門診新病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $70 新病人就診, 第 2 級 * $115 新病人就診, 第 3 級 * $165 新病人就診, 第 4 級 * $250 新病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性高 )* $315 現有病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $30 現有病人

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壶汗
5 years ago
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1 Kaiser Permanente 2018 樣本費率表 * 什麼是樣本費率表? 樣本費率表是我們提供的許多資源之一, 可幫助您更好地瞭解與管理您的醫療保健成本本表顯示了 Kaiser Permanente 會員就某些專業將被收取的估計金額但其不包括醫院設施費或其他的費用在查看本表時, 請注意, 實際收取的費用可能會有所不同, 具體取決於您獲得的醫護您就診的設施類型您的計劃細節以及您是否已達到免賠額部分可能會引致其他, 而相關將會收取額外費用例如, 在聽力評估檢查中, 醫生可能開單讓您清理耳垢如何使用本表? 本樣本費率表能夠幫助您 : 在開放入保期選擇適合的 Kaiser Permanente deductible HMO 計劃估算您在達到免賠額之前需要支付的費用確定可能是預防性護理的, 這些可能為免費或共付額承保 ( 如需完整列表, 請造訪 kp.org/prevention) 依據您期望獲得的, 估算與您的計劃相關聯的任何彈性支出帳戶 (Flexible Spending Account, FSA) 或健康儲蓄帳戶 (Health Savings Account, HSA) 的供款數目我達到免賠額後會發生什麼? 作為 deductible HMO 的會員, 在您達到稱為免賠額的固定金額之前, 需要支付承保的全額費用之後您所需繳交的費用開始減少在當年的剩餘時間裡, 您需要支付相當於共付額或費用一定百分比的共保額根據您的計劃, 您可能在無需達到免賠額的情況下為某些支付共付額或共保額這意味著對於許多, 您將在達到免賠額後, 支付少於樣本費率表上顯示的估計費用下面是一些例子 : 南加州您在達到免賠額之前支付的金額您在達到免賠額之後支付的金額膝蓋 X 光檢查 $68 全額收費 $68 共付額或共保險例如, $10 或估計費用的 20% 骨盆超音波檢查 $247 全額收費 $247 共付額或共保險例如, $20 或估計費用的 30% 皮膚切片化驗 $230 全額收費 $230 共付額或共保險例如, $25 或估計費用的 40% 您是 kp.org 的註冊會員嗎? 您可以在線獲取超過 500 種醫療的個性化成本估算立即造訪 kp.org/costestimates 有問題嗎? 如您需詳細資訊或對表中未列出的有疑問, 請撥 Kaiser Permanente 會員卡上的電話號碼 * 本樣本費率表的預計收費從 2018 年 1 月 1 日生效, 若有變更, 恕不另行通知本表只適用於從 Kaiser Permanente 設施獲得醫療的會員專業通常在診所大樓提供, 包括醫生診室就診實驗室測試和 X 光檢查其中還可能包括在醫院提供的醫生相關如果您的健康福利是由您的僱主工會或保健計劃資助人自籌保險,Kaiser Permanente Insurance Company 為計劃提供某些行政管理, 並非計劃的承保人或對計劃的醫療護理理賠負有財務上的責任

2 門診新病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $70 新病人就診, 第 2 級 * $115 新病人就診, 第 3 級 * $165 新病人就診, 第 4 級 * $250 新病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性高 )* $315 現有病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $30 現有病人就診, 第 2 級 * $65 現有病人就診, 第 3 級 * $110 現有病人就診, 第 4 級 * $165 現有病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性高 )* $220 嬰兒健康門診, 新病人 (1 歲以下 )* $170 兒童健康門診, 新病人 (1-4 歲 )* $180 兒童健康門診, 新病人 (5-11 歲 )* $185 兒童健康門診, 新病人 (12-17 歲 )* $210 成人健康門診, 新病人 (18-39 歲 )* $200 成人健康門診, 新病人 (40 64 歲 )* $235 成人健康門診, 新病人 (65 歲及以上 )* $255 嬰兒健康門診, 現有病人 (1 歲以下 )* $155 兒童健康門診, 現有病人 (1-4 歲 )* $165 兒童健康門診, 現有病人 (5-11 歲 )* $165 兒童健康門診, 現有病人 (12-17 歲 )* $180 成人健康門診, 現有病人 (18 39 歲 )* $180 成人健康門診, 現有病人 (40 64 歲 )* $195 成人健康門診, 現有病人 (65 歲及以上 )* $210 急診醫生急診護理, 第 1 級 ( 嚴重性低 ) $135 醫生急診護理, 第 2 級 $205 醫生急診護理, 第 3 級 $300 醫生急診護理, 第 4 級 ( 嚴重性高 ) $455 * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額如需更多資訊, 請參閱承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 或 Summary Plan Description( 計劃說明摘要 ) 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 2

3 心理治療就診團體心理治療 $41 治療 $137 眼科檢查眼科檢查, 例行就診, 新病人 * $123 眼科檢查和治療, 新病人 $225 眼科檢查, 例行就診, 現有病人 * $130 眼科檢查和治療, 現有病人 $188 視力篩檢測試 * $6 聽力全面聽力評估 $68 清潔耳朵 $107 耳鼓測試 $26 聽力篩檢測試 ( 純音, 只限空氣 )* $23 物理治療電刺激治療, 只限治療 $29 物理治療評估 * $147 物理治療, 冷熱敷, 只限治療 $11 物理治療, 超音波, 只限治療 $23 物理治療運動, 只限治療 $59 疫苗和其他注射過敏注射 $17 水痘疫苗 * $143 白喉破傷風加強疫苗 * $40 白喉破傷風百日咳疫苗 * $49 兒童流感預防注射 (3 歲及以上 )* $30 嬰兒流感預防注射 * $30 成人流感預防注射 (18 至 64 歲 )* $33 B 型肝炎疫苗 * $104 麻疹腮腺炎和德國麻疹疫苗 * $97 小兒麻痹症疫苗 * $55 ( 續 ) * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額如需更多資訊, 請參閱承保範圍說明書或 Summary Plan Description 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 3

4 疫苗和其他注射 ( 續 ) 治療性預防性或診斷性注射 ( 只限注射, 不包括藥物 )* $47 治療性預防性或診斷性動脈內注射 ( 只限注射, 不包括藥物 )* $35 測試與程序肺活量測試 $66 呼吸治療 $35 結腸鏡檢查以及使用燒灼摘除異常組織 * $992 結腸鏡檢查以及使用圈套技術摘除異常組織 * $934 結腸鏡檢查以及摘除結腸組織做檢查 * $897 診斷性結腸鏡檢查 $695 診斷性直腸乙狀結腸鏡檢查 $276 診斷性乙狀結腸鏡檢查 $377 從腫脹關節引流液體 $131 心電圖 (Electrocardiogram, EKG) $31 胎兒監視 * $105 摘除異常的皮膚部位 $12 乙狀結腸鏡檢查以及摘除組織做檢查 * $580 皮膚切片檢驗 $230 壓力測試 $140 以手術破壞異常的皮膚部位 $147 心臟超音波測試 $240 X 光檢查電腦斷層 (Computerized Tomography, CT) 掃描及其他造影研究胸部 CT 掃描, 使用染色劑 $605 骨盆 CT 掃描, 使用染色劑 $596 骨盆 CT 掃描, 不使用染色劑 $382 鼻竇與鼻腔 CT 掃描 $503 胃部 CT 掃描, 使用染色劑 $608 胃部 CT 掃描, 不使用染色劑 $391 診斷性乳房 X 光檢查 ( 雙圖 ) $375 診斷性乳房 X 光檢查 ( 單圖 ) $295 乳房 X 光檢查 ( 篩檢 )* $303 懷孕超音波檢查 $318 ( 續 ) * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額如需更多資訊, 請參閱承保範圍說明書或 Summary Plan Description 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 4

5 X 光檢查 CT 掃描及其他造影研究 ( 續 ) 頭部或腦部 CT 掃描審查 $303 骨盆超音波檢查 $247 胃部超音波檢查 $273 陰道超音波檢查 $274 骨質疏鬆 X 光檢查 $92 腳踝 X 光檢查 $66 腳踝 X 光檢查 ( 全面 ) $70 雙膝 X 光檢查 $80 胸部 X 光檢查 ( 雙圖 ) $67 胸部 X 光檢查 ( 單圖 ) $43 手指 X 光檢查 $70 足部 X 光檢查 $57 足部 X 光檢查 ( 全面 ) $64 手部 X 光檢查 $58 手部 X 光檢查 ( 全面 ) $69 膝蓋 X 光檢查 $68 膝蓋 X 光檢查 ( 全面 ) $88 腰骨 X 光檢查 $78 頸部 X 光檢查 $100 頸椎骨 X 光檢查 $73 肩部 X 光檢查 $64 胃部 X 光檢查 ( 全面 ) $98 胃部 X 光檢查 ( 單圖 ) $60 手腕 X 光檢查 ( 全面 ) $79 手腕 X 光檢查 ( 雙圖 ) $64 化驗白蛋白測試 $10 鹼性磷酸酶測試 $11 過敏測試 $11 谷丙轉氨酶 (Alanine Aminotransferase, ALT) 測試 $11 澱粉酶測試 $14 天冬氨酸氨基轉移酶 (Aspartate Aminotransferase, AST) 測試 $11 膽紅素測試 ( 總數 ) $11 血液抗體測試 $9 ( 續 ) 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 5

6 化驗 ( 續 ) 凝血測試 $8 血糖測試, 診斷性 $8 血糖測試, 監測性 * $21 鈣質測試 ( 總數 ) $11 膽固醇含量測試 $9 全血球計數 $16 肌酸酐測試 $11 B 型肝炎表面抗原測試 * $22 C 型肝炎測試 * $30 腎功能測試 $8 肌酸激酶實驗室化學測試 $14 脂質測試 * $28 鎂測試 $14 子宮頸抹片檢查, 子宮頸癌篩檢 * $22 磷測試 $10 鉀測試 $10 懷孕測試 $16 前列腺測試 * $39 鈉測試 * $10 甲型鏈球菌拭子測試 $42 大便潛血測試 * $7 促甲狀腺激素測試 $36 尿液細菌菌落數 * $17 尿液測試 ( 全面 ) $7 尿液測試 ( 只限試紙 ) $5 尿液測試 ( 只限微量分析 ) $6 * 根據您的計劃, 這些可能是預防性, 可獲承保, 無需付費或只需繳付共付額如需更多資訊, 請參閱承保範圍說明書或 Summary Plan Description 表中所列的費率僅是您接受專科所可能支付的費用, 不含設施費用或其他費用 Please recycle January

7 Kaiser Permanente 禁止以年齡種族族裔膚色原國籍文化背景血統宗教性別性別認同性別表達方式性取向婚姻狀況生理或心理殘障支付來源遺傳資訊公民身份主要語言或移民身份為由而對任何人進行歧視計劃成員聯絡中心提供語言協助 ; 每週七天 24 小時晝夜 ( 法定節假日除外 ) 本機構在全部辦公時間內免費為您提供口譯, 其中包括手語我們還可為您您的親屬和朋友提供任何必要的特別補助, 以便您使用本機構的設施與此外, 您還可請求以您的語言提供健康保險計劃資料之譯本, 並可請求採用大號字體或其他版本格式提供此類資料的譯本, 藉以滿足您的需求若需詳細資訊, 請致電 (TTY 專線使用者請撥 711) 冤情申訴係指您或您的授權代表透過冤情申訴程序所表達的不滿陳訴申訴冤情包括投訴或上訴例如, 如果您認為自己受到本機構的歧視, 則可提出冤情申訴若需瞭解可供您選擇的適用爭議解決方案, 請參閱您的承保範圍說明書 (Evidence of Coverage) 或保險證明書 (Certificate of Insurance), 或者與計劃成員代表交談對於 Medicare MediCal MRMIP MediCal Access FEHBP 或 CalPERS 計劃成員, 這尤其重要 ; 原因在於, 為這些成員提供的爭議解決方案選擇有所不同您可透過以下方式提出冤情申訴 : 於設在本計劃設施的某個計劃成員處填妥一份投訴或保險福利索償 / 請書 ( 請參閱您的通訊地址指南冊, 以便查找相關地址 ) 將您的冤情申訴書郵寄至設在本計劃設施的某個計劃成員處 ( 請參閱您的通訊地址指南冊, 以便查找相關地址 ) 免費致電本機構的計劃成員聯絡中心, 電話號碼是 (TTY 專線使用者請撥 711) 在本機構的網站上填妥一份冤情申訴書, 網址是 kp.org 如果您在提交冤情申訴書的過程中需要協助, 請致電本機構的計劃成員聯絡中心涉及種族膚色原國籍性別年齡或身體殘障歧視的一切冤情申訴都將通告給 Kaiser Permanente 的民權事務協調員 (Civil Rights Coordinator) 您也可與 Kaiser Permanente 的民權事務協調員直接聯絡 ; 聯絡地址是 One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 您還可以採用電子方式透過民權辦公處 (Office for Civil Rights) 的投訴入口網站 (Civil Rights Complaint Portal) 向美國衛生與公共部民權辦公處 (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) 提出民權投訴, 網址是 ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; 或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯絡 : U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C , , (TDD 專線 ) 可從網站上下載投訴書, 網址是

Kaiser Permanente: Sample Fee List, Chinese

Kaiser Permanente: Sample Fee List, Chinese Kaiser Permanente 2016 樣本費率表 * 北加州什麼是樣本費率表? 當您知道要為醫療護理和支付多少費用, 就沒有後顧之憂作為免賠額健康維護組織 (Health Maintenance Organization, HMO) 的會員, 您可以使用本表估算您在 Kaiser Permanente 設施所可能支出的醫療費用表中所列的費率是您接受每項專科所可能支付的上限, 不含設施費用或其他費用

門診 新病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $70 新病人就診, 第 2 級 * $115 新病人就診, 第 3 級 * $165 新病人就診, 第 4 級 * $250 新病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性高 )* $315 現有病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $30 現有病人

門診新病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $70 新病人就診, 第 2 級 * $115 新病人就診, 第 3 級 * $165 新病人就診, 第 4 級 * $250 新病人就診, 第 5 級 ( 嚴重性高 )* $315 現有病人就診, 第 1 級 ( 嚴重性低 )* $30 現有病人