2017 Plan Highlights (Chinese)

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1 201 Small Business 加州 計劃優勢金屬等級保健計劃 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日

2 所有計劃之附註 所有計劃在受保期間均有無限制的終生最高理賠額 Kaiser Permanente 計劃並不包括原有病症的條款 共付額 HMO 計劃 可設 HSA 的免賠額 HMO 計劃 免賠額 HMO 計劃與設有 HRA 的免賠額 HMO 計劃由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) 承銷 特選醫療服務機構 (PPO) 計劃以及 Premier 與 PPO 牙科計劃由 KFHP 子公司 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 承銷 脊柱神經治療 / 針灸福利由 American Specialty Health Plans of California, Inc. 管理 所有計劃都承保 平價醫療法案 (ACA) 條例中所定義的基本健康福利, 其中包括兒童牙科服務 員工和受撫養人入保您所選的醫療計劃時, 我們也會讓他們另行入保由 Delta Dental of California 承銷的兒童牙科計劃 PPO 醫療計劃會員獲得的兒童牙科理賠, 乃醫療承保範圍的一部分, 而不是單獨的計劃 本手冊只是概述 KFHP 承保範圍說明書 以及 KPIC 保險證明 包含對各項理賠 不受保項目與限制的完整說明 本手冊提供的資訊無意用作說明每個計劃所包含的全部福利, 亦不作為 承保範圍說明書 或 保險證明 之用 我們所有計劃的福利和承保範圍概要 (SBC) 文件, 可於此網站上參閱 :kp.or/smallbusiness-sbc/ca 這些文件概述您的健康保險選項之重要資訊, 讓您可以輕鬆比較 Kaiser Permanente 與其他保險公司的福利和承保範圍, 以在瞭解詳情的情況下做出選擇 Small Business January 201

3 內頁要目 您的醫療計劃選項... 3 健康付款帳戶... 4 瞭解各項保健計劃... 5 Kaiser Permanente 銅級計劃... 6 Kaiser Permanente 銀級計劃... 8 Kaiser Permanente 黃金級計劃 Kaiser Permanente 白金級計劃 醫療計劃腳註 牙科計劃 脊柱神經治療和針灸 Small Business January 201 1

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5 您的醫療計劃選項在健康護理方面, 您希望獲得簡單好用的保健計劃, 不只對您如此, 對您的員工亦然 您需要的選項應讓您能夠靈活掌控您的保健資金 您也希望這些計劃由您信任的合作夥伴來提供, 並且全程每個步驟提供引導 這正是 Kaiser Permanente 提供的解決方案 我們的計劃為您的員工提供每天身體健康以及旺盛生產力所需的一切, 包括頂尖的醫生 預防為主 增進健康的創新工具, 以及優質的個人化醫護 共付額 HMO 計劃 共付額是您為某些承保服務或處方所支付的固定金額 共付額計劃以規定的費用為主, 不設免賠額, 因此您會事先知道醫生診所就診與處方等服務的費用 Gold 80 HMO 0/30 + Child Dental Platinum 90 HMO 0/10 + Child Dental Alt Platinum 90 HMO 0/15 + Child Dental 免賠額 HMO 計劃 免賠額是在保健計劃開始付款前, 您必須為計劃年度內大部分承保服務支付的固定金額 在您達到免賠額後, 在該計劃年度剩餘的日子裡, 您將開始為大部分承保服務支付共付額或共保額 ( 全額收費的百分比 ), 直至達到您的自付上限為止 根據您的計劃, 您可能在無需達到免賠額的情況下為某些服務支付共付額或共保額 Bronze 60 HMO 6300/5 + Child Dental Silver 0 HMO 1000/50 + Child Dental Alt Silver 0 HMO 2000/45 + Child Dental Gold 80 HMO 500/35 + Child Dental Alt 可設 HSA 的高免賠額保健計劃 (HDHP) 這些免賠額 HMO 計劃可配合經 Kaiser Permanente 管理的健康儲蓄帳戶 (HSA) 使用, 讓您的員工可選擇開設 HSA 他們可以將稅前所得或可減稅金額 * 存入 HSA, 並使用這些款項支付合格醫療費用 欲取得完整的合格醫療費用清單, 請登入網站 irs.ov/publications 查閱 IRS 第 502 號出版物 醫療和牙科費用 Bronze 60 HDHP HMO 4800/40% + Child Dental Silver 0 HDHP HMO 2000/20% + Child Dental 設有 HRA 的免賠額 HMO 計劃 這項免賠額計劃與一項健康還款計劃 (HRA) 配套使用, 由您為員工開設 您把款項存入員工的 HRA, 讓他們可以用來為其接受的保健服務支付費用 這筆金額不會視為他們的薪資, 因此他們不必繳納聯邦所得稅 * Gold 80 HRA HMO 2000/30 + Child Dental PPO 這些計劃讓您無需轉介即可獲取私人保健系統 (PHCS) 合約醫生或是所選的任何其他持照醫護人員之服務 Bronze 60 PPO 6300/5 + Child Dental Silver 0 PPO 2000/45 + Child Dental Gold 80 PPO 0/30 + Child Dental Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental * 本手冊中稅務文字所述僅限聯邦所得稅 有關州所得稅法的資訊, 請諮詢您的財務或稅務顧問 聯邦稅法和州稅法及規定可能有變動 Small Business January 201 3

6 健康付款帳戶經 Kaiser Permanente 管理的 HSA /HRA 選擇經 Kaiser Permanente 管理的健康儲蓄帳戶 (HSA) 或健康還款計劃 (HRA) 與您的保健計劃配套使用, 就能獲得綜合的解決方案, 讓您可以花較少時間管理員工的保健事宜, 並將更多時間專注於業務上 簡易線上處理 您的員工可以在 kp.or 上, 或是使用智慧手機和行動裝置上的 Kaiser Permanente Balance Tracker( 餘額追蹤 ) 應用程式, 全天 24 小時隨時處理自己的保健計劃和健康付款帳戶 多種付款選項 不論您選擇提供何種帳戶類型, 員工都可選擇方便的付款方式, 簡化健康付款帳戶的付款手續, 還可減少文書作業 我們的 HSA 和某些 HRA 類型會提供健康付款卡, 運作方式與借記卡相同 員工如果使用付款卡支付合格醫療費用, 就不必提交索賠或申請還款 其他 HRA 類型則讓員工以便利的方式, 自動報銷在 Kaiser Permanente 設施接受和支付的合格醫療服務 HSA 您可以向入保 Kaiser Permanente 可設 HSA 的高免賠額保健計劃 (HDHP) 之合格入保員工提供選擇, 讓他們設立由 Kaiser Permanente 管理的 HSA HSA 是員工持有的帳戶, 可以用來支付合格醫療費用, 包括入保的 Kaiser Permanente 保健計劃不承保的服務 員工透過工資扣繳存入 HSA 的供款不屬於工資收入, 因此無須為此納稅 * 此外, 當他們使用 HSA 來支付合格醫療費用時, 也不必為從帳戶中提出的資金繳稅 HRA 對於入保設有 HRA 的 Kaiser Permanente 免賠額 HMO 計劃的合格入保員工, 您可以讓他們選擇設立由 Kaiser Permanente 管理的 HRA 透過 HRA, 員工可以免稅使用您的供款來支付合格醫療費用 * HRA 的類型有幾種, 承保範圍從全面承保到有限承保不等 員工也可選擇使用我們的健康付款卡在服務點付款, 或是在 Kaiser Permanente 設施內接受合格醫療服務後方便地自動獲得還款 須支付管理費用 如欲瞭解您的帳戶選項詳情, 請與您的 Kaiser Permanente 代表聯絡 * 本手冊中稅務文字所述僅限聯邦所得稅 有關州所得稅法的資訊, 請諮詢您的財務或稅務顧問 聯邦稅法和州稅法及規定可能有變動 有關合格醫療和牙科費用的清單, 請參閱 IRS 第 502 號出版物 選擇設有 HRA 的黃金級 HRA HMO 2000/30 免賠額 HMO 計劃的團體, 必須為每個入保員工設立 HRA 並且提供資金 可為每位員工出資的範圍為 $250 到 $600 如果團體承保受撫養人, 可為每個家庭出資的範圍為 $500 到 $1,200 4 Small Business January 201

7 瞭解各項保健計劃在以下的 計劃優勢 一節, 您會大致瞭解在使用我們的計劃時, 員工可預期為某些服務支付哪些費用 承保範圍有四大主要類別, 稱為 金屬等級保健計劃 銅級 銀級 黃金級和白金級 這四大類別為基本的健康福利提供不同級別的共付額 共保額與免賠額 2 4 現在簡述如何使用下表 特點 Small Business January 201 Bronze 60 HMO 6300/5* + Child Dental 免賠額 HMO 計劃 計劃免賠額內嵌個人 $6,300 10,20 家庭 $12, ,20 自付上限內嵌個人 $6,800 1,10 家庭 $13, ,10 診所大樓內基本護理就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 緊急醫護就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 專科門診 $105( 達到免賠額後 ) 2 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $0 12 產前護理 $0 3 產後護理 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 過敏注射 $5( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 1 物理治療 職業病治療和言語治療 $5 大多數化驗 $40 大多數 X 光檢查和診斷測試 100%( 最高達到自付上限 ) 20 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 100%( 最高達到自付上限 ) 20 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 急診服務急診部就診 100%( 最高達到自付上限 ) 20 救護車 100%( 最高達到自付上限 ) 20 處方非品牌藥每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 24 品牌藥每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 24 專用藥每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 24 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用品 治療 生育服務 100%( 最高達到自付上限 ) 20 專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 精神健康服務診所大樓內 $5( 達到免賠額後 ) 2 醫院內 100%( 最高達到自付上限 ) 20 藥物依賴服務診所大樓內 $5( 達到免賠額後 ) 2 醫院內 ( 僅解毒 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 其他脊柱神經治療和針灸醫生轉介的針灸每次就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 ; 脊柱神經治療 某些耐用醫療器材 (DME) 100%( 最高達到自付上限 ) 6,20 ( 僅基本 ) 某些假體及矯形裝置 $0 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 8 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次探訪 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 安寧護理 $0 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 精算值保險計劃承保理賠平均總成本的百分比 例如, 如果一項計劃的精算值平均是 0%, 則會員要負擔所有承保理賠成本的 30% 然而, 根據會員實際的保健需求以及保險政策條款, 他們當年要承擔的承保服務總成本可能高於或低於該百分比 2. 計劃免賠額在保健計劃開始付款前, 員工必須為計劃年度內大部分承保服務支付的固定金額 此金額計入自付上限 3. 內嵌累積金額每個家庭成員達到其個人免賠額或是達到家庭免賠額後 ( 以先發生者為準 ), 每個家庭成員將開始支付共付額或共保額 此外, 個別家庭成員達到個人自付上限或是達到家庭自付上限後 ( 以先發生者為準 ), 個別家庭成員將不再需要支付成本分擔額 並非所有服務都有免賠額及 ( 或 ) 自付上限的要求 4. 自付上限相關計劃開始為大部分或全部承保服務支付 100% 前, 個人或家庭在一年中必須為所有承保服務支付的金額上限 5. 預防性護理服務免收費大多數預防性服務皆可承保且免收費, 也無免賠額要求 6. 共付額員工需為某些服務支付的規定金額. 共保額員工在達到最高為自付上限的免賠額後, 要為某些服務支付佔總成本一定百分比的金額 5

8 Kaiser Permanente 銅級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 *COVERED CALIFORNIA 亦有提供 特點 計劃免賠額內嵌個人 $6,300 10,20 家庭 $12,600 10,20 自付上限內嵌個人 $6,800 1,10 家庭 $13,600 1,10 Bronze 60 HMO 6300/5* + Child Dental 免賠額 HMO 計劃 個人 $4, 家庭 $9, 個人 $6,550 10,29 家庭 $13,100 10,29 診所大樓內 基本護理就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 緊急醫護就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 專科門診 $105( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 4 產後護理 $0 3 $0( 達到免賠額後 ) 16 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 過敏注射 $5( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 1 1 物理治療 職業病治療和言語治療 $5 40%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $40 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光檢查和診斷測試 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診部就診 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) Bronze 60 HDHP HMO 4800/40%* + Child Dental 可設 HSA 的高免賠額保健計劃 ( HSA 可經 Kaiser Permanente 管理 ) 救護車 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 處方非品牌藥 每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 24 每次處方 40%, 最多 $500( 達到免賠額後 ) 24 品牌藥 每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 24 專用藥 每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 24 醫院醫護 醫生服務 食宿 測試 藥物 用 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 品 治療 生育服務 專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 每次處方 40%, 最多 $500( 達到免賠額後 ) 24 每次處方 40%, 最多 $500( 達到免賠額後 ) 24 精神健康服務 診所大樓內 $5( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 醫院內 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務 診所大樓內 $5( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 醫院內 ( 僅解毒 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 其他 脊柱神經治療和針灸 醫生轉介的針灸每次就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 ; 脊柱神經治療 醫生轉介的針灸每次就診 40%( 達到免賠額後 ); 脊柱神經治療 某些耐用醫療器材 (DME) 100%( 最高達到自付上限 ) 6,20 ( 僅基本 ) 40%( 達到免賠額後 ) 6 ( 僅基本 ) 某些假體及矯形裝置 $0 $0( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 8 8 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次探訪 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 安寧護理 $0 $0( 達到免賠額後 ) 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 請參閱第 4 頁的 HSA 詳情 6 Small Business January 201

9 Kaiser Permanente 銅級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 特點 計劃免賠額內嵌個人 $6,300 10,20 家庭 $12,600 10,20 自付上限內嵌個人 $6,800 10,11 家庭 $13,600 10,11 合約保健業者 ( 網絡內 ) 9 Bronze 60 PPO 6300/5 + Child Dental 個人 $12, 家庭 $25, 個人 $13,600 10,11 家庭 $2,200 10,11 非合約保健業者 ( 網絡外 ) 9 診所大樓內 基本護理就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最高達到自付上限 ) 20 緊急醫護就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最高達到自付上限 ) 20 專科門診 $105( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最高達到自付上限 ) 20 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $ % 12 產前護理 $0 3,13,14 40% 3,13,14 產後護理 $0 3 40% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 40% 過敏注射 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 不孕症服務 100%( 最高達到自付上限 ) 15, 20 物理治療 職業病治療和言語治療 $5 100%( 最高達到自付上限 ) 20 大多數化驗 $40 100%( 最高達到自付上限 ) 20 大多數 X 光檢查和診斷測試 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 急診服務 急診部就診 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 救護車 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 處方 非品牌藥 每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 18,19 品牌藥 每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 18,19 專用藥 每次處方 100%, 最多 $500( 達到藥物免賠額 $500 後 ) 19 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用品 治療 生育服務 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 專業護理院醫療護理 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務診所大樓內 $5( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最高達到自付上限 ) 20 醫院內 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 藥物依賴服務 診所大樓內 $5( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最高達到自付上限 ) 20 醫院內 ( 僅解毒 ) 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 其他脊柱神經治療和針灸每次就診 $5( 達到免賠額後 ) 2 ( 僅針灸服務 ) 每次就診 100%( 最高達到自付上限 ) 20 ( 僅針灸服務 ) 某些耐用醫療器材 (DME) 100%( 最高達到自付上限 ) 20,21,22 ( 補充與基本 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20,21,22 ( 補充與基本 ) 某些假體及矯形裝置 100%( 最高達到自付上限 ) %( 最高達到自付上限 ) 20 兒童眼科 ( 視力矯正器 ), 20 每年一副眼鏡或隱形鏡片 100%( 最高達到自付上限 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次探訪 ) 100%( 最高達到自付上限 ) 20,25 100%( 最高達到自付上限 ) 20,25 安寧護理 $0 100%( 最高達到自付上限 ) 20 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 Small Business January 201

10 Kaiser Permanente 銀級計劃 Silver 0 HMO 1000/50* + Child Dental Alt Silver 0 HMO 2000/45* + Child Dental 特點免賠額 HMO 計劃免賠額 HMO 計劃 計劃免賠額內嵌個人 $1, 家庭 $2, 自付上限內嵌個人 $6,50 1,10 家庭 $13,500 1,10 個人 $2, 家庭 $4, 個人 $6,800 1,10 家庭 $13,600 1,10 Silver 0 HDHP HMO 2000/20%* + Child Dental 可設 HSA 高免賠額保健計劃 ( HSA 可經 Kaiser Permanente 管理 ) 僅一人 $2, 個人 $2, 家庭 $4, 個人 $6,550 10,29 家庭 $13,100 10,29 診所大樓內基本護理就診 $50 $45 20%( 達到免賠額後 ) 緊急醫護就診 $50 $45 20%( 達到免賠額後 ) 專科門診 $50 $5 20%( 達到免賠額後 ) 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $0 12 $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 3 $0 4 產後護理 $0 3 $0 3 $0( 達到免賠額後 ) 16 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 $0 23 過敏注射 $5 $5 20%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 物理治療 職業病治療和言語治療 $50 $45 20%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $50 $40 20%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光檢查和診斷測試 $50 $0 20%( 達到免賠額後 ) 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 30%( 達到免賠額後 ) $300 20%( 達到免賠額後 ) 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20% 20%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診部就診 30%( 達到免賠額後 ) $350 20%( 達到免賠額後 ) ( 若直接入院則免收 ) 救護車 30%( 達到免賠額後 ) $250( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 處方非品牌藥 $25 24 $15 24 每次處方 20%, 最多 $250( 達到免賠額後 ) 24 品牌藥 $50( 達到藥物免賠額 $200 後 ) 24 $55( 達到藥物免賠額 $250 後 ) 24 每次處方 20%, 最多 $250( 達到免賠額後 ) 24 專用藥每次處方 20%, 最多 $250 ( 達到藥物免賠額 $200 後 ) 24 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用品 治療 生育服務專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 計劃優勢 *COVERED CALIFORNIA 亦有提供 每次處方 20%, 最多 $250 ( 達到藥物免賠額 $250 後 ) 24 每次處方 20%, 最多 $250( 達到免賠額後 ) 24 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 精神健康服務診所大樓內 $50 $45 20%( 達到免賠額後 ) 醫院內 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務診所大樓內 $50 $45 20%( 達到免賠額後 ) 醫院內 ( 僅解毒 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 其他脊柱神經治療和針灸 每次就診 $15( 每年合計 20 次就診 ) 醫生轉介的針灸每次就診 $45; 脊柱神經治療 醫生轉介的針灸每次就診 20%( 達到免賠額後 ); 脊柱神經治療 某些耐用醫療器材 (DME) 30% 6 ( 僅基本 ) 20% 6 ( 僅基本 ) 20%( 達到免賠額後 )( 僅基本 ) 某些假體及矯形裝置 $0 $0 $0( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 $0 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 $0 $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次探訪 ) $0 每天 $45 20%( 達到免賠額後 ) 安寧護理 $0 $0 $0( 達到免賠額後 ) 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 請參閱第 4 頁的 HSA 詳情 8 Small Business January 201

11 Kaiser Permanente 銀級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 合約保健業者特點 ( 網絡內 ) 9 計劃免賠額內嵌個人 $2, 家庭 $4, 自付上限內嵌個人 $6,800 10,11 家庭 $13,600 10,11 Small Business January 201 Silver 0 PPO 2000/45 + Child Dental 個人 $4, 家庭 $8, 個人 $13,600 10,11 家庭 $2,200 10,11 診所大樓內 基本護理就診 $45 40%( 達到免賠額後 ) 緊急醫護就診 $45 40%( 達到免賠額後 ) 專科門診 $5 40%( 達到免賠額後 ) 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $ % 12 產前護理 $0 3,13,14 40% 3,13,14 產後護理 $0 3 40% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 40% 過敏注射 20% 40%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 50%( 達到免賠額後 ) 15 物理治療 職業病治療和言語治療 $45 40%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $40 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光檢查和診斷測試 $0 40%( 達到免賠額後 ) 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正 子斷層造影 (PET) 掃描 $300 40%( 達到免賠額後 ) 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 20% 40%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診部就診 $350 ( 若直接入院則免收 ) $350 ( 若直接入院則免收 ) 救護車 $250( 達到免賠額後 ) $250( 達到免賠額後 ) 處方非品牌藥 $15 18,19 品牌藥 $55( 達到藥物免賠額 $250 後 ) 18,19 非合約保健業者 ( 網絡外 ) 9 專用藥 每次處方 20%, 最多 $250( 達到藥物免賠額 $250 後 ) 19 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用品 治療 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 生育服務 專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 精神健康服務診所大樓內 $45 40%( 達到免賠額後 ) 醫院內 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務診所大樓內 $45 40%( 達到免賠額後 ) 醫院內 ( 僅解毒 ) 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 其他脊柱神經治療和針灸 每次就診 $45 ( 僅針灸服務 ) 每次就診 40%( 達到免賠額後 ) ( 僅針灸服務 ) 某些耐用醫療器材 (DME) 20% 21,22 ( 補充與基本 ) 40%( 達到免賠額後 ) 21,22 ( 補充與基本 ) 某些假體及矯形裝置 20% 40%( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 20%( 達到免賠額後 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次探訪 ) $ %( 達到免賠額後 ) 25 安寧護理 $0 40%( 達到免賠額後 ) 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 9

12 Kaiser Permanente 黃金級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 *COVERED CALIFORNIA 亦有提供 Gold 80 HMO 0/30* + Child Dental Gold 80 HMO 500/35* + Child Dental Alt 特點共付額 HMO 計劃免賠額 HMO 計劃 計劃免賠額 內嵌 $0 個人 $ 自付上限內嵌個人 $6,50 1,28 家庭 $13,500 1,28 家庭 $1, 個人 $6,50 1,10 家庭 $13,500 1,10 Gold 80 HRA HMO 2000/30 + Child Dental 設有 HRA 的免賠額 HMO 計劃 30 (HRA 可經 Kaiser Permanente 管理 ) 個人 $2, 家庭 $4, 個人 $6,500 1,10 家庭 $13,000 1,10 診所大樓內基本護理就診 $30 $35 $30 緊急醫護就診 $30 $35 $30 專科門診 $55 $35 $30 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $0 12 $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 3 $0 3 產後護理 $0 3 $0 3 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 $0 23 過敏注射 $5 $5 $5( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 物理治療 職業病治療和言語治療 $30 $35 $30( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $35 $20 20%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光檢查和診斷測試 $55 $40 20%( 達到免賠額後 ) 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 $25 $250 20%( 達到免賠額後 ) 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) $655 $600( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診部就診 $325 ( 若直接入院則免收 ) $250( 達到免賠額後 ) ( 若直接入院則免收 ) 救護車 $250 $250( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 處方非品牌藥 $15 24 $15 24 $15 24 品牌藥 $55 24 $50 24 $30 24 專用藥每次處方 20% 最多 $ 醫院醫護 26 醫生服務 食宿 測試 藥物 用每天 $655, 每次入院最多 5 天品 治療 生育服務 專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 每天 $300, 每次入院最多 5 天 26 每次處方 20% 最多 $ % 每次處方 20% 最多 $ 每天 $600, 每次入院 20%( 達到免賠額後 ) 最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 每天 $250, 每次入院 20%( 達到免賠額後 ) 最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 精神健康服務診所大樓內 $30 $35 $30 醫院內 26 每天 $655, 每次入院最多 5 天 每天 $600, 每次入院 20%( 達到免賠額後 ) 最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 藥物依賴服務診所大樓內 $30 $35 $30 醫院內 ( 僅解毒 ) 26 每天 $655, 每次入院最多 5 天 每天 $600, 每次入院最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 20%( 達到免賠額後 ) 其他脊柱神經治療和針灸 醫生轉介的針灸每次就診 $30; 未 每次就診 $15 承保脊柱神經治療 ( 每年合計 20 次就診 ) 某些耐用醫療器材 (DME) 20% 6 ( 僅基本 ) 20% 2 ( 補充與基本 ) 50% 6 ( 僅基本 ) 醫生轉介的針灸每次就診 $30; 脊柱神經治療 某些假體及矯形裝置 $0 $0( 達到免賠額後 ) $0 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 $0 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 $0 $0 居家健康護理 每天 $30 $0 $0 ( 每年最多 100 次探訪 ) 安寧護理 $0 $0 $0 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 請參閱第 4 頁的 HRA 詳情 10 Small Business January 201

13 Kaiser Permanente 黃金級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 Gold 80 PPO 0/30 + Child Dental 特點 合約保健業者 ( 網絡內 ) 9 非合約保健業者 ( 網絡外 ) 9 計劃免賠額 內嵌 $0 個人 $1, 家庭 $2, 自付上限內嵌個人 $6,50 11 家庭 $13, 個人 $13,500 10,11 家庭 $2,000 10,11 診所大樓內基本護理就診 $30 40%( 達到免賠額後 ) 緊急醫護就診 $30 40%( 達到免賠額後 ) 專科門診 $55 40%( 達到免賠額後 ) 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $ % 12 產前護理 $0 3,13,14 40% 3,13,14 產後護理 $0 3 40% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 40% 過敏注射 20% 40%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 50% 15 物理治療 職業病治療和言語治療 $30 40%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $35 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光檢查和診斷測試 $55 40%( 達到免賠額後 ) 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 20% 40%( 達到免賠額後 ) 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 20% 40%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診部就診 $325 ( 若直接入院則免收 ) 救護車 $250 $250 處方 非品牌藥 $15 18,19 品牌藥 $55 18,19 $325 ( 若直接入院則免收 ) 專用藥 每次處方 20%, 最多 $ 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用 20% 40%( 達到免賠額後 ) 品 治療 生育服務 專業護理院醫療護理 20% 40%( 達到免賠額後 ) ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務診所大樓內 $30 40%( 達到免賠額後 ) 醫院內 20% 40%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務診所大樓內 $30 40%( 達到免賠額後 ) 醫院內 ( 僅解毒 ) 20% 40%( 達到免賠額後 ) 其他脊柱神經治療和針灸每次就診 $30 ( 僅針灸服務 ) 每次就診 40%( 達到免賠額後 ) ( 僅針灸服務 ) 某些耐用醫療器材 (DME) 20% 21,22 ( 補充與基本 ) 40%( 達到免賠額後 ) 21,22 ( 補充與基本 ) 某些假體及矯形裝置 20% 40%( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 20%( 達到免賠額後 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 居家健康護理 20% 25 40%( 達到免賠額後 ) 25 ( 每年最多 100 次探訪 ) 安寧護理 $0 40%( 達到免賠額後 ) 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 Small Business January

14 Kaiser Permanente 白金級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 *COVERED CALIFORNIA 亦有提供 Platinum 90 HMO 0/10* + Child Dental Alt Platinum 90 HMO 0/15* + Child Dental 特點共付額 HMO 計劃共付額 HMO 計劃 計劃免賠額 $0 $0 自付上限內嵌 個人 $4,000 1,28 家庭 $8,000 1,28 個人 $4,000 1,28 家庭 $8,000 1,28 診所大樓內基本護理就診 $10 $15 緊急醫護就診 $10 $15 專科門診 $20 $40 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 3 產後護理 $0 3 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 過敏注射 $5 $5 不孕症服務 1 1 物理治療 職業病治療和言語治療 $10 $15 大多數化驗 $20 $20 大多數 X 光檢查和診斷測試 $40 $40 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 $150 $150 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) $300 $290 急診服務急診部就診 $200 ( 若直接入院則免收 ) $150 ( 若直接入院則免收 ) 救護車 $150 $150 處方非品牌藥 $5 24 $5 24 品牌藥 $15 24 $15 24 專用藥 每次處方 10%, 最多 $ 每次處方 10%, 最多 $ 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用 每次入院 $ 每天 $290, 每次入院最多 5 天 品 治療 生育服務 專業護理院醫療護理 每次入院 $ 每天 $150, 每次入院最多 5 天 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務診所大樓內 $10 $15 醫院內 每次入院 $ 每天 $290, 每次入院最多 5 天 藥物依賴服務診所大樓內 $10 $15 醫院內 ( 僅解毒 ) 每次入院 $ 每天 $290, 每次入院最多 5 天 其他脊柱神經治療和針灸每次就診 $15 ( 每年合計 20 次就診 ) 醫生轉介的針灸每次就診 $15; 脊柱神經治療 某些耐用醫療器材 (DME) 10% 5 ( 補充與基本 ) 10% 6 ( 僅基本 ) 某些假體及矯形裝置 $0 $0 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 31 $15 補助 8 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 $0 居家健康護理 $0 每天 $20 ( 每年最多 100 次探訪 ) 安寧護理 $0 $0 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 12 Small Business January 201

15 Kaiser Permanente 白金級計劃計劃優勢 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 特點 合約保健業者 ( 網絡內 ) 9 Platinum 90 PPO 0/15 + Child Dental 計劃免賠額 內嵌 個人 $ $0 家庭 $1, 自付上限內嵌 個人 $4, 家庭 $8, 個人 $8,000 10,11 家庭 $16,000 10,11 診所大樓內基本護理就診 $15 30%( 達到免賠額後 ) 緊急醫護就診 $15 30%( 達到免賠額後 ) 專科門診 $40 30%( 達到免賠額後 ) 預防性檢查 疫苗 ( 免疫注射 ) $ % 12 產前護理 $0 3,13,14 30% 3,13,14 產後護理 $0 3 30% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 30% 過敏注射 10% 30%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 50% 15 物理治療 職業病治療和言語治療 $15 30%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $20 30%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光檢查和診斷測試 $40 30%( 達到免賠額後 ) 大多數磁共振造影 (MRI)/ 電腦斷層造影 (CT)/ 正子斷層造影 (PET) 掃描 10% 30%( 達到免賠額後 ) 門診外科手術 ( 每項外科診療 ) 10% 30%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診部就診 $150 ( 若直接入院則免收 ) 救護車 $150 $150 處方 非品牌藥 $5 18,19 品牌藥 $15 18,19 $150 ( 若直接入院則免收 ) 專用藥 每次處方 10%, 最多 $ 醫院醫護醫生服務 食宿 測試 藥物 用 10% 30%( 達到免賠額後 ) 品 治療 生育服務 專業護理院醫療護理 10% 30%( 達到免賠額後 ) ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務診所大樓內 $15 30%( 達到免賠額後 ) 醫院內 10% 30%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務診所大樓內 $15 30%( 達到免賠額後 ) 醫院內 ( 僅解毒 ) 10% 30%( 達到免賠額後 ) 其他脊柱神經治療和針灸每次就診 $15 ( 僅針灸服務 ) 非合約保健業者 ( 網絡外 ) 9 每次就診 30%( 達到免賠額後 ) ( 僅針灸服務 ) 某些耐用醫療器材 (DME) 10% 21,22 ( 補充與基本 ) 30%( 達到免賠額後 ) 21,22 ( 補充與基本 ) 某些假體及矯形裝置 10% 30%( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 視力矯正器 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 10%( 達到免賠額後 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 視力矯正器 ) 成人視力檢查 ( 眼部屈光 ) $0 居家健康護理 10% 25 30%( 達到免賠額後 ) 25 ( 每年最多 100 次探訪 ) 安寧護理 $0 30%( 達到免賠額後 ) 請參閱第 14 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 15 頁的兒童牙科理賠 Small Business January

16 醫療計劃腳註 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 所有網絡內服務的成本分擔金額, 將累積計入自付上限 預防性服務無須成本分擔, 非合約保健業者提供的服務除外 如需預防性服務的完整清單, 請參閱 承保範圍說明書 保險證明 或 businessnet.kp.or Kaiser Permanente 計劃並不包括原有病症的條款 1 自付上限是個人或家庭在一年中必須為某些服務支付的金額上限 2 若為非預防性基本護理 專科醫療護理 其他執業人員的醫護服務 緊急醫護, 以及精神 / 行為健康和藥物使用障礙門診服務, 前三次合計就診免收免賠額 3 排定的產前就診和第一次產後就診 4 排定的產前就診 5 補充保險 : 每年 $2,000 理賠限制 6 請參閱 承保範圍說明書, 以取得 DME 理賠包括哪些項目的資訊 承 保範圍有限 未滿 19 歲 8 Kaiser Permanente 會員在 Kaiser Permanente 配鏡中心購買眼鏡和隱形鏡片, 可享有八折優惠 這些折扣未必可與任何其他保健計劃的視力福利一起使用 折扣將不適用於任何特賣 促銷或套餐式視力矯正器計劃 任何隱形鏡片延伸購買協議, 或弱視輔具或裝置 請瀏覽 kp2020.or, 瞭解 Kaiser Permanente 的配鏡中心地點 9 付款是基於承保服務的最高收費上限 最高收費上限意指不超過 : 一般 慣常及合理收費 ; 議定費率 ; 或實際帳單收費 最高收費上限可能少於保健業者實際收取的金額 受保人可能需負責支付超過承保服務最高收費上限的任何金額 10 本計劃含內嵌免賠額和自付上限 每個家庭成員在達到個人免賠額或自付上限 ( 視理賠而定 ), 或是達到家庭免賠額或自付上限之後, 便會開始支付共付額或共保額 個別家庭成員達到個人自付上限或是達到家庭自付上限後, 即不再需要支付成本分擔額 11 在非合約保健業者層級計入自付上限的承保服務收費, 不會累積計入 PHCS 網絡層級的自付上限 同樣, 在 PHCS 網絡層級計入自付上限的承保服務收費, 也不會累積計入非合約保健業者層級的自付上限 12 預防性化驗 X 光檢查和免疫注射視為預防性檢查的一部分予以承保 13 根據 平價醫療法案 (ACA) 規定承保例行性產前護理門診 此項服務包括初診及後續門診的記錄 體檢 記錄體重 血壓 胎兒心音及例行性驗尿 14 分娩和母嬰住院病人護理均屬於您住院服務理賠的承保範圍 如需完整瞭解生育服務, 請參閱您的 KPIC 保險證明 15 不孕症治療的應付理賠額限每年 $1,000, 以 PHCS 網絡內保健業者所提供的服務計算 不孕症包括輸卵管內精卵植入術 (GIFT) 人工受孕不在承保範圍內 不孕症診斷的應付理賠額將會比照任何其他疾病的承保依據 16 只會免收費承保首次產後就診 1 可在支付額外成本後將不孕症理賠加入本計劃 請與您的保險經紀或 Kaiser Permanente 代表聯絡, 以取得更多資訊 18 如果受保人要求的品牌藥同時也有非品牌藥可供使用, 則受保人須負擔品牌藥共付額, 以及非品牌藥與品牌藥之間的差額 19 您的計劃有公開的承付藥物手冊 ; 但是, 特定的處方藥可能不在承保範圍內 請參閱您的 KPIC 保險證明, 獲得完整的限制和除外項目清單 不論由任何保健業者開具處方, 都必須在 M edimpact 合約藥房配領處方藥 請致電 向 MedImpact 查詢合約藥房 20 即使已達到免賠額, 會員仍須為特定的理賠支付 100% 共保額, 直至達到自付上限為止 達到自付上限後, 承保服務將不用收費 21 基本和補充的 DME 均可獲承保 對於 PHCS 網絡和非合約保健業者提供的服務, 補充的 DME 有每年合計最高 $2,000 的理賠限制, 但是糖尿病測試用品和設備除外 22 糖尿病設備與用品僅限靜脈注射器具和供外接式胰島素泵浦用的附針頭注射器 測試條 採血計 皮膚保護器具 皮膚適除膠片和透明薄膜式敷料 共保額按實際帳單收費金額計算, 不受每年 DME 年度上限 $2,000 的限制 23 兒童健康就診 (0~23 個月 ) 24 由計劃醫生開處方並在計劃藥房取得的處方藥, 皆按照我們的保險承付藥物手冊給付 少數藥物有不同的共付額 請瀏覽 kp.or/formulary 或致電我們的會員服務聯絡中心, 瞭解我們保險承付藥物手冊的資訊 ( 包括專科層級的藥物 ) 25 限額不適用於在家中的物理治療師 職業病治療師和言語治療師探訪 26 五天之後, 同一次入院的其他天數可獲得理賠, 免收費 2 基本保險 : 免付免賠額補充保險 : 每年 $2,000 理賠限制 ( 達到免賠額後 ) 28 本計劃含內嵌自付上限 個別家庭成員達到個人自付上限或是達到家庭自付上限後, 即不再需要支付成本分擔額 29 自付上限是個人或家庭在一年中必須為所有承保服務支付的金額上限 30 選擇設有 HRA 的黃金級 HRA HMO 2000/30 免賠額 HMO 計劃的團體, 必須為每個入保員工設立 HRA 並且提供資金 可為每位員工出資的範圍為 $250 到 $600 如果團體承保受撫養人, 可為每個家庭出資的範圍為 $500 到 $1, 補助適用於眼鏡鏡片 鏡框, 以及隱形鏡片配驗及配鏡的成本, 每 24 個 月提供一次 14 Small Business January 201

17 牙科計劃您可從多項牙科計劃中挑選, 並與我們的任何醫療計劃搭配, 以獲得更佳的靈活性與便於使用 這些計劃由 Delta Dental of California 管理, 此乃全美最大型和最具經驗的牙科理賠保健業者之一 兒童牙科理賠 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 兒童牙科服務是需要與 ACA 金屬等級醫療計劃一起提供的基本健康福利之一 員工和他們的受撫養人入保您所選的 HMO 醫療計劃時, 我們也會讓他們另行入保由 Delta Dental of California 承銷的兒童牙科理賠計劃 HMO 會員的兒童牙科理賠經由 DeltaCare USA 網絡提供 PPO 會員的兒童牙科理賠經由 Delta Dental PPO 網絡提供 兒童牙科理賠 (HMO 計劃 ) 兒童牙科理賠 (PPO 計劃 *) 服務會員支付會員支付 免賠額 $0 $0 自付 (OOP) 上限 $350/ 一位兒童 $00/ 多位兒童 $0 等候期 無 無 門診 $0 $0 診斷和預防定期和全面口腔檢查 $0 $0 咬翼片 X 光檢查 $0 $0 預防性洗牙 $0 $0 氟化物治療 $0 $0 空間維持器 $0 $0 修補溝隙封閉劑 $0 $0 牙周病維護 $30 50% 刮除結石和牙根整平術 $30 50% 外科手術 牙骨 ( 包括組織瓣入口和閉合 ) $265 50% 修復補牙 乳齒或恆齒銀汞合金 $25 20% 複合牙冠 樹脂, 單面, 前牙 $30 20% 牙冠 瓷 $300 20% 牙髓病治療性牙髓切斷術 $40 50% 根管 前牙 $195 50% 根管 臼齒 $300 50% 牙修復全口假牙 $300 50% 上顎假牙換底墊 臨床和限制為 局部 $60 50% 上顎假牙換底墊 化驗和限制為 局部 $90 50% 口腔和上頜面手術拔牙 萌生齒或牙根暴露 $65 50% 外科拔除萌生齒 $120 50% 牙齒矯正 ( 若醫療上必要 ) $350 50% * 所有金屬級的 PPO 醫療計劃均內嵌兒童牙科理賠 不另設兒童牙科自付上限 計入醫療自付上限 牙齒矯正只包括醫療上必要的牙齒矯正服務 Small Business January

18 Kaiser Permanente Insurance Company KPIC 收費服務 (Premier) 牙科計劃 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 這些牙科保險計劃由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的子公司 Kaiser Permanente Insurance Company 承銷, 並由 Delta Dental of California 管理 以下計劃不擬計入 ACA 兒童牙科理賠中 PLAN C PLAN D PLAN E PLAN E 含牙齒矯正 * 服務計劃支付 計劃支付 計劃支付 計劃支付 所有免賠額均不適用於以下程序 檢查 100% 100% 100% 100% 每年兩次 咬翼片 X 光檢查上排及下排臼齒與前臼齒 X 光檢查, 以查看齒間或補牙位置下方有否蛀蝕 限制 100% 100% 100% 100% 18 歲以下兒童每年兩次,19 歲及以 上成人每年一次 其他 X 光檢查 80% 80% 80% 80% 全口 X 光檢查 單齒 X 光檢查及 環口 X 光檢查, 在任何五年期內 進行一次 預防措施專業清洗牙齒, 去除牙菌斑 牙結石 ( 礦化的牙菌斑 ) 與牙漬, 有助預防牙齒疾病 100% 100% 100% 100% 每年兩次 氟化物治療使用一種化合物治療, 可預防齲齒並使牙齒表面更加堅固, 因此牙齒不易蛀蝕 100% 100% 100% 100% 僅限未滿 18 歲的兒童, 每年兩次 免賠額適用於計劃 D E 和含牙齒矯正的計劃 E 下的程序 免賠額無免賠額 $25 $25 $25 每年每人, 每年全家最多 $5 理賠上限 $500 $1,000 $1,000 $1,000 理賠上限是計劃付給每個人的年度 總金額 姑息護理集中於減輕疾病症狀嚴重程度的任何形式醫療護理或治療 ; 目標是防止和舒緩痛苦, 改善生活品質 80% 80% 80% 80% 一般 慣常及合理 假牙換底墊 80% 80% 80% 每年兩次 ( 限於上排兩次 下排兩次 或任何組合 ) 空間維持器 100% 100% 100% 100% 一般 慣常及合理 補牙 80% 80% 80% 80% 一般 慣常及合理 不銹鋼牙冠 80% 80% 80% 80% 僅限乳齒 牙髓病著重治療牙齒根部和神經的牙科專科 牙周病著重治療支撐牙齒的齒齦 組織和骨骼的牙科專科 80% 80% 80% 一般 慣常及合理 80% 80% 80% 一般 慣常及合理 口腔外科手術 80% 80% 80% 一般 慣常及合理 牙冠和石膏模修復以金屬瓷或金屬熔陶覆蓋在牙齒上的人工物料 ; 覆蓋在因蛀蝕或嚴重損壞或斷裂而變脆弱的牙齒上 牙修復著重修復和 / 或以人工物料替換缺齒的牙科專科 牙齒矯正著重以支架和 / 或外科手術拉直或移動排列不整齊的牙齒和 / 或顎部的牙科專科 * 含牙齒矯正的計劃 E, 需至少有 10 位投保人 應付理賠額將以不超過一般 慣常及合理費用或實際收取費用為依據 限制僅適用於計劃 D 50% 50% 包括可在五年後更換, 但僅適用於原 本由 KPIC 牙科計劃承保者 50% 50% 標準可移除假體裝置 ( 包括可在五年 後更換, 但僅適用於原本由 KPIC 牙 科計劃承保者 ) 50% 對於未超過 18 歲的合格受撫養子女, 每位受保人終生付費上限為 $1,500( 由本計劃支付部分或全部費用的牙齒矯正裝置, 其更換或維修程序不予承保 ) 16 Small Business January 201

19 Kaiser Permanente Insurance Company KPIC PPO 牙科計劃 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 這些牙科保險計劃由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的子公司 Kaiser Permanente Insurance Company 承銷, 並由 Delta Dental of California 管理 以下計劃不擬計入 ACA 兒童牙科理賠中 服務計劃支付 * (PPO 網絡 ) 所有免賠額均不適用於以下程序 PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 限制 計劃支付計劃支付 * ( 網絡外 ) (PPO 網絡 ) 計劃支付計劃支付 * ( 網絡外 ) (PPO 網絡 ) 計劃支付 ( 網絡外 ) 檢查 100% 50% 100% 50% 100% 50% 每年兩次 咬翼片 X 光檢查上排及下排臼齒與前臼齒 X 光檢查, 以查看齒間或補牙位置下方有否蛀蝕 100% 50% 100% 50% 100% 50% 18 歲以下兒童每年兩次, 19 歲及以上成人每年一次 其他 X 光檢查 80% 50% 80% 50% 80% 50% 全口 X 光檢查 單齒 X 光檢查及環口 X 光檢查, 在任何五年期內進行一次 預防措施專業清洗牙齒, 去除牙菌斑 牙結石 ( 礦化的牙菌斑 ) 與牙漬, 有助預防牙齒疾病 100% 50% 100% 50% 100% 50% 每年兩次 氟化物治療使用一種化合物治療, 可預防齲齒並使牙齒表面更加堅固, 因此牙齒不易蛀蝕 100% 50% 100% 50% 100% 50% 僅適用於 18 歲以下兒童, 每年 兩次 免賠額適用於以下程序 免賠額 $25 $50 $25 $50 $25 $50 每年每人, 全家最多 $5( 網絡內 ) 和 $150( 網絡外 ) 理賠上限 $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 理賠上限是計劃付給每個人的年度總金額 姑息護理 80% 50% 80% 50% 80% 50% 集中於減輕疾病症狀嚴重程度的任何形式醫療護理或治療 ; 目標是防止和舒緩痛苦, 改善生活品質 假牙換底墊 80% 50% 80% 50% 80% 50% 每年兩次 空間維持器 100% 50% 100% 50% 100% 50% 補牙 80% 50% 80% 50% 80% 50% 不銹鋼牙冠 80% 50% 80% 50% 80% 50% 僅限乳齒 牙髓病 80% 50% 80% 50% 80% 50% 著重治療牙齒根部和神經的牙科專科 牙周病 80% 50% 80% 50% 80% 50% 著重治療支撐牙齒的齒齦 組織和骨骼的牙科專科 口腔外科手術 80% 50% 80% 50% 80% 50% 牙冠和石膏模修復以金屬瓷或金屬熔陶覆蓋在牙齒上的人工物料 ; 覆蓋在因蛀蝕或嚴重損壞或斷裂而變脆弱的牙齒上牙修復著重修復和 / 或以人工物料替換缺齒的牙科專科 牙齒矯正著重以支架和 / 或外科手術拉直或移動排列不整齊的牙齒和 / 或顎部的牙科專科 * 應付理賠額將以最高收費上限為依據 50% 50% 50% 50% 包括可在任何五年期內更換一 次, 但僅適用於原本由 KPIC 牙科 計劃承保者 50% 50% 50% 50% 標準可移除假體裝置 ( 包括可在任何五年期內更換一次, 但僅適用於原本由 KPIC 牙科計劃承保者 ) Small Business January 201 1

20 DeltaCare HMO 計劃 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 承銷及管理 以下計劃不擬計入 ACA 兒童牙科理賠中 DELTACARE 10A DELTACARE 13B 服務會員支付會員支付限制 預防性護理 定期和全面口腔檢查 不收費 不收費 每年兩次 咬翼片 X 光檢查不收費不收費 18 歲以下兒童每年兩次,19 歲及以上成人每年一次 預防措施不收費不收費每年兩次 氟化物治療不收費不收費僅適用於未滿 19 歲的兒童, 每年兩次 空間維持器 $10 $50 可移除 單側 牙周病 維護 不收費 $35 每年兩次 刮除結石和牙根整平術 不收費 $50 每年限四個象限 外科手術 牙骨 ( 包括組織瓣入口和閉合 ) $15 $300 每個象限四顆或更多牙齒 修復 補牙 乳齒或恆齒銀汞合金 不收費 不收費 四個或更多表面 複合牙冠 樹脂 不收費 $55 前牙 牙冠 瓷 $195 $355 嵌體 金屬不收費 $145 一個表面 牙髓病 治療性牙髓切斷術 不收費 $25 不包括最後修復 截根手術不收費 $0 每個牙根 根管 前牙 $45 $95 不包括最後修復 根管 臼齒 $205 $335 不包括最後修復 牙修復 投保人必須始終符合資格, 必須在原來做假牙的合約牙科醫生設 整個假牙 $100 $285 施內提供服務 上顎或下顎假牙換底墊 臨床服務 不收費 $50 全部或部分 上顎或下顎假牙換底墊 化驗 $35 $85 全部或部分 口腔和上頜面手術 拔牙 萌生齒或牙根暴露 不收費 $5 墊高和 或鑷鉗拔牙 外科拔除萌生齒 $15 $45 全部或部分 牙齒矯正 全面矯正 兒童 $1,00 $1,900 年齡未超過 19 歲的兒童或青少年 全面矯正 成人 $1,900 $2,100 成人, 包括承保的受撫養成人子女 以上列出的福利僅為提供的服務與相關成本的範例 成本可能有所不同 請參見 承保範圍說明書, 查閱所有服務和成本的全面清單 DeltaCare 理賠僅限由網絡內的 California DeltaCare HMO 保健業者進行時方可承保 在加州,DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 承銷及管理 18 Small Business January 201

21 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 KPIC 收費服務 (Premier) 和 PPO 牙科保險計劃之重要資訊 任何 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 團體牙科保險計劃都不承保以下服務 : 未列為承保的任何治療或外科處理 超過最高收費上限的收費 工傷補償或雇主責任法律所規定承擔的受傷或病症服務 美容手術 牙科或其他服務, 用於修正遺傳性 先天或 發育上的畸形 因配戴損壞而修復牙齒結構上的牙冠和 / 或石膏模修復 或咀嚼面 個人在合格入保日期前開始的牙修復服務或外科處理 處方藥物 前驅藥物或疼痛緩和藥物 實驗性程序 醫院治療的醫院成本或額外收費 麻醉 ( 口腔外科手術所使用的全身麻醉除外 ) 額外口腔移植體 植入物或植入物移除 與下頷關節 (TMJ) 相關的治療 牙菌斑控制課程 口腔衛生或飲食指導 牙齒矯正治療, 含牙齒矯正的計劃 E 下合格的受撫養子 女除外 比慣常提供的治療計劃收費更高, 或使用專門技術而非標準程序 ; 例如在標準假牙足以治療的情況下使用精密假牙 溝隙封閉劑, 未滿 8 歲兒童的第一大臼齒和未滿 15 歲兒童第二大臼齒除外 臼齒必須沒有蛀蝕和修復, 咬合面必須完整 承保範圍不包括使用三年內維修或更換任何牙齒上的溝隙封閉劑 由任何聯邦或州政府機構為受保人提供的服務, 或是由任何自治區 郡或其他政治分支機構為受保人免費提供的服務, 加州醫療保健輔助計劃 (Medi-Cal) 福利除外 任何醫院或其他手術治療設施的收費, 或牙科醫生在任何該類設施內進行治療而收取的任何額外費用 植入物 ( 植入骨或軟組織表面或內部的物料 ) 或是維修 或移除植入物 基於修復現有蛀牙以外之任何目的而更換現有修復物料 靜脈注射鎮靜劑 咬合板或完整的咬合調整 由本計劃支付部分或全部費用的牙齒矯正裝置, 其更換 或維修程序的收費不予承保 催眠 填寫表格的收費 言語治療的收費 裝置遺失或被盜的收費 在無保險時一般不收費的服務 超過 $300 的服務, 建議預先決定理賠項目 本文件無意作為計劃說明摘要, 也並非作為 保險證明 或 承保價目表 之用, 而只含有理賠 除外項目和限制的概述 如果您對理賠結構 限制或除外項目有任何具體問題, 請參閱 保險證明 與 承保價目表, 或聯絡 Delta Dental 的客戶服務部, 電話為 , 服務時間為週一至週五, 上午 8 時至下午 5 時 有關網絡內保健業者清單, 請與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 本牙科保險計劃由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的子公司 Kaiser Permanente Insurance Company 承銷, 並由 Delta Dental of California 管理 Small Business January

22 DeltaCare HMO 計劃 DeltaCare HMO 計劃不擬計入 ACA 兒童牙科理賠中 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 入保 PPO 醫療計劃且居於加州以外的員工, 不可選用 DeltaCare HMO 牙科計劃 DeltaCare HMO 牙科計劃理賠除外項目 除外項目 根據合約牙科醫生的專業意見, 任何屬於以下類別的醫 療程序 : 根據牙齒和 / 或周圍結構判斷, 預期會有成功率不高或持續效果不長的預後不良狀況, 或 不符合牙科普遍接受的標準 完全以美觀為目的的服務 ( 除 D992 醫療程序以外, 即外部漂白, 每拱 ) 或由遺傳性和發育缺陷引起的病症, 如裂顎 上下顎畸形 天生缺齒及牙齒變色或缺少琺瑯質 ( 治療新生兒先天缺陷或出生異常除外 ) 16 歲以下兒童的陶瓷牙冠 金屬熔陶 鑄金屬或帶金屬類牙冠的樹脂以及固定部分假牙 ( 牙橋 ) 遺失或遭竊的裝置, 包括但不限於全口或局部假牙 空間維持器 牙冠以及固定式局部假牙 ( 牙橋 ) 旨在變更咬合垂直距離或診斷或治療顳骨與下頷關節 (TMJ) 異常病症的外科處理 裝置或修復服務 活動式裝置所需的貴金屬 全口假牙的金屬或永久性軟底墊 瓷製假牙 活動式或固定式局部假牙的精密支台齒 ( 覆蓋體 植入物及相關裝置 ) 以及個人化和特製化的全口與局部假牙 由植入物支撐的牙具和附著件 ; 植入物的植入 維護或移除 ; 以及所有與植牙有關的服務 不屬於承保範圍的理賠諮詢 牙齒矯正的裝置遺失 遭竊或損壞 由任何意外事故引起的牙齒矯正治療變更 肌功能性和口腔異常功能性牙具和 / 或治療 複合材料或陶瓷牙套 牙齒矯正帶的言語功能調整, 以及標準固定式和可移除式牙齒矯正裝置的特殊或美觀型替代品 由專精牙修復服務的牙科醫生所提供的治療或裝置 若要瞭解關於保險福利的其他資料或 Delta 牙科醫生目錄, 請致電 Delta Dental 的免費電話 , 或瀏覽 deltadentalins.com 指定合約牙科醫生 事先授權的牙科專科醫生或合約矯形牙科醫生以外的任何牙科設施提供的服務, 但合約和 / 或 承保範圍說明書 所述的急診服務除外 醫院 門診外科手術中心 延續醫護服務設施或其他類似醫護設施的入院費 使用費和住院費 處方藥 投保人符合 DeltaCare USA 計劃入保資格之前開始的任何牙科或牙齒矯正程序相關的牙科費用 例子包括 : 為牙冠 進行性牙根管 全部或局部假牙 ( 已做牙印 ) 或牙齒矯正所做的牙齒處理, 除非符合進行性牙齒矯正治療的規定 20 Small Business January 201

23 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 脊柱神經治療和針灸 脊柱神經和針灸護理的綜合承保範圍已包括在以下計劃之內 : 白金級 90 HMO 0/10 + 兒童牙科服務 黃金級 80 HMO 500/35 + 兒童牙科服務 銀級 0 HMO 1000/50 + 兒童牙科服務各項服務由 American Specialty Health Plans of California, Inc (ASH Plans) 管理 特點門診共付額每次就診 $15 門診次數上限 脊柱神經治療器材理賠 每年合計 20 次就診 脊柱神經治療器材須由 ASH Plans 合約脊椎神經醫生開處方及提供, 作為您的脊柱神經護理之一部分, 每年最多 $50 X 光檢查和化驗 $0 服務 若合約脊椎神經醫生認為, 脊柱神經治療服務是治療或診斷神經肌肉骨骼病症方面醫療上必要的服務, 此類服務即可獲得承保 若合約針灸師認為, 針灸服務是治療或診斷神經肌肉骨骼病症 噁心或疼痛方面醫療上必要的服務, 此類服務即可獲得承保 您無需透過 Kaiser Permanente 計劃醫生轉介, 即可接受任何 ASH Plans 合約脊椎神經醫生和合約針灸師的服務 門診 : 承保服務限於由 ASH Plans 合約脊椎神經醫生和合約針灸師認可並提供, 且為醫療上必要的脊柱神經治療和針灸服務 X 光檢查和化驗 : 醫療上必要的 X 光檢查和化驗, 若包含於合約脊椎神經醫生所開立的處方中作為您脊柱神經護理的一部分, 並經由適當有照且與 ASH Plans 簽訂合約的合約保健業者提供, 則可獲得承保 急診服務 : 承保的脊柱神經治療服務為 : 因突發及意外受傷或身體狀況影響神經肌肉骨骼系統, 而接受的脊柱神經治療急診服務 承保的針灸服務為 : 因治療突發及意外的神經肌肉骨骼病症 噁心或疼痛, 而接受的針灸急診服務 這些狀況和受傷必須表現為嚴重急性症狀 ( 包括劇痛 ), 因此合理的非專業人士 ( 不具健康 醫學 脊柱神經護理或針灸的特殊知識 ) 能夠合理地預期若不立即獲 得脊柱神經護理或針灸服務, 可導致 (1) 您的健康嚴重受害 ;(2) 您的身體功能出現嚴重障礙 ; 或 (3) 任何身體器官或部位嚴重失調 合約脊椎神經醫生和針灸師 ASH Plans 與合約脊椎神經醫生和其他合約保健業者簽訂合約, 提供承保脊柱神經治療服務 ( 包括化驗 X 光檢查和脊柱神經治療器材 ) ASH Plans 與合約針灸師簽訂合約, 提供針灸醫療護理 ( 包括在同一療程內配合針灸提供的輔助治療, 如指壓 拔罐 艾灸或呼吸術 ) 您必須接受由合約保健業者提供的承保服務, 但急診脊柱神經治療和針灸服務, 以及合約保健業者無法提供的服務 ( 需經 ASH Plans 事先授權 ) 除外 如需合約脊椎神經醫生和針灸師名單, 請至 ASH Plans 網站 ashlink.com/ash/kp 查詢 ; 您也可致電 向 ASH Plans 會員服務部查詢 合約脊椎神經醫生和針灸師名單可能隨時變更, 恕不另行通知 何取得承保服務 若要獲取承保服務, 請致電合約脊椎神經醫生或合約針灸師並安排初診檢查 如需其他服務, 合約脊椎神經醫生或針灸師會備妥治療計劃 若服務為醫療上必要的脊柱神經 ( 第 22 頁續 ) Small Business January

24 生效日期 201 年 1 月 1 日至 201 年 6 月 1 日 ( 續第 21 頁 ) 治療服務和針灸服務,ASH Plans 臨床服務管理員 (ASH Plans Clinical Services Manaer) 會核准您的治療計劃 經您申請後,ASH Plans 會向您披露核准治療計劃的過程 如果您有疑問或疑慮, 請與 ASH Plans 會員服務部聯絡 這是一份摘要, 僅旨在重點說明與脊柱神經治療和針灸理賠 ( 包括共付額 ) 相關的最常見問題 如需瞭解脊柱神經治療和針灸福利的詳細說明 ( 包括不受保項目和限制 急診脊柱神經治療服務和急診針灸服務 ), 請參閱 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 承保範圍說明書 中的 脊柱神經治療和針灸服務綜合修訂條款 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.( 保健計劃 ) 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽訂合約, 向您提供合約脊柱神經醫生和合約針灸師的 ASH Plans 網絡 您無需透過計劃醫生轉介, 即可獲得任何合約脊椎神經醫生或合約針灸師的承保服務 當您接受承保服務時, 應支付您的成本分擔費用 請參閱 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 承保範圍說明書 中的 脊柱神經治療和針灸服務綜合修訂條款 定義部分, 瞭解您應當知曉的術語 獲得協助 若您對自己從合約保健業者獲得的服務有問題或疑慮, 您可以在工作日的上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障電話專線使用者請撥打 11) 與 ASH Plans 會員服務部聯絡, 或按如下地址寫信給 ASH Plans: ASH Plans Member Services P.O.Box San Dieo, CA 爭議解決 您可以針對任何問題向 Kaiser Permanente 提出抱怨 您必須在抱怨中說明您的問題, 例如您認為決定有誤的理由, 或為什麼您對自己獲得的服務感到不滿 您可以用口述或書面方式向 Kaiser Permanente 提出您的抱怨, 如您的健康計劃 承保範圍說明書 中 爭議解決 部分所述 22 Small Business January 201

25 NOTES Small Business January

26 NOTES 24 Small Business January 201

27 account.kp.or Please recycle. This material was produced from eco-responsible resources. Small Business January 201