414 首都医科大学学报第 30 卷汤养血滋阴, 药用鸡血藤当归麦冬生地土茯苓蜂房等 ; 血瘀型, 以活血散瘀汤活血化瘀, 药用三棱莪术桃仁红花白花蛇舌草陈皮等 [57] 朱仁康认为血分有热为本病的主因平素血热, 外受风邪, 而致血热生风, 风盛则燥, 故皮肤潮脱屑 ;

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心宇仰
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1 年第卷首都医科大学学报ＪＣＭＵ８月第期ＡＶＮ中医药专题８５６５银屑病血分蕴毒病机解析李萍王莒生赵京霞王萍刘欣张广中周冬梅首都医科大学附属北京中医医院北京市中医研究所首都医科大学附属北京中医医院皮肤科摘要银屑病是临床最常见的具有基因相关性的皮肤疾病之一中医治疗具有疗效高同时不良反应小的特点提示我们需要对其临床辨证论治规律进行研究本文通过总结当代著名中医皮科专家治疗银屑病的辨证特点及用药规律在银屑病从血论治的基础上提出血分蕴毒是银屑病的重要病机其病位在血病性为毒与热并通过现代医学的视角探讨血分蕴毒与现代医学的关系这一认识丰富和发展了银屑病从血论治理论关键词银屑病中医病机中图分类号Ｒ５８６ＡＴＡｍＢＴＣＭＰＰＬＩＰＷＡＮＧＪＺＨＡＯＪＷＡＮＧＰＬＩＵＸＺＨＡＮＧＧｚＺＨＯＵＤｍＢＩＴＣＭＢＨＴＣＭＣＭＵＤｍＤｍＢＨＴＣＭＣＭＵＡＢＳＴＲＡＣＴＰｍｍｍｍｋＴＣｍｗｗＴＣＭｍｍｗｗｍＢｍｗｍｂｍｂｗｍｍＩｗｍｍｂｗｍｍｗｍＴＣＭｂｍｂＫＥＹＷＯＲＤＳＣｍ银屑病是一种以皮肤和关节病变为主的常见慢秓蛇虱松皮癣等中医对银屑病病机的认性炎性反应的多系统疾病本病常反复发作缠绵难识有一个变化的过程隋诸病源候论首先提出了愈严重时皮损泛发全身大量脱屑瘙痒难耐给患干癣的病因病机为风毒邪气致病清外科大成提者的身心健康带来严重的影响若转化成红皮病型出白秓由风邪客于皮肤血燥不能荣养所致清外脓疱型或关节型等特殊类型则会造成残疾甚至危科证治全书指出白秓因岁金太过至秋深燥金用及生命美国每年银屑病防治费用超过亿美元事乃得此证多患于血虚体瘦之人强调血燥血自然人群中银屑病的患病率为不同人虚是发病的内因随着人们生活环境饮食结构以及群存在差异８年我国流行病学调查结果显示银屑气候条件的变化疾病的病因病机也随之发生了变病总患病率为化当代诸多皮科专家对银屑病的病因病机治法现代中医各家对银屑病病机的认识古代文献中有许多类似银屑病的记载如白治则都有独到的认识和见解赵炳南提出内有蕴热郁于血分为银屑病的基本病机赵炳南认为本病多因情志内伤气滞化火毒热伏于营血或因脾胃失和气机不畅郁久化基金项目国家自然科学基金８北京市科委科技计划项目Ｙ５资助项目ＳｂｎＮＳＦ８ＳｂＳＰＢＭＳＴＣｍｍＹ５ＥｍｍＣ热复受风热毒邪而发病若病久则阴血被耗气血失和化燥生风或经脉阻滞气血凝结肌肤失养辨证分为血热型以凉血活血汤清热凉血活血药用生槐花白茅根生地紫草赤芍等血燥型以养血解毒

2 414 首都医科大学学报第 30 卷汤养血滋阴, 药用鸡血藤当归麦冬生地土茯苓蜂房等 ; 血瘀型, 以活血散瘀汤活血化瘀, 药用三棱莪术桃仁红花白花蛇舌草陈皮等 [57] 朱仁康认为血分有热为本病的主因平素血热, 外受风邪, 而致血热生风, 风盛则燥, 故皮肤潮脱屑 ; 风燥日久, 伤阴伤血, 而致阴虚血燥, 肌肤失养, 故皮肤干燥, 叠起白屑本病可分六型 : 血热风盛证, 治以清热祛风解毒, 方用克银一方 : 土茯苓北豆根草河车白鲜皮生地丹皮赤芍大青叶等 ; 血虚风燥证, 治以养血润燥解毒, 方用克银二方 : 生地丹皮玄参丹参白芍麻仁北豆根等 ; 风热兼湿证, 治以散风利湿, 凉血解毒, 用凉血除湿汤 ; 湿热化毒证, 治以凉血清热解毒, 方用五味消毒饮或普济消毒饮 ; 风湿痹滞证, 治以搜风除湿败毒去痹, 方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤 ; 毒热伤营证, 治以凉营滋阴, 清热解毒, 方用清营汤犀角地黄汤合养血润肤饮 [810] 金起凤认为本病病因病机核心是血热毒盛, 毒盛是因血热偏盛, 再通过化火化毒的过程而形成的, 所谓热愈盛则毒愈重辨证分为血热证, 治宜凉血消斑, 清热解毒, 方用消银解毒 Ⅰ 汤 : 水牛角片银花地丁生地赤芍板蓝根蚤休白鲜皮苦参土茯苓等血燥证, 治宜育阴润燥, 清热解毒, 用消银解毒 Ⅱ 汤 : 生地玄参天花粉水牛角银花赤芍丹参等 [11] 张作舟教授认为银屑病发生是由于毒热相搏, 脉络不通所致银屑病初起常有发热恶寒头痛咽痛等症状, 此为感受风寒湿热邪气所致病邪客于腠理, 郁而化热, 毒热与血瘀互结, 气血运行不畅, 而成干燥甲错之红斑丘疹, 叠起皮屑日久营血亏耗生风生燥, 更加重经络阻隔气血凝滞 [12] 欧阳恒认为本病可因外邪侵袭, 毛窍不通, 气血不畅, 阻于肌表 ; 或外受风湿, 内蕴湿热, 内外合邪, 阻郁肌肤 ; 或调治不当兼感毒邪, 壅滞肌肤 ; 或病久气血耗伤, 血虚风燥, 肌肤失养所致辨证分为血热证, 治以凉血地黄汤酌加紫草白鲜皮蒲公英等凉血清热解毒 ; 湿热蕴结证, 治以萆渗湿汤酌加土茯苓金银花白鲜皮等清热利湿解毒 ; 血虚风燥证, 治以二仙汤酌加丹参女贞子旱莲草等养血祛风润燥 ; 火毒炽盛证, 治以清营汤酌加紫草金银花丹皮等清热凉血解毒 [13] 马绍尧辨证分两型 : 血热证, 药用生地赤芍紫草水牛角大青叶白花蛇舌草等 ; 血瘀证, 药用丹参三棱莪术虎杖红藤等瘙痒剧烈者, 加白鲜皮徐长卿苦参 ; 皮肤肥厚者, 加夏枯草昆布海藻煅牡蛎 ; 头皮损害多者, 加白蒺藜生侧柏叶旱莲草 ; 小腿损害不退者, 加宣木瓜川牛膝络石藤落得打 [14] 顾伯华认为银屑病为营血亏损生风生燥肌肤失养而成初期多夹有风寒或风热之邪侵袭肌肤, 以致营血失和, 阻于肌表而生 ; 也有兼因湿热蕴积, 外不能宣泄, 内不能利导, 阻于肌表而成 ; 病久风寒风热湿热之邪已化, 而气血耗伤, 则血虚风燥肌肤失养更为显露 ; 或因营血不足, 气血循行受阻, 以致瘀阻肌表而成银屑病在进行期, 血热毒盛是主要矛盾, 治宜凉血活血, 清热解毒 ; 方药 : 生地赤芍丹皮紫草草河车板蓝根蒲公英白花蛇舌草鹿含草山豆根半枝莲蛇莓银花山栀野菊花等 [1516] 张志礼教授提出毒邪也是银屑病的重要发病因素通过对其数千张治疗银屑病的临床经验处方收集整理, 作者发现张志礼教授使用最多的是清热解毒类药物按药物在处方中使用频率高低统计, 使用次数较多 (90% 以上 ) 的药物是紫草根茜草根板蓝根大青叶土茯苓槐花玄参北豆根, 其他依次为天花粉生苡仁羚羊角粉白鲜皮生地黄锦灯笼丹参苦参赤芍金银花连翘莪术熟大黄全瓜蒌白茅根三七粉红花草河车等 [17] 周鸣岐认为银屑病风邪侵袭与素体血热相合而发病, 病久而耗阴伤血, 以至于阴虚血燥, 肌肤失养辨证属风盛血热证者, 治宜风清热, 凉血活血解毒, 方用银屑汤 1 号, 药由防风白鲜皮白茅根生地金银花丹参等组成风热血燥证治宜养血润燥, 疏风活血, 方用银屑汤 2 号, 药由当归生地熟地威灵仙鸡血藤白蒺藜等组成综上所述, 当代医家应用中医药辨证治疗银屑病的论述及临床报道较多, 辨证分型多种多样, 治疗方法各异虽说法各一, 分型相异, 但梳理其脉络, 实则具有高度的统一 2 银屑病血分蕴毒病机的发展通过总结著名中医皮科专家赵炳南朱仁康金 [1826] 起凤张作舟等多位专家治疗银屑病的辨证特点及用药规律, 可以发现尽管各位老专家的学术渊源不同, 但都普遍意识到了血的重要性, 认为血的异常是最主要的辨证对象 [27] 凉血活血养血等理血剂是治疗银屑病普遍的用药规律血热证血燥证

3 第 4 期李萍等 : 银屑病血分蕴毒病机解析 415 血瘀证这 3 种基本证型在众多皮科专家的辨证体系中远远领先于其他证型的出现频率, 从而提出了银屑病从血论治的观点 [28] 尤其对银屑病都认识到血热病机的突出地位 [27] 血热的形成与多种因素有关, 银屑病的发病以禀赋和素体为根源, 加之季节地域等多种因素而产生蕴热六淫外袭七情内伤饮食不节, 或因治疗失当等是发病或病情加重的诱因血中蕴热既是发病之始, 又是病情转化的关键重订通俗伤寒论言 : 火盛者, 必有毒, 毒为热盛所致, 热聚而成毒由热生毒热壅毒盛是银屑病血热证发病的主要病机分析以上诸多中医皮科专家用药规律, 作者发现在凉血药活血药养血药等理血剂使用的基础上, 清热解毒药的使用贯穿银屑病治疗的不同证型并且, 目前广泛应用于临床治疗银屑病的有效中成药复方青黛丸 ( 青黛贯众紫草蒲公英马齿苋乌梅白鲜皮 ) 以及由施今墨老先生的经验方衍化而成的皮肤病血毒丸 ( 茜草赤芍地肤子牡丹皮大黄土茯苓金银花赤茯苓白鲜皮白茅根 ) 均是以清热凉血解毒类药为主由此可见, 针对毒的治疗是治疗银屑病的主要方法, 提示了毒在银屑病发病过程中的重要作用中医学认为无邪不有毒, 热从毒化, 变从毒起, 瘀从毒结首都医科大学附属北京中医医院及北京市中医研究所在总结全国治疗银屑病的经验及临床优化方案中, 在银屑病从血论治的基础上提出血分蕴毒是银屑病的重要病机, 其病位在血, 病性为毒与热, 这一认识丰富发展了从血论治的理论血热证的病机主要为血分蕴热, 由热生毒, 毒损血络热毒壅络, 则发红斑颜色鲜红 ; 血分炽盛之毒热如不及时清解, 热毒灼伤营血, 阴血亏虚, 生风化燥而成血燥 ; 或热毒入络, 气血瘀结而转为血瘀, 此时皮损颜色暗红经久不退血热证血瘀证血燥证, 相对应于临床病程的进行期静止期消退期, 分别以凉血解毒活血解毒养血解毒为基本治则, 经过临床研究形成了以凉血解毒汤 ( 土茯苓槐花紫草草河车生地白鲜皮赤芍等 ) 活血解毒汤 ( 白花蛇舌草莪术鬼箭羽红花鸡血藤桃仁丹参等 ) 养血解毒汤 ( 丹参当归生地麦冬玄参鸡血藤土茯苓等 ) 为主的理血解毒方剂, 确立了分血热血燥血瘀三型论治银屑病的基本方药采用多中心随机对照的方法, 观察银屑病 3 个主要证型共 199 例的靶皮损部位治疗前后变化, 凉血解毒汤活血解毒汤养血解毒汤有效率分别为 98.3% 96.8% 98.1% 3 血分蕴毒病机的现代医学基础经曰 : 邪盛谓之毒当正气充足, 邪不足以为害 ; 邪盛时, 则化而为毒, 毒是泛指对机体生理功能有不良影响的物质, 包括外来之毒和内生之毒外来之毒如细菌病毒等 ; 而内生之毒是肌体代谢中的废物堆积, 如现代医学中的渗出物毒性氧自由基酸中毒细菌毒素过度的炎性反应介质和血管活性介质等银屑病以红斑鳞屑筛状出血为主要临床特征, 是热毒入血伤络发于外的表现, 其病理学基础与局部炎性反应有密切关系现代研究认为银屑病是一种以 T 淋巴细胞浸润为主要特征的慢性炎性反应性皮肤病 [29], 银屑病患者外周血和皮损中存在着多种细胞因子的异常提示 T 淋巴细胞的活化及细胞因子的过度产生可能是银屑病热毒的主要病机国内外研究表明, 银屑病外周血及皮损来源的 T 细胞均可通过多种途径在体外诱导正常表皮细胞的过度增生 [3031] 尽管银屑病是一种以表皮过度增生为特征的慢性增生性疾病, 而 T 细胞浸润才是促使表皮过度增生的始动因素, 功能异常的 T 细胞可引起继发性的表皮角质形成细胞 (keratinocyte,kc) 过度增生 [32] 血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowth factor,vegf) 主要由表皮 KC 分泌, 在受到刺激后能通过自分泌或旁分泌的形式释放细胞因子, 促进 VEGF 表达而 VEGF 是内皮细胞特异的有丝分裂原 [33], 可直接作用于内皮细胞上的特异性受体 KDR 和 FLT 1 使胞内发生一系列改变, 促使血管通透性增加及血管内皮细胞增生迁移, 最终导致新生血管形成, 这一过程是银屑病血管异常发生发展的直接原因 [34] 在免疫发病机制模式中, 抗原 / 超抗原理论认为细菌病毒和真菌如马拉色菌感染后, 抗原递呈细胞与 CD 4+ 辅助 T 细胞相互作用, 导致细胞因子释放, 或细菌 / 病毒超抗原选择性激活 T 细胞, 释放细胞因子, 刺激角质形成细胞增生和表达细胞间黏附分子及内皮细胞表达黏附分子 T 淋巴细胞通过与内皮细胞表达的黏附分子结合而从血液进入皮肤角质形成细胞经活化 T 细胞产生的细胞因子刺激, 合成自身的细胞因子, 然后以自分泌和 ( 或 ) 旁分泌方式使这一过程周而复始因此认为, 异常活化的 T 淋巴细胞及其产生细胞因子的作用是银屑病发病的中心环节, 而角质形成细胞与血管内皮细胞的变化只是继发于细

4 416 首都医科大学学报第 30 卷胞免疫机制异常的一种改变 [35] 真皮血管系统尤其是真皮乳头微血管的异常增生是银屑病最早发生的病理过程 [36], 真皮乳头毛细血管丛静脉支过度迂回扩张, 通透性增加, 内皮细胞增生并有新血管形成, 新形成的真皮毛细血管持续存在于银屑病的皮损及其周围外观正常的皮肤微血管生成异常与银屑病的发生持续存在及复发有密切关系, 在银屑病皮损的存在中起到了维持的作用微血管免疫组化染色的定量图像分析证实银屑病皮损的浅部微细血管内皮比非皮损部增加 4 倍 [37] 激光多普勒流量仪显示, 银屑病进行期斑块边缘临床正常的皮肤血流增加, 但免疫组化染色结果中尚未见表皮的增生和真皮的白细胞聚集 [38] 血管生成可增加增生中皮肤的营养, 对 T 淋巴细胞的逸出和移行具有重要性 [39] 银屑病临床表现主要有红斑鳞屑筛状出血, 中医学诊治依据主要以局部皮损辨证为主, 结合整体辨证皮损鲜红红斑增多皮疹不断出现者, 符合血热证 ; 皮损色淡鳞屑较多者, 符合血燥证 ; 皮损肥厚颜色暗红经久不退者, 符合血瘀证慢性红斑性皮肤病中医学均以血辨证为纲, 有其内在的病理生理学联系现代医学认为银屑病红斑筛状出血主要由微血管生成异常内皮细胞增生血管通透性增加所致银屑病病位在血, 血分病变的基础可能与微血管的异常生成有关针对血管异常生成的调控可能是中医学从血论治治疗银屑病的主要作用环节之一综上所述,T 淋巴细胞活化及其产生的细胞因子作为毒的来源, 通过引起继发性的角质形成细胞过度增生内皮细胞增生血管通透性增加而表现为红斑鳞屑筛状出血, 可能是血分蕴毒的重要病理基础 4 参考文献 [1] 瞿幸. 中医药治疗银屑病经验谈 [J]. 中国民间疗法, 2008,12:3 4. [2] 北京中医医院. 赵炳南临床经验集 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1975, [3] 赵炳南. 简明中医皮肤病学 [M]. 北京 : 中国展望出版社,1983, [4] 张志礼.200 例银屑病中医辨证论治的体会 [J]. 中华医学杂志,1974,54: [5] 中医研究院广安门医院. 朱仁康临床经验集 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1979, [6] 朱仁康. 克银方治疗银屑病的临床研究进展附 236 例疗效观察 [J]. 中医杂志,1983,24:3133. [7] 宋坪, 李博鉴. 从血论治诸法合用, 朱仁康研究员治疗银屑病经验 [J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志, 2004,3:1 2. [8] 金起凤. 消银汤治疗银屑病 58 例疗效观察 [J]. 辽宁中医杂志,1983,7:2930. [9] 金起凤, 周德英. 中华皮肤病学 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,2001, [10] 赵悦. 消银解毒汤治疗银屑病金起凤治疗银屑病经验 [J]. 中国社区医师,2006,22:40. [11] 刘瓦利, 方平. 解毒活血汤治疗银屑病 51 例 [J]. 中医杂志,1993,34: [12] 欧阳恒, 杨志波. 新编中医皮肤病学 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2000,6. [13] 马绍尧, 李咏梅. 辨证治疗寻常型银屑病 312 例 [J]. 湖南中医药学报,1999,5:21. [14] 顾伯华. 外科经验集 [M]. 上海 : 上海人民出版社,1977, 252. [15] 张志礼. 张志礼皮肤病临床经验辑要 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社,2001, [16] 王莒生, 王萍, 邓丙戌, 等. 张志礼治疗银屑病的用药特点及常用对药配伍 [J]. 中华中医药杂志,2006,21: [17] 周鸣岐, 周惠君, 陈景荣, 等. 辨证分型治疗银屑病 302 例 [J]. 中医杂志,1989,30:4243. [18] 胡建华. 以清热解毒活血化瘀药为主治疗银屑病的临床疗效观察 [J]. 中医杂志,1985,26:1719. [19] 扬恒裕. 加味升麻葛根汤治疗银屑病 162 例疗效观察 [J]. 北京中医学院学报,1986,9:2728. [20] 吴晓霞. 许铣治疗寻常型银屑病经验拾零 [J]. 陕西中医学院学报,2000,23:12. [21] 邓丙戌. 银屑病 [M]. 北京 : 科学技术文献出版社,2003, [22] 陈凯, 陈丽蕴. 银屑病的中医辨证分型及治验 [J]. 中国医药学报,2003,18: [23] 李博. 皮科便览 [M]. 北京 : 中医古籍出版社, [24] 庄国康. 庄国康教授治疗银屑病经验 [J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004,3:3738. [25] 李林. 实用中医皮肤病学 [J]. 北京 : 中医古籍出版社, [26] 施曼绮. 银屑病中西医治疗学 [J]. 北京 : 中国医药科技出版社, [27] 王莒生, 张苍, 姜春燕, 等.20 世纪北京中医名家银屑病辨证思路演变文献初探 [J]. 北京中医,2006,25:

5 第 4 期李萍等 : 银屑病血分蕴毒病机解析 417 [28] 姜春燕, 邓丙戌, 陈凯, 等. 从血论治话白秓 [J]. 中医杂志,2005,46( 增刊 ): [29]FuchsJ,ZolnerTM,KaufmannR,etal.Redox modula tedpathwaysininflammatoryskindiseases[j].freeradi calbiology&medicine,2001,30: [30] 刘建荣, 张开明.T 细胞分化抗原与银屑病 [J]. 山西医科大学学报,2007,38:8385. [31] KsatelanM,MasariLP,PasicA,etal.Newtrendsin theimmunopathogenesisofpsoriasis[j].actadermatoven erolcroat,2004,12:2629. [32] NickolofBJ,SchroderJM,VondenDrieschP,etal.As psoriasisat celdisease?[j].expdermatol,2000,9: [33]NielsenHJ,ChristensenIJ,SvendsenMN,etal.Elevat edplasmalevelsofvascularendothelialgrowthfactorand plasminogenactivatorinhibitor 1decreaseduringimprove mentofpsriasis[j].inflammres,2002,51: [34] 田中伟, 彭振辉. 血管内皮生长因子及其受体与银屑病的研究进展 [J]. 新乡医学院学报,2004,21: [35] 解士海, 马鹏程. 银屑病的生物治疗进展 [J]. 国外医学皮肤性病学分册,2003,29:7881. [36] 朱凡, 郑敏, 鲍彰. 银屑病患者皮损中血管内皮生长因子受体的表达与血管增生的关系 [J]. 中华皮肤科杂志, 2003,36: [37] 林熙然. 抑制血管生成与银屑病的中西医结合治疗研究 [J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2006,5: [38] CreamerD,SulivanD,BicknelR,etal.Angiogenesisin psoriasis[j].angiogenesis,2002,5: [39]KruegerG,ElisCN.Psoriasisrecentadvancesinunder standingitspathogenesisandtreatment[j].jam Acad Dermatol,2005,53:S ( 收稿日期 : ) 编辑张俊敏

2264 WORLDCHINESEMEDICINE September2017,Vol.12,No.9 过程, 在明代以前, 医者认为外因起关键作用, 以风寒湿虫为主要病因 ; 明清时期, 大部分医者开始重视内因的重要性, 提出内因主要是血热血瘀血虚风燥等 [10] 赵炳南老专家认

2264 WORLDCHINESEMEDICINE September2017,Vol.12,No.9 过程, 在明代以前, 医者认为外因起关键作用, 以风寒湿虫为主要病因 ; 明清时期, 大部分医者开始重视内因的重要性, 提出内因主要是血热血瘀血虚风燥等 [10] 赵炳南老专家认世界中医药 2017 年 9 月第 12 卷第 9 期 2263 理血类中药在治疗寻常型银屑病中的应用王明星王燕赵京霞底婷婷蒙玉娇谢湘江翟春燕李萍 (1 首都医科大学附属北京中医医院, 北京,100010;2 北京市中医研究所, 北京,100010; 3 银屑病中医临床基础研究北京市重点实验室, 北京,100010) 摘要银屑病俗称为牛皮癣, 属于中医白秓的范畴, 是一种常见的