影响 [J]. 药物流行病学杂志,2015,24(7): [3] 夏永梅, 于玲, 李兰君, 等. 阿托伐他汀联合氯吡格雷及拜阿司匹林对进展性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的疗效评价 [J]. 蚌埠医学院学报,2016,41(3): [4] CAO YJ,WANG YM,ZHANGJ,etal.Theefectsof atiplateletagetsoplateleṯleukocyteaggregatiosi patiets with acute cerebralifarctio[j].thromb

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