[Certificate] [Evidence] of Coverage

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1 福利手册 ( 在以后页面中简称为 手册 ) Anthem PPO Plan PPO 网络 University of California Student Health Insurance Plan 加利福尼亚州洛杉矶学生和家属 SPD _CS 0717

2 重要电话号码 加利福尼亚大学洛杉矶校区 Ashe Center 通过电话 : 咨询与心理辅导服务 / 咨询护士 : Nurseline & 非营业时间 : UC SHIP 会员服务部号码 : Wells Fargo Insurance Services: Future Moms: 地点 UCLA Arthur Ashe Student Health & Wellness Center 221 Westwood Plaza Los Angeles,CA UC SHIP 网站 :

3 简介 尊敬的计划会员 : 本福利手册向您描述当您和您的合资格家属参加了由您的大学提供的 University of California Student Health Insurance Plan (UC SHIP)( 简称 计划 ) 时您所享有的福利 您应该仔细阅读本福利手册, 了解计划的主要条款并保存好本手册, 以便随时参考 对您的保险进行透彻的理解将让您能够明智地使用您的福利 如果您有与本手册中描述的福利有关的任何问题, 请拨打 致电 Ashe Center 或 UC SHIP 会员服务部 在 2017 至 2018 计划年度内, 本福利手册中描述的计划福利仅适用于合资格会员 医疗服务受本福利手册中规定的限制 除外条款 共付额 自付额和共同保险规则的约束 本手册中使用的许多词语均具有特殊意义 ( 比如, 承保服务和病情需要 ) 这些词语首字母大写, 并且在 定义 章节中作了定义 请查看这些定义, 最大程度地理解本手册所述内容 在本福利手册的整个篇幅内, 您还会看到 我们 我们的 您 和 您的 这些代词 词语 我们 和 我们的 是指报销管理人 词语 您 和 您们的 是指会员 参保学生和各位已参保的家属 如果您有与您的计划有关的任何问题, 欢迎拨打 致电会员服务部 同时还欢迎您查看报销管理人的网站 了解如何确定医疗服务提供者的地点 获取问题答案以及访问珍贵的医疗和健康贴士等信息 重要提示 : 本手册不是已参保的福利手册 本福利手册或任何随附的附文或修正文案中描述的福利由 University of California Student Health Insurance Plan 资助, 由其负责付款 Anthem Blue Cross Life Health( 报销管理人 ) 仅提供报销支付方面的管理服务, 并且不会承担任何与报销有关的财务风险或责任 您的大学已经同意接受 Anthem 的医疗服务提供者协议条款的约束, 医疗服务提供者协议可能包括服务前审查和利用管理要求 福利协调 及时提交限制和其它用来管理本计划福利的其它要求 Anthem 是一家依照 Blue Cross and Blue Shield Association 颁发的执照进行运营的独立公司, 这让 Anthem 可以在加利福尼亚州使用 Blue Cross 和 Blue Shield Service 标记 虽然 Anthem 是报销管理人并且在加利福尼亚州获得许可, 但是在全国范围内, 您将可以获得参加了 Blue Cross and Blue Shield Association BlueCard PPO 网络的医疗服务提供者提供的服务 Anthem 已经以自己的名义而非以协会代理的名义与 UC SHIP 签署了合约 1

4 您的上诉权利 就这些上诉条款而言, 福利报销 是指请求获得计划所赋予的福利 该术语同时包括服务前和服务后报销 服务前报销是指索取计划福利, 而您还没有获得对应的福利或者您可能需要预先获得批准 服务后报销是指任何其它索取计划福利的报销, 而您已经获得了对应的服务 如果您的报销被拒绝 : 您将会收到一份书面拒绝通知 ; 以及 您有权利获得充分和公正的拒绝审查 根据适用的联邦法规, 报销管理人要遵守的程序将能够保证充分和公正地进行审查 不利福利决定通知如果您的报销被拒绝, 报销管理人的不利福利决定 ( 拒绝 ) 通知将包括 : 足以确定有关报销的信息 ; 拒绝的具体原因 ; 报销管理人据以做出决定的具体的计划条款, 以供参考 ; 一份对完成您的报销所需要的任何额外资料或信息的说明 ; 关于为什么需要额外资料或信息的解释 ; 计划的审查程序及这些程序适用的时间限制 任何据做出报销决定的内部规则 指南 协议或其它类似标准方面的信息, 以及与您免费请求相关副本的权利有关的信息, 同时附有一份报销拒绝决定的讨论 ; 根据病情需要或实验处理做出的任何决定的科学或临床判断方面的信息, 或者与您免费请求本解释的权利有关的信息, 同时随有一份报销拒绝决定的讨论 ; 以及 任何可能协助您的适用的医疗保险消费者援助办公室或申诉专员的可用性以及联系信息 对于涉及紧急 / 并发护理的报销 : 报销管理人的通知还将包括一份关于适用的紧急 / 并发审查程序的描述 ; 以及 报销管理人可能会在 24 小时内口头通知您或您的授权代表, 然后再向您提供一份书面通知 2

5 上诉 ( 申诉 ) 您有对不利福利决定 ( 报销拒绝 ) 进行上诉的权利 当您收到拒绝通知之后, 您或您的授权代表必须在 180 个日历日内提交上诉 您将有机会提交用来支持您的报销的书面评论 文件 记录和其它信息 报销管理人对您的报销进行审查时将会考虑您提交的所有信息, 而不管在做出初始福利决定时是否已经提交或考虑过该信息 报销管理人应该提供单一一个强制性等级的上诉以及另外提供一个自愿性的二级上诉, 二级上诉可以是座谈小组审查 独立审查或与进行审查的实体相符的其它程序 允许报销管理人完成其查审的时间表取决于所涉及的审查的类型 ( 如服务前 并发 服务后 紧急等 ) 对于涉及紧急 / 并发护理的服务前报销, 您可以获得加急上诉 您或您的授权代表可以口头或书面请求上诉 所有所需的信息 ( 包括报销管理人的决定 ), 可以通过电话 传真或其它类似方法在报销管理人和您之间传递 想要提交涉及紧急 / 并发护理报销的上诉, 您或您的授权代表必须通过您的身份证明上所列的电话号码联系报销管理人并至少提供以下信息 : 报销人身份证明 ; 医疗服务的日期 ; 具体医疗状况或症状 ; 医疗服务提供者的名称 ; 需要获得福利批准的服务或供应 ; 以及 上诉必须加急处理的任何原因 会员或会员授权代表应该书面提交上诉的所有其它请求, 除非上诉的性质要求通过口头接收上诉 ( 申诉 ) ( 比如紧急护理 ) 您或您的授权代表必须向下方联系人提交审查请求 : Anthem Blue Cross Life 和 Health Insurance Company 收件人 : 上诉 P.O. Box 4310,Woodland Hills,CA 在提交上诉时您必须附上您的会员身份号码 收到请求之后, 报销管理人将免费合理提供任何与您的报销相关的文件 记录和其它信息以及免费提供这些资料的副本 相关 是指文件 记录或其它信息 : 做出福利决定时依赖了这些信息 ; 或 在做出福利决定的过程中提交 考虑或制定了这些信息 ; 或 这些信息表明了决定符合程序和保障措施, 从而可以确保报销管理人根据计划条款做出报销决定并一致地应用于具有类似状况的报销人 ; 或者 这些信息是对计划政策的陈述 与治疗相关的指导或者是与您的诊断相关的福利 报销管理人还将向您免费提供所考虑的 依赖的或生成的任何与您的报销有关的证据 此外, 在您收到根据新的或额外的原因而做出的不利福利审查决定之前, 报销管理人将免费向您提供这些原因 对于州外上诉 ( 申诉 ) 您必须向该地理区域内当地的 Blue Cross 和 / 或 Blue Shield Plan ( Host Blue ) 提交医疗服务提供者上诉 这意味着医疗服务提供者必须向提交报销的计划提交上诉 3

6 资格 ( 申诉 ) 与计划的保险资格有关的申诉, 应该在收到您不符合保险资格通知的 60 天内向 Ashe Center 书面提交 您应该附上您的申诉所依据的所有信息和文件 Ashe Center 将会把它对您的资格所做的决论以书面方式通知您 如果 Ashe Center 确认了您的不符合资格决定, 您可以书面请求 University of California Student Health Insurance Plan (UC SHIP) 办公室审查该决定 必须在收到 Ashe Center 确认您不符合资格的通知之后的 60 天内, 发送您的审查申请求并应该附上与您的申诉有关的所有信息和文件 您的审查请求应该发送到 :University of California Student Health Insurance Plan, Risk Services, 1111 Franklin Street, 10 th Floor, Oakland, CA UC SHIP 主任的决定将是终局性的 报销管理人如何决定您的上诉 当报销管理人在考虑您的上诉时, 报销管理人的审查不会依赖于初始的福利决定, 或对于自愿性的二级上诉来说, 不会依赖于早前的上诉决定 将由适当的人员来进行审查, 做出初始决定的人员以及为做出该决定的人工作的人员除外 将由适当的人员来进行自愿性的二级审查, 做出初始决定或一级上诉决定的人员以及为做出这些决定的人工作的人员除外 如果拒绝是全部或部分根据一项医疗判断 ( 包括治疗是否是试验性的 临床研究性的或是否属于病情需要 ) 做出的, 审查人员将咨询经过适当培训并且具有该判断所涉及的医疗领域方面的经验的医疗护理专家 该医疗护理专家将不能是在做出早前决定时所咨询过的专家或者是为该专家工作的人员 上诉结果通知 如果您提交涉及紧急 / 并发护理的报销上诉, 报销管理人将尽快将上诉结果通知您, 但是不会迟于收到您的上诉请求之后 72 小时 如果您提交任何其它服务前报销上诉, 报销管理人将会在收到您的上诉请求之后 30 天内将上诉结果通知您 如果您提交服务后报销上诉, 报销管理人将会在收到您的上诉请求之后 60 天内将上诉结果通知您 上诉拒绝 如果您的上诉被拒绝, 该拒绝将会被视为一个不利福利决定 从报销人获得的通知将包括上方名为 不利福利决定通知 分节中所规定的所有信息 自愿性的二级上诉 如果您不满意计划的强制性一级上诉决定, 您可以利用自愿性的二级上诉 如果您想要启动二级上诉, 请给上方所列的地址写信 必须在一级上诉被拒绝之后 60 个日历日内提交自愿性的上诉 ( 申诉 ) 在提交独立外部审查请求之前, 您不需要填写自愿性的二级上诉 外部审查 如果强制性的一级上诉结果对您不利, 并且它是根据医疗判断做出的, 根据联邦法律您将有资格要求进行独立外部审查 您必须在您接到您的最终内部不利决定通知之后的四 (4) 个月内向报销管理人提交您的外部审查请求 外部审查请求必须通过书面方式提交, 除非报销管理人确定要求您提供书面声明并不合理 您不需要重新发送您为内部上诉已经提交过的信息 但是, 我们鼓励您提交您认为对审查重要的任何额外信息 对于涉及紧急 / 并发护理的服务前报销, 您可以进行加急外部审查, 而不用提交内部上诉, 或者是在通过报销管理人的内部上诉程序进行加急上诉的同时进行加急外部审查 您或您的授权代表可以口头或书面请求上诉 所有所需的信息 ( 包括报销管理人的决定 ), 可以通过电话 传真或其它类似方法在报销管理人和您之间传递 想要进行加急外部审查, 您或您的授权代表必须通过您的身份证明上所列的电话号码联系报销管理人并至少提供以下信息 : 4

7 报销人身份证明 ; 医疗服务的日期 ; 具体医疗状况或症状 ; 医疗服务提供者的名称 ; 需要获得福利批准的服务或供应 ; 以及 上诉必须加急处理的任何原因 所有其它外部审查请求必须通过书面方式提交, 除非报销管理人确定要求您提供书面声明并不合理 这些请求应该由您或您的授权代表提交到 : Anthem Blue Cross Life 和 Health Insurance Company 收件人 : 上诉 P.O. Box 4310,Woodland Hills,CA 在提交上诉时您必须附上您的会员身份号码 这不是您为了完成您的上述上诉程序义务而必须采取的额外步骤 您寻求外部审查的决定将不会影响您在本医疗计划中的任何其它福利权利 启动初始独立外部审查, 不会向您收取任何费用 外部审查决定是终局性的并且对所有人有约束力 要求在提起诉讼之前先提交上诉 在您已经完成上诉程序之后, 如果您仍然对解决方法不满意, 您可以向法院或其它讨论会启动诉讼程序或向小额报销法庭提交报销, 这取决于您所追求的金额 任何该类诉讼均必须在计划的最终决定或其它福利请求做出之后的三年内开始 如果计划确定一项上诉已过时效, 则计划根据相关报销或福利请求所做出的最后决定将是最终决定日期 在提起诉讼或采取其它法律行动 ( 包括以计划为被告向小额报销法庭提交报销 ) 之前, 您必须用尽计划的内部上诉程序, 而不是进行自愿性的上诉 报销管理人保留根据适用法律修改本章节中的政策 程序和时间表的权利 5

8 目录 简介... 1 您的上诉权利... 2 目录... 6 保险周期 资格和参保 - 增加成员 合资格状态 已参保学生 家属 保险类型 您何时可以参保 特殊参保期间 无差别待遇 声明和表格 您的计划是如何运作的 网络服务 网络外服务和福利 如何在网络中查找医疗服务提供者 及时获得护理 BlueCard Program 身份证明 福利一览表 获得福利批准 审查类型 谁负责事先认证? 与病情需要相关的决定是如何做出的 决定和通知要求 重要信息 医疗计划个人案件管理 承保范围 针灸 过敏症服务 救护车服务 关于空中救护车福利的重要提示 行为健康服务 乳腺癌 化学疗法 脊椎按摩疗法和整骨疗法服务 临床试验 牙科服务 准备好口腔进行治疗 意外伤害治疗 其它小儿牙科服务 糖尿病设备 教育和用品 诊断服务 诊断实验室和病理学服务

9 诊断映像服务和电子诊断测试 高级成像服务 耐用医疗设备和医疗器件 矫正器 修复用品 以及医疗和手术用品 耐用医疗设备和医疗器件 助听器服务 矫正器 修复用品 医疗和手术用品 血液和血液制品 糖尿病设备和用品 哮喘治疗设备和用品 急救护理服务 急救服务 基因检测 恢复服务 HIV 检测 居家医疗护理服务 家庭输液疗法 善终护理 人类器官和组织移植 ( 骨髓 / 干细胞 ) 服务 移植福利期间 事先批准和事先认证 捐赠者福利 住院服务 住院治疗 住院专业服务 生育健康服务 产科 避孕福利 节育服务 流产服务 精神健康和药物滥用服务 职业治疗 诊室就诊和医师服务 矫正器 门诊设施服务 广泛性发育障碍和或孤独症 苯丙酮尿 (PKU) 物理治疗 预防性护理 修复用品 放射治疗 康复服务 身故遗体送返费用 专业护理机构 戒烟 言语治疗 手术 减肥手术

10 口腔手术 重塑手术 乳房切除术注意事项 远程医疗 颞下颌关节紊乱症 (TMJ) 和颅下颌关节紊乱症服务 疗法服务 物理医学治疗服务 其它疗法服务 变性服务 紧急护理服务 眼科服务 不予承保的范围 报销支付 最大允许额 报销审查 报销与证据丢失注意事项 报销表格 会员的配合 福利支付 计划内安排 区域外服务 当会员参加了不只一个计划时的福利协调 代位追偿权和补偿 会员权利和责任 承保范围的终止与继续 承保范围的终止 终止之后的福利延续 一般规定 超出合理控制的行为 ( 不可抗力 ) 所有限制适用 护理协调 超出计划控制能力的情况 笔误 机密性和信息披露 遵守法律 手册的形式和内容 欺诈 政府计划 医疗政策和技术评估 修改 不对医疗服务提供者行为或疏忽负责 政策和程序 保护您的隐私 相关方关系 (UC SHIP- 会员 - 报销管理人 ) 追偿权和调整 身份证明的未授权使用 承保服务的价值

11 工人补偿金 定义 额外的福利服务 如何获得语言协助 身份保护服务 联邦公告 产科和妇科 (ObGyn) 护理的使用 新生儿和产妇健康保护法案 的权利声明 精神健康平等和成瘾公平法案 因 合资格医疗支持命令 ( QMCSO ) 而向子女提供的保险 妇女癌症权利法案 1998 中的权利声明 特殊参保注意事项 用您的语言获取帮助

12 保险周期 最早开始秋季冬季春季 Anderson MBA 第一年 8/7/17-9/24/17 Arch & Urban Planning 第一年 8/7/17-9/24/17 9/25/17-1/2/18 9/25/17-1/2/18 Anderson FEMBA 第一年学生 8/28/17-1/2/18 Anderson FEMBA 第二年和第三年 9/21/17-1/2/18 毕业学生 9/25/17-1/2/18 本科学生 9/25/17-1/2/18 1/3/18-3/27/18 1/3/18-3/27/18 1/3/18-3/27/18 1/3/18-3/27/18 1/3/18-3/27/18 1/3/18-3/27/18 3/28/18-9/23/18 3/28/18-9/23/18 3/28/18-9/23/18 3/28/18-9/23/18 3/28/18-9/23/18 3/28/18-9/23/18 秋季 - 冬季学期 春季 - 夏季学期 法学院 -LLM 8/9/17-1/2/18 1/3/18-8/7/18 法学院 - 第一年 8/14/17-1/15/18 1/16/18-8/19/18 法学院 - 第二年和第三年 8/21/17-1/2/18 1/3/18-8/19/18 Med 学校 - 第一年和第二年 7/31/17-1/2/18 1/3/18-7/29/18 Med 学校 - 第三年 8/14/17-1/2/18 1/3/18-8/12/18 Bridge 医学生 7/3/17-8/13/17 8/14/17-1/2/18 10

13 资格和参保 - 增加成员 在本章节, 您将找到关于谁具有本计划的参保资格以及您的保险何时能够增加成员等相关信息 下方通用条款对资格要求进行了描述 想要了解更多具体信息, 请联系 AsheCenter 合资格状态 已参保学生 想要符合参保资格, 个人必须拥有参加福利计划的权利 已参保学生 1. 加利福尼亚大学洛杉矶校园所有注册的国内和国际学生 ( 包括缺席注册的学生 ), 将自动加入 UC SHIP 注 : 通过提供与大学规定的福利标准相当的其它保险的证明, 学生可以在规定的放弃期间内放弃加入计划 一次放弃对一个学年有效, 并且必须在每个学年秋季学期开始时的放弃期间内重新完成放弃程序 一年内的每个学期的放弃请求同样可用 可从 Ashe Center 获取与放弃加入计划有关的信息 合资格的非注册学生 1. 以下种类的个人可以自愿加入计划成为参保学生 : 家属 a. 所有加利福尼亚大学非注册申请费用状态的毕业学生 ( 根据校园决定 ), 他们在加利福尼亚大学的赞助下完成工作而不是参加课程 申请费用状态的学生通过拨打电话 联系 Wells Fargo Insurance Services 最长可以购买一个学期或一个季度的计划保险 在学生想要购买保险的学期紧接着的下一个学期, 学生必须已经获得计划承保, 或者如果学生放弃参保, 则需要出示用来表明自愿放弃计划保险的证明 b. 加利福尼亚大学的所有非注册毕业学生和专业学生 ( 根据校园决定 ), 他们获得批准进行休学 这些学生最长可以购买一个学期或两个季度的计划保险 在学生想要购买保险的学期紧接着的下一个学期, 学生必须已经获得计划承保, 或者如果学生放弃参保, 则需要出示用来表明自愿放弃计划保险的证明 这些学生可以通过拨打电话 联系 Wells Fargo Insurance Services 加入计划 c. 加利福尼亚大学所有以前的学生, 他们在想要购买保险的学期紧接着的下一学期期间内, 最近完成了他们在 UC 的学业 ( 已毕业 ) 假设这些个人在紧接着的下学期已经参加了计划, 他们最多可以购买一个学期或一个季度的计划保险 这些个人可以通过拨打电话 联系 Wells Fargo Insurance Services 加入计划 合资格家属 1. 参保学生的以下类别的家属可以自愿加入计划 : 配偶 : 参保学生的合法已婚配偶 家庭伴侣 : 按照以下其中一种方法被指定为参保学生的家庭伴侣的个人 :(i) 向加利福尼亚州注册登记伴侣关系 ;(ii) 建立同性合法结合, 不结婚, 而是在其它管辖区形成的并且与在加利福尼亚州注册成立的家庭伴侣关系本质上相当 ; 或者 (iii) 申请大学宣布家庭伴侣关系成立 仅当其中一方或双 11

14 方伴侣是 62 岁或以上并且符合基于年龄的社会保险福利时, 参保学生的异性家庭伴侣才符合保险资格 子女 : 参保学生的子女, 如下方 : 未满 26 岁的亲生子女 继子女 : 未满 26 岁的继子女在参保学生与该儿童的父 / 母结婚的当日成为家属 未满 26 岁的养子女, 包括出于领养目的而过继给参保学生或参保学生的配偶或家庭伴侣的子女, 从做出决定的机关确认过继成立的当刻成为家属 参保学生的家庭伴侣的子女 : 参保学生的家庭侣伴的未满 26 岁的子女在家庭伴侣关系生效的当日成为家属 养子女 : 未满 18 岁的养子女在做出过继手续的机构证明该子女已过继给参保学生时成为家属 根据 California Welfare and Institutions Code Section 11400(v) 对非未成年家属的规定, 在一些情况下, 可能会放松对养子女的年龄限制 根据行政或法院命令参保学生必须要为其提供医疗保险的子女, 前提是该子女需要符合 UC SHIP 资格要求 缺乏生活能力的成人子女 : 已满 26 岁并且具有以下情形的子女 :(i) 获得了之前计划的保障, 或持有六个月或以上的可信任保险,(ii) 主要依赖于学生 配偶或家庭侣伴来支持或维持生活, 以及 (iii) 由于身体或精神状况的原因不能独立谋生 必须由医师书面证明该子女由于身体或精神状况的原因没有独立谋生的能力 为了继续参保, 大学可能要求提供这些状况的相关证明 在学生收到这些要求之后的 60 日内, 大学必须要收到该证明 ( 不能对大学产生任何费用 ) 大学可以请求提供其需要继续依赖于参保学生的证明以及仍然存在身体或精神状况的证明, 但是, 在初次出示证明之后, 每年的次数不得超过一次 直到子女不再因持续的身体或精神状况而主要依赖于学生 配偶或家庭伴侣来支持和维持生活之前, 该例外情形将一直持续 在联邦所得税方面, 如果未独立的成年子女符合家属的定义, 则其将被视为需要支持来维持生活的主要家属 注 : 如果学生的父母双方都是参保学生, 则他们的子女可以作为其中一方的家属获得保险, 但不能作为双方的家属 2. 在将他们的家属纳入计划时, 学生需要提供家属状态的证明 要求每年提交一次英文书面证明或具有英文翻译的书面证明 将接受以下文件 : 对于夫妻, 结婚证明 对于家庭伴侣, 由加利福尼亚州颁发的已登记家庭伴侣关系的证明, 或者同性合法结合证明 ( 不是在其它管辖区形成的婚姻 ), 或者一份由大学开具的并且已填写的家庭伴侣关系声明表 对于亲生子女, 证明学生是该子女的父 / 母的出生证明 对于继子女, 出生证明以及证明出生证上的其中一个个人已与学生结婚的婚姻证明 对于家庭伴侣的亲生子女, 证明家庭伴侣是该子女的父 / 母的出生证明 对于养子女, 从相关机构获得的证明学生或家庭伴侣已经获得监管该子女的医疗护理的合法权利的文件 对于受法院命令保护的子女, 从法院获得的一份文件副本 12

15 想要为子女获得保险, 计划可能要求您向报销管理人提供证明您已经获得该子女监护权的任何合法文件的副本 这些文件必须以英文提供或翻译成英文 保险类型 参保时, 计划管理人将会表明参保学生和合资格家属可以获得的保险类型 您何时可以参保 我们不要求注册学生提供书面申请 加利福尼亚大学将保持每个学期已注册的所有学生的记录档案, 并且将会在每个学期自动将所有已注册学生加入该计划保险 能够提供他们已经有其它达到学校要求的医疗保险的学生可以放弃加入本计划 自愿放弃他们仍在保险期间内的其它医疗保险的学生必须通知 Ashe Center, 并提供之前的医疗保险公司出示的终止信函 在他们失去他们的保险之后的 31 日内, 如果他们通知 Ashe Center, 这些学生将会在他们自愿失去其它保险之日起被加入 UC SHIP 如果学生没有在 31 日内通知 Ashe Center, 保险将于学生支付了全部保费当日生效 对于在保险期间开始之后参保的, 保费并不按比例支付 非注册学生和自愿参保的合资格家属必须每个学期都提交一份参保申请 参保申请必须在保险期间开始之后的 30 日内寄达 保险将于保险期间的第一天开始生效 参保状态不会一直持续到下一个保险期间 ( 学期 ), 除非收到一个新的申请 将不会提供重新参保的提醒信息 想要为家属参保, 您必须拨打 联系 Wells Fargo Insurance Services Customer Care Unit 您的家属必须符合计划管理人建立的家属资格标准, 并且属于以下其中一种情形 在以下事件发生之后的 31 日内, 参保学生的家属可以在特定保险期间的参保期间之外进行参保 1. 对于夫妻, 结婚证颁发的当日 2. 对于家庭伴侣, 学生向加利福尼亚州或其它管辖区提交已登记家庭伴侣关系证明的当日或者是 Ashe Center 收到由大学开具的已填写的家庭伴侣关系声明表的当日 3. 对于亲生子女, 出生日期 4. 对于养子女, 该子女过继给学生或其家庭伴侣的当日 5. 对于任何家属, 他们失去他们的保险的当日 在加入 UC SHIP 时, 必须提供一份由保险公司提供的官方终止信函 6. 对于受法院命令保险的子女, 法院命令该子女应该获得保险的当日 非注册学生和合资格家属可以通过拨打电话 联系 Wells Fargo Insurance Services 加入计划 新生儿童有关的重要注意事项 如果学生已经参加了保险, 从出生的时刻开始, 根据学生的福利, 学生生养的任何子女将能够获得保险保障, 前提是需要在出生前 31 日内通知 Anthem Blue Cross 根据已参保父母的计划, 学生无需要支付额外费用保险便会生效, 期间为 31 天 对于前段所述的超过 31 天的新生儿保险, 想要继续参保, 父母必须在出生当日的 31 天内将新生儿作为家属加入 UC SHIP 学生必须联系 Wells Fargo Insurance Services, 将子女作为家属加入计划 他们的客户服务电话号码是

16 特殊参保期间 如果学生或家属在首次符合资格时没有参加保险, 他们可以在符合特殊参保条件时加入计划 学生或家属必须在出现符合条件的情况发生之后的 31 日内提交特殊参保申请 特殊参保适用于以下符合资格的个人 : 非因不支付保费或欺诈或故意虚报重要事实而失去之前的医疗计划资格 用尽了 COBRA 福利或应该由计划管理人缴纳的保险费用被终止 雇主没有支付其它保险的相关费用现在由于婚姻 家庭伴侣关系 出生 领养或过继而符合保险资格 无差别待遇 不得基于医疗状况 医疗护理需求 基因信息 之前的医疗信息 残疾 性取向或性身份 性别或年龄而拒绝任何符合资格的人参加保险 声明和表格 所有会员必须填写计划可能合理要求的表格或声明 获得本计划的所有福利权利的前提是所有这些信息真实 正确和完整 根据 保险终止和继续 章节, 您做出的任何实质上的不实陈述将会导致保险终止 但是, 这不适用于欺诈性陈述 14

17 您的计划是如何运作的 如果您以学生的身份加入本计划并且您需要非急救或非紧急医疗护理, 则在他们的正常营业时间内您必须首先到 Ashe Center 治疗 当需要额外的护理或需要专科医生时,Ashe Center 将帮助您查找医疗服务提供者并将转介请求发给医疗服务提供者 对于精神健康和药物滥用障碍症护理和转介, 请拨打 联系 UCLA 咨询和心理辅导服务 (CAPS) 不需要转介的唯一例外情况是急救或紧急护理, 或由儿科医生 产科或妇科医生提供的服务 校内 Ashe Center 并不会为已参保的家属提供医疗或药房服务 已参保的家属可以在校外向任何医疗护理专家或设施寻求医疗服务 Ashe Center 是学生的医疗之家 您可以从 Ashe Center 选择您的基础护理 健康护理 一些特殊护理和其它服务 您的 Ashe Center 医疗服务提供者将诊断和治疗您的大多数疾病, 协调您的所有医疗护理以及当您需要从 Ashe Center 外部获得护理时提供转介 有了医师的转介, 你可以在 UC 家庭医疗服务提供者 网络医疗服务提供者或网络外医疗服务提供者之间选择 请查看福利手册中所列的福利, 从而确定最合算的选择 转介由 Ashe Center 全权做出 转介并不能保证付款或承保, 而您的自付额 共付额或共同保险将适用 您获得的这些服务必须符合病情需要, 以及是受本计划承保的福利 如果学生没有从 ASHE CENTER 获得事先转介便接受服务, 则相关费用不受承保, 除非是急救或紧急护理, 或儿科医生 产科或妇科医生提供的服务 对于 UC SHIP 针对未满 19 岁会员所承保的小儿牙科和眼科福利, 不需要转介 网络服务 您的计划属于 PPO 计划 计划被分为三套福利 :UC 家庭 网络和网络外 如果您选择 UC 家庭医疗服务提供者或网络医疗服务提供者, 您将支付更少的自付费用, 比如共付额 自付额和共同保险 如果您使用网络外医疗服务提供者, 您将支付更多的自付费用 当您使用 UC 家庭医疗服务提供者 网络医疗服务提供者或者作为授权服务的一部分而获得护理时, 承保服务将会按照网络内的水平得到承保 报销管理人拥有最终确定服务的病情需要的权力 去看网络专科医生时, 需要获得 Ashe Center 的转介, 包括行为健康医疗服务提供者 这不适用于急救 紧急护理 儿科 产科或妇科 加利福尼亚大学的五个医疗系统 ( 包括医院和其它医疗设施以及附属专业医疗服务提供者 ) 已经同意接受 UC SHIP 的会员特别优惠价格 UC 家庭是一个由加利福尼亚大学医师和医疗中心组成的网络 五个 UC 医疗系统已经同意接受折扣后的费率, 对于某些服务和用品, 放弃福利年度自付额并接受较低的共付额和共同保险 网络医疗服务提供者包括与报销管理人签约为您提供护理的不同类型的 网络医疗服务提供者 这些医疗服务提供者被称为 医疗服务提供者 是因为他们已经同意加入报销管理人的首选医疗服务提供者组织计划 (PPO) ( 亦称为 Prudent Buyer Plan) 网络医疗服务提供者已经同意接受承保服务的报销价格 对于网络医疗服务提供者而言, 本计划提供的福利费用总体上将比网络外医疗服务提供者的要低 想要看网络专科医生, 需要获得 Ashe Center 的转介, 包括行为健康医疗服务提供者 这不适用于急救 紧急护理 儿科 产科或妇科 加利福尼亚大学的五个医疗系统 ( 包括医院和其它医疗设施以及附属专业医疗服务提供者 ) 已经同意接受 UC SHIP 的会员特别优惠价格 15

18 在收到可以看医生的转介之后, 请致电他们的诊室 : 告诉他们您是 Anthem 会员, 准备好您的会员身份证明 医生诊室可能会问您要您的团体或会员 ID 号码 告诉他们您的就诊原因 当您去诊室时, 请确保带上您的会员身份证明 对于由网络医疗服务提供者提供的服务 : 1. 您将不需要提交任何报销申请 网络医疗服务提供者将会为您提交承保服务的报销申请 ( 您将仍然需要支付任何适用的共同保险 共付额和 / 或自付额 ) 对于您获得的任何不受承保的服务或当您没有遵守本福利手册的条款时, 您的网络医疗服务提供者会为您开具账单 2. 事前认证将由网络医疗服务提供者来完成 请查看 获得福利批准 章节, 了解更多详细信息 请参考 报销支付 章节, 了解关于授权服务的其它信息 注 : 急诊室报销的支付取决于报销管理人的审查 报销管理人做出关于服务是否应视为紧急的最终决定 签约和非签约医院是另一种类型的医疗服务提供者 他们不同于网络医疗服务提供者医院 报销管理人已经与加利福尼亚州的大多数医院签约, 以便为受计划承保的患者获得特定优势 虽然只有一些医院是网络医疗服务提供者, 但是所有符合资格的加利福尼亚州医院都受邀请成为签约医院, 关且大多数 -- 超过 90%-- 接受 对于那些未签约的医院 ( 称为非签约医院 ), 会在您的计划中有一笔重大的福利罚金 网络外服务和福利 不是从网络医疗服务提供者获得的服务或作为授权服务的一部分而获得的服务将被视为网络外服务, 除非本福利手册另有规定 想要从网络外医疗服务提供者获得治疗, 您必须经 Ashe Center 的转介 对由网络外医疗服务提供者提供的服务 : 1. 网络外医疗服务提供者会向您收取他们的账单和计划的最大允许金额加上任何自付额和 / 或共同保险 / 共付额之间的差额 ; 2. 您可能会有更高的费用分摊金额 ( 即, 自付额 共同保险和 / 或共付额 ); 3. 您将需要支付不属于医疗需要的服务 ; 4. 您将需要支付不受承保的服务 ; 5. 您可能需要提交报销申请 ; 以及 6. 您必须确保已完成任何必需的事先认证 请查看 获得福利批准 章节, 了解更多详细信息 注 : 急诊室报销的支付取决于报销管理人的审查 报销管理人做出关于服务是否应视为紧急的最终决定 16

19 网络外医疗服务提供者提供的急救服务 网络外医疗服务提供者可能向您发送一份账单并收取超过本计划允许的最大金额部分的网络外医疗服务提供者收费金额 您负责支付最大允许金额和网络外医疗服务提供者收费之间的差额 这个金额可能是非常大的 如果您收到账单, 请拨打 联系 Ashe Center 保险办公室, 获取额外的信息或协助 已参保的家属必须拨打他们的身份证明上所列的电话号码联系报销管理人, 获取额外的信息或协助 如何在网络中查找医疗服务提供者 有三种方法可以让您找出医疗服务提供者或设施是否在报销管理人的网络内 您还可以找出他们的地点和与他们执照或培训的有关详细信息 : 请在 查看您计划的网络医疗服务提供者目录, 选择 UC SHIP, 它列出参与了计划的网络的医师 医疗服务提供者和设施 致电会员服务部, 请求提供参与了本计划的网络的医师和医疗服务提供者名单 ( 按照专长和地理区域 ) 与您的医师或医疗服务提供者核对 请注意, 并非所有的网络医疗服务提供者都会提供所有服务 例如, 一些驻扎在医院的实验室并不是我们参考实验室网络的一部分 在这些情况下, 您将需要在参考实验室网络中的实验室获取网络福利 在您获得服务之前请致电会员服务部获取更多信息 如果您需要关于医疗服务提供者的执照或培训的详细信息或帮助选择适合您的医师, 请拨打您的会员身份证明的背面的会员服务部电话号码 拨打 711 可以使用 TTY/TDD 一位特别操作员将会与报销管理人联系, 帮助解决您的需求 请注意,Anthem 拥有多个网络, 在选择医疗服务提供者时请确保选择 UC SHIP 及时获得护理 Anthem 已经与医疗护理服务提供者签约, 根据良好职业实践以适合您状况的方式提供承保服务 Anthem 保证, 它的已签约的医疗服务提供者网络拥有足够的空间和可用性, 可以在以下时间表内提供预约 : 不需要事先批准的急救护理服务预约 : 在提出预约请求之后四十八 (48) 小时内 ; 需要事先批准的急救护理服务预约 : 在提出预约请求之后九十六 (96) 小时内 ; 非紧急的基础治疗预约 : 在提出预约请求之后十 (10) 个营业日内 ; 非紧急专家预约 : 在提出预约请求之后十五 (15) 个营业日内 ; 如果医疗服务提供者决定, 延长预约的等待时间对您的健康没有不利影响, 医疗服务提供者可能会安排一个比上述时间更迟的时间 Anthem 每周七 (7) 天, 一天二十四 (24) 小时为您安排电话分类或筛选服务, 让等待时间不会超过三十 (30) 分钟 如果 Anthem 与医疗服务提供者签约进行电话分类和筛选服务, 则在营业时间和下班后, 医疗服务提供者将利用电话应答机器和 / 或应答服务和 / 或办公室职员告知您医疗服务提供者将会回复您电话的等待时间, 或者告知您会员如何可以获得紧急护理或急救服务或者告知您如何联系电话分类或筛选服务在线的其他签约医疗服务提供者 17

20 如果您需要口译服务, 该服务将与已安排好的预约一起进行, 并且不会使与网络医疗服务提供者的预约推迟 BlueCard Program 跟全国所有的 Blue Cross and Blue Shield 计划一样, 报销管理人参加一个被称为 BlueCard 的计划, 当您不在服务区域时, 它向您提供服务 关于本计划的更多详细信息, 请查看 报销支付 章节的 计划内安排 身份证明 报销管理人将给每位加入计划的会员提供一张电子身份证明 当您获得护理时, 您必须出示您的身份证明 仅参保会员拥有获得本计划的服务的权利 根据本福利手册的条款, 无论任何个人, 如果获得了他们没有权利获得的服务或福利, 他 / 她必须支付服务的实际费用 同时还提供一款医疗应用程序供 UC SHIP 会员和他们的家属通过他们的移动设备访问计划身份证明和福利信息 想要了解关于这些服务的更多信息, 请拨打 联系 UC SHIP Member Services, 或者从 App 商店或 Google play 下载学生医疗应用程序 ( 移动医疗消费者 / 学生 ) 一旦您下载了应用程序, 请按照此三个步骤进行注册 : 1. 输入您的名字 姓氏 学生 ID 号码和出生日期 (mm/dd/yyyy); 然后转到下一个屏幕 2. 在下一个名称为 证书 的屏幕, 请注意为您分配的用户名 对于大多数学生, 您的用户名为 名. 姓, 但是如果 UC 系统中有其他学生的名字相同, 您将会被分配到一个后面带有 1 2 ( 以此类推 ) 的用户名 3. 建立一个至少含有六个字符的密码, 包括一个字母和数字 您不得故意允许您自己或您的家属以外的其他人使用您的计划身份证明来获得服务 18

21 福利一览表 在本章节, 您将找到一份您的计划所含有的福利的大纲, 以及一份您必须支付的任何自付额 共同保险和共付额的总结 同时还列出了任何适用的福利年度最大限额或限制 请阅读 承保范围 了解关于计划承保服务的更多详细信息 阅读 不承保的范围 章节了解与被排除的服务相关的信息 所有承保的服务受本福利手册 ( 包括任何代言 修正文案或附文 ) 的条件 除外条款 限制和条款约束 想要以最低的自付费用获得最高标准的福利, 您必须从网络医疗服务提供者获得承保的服务 承保服务的福利取决于最大允许金额, 最大允许金额是计划将会为承保服务承担的最大金额 当您使用网络外医疗服务提供者时, 您可能需要支付网络外医疗服务提供者收取的费用与最大允许金额加上任何共同保险 共付额 自付额和未承保的费用之间的差额 这个金额可能是非常大的 请阅读 报销支付 章节了解更多详细信息 某些特定服务要求事先批准才能提供福利 网络医疗服务提供者将会代表您启动审查 网络外医疗服务提供者可能会 也可能不会为您启动审查 在这两种情况中, 您有责任启动审查程序并要求您的医师申请事先批准 您可能还需要直接致电 Anthem 请查看 获得福利批准 了解更多详细信息 将根据最大允许金额而非医疗服务提供者收取的费用来计划自付额 共同保险和福利年度最大限额 本福利手册内提供的重要医疗福利不会受终身或年度美元最大金额的影响 但是, 某些非重要的医疗福利受终身和 / 或美元最大金额的影响 重要医疗福利由联邦法律定义并且至少是指以下类型的福利 : 救护车患者服务, 急救服务, 住院治疗, 产科和新生儿护理, 精神健康和药物滥用障碍症治疗服务, 包括行为健康治疗, 处方药, 康复和恢复服务和设备, 实验室服务, 预防性和健康服务, 以及 慢性病控制和儿科服务, 包括口腔和眼科护理 这些福利应该与 2010 患者保护和可支付护理法案 以及任何据此发布的法规中规定的那些福利一致 19

22 自付额 - 计划年度 UC 家庭网络网络外 每位会员无 $300 $500 每个家庭 - 所有其他成员相加无 $600 $1,000 从受本计划承保的 Ashe Center 或 UC 家庭以外的地方获得的所有医疗服务和用品受福利年度自付额的影响, 除非另有规定 网络和网络外自付额是分开的 您为网络自付额支付的金额将不能用于网络外自付额, 您为网络外自付额支付 的金额将不能用于网络自付额 当适用自付额时, 在福利开始之前您必须支付该自付额 请查看下方的章节, 找出何时适用自付额 自付额并不包括因为没有获得事先认证而产生的罚金 福利年度自付额将不适用于您的 OptumRx Prescription Drug Plan 中的处方药福利 想要了解更多信息, 请拨 打 或访问 联系 OptumRx 小儿牙科自付额与其它自付额不同 请查看 小儿牙科服务 了解更多详细信息 共同保险 UC 家庭网络网络外 计划支付 90% 80% 60% 会员支付 10% 20% 40% 提醒 : 您的共同保险将取决于最大允许金额 如果您使用网络外医疗服务提供者, 您可能需要支付网络外医疗 服务提供者收取的费用与最大允许金额之间的差额 注 : 上方所列的共同保险并非对所有福利都适用, 而一些福利可能有不同的共同保险 请查看本一览表了解更 多详细信息 20

23 自付费用额度 UC 家庭网络网络外 每位会员 $2,000 $3,000 $6,000 每个家庭 - 所有其他成员相加 $4,000 $6,000 $12,000 自付费用额度包括所有您在福利年度内为承保的医疗 处方药 小儿牙科和小儿眼科支付的自付额 共同保险 和共付额, 除非下方另有规定 它不包括超过最大允许金额的费用或您为不受承保的服务支付的金额 它也不 包括因为没有获得事先认证而产生的罚金 一旦达到了自付费用额度, 您将不需要为福利年度的其余时间支付任何额外的自付额 共同保险或共付额 UC 家庭 网络和网络外自付额额度是分开的并且并不能相互利用 注 : 您为您的处方药福利支付的任何共付额或共同保险将适用您的医疗和处方药自付费用额度 想要了解更多信息, 请拨打 或访问 联系 OptumRx 21

24 关于您的费用分摊的重要注意事项 对于某些受承保的服务, 以及取决于您的计划设计, 您可能需要支付最大允许金额的全部或一部分作为您的费用分摊金额 ( 自付额 共同保险和共付额 ) 取决于您是从网络医疗服务提供者 ( 包括 UC 家庭医疗服务提供者 ) 还是网络外医疗服务提供者获得承保服务, 您的费用分摊可能会不同 特别地, 当您使用网络外医疗服务提供者时, 您可能需要支付较高的费用分摊金额或您的福利可能会有一个限额 请查看 福利一览表 章节, 了解您的费用分摊责任和限制, 或拨打您的身份证明上的电话号码联系会员服务部, 了解本计划的福利或费用分摊金额是如何由于您使用的医疗服务提供者的不同而不同的 对于未承保的服务, 报销管理人将不会给予报销 对于未受承保的服务, 不论该服务是由网络医疗服务提供者还是网络外医疗服务提供者提供的, 您可能需要负责支付由您的医疗服务提供者收取的总金额 未承保的服务包括专门被您的计划条款排除在外的服务以及在福利已经被用尽之后获得的服务 比如, 超过医疗福利最大额度或天数 / 就诊次数限额时, 福利可能会被用尽 在一些情况下, 当您使用网络外医疗服务提供者时, 可能仅要求您支付最低的网络医疗服务提供者费用分摊比例 例如, 如果您到网络医院或设施从网络外的医疗服务提供者 ( 比如在医院或设施提供服务的放射科医师 麻醉医师或病理学医师 ) 获得承保服务, 您将为这些承保服务支付最大允许金额的网络医疗服务提供者费用分摊比例 但是, 您还可能需要负责支付最大允许金额与网络外医疗服务提供者收取的费用之间的差额, 该差额被称为 差额收费 网络外医疗服务提供者提供的急救服务 网络外医疗服务提供者可能向您发送一份账单并收取超过本计划允许的最大金额部分的网络外医疗服务提供者收费金额 您负责支付最大允许金额和网络外医疗服务提供者收费之间的差额 这个金额可能是非常大的 如果您收到账单, 请拨打 联系 Ashe Center, 获取额外的信息或协助 已参保的家属必须拨打他们的身份证明上所列的电话号码联系报销管理人, 获取额外的信息或协助 非合约医院的最大允许金额的减免 一小部分的医院属于网络外医疗服务提供者的同时还属于非合约医院 除非是急救护理, 对于由非合约医院提供的服务和用品, 最大允许金额将会降低 25% 将由您支付这个金额 我们强烈鼓励您从合约医院获得护理从而避免这种额外的支出 您可以拨打您的 ID 卡上的客户服务电话号码来找出合约医院的地点 下方表格列出了计划的承保服务以及您必须支付的费用分摊 在许多场合您都会看到这样一个声明, 福利取决于服务获得时的情景设计 在这些情况下, 您应该确定您将在哪里获得服务 ( 即, 在医生诊室 在门诊医院设施等 ) 并查找相应的地点来找出将适用哪种费用分摊 例如, 您可能在医生诊室 门诊医院设施或在住院治疗期间获得物理治疗 对于在诊室获得的服务, 请查找 诊室就诊 对于医疗门诊部门获得的服务, 请查找 门诊设施服务 对于入院期间获得的服务, 请查找 住院服务 22

25 会员费用分摊 福利 UC 家庭网络网络外 针灸请查看 疗法服务 过敏症服务 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 救护车服务 ( 空中或水路 ) 没有共付额或共同保险 网络外医疗服务提供者还可能向您收取超过计划的最大允许金额的任何费用 重要提示 : 转院时用的非急救空中救护车服务必须通过事先认证获得批准 请查看 获得福利批准 了解详细信息 救护车服务 ( 地面 ) 网络自付额之后 20% 共付额 网络外医疗服务提供者还可能向您收取超过计划的最大允许金额的任何费用 重要提示 : 对于非急救转院服务, 除非是从一个急症设施转到另一个急症设施, 否则所有经安排的地面救护车服务必须通过事先认证获得批准 请查看 获得福利批准 了解详细信息 23

26 福利 UC 家庭网络网络外 减肥手术 只有在指定的医院或流动手术设施 (BDCSC 或 UC 家庭医疗服务提供者 ) 进行的减肥手术才能得到承保 住院服务 ( 指定医院 ) 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险不予承保 门诊设施服务 ( 指定医院或流动手术设施 ) 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险不予承保 移动费用 对于在距离会员的居住地五十 (50) 英里以外的指定医院或流动手术设施进行的经批准的 指定的减肥手 术, 会员和 / 或参保伴侣发生的以下移动费用将会予以承保 : 将会员运输到指定医院或流动手术设施 仅限 于三 (3) 程 - 手术前就诊, 初次手术和随访 最高 $130 每程, 没有自付额 不予承保 就诊 将伴侣运输到指定医院或流动手术设施 仅限 于两 (2) 程 - 初次手术和随访就诊 最高 $130 每程, 没有自付额 不予承保 会员和一位陪同人员的酒店住宿 ( 手术前就诊 和随访就诊 ) 仅限于一间双人房 最高每天 $100, 每程最多 2 天 或者根据病情需要 没有自付额 不予承保 一位陪同人员的酒店住宿 ( 用于会员初次手术 期间的居住停留 ) 仅限于一间双人房 最高每天 $100, 最多 4 天 没有自付额 不予承保 其它合理支出 ( 不包括烟草 酒精 药物和 餐饮 ) 最高每天 $25, 每程最多 4 天 没有自付额 不予承保 重要提示 : 服务必须通过事先认证获得批准 请查看 获得福利批准 了解详细信息 行为健康服务请查看 精神健康和药物滥用服务 化学疗法请查看 疗法服务 24

27 福利 UC 家庭网络网络外 脊椎推拿服务请查看 疗法服务 临床试验 福利取决于承保服务获得时的情景设计 牙科服务适用于 19 岁或以上会员 福利取决于承保服务获得时的情景设计 牙科服务 - 小儿牙科 ( 不满 19 岁会员 ) 请查看本章节中后面部分的一览表 糖尿病设备和教育 每次就诊 $10 每次就诊 $25 自付额之后 预防性护理 包括了妊娠糖尿病筛选保险 共付额 共付额 没有自付额 40% 共同保险 诊断服务 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 耐用医疗设备 (DME) 医疗器件 矫正器 修复用品 医 疗和手术用品 ( 从供应商获得的 ) 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 修复用品 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 仅当您从第三方供应商获得设备或用品时才适用上方所列的费用分摊 如果设备或用品是作为诊室或门诊就诊的 一部分而获得的或者是在住院期间获得的, 则福利将取决于您获得受承保的设备或用品时的情景设计 助听器 ( 福利的最大额度为每个耳朵一个助听 10% 共同保险自付额之后 不予承保 器, 每四年一次 ) 20% 共同保险 25

28 福利 UC 家庭网络网络外 急诊室服务 急诊室 急诊室设施收费每次就诊 $125 共付额 每次就诊 $125 共付额 没有自付额 经允许可免除 共付额 经允许可免除共付额 经允许将适用 10% 共同保险请查看 住院服务 经允许,$250 共付额加上 10% 共同保险将适用 请查看 住院服务 急诊室医生收费没有共付额或 共同保险 没有共付额 自付额或共同保险 其它设施收费 ( 包括诊断 X 光和实验室服务 医 疗用品 ) 10% 共同保险 20% 共同保险 没有自付额 高级诊断映像 ( 包括 MRI CAT 扫描 ) 10% 共同保险 20% 共同保险没有自付额 网络外医疗服务提供者还可能向您收取超过计划最大允许金额的任何费用 请查看 关于您的费用分摊的重要注 意事项 了解详细信息 ( 第 23 页 ) 生育能力保存请查看 生育健康服务 恢复服务 福利取决于承保服务获得时的情景设计 血液透析请查看 疗法服务 26

29 福利 UC 家庭网络网络外 居家医疗护理 居家医疗护理就诊 ( 每次就诊最长 4 小时, 网络 没有共付额或 没有共付额或 自付额之后 和网络外相结合 共同保险 共同保险 40% 共同保险 其它居家医疗护理服务 / 用品没有共付额或 共同保险 没有共付额或 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 重要提示 : 请参考 获得福利批准 章节了解更多详细信息 家庭输液疗法请查看 疗法服务 善终护理 居家医疗护理 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 善终住院 20% 共同保险 40% 共同保险 网络外医疗服务提供者还可能向您收取超过计划最大允许金额的任何费用 人类器官和组织移植 ( 骨髓 / 干细胞 ) 服务 请查看本章节中后面部分的单独的总结 免疫请查看 预防性护理 住院服务 设备室和甲板收费 : 医院 / 急症护理设施 10% 共同保险 每次入院 $250 共付额加上自付额之后 20% 共同保险 每次入院 $500 共付额加上自付额之后 40% 共同保险 再加上额外的 25% 非合约医 院罚金 * 27

30 福利 UC 家庭网络网络外 专业护理机构 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 其它设施服务 / 用品 ( 包括诊断实验室 /X 光 医疗 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 用品 疗法 麻醉 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 * 非合约医院罚金 对于由非合约医院提供的服务和用品, 最大允许金额将会降低 25% 在计算您的共同保险金 额之前, 将从最大允许金额扣除这个罚金, 以及任何福利付款将根据这个扣除后的最大允许金额来计算 您将负 责支付这个额外的费用 只有急救服务才能免除这个扣除金额 为了避免这个罚金, 请确保选择一家合约医院 以下医生服务 : 普通医疗护理 / 评估和管理 (E&M) ( 不同于医院而 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 单独收费的医师的医师服务 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 手术 ( 不同于医院而单独收费的医师的医师服 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 务 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 生育健康服务 住院服务 ( 分娩 ) 请查看 住院服务 产科就诊 (ObGyn 的分娩服务的全球费用 ), 如 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 果您在您的妊娠期间更换医生, 产前和产后费用 20% 共同保险 40% 共同保险 将分开收取 产前 / 前后诊室就诊 其它产科服务 ( 包括诊断映像 实验室和用 品 ) 初次就诊 $10 初次就诊之后没有共付额 如果您获得产前诊室就诊以后的其它服务, 请查看对您的共付额 / 共同保险的规定 $25 共付额, 初次就诊没有自付额 初次就诊之后没有共付额 如果您获得产前诊室就诊以后的其它服务, 请查看对您的共付额 / 共同保险的规定 自付额之后 40% 共同保险 生育能力保存 ( 请在 承保范围 中查看产科和 10% 共同保险自付额之后自付额之后 28

31 福利 UC 家庭网络网络外 生育医疗服务 )* $125 共付额 加上 20% 共同 保险 $250 共付额 加上 40% 共同 保险 * 重要提示 : 当受到 UC SHIP 承保时, 福利的总额限制在终身最高支付 $20,000 网络和网络外相结合 请在 承保范围 章节中查看产科和生育医疗服务 医疗后送 对于所有承保服务, 每程最高 $50,000 不适用没有共付额 自付额或共同保险 精神健康和药物滥用服务 ( 包括针对广泛性发育障碍和孤独症的行为健康治疗 ) 住院服务 住院设施服务 10% 共同保险 每次入院 $250 共付额加上自付额之后 20% 共同保险 住院治疗中心服务 10% 共同保险 每次入院 $250 共付额加上 自付额之后 20% 共同保险 每次入院 $500 共付额加上自付额之后 40% 共同保险再加上额外的 25% 非合约医院罚金 * 每次入院 $500 共付额加上自付额之后 40% 共同保险再加上额外的 25% 非合约医院罚金 * 住院医疗服务提供者服务 ( 如, 医生和其他专家 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 医疗服务提供者 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 29

32 福利 UC 家庭网络网络外 门诊设施服务 ( 局部住院治疗计划 / 特护门诊治疗计划 ) 10% 共同保险每次入院 $125 共付额加上自付额之后 20% 共同保险 每次入院 $250 共付额加上自付额之后 40% 共同保险再加上额外的 25% 非合约医院罚金 * 门诊医疗服务提供者服务 ( 比如在不完全住院治疗计划 / 特护门诊治疗计划中的医生和其他专家医疗服务提供者 ) 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 诊室就诊 ( 包括居家特护行为健康计划 ) 个人 / 团体精神健康评估及治疗 个人 / 团体药物依赖咨询 脱瘾症状的药物治疗 每次就诊 $10 共付额 每次就诊 $25 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 心理教育测试 ( 当受到 UC SHIP 承保时, 会员终 身最高享有 $3,000 福利 ) 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 注 : 对于精神健康状况和药物滥用障碍症护理, 请拨打 联系 UCLA 咨询和心理辅导服务 (CAPS) 根据州和联邦法律的要求, 精神健康和药物滥用服务将会获得承保 请查看 精神健康平等和成瘾公平法案 和 联邦公告 章节了解详细信息 * 非合约医院罚金 对于由非合约医院提供的服务和用品, 最大允许金额将会降低 25% 在计算您的共同保险金 额之前, 将从最大允许金额扣除这个罚金, 以及任何福利付款将根据这个扣除后的最大允许金额来计算 您将负 责支付这个额外的费用 只有急救服务才能免除这个扣除金额 为了避免这个罚金, 请确保选择一家合约医院 职业治疗请查看 疗法服务 诊室就诊 注 : 对于从 Ashe Center 获得的服务, 没有共付额 主治医生 (PCP) 每次就诊 $10 共付额 每次就诊 $25 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 30

33 福利 UC 家庭网络网络外 专科医生 (SCP) $15 $25 共付额 每次就诊 $40 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 咨询 - 包括计划生育和营养咨询 每次就诊 $10 每次就诊 自付额之后 ( 饮食失调除外 ) 共付额 $25 共付额 40% 共同保险 没有自付额 饮食失调营养咨询每次就诊 $10 共付额 每次就诊 $25 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 过敏测试 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 首选诊断实验室 ( 非预防性 ), 即, 参考实验室 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 诊室 X 光 ( 非预防性 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 其它诊断测试 ( 非预防性 ; 包括听力和 EKG) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 高级诊断映像 ( 包括 MRI CAT 扫描 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 诊室手术 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 在诊室配给的处方药 ( 包括过敏血清 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险 矫正器 请查看 耐用医疗设备 (DME) 医疗器件 医疗和手术用品 门诊设施服务 设施手术收费 10% 共同保险每次入院 $125 共付额 每次入院,, $250 共付额加 31

34 福利 UC 家庭网络网络外 加上自付额之后 20% 共同保险 门诊手术中心 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 上自付额之后 40% 共同保险再加上额外的 25% 非合约医院罚金 * 自付额之后 40% 共同保险加上额外的 25% 非合约医院罚金 * * 非合约医院罚金 对于由非合约医院提供的服务和用品, 最大允许金额将会降低 25% 在计算您的共同保险金 额之前, 将从最大允许金额扣除这个罚金, 以及任何福利付款将根据这个扣除后的最大允许金额来计算 您将负 责支付这个额外的费用 只有急救服务才能免除这个扣除金额 为了避免这个罚金, 请确保选择一家合约医院 其它设施手术收费 ( 包括诊断 X 光和实验室服 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 务 医疗用品 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 医生手术收费 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险 其它医生收费 ( 包括麻醉医师 病理医生 放射 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 科医生 手术助理 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 其它设施收费 ( 针对操作间或其它辅助服务 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 诊断实验室 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 诊断 X 光 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 其它诊断测试 : 听力,EKG 等 ( 非预防性 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 高级诊断映像 ( 包括 MRI CAT 扫描 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 在门诊设施配给的处方药 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险 32

35 福利 UC 家庭网络网络外 物理治疗请查看 疗法服务 预防性护理 没有共付额或 共同保险 没有共付额 自付额或共同 保险 不予承保 修复用品 请查看 耐用医疗设备 (DME) 医疗器件 医疗和手术用品 心理教育测试请查看 精神健康和药物滥用服务 放射治疗请查看 疗法服务 康复服务 福利取决于承保服务获得时的情景设计 身故遗体送返 对于所有承保服务, 最高 $25,000 不适用没有共付额 自付额或共同保险 美国范围外的服务 UC 贴士注意事项 : 为大学公事而出差的学生, 大学将为其提供一份出差意外保单, 该保单由 UC Office of the President 管理, 不会向学生收取额外的费用 关于本福利的更多信息以及想要注册本计划, 请转到 : 请注意, 为了在国外获得急救援助并利用本福利 ( 包括为了大学公事而在外国国家工作和研究时的医疗后送和身故遗体送返 ), 您必须在您出发之前在上方所列的网站上进行注册 注册很简单, 并且不用 5 分钟 美国范围外不适用自付额之后自付额之后 33

36 福利 UC 家庭网络网络外 20% 共同保险 40% 共同保险 专业护理机构请查看 住院服务 言语治疗请查看 疗法服务 手术 福利取决于承保服务获得时的情景设计 远程医疗每次就诊 $15 共付额 每次就诊 $40 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 颞下颌和颅下颌联合治疗 福利取决于承保服务获得时的情景设计 疗法服务 针灸 ( 诊室环境 ) 每次就诊 $15 共付额 每次就诊 $40 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 脊椎按摩疗法 / 整骨疗法 / 手法治疗每次就诊 $15 共付额 每次就诊 $40 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 物理 言语和职业疗法每次就诊 $15 共付额 每次就诊 $40 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 化学疗法 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 血液透析 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险 34

37 福利 UC 家庭网络网络外 输液疗法 ( 在任何情景设计中 ) 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 放射治疗 10% 共同保险 自付额之后 20% 共同保险 自付额之后 40% 共同保险自付额之后 40% 共同保险 变性服务 福利取决于承保服务获得时的情景设计 需要事先认证 变性手术移动费用 移动费用 - 适用于每次手术操作 没有共付额 自付额或共同保险 不予承保 ( 仅限于 6 程 ) 运送到将要进行手术的设备处 双程经济舱最高 $250 没有自付额 不予承保 酒店住宿仅限于一间双人房 最高每天 $100, 每程最多 21 天 没有自付额 不予承保 其它合理支出 ( 不包括烟草 酒精 药物和 最高每天 $25, 每程最多 21 天 不予承保 餐饮 ) 没有自付额 重要提示 : 服务必须通过事先认证获得批准 请查看 获得福利批准 了解详细信息 移植服务请查看 类器官和组织移植 ( 骨髓 / 干细胞 ) 服务 紧急护理服务 ( 诊室就诊 ) 紧急护理诊室就诊收费每次就诊 $25 共付额 每次就诊 $25 共付额 没有自付额 自付额之后 40% 共同保险 其它收费 ( 比如诊断 X 光和实验室服务 医疗用 10% 共同保险自付额之后 自付额之后 品 ) 20% 共同保险 40% 共同保险 如果您在医院或其它门诊设施获得紧急护理, 请参考 门诊设施服务 了解您将需要支付的费用 35

38 福利 UC 家庭网络网络外 眼科服务 ( 适用于眼部受伤和 / 或疾病的医疗和手术治疗 ) 福利取决于承保服务获得时的情景设计 预防性护理 福利承保了联邦法律要求的某些眼科筛查 眼科服务 - 小儿眼科 ( 不满 19 岁会员 ) 请查看本章节中后面部分的单独的总结 36

39 人类器官和组织移植 ( 骨髓 / 干细胞 ) 服务 当您认为您可能需要移植服务时, 请尽快致电移植部门商谈您的福利选项 您必须在进行移植评估和 / 或病情检查之前致电移植部门 想要获得您的计划的最大福利, 您必须从 Centers of Medical Excellence (CME) Blue Distinction Centers for Specialty Care (BDCSC) 或 UC 家庭医疗服务提供者获得某些人类器官和组织移植服务 报销管理人提供 Centers of Medical Excellence (CME) 网络和 Blue Distinction Centers for Specialty Care (BDCSC) 的使用权限 即使医院是其他服务的网络医疗服务提供者, 它也有可能不是某些移植服务的网络移植医疗服务提供者 仅当这些程序是在 CME BDCSC 进行的或者由 UC 家庭医疗服务提供者执行的时候才能够得到承保 请打电话找出哪些医院属于网络移植医疗服务提供者 ( 在致电会员服务部时, 请向移植案件管理员索要进一步的详细信息 ) 每个这样的网络中所包含的设施经选择用来提供以下指定的医疗服务 : 整理了移植设施, 提供以下指定的移植服务 : 心脏 肝脏 肺部 心肺结合 肾脏 胰腺 胰肾同步或骨髓 / 干细胞和类似程序 受任何适用的共付额或自付额的约束,CME 和 BDCSC 已经同意了相关费率, 他们将接受这个费率并作为承保服务的全部付款 仅当这些程序是在 CME BDCSC 进行的或者由 UC 家庭医疗服务提供者执行的时候才能够得到承保 下方描述的要求并不适用于以下情形 : 角膜移植, 这将作为其它手术得到承保 ; 以及您在移植福利期间之前或之后获得的与承保的移植程序相关的任何承保服务 请注意, 不论服务日期是什么时候, 承保的移植程序福利包括了初次评估 您的医疗服务提供者为了确定您是否符合移植轮候人资格而进行的任何增加的测试以及骨髓 / 干细胞的收集和储藏 不属于人类器官和组织福利的承保服务福利将取决于承保服务获得时的情景设计 请查看 承保范围 章节了解额外的信息 37

40 UC 家庭网络网络外 移植福利期间 在承保移植程序的前一天开始并在适用的案件费率 / 全球时间期限内一直持续 取决于所获得的移植的类型和网络移植医疗服务提供者协议, 天数可能会不同 对于在网络移植医疗服务提供者设施获得的或由网络移植医疗服务提供者设施协调的服务, 请致电案件管理人获取具体的网络移植医疗服务提供者信息 不予承保 在移植福利期间承保的移植程序 UC 家庭网络网络外 需要事先认证 在移植福利期间, 您将支付 10% 的共同保险在移植福利期间之前和之后, 承保服务将作为住院服务 门诊服务 在家就诊或诊室就诊而得到承保, 取决于服务执行的地点 在移植福利期间, 您将支付自付额之后 20% 的共同保险共付额在移植福利期间之前和之后, 承保服务将作为住院服务 门诊服务 在家就诊或诊室就诊而得到承保, 取决于服务执行的地点 不予承保 在移植福利期间承保的移植程序 UC 家庭 网络 网络外 专业和辅助 专业和辅助 专业和辅助 ( 非医院 ) 医疗服 ( 非医院 ) 医疗服 ( 非医院 ) 医疗 务提供者 务提供者 服务提供者 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 不予承保 运输和住宿 38

41 运输和装载限额 将会员和一位陪同人员运输到指定医院 每次疗程仅限于六 (6) 趟 每人最高 $250 每趟双程经济舱没有自付额 会员和一位陪同人员的住宿 仅限于一间双人房 其它合理支出 ( 不包括烟草 酒精 药物和餐饮 ) 每天最高 $100 每次最多 21 天没有自付额 每人每天最高 $25 每次最多 21 天没有自付额 不相干的捐赠者从经授权的 获得许可的登记处搜索骨髓 / 干细胞移植用于承保的移植程序 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 不予承保 肝脏捐赠者健康服务 10% 共同保险自付额之后 20% 共同保险 不予承保 捐赠者健康服务额度 从活的捐赠者获取器官产生的 病情需要 费用属于我们的最大允许金额承保的范围, 包括捐赠程序并发症, 从取得器官之日起最多六个星期 运输和装载限额 将会员和一位陪同人员运输到指定医院 每次疗程仅限于六 (6) 趟 最高 $250 双程经济舱没有自付额 会员和一位陪同人员的住宿 仅限于一间双人房 每天最高 $100 最多 7 天没有自付额 其它合理支出 ( 不包括烟草 酒精 药物和餐饮 ) 每天最高 $25 每次最多 21 天没有自付额 39

42 小儿牙科服务 福利年度自付额 网络和网络外 每位会员 / 家庭 $60/$120 所有受本计划承保的小儿牙科服务和用品受下方所列的福利年度自付额的影响 直到个人年满十九 (19) 岁的月份的最后一天, 会员将一直得到承保 网络和网络外自付额相结合 支付费率网络网络外 计划支付 50% 50% 会员支付 50% 50% 当达到小儿牙科自付额之后, 计划将对应获得的服务类型支付下方所示的最大允许金额的比例部分, 直到达到最大允许金额 自付费用额度 网络和网络外 每位会员 $1,000 每个家庭 - 所有其他成员相加 $2,000 当您已经为福利年度期间发生的受承保的费用支付了以下总自付额之后, 您将不再需要为福利年度的剩余时间支付共付额或共同保险, 但是您仍然需要负责支付超过最大允许金额的费用 40

43 福利网络网络外 诊断和预防性服务 例如 : 小儿口腔检查 牙齿清洁 颌翼 X 光 没有共付额 没有共付额 基础服务 - 填料例如 : 汞合金 ( 银色 ) 前段 ( 前 ) 复合材料 ( 上色的牙齿 ) 后段 ( 后 ) 汞合金复合材料津贴 50% 共同保险 50% 共同保险 牙髓服务 例如 : 牙根管 50% 共同保险 50% 共同保险 牙周服务 例如 : 刮牙和牙根整平术 50% 共同保险 50% 共同保险 口腔手术服务 50% 共同保险 50% 共同保险 主要服务 例如 : 牙冠 50% 共同保险 50% 共同保险 口腔修复服务例如 : 假牙 齿桥 50% 共同保险 50% 共同保险 具有牙科必要性的畸齿矫正服务 * 50% 共同保险 50% 共同保险 * 儿童畸齿矫正的承保时间从八岁开始 这意味, 为了获得保险, 儿童在八岁之后必须已经开始矫正牙齿 具有牙科必要性的畸齿矫正最大限额没有最大限额没有最大限额 整形牙齿矫正服务不予承保不予承保 41

44 小儿眼科服务 支付费率网络网络外 会员支付没有共付额没有共付额 您可以选择由网络眼科护理医疗服务提供者或网络外眼科护理医疗服务提供者来提供您的眼镜服务 ; 但是, 您的福利将会受到该选择的影响 直到个人年满十九 (19) 岁的月份的最后一天, 会员将一直得到承保 网络眼科护理医疗服务提供者共付额 : 由网络眼科护理医疗服务提供者提供的服务和用品不需要共付额 您的眼科护理服务和用品费用将按照优惠价格收取 网络外眼科护理医疗服务提供者共付额 由网络外的眼科护理医疗服务提供者提供的服务和用品不需要共付额, 但是您将需要负责支付下方所示的超过眼科护理最大允许金额的任何账单费用 福利网络网络外 常规眼科检查 - 每个福利年度一次没有共付额没有共付额 最高达到 $30 的最大允许金额 综合低视力检查 每五个 (5) 福利年度一次没有共付额不予承保 低视力随访就诊 - 在任意五 (5) 个福利年度内最多四 (4) 次就诊 没有共付额 不予承保 光学 / 非光学辅助器 - 每个福利年度最多一 (1) 次没有共付额不予承保 42

45 镜框 *( 配方 )- 每个福利年度一次没有共付额没有共付额 最高达到 $45 的最大允许金额 标准塑料或玻璃镜片 - 每个福利年度一次 包括了以下镜片选项, 当从网络医疗服务提供者获得这些镜片选项时, 不会有额外的费用 : 过渡镜片 光敏塑料镜片 偏光镜片 标准聚碳酸酯 工厂粗面涂层 UV 涂层 防反射涂层 ( 标准 高级或超高级 ) 色调 ( 时尚和梯度 ) 超大尺寸和玻璃 - 灰色 #3 处方太阳镜镜片 混合分割镜片 中等视力镜片 高指数镜片单视觉没有共付额没有共付额最高达到 $25 的最大允许金额 双光眼镜没有共付额没有共付额最高达到 $40 的最大允许金额 三焦距透镜没有共付额没有共付额最高达到 $55 的最大允许金额 透镜没有共付额没有共付额最高达到 $70 的最大允许金额 进展型 ( 标准 高级 精选或超高级 ) 没有共付额没有共付额最高达到 $40 的最大允许金额 隐形眼镜 *( 配方 ) A (1) 一年用量的隐形眼镜, 而不是眼镜镜片 隐形眼镜福利包括选择性和非选择性隐形眼镜的配镜 评估和跟进护理选择性 ( 常规或一次性 ) 镜片 ; 或没有共付额, 配方没有共付额最高达到 $60 的最大允许金额非选择性隐形眼镜没有共付额没有共付额最高达到 $40 的最大允许金额 * 如果您获得选择性或非选择性隐形眼镜, 则您将没有可用的眼镜镜片福利, 直到您符合本 福利一览表 中列出的福利频率 43

46 获得福利批准 在寻求护理之前, 相关服务要求获得校园 SHCS 的转介 您的计划同时还包括了 利用查审 程序, 该程序决定服务何时是符合 病情需要 或具有 试验性 / 临床研究性 的, 这些术语在本福利手册中有定义 通过审查治疗的使用情况以及在适当的情况下审查治疗的护理水平和 / 或执行治疗的情景设计或服务地点, 利用审查 帮助提供效益良好的医疗护理 服务必须是符合 病情需要 才能成为承保服务 当护理水平 服务的情景设计或地点是审查的一部分时, 可以以更低水平的护理或更低的费用设置便可以安全向您提供的服务, 如果以更高水平的护理或更高的费用设置 / 护理地点来提供的话, 将不符合 病情需要 为了让您能够获得福利, 某些服务必须经过审查才能确定是否符合 病情需要 利用审查 标准将取决于许多资料, 包括医疗政策和临床指南 如果您没有尝试其它更具有效益的治疗,Anthem 将会决定您要求的服务不符合 病情需要 如果您有与本章节信息有关的任何问题, 请致电您的学生医疗服务部或拨打 致电 UC SHIP Member Services 即使您的服务被确定为符合 病情需要, 也不能保证经审查的服务或治疗能够得到承保或付款 想要福利得到承保, 在您获得服务的当日 : 1. 您必须具有获得福利的资格 ; 2. 必须已经支付了服务提供期间的保费 ; 3. 服务必须属于您的计划的承保服务 ; 4. 服务必须不能属于您计划的 除外条款 情况 ; 以及 5. 您必须没有超过您的计划的任何可适用的限额 审查类型 服务前审查 - 一种为了获得承保决定而在服务或治疗开始之前或住院日期之前完成的对服务 治疗或入院的审查 事先认证 - 一种必需的 为了获得福利承保决定而对服务或治疗进行的服务前审查 为了让您能够获得福利, 某些特定服务要求进行事先认证 福利承保审查将包括对一项决定服务是否符合病情需要的定义或者是否是试验性的 / 临床研究性的审查, 这些术语在本福利手册有定义 对于急救护理之后的住院, 您 您的授权代表或医生必须在入院 72 小时内或在一个合理时间内尽快通知报销管理人 对于住院分娩的, 不需要事先认证, 除非发生了问题和 / 或母亲和婴儿的出院时间不同 对于阴道分娩, 前面 48 小时不需要事先认证, 而对于剖腹产, 前面 96 小时不需要事先认证 超过 48/96 小时的住院需要事先认证 事先决定 - 一种可选择的 自愿的审查请求, 当存在相关的临床承保指导时, 请求获得福利承保决定 福利承保审查将包括对一项决定服务是否符合病情需要的定义或者是否是试验性的 / 临床研究性的审查, 这些术语在本福利手册有定义 持续住院 / 并发审查 - 一种为获得福利承保决定而对服务 治疗或入院进行的 利用审查, 必须持续留在设施或者在保持治疗过程中完成 44

47 如果在了解您的医疗状况的治疗医生或任何医生看来, 如果没有这种护理或治疗, 您的生命或健康或您恢复最大功能的能力将会严重受到威胁或者如果没有这种护理或治疗您便可能遭受不能适当控制的严重疼痛时, 服务前审查和持续住院 / 并发审查可能被视是紧急的 紧急审查按照比标准审查更短的时间进行审查 服务后审查 - 一种为了获得福利承保而在服务提供之后完成的关于服务 治疗或入院的审查 当服务 治疗或入院不需要事先认证或者没有获得需要的事先认证或者当没有进行事先决定时, 便会进行服务后审查 服务后审查是对服务 治疗或入院的审查, 其中报销管理人拥有相关的临床承保指南并且通常是由报销管理人发起的 对于需要事先认证的服务 ( 即, 需要由报销管理人审查决定是否符合病情需要的服务 ) 包括但不限于以下服务 : 1. 入住专业护理设施, 如果经您的主治医师认证, 您需要日常专业护理或康复 2. 非急救转院时使用的空中救护车服务 3. 某些特定的非急救地面救护车服务 4. 减肥手术服务, 比如胃绕道手术和其它减肥手术程序, 包括减肥移动支出, 如果 : a. 服务的执行是为了治疗病态肥胖 ; b. 手术团队的医师和将要进行手术的设施获得批准可进行所请求的手术程序 ; 以及 c. 减肥手术程序将在 BDCSC 设施进行或由 UC 家庭医疗服务提供者执行 5. 广泛性发育障碍或孤独症的行为健康治疗 6. 生育能力保存和相关承保服务 7. 居家护理 必须达到以下标准 : a. 经您的主治医师的认证, 可以在您家里安全进行服务 ; b. 您的主治医师在您的家里管理和指导您的医疗护理 ; 以及 c. 您的主治医师已经建立了一个明确的治疗计划, 该计划必须与您的医疗需要相一致并且列出了将由居家医疗护理机构提供的服务 8. 安排好的非急救住院以及入住居住治疗中心 例外 : 以下服务的住院不需要 利用审查 : a. 顺产之后不超过 48 小时的产科护理, 或剖腹产之后不超过 96 小时的产科护理 ; 以及 b. 与乳腺癌诊断相关的乳房切除术和淋巴结清除术 9. 家庭输液疗法医生提供的服务, 如果在服务提供之前主治医生已经递交了处方药和治疗计划 10. 变性手术福利和相关承保服务将按如下方式提供 : a. 外科手术程序 : 服务符合病情需要并且是适当的 ; 以及 手术团队的医师和将要进行手术的设施获得批准可进行所请求的变性手术 b. 变性手术移动费用 : 45

48 适用于手术和相关服务, 需要经过报销管理人批准 ; 以及 变性手术必须在报销管理人指定的并且经过批准可进行所请求的变性手术的具体设施进行 11. 包含了移植移动费用的移植服务 某些特定移植必须符合以下标准 : a. 对于骨骼 皮肤或角膜移植, 如果手术团队的医师和将要进行手术的设施获得批准可进行所请求的变性手术 b. 对于心脏 肝脏 肺部 心肺结合 肾脏 胰腺 胰肾同步或骨髓 / 干细胞和类似程序, 如果相关手术前和手术后服务的医疗服务提供者获得了批准并且移植将在 Centers of Medical Excellence (CME) Blue Distinction Centers for Specialty Care (BDCSC) 设施进行或者由 UC 家庭医疗服务提供者执行 谁负责事先认证? 通常, 网络医疗服务提供者知道哪些服务需要事先认证并且会在需要的时候获取任何事先认证, 或者是寻求事先决定, 即使并没有这样的要求 已经向您的主治医师和其它网络医疗服务提供者提供了关于这些程序的详细的信息, 并且将由他们来负责确保满足这些要求 如果是向网络外的 没有合作的医疗服务提供者或 Blue Card 医疗服务提供者请求服务, 您将负责获得这些事先认证 通常, 下单医疗服务提供者 设施或主治医生 ( 请求医生 ) 将会与报销管理人联系, 请求进行事先认证或事先决定审查 但是, 您可以请求事先认证或事先决定或者您可以选择一位授权代表来代表您进行具体的请求 授权代表可以是任何已满 18 岁的个人 下方表格列出了由谁负责事先认证以及在何种情况下需要进行认证 医疗服务提供者网络状态 获得事先认证的责任 评论 网络医疗服务提供者 医疗服务提供者在需要时必须获得事先认证 网络外 / 非合作 会员 会员在需要时必须获得事先认证 ( 致电会员 服务部 ) 会员可能需要在经济上负责支付与服务和 / 或设置相关的全部或部分收费 / 费用, 如果服务和 / 或设置被发现不符合病情需要 BlueCard 医疗服务提供者 会员 ( 住院除外 ) 会员在需要时必须获得事先认证 ( 致电会员服务部 ) 会员可能需要在经济上负责支付与服务和 / 或设置相关的全部或部分收费 / 费用, 如果服务和 / 或设置被发现不符合病情需要 BlueCard 医疗服务提供者必须为所有住院病人获得事先认证 注 : 对于急救护理住院, 不需要事先认证 但是, 您 您的授权代表或医生必须在入院 72 小时内或在一个合理时间内尽快告知我们 46

49 与病情需要相关的决定是如何做出的 报销管理人将使用临床承保指南 ( 比如医疗政策 临床指南和适用的政策 ) 来帮助做出 病情需要 决定 医疗政策和临床指南反映了被确定为适当医疗实践的实践标准和医疗干预 报销管理人保留随时审查和更新这些临床承保指南的权利 您有权利免费索要并合理获取与您的请求相关的记录 想要索要这些信息, 请致电您的身份证明背面的事先认证电话号码 根据本章节中您的福利, 如果您对报销管理人的决定不满意, 请参考 您的上诉权利 章节, 查看您可以利用哪些权利 决定和通知要求 报销管理人将根据下方列出的时间表审查福利请求 列出的时间表和要求是根据联邦法规做出的 您可以拨打您的身份证明上的电话号码获取更多信息 审查类型紧急服务前审查非紧急服务前审查紧急并发 / 持续住院审查距离上次事先认证终止之前超过 24 小时时收到的请求紧急并发 / 持续住院审查距离上次事先认证终止之前不足 24 小时或者之前不存在事先认证时收到的请求为紧急请求针对正在进行的门诊治疗的非紧急并发 / 持续住院审查服务后审查 决定和通知的时间要求收到请求之后 72 小时收到请求之后 15 个日历日收请求之后 24 小时收请求之后 72 小时收到请求之后 15 个日历日收到请求之后 30 个日历日 如果需要更多的信息来做出决定, 报销管理人将会把需要用来完成审查的具体的信息告诉提出请求的医疗服务提供者 如果报销管理人没有在要求的时间表内收到需要的具体信息, 将会根据已收到的信息做出决定 根据州和联邦法规, 报销管理人将把它的决定通知您和您的医疗服务提供者 可能通过以下其中一个或多个方法提供通知 : 口头 书面和 / 或电子方式 重要信息 报销管理人可能不时放弃 增加 变更或结束某些特定的医疗管理程序 ( 包括利用管理 案件管理和疾病管理 ) 和 / 或在由其自行决定情况下另外提供替代福利, 这些改变能够确保进一步提供划算的 基于价值的和 / 或高质量的服务 报销管理人可能还会选择某些符合资格的医疗服务提供者参与计划或参与医疗服务提供者安排, 这可以免除他们进行某些程序上的或医疗上的管理程序, 如果没有这种免除, 他们将适用这些程序 如果某些情况适用的话, 报销管理人可能还会让您的报销无需进行医疗审查 47

50 仅仅因为报销管理人使程序 医疗服务提供者或报销无需遵从本应适用的标准, 并不代表报销管理人在将来也会这样做, 或者在将来也会为任何其他医疗服务提供者 报销或会员这样做 在可能会也可能不会事先通知的情况下, 报销管理人可以停止或改变任何这样的免除 通过联系您的身份证明上的会员服务部电话号码, 您可以找出一个医疗服务提供者是否参加了某些计划 如果报销数据表明可能存在不当账单操作时, 报销管理人可能还会确定某些医疗服务提供者, 对他们进行潜在欺诈 浪费 滥用或其它不当行为的审查 如果一个医疗服务提供者被这个计划选中, 那么报销管理人可以在审查该医疗服务提供者提交的报销时使用一个或多个临床利用管理指南, 即使这些指南并不适用于向本计划会员提供服务的所有医疗服务提供者 医疗计划个人案件管理 我们的医疗计划个人案件管理计划 ( 案件管理 ) 为由于严重 复杂和 / 或慢性健康状况而需要医疗护理的会员协调服务 报销管理人的计划协调相关福利以及教导同意参加案件管理计划的会员, 帮助满足他们的健康相关的需求 案件管理计划是保密性的和自愿性的, 并且免费向您提供 这些计划由您的医疗计划案件管理职员提供, 或代表他们提供以及经他们请求之后提供 这些案件管理计划跟您正在获得的承保服务是分开的 如果您符合计划标准并且同意参加, 报销管理人将帮助您达到您确定的医疗护理需求 这是一种与您和 / 或您选择的授权代表 治疗医师和其他医疗服务提供者之间的全面联系和团队合作 此外, 报销管理人可能会帮助协调护理与现有基于社区的计划和服务之间的关系, 从而确保满足您的需求 这可能包括向您提供与外部机构以及基于社区的计划和服务有关的信息 在某些严重或慢性疾病或受伤案件中, 计划可能提供没有被列为承保服务的替代护理福利 计划还可能会在超过本计划的福利年度最大额之后延长承保服务期限 如果报销管理人自行决定, 提供替代福利或延长福利期限是最有益于您和计划的, 而您或您的授权代表书面同意接受替代福利或延长福利期限, 则报销管理人将会根据不同情况做出它的决定 在一个案件中, 做出延长福利期限或同意提供替代护理的决定, 并不代表计划也有义务再次向您提供同样的福利或有义务向任何其他会员提供同样的福利 计划保留随时更改或停止延长福利期限或同意提供替代护理的权利 在这种情况下, 报销管理人将会书面通知您或您的授权代表 48

51 承保范围 本章节描述了您的计划可用的承保服务 您的承保服务受本福利手册列出的所有条款和条件的约束, 包括但不限于福利最大额 自付额 共付额 共同保险 除外条款和病情需要要求 请参考 福利一览表 了解关于您需要为承保服务支付的金额相关的详细信息以及与任何福利最大额相关的详细信息 请务必参考 您的计划是如何运作的 章节, 了解与您的计划规则相关的额外信息 阅读 不承保的范围 章节了解与被排除的服务相关的重要详细信息 您的福利的说明如下 福利是按字母排序的, 方便您查找它们 请注意, 可能有几个章节适用于您的报销 例如, 如果您要做手术, 您的住院福利将会在 住院服务 中有说明, 而您的医师服务的福利将会在 医师服务 中说明 所以, 您应该查看您的报销可能适用的所有福利说明 您还应该注意, 许多承保服务都是可以在多个情景设计 ( 包括在医生诊室 紧急护理设施 门诊设施或住院设施 ) 中获得的 取决于您选择在哪里获得承保服务, 福利会经常改变, 而这会导致您需要支付的金额的改变 请查看 福利一览表 了解在各种情景设计中福利如何不同 针灸 请查看本章节中后面部分的 疗法服务 过敏症服务 您的计划包括符合病情需要的过敏测试和治疗福利, 包括过敏血清和过敏疫苗注射 救护车服务 当符合以下一种或多种形式时, 符合病情需要的救护车服务属于承保服务 : 用来运送您的交通工具获得州的许可 经过设计 配有装备并且仅用来运输病人和伤者以及配有医疗急救技术人员 (EMT) 或其他经认证的医疗专家 这包括地面 水路 定翼机和旋翼机空中运输 对于地面救护车, 您 : 被从您的家 事故现场或医疗急救现场送到医院 ; 被从一个医院送到另一个医院, 包括当报销管理人要求您从一个网络外医院移到一个网络医院时 ; 被从一个医院送到一个专业护理设施 ; 或者 在医疗或专业护理设施或其它经批准的设施之间被转送 对于空中或水路救护车, 您 : 被从事故现场或医疗急救现场送到医院 ; 被从一个医院送到另一个医院, 包括当报销管理人要求您从一个网络外医院移到一个网络医院时 ; 或 被从一个医院送到一个经批准的设施 救护车服务需要接受 病情需要 审查 急救地面救护车服务并不需要事先认证并且无论医疗服务提供者是网络内还是网络外医疗服务提供者, 都允许使用急救地面救护车服务 49

52 非急救护车服务需要接受 病情需要 审查 当使用空中救护车进行非急救运输时, 报销管理人保留选择空中救护车医疗服务提供者的权利 如果您不使用所选择的空中救护车医疗服务提供者, 网络外医疗服务提供者可能会向您收到任何超过最大允许金额的费用 请查看 福利一览表 了解最大福利 您必须被运送到可以为您的病情提供护理的最近的设施 在某些情况下, 报销管理人可能会批准将您运送到不是最近的设施的福利 福利同时还包括疾病或损伤 病情需要 治疗由医疗专家救护车服务的, 即使您没有被送到设施 当可以使用另一种类型的运输而不威胁您的健康时, 救护车服务不能获得承保 出于您的方便或您的家人或医生的方便而使用的救护车服务不属于承保服务 其它不予承保的救护车服务包括但不限于以到以下地点的行程 : a) 到医生诊室或诊所 ; b) 太平间或殡仪馆 关于空中救护车福利的重要提示 仅当不适合使用地面或水路救护车时才能使用空中救护车福利 例如, 如果使用地面救护车会威胁您的健康以及您的医疗状况, 要求以比地面救护车更快的速度将您运送到一个设施, 则计划将承保该空中救护车服务 如果您处于一个地面或水路救护车不能到达的地区, 空中救护车服务也会得到承保 如果您被运送到非急症护理医院 ( 比如专业护理设施 ), 或者如果您被运送到医师诊室或您的家, 空中救护车服务将不会得到承保 医院间运送 如果您从一个医院移到另一个医院, 仅当使用地面救护车将会威胁您的健康以及如果之前治疗您的医院不能给予您需要的医疗服务时, 空中救护车服务才能得到承保 并非所有医院都有某些专业服务 例如, 仅某些医院有烧伤处理 创伤治疗和重症监护 想要获得承保, 您必须被运送到可以治疗您的最近的医院 仅仅因为您 您的家人或您的医疗服务提供者喜欢某个特定的医院或医师, 空中救护车转院将不能获得承保 非急救 :UC SHIP 承保非急救救护车和精神病治疗运输车服务, 如果医师确定您的病况要求使用只有获得执照的救护车 ( 或精神病运输车 ) 才能提供的服务并且使用其它运输手段将会威胁您的健康 仅当车辆送您去承保服务地点以及从承保服务地点接您回来的时候, 这些服务才能够得到承保 救护车服务的除外条款 : 由轿车 的士 巴士 面包车和任何其它类型的运输进行的运输 ( 获得执照的救护车或精神病运输车除外 ), 即使这是到达承保服务地点的唯一路径 行为健康服务 请查看本章节后面部分的 精神健康和药物滥用 50

53 乳腺癌 提供的与乳腺癌的筛选 诊断治疗相关的服务和用品包括 : 1. 为治疗确诊的疾病或损伤而进行的诊断性乳房 X 线检查 常规乳房 X 线检查将得到 预防性护理服务 福利的承保 2. 乳腺癌 (BRCA) 测试, 如果您的医师与遗传咨询和评估一同确定这是适当的话 当作为一项预防性护理服务而完成时,BRCA 测试将得到 预防性护理服务 福利的承保 3. 乳房切除术和淋巴结清除术 ; 乳房切除术并发症 ( 包括淋巴水肿 ) 4. 为了恢复和获得对称性而在乳房切除术之后进行的符合病情需要的重塑手术 5. 乳房切除术之后的乳房假体 ( 请查看 耐用医疗设备和医疗器件 矫正器 修复用品 以及医疗和手术用品 ) 根据本计划的条款和条件提供本保险范围, 这些条款和条件适用于所有其它医疗状况 化学疗法 请查看本章节中后面部分的 疗法服务 脊椎按摩疗法和整骨疗法服务 请查看本章节中后面部分的 疗法服务 临床试验 福利包括常规病人护理费用等服务的保险, 当您是经批准的临床试验的参与者时向您提供, 如果这些服务属于本计划的承保服务的话 经批准的临床试验 是指研究癌症或其它威胁生命的状况的预防 检测或治疗的 I 期 II 期 III 期或 IV 期临床试验 术语 威胁生命的状况 是指除非疾病或状况得到治疗否则可能导致死亡的任何疾病或状况 福利仅限于以下试验 : 由以下部门批准或资助的联邦政府资助试验 : o o o o o o o 国家卫生研究院 疾病控制与预防中心 卫生医疗研究和质量机构 Medicare 与 Medicaid 服务中心 在 (a) 通过 (d) 或卫生保健研究和质量机构或退伍军人事务部中描述的任何实体的合作集团或中心 由国家卫生研究院颁发的中心支持政府奖助指南中规定的符合资格的非政府研究实体 下方 i-iii 中的任何实体, 如果研究或调查已经通过同业互查系统经过审查获得批准, 并且卫生与公共服务部部长确定该同业互查系统 1) 与由国家卫生研究院使用的研究和调查同业互查系统相当, 以及 2) 能够确保由与审查结果没有个人利益的符合资格的个人进行最高科学标准的公正的审查 i. 退伍军人事务部 ii. 国防部 iii. 能源部 51

54 作为临床研究性新药应用的一部分而完成的由食品和药物管理局审查的研究或调查 ; 为无需进行新药应用临床研究的药物试验进行的研究和调查 您的计划可能会要求您使用网络医疗服务提供者来最大化地利用您的福利 常规患者护理费用包括向您提供的与经批准的临床试验有关的物品 服务和药物, 原本这些费用由本计划承保 所有临床试验服务请求 ( 包括不属于经批准的临床试验的一部分的服务 ) 将根据报销管理人的临床保险指南 相关政策和程序进行审查 您的计划不需要提供以下服务福利并保留排除任何以下服务的权利 : 临床研究物品 设备或服务 ; 或 仅为了满足数据收集和分析需求而提供的以及不用于患者直接临床管理的物品和服务 ; 或 明显与广泛接受和建立的特定诊断护理标准相一致的服务 ; 由试验赞助商支付或试验赞助商本应支付的任何物品或服务 牙科服务 准备好口腔进行治疗 您的计划保险包括为医疗服务和治疗进行口腔准备牙科服务, 比如为了治疗癌症而进行放射治疗以及为植牙做准备 承保服务包括 : 评估牙科 X 光拔牙, 包括手术拔牙麻醉 意外伤害治疗 福利还可用于治疗事故造成的下巴 健全的天然牙 嘴巴或脸部伤害所需要的牙科治疗 治疗必须在伤害发生之后 12 个月内开始, 或在伤害发生之后尽快进行, 以便获得本计划承保 其它小儿牙科服务 福利还可用于符合病情需要的牙科或畸齿矫正服务, 这些服务是腭裂手术的重塑手术不可或缺的一部分 腭裂 是指一种可能包括腭裂 唇裂或其它与腭裂相关的颅面畸形的状况 牙科服务 - 小儿 计划为会员承保以下牙科护理服务, 直到其满十九 (19) 岁的月份的最后一天, 当这些服务是由执业牙医来执行的, 并且根据普遍接受的牙科实践标准被确定为是需要的和符合习惯的 如果有多于一个专业的可接受治疗适用于您的牙齿状况, 计划管理人将承保费用最低的治疗 诊断和预防性服务 口腔评估 ( 检查 )- 初次和定期 咨询 - 包括专家咨询 52

55 射线照片 (X 光 ) 与定期检查结合的咬翼片 X 光, 任何 6 个月期间内仅限于 1 个系列 (4 张图片 ) 在急救或偶然发生的基础上, 可以允许单独咬翼片或线根尖片 与定期检查结合的全口 X 光, 任何 24 个月期间内仅限于 1 次 全景 X 光 - 在任何 24 个月期间内仅限于一次 清洁牙齿 ( 预防 )- 在任何 12 个月期间内仅限于 2 次 预防是一种除去牙齿的斑块 牙石 ( 结石 ) 和污迹的程序 氟化物或含氟涂料的局部应用 牙科填隙材料治疗 - 仅承保第一个和第二个臼齿 间隙保持器 ( 包括丙烯酸和固定带类型 ) 预防性牙科教育和口腔卫生指示 基础修复服务 修复 ( 填料 )- 承保范围如下 : 汞合金 复合树脂 丙烯酸 龋齿治疗用的人造或塑料修复体 ( 腐烂 ) 如果可以通过使用这些材料修复牙齿, 任何其它修复 ( 比如牙冠 ) 将会被视为是选择性治疗 用在后牙齿上的复合树脂或丙烯酸修复体属于选择性治疗 填充有少量树脂的非整形修复体 仅当重复性腐烂或断裂等状况证明修复体存在缺陷时才能更换修复体 固定针和固定针的拼放 - 仅当进行修复时一同提供的, 才能得到承保 镇静剂基地和镇静剂填料 基础拔牙 - 包括手术后护理, 比如检查 拆线和并发症治疗 牙髓服务 直接盖髓术 治疗性的牙髓切断术 氢氧化钙根尖成填充 齿根切断术 根管治疗术 - 包括培养根管, 并且对之前的根管疗法的再处理仅限于以下内容 : 仅临床或放射映像迹象表明存在脓肿形成和 / 或患者出现相关症状时才承保牙根管治疗 在没有病理的情况下, 移除或重新处理银尖 过度充填 填充不足 不完全填充或根管内残留的破碎工具, 并不属于承保福利 根尖切除术 活力检验 牙周服务 牙周刮治术 根面平整术和龈下刮治术 - 在任何 12 个月期间内仅限于五个象限 龈切除术 骨质或粘膜牙龈手术 附加普通服务 局部麻醉剂 这做为重塑服务的一部分而被包括在内 ; 例如, 牙冠或填料 口服镇静剂和一氧化二氮 - 如果是在牙科诊室由医疗服务提供者在他或她的执业范围内分配的, 则能够得到承保 口腔手术服务 口腔手术服务包括手术后护理, 比如检查 拆线和并发症治疗 手术拔牙 仅当能够证明存在病理情况时, 阻生牙的移除才能够得到承保 53

56 口腔组织的活组织检查 牙槽缘切除术 囊肿和肿瘤切除 上颚隆突和下颌隆突治疗 系带切除术 脓肿切割和排水 根部修复 ( 单独程序 ) 全身麻醉 牙科医生为承保的手术服务所提供的全身麻醉能够得到承保 主要修复服务 牙冠 - 包括那些由丙烯酸 丙烯酸和金属 陶瓷 陶瓷与金属 全金属 镶金或四份之三牙冠以及不锈钢做成的牙冠 相关固定针和固定针的拼放同样包括在内 牙冠的承保范围如下 : 每个元件的更换在 36 个月期间内仅限于一次, 除非牙冠不再起作用 对于儿童, 只有已满 11 岁, 冠和不锈钢牙冠才能够得到承保 如果为已满 11 岁的儿童选择其它类型的牙冠则会被视为是一项选择性治疗 仅当牙中没有留有足够的保持质量来固定填料时, 牙冠才能够得到承保 第二双尖牙后面的胶合将被视为是选择性治疗 我们将为铸造全牙冠支付津贴 牙冠再胶结 镶嵌和贴胶 铸造桩核, 包括牙冠下方的保留物 牙冠修复 口腔修复服务 固定齿桥 - 对于铸造成金属烤瓷或加工成金色塑料的固定齿桥, 承保范围如下 : 承保 16 岁的个人和已满 18 岁的个人为 16 岁以下的个人提供固定齿桥将会被视为是选择性治疗以及将会承保空隙保持器的津贴 当需要替换缺失的永久性前牙时, 固定齿桥能够得到承保 仅当局部零件不能满意地修复这种情况时, 固定齿桥才能够得到承保 当一个局部零件可以满意地修复这种情况时, 如果使用了固定齿桥, 其将会被视会是一个选择性治疗 当基牙还健康时, 用来替换缺失的后牙的固定齿桥将会被视为选择性治疗, 并且只有出于支持桥体的目的时才能上牙冠 当与同一弧线的部分托牙一同提供时, 固定齿桥将会被视为选择性治疗 仅当现在齿桥通过修复也不能令人满意时, 固定齿桥的更换才属于承保范围 注 : 每条弧线, 我们将最多承保 5 套牙冠或搭桥工作 在第六套之后, 治疗将会被视为全口重建并且是一种选择性治疗 齿桥再胶结 拱基或桥体的修复或替换 假牙 - 包括全上颌 全下颌 部分上部 部分下部 牙齿 扣子和压力缓冲器 假牙的承保范围如下 : 在初替换假牙之后的 36 个月内再替换局部假牙不在承保范围内, 除非 : 由于天然牙缺失并且不能增加或替换现有局部假牙而需要替换假牙 ; 或者 假牙不合人意并且无法让令人满意 局部假牙的承保仅限于铸铬或丙烯酸假牙的收费, 如果这可以令人满意地恢复弧度 如果选择了更多精心制作或精密的矫治器, 并且这不是令人满意地恢复弧度所必要的, 则患者将负责支付所有额外的收费 当牙弓的两边都存在牙齿缺失时, 可以移除的局部假牙将被视为可以充分修复这种情况 这些情况的任何其它治疗将被视为选择性治疗 在任何 36 个月期间内不能替换全上部和 / 或全下部假牙, 除非现有假牙不合人意并且通过重新排列或修复仍然无法令人满意 54

57 全口假牙的承保范围将仅限于标准程序福利 如果选择了更人性化或更专业的治疗, 患者将负责支付所有额外的收费 诊疗椅边或实验室进行的重新排列或重定基底 - 在任意 12 个月期间内, 每条弧线承保一次 假牙修复和调整 组织调节 - 仅限于每个假牙两次 假牙复制 撑板 - 仅当用于儿童并且用作前部空间维持器才能够得到承保 畸齿矫正治疗 畸齿矫正治疗是一种对牙齿咬合不正以及相应的牙科和面部不协调的预防和纠正 计划将仅承保符合病情需要的畸齿矫正护理 在您开始任何畸齿矫正治疗之前, 您或您的牙科医生应该向报销管理人提交您的治疗计划, 确保该治疗属于计划的承保范围 符合病情需要的畸齿矫正护理 符合病情需要的服务将需要进行审查 想要被视为符合病情需要, 服务必须符合由报销管理人建立的病情需要护理标准 为预防疾病和促进口腔健康 修复口腔健康和功能结构 处理急救和紧急情况而符合病情需要时, 计划将承保畸齿矫正护理 您的牙科医疗服务提供者应该为本服务向 Anthem 提交一份事先认证表格 通过拨打您的身份证明上列出的电话号码或网让访问 可以获得表格 您可以拨打您的身份证明上列出的电话号码致电会员服务部, 要求其将事先认证表格传真给您的牙科医生 事先认证程序的有关概述如下 : 牙科专家审查 领域处理审查 如果达到 Anthem 定义的标准, 牙科专家审查部门会把批准结果传达给牙科医生和承保人 如果没有达到 Anthem 定义的标准, 牙科专家审查部门会把拒绝结果传达给牙科医生和承保人 回答信函包含有进一步审查的步骤, 包括与提交申诉有关的信息 如果事先认证被拒绝, 您有提交申诉的权利 以下状况自动具有符合 病情需要的 畸齿矫正护理资格 腭裂畸形 如果在诊断性投映上看腭裂并不明显, 则必须提交由有资质的专家提供的书面证明, 并且 在他或她的专业信件抬头必须具有事先认证请求 颅面畸形 应该提交由有资质的专家提供的书面证明, 并且在他或她的专业信件抬头必须具有事先认证请求 深度撞击覆咬合, 当下门牙正在损毁颚部软组织以及存在组织撕裂或临床牙周附着丧失时 个别前牙反牙合, 当存在临床附着丧失和龈缘衰退时 严重的创伤性偏差, 比如由烧伤或事故 骨髓炎或其它总病理结果造成的前颌骨段丧失 状况的书面 证明必须与事先认证请求一同提交 超牙合大于 9mm 或者下颌前突 ( 反向超牙合 ) 大于 3.5mm 畸齿矫正治疗可能包括以下内容 : 有限治疗 - 不属于充分治疗的情况并且通常是为轻微牙齿松动而进行的治疗 阻断性治疗 - 用来防止未来治疗的严重性或在未来变得严重时协助治疗的有限 (I 期 ) 治疗阶段 综合 ( 完全 ) 治疗 - 全面治疗包括所有射线照片 诊断投映 矫治器和就诊 可摘矫治器疗法 - 一种可以摘除的并且没有被胶合或绑定在牙齿上的矫治器 55

58 固定矫治器疗法 - 一种被胶合或绑定在牙齿上的矫治器 复杂手术程序 - 出于畸齿矫正原因通过手术使受影响的或未萌出的牙齿露出来 ; 或者通过手术重新放置牙齿 注 : 对于尚未完成的治疗 ( 在受本计划承保之前放置的矫治器 ), 将会按比例考虑它的福利 畸齿矫正除外条款 以下服务不予承保 : 修复或替换缺失 / 破碎 / 被盗的矫治器, 如果在畸齿矫正保留服务日期开始之后超过二十四 (24) 个月 如果患者的畸齿矫正治疗被中断以及畸齿矫正带过早地被移除, 则患者不再符合持续畸齿矫正治疗的资格 如果由于病情需要患者的畸齿矫正带需要暂时移除, 然后再重新放置, 青少年牙齿 (D8080) 综合畸齿矫正治疗重新绑带报销应该与治疗医师或放射科医师提供的信函一同提交, 在他们的专业信函抬头, 说明为什么需要暂时移除绑带的原因 畸齿矫正支付 因为畸齿矫正治疗通常会在一段很长的时间内存在, 付款是在您的治疗过程中支付的 为了您的畸齿矫正治疗获得不间断的支付, 受承保的个人必须持续拥有本计划的保险 治疗付款的支付 :1. 当治疗开始时 ( 已安装矫治器 ) 以及 2. 此后每六 (6) 个月, 直到治疗结束或本保险终止 在治疗开始之前, 主治牙科医生应该向我们提交一份事前治疗评估 将会向您和您的牙科医生发送一份福利估算表格, 指明预估的最大允许金额, 包括任何您可能会欠款的金额 ( 共同保险 ) 当治疗开始时该表格充当报销表格 当治疗开始时, 牙科医生应该提交该福利估算表格, 表格应具有矫治器替换日期和他的 / 她的签名 当福利和资格通过我们认证之后, 我们将会向您发放付款 还将会向您和您的牙科医生发出一份新的 / 修改过的福利估算表格 该本格同样会充当报销表格, 需要在矫治器替换之日起六 (6) 个月后提交 糖尿病设备 教育和用品 将会对在治疗糖尿病中使用的医疗用品 服务和设备提供福利, 包括糖尿病自我控制教育计划 当存在以下情形时, 对于胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病或由于妊娠或另外的医疗状况而血糖水平升高的个人, 糖尿病自我控制培训属于承保范围 : 医疗必需性 ; 由医师或足病医生书面订购的 ; 以及 由经州法律的许可 登记或认证的医疗护理专家提供的 就本规定而言, 医疗护理专家 是指订购培训的医师或足病医生或者是已经获美国糖尿病协会的糖尿病教育认证的医疗服务提供者 关于设备和用品的更多信息, 请参考本章节的 医疗用品 耐用医疗设备和用品 规定 56

59 诊断服务 您的计划包括当存在具体症状时找出或核查病况的测试或程序福利 测试必须由医疗服务提供者订购并且包括手术或住院之前订购的诊断服务 福利包括以下服务 : 诊断实验室和病理学服务 诊断映像服务和电子诊断测试 X 光 / 常规映像服务 超声波 心电图 (EKG) 脑电图 (EEG) 心回波图 由于医疗状况或受伤而进行听力和视力测试 ( 不适用于筛选或预防性服务 ) 在手术程序或入院之前订购的测试 高级成像服务 福利还可以用于高级成像服务, 这包括但不限于 : CT 扫描 CTA 扫描磁共振成像 (MRI) 磁共振血管成像 (MRA) 磁共振波谱分 (MRS) 核心脏学 PET 扫描 PET/CT 融合扫描 QTC 骨密度测定诊断性 CT 结肠成像 高级成像服务列表随医疗技术变化而变化 耐用医疗设备和医疗器件 矫正器 修复用品 以及医疗和手术用品耐用医疗设备和医疗器件 当设备达到以下标准时, 您的计划福利包括耐用医疗设备和医疗器件 : 旨在重复使用并且不属于一次性使用 出于医疗目的而使用并且当医疗需求结束之后不再使用 旨在在医疗设施外部使用 由患者专用 经制造用于医疗用途 由医疗服务者订购 福利包括只能购买的设备和器件 ( 即拐杖和定制设备 ) 购买的或既有购买也有租用的设备和器件 ( 即医院的床位和轮椅 ) 以及持续的租用设备和器件 ( 即氧浓缩器 通风设备和负压创伤治疗器件 ) 持续租赁 57

60 设备必须经过报销管理人的批准 对于持续的设备租赁, 计划可能会限制保险额度 如果租赁费用高于单纯购买设备的费用, 计划可能不会为超出的费用承保 福利包手修复和替换费用以及利用设备或器件时需要的相关用品和设备, 例如, 电动轮椅电池 配给的氧气和设备同样属于承保服务 助听器服务 如果是由耳鼻喉科专家或经过州认证的听觉病矫治专家提供或者是出于他们的书面建议时, 以下助听器服务能够得到承保 1. 听力评估, 测量听觉损失的程度以及确定最适合的助听器构造和模型 如果是到医师诊室就诊, 这些评估将得到计划福利的承保 2. 助听器 ( 单耳或双耳 ) 包括耳模 助听器说明 电池 传导线和其它辅助设备 3. 收到承保的助听器之后一年期间内的装配 咨询 调节和修复就诊 上方 2 和 3 的助听器承保费用仅限于每个耳朵一个助听器, 每四年一次 这些物品和服务能够得到您的计划的耐用医疗设备 ( 耐用医疗设备和医疗器件 矫正器 修复用品 以及医疗和手术用品 ) 福利的承保 不会向以下服务提供任何福利 : 1. 超过纠正听觉损失说明规格的助听器费用 2. 通过手术植入的听力器件 ( 即人工耳蜗 听力骨传导器件 ) 符合病情需要的通过手术植入的听力器件能够得到您的计划的修复器件 ( 请查看 耐用医疗设备和医疗器件 矫正器 修复用品 以及医疗和手术用品 ) 福利的承保 注 : 如果助听器是由网络外的医疗服务提供者提供的, 则将不予承保 矫正器 福利可用于某些类型的矫正器 ( 背带 靴子夹板 ) 承保的服务包括初次购买 装配和修复定制的精确或半精确的支持性器件, 这些器件的用途是支持 调整 预防或纠正畸形或改善身体的活动件的功能, 或者限制或阻止脆弱或生病的身体部位移动 修复用品 当符合日常生活活动的病情需要时, 您的计划福利还包括修复用品, 这些修复用品是出于功能或治疗目的而替代人体部位的人工替代品 福利包括采购 装配 调节 修复和替换 承保的服务可能包括但不限于 : 1) 假肢和附件 ; 2) 在手术移除眼睛的晶体之后使用的眼镜或隐形眼镜 ; 3) 妇女健康和癌症权利法案 要求的乳房切除术之后的乳房假体 ( 不论外部或内部 ) 4) 结肠造瘘和其它与造瘘护理直接相关的造瘘 ( 通过手术建造人工开口 ) 用品 5) 修复假体 ( 复合面部修复 ) 58

61 医疗和手术用品 您的计划保险包括仅用于医疗用途的购买的一次性 ( 不是租用的 ) 医疗和手术用品 承保的用品包括耳咽管 针头 外科敷料 夹板和其它仅用于医疗用途的类似物品 承保的服务并不包括通常储藏在家里作普通使用的物品, 比如创可贴 温度计和凡士林 血液和血液制品 您的计划保险还包括给药方式和血液制品, 除非它们是从社区资源获得的, 比如通过血库捐献的血液 糖尿病设备和用品 请查看本章节前面部分的 糖尿病设备 教育和用品 哮喘治疗设备和用品 当符合哮喘控制和治疗的病情需要时, 福利可用于吸入器垫片 喷雾器 ( 包括面罩和导管 ) 以及最大流量计, 包括让会员能够正确使用器件的教育 急救护理服务 如果遇到紧急情况, 请呼叫 911 或到最近的医疗治疗 急救服务 福利可用于医院急诊室中在紧急情况下治疗症状发作的服务和用品, 紧急情况 的定义如下 向并没有达到 紧急情况 定义的情况提供的服务将不能够得到承保 紧急情况 ( 紧急医疗状况 ) 紧急情况 或 紧急医疗状况 是指最近发作的医疗或行为健康状况和足够的严重性, 包括但不限于严重疼痛, 这种疼痛让对医药和健康具有普通认识的谨慎外行人相信他的或她的状况 病情或损伤, 如果不能立即获得医疗护理, 则可能会导致以下情形的发生 :(a) 严重危害患者的健康或其他人的健康, 或者, 对于怀孕妇女, 严重危害妇女的健康或未出生的婴儿的健康 ;(b) 严重损害身体功能 ; 或者 (c) 严重降低任何身体器官或部位的功能 这些状况包括但不限于胸痛 中风 中毒 严重呼吸问题 意识不清 重度烧伤或砍伤 无法控制的流血 或癫痫以及报销管理人可能确定为属于 紧急情况 的其它急症状况 紧急医疗护理 急救护理 是指在医院急诊科完成的医疗或行为健康检查, 以及其包括在急诊科通常用来评估 紧急情况 的服务 它包括为稳定患者所必需的任何进一步的医疗或行为健康检查和治疗 符合病情需要的服务将能够得到承保, 而不论您是从网络内还是网络外医疗服务提供者获得服务 您从网络外医疗服务提供者获得的急救护理将会得到承保, 但是您可能需要支付网络外医疗服务提供者的收费与最大允许金额之间的差额, 以及任何适用的共同保险 共付额或自付额 网络外医疗服提供者提供的急救护理的最大允许金额将是 : 1. 与网络医疗服务提供者一起为提供的急救护理协商的金额 ; 2. 使用与报销管理人通常用来确定网络外服务付款的方法相同的方法计算出的急救服务金额, 但是将网络费用分摊部分替换为网络外费用分摊部分 ; 或者 3. Medicare 会为急救服务支付的金额 59

62 如果您从急诊室被送到医院住院, 请确保您或您的医生尽快致电报销管理人 报销管理人将会审查您的护理来决定是否批准住院以及他们将会批准的天数 查看 获得福利批准 了解更多详细信息 如果您或您的医生未能致电报销管理人, 您可能需要支付被确定为不符合病情需要的服务费用 根据您的主治医生, 如果符合病情需要, 在您的状况稳定之后获得的治疗将能够得到承保 基因检测 供个人评估他们的各种状况风险的基因检测 注 : 仅当依据报销管理人的临床指南使用时才可以利用基因检测 如果您有关于本章节信息的任何问题, 请参考报销管理人的网站 或者您可以拨打 致电 UC SHIP Member Services 了解更多信息 恢复服务 福利包括帮助您保持 学习或改善日常生活技能和功能的康复健康护理服务和器件 例子包括针对超过年龄仍不会走路或说话的小孩的疗法 这些服务可能包括针对各种住院和 / 或门诊情景设计中的有残疾的人的物理和职业疗法 言语病理学和其他服务 请查看本章节中后面部分的 疗法服务 了解更多详细信息 HIV 检测 人体免疫缺损病毒 (HIV) 检测, 不论检测是否与初步诊断有关 根据本计划的条款和条件提供本保险范围, 这些条款和条件适用于所有其它医疗状况 居家医疗护理服务 福利可用于由居家医疗护理机构或其它医疗服务提供者在您家里执务的承保服务 想要符合福利资格, 作为住院的替代方案您必须基本上禁闭在家里以及必须是, 如果在门诊进行的话身体上不能获得需要的医疗服务 服务必须由医师开处处方, 以及服务必须是天性如此复杂, 使得只有有资持的 有技术的或专业医疗人员才能安全和有效地执行这些服务 承保的服务包括但不限于 : R.N. 或 L.P.N. 提供的断断续续的专业护理服务医疗 / 社会服务诊断服务营养指导患者和 / 家人 / 看护人培训居家健康助理服务 您必须正在接受专业护理或疗法 服务必须由为居家医疗护理医生工作的经过适当培训的人员进行 仅当获得报销管理人批准时其它组织才可以提供服务, 以及他们的职责必须由居家医疗护理医生的专业护士指派和监督 疗法服务医疗用品耐用医疗设备 60

63 私人护士 家庭输液疗法 查看本章节中后面部分的 疗法服务 善终护理 下方列出的服务和用品属于承保服务, 当其是由安宁院提供的并且是针对绝症伴有的疼痛和其它症状的临终关怀的时候 临终关怀是指控制疼痛和缓解症状, 但是并不是指治疗一种绝症 承保服务包括 : 1. 跨学科团队提供的护理, 该护理制定和维持了适当的护理计划 2. 危机时期需要的短期住院护理或作为临时看护的短期住院护理 3. 专业护理服务 家庭健康助理服务和由注册护士提供或在注册护士的监督下提供的家政服务 4. 获得许可的义工提供的社会服务和咨询服务 5. 营养支持, 比如静脉营养和饲管 6. 由执业临床医学家提供的物理疗法 职业疗法 言语疗法和呼吸疗法 7. 对您的状况的临终关怀所需要的药物 医疗设备和用品, 包括氧气和相关呼吸疗法用品 8. 解忧 ( 丧恸 ) 服务, 包括在会员死亡之前或之后, 检查丧失亲人的家庭的需求以及制定护理计划来满足这些需求 直系亲属中的生存成员在会员死亡之后一年时间内可以使用解忧服务 直系亲属是指您的配偶 子女 继子女 父母 兄弟和姐妹 您的医师和安宁院医疗主任必须证明您得的是绝症以及生存时间很可能少于六个月 您的医生必须同意由安宁院提供的护理并且在制定治疗计划时必须咨询您的医生 安宁院必须保持一份书面护理计划档案以及根据请求向报销管理人提供 超出上方列出的范围的承保服务福利, 比如作为临床关怀而给予的化疗和放射治疗, 可以在安宁院向会员提供 这些额外的承保服务将在本计划的其它部分得到承保 人类器官和组织移植 ( 骨髓 / 干细胞 ) 服务 您的计划保险包括符合病情需要的人类器官和组织移植 某些移植 ( 比如角膜 ) 跟任何其它手术那样按照本福利手册的其它地方所描述的常规住院和门诊福利得到承保 本章节描述您在移植福利期间获得的某些承保的移植程序的福利 无论是在移植福利期间开始之前或之后, 任何与承保的移植程序相关的承保服务, 按照本福利手册的其它地方所描述的常规住院和门诊福利获得承保 在本章节, 您将看到一些关键术语, 它们的定义如下 : 承保的移植程序 任何符合病情需要的人类器官 组织和干细胞 / 骨髓移植和注入, 包括必需的采集程序 调动 收集和储存 它还可能包括符合病情需要的脊髓抑制的或减少的密度预备性化疗 放射治疗或这些疗法的结合 61

64 网络移植医疗服务提供者 一种被报销管理人选为 Center of Excellence 的医疗服务提供者和 / 或经 Blue Cross 和 Blue Shield Association 选择而作为网络移植医疗服务提供者加入网络的医疗服务提供者 医疗服务提供者已经签署了移植医疗服务提供者协议, 以便向您提供承保的移植程序以及为移植网络打理某些管理上的职责 对于以下程序, 医疗服务提供者可能是网络移植医疗服务提供者 : 某些承保的移植程序 ; 或者所有承保的移植程序 网络外移植医疗服务提供者 任何没有被报销管理人选为 Center of Excellence 的医疗服务提供者和 / 或没有被 Blue Cross 和 Blue Shield Association 选择作为网络移植医疗服务提供者加入网络的医疗服务提供者 移植福利期间 在网络移植医疗服务提供者设施, 移植福利期间从承保的移植程序的前一天开始并在适用的案件费率 / 全球时间期限内一直持续 取决于所获得的移植的类型和网络移植医疗服务提供者协议, 天数可能会不同 对于在网络移植医疗服务提供者设施获得的或由网络移植医疗服务提供者设施协调的服务, 请致电案件管理人获取具体的网络移植医疗服务提供者详细信息 在网络外移植医疗服务提供者设施, 移植福利期间从承保的移植程序的前一天开始并在出院当日之前一直持续 指定的移植 对于所有服务, 您必须获得报销管理人的事先认证, 包括但不限于以下指定移植相关的手术前测试和与手术后护理 : 心脏 肝脏 肺部 心肺结合 肾脏 胰腺 胰肾同步或骨髓 / 干细胞和类似程序 指定的移植必须在 Centers of Medical Excellence (CME) 和 Blue Distinction Centers for Specialty Care (BDCSC) 执行或者是由 UC 家庭医疗服务提供者进行 对于在 CME BDCSC 或 UC 家庭医疗服务提供者以外的设施中执行的指定的移植, 为这些移植提供的服务的收费或者是与其相关的服务的费用, 将不会被视为能够得到承保 如果您的医师建议为您的医疗护理进行指定的移植, 请拨打您的 ID 卡上的免费电话号码, 获得服务前审查 一位案件管理人移植协调员将帮助您与 CME BDCSC 或 UC 家庭医疗提供者接触 请查看 获得福利批准 了解详细情况 事先批准和事先认证 为了使您的福利最大化, 当您认为您可能需要移植服务时, 您应该尽快致电报销管理人的移植部门商谈您的福利选项 您必须在进行移植评估和 / 或病情检查之前致电移植部门 通过向您提供承保范围信息, 他们将帮助您使您的福利最大化, 包括承保哪些范围以及是否有任何适用的临床保险指南 医疗政策 网络移植医疗服务提供者规则或除外条款 请拨打您的身份证明背面的电话号码致电会员服务部并要求提供移植协调员 即使您已经为承保的移植程序获得了事先批准, 在移植开始之前, 您或您的医疗服务提供者必须致电移植部门获取事先认证, 不论移植是在住院还是门诊环境设计中进行 在计划将承保移植福利之前必须获得事先认证 您的医生必须认证, 而报销管理人必须同意, 移植是符合病情需要的 您的医生应该尽快向报销管理人发送一份书面事先认证请求, 以便开始该程序 没有获得事先认证将会导致福利被拒绝 62