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亿耶翟
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1 !! "#$%&' %% 45 知识更新日间手术患者出院后的镇痛策略林建华 ( 复旦大学附属华山医院, 上海 ) [ 摘要 ] 随着日间手术的广泛开展, 有关日间手术后的疼痛管理研究日益增加目前多数研究集中在手术过程中及术后麻醉恢复时的疼痛治疗上, 且多以镇痛药物治疗为主, 未能关注患者出院后疼痛情况以及其他镇痛方法的应用基于此, 本文就日间手术后疼痛的严重程度镇痛方法管理策略予以综述, 并给出日间手术的疼痛治疗指南, 希望能为日间手术后疼痛管理提供参考, 缓解患者出院后疼痛, 促进早日恢复 [ 关键词 ] 术后镇痛 ; 日间手术 ; 疼痛管理 ; 操作指南疼痛是对各类创伤的自然反应, 是一种受到伤害时的自我保护机制 ; 并是一种多因素的体验, 情感知觉和既往的经验都会影响到个人对伤害性刺激的反应由于个体差异手术类型手术创伤程度不同既往疼痛暴露的经历不同性别和年龄以及心理 - 社交承受能力不同, 导致对疼痛的感知差异很大术前进行交流和安抚通常会提高患者对疼痛的接受度并减少其对疼痛的感知成功的日间手术, 良好的镇痛应达到所谓的四 A 标准 ( 意识清醒随意行走无痛营养良好 ) [1] 对于日间手术后的镇痛, 目前多数评估和研究都集中在出院前期 [2], 出院后的镇痛管理研究十分 [3-4] [5] 限 Rawal 和 McGrath 等的研究以及 Wu 等的 1 篇系统性回顾, 率先开展了麻醉医师进家庭的研究未来疼痛管理的研究应集中在出院后这一阶段, 促进患者早日康复, 回到工作岗位 1 镇痛的重要性充分及时的镇痛可以避免短期和长期的术后 [6] 并发症 Pavlin 等报道, 疼痛是患者活动受限的主要或次要原因, 高达 54%, 平均疼痛评分与活动呈负相关围术期疼痛控制不良的生理效应包括 : 影响呼吸 ( 肺活量下降导致用力咳嗽困难, 低氧血症, 分泌物潴留和肺不张 ) 心血管效应 ( 心动过速, 心肌耗氧量增加, 心肌缺血, 由于恐惧和疼痛导致活动受限引发的深静脉血栓形成等 ) 胃肠道反应 ( 恶心, 呕吐, 胃排空延迟 ) 泌尿系统 ( 排尿困难致住院时间延长 ) 和代谢的影响 ( 增加新陈代谢和氧耗和增加应激反应 ) 等 [7] 另一方面, 恐惧和焦虑的心理效应可能导致愤怒怨恨和失眠, 进一步加重恢复延迟此外, 在截肢术乳腺手术和腹股沟疝修补术, 术后疼痛的强度是预测可能形成慢性疼痛的重要因素 [8] 充分和及时的镇痛将避免疼痛控制欠佳的不良反应, 并改善日间手术患者的恢复和预后儿童疼痛管理不良的影响未能够得到足够重视研究发现患儿, 尤其是 <3 岁的年幼儿童, 在医疗保健机构有过痛苦经历返回家庭又遭受中重度的疼痛后, 可能出现长期和持续的行为学变化 [9] 2 疼痛的机制及评估方法国际疼痛研究协会将疼痛定义为组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验疼痛是一种意识体验, 它不仅可以由传入神经通路传入, 也可因本体感受的改变引起, 同时合并心理社会因素手术致局部组织损伤产生的致痛物质包括前列腺素组胺血清素缓激肽 5 羟色胺和 P 物质, 以及产生伤害刺激由伤害性感受器通过传入神经转导到脊髓疼痛评估的方法取决于患者的年龄在新生儿和婴儿, 可以使用多维量表和复合方法来评估行为学和生理学反应, 包括早产儿疼痛量表 (premature infantpainprofile,pipp) [10] 或新生儿疼痛评分量表 (neonatalinfantpainscale,nips) [11] 在年龄较大儿童 (>3 岁 ), 推荐 Wong Baker 面部表情评分量表 [12], 而 6 岁以上儿童常可采用视觉疼痛模拟评分 (visualanaloguescale,vas) 自我报告的疼痛程度后者也在增加成人用的数字评分法 (numericrating scales,nrs),nrs 在术后早期或出院后评估患者疼痛时更容易使用收稿日期 : ; 接受日期 : 作者简介 : 林建华, 教授, 医院管理硕士,E mail:2004pm@163.com

2 46!! "#$%&' %% 3 日间手术后疼痛的程度日间手术后中至重度疼痛的发生率达 15% ~ 70% 美国 250 名接受日间手术的成人中, 有 70% 的患者出现中至重度的术后疼痛 [13] [4] ;McGrath 等发现 30% 的患者 (1495/5703) 在日间手术 24h 后有中至重度疼痛疼痛程度因手术而异, 疼痛较强的手术包括显微椎间盘切除术腹腔镜胆囊切除术肩部手术肘 / 手外科手术踝关节手术腹股沟疝 [14] 修补术和膝关节手术 Beauregaard 等发现, 在手术后的最初几个小时, 疼痛控制不充分会导致出院后严重的疼痛, 这提示需要更加积极管理和控制术后早期的疼痛 4 日间手术疼痛管理策略良好的镇痛方法应该是微创副作用最小对绝大多数患者快速有效不须尖端医疗技术可普遍应用的 ; 并应考虑患者的个体差异, 促进早期恢复和活动以下是管理疼痛的策略, 也包括目前常规使用的一些方法 4.1 患者准备临床研究证明, 患者术前宣教和心理准备能够减轻术后疼痛 [15], 且更有效的疼痛控制是在术后患者有感觉时给药而不是疼痛发作时处理一项 meta 分析发现 [16], 心理教育护理对外科术后恢复术后疼痛和心理压力缓解有益疼痛强度随手术类型而异, 相同手术也存在较大个体差异告知患者不同手术的疼痛性质不同是很重要的, 有利于患者做好术后准备具体可以在术前评估时采用小册子宣教或视频讲解使患者得到有关手术和疼痛的信息 4.2 预防性镇痛尽管疼痛是一种主观感觉, 但其强度可根据手术类型患者年龄和性别在术前进行预估, 并制定相应减轻疼痛的策略预防性镇痛不仅指在疼痛发生前 ( 切皮前 ) 进行控制, 还包括术中及术后采取干预措施来缓解疼痛但它又不同于在术前及术中采用超前镇痛来减轻术后疼痛 [17] 4.3 早期积极多模式疼痛治疗为使术后疼痛治疗快速达到最大效应, 需早期积极进行干预若疼痛已达中至重度时再进行镇痛意味着疼痛缓解延迟或疼痛治疗不充分因此, 术后镇痛应该在手术室内即开始实施需要补充的是疼痛是多因素的, 因此多模式镇痛是必不可少的对患者而言, 没有单一的技术能达到多模式镇痛的效果又同时体现个体化对乙酰氨基酚合剂 NSAID/COX 2 抑制剂局麻药及阿片类药物在术前术中及术后的使用取决于对疼痛严重程度的预估 ( 表 1) 这样能达到个体化用药的最大临床效应及最小副作用, 这也是良好的镇痛治疗的基础 [18] 表 1 术后镇痛药药理学剂量起效时间 /min 作用持续时间 /h 平均给药次数外周作用镇痛药对乙酰氨基酚 1g (1goral) 非甾体抗炎药布洛芬 200mg (400mg) 双氯芬酸 50mg (50mg) 曲马多 50mg (150mg) 酮咯酸 20mg (30mgi.m.) COX 2 抑制剂伐地昔布 40mg NA 阿片类芬太尼 0.5-1μg/kg NA 吗啡 0.05mg/kg (10mgi.m.) 杜冷丁 0.015mg/kg (100mgi.m.) 其他可乐定 0.5-1μg/kg 5-15 NA 氯胺酮 5-10mg 5-15 NA 4.4 出院后疼痛缓解方法日间手术仅在麻醉恢复室 (postanesthesiacare [3] unit,pacu) 进行镇痛是不够的 Rawal 等研究显示, 尽管术后镇痛方法良好, 仍有大于 30% 的患者

3 % c *+,.2 47 在家里持续遭受中到重度的疼痛, 并干扰睡眠, 导致恢复延迟一项针对眼科手术后出院症状的 meta 分析中, 发现出院后疼痛的总发生率达 45%( 范围 6% ~95%), 且疼痛是患者在家最常见的症状 [6] 因此, 整合适当的方法缓解出院后疼痛尤其重要最简单的方法是口服止痛药 ( 不同药物, 不同的剂量和不同的使用频率 ), 但这需要患者的高度依从性研究发现, 一些非传统方法在院内启用能提供良好的出院后疼痛缓解, 包括外周神经阻滞, 局部浸润麻醉剂, 鼻内粘膜和透皮镇痛药, 以及神经电刺激疗法等 4.5 随访与评估为了了解镇痛效果, 采用标准方法对出院患者进行术后随访, 并评估记录疼痛程度是必不可少的 [1] 专业团队 ( 医生和护士 ) 的培训项目在改善治疗实践中已被证实是有益的, 尤其是在儿童眼科手术后药物及剂量的运用上 [19] 用于随访患者的方法差异非常大, 最常见的是术后电话随访 5 药物性镇痛方法许多医疗机构乃至患者都依赖药物来减轻术后疼痛可用于疼痛治疗的药物及方法大致分为以下几类 :(1) 外周作用的镇痛药, 最常用的是扑热息痛 ( 对乙酰氨基酚 ), 它实际上也作用于中枢, 特别适用于轻中度疼痛的治疗, 同时也可以作为强效镇痛药如阿片类药物的辅助用药用于多模式镇痛 (2) 非甾体类抗炎药 (non steroidalanti inflammatorydrug, NSAID), 特别适用于轻至中度的术后疼痛, 其起效时间可从 15~30min 不等, 其注射剂可用于严重的术后疼痛 ( 表 1) NSAID 能呈剂量依赖方式有效减轻 50% 的疼痛围术期使用 NSAID 的风险虽较低, 但是在高危患者和高危手术中使用仍需谨慎, 如下是其应严格遵守的禁忌症 ( 表 2) (3) 阿片类药物, 是用于严重术后疼痛最常见的药物阿片类药物的选择是多样的, 但在日间手术使用小剂量芬太尼具有起效迅速 (3~5min), 持续时间适度 (30~ 45min) 以及副作用较小的优势 ( 表 1) 芬太尼可以不同的方式使用, 包括经鼻经粘膜甚至最近的经皮给药技术后者大多用于慢性疼痛或住院患者治疗 (4) 局部麻醉药物浸润, 外科浅表手术时, 将局麻药局部注射入组织终板, 即使是单次注射在短期内的麻醉效果是非常好的最近有研究通过置入导管间断或持续注射局麻药来治疗术后急性疼痛, 这些导管可放置在不同的部位, 如皮下关节内神经周围及腹腔内 [20-22] (5) 外周神经阻滞 (peripheralnerveblock,pnb), 尤其适用于一般情况不佳的患者和老年患者其优势在于有限的区域镇痛, 产生的副作用最小, 术后疼痛缓解时间较长, 特别是使用长效局部麻醉药或者辅以其他药物如吗啡舒芬太尼或可乐定 ( 表 3) (6) 其他麻醉技术, 膝部足和肩部诊断性检查和微创操作后关节内注射镇痛剂 ( 局麻药吗啡 NSAID 和可乐定 ) 可获得不同程度的镇痛效果局麻药可以提供满意的短期镇痛 (<2h) [23], 而 5mg 吗啡能够轻度减轻疼痛超过 24h [24-25] 静脉区域麻醉 (intravenous regionalanesthesia,ivra) 常用于不超过 1h 的上肢末端手术, 患者经过短暂的留观即可出院 ; 该方法简单有效, 非常适用于合适的日间手术患者, 且手术医师可以在没有麻醉监护的情况下使用表 2 常见镇痛药的禁忌症和副作用禁忌症副作用扑热息痛肝脏疾病皮疹肾或肝衰竭, 乙酰水杨酸过敏, 围术期出血, 头非甾体抗炎药出血倾向, 消化道溃疡, 哮喘及心衰 (NYHAⅢ Ⅳ) 痛, 恶心, 眩晕肾或肝衰竭, 乙酰水杨酸过敏, 头痛, 恶心, Cox 2 抑制剂缺血性心脏病, 心衰 (NYHA 眩晕 Ⅱ Ⅳ) 瘙痒, 术后恶心阿片类 COPD 呕吐, 镇静 α 肾上腺素能激动剂低血压低血压, 镇静表 3 用于日间手术疼痛缓解的神经阻滞上肢阻滞下肢阻滞中枢阻滞臂丛神经 ( 肌间沟硬膜外 / 蛛网股神经阻滞锁骨下腋窝 ) 阻滞膜下腔闭孔神经股神经股外侧静脉局部麻醉 (IVRA) 皮神经 ( 三合一 ) 阻滞骶管阻滞肘 ( 尺神经 ) 阻滞腹股沟神经阻滞椎旁阻滞腕阻滞脚踝阻滞指神经阻滞趾阻滞 6 非药物性镇痛方法一些非药物镇痛方法联合药物镇痛已经开始应用于日间手术后疼痛管理常见的方法有 :(1) 抬高手术部位, 有助于减轻水肿, 缓解疼痛 (2) 冷敷 (3) 针刺疗法 (4) 经皮神经刺激 (transcutaneous electricnervestimulation,tens), 对于慢性疼痛帮助很大

4 48!! "#$%&' %% 7 操作指南为了日间手术后获得良好的镇痛效果, 下面列举了一些指南可能有助于选择一种合适的镇痛方法这些指南仅作为指导意见, 在一些特殊情况下可以考虑采取其他创新的方法 (1) 疼痛治疗方案应在术前告知患者, 并与患者充分讨论后制定 (2) 为了在疼痛最剧烈时 ( 术后早期和睡前 ) 有最佳的镇痛效果, 在术前或术中就应开始已制定好的疼痛管理方案可以采取多种形式, 包括术前应用神经阻滞或口服镇痛药物手术部位注射局部麻醉药或术中使用其他镇痛药 (3) 应积极的预防疼痛, 并在疼痛早期给予充分的治疗 (4) 使用镇痛药时先应给予全量, 而不是采用滴定的方法来达到镇痛效果, 尤其在术后早期 (5) 应提前考虑到患者下床或出院后的疼痛, 并在疼痛出现前, 而不是出现后进行干预 (6) 应给予患者个体化的治疗, 而不是千篇一律 (7) 特别是在儿童, 父母的陪伴一张温暖的床和像家一样的环境是减轻疼痛的主要因素一些常见的门诊手术目录和对应的术后疼痛管理方法见表 4 根据麻醉医生的经验和麻醉管理制度的偏好, 该表提供了可供选择的术后疼痛管理方案需要强调的是单一剂量的麻醉药局部浸润只能短暂的缓解术后疼痛表 4 术后疼痛管理方法手术名称推荐方法可供选择的方法疝修补术腹股沟神经阻滞 LA 浸润 +NSAID 单纯乳房切除术椎旁阻滞 LA 浸润 +NSAID 肩关节镜手术肌间沟阻滞 LA 经导管输注譺趾外翻矫治术足 / 踝关节阻滞 LA 浸润 +NSAID 手外科臂丛阻滞 LA 浸润 +NSAID 腹腔镜胆囊切除术切口和腹腔局麻浸润 LA 浸润 +NSAID 扁桃体切除术对乙酰氨基酚 + 可待因 + 非甾体类抗炎药 (?) 8 结论日间手术后的疼痛管理充满挑战, 建立具体的疼痛管理临床指南是达到良好镇痛效果和使患者满意的的基础, 这些指南应该经过编纂和检验并达到缓解特定手术疼痛的效果 ; 但是我们需谨记个体之间的生物学差异可导致患者对镇痛需求不一样应该进行定期随访以明确哪些药物不能足以缓解患者的镇痛, 然后再以已经过尝试证实和表明确实有效的方法替代良好的疼痛治疗需要团队合作, 这不仅包括医疗团队, 也包括患者和其护理人员参考文献 : [1]RAWALN.Analgesiaforday casesurgery[j].brjanaesth,2001, 87(1): [2]CHUANGF,RITCHIEE,SU J.Postoperativepaininambulatory surgery[j].anesthanalg,1997,85(4): [3]RAWALN,HYLANDERJ,NYDAHLPA,etal.Surveyofpostop erativeanalgesiafolowingambulatorysurgery[j].actaanaesthesiol Scand,1997,41(8): [4]McGRATHB,ELGENDYH,CHUANGF,etal.Thirtypercentof patientshavemoderatetoseverepain24hrafterambulatorysurgery:a surveyof5,703patients[j].canjanaesth,2004,51(9): [5]WUCL,BERENHOLTZSM,PRONOVOSTPJ,etal.Systematic reviewandanalysisofpostdischargesymptomsafteroutpatientsurgery [J].Anesthesiology,2002,96(4): [6]PAVLINDJ,CHENC,PENALOZADA,etal.Asurveyofpain andothersymptomsthatafectherecoveryprocesafterdischargefrom anambulatorysurgeryunit[j].jclinanesth,2004,16(3): [7]BRIANREADYL.AcutePerioperativePain.In:Anesthesia.MILL ERRD.(5thedition.ChurchilLivingstone,Philadelphia,2000: [8]KATZJ.Painbegetspain:Predictorsoflong termphantomlimbpain andposthoracotomypain[j].painforum,1997,6(2): [9]KOTINIEMILH,RYH?NEN PT,MOLIANEN IK.Behavioural changesinchildrenfolowingdaycasesurgery:a4 weekfolow upof 551children[J].Anaesthesia,1997,52(10): [10]STEVENSB,JOHNSTONC,PETRYSHENP,etal.Prematurein fantpainprofile:developmentandinitialvalidation[j].clinjpain, 1996,12(1): [11]LAWRENCEJ,ALCOCKD,McGRATHP,etal.Thedevelopment ofatooltoasesneonatalpain[j].neonatalnetw,1993,12(6): [12]WONGD.In:Esentialsofpaediatricnursing[M].5thedition.St Louis,MosbyYearBook,1997:1215. [13]APFELBAUMJL,CHENC,MEHTASS,etal.Postoperativepain experience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepain continuestobeundermanaged[j].anesthanalg,2003,97(2): [14]BEAUREGARDL,POMPA,CHOINIEREM.Severityandimpact ofpainafterday surgery[j].canjanaesth,1998,45(4): [15]HEKMATN,BURKEM,HOWELLSJ.Preventivepainmanage mentinthepostoperativehandsurgerypatient[j].orthopnurs, 1994,13(3): [16]DEVINEEC.Efectsofpsychoeducationalcareforadultsurgical patients:ametaanalysisof191studies[j].patienteduccouns, 1992,19(2): [17]KISSINI.Preemptiveanalgesia[J].Anesthesiology,2000,93(4): [18]BONNETF,MARRETE.Influenceofanaestheticandanalgesic techniqueson outcomeaftersurgery[j]. BrJAnaesth,2005, 95(1):52-58.

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结肠直肠手术摘要建议 PROSPECT 建议说明术后特定疼痛管理程序 (POSPECT) 为临床医生提供了支持和反对在术后疼痛中使用各种干预措施的论据, 这些论据基于已发表的证据和专家意见临床医生必须根据临床情况和当地法规做出判断在任何时候, 都必须参考所提及药物相关的当地处方信息建议的

结肠直肠手术摘要建议 PROSPECT 建议说明术后特定疼痛管理程序 (POSPECT) 为临床医生提供了支持和反对在术后疼痛中使用各种干预措施的论据, 这些论据基于已发表的证据和专家意见临床医生必须根据临床情况和当地法规做出判断在任何时候, 都必须参考所提及药物相关的当地处方信息建议的结肠直肠手术摘要建议 PROSPECT 建议说明术后特定疼痛管理程序 (POSPECT) 为临床医生提供了支持和反对在术后疼痛中使用各种干预措施的论据, 这些论据基于已发表的证据和专家意见临床医生必须根据临床情况和当地法规做出判断在任何时候, 都必须参考所提及药物相关的当地处方信息建议的 GoR 等级是根据建议所依据的总体证据水平 (LoE) 进行分配的, 而总体 LoE 级别则是由证据的质量和来源决定的