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3 哪些因素影响着患者术后康复? 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 外科手术康复延迟 疼痛应激反应 / 器官功能障碍恶心 呕吐 肠梗阻贫血 睡眠障碍疲乏运动受限 半饥饿引流管 / 鼻饲管 束带 BMJ 2001;322:473 6

4 ERAS 一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激, 达到快速康复 营养 镇痛 功能状态 手术 运动 禁食 卧床休息

5 丹麦 H Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS 概念 丹麦哥本哈根大学 Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念, 其本人被誉为 快速康复外科 之父 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:

6 病理生理学的核心原则 : 减少创伤及应激 更全面地重视微创理念 创伤 激素 炎症反应 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 / 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 ( 药物 ) 图 1 减轻应激反应的干预措施 Br J Anaesth 1997;78:

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8 ERAS: 缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间 2.5 天 注 : 该荟萃分析共纳入 6 个研究 452 例患者 患者施行 ERAS 项目的数量为 4-12 个, 平均 9 个 Clinical Nutrition 29 (2010)

9 ERAS: 降低患者并发症发作风险 注 : 该荟萃分析共纳入 6 个研究 452 例患者 患者施行 ERAS 项目的数量为 4-12 个, 平均 9 个 Clinical Nutrition 29 (2010)

10 ERAS: 降低患者再入院风险 注 : 该荟萃分析共纳入 6 个研究 452 例患者 患者施行 ERAS 项目的数量为 4-12 个, 平均 9 个 Clinical Nutrition 29 (2010)

11 对 ERAS 依从性越高, 患者获益越大 出现症状 30 天并发症患病率 再次入院 vs 患者 ERAS 依从性 * P<0.05 症状 30 天并发症患病率再入院 百分比 % 依从性 (%)) 注 : 研究纳入瑞士斯德哥尔摩 Ersta 医院连续 953 例结直肠癌患者 Arch Surg. 2011;146(5):

12 ERAS 在多个领域得到广泛应用 已在许多择期手术中取得成功 ERAS 应用范例 手术腹腔镜胆囊切除腹腔 / 宫腔镜子宫切除术腹腔镜胃食管反流术主动脉瘤手术颈动脉内膜剥脱术乳腺切除术肺切除术前列腺切除术结肠切除术 BMJ 2001;322:473 6 住院时间门诊门诊,1 天门诊,1 天 3-4 天 1-2 天门诊,1 天 1-2 天 1-2 天 2 天 门诊 /24 小时内手术肩 / 膝关节重建术 ( 内镜 ) 子宫切除术 ( 经阴道 ) 胃底折叠术 ( 腹腔镜 / 内镜 ) 脾切除术 ( 腹腔镜 / 内镜 ) 肾上腺切除术 ( 腹腔镜 / 内镜 ) 胆囊切除术 ( 腹腔镜 / 内镜 ) 供体肾切除术 ( 腹腔镜 / 内镜 ) 住院较短的手术 -1-4 天结肠切除术全髋 / 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建

13 多个领域已制定了相应的 ERAS 指南共识 NHS-ERAS 指南 骨关节术后 ERAS 指南 肾切除术 ERAS 手册 ASGBI-ERAS 指南 结直肠术 ERAS 手册

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15 ERAS 的实施离不开多学科有效协作 1. 麻醉方法的改进 2. 液体治疗 3. 围术期疼痛治疗 4. 其他措施 联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒 早拔管以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主 预防性镇痛 : 包括术前 术中和术后多模式镇痛 : 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛体温监测和保温抗血栓治疗

16 普外科 ERAS 应用最早 最为成功的领域 早在 2005 年, 已发布欧洲版 ERAS 专家共识指导临床工作 2009 年, ERAS 工作组发布结直肠手术专家共识 2009 年, ASGBI( 英国外科协会 ) 发布快速康复方案实施指南

17 2012 年,ERAS 学会发布普外科三大 ERAS 指南, 规范临床工作 Clinical Nutrition 31 (2012) Clinical Nutrition 31 (2012) Clinical Nutrition 31 (2012)

18 ERAS 在结直肠癌围手术期的应用 术前术中术后 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估

19 ERAS 要求对患者进行术前宣教 术式 推荐 所有患者在术前应接受专门的咨询服务 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑, 提高术后的恢复和出院 可通过个人辅导 提供传单册子或多媒体信息等方式 解释手术过程, 鼓励病人完成一些任务, 可改善围手术期的进食 术后早期活动 控制疼痛 呼吸锻炼, 从而减少并发症发生 对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训, 为手术做准备并减少术后住院时间

20 ERAS 对术前营养支持的建议 术前营养支持不是必须的 但是, 若患者严重营养不良, 则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养

21 ERAS 推荐术前预防性抗生素治 疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染, 应该在切皮前 分钟单剂量的方式使用 术间也可能使用重复剂量, 这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定

22 ERAS 在结直肠癌围术期的应用 术前术中术后 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估

23 切口选择 手术 推荐 右半结肠切除 绕脐正中切口 左边结肠切除 左侧腹壁切口 直肠 乙状结肠切除 下腹正中切口

24 ERAS 要求预防术中低体温 择期结肠手术 体温 >36 直肠 盆腔择期手术

25 NICE 2008 指南 : 围手术期患者的体温应不低于 36.0 NICE 2008 围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐 : 使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到 37 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖

26 ERAS 要求预防术中低体温 ( 手术室温度 :25 ; 病人体温 : ) 输液加热病人保温冲洗液加热

27 ERAS 要求避免常规放置鼻胃管 择期结肠手术 对常规放置鼻胃管的推荐 : 放置鼻胃管并不能 改善患者预后, 直肠 盆腔择期手术 因此不建议做为 常规措施

28 ERAS 对术中体液管理的建议 推荐接近于 0 的体液平衡, 需多少, 补多少 围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 平衡晶体液 优于 0.9% 的生理盐水 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体 以下情况考虑流量监测 : 病人有高风险的共患病 失血 >7ml/kg 手术延长 低血压时使用血管加压素 术后尽可能停止静脉补液, 尽早经肠道补液

29 ERAS 不鼓励腹腔引流 择期结肠手术 不鼓励常规引流, 因为可能会影响术后患者的早期活动 直肠 盆腔择期手术 骨盆引流不应作为常规项目

30 ERAS 在普外科围术期的应用 术前术中术后 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估

31 8 成患者术后经历中 - 重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:

32 疼痛控制不足危害严重 恢复缓慢 致死 致残 导致慢性痛 降低镇痛满意度 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36

33 ERAS 推荐术后采取多模式镇痛 直肠 盆腔择期手术 择期结肠手术 时间 POD0 POD1 POD2 POD3 POD4 POD5 镇痛措施局部浸润 + 镇痛泵 NSAIDs NSAIDs NSAIDs 无无

34 NSAIDs 在术后多模式镇痛中的作用 择期结肠手术的 非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分 尽管有临床案例显示双氯芬酸和 COX-2 抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加, 但是, 目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分

35 ERAS 推荐普外科手术镇痛应尽量 减少阿片类药物的使用

36 ASGBI 快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 术后, 如无治疗禁忌症, 应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和 NSAIDS 处方治疗, 如布洛芬或双氯灭痛 阿片类药物 包括可待因和曲马多, 仅作为爆发痛的保留用药 此外, 应用阿片类药物时, 应注意预防恶心和呕吐反应, 规律给予止吐药处方治疗 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

37 美国各指南推荐 NSAIDs 为基础 用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 Anesthesiology 2004; 100: VHA/DoD 术后疼痛治疗指南

38 欧洲指南亦推荐 NSAIDs 为镇痛基础用药 ESRA 欧洲指南 European Association of Urology 2007

39 NSAIDs 用于术后镇痛 : 越早越 好! NSAIDs 用于术后镇痛 : 越早越好! Sooner is better than later BMJ VOLUME JUNE 1993:

40 ERAS 推荐术后尽早活动 手术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 推荐 尽管现有的 RCT 不支持术后尽早活动直接带来获益 但是, 长时间不动会增加肺炎 胰岛素抵抗 肌无力的风险 因此, 患者应尽早活动 患者在调养中就应鼓励独立活动 建议制定出便于患者下床活动 ( 时间安排上 : 手术当天 2 小时, 随后 6 小时 ) 的护理计划

41 ERAS 对术后营养支持的推荐 手术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 推荐 应对患者营养状况进行筛选, 有营养不足风险的患者才应该给予积极的营养支持 对于标准的 ERAS 患者, 应尽量减少围手术期空腹的情况 术后应鼓励患者尽快采取正常的食物 口服营养补充剂可用于补充总体摄入 早期经口摄食 (24h 内 ): 推荐直肠术后 4 小时随意经口饮食口服营养补充剂 : 除正常的食物摄入外, 患者应提供口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入

42 所有患者术后应对 ERAS 做系统 评估 系统评价是 ERAS 贯彻执行的基础 能提高顺应性, 改善患者临床疗效

43 总结 :ERAS: 众多围术期处理措施的综合优化 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流 Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8

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