牙科計劃費率及福利 2 HMO $0 DENTAL HMO PPO 25/500 PPO 50/1250 DENTAL PPO SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險 * 月保費起點 $14.20 $20.00 $22.40 $27.20 $31.60 $47.90 福利在從合約醫療服務

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铜乔
5 years ago
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我們是 california 完善的計劃即是更優的計劃好的健康不僅僅依靠正確飲食鍛煉進行常規體檢關愛您的口腔以及視力健康也一樣重要為此, 我們提供了多種多樣的牙科及眼科計劃, 供您任意挑選如果您注重便利, 您甚至可以透過 Specialty Duo SM, * 一次性同時獲得牙科及眼科保險我們同時理解投資於您所愛之人的財務安全有多重要 Blue Shield of

1 我們是 california 完善的計劃即是更優的計劃好的健康不僅僅依靠正確飲食鍛煉進行常規體檢關愛您的口腔以及視力健康也一樣重要為此, 我們提供了多種多樣的牙科及眼科計劃, 供您任意挑選如果您注重便利, 您甚至可以透過 Specialty Duo SM, * 一次性同時獲得牙科及眼科保險我們同時理解投資於您所愛之人的財務安全有多重要 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) 人壽保險 * 可以在他們最需要幫助的時候為他們提供保護現在就前往 bscapply.com 詢價和申請盡情歡笑吧, 由我們為您提供牙科計劃個人及家庭牙科眼科及人壽保險計劃指南由我們的牙科計劃確保您潔白的笑容, 我們的網絡囊括眾多醫療服務提供者, 牙科福利類型廣泛我們同時提供 PPO 和 HMO 牙科計劃選項, 任您選擇更符合您生活方式的計劃請記得, 我們的每項個人及家庭醫療計劃均涵蓋兒科牙科及兒科眼科福利, 如果您家有未滿 19 歲的子女, 這些福利可以滿足他們的基本牙科及眼科需求無法確定該選哪個計劃? 我們可以幫助您 HMO 計劃相較於 PPO 計劃, 通常月保費更低, 對服務的付現額度也更低而 PPO 計劃相較於 HMO 計劃, 在牙醫的選擇上則更為靈活因此, 如果您更希望在牙科服務提供者上有更多選擇, 或願意支付稍微高一些的費用, 您可選擇 PPO 計劃如果比起靈活的牙醫選擇, 您更注重降低費用, 那麼 HMO 計劃適合您訪問 blueshieldca.com/fap 查找您所在區域內的 PPO 或 HMO 牙醫現在您對您的選擇有了概略瞭解, 請在下一頁查看詳細對比費率詳情可在第 4 頁的牙科及眼科計劃月保費率表中找到生效日期 :2017 年 1 月 1 日

2 牙科計劃費率及福利 2 HMO $0 DENTAL HMO PPO 25/500 PPO 50/1250 DENTAL PPO SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險 * 月保費起點 $14.20 $20.00 $22.40 $27.20 $31.60 $47.90 福利在從合約醫療服務提供者處接受服務的情況下, 會員支付 : 1 診斷與預防服務 ( 包括但不限於洗牙 X 光以及首次及定期的口腔檢查 ) $0 $0 0% 0% $0 2 $0 2 修復服務填料 ( 複合樹脂表面一份, 前牙 ) $20 $15 20% 3 20% 3 $35 4 $37 4 口腔手術 ( 包括但不限於拔除萌出牙或暴露的牙根 ) $75 $70 20% 3 20% 3 $40 4 $40 4 拔除阻生牙 ( 完全骨阻生 ) $225 $125 50% 5 50% 5 $113 4 $113 4 根管治療 ( 前根管治療 ) $175 $155 50% 5 50% 5 $156 4 $156 4 根管治療 ( 磨牙 ) $355 $290 50% 5 50% 5 $234 4 $234 4 牙冠 ( 全鑄造高貴金屬 ) $350 6 $ % 5 50% 5 $320 5 $320 5 橋體 ( 烤瓷熔附高貴金屬 ) $350 $300 50% 5 50% 5 $293 5 $293 5 正畸治療 5 5 不承保不承保牙周刮治及根面平整 ( 四顆或更多牙齒 ) $75 $55 50% 5 50% 5 $65 4 $65 4 透過手術置入種植體骨內種植體 ( 手術代碼 D6010) 不適用 $1,375 不適用 50% 5 $612 5 $612 5 義齒 ( 全部上牙或下牙 ) $400 $400 50% 5 50% 5 $388 5 $388 5 日曆年自付額 $0 $0 每人 $25 / 每個家庭 $75 每人 $50 / 每個家庭 $150 每人 $50 每人 $50 日曆年福利最大額無無每人 $500 每人 $1,250 每人 $1,000 每人 $1,000 = 在達到任何自付額之前, 會員可享受福利 = 福利適用於自付額此表為保險福利概覽如需瞭解更多有關保險福利 ( 包括網路外福利 ) 服務費用等待週期以及例外和限制條款之資訊, 請參閱福利摘要與重要法律資訊手冊如需獲取這些文檔, 請致電 (888) 聯絡我們 1 所示的數額為允許額的一定比例網路內提供者接受 Blue Shield 的允許限額, 以此作為承保服務的全部付款 2 診斷和預防服務並不適用於該計劃的承保年度福利最高額 3 此等服務有六個月的等待期 4 此等服務有三個月的等待期 5 此等服務有 12 個月的等待期 6 如使用貴重金屬, 則將向會員收取, 計入牙醫費用在 Dental HMO 中, 磨牙牙冠烤瓷收取額外費用 $ 金額將不計入日曆年福利最大額

3 3 眼科保險價值所在如果沒有良好的視力, 您就無法用全新的眼光遍覽這個世界因而, 請選擇一項 Blue Shield 眼科計劃, 保護您的視力健康基本眼科照護需要付現數百美元, 但您只需每月支付低至 $15, 就可以獲得珍貴的眼科保險, 幫助您支付您未來的眼科照護需求鑒於我們在加州擁有最大的眼科網絡之一, 尋找適合您的眼科醫生絕不是難事訪問 blueshieldca.com/fap 查找您所在區域內的眼科醫生我們有三種眼科計劃供您選擇 : Ultimate Vision 15/25/150* 是一項全面的眼科計劃, 它包含鏡框允許額 $150 以及多樣的鏡片選擇或者, 如果您希望花費少一些但又不希望失去可靠的福利,Ultimate Vision 15/25/120* 可以成為您的正確之選 Specialty Duo* 則以單一保險組合的形式提供便捷的牙科及眼科承保服務在右邊比較計劃福利 : 費率詳情可在第 4 頁的牙科及眼科計劃月保費率表中找到 ULTIMATE VISION 15/25/150 ULTIMATE VISION 15/25/120 SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險月保費起點 $19.10 $14.92 $47.90 福利在使用合約醫療服務提供者的情況下, 允許額和共付額如下 : 1 眼科檢查 $15 共付額 $15 共付額 $0 共擔費用材料共擔費用 $25 共付額 $25 共付額 $25 共付額鏡框允許額鏡片 ( 標準單光鏡片雙光鏡片或帶防刮膜的三光鏡片 ) 鏡片的選擇及治療聚碳酸酯鏡片 ( 僅適用於受撫養子女 ) 最高 $150 允許額最高最高 $100 允許額 ( 每 24 個月 ) 每 12 個月每 12 個月每 24 個月 $100 允許額 $100 允許額 $100 允許額變色鏡片 $115-$200 允許額不承保不承保漸變鏡片 $140 允許額不承保不承保防眩光鏡片加膜 $50 允許額不承保不承保具醫療必要性者 $25 共付額 $25 共付額 $25 共付額隱形眼鏡 2 可選 ( 美容 / 便利 ) ( 每 24 個月 ) 糖尿病管理轉介 3 $0 共擔費用 $0 共擔費用 $0 共擔費用 = 在達到任何自付額之前, 會員可享受福利此表為保險福利概覽如需瞭解更多有關保險福利服務費用等待週期以及例外和限制條款之資訊, 請參閱福利摘要與重要法律資訊手冊如需獲取這些文檔, 請致電 (888) 聯絡我們 1 網絡內醫療服務提供者接受 Blue Shield 的允許額, 以此作為承保服務的全部付款所有眼科福利的等待期為 90 天 2 您可以選擇隱形眼鏡而非眼鏡 3 此福利僅在您同時擁有 Blue Shield 醫療保險的情況下可用

4 4 牙科及眼科計劃月保費率每月牙科 PPO 計劃費率所有區域每月牙科 HMO 計劃費率 Dental PPO $31.60 $37.40 Enhanced Dental PPO 50/1250 $27.20 $35.00 Enhanced Dental PPO 25/500 $22.40 $28.70 區域 1 2 Dental HMO $25.80 $28.10 及 12 t Enhanced Dental HMO $0 $18.30 $22.70 所有其他區域 Dental HMO $20.00 $21.80 Enhanced Dental HMO $0 $14.20 $17.60 請注意 : 牙科計劃的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用但是, 您將收到一份同時列有您的健康牙科及眼科計劃 ( 如適用 ) 費率的賬單 * 只有 0-25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限每名子女將擁有獨立的保單, 且每名子女將按 0-25 歲的費率計費此外, 如果受撫養子女將在 2017 年邁入 26 歲, 則該受撫養子女將不被計入至多三個子女的費率上限受撫養子女將按 26 歲及以上的費率計費 t 區域 1 由以下各縣組成 :Alpine Amador Butte Calaveras Colusa Del Norte Glenn Humboldt Lake Lassen Mendocino Modoc Nevada Plumas Shasta Sierra Siskiyou Sutter Tehama Trinity Tuolumne 以及 Yuba 區域 2 由以下各縣組成 :Marin Napa Solano 以及 Sonoma 區域 12 由以下各縣組成 : San Luis Obispo Santa Barbara 以及 Ventura 每月 Specialty Duo 牙科 + 眼科醫療保險費率所有區域 Specialty Duo 牙科 + 眼科醫療保險 $47.90 $56.30 請注意 :Specialty Duo 的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用但是, 您將收到一份同時列有您的健康及牙科 + 眼科醫療保險費率的賬單 * 只有 0-25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限每名子女將擁有獨立的保單, 且每名子女將按 0-25 的費率計費此外, 如果受撫養子女將在 2017 年邁入 26 歲, 則該受撫養子女將不被計入至多三個子女的費率上限受撫養子女將按 26 歲及以上的費率計費每月眼科計劃費率人壽保險給您的家庭帶來更多保護在失去所愛之人後還要面對財務重擔會使人難以承受, 而人壽保險則有所助益 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 個人定期人壽保險可以幫助保障您生命中舉足輕重的人們的未來此等保險提供重大的財務保障擔保, 這些保障可用來幫助支付日常生活費用大學教育費用抵押貸款等等在定期人壽保險項下, 我們提供的財務保障及保護高達 $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 或 $100,000, 根據您的年齡決定低額的月度費用 * 例如, 三十歲左右的個人可以每月低至 $17.45 的費用購買價值高達 $100,000 的保單承保對所有個人適用, 適用年齡為 1 到 64, 不論是否參保 Blue Shield 健康計劃只需填寫和提交個人定期人壽保險完成申請 * 未滿 19 歲者不適用 $60,000 $90,000 或 $100,000 的保額金額所有計劃的終止年齡都為 65 歲參閱下表, 查看完整的費率詳情每月個人定期人壽保險費率 ( 所有區域 ) 年齡範圍 $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 $100,000 1 到 18* $1.95 $2.95 不適用不適用不適用 19 到 29 $2.75 $5.35 $9.25 $13.15 $ 到 39 $3.05 $6.25 $11.05 $15.85 $ 到 49 $5.85 $14.65 $27.85 $41.05 $ 到 59 $13.85 $38.65 $75.85 $ $ 到 64 $20.45 $58.45 $ $ $ 請注意 : 個人定期人壽保險的每月費率為除支付醫療牙科及 / 或眼科福利之外所需支付的費用 * 年齡在 19 歲以下的會員不適用 $60,000 $90,000 或 $100,000 的福利金額所有區域 Ultimate Vision 15/25/120 $14.92 $14.92 Ultimate Vision 15/25/150 $19.10 $19.10 請注意 : 眼科計劃的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用但是, 您將收到一份同時列有您的健康眼科及牙科計劃 ( 如適用 ) 費率的賬單 * 只有 0-25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限每名子女將擁有獨立的保單, 且每名子女將按 0-25 的費率計費

5 5 定義 : 參與提供者 / 提供者網絡醫療服務提供者 ( 包括全科牙醫牙科專家驗光師及眼科醫生 ), 經與 Blue Shield 簽約為牙科及牙科計劃的會員提供承保服務參與提供者同意接受 Blue Shield 的合約費率, 以此作為承保服務的全部付款福利 ( 承保範圍 ) 牙科及眼科計劃所承保的必要牙科及眼科服務及用品做好準備申請了嗎? 致電您的保險經紀人訪問 bscapply.com 共付額在達到任何適用的日曆年自付額後, 會員所需為福利繳付的固定美金金額允許額 Blue Shield 為會員所收受福利支付而設定的美金總額自付額在 Blue Shield 開始支付前, 會員在每個承保年度為大部分承保服務所支付的金額特定承保服務, 如預防保健服務, 在會員達到日曆年自付額前由計劃承保如何申請無需投保醫療計劃, 您可以直接在 bscapply.com 購買牙科及眼科計劃如需個人定期人壽保險, 請從 blueshieldca.com/lifeapplication 下載申請表, 並將其郵寄回申請表中的地址 Blue Shield of California, an independent member of the Blue Shield Association A12179-DVL-OL-CH (1/17)

A12179-HMO-OL-CH_1-18_2018-IFP-HMO-PAAG-OL-CH

A12179-HMO-OL-CH_1-18_2018-IFP-HMO-PAAG-OL-CH 生效日期 2018 年 1 月 1 日個人和家庭牙科眼科和人壽保險我們知道在追求身強體健的路上您永不懈怠因為只有擁有健康的體魄您才能勇往直前因此我們致力於為您提供獲取廉價牙科及眼科照護以及優質提供者網路完善的計劃即是更優的計劃好的健康不僅僅依靠正確飲食鍛煉進行常規體檢關愛您的口腔以及視力健康也一樣重要為此我們提供了多種多樣的牙科及眼科計劃供您任意挑選如果您注重